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MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS. PSICOLOGIA HOSPITALAR BASEADA EM EVIDNCIAS? UMA ANLISE DAS RELAES ENTRE PSICOLOGIA HOSPITALAR E PESQUISA EPIDEMIOLGICA
Glria Heloise Perez Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Departamento de Psiquiatria da Unifesp So Paulo - Brasil
Resumo: Vivemos o domnio do discurso da cincia que se presentifica nas pesquisas. A medicina contempornea opera com base em evidncias. A conduta mdica deve estar baseada nos resultados recentes das pesquisas epidemiolgicas. A medicina baseada em evidncias valoriza a objetividade da cincia em contraposio subjetividade do mdico. E, apesar de nesta concepo a doena ser localizada no corpo e pressupor uma dissociao corpo-mente, so aceitos os resultados de pesquisas mostrando a influncia de caractersticas psicolgicas e do comportamento no curso e desenvolvimento de doenas somticas. A incorporao desse tipo de conhecimento ao saber mdico determinou a insero do psiclogo e do psicanalista no contexto hospitalar, o que os coloca no dilogo com a pesquisa epidemiolgica. Apresentando um percurso de experincia em pesquisa epidemiolgica em psicologia hospitalar, discute-se sua realizao como estratgia de insero da subjetividade na ordem mdica. Palavras-chave: Pesquisa, Hospital, Psicologia Hospitalar.

A era do domnio do discurso da cincia O estar no mundo na era da ps-modernidade modulado pelo discurso da cincia. A tecnologia, os objetos de consumo, a medicina, o comportamento, tudo se conduz com base nos resultados das ltimas pesquisas. Se na Idade Mdia a vida era orientada pela religio, hoje orientada pelos resultados estatsticos das pesquisas. Parece que a cincia moderna que tem a funo, na cultura contempornea, de eliminar a profunda angstia que acomete o ser humano por viver num mundo em constantes e imprevisveis transformaes. A cincia moderna apia-se na idia de uma realidade externa constituda fundamentalmente de regularidades, regidas por leis matemticas independentes do sujeito do conhecimento. Assim, cria-se um mundo de certezas no qual podemos calcular a probabilidade de um evento e aumentar ou diminuir tal probabilidade, e dessa maneira assegurarmos que os sucessos passados nos sirvam de guias para outros futuros (Ferreira, 2002, p. 245). Considerando esse paradigma podemos inferir que o assombroso desenvolvimento da medicina teria sido impulsionado pelo desejo de

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imortalidade. Millan (2002) analisa que se antes buscvamos a eternidade pela adorao aos deuses, hoje acreditamos encontr-la ocupando o lugar da prpria divindade. Desvendando os mistrios do nosso corpo, cuidando dele e apagando dele as marcas do envelhecimento, acalentamos a iluso de nossa prpria imortalidade, pois nos equiparamos imagem divina da criao. Assim, saciamos o nosso apetite de eternidade, a busca da permanncia e da imortalidade.

A medicina baseada em evidncias Desde a dcada de 1980, preconiza-se que a prtica mdica deve ser realizada baseando-se em evidncias, ou seja, os elementos norteadores para a elaborao de um diagnstico, bem como a indicao da conduta teraputica, devero estar norteados pelos resultados de estudos de anlise de riscobenefcio e experimentos clnicos randomizados e controlados, publicados em peridicos especializados. Princpios epidemiolgicos (aliados a princpios de bioestatstica) devem ser aplicados s concepes, julgamentos, intuies, conhecimento, lgica e experincia prvia (Avezum, 1998, p. 5). Esses estudos, que geram as evidncias, so realizados utilizando o mtodo cientfico, princpio fundamental da Cincia Moderna, das Cincias Naturais. Cabe salientar dois pontos principais que caracterizam o mtodo cientfico: a) prope aes que garantam a reprodutibilidade do experimento, ou seja, devese garantir que esse experimento possa ser reproduzido para ser possvel obter os mesmos resultados; b) a matemtica o mtodo utilizado para a anlise dos dados obtidos. Analisando o paradigma da medicina baseada em evidncias, observa-se a valorizao da objetividade da cincia em contraposio subjetividade do mdico, uma vez que aquilo que se preconiza como essencial e importante no tratamento mdico reproduzir os ditames dos ltimos postulados cientficos. Dessa mesma maneira aplica-se ao atendimento mdico o que postula o mtodo cientfico. Na pesquisa, prope-se que, reproduzindo-se os passos do pesquisador, se chegar ao mesmo resultado. No tratamento mdico, aplicando-se os resultados das pesquisas para esse paciente, se obter o mesmo resultado teraputico (no importa muito que seja outro mdico, nem que seja outro paciente).

A psicologia adentra o hospital A cultura fornece explicaes e respostas para o nascimento, a morte e a doena. Enquanto na cultura grega, a gnese do mal atribuda aos deuses, pois teriam enlouquecido os homens, no cristianismo as transgresses empreendidas pelos indivduos aos preceitos divinos que estariam na origem daquela experincia (Birman, 2007). Na medicina do sculo XXI o
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funcionamento do corpo e o estilo de vida so includos no processo do adoecimento, pois assim apontam as evidncias cientficas. E, apesar de nessa concepo a doena ser localizada no corpo e pressupor uma dissociao corpo-mente, so aceitos os resultados de pesquisas mostrando a influncia de caractersticas psicolgicas e do comportamento no curso e desenvolvimento de doenas somticas. A incorporao desse tipo de conhecimento ao saber mdico determinou a insero do psiclogo e do psicanalista no contexto hospitalar. Assim, apesar de a psicologia e a psicanlise no trabalharem com evidncias cientficas, os resultados das pesquisas epidemiolgicas que apontaram para a interferncia de elementos, como fatores de personalidade, do estresse, da ansiedade, do estilo de vida, dentre outros, no desenvolvimento da doena somtica e na adeso ao tratamento, sero muito responsveis pela entrada do psiclogo e do psicanalista na instituio hospitalar. Desse modo, a atuao do psiclogo e do psicanalista no contexto da ordem mdica os convoca ao dilogo com a pesquisa epidemiolgica, pois so os dados de pesquisa que constituem o reconhecido saber na medicina ocidental contempornea e tambm so eles que sustentam a insero desses profissioanis nesse contexto. A questo saber como se situam o psiclogo e o psicanalista, inseridos no contexto hospitalar, como interlocutores nesse dilogo.

Pesquisas em Psicologia Hospitalar: um percurso Em meu percurso de trabalho no hospital, a demanda por pesquisa est presente praticamente como condio de insero na instituio. Trabalho h mais de duas dcadas em um hospital universitrio, referncia na Amrica Latina para a sua especialidade cardiologia. Sendo um hospital universitrio, tem uma misso que vai para alm da assistncia. Est comprometido na sua essncia com o ensino e a pesquisa, com a gerao e transmisso do conhecimento. No passado, a pesquisa ficava reservada a esses centros. Hoje, a realidade bem diferente. Graas ao crescimento da importncia da pesquisa na medicina, vemos centros de pesquisa sendo criados at mesmo em hospitais particulares. Assim, a pesquisa e a publicao cientficas fazem parte das tarefas do psiclogo, assim como dos outros profissionais nessa instituio. Observa-se que sempre foi uma realidade do Servio de Psicologia ser procurado pela equipe mdica com pedidos para a realizao de pesquisas. As sugestes de temas para investigao abrangem estudos de caractersticas psicolgicas associadas s doenas, de repercusses psicolgicas na vivncia de doenas, tratamento cirrgicos ou invasivos, de eficcia de interveno, etc. Na realidade atual, detecta-se o crescimento da importncia da investigao
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cientfica na medicina pela tendncia de avaliar cada rotina da assistncia com um projeto de pesquisa, constatando-se que esta quase chega a ser mais importante do que a prpria assistncia. Parte-se da premissa de que de nada vale a assistncia se ela no avaliada cientificamente, e, principalmente, em razo da necessidade de publicao cientfica, se ela no comunicada ao meio cientfico. Vivemos a mxima: Publico, logo existo. Reflexes sobre a identidade do psiclogo hospitalar: Percurso de um grupo de psiclogas (Perez, 1985a). Este o ttulo do primeiro estudo de que participamos, tendo sido apresentado como tema-livre no II Encontro Nacional de Psiclogos da rea Hospitalar. ramos quatro aprimorandas. Elaborar um artigo com base na reflexo das situaes do nosso cotidiano e apresent-lo num congresso foi a maneira encontrada para lidar com as ansiedades e angstias em nossa atuao profissional, naquele momento. Nosso trabalho de concluso do aprimoramento em Psicologia Hospitalar (Perez, 1985b) foi uma resposta solicitao da equipe mdica de Cardiogeriatria para investigar os benefcios psicolgicos do condicionamento fsico em idosos. Pudemos entender que o interesse mdico nessa investigao sustentava-se na busca de fatores positivos do condicionamento fsico em idosos, uma vez que no se observavam evidncias de benefcios cardiovasculares, e, sim, efeitos iatrognicos no aparelho osteoarticular, provocados pela atividade fisica na idade avanada. Era 1984, a cardiologia no Brasil comeava estudar as especificidades do idoso. Realizamos entrevistas com o objetivo de identificar o significado da atividade fsica para esses idosos participantes do Programa de Condicionamento Fsico. Apontamos como resultados que benefcio psicolgico pode referir-se a um processo interno completamente diferente para cada um, compelindo introduo da singularidade do sujeito na anlise da questo. Enquanto para alguns a realizao da atividade fsica era ansigena e frustrante porque provocava o encontro com a perda de capacidades fsicas decorrentes do adoecer e do envelhecimento, para aqueles que haviam elaborado essas perdas a realizao da atividade fsica era benfica, pois lhes trazia a possibilidade de manuteno do seu melhor potencial em termos de capacidades fsicas. Este estudo, que na verdade no partiu de um interesse genuno da equipe mdica pelos aspectos psicolgicos, configurou-se como uma primeira e importante oportunidade de sensibilizar o cardiologista quanto influncia da subjetividade na sade como um fator contingente. Nessa poca, em que a atuao do psiclogo no hospital ainda era pouco conhecida, tambm fazamos estudos visando caracterizar uma forma de trabalho. Realizamos o estudo Atendimento pr e ps-cirrgico a grupos de pacientes cardiopatas (Bonato, 1983), no qual se analisou o relato de 50 sesses de atendimento a grupos de pacientes cardiopatas internados e cujo objetivo era conhecer os temas mais frequentemente emergentes. Este estudo nos confirmou que o grupo se configurava como um espao para os pacientes
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expressarem seus medos, fantasias e expectativas frente a cirurgia, hospitalizao e na relao com a equipe multiprofissional e onde a troca de experincias e o trabalho teraputico favorecia o alvio de ansiedade e a elaborao psquica do processo de adoecer. A realizao deste estudo possibilitou-nos avaliar nossa prtica e coloc-la num formato possvel de divulgao e discusso, ponto importante na construo de uma forma de trabalho no contexto hospitalar, uma realidade at ento pouco desenvolvida em nosso pas. Outra pesquisa que realizamos, buscando caracterizar a populao cardiopata, foi o estudo das relaes entre depresso e infarto do miocrdio (Perez et al. 2005). Elegemos o estudo da depresso por ser um quadro altamente prevalente e ter uma relao complexa com a cardiopatia, pois apontam as pesquisas epidemiolgicas que, alm de se comportar como fator de risco para o desenvolvimento da doena, tambm fator influente da morbidade e da mortalidade. Estes dados, que apontaram uma populao mais vulnervel aos quadros depressivos, trazem uma implicao clnica para os cardiologistas, pois eles tm dificuldades para diagnosticar depresso na populao de coronariopatas, uma vez que os sintomas depressivos tendem a se superpor aos da doena cardaca. Esse estudo, financiado pela Fapesp, foi muito reconhecido e valorizado na instituio por tratar-se de uma investigao, no Brasil, de algo que est sendo estudado em outros pases e por ter uma aplicao prtica para a clnica em cardiologia, que ajudar o cardiologista a identificar a depresso. Por ocasio da implantao de tratamento de tabagismo, o Servio de Psicologia foi procurado para caracterizar as necessidades da populao a ser tratada e desenvolver um projeto de trabalho. Investigamos a interferncia de fatores psicolgicos na manuteno do tabagismo em portadores de doena arterial coronria (Perez et al., 1995). Observamos que 75% deles fazem uso do cigarro como uma maneira de lidar com tenses psquicas e apresentam-se ambivalentes com relao sua motivao para a abstinncia, pois revelam que querem parar de fumar, mas no tm nenhum plano para isso. Esse dado nos permitiu demonstrar que o tratamento mdico do tabagismo teria pouca eficcia, caso se restringisse apenas a uma interveno medicamentosa para evitar a sndrome de abstinncia. Nosso objetivo com esta pesquisa foi demonstrar ao cardiologista, utilizando instrumentos validados em pesquisas com este tema, que muitos fumantes tm uma relao de adio com o cigarro, por isso o tratamento mdico no conseguiria atingir seus objetivos. Utilizamos a pesquisa quantitativa, buscando comprovao na epidemiologia daquilo que sabamos da psicanlise, como forma de capturar o olhar do mdico para o sujeito que fuma.

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O tratamento do tabagismo uma questo que inquieta os cardiologistas, pois, segundo as pesquisas, um dos mais importantes fatores interferentes na morbidade, mortalidade e qualidade de vida na doena arterial coronria. A cessao de fumar tem importante impacto na mortalidade e morbidade. E, apesar do desenvolvimento de vrios tipos de medicamentos, a eficcia do seu tratamento continua bastante limitada. Observamos, no entanto, que os estudos epidemiolgicos realizados com fumantes portadores de doena arterial coronria focalizavam a investigao de caractersticas sociodemogrficas e caractersticas clnicas, excluindo completamente a considerao de qualquer caracterstica de ordem psquica. Buscando chamar a ateno de alguma forma para a importncia da vida psquica nesse sintoma investigamos se, para fumantes com diagnstico de infarto agudo do miocrdio, sintomas depressivos, ansiedade, estresse, auto-eficcia, consumo de lcool, de caf e percepo de risco de doena cardaca, so fatores associados ao tabagismo e se essas caractersticas funcionam como fatores prognsticos da manuteno do hbito de fumar seis meses ps-evento cardaco. O estudo identificou, dentre outras caractersticas, que os fumantes infartados negam mais fortemente do que os no-fumantes que o hbito de fumar tenha influenciado o desenvolvimento da sua doena cardaca, bem como possa afetar sua sade no futuro ou complicar a evoluo da doena, caso eles no parem de fumar (Perez et al., 2007a). Os resultados tambm demonstraram que, se por um lado o impacto psicolgico de ter um infarto agudo do miocrdio fator preditivo de cessao de fumar para a maioria dos fumantes, a depresso ser o grande fator preditivo de recada no tabagismo aps a alta hospitalar (Perez et al., 2007b). Considerase que esses dados tambm podem contribuir para algum tipo de aproximao do cardiologista ao sujeito que adoece do corao. Entendemos como constatao desse fato o convite da coordenadora do Programa de Tabagismo para analisarmos essas variveis psicolgicas na sua pesquisa sobre a efetividade do medicamento bupropiona no tratamento do tabagismo em cardiopatas (Issa et al., 2007). Atualmente, estamos envolvidos com um projeto de pesquisa que avalia a eficcia da interveno multiprofissional no tratamento da sndrome metablica. O tratamento dessa doena importante para evitar o desenvolvimento de outra mais grave, como o infarto agudo do miocrdio e o acidente vascular cerebral. Trata-se da avaliao da eficcia de um atendimento grupal multiprofissional (Sharovsky et al., 2005). Um aspecto bastante importante desta pesquisa que o grupo de mdicos envolvidos so pesquisadores de laboratrios de gentica e biologia molecular, portanto ainda mais distantes da subjetividade. Os dados obtidos tm apontado resultados mais favorveis nesta abordagem, quando comparados com a consulta mdica, analisados em nvel de biologia molecular. Esses resultados tm

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includo questes da ordem psquica na pauta das reunies da equipe, o que pode ser tomado como mais uma conquista para a incluso da subjetividade na medicina.

Medicina baseada em evidncias. Psicologia Hospitalar baseada em evidncias? Essa experincia profissional nos leva a analisar a relao da psicologia e da psicanlise no contexto hospitalar diante da pesquisa, uma realidade que se impe a ns. Realizar ou no realizar pesquisas epidemiolgicas? Por qu? Para qu? Deveramos nos enveredar tambm pelo caminho das evidncias cientficas? A pesquisa epidemiolgica em psicologia hospitalar uma estratgia. Estratgia de insero da subjetividade na ordem mdica. Na era das patologias do vazio representativo (Lisondo, 2004), comum o sofrimento manifestar-se no corpo. Temos uma desvalorizao do mundo mental e a desqualificao do sofrimento psquico. Muitas manifestaes do sofrimento psquico na cultura da ps-modernidade no so entendidas como algo da subjetividade, mas como algo a ser curado com a objetividade de um medicamento. Assim, parece-me que fazer pesquisas na mesma linha que a medicina uma estratgia. Nosso saber sobre a subjetividade e os meandros do funcionamento psquico nos permitem elaborar projetos de pesquisas epidemiolgicas, buscando evidncias da relao entre fatores psiquicos e doenas somticas. Essas evidncias tm fora para sensibilizar os mdicos para a necessidade de atendimento psicolgico. O doente, por sua vez, tende a procurar o psiclogo ou o psicanalista, cumprindo a prescrio mdica. Podemos afirmar que essa tem sido uma forma importante de voltar a ateno do sujeito para a sua vida psquica. Assim, temos a oportunidade de abordar patologias que jamais procurariam um psicanalista. Como salienta Serge Lesourd,* "por vezes a tcnica mdica pode ser escutada como uma ditadura qual a psicanlise deve oferecer resistncia. Mas no possvel fazer resistncia ficando do lado de fora.

Nota * Comunicao oral na conferncia A evacuao do sujeito nas "parlottes" das tecnocincias mdicas, proferida no III Frum Internacional Psicanlise e Hospital. Belo Horizonte, 24/8/2007.

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Sharovsky, L. L., Avila, A., Perez, G. H. & Romano B. W. (2005). Tratamento no farmacolgico da sndrome metablica: viso do psiclogo e do nutricionista. Revista Brasileira de Hipertenso, 12, 3, 182-185.
EVIDENCE BASED MEDICINE, EVIDENCE BASED HOSPITAL PSYCHOLOGY? AN ANALYSIS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN HOSPITAL PSYCHOLOGY AND EPIDEMIOLOGICAL RESEARCH Abstract: Presently is the time of the science speech dominion, what can be seen by the researches' importance. Contemporary medicine works on evidences. Medical procedures must be based in the most recent epidemiological investigations' results. Evidence based medicine appraises the objectivity of science much more than the doctor subjective perceptions. Besides in this conception, illness be localized in body which functions apart from mind, the results of investigations that point out psychological and behavior characteristics influence in the course and the development of somatic disease are considered. The incorporation of this information to the medical knowledge introduced the psychologist and the psychoanalyst in the hospital, what engages them in a dialogue with epidemiological research. An experience of epidemiological investigations in hospital psychology is presented to discuss its accomplishment as a strategy to the insertion of the subjective in the medical order. Keywords: Research, Hospital, Hospital Psychology.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. PSICOLOGA BASADA EN EVIDENCIAS? UN ANLISIS DE LAS RELACIONES ENTRE PSICOLOGA HOSPITALARIA Y INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA Resumen: Vivimos el dominio del discurso de la ciencia, el cual se manifiesta a travs de las investigaciones. La medicina contempornea opera a partir de evidencias. La conducta mdica debe estar basada en los recientes resultados de las investigaciones epidemiolgicas. La medicina basada en evidencias valora la objetividad de la ciencia en contraposicin a la subjetividad del mdico. Y, a pesar de que en esta concepcin, la enfermedad es localizada en el cuerpo y presupone una disociacin cuerpo mente, son aceptados los resultados de investigaciones mostrando la influencia de caractersticas psicolgicas y del comportamiento en el curso y desarrollo de enfermedades somticas. La incorporacin de este tipo de conocimiento al saber mdico determin la insercin del psiclogo y del psicoanalista en el contexto hospitalario, lo que los coloca en el dilogo con la investigacin epidemiolgica. Presentando un recorrido de experiencia en investigacin epidemiolgica en psicologa hospitalaria, se discute su realizacin como una estrategia de insercin de la subjetividad en el orden mdico. Palabras-Ilave: Investigacin, Hospital, Psicologa Hospitalaria.

MDECINE FONDE SUR DES VIDENCES. PSYCHOLOGIE HOSPITALIRE FONDE SUR DES VIDENCES? UNE ANALYSE DES RAPPORTS ENTRE PSYCHOLOGIE HOSPITALIRE ET RECHERCHE PIDMIOLOGIQUE Rsum: Nous vivons dans le domaine du discours de la science; ce fait est mis en lumire travers les recherches sur divers sujets. La mdecine contemporaine agit partir d'vidences. La conduite mdicale doit tre base sur les rsultats rcents des recherches pidmiologiques. La mdecine fonde sur les vidences met en valeur l'objectivit de la science par opposition la subjectivit du mdecin. Et, mme si, de ce point de vue, la maladie doit tre place dans le corps et prsupposer une dissociation entre le corps et la pense, on accepte les rsultats des recherches montrant l'influence de caractristiques psychologiques et du comportement au cours et dans le dveloppement de maladies somatiques. L'incorporation de ce type de connaissance au savoir

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mdical a dtermin l'insertion du psychologue et du psychanalyste dans le contexte hospitalier, ce qui les place dans le dialogue avec la recherche pidmiologique. En prsentant un parcours de l'exprience de recherches pidmiologiques en psychologie hospitalire, on discute sa ralisation comme une stratgie d'insertion de la subjectivit dans l'ordre mdical. Mots-cl: Recherche, Hpital, Psychologie hospitalire.

Recebido em: 30/9/2007 - Aprovado em: 10/10/2007

Sobre autora Psicloga-chefe do Ambulatrio e Unidade de Emergncia do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Especialista em Psicossomtica e Psicologia Hospitalar. Doutoranda pelo Departamento de Psiquiatria da Unifesp. So Paulo, SP, Brasil. Endereo eletrnico: gloria.perez@incor.usp.br

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