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Angina (Angor)
Demanda de O2 Miocrdico superior al Aporte. Aumento del trabajo Miocrdico. Aumento de la Frecuencia.
Calcioantagonistas y Betabloqueantes.
Aumento de la Contractilidad.
Beta bloqueantes, Calcioantagonistas.
Angina (Angor)
Clnica Tpica: Dolor precordial, con o sin irradiacin, Opresivo, desencadenado por el esfuerzo, fro, etc
Angina Estable, crnica, predecible. Angina Inestable. Progresiva (preinfarto?) Angina de Prinzmetal o de reposo
Angina (Angor)
Opciones de Tratamiento Farmacolgico Nitritos. Beta bloqueantes. Calcioantagonistas
Angina (Angor)
NITRITOS:
Va de adminstracin Sublingual, Transdrmica, Parenteral (IV), Oral. Nitroglicerina, Mononitrato de Isosorbide.
Mecanismo de Accin:
Relajacin de la musculatura vascular de Arterias, VENAS y ARTERIOLAS. VASODILATACION. Disminucin de la Precarga Disminucin de la Tensin de la Pared Ventricular. Disminucin de las demandas Miocrdicas de Oxgeno.
Angina (Angor)
Indicaciones
Tratamiento de los episodios agudos, prevencin de nuevos episodios Pueden actuar de forma sinrgica con otros frmacos (BB, CA)
Interacciones
Alcohol: HIPOTENSION SEVERA Anticolinrgicos, retraso en la absorcin. CA: Hipotensin grave. Sildenafilo y anlogos: Hipotensin MUY GRAVE.
Precauciones:
Hipersensibilidad, Anemia, Glaucoma, Hemorragia cerebral, Infarto reciente, Hipovolemia Desarrollo de tolerancia.
Angina (Angor)
Reacciones Adversas
La mayora relacionadas con el mecanismo de accin: Reduccin de la dosis. Hipotensin e Hipotensin Ortosttica Sncope Colapso, incluso con dosis normales. Cefalea por vasodilatacin, flush. Cuidado con la administracin IV de Nitroglicerina y el Alcohol:
Hipotensin severa y sncope Alteraciones de los sentidos: Visin borrosa, Alt. Gusto, , Sequedad de boca. etc
Angina (Angor)
BETA BLOQUEANTES:
Va de adminstracin Oral. Atenolol, Carvedilol, Metoprolol, Nadolol, Propranolol .
Mecanismo de Accin:
Disminuyen la Presin Arterial. Bloquean los receptores Beta Cardacos. Disminucin de la Frecuencia Cardaca. Disminuyen la contractilildad del Miocrdio Disminucin de las demandas Miocrdicas de Oxgeno.
Angina (Angor)
Indicaciones
Prevencin de nuevos episodios y tratamiento Crnico del Angor Pueden actuar de forma sinrgica con otros frmacos (BB, CA)
Interacciones
Anticidos,disminuyen la Absorcin. AINES, disminuyen efecto hipotensor. Con Lidocana mayor efecto txico. Modifican los requerimientos de Insulina en diabticos. Los no selectivos (carvedilol, propranolol) antagonizan el efecto de la Teofilina.
Precauciones:
Shock cardiognico, Bradicardia sinusal, Bloqueo AV, Brocoespasmo, , diabetes.
Angina (Angor)
Reacciones Adversas
La mayora relacionadas con el mecanismo de accin y aparecen con las primeras dosis: Hipotensin e Hipotensin Ortosttica Sncope Shock Bloqueos AV Sndrome de retirada: Arritmias, Angor o IAM, Hipertensin SNC, (ancianos) Confusin, Depresin, Broncoconstriccin.
Angina (Angor)
CALCIOANTAGONISTAS:
Va de adminstracin Oral. Fenmeno de primer paso, Biodisponibilidad variable. Amlodipino, Diltiazem, Nifedipino, Verapamil .
Mecanismo de Accin:
Relajan el Msculo Liso Arterial y Disminuyen la Presin Arterial. Disminuyen la contractilildad del Miocrdio Disminucin de la Postcarga. Disminucin de las demandas Miocrdicas de Oxgeno. Diltiazem y Verapamil adems reducen la frecuencia cardaca.
Angina (Angor)
Indicaciones
Prevencin de nuevos episodios y tratamiento Crnico del Angor (Angina crnica estable) Angina de Prinzmetal e Inestable (Verapamil)
Interacciones
Con bloqueantes musculares Aumentan la toxicidad digitlica Inhibidores e Inductores enzimticos.
Precauciones:
Hipotensin (TAS < 90 mm). IAM y Edema Pulmonar. Estenosis Ao, Disfuncin grave del VI.
Angina (Angor)
Reacciones Adversas
La mayora relacionadas con el mecanismo de accin: Hipotensin e Hipotensin Ortosttica Arritmias Sncope Shock Bloqueos AV Cefalea, debilidad, edemas perifricos, Alteraciones gastrointestinales.
Disminucin del nmero de episodios de infarto Disminucin del nmero de complicaciones: arritmias, ICC Disminucin del nmero de muertes cardiovasculares Aumento de la supervivencia Mejora en la calidad de vida
FARMACOS SK - PLACEBO SK - PLACEBO SK - PLACEBO SK - PLACEBO APSAC - PLACEBO t-PA - PLACEBO t-PA - PLACEBO t-PA - PLACEBO SK - APSAC SK - t-PA SK - t-PA SK - scu-PA APSAC - t-PA UK - t-PA SK - APSAC - t-PA SK - SK/t-PA - t-PA t-PA - APSAC - t-PA/APSAC
FECHA 1986 1986 1988 1993 1988/1990 1988 1994 1993 1991 1990 1990 1989 1992 1988 1992 1993 1994
N PACIENTES 11806 1741 17187 3568 1258 5011 721 571 370 12490 20891 401 435 245 46091 41021 382
Total de pacientes -
18 23 11 6 47 26 51 14 18
P < 0,05
Disminucin de la mortalidad de 11,5% a 9,6%: NNT = 56 El beneficio se mantiene a los 12 aos: NNT = 7
MORTALIDAD
% Muertes a los 35 das
30 24 18 12 6 0 < 55 55-64 65-74 >75 CONTROL FIBRINOLITICOS
MORTALIDAD
% Muertes a los 35 das
16 12 8 4 0 (0-1) (2-3) (4-6) (7-12) (13-24) CONTROL FIBRINOLITICOS
Horas desde inicio del IAM hasta tto 35 25 19 16 5 Vidas salvadas por cada 1000 pacientes
50 40 30 20 10 0 0 5
Prdida de beneficio por cada retraso de 1 h: 1,6 vidas/1000 pacientes (Clinical Evidence 2003)
10
15
20
Comparacin de fibrinolticos
- GISSI-2 (1990): no diferencias entre SK y rt-PA
- 12.490 pacientes con IAM de menos de 6 h - mortalidad intrahospitalaria: SK: 8,5% t-PA: 8,9% - hemorragias mayores: SK: 0,9% t-PA: 0,6% - ictus: SK: 0,9% t-PA: 1,3%
Comparacin de fibrinolticos
- GUSTO-III (1993): reteplasa igual de eficaz que t-PA
- 15.059 pacientes con IAM de menos de 6 h - no diferencias en mortalidad - no diferencias en hemorragia cerebral
EFECTOS ADVERSOS
Hemorragias
20-40% de los pacientes, la mayora son leves hemorragia cerebral: 0,3-0,9%
Reacciones alrgicas:
ISIS-3: SK 0,3%, APSAC 0,5%, t-PA 0,1% GUSTO: SK 5.6%, t-PA 1.6%
Hipotensin:
ISIS-3: SK 6,8%, APSAC 7,2%, t-PA 4.3% GUSTO: SK 12-13%, t-PA 10.1%, SK/t-PA 12.4%
RIESGO DE SANGRADO
N Eventos / 1000 pacinetes
12 9 6 3 0
Muertes Hemorragia Grave no cerebral ACVA no fatal
CONTROL FIBRINOLITICOS
18
7,3
2,1
FIBRINOLITICOS EN EL IAM
Conseguir que un mayor nmero de pacientes sean tratados con fibrinolticos Acortar lo mximo posible el intervalo hasta el inicio del tratamiento Es menos importante el fibrinoltico que se administra Como la SK es ms barata, cuando los recursos son limitados su utilizacin permite que se trate a un mayor nmero de pacientes
Conclusin: La angioplastia primaria proporciona una ventaja clnica a corto plazo sobre la trombolisis que parece que no se mantiene a largo plazo. Cuando est disponible con rapidez en centros con experiencia se puede considerar de primera eleccin para reperfundir el miocardio. No obstante, en la mayora de las situaciones, los fibrinolticos constituyen una estrategia de reperfusin excelente.
Antiagregantes en el IAM
N acumulado de muertes de origen vascular
500 400 300 200 100 0 0 7 14 21 28 35
PLACEBO 568/4300 (13.2%) ASPIRINA 461/4295 (10.7%) SK 448/4300 (10.2%) SK+ASPIRINA 343/4292 (8%)
AAS SK SK+AAS
NNT 40 33 19
N=17.187
Beta-bloqueantes en el IAM
ISIS-1 (Lancet 1986; 2: 57-66)
Atenolol 5-10 mg i.v inmediato y 100 mg/da v.o. 7 das vs tratamiento estndar, n = 16.027 mortalidad vascular 7 das: 3.9% vs 4.6%, RR= 0.85, NNT=147, beneficio se mantuvo a 1 ao de seguimiento Mayor beneficio en pacientes > 65 a. y en infartos extensos
Beta-bloqueantes en el IAM
Meta-anlisis (BMJ 1999; 318: 1730-7)
82 ensayos clnicos, 54.234 pacientes mortalidad a largo plazo (6 meses-4 aos): OR=0,77
CONCLUSIONES
Los beta-bloqueantes administrados precozmente se asocian con reducciones significativas de la morbi-mortalidad, y este beneficio se mantiene durante un perodo prolongado Asociados al tratamiento fibrinoltico disminuyen la incidencia de reinfarto El beneficio es mayor en pacientes de ms riesgo: > 65 aos e infartos extensos Muy beneficiosos en prevencin secundaria No se han demostrado diferencias entre distintos -bloq, aunque hay dudas del beneficio de los que tiene ASI
IECAs en el IAM
Meta-anlisis (Circulation 1998; 97: 2202-12)
4 ensayos clnicos vs placebo 98.496 pacientes <36 h desde el inicio de los sntomas de IAM mortalidad a 30 das: 7.1% vs 7.6%, RR=0.93, NNT=200 >beneficio en pacientes de riesgo: ICC, IAM anterior, >100 lpm
Nitratos en el IAM
Meta-anlisis (Yusuf et al. Lancet 1988; 1: 1088-92)
10 ensayos con >2000 pacientes (sin trombolisis) nitroglicerina o nitroprusiato sdico iv vs placebo mortalidad 35%: beneficio durante la fase hospitalaria, poco efecto sobre la supervivencia a largo plazo
CONCLUSIONES
Los fibrinolticos en las 6 primeras horas desde el comienzo de los sntomas 25% en la reduccin de la mortalidad Importancia de la administracin temprana de fibrinolticos En la actualidad los fibrinolticos son el tratamiento de 1 eleccin (limitaciones de la ACTP primaria disponibilidad nicamente en centros especializados) Estadsticas recientes trombolsis infrautilizada Medicacin coadyuvante
aspirina: beneficiosa antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa: en evaluacin heparina o anticoagulantes: en evaluacin beta-bloqueantes: beneficiosos IECA: beneficiosos, especialmente si fraccin de eyeccin <40% o ICC nitratos: posiblemente beneficiosos calcio-antagonistas: posiblemente perjudiciales