Anestesiologia

Termo anestesia, do Grego: AN: sem, ausncia; AINSTHETOS: sensao. Termo analgesia, do Grego (seria o correto a ser usado) AN: sem, ausncia; ALGESIA: sensao dolorosa. Anestesia local Definio: perda da sensibilidade em uma rea circunscrita do corpo, causada pela depresso da excitao das terminaes nervosas ou por inibio do processo de conduo nos nervos perifricos, sem induzir inconscincia. A intensidade da dor est diretamente relacionada com a intensidade do estmulo. Gerao e conduo do impulso nervoso O impulso viaja de neurnio para neurnio por meio da bomba de Na e K relacionadas pelos meios extra e intracelular, respectivamente, onde a enzima ATPase faz a troca dos ons. Tlamo: a dor captada. Crtex: a dor interpretada (indica onde a dor). A membrana do neurnio tem a capacidade de inverter a polaridade dentro e fora do neurnio (dentro negativo e fora positivo). Despolarizao: o potssio sai da clula e entra sdio fazendo com que fique positiva. Repolarizao: o potssio entra atravs da bomba de potssio e o sdio sai atravs da bomba de sdio. Os anestsicos locais ligam-se a receptores especficos dos canais de sdio, diminuindo ou abolindo a permeabilidade da clula aos ons de sdio,e assim a conduo nervosa interrompida. A maioria dos anestsicos locais interage com receptores do interior do canal de sdio.

Anestsico local ideal

1. 2. 3. 4. 5. 6. No ser irritante aos tecidos; No deve alterar permanentemente a estrutura nervosa; Baixa toxicidade sistmica; Eficaz na forma injetvel e tpica nas mucosas; Baixo tempo de induo; Durao longa o bastante para permitir o procedimento, embora no to longa a ponto de exigir recuperao sensorial demorada; 7. Deve ter potncia suficiente para anestesia completa, sem utilizar concentraes prejudiciais; 8. Incuo, em relao ao seu potencial alergnico;

9. Estvel em soluo e sofrer biotransformao rpida do organismo; 10. Passvel de esterilizao.

Anestsico local
steres Procana; Cloroprocana; Tetracana; Butacana; Cocana; Benzocana. Amidas Prilocana: Metabolismo: metabolizada parte no fgado e parte no plasma. O dixido de carbono CO2 o produto final do metabolismo. Ortotoluidina pode provocar metahemoglobinemia (converso excessiva da hemoglobina em metahemoglobina, que incapaz de ligar-se e transportar Oxignio) Dose mxima recomendada: 6,6mg/kg sem exceder 600mg, e 4,4 mg/kg para crianas. Inicio de ao mais lento (2 a 4 min), com anestesia profunda (1:200.000 adrenalina). Durao curta a 3 a 4% sem vaso e intermediria 4% com vaso. Menos toxicas que a lidocana. Contra indicada em pacientes com hemoglobinopatias. Articana; Metabolismo: metabolizada parte no fgado e parte no plasma. Baixo efeito vasodilatador. Dose mxima recomendada 7,0mg/kg por peso. Inicio de ao rpida 1 a 3 minutos com anestesia profunda. Durao intermediaria a 4% com vaso (1:100.000 1:200.000 adrenalina). Toxicidade semelhante a da lidocana. Risco aumentado de parestesia segundo segundo a literatura. Alta difuso em tecidos duros CIRURGIA. Contra indicado em crinas (> 5 anos). Mepivacana: Metabolismo no fgado, , por oxidases microssomais. No apresenta ao tpica. Menor efeito vasodilatador. Dose mxima recomendada: 6,6 mg/kg sem exceder 400mg, e 4,4 mg/kg em crianas. Inicio de ao rpida (1,5 a 2 min), com anestesia profunda.

Durao curta a 3% sem vaso, e intermediria a 2% com vaso (1:100.000 e 1:50.000 adrenalina e 1:20.000 levonordefrina - pouco eficaz para hemostasia). Toxicidade: estimulao seguida de depresso do SNC (sedao). Lidocana: Metabolismo no fgado, por oxidases microssomais. Metabolitos com propriedades sedativas. Apresentao tpica em concentrao acima de 5%. Dose mxima recomendada 7,0 mg/kg, sem exceder 500mg, e 4,4 mg/kg para crianas. Inicio de ao rpida (2 a 3 min), com anestesia profunda. Durao curta 2% (sem vaso) e intermediria a 2% com vaso (1:100.000 e 1:50.000 adrenalina). Mais estudado e padro ouro entre os anestsicos locais do tipo amida. Toxicidade: estimulao seguida de depresso do SNC (sedao). Bupivacana: Metabolizado no fgado por amidases Baixo efeito vasodilatador Dose mxima recomendada 1,3 mg/kg peso (90mg mximo) Inicio de ao longo (6 a 10 min) com anestesia profunda. Toxicidade sistmica menor que os outros anestsicos Cardiotoxicidade: mais cardiotxica de todas Cuidado com pacientes jovens e deficientes (automutilao) Pacientes cardiopatas no se pode administra bupivacana. Etidocana (no tem no mercado brasileiro); Dibucana (no tem no mercado brasileiro).

Obs.: H o grupo da quiloninas que representado pela centbucridina. Absoro: quando o anestsico vai para acorrente sangunea. Difuso tecidual e sangunea; Velocidade dependente da via de administrao: Intravenosa: 1 min; Tpica: 5 min; Intramuscular: 5 a 10 min; Subcutnea: 30 a 90 min Metabolizao (biotransformao) Eventos bioquimicosinativao Toxicidade (depende do tempo de metabolizao) steres: Hidrlise no plasma Pseudocolinesterase (enzima) Transformao em PABA Amidas:

 Metabolizadas no fgado; N-desalquilao; Hidrlise; Ligao protena. Tempo de metabolizao Procana - 14min; Tetracana 72 min; Etidocana 6,5 h; Bupivacana 8,9 h; Prilocana 10,5h; Lidocana 10,5 h; Mepivacana 10,5; Articana 14 h; Cocana 18 h. Excreo predominantemente renal; Doenas renais (contra indicao relativa); Doentes renais crnicos devem ser atendidos no dia anterior a hemodilise. steres: subprodutos; Amidas: maior parte excretada na forma original. Fatores que influenciam a ao dos anestsicos locais: Concentrao; pK (constante de dissociao) tem que ser prxima do pH tecidual; pH (do tecido) A atividade anestsica local ocorre pelo bloqueio de canais celulares nas clulas que estimulam os impulsos nervosos que vo para o crebro. Com esses canais bloqueados, o impulso no enviado e a sensao local suprimida, fazendo o efeito de anestesia que todos j experimentaram. Acontece que o canal s bloqueado quando o anestsico est em sua forma molecular (sem carga eltrica). Quando ocorre uma inflamao, o pH do local inflamado fica cido por causa das substncias liberadas no local. Esse pH cido ioniza as molculas de anestsico, deixando-as com cargas eltricas e assim, impossibilitadas de fechar o canal. Assim, anestesias locais em inflamaes "no pegam", no funcionam, no importa a quantidade de frmaco aplicada. Lipossolubilidade: drogas mais lipossolveis tem uma ao mais potente. Barreira. Recuperao da sensibilidade Remoo da soluo. Inverso do gradiente de concentrao. Difuso em sentido inverso. Mais lento que a induo (ligao com a protena).

Taquifilaxia (resistncia uma re-anestesia devido competio nos stios de ligao) Fatores que influenciam na durao da anestesia Variaes individuais. Preciso e tcnica utilizada. Condies teciduais (vascularizao e pH, em um tecido altamente vascularizado o anestsico absorvido mais rpido). Condies psicolgicas. Aes sistmicas: Atuam em receptores especficos; Depresso do SNC; Aumenta a excitabilidade miocrdica e a fora de contrao; Atua sobre o sistema neuromuscular (msculos lisos) vaso e bronco dilatao, hipotenso; Efeitos potencializados por ansiolticos, narcticos e barbitricos. Contra indicaes: Hipersensibilidade comprovada ( rara especialmente aos da classe amida); Disfuno heptica (amidas); Disfuno renal (anlise criteriosa, o paciente vai ter problemas para excretar essa droga)

Vasocontrictores
Anestsicos so vasodilatadores. Aumentando () a velocidade de absoro, nveis plasmticos, riscos de superdosagem, sangramento e diminuindo o tempo de durao. A adio de drogas vasoconstritoras, aos anestsicos locais, prolonga o tempo de ao anestsica, alm de reduzir a toxicidade sistmica do frmaco pelo fato de retardar a sua absoro. Aes sistmicas: Os vasoconstritores adrenrgicos ou simpaticomimticos so os que se assemelham aos efeitos da adrenalina endgena do ser humano no que diz respeito a sua atuao, os utilizados em odontologia so ditos de ao direta visto que exercem sua ao diretamente em receptores adrenrgicos. Os receptores adrenrgicos so encontrados na maioria dos tecidos do corpo, na forma de dois tipos bsicos denominados alfa (a) e beta (b). A ativao dos receptores alfa por uma droga simpaticomimtica produz uma resposta que inclui a contrao do msculo liso dos vasos sanguneos1 (vasocontrao). J a ativao dos receptores beta produz relaxamento do msculo liso (vasodilatao e broncodilatao) e a estimulao cardaca (aumento da freqncia cardaca e da fora de contrao). Os receptores beta so ainda divididos em b1 e b2, sendo o primeiro encontrado no corao e intestino delgado e responsvel pela estimulao cardaca e liplise, o segundo encontrado nos brnquios, leitos vasculares e tero, produzindo

broncodilatao e vasodilatao. O efeito vasoconstritor, portanto, dos agentes adrenrgicos associados aos anestsicos locais se d por meio da estimulao de receptores a-adrenrgicos, localizados nas paredes das arterolas. Teoricamente, o vasoconstritor adrenrgico ideal deveria ser um a-agonista puro, com pouca ou nenhuma atividade b. Contudo, na prtica, o vasoconstritor mais popular, a adrenalina, um potente estimulador dos receptores a e b. Este fato aumenta a sua utilizao clnica pois a quantidade e o tipo de receptores amplamente varivel em todos os tecidos do organismo. REFERNCIA: HTTP://WWW.ULBRA.BR/ODONTOLOGIA/STOMATOS/V08N15JULDEZ2003/41.VASOCONSTRITORES.PDF Catecolaminas: apresentam um grupo hidroxila (OH) na terceira e quarta posies do anel aromtico, e tambm um grupo amina (NH2) fixado cadeia lateral aliftica. Adrenalina (mais utilizada) ou Epinefrina: Sinttica ou de animais; Sal cido hidrossolvel; Oxidao (bissulfito de sdio como conservante) (validade 18 meses); Ao sobre alfa e beta adrenrgicos; Eficiente 1:100.000 ou 1:200.000; Recapturada pelos nervos adrenrgicos; Duas enzimas so responsveis pela rpida e eficaz degradao da adrenalina: a Catecolamina-O-metiltransferase (COMT) e a Monoaminoxidase (MAO); Cuidado com o uso concomitante de drogas que inibem estas enzimas (antidepressivos tricclicos). Noradrenalina: Quatro vezes mais fraca localmente que a Adrenalina, porm mais potente em efeitos sistmicos; Sinttica ou natural; Sal (bibartarato); Oxidao (18 meses); Atua sobre receptores alfas (vasoconstrico); Menos potente localmente 1:30.000; Degradao pela MAO e COMT. Obs.: Produz necroses no lugar de injeo pela constrico geral e prolongada. Norepinefrina; Levonedefrina; Isoproterenol; Dopamina.

 No catecolaminas: no so catecis por no apresentarem grupos hidroxila (OH) na terceira e quarta posies do anel aromtico, porm, apresentam um grupo amina (NH2) fixado cadeia lateral aliftica. Anfetamina; Metanfetamina; Efedrina; Mefentermina; Hidroxianfetamina; Metaraminol; Metoxamina; Fenilefrina; Felipressina (octapresin): Anlogo sinttico da vasopressina; Amina no simpatomimtica; Ao vasoconstrictora (venosa); No traz grande contribuio hemostasia (controle do sangramento) s faz vasoconstrico em vnula e no me arterolas, logo se tem um sangramento mais especfico. Ocitcica= contrao uterina, induz o parto (contraindicado para gestantes). Vantagem: usa-se em boa parte dos procedimentos odontolgicos, utilizar em pacientes com alergia ao sulfito). Desvantagem: contrao uterina e vasoconstrico pobre, dificultando nas cirurgias. Contra indicaes: Absolutas: angina, infarto recente, cirurgia coronria recente, arritmias, hipertenso descontrolada, insuficincia cardaca congestiva crnica, hipertireoidismo, hipersensibilidade aos sulfitos, diabetes, asmticos esteroide-dependentes, feocromocitoma (tumor em que a produo de catecolaminas est aumentada). Relativas: antidepressivos tricclicos (inibidores da MAO), fenotiazinas, bloqueadores beta no seletivos, usurios de cocana.

Contedo do tubete
Varia com a incluso ou no de um vasoconstrictor. Sal anestsico: droga anestsica que interrompe a propagao dos impulsos nervosos. Vasoconstrictor: faz vasoconstrico, includo para aumentar a segurana e a durao e profundidade da ao do anestsico local. Bissulfito de sdio: antioxidante, capaz de impedir a oxidao da soluo. Cloreto de sdio: adicionada para tornar a soluo isotnica com os tecidos do corpo. gua destilada: utilizada com diluente para completar e dar volume da soluo no tubete.

Tcnicas Anestsicas
Tcnicas atraumticas: Agulha afiada; Verificar o fluxo da soluo (caso tenha ar na soluo, este deve ser removido); Temperatura da soluo; Posio do paciente (para que se afaste a mucosa e se observe as referncias anatmicas); Secar o tecido; Antissptico; Anestsico tpico; Conversar com o paciente; Apoio firme das mos; Tencionar os tecidos; Deixar seringa fora da viso do paciente; Evitar tirar e colocar a agulha muitas vezes. Terminais so aquelas que o agente anestsico atua nas terminaes nervosas. Superficiais: quando a ao do agente anestsico se d atravs do contato superficial com a pele ou a mucosa. Infiltrativas: quando a ao do agente anestsico se d pela sua infiltrao no tecido atravs de injees. Por bloqueio so aquelas em que o agente anestsico age sobre um ramo ou tronco nervoso bloqueiam do os estmulos nervosos de determinada rea. Regional: quando um ramo de um nervo insensibilizado promovendo anestesia da regio por ele inervada. Troncular: quando o nervo insensibilizado no seu tronco promovendo anestesia da regio por ele inervada.

Figura 1 A e B: Na dependncia do local onde for depositada a soluo anestsica decorrero diferentes extenses em seus efeitos: 1-Bloqueio troncular, 2-Bloqueio regional, 3-Infiltrativa terminal, 4-Tpica ou de superfcie.

 Terminais Superficiais 1. Por compresso: deve-se realizar uma compresso superficial com energia durante aproximadamente dois minutos. 2. Por refrigerao: A tcnica consiste em distribuir-se anestsico por toda a regio a ser intervida da seguinte maneira: vaselinar a regio, para ser evitada a escarificao do tecido epitelial, sendo desenvolvida a aplicao bem prxima do local e afastando-se medida que o mesmo vai tornando-se isquemiado. Neste momento, a interveno j pode ser iniciada. Este tipo de anestesia terminal superficial e geralmente empregado para drenagens de abcessos. No deve ser empregada intra-oralmente. 3. Por pulverizao: um tipo modificado daquela refrigerao, pois o principio e o mesmo, mudando somente o agente anestsico, e com a vantagem de ser usada intra-oralmente. Deve-se proceder com cautela para anestesia das regies posteriores da cavidade oral, pela possibilidade de anestesia da glote, caso o paciente tenha alergia a algum componente da frmula. 4. Por frico: consiste na frico enrgica de determinadas substncias qumicas sobre o local que se pretende insensibilizar superficialmente. Infiltrativas So tcnicas anestsicas, pelas quais, por injeo, depositamos na pele ou mucosa, certa quantidade de soluo anestsica prxima s terminaes nervosas livres, para obtermos a insensibilizao de uma determinada rea anatmica. 1. Supraperiosteal: a soluo injetada acima do peristeo. 2. Subperiosteal: a soluo injetada abaixo do peristeo. 3. Submucosa: injeo tecido mole que cobre a zona a intervir. Em locais onde no h estruturas sseas. 4. Intrasseptal: injeo feita no septo entre dois dentes (anestesia gengival ou papilar). 5. Intrassea: injeo feita diretamente no osso esponjoso (necessita de acesso ao osso medular) 6. Peridental ou intraligamentar: injeo no ligamento periodontal (utilizado em extraes). 7. Circular: injeo feita ao redor da rea desejada, atravs de vrias punes. 8. Intrapulpar: injeo feita diretamente nos canais radiculares.

Tcnica bsica de injeo

Passos e princpios Usar agulha afiada esterilizada: trocar agulha a cada trs ou quatro perfuraes teciduais.

Checar o fluxo de soluo anestsica: ejetar algumas gotas de anestsico para verificao do fluxo. Checar temperatura do tubete e seringa: o ideal utilizar o conjunto em temperatura ambiente (deixar na palma da mo por trinta segundos). Posicionar o paciente: preferir posio supina para evitar sncope vasopressora (isquemia cerebral transitria). Secar o tecido: empregar uma gaze para secagem e apreenso do tecido (lbios e fundo de vestbulo). Aplicar antissptico e anestsico tpico: o antissptico e opcional, mas o anestsico tpico favorece a puno. Comunicar-se com o paciente adequadamente: evitar termos que induzam medo e apreenso. Estabelecer apoio firme para as mos. Tencionar o tecido: esta manobra facilita a puno, a torna menos sintomtica. Manter a seringa fora da linha de viso do paciente: papel fundamental do auxiliar. Comunicar-se com o paciente durante a puno: expressar a expresso facial do paciente. Injetar algumas gotas e avanar lentamente a agulha em direo ao alvo. Aspirar e checar o refluxo de sangue e infiltrar anestsico antes de tocar o peristeo. Infiltrar lentamente o restante da soluo. Comunicar-se com o paciente, remover lentamente a seringa, observar o paciente e anotar detalhes da puno no pronturio.

Tcnicas de Anestesia Maxilar

O local de injeo da droga em relao a rea de interveno determina o tipo de injeo. Infiltrao local (terminal infiltrativa) Bloqueio de campo (bloqueio regional) Bloqueio de nervos (bloqueio troncular) Injeo Supraperiosteal

Chamada de infiltrao local, mais usada para obteno de anestesia pulpar nos dentes superiores. Tcnica limitada. Campo de trabalho limitado. Indicaes: Anestesia pulpar dos dentes superiores, quando tratamento limitado o um ou dois dentes e anestesia de tecidos moles. Contraindicaes: Infeces ou inflamao aguda no local. Osso denso recobrindo os pices dentrios. Tcnica: 1. Agulha curta; 2. Ponto de puno: linha muco-gengival acima do pice do dente a ser anestesiado; 3. Pontos de referncia: linha muco-gengival, coroa dental e contorno da raiz; 4. Bisel para o osso; 5. Seringa paralela ao longo eixo do dente, introduzir at o pice; 6. Aspirao, injeo, remoo e proteo da agulha.

Bloqueio do Nervo alveolar superior posterior

Tcnica muito utilizada. Aspectos a serem considerados.

Extenso da anestesia produzida; Potencial de formao de hematoma; Considerar o tamanho do crnio do paciente e a profundidade de penetrao; reas anestesiadas: Polpa do terceiro, segundo e primeiro molares superiore com exceo da raiz mesiovestibular do primeiro molar superior anestesiado; Tecido periodontal vestibular e osso sobrejacente a estes dentes. Indicaes: Tratamento envolvendo dois ou mais molares superiores. Contra indicaes: Pacientes hemoflicos, risco de hemorragia. Vantagens: Tcnica atraumtica; Numero mnimo de injees e minimiza o volume de anestsico; Alto ndice de sucesso. Desvantagens: Risco de hematoma; Tcnica arbitrria falta de pontos de referencia sseas; Necessria uma segunda puno para a anestesia da raiz MV do primeiro molar superior. Tcnica: 1. Agulha curta; 2. Puno: altura da prega mucogengival acima do segundo molar superior; 3. Alvo: nervo Alveolar Superior Posterior movimento posterior, superior e medial ao tber; 4. Referencias: prega mucogengival, tuber da maxila, proc. zigomtico da maxila; 5. Posio: NASP esquerdo 10 horas || NASP direito - -8 horas; 6. Introduzir a agulha na altura da prega mucogengival sobre o segundo molar superior; 7. Avana-la lentamente para cima, para dentro e para trs em um s movimento; 8. Aspirao, injeo, remoo e proteo da agulha.

Bloqueio do Nervo alveolar superior posterior

Nervo presente em somente 28% da populao limitando a sua aplicao. rea anestesiada: Polpa do primeiro e segundo pr-molares superiores, raiz mesiovestibular do primeiro molar superior. Tecidos periodontais vestibulares e osso sobre esses mesmos dentes. Indicaes: Quando o bloqueio do NIO no produzir anestesia pulpar distal ao canino superior e procedimentos envolvento PMS; Contra indicaes: Infeces ou inflamao no local. Tcnica 1. Agulha curta; 2. Puno: prega mucogengival acima do 2 PMS; 3. Bisel para o osso; 4. Posio: NASM D - 10 horas | NASM E 8 e 9 horas; 5. Alvo: osso maxilar acima do pice do 2 PMS; 6. Pontos de referencia: prega mucocestibular acima do 2 PMS;

Bloqueio do Nervo alveolar superior anterior

No tem a mesma popularidade da tcnica do NASP. reas anestesiadas: Polpas do incisivo central at o canino do hemiarco da injeo; Em cerca de 72% dos pacientes, as polpas dos PMS e a raiz MV do 1 MS;

Tecido periodontal vestibular e osso destes mesmos dentes; Plpebra inferior, asado narize lbio superior. Indicaes: Procedimentos odontolgicos envolvendo mais de dois dentes superiores e seus tecidos vestibulares sobrejacentes Inflamao ou infeco; Quando injees supraperioteais forem ineficazes devido ao osso cortical denso. Contra indicaes: reas de tratamento discretas; Hemostasia das reas anestesiadas. Tcnica 1. Agulha longa; 2. Puno: altura da prega MV sobre o 1 PMS; 3. rea-alvo: forame infraorbital; 4. Pontos de referencia: prega MV, incisura infraorbital e forame infraorbital; 5. Bisel voltado para o osso; 6. Localizar o forame; 7. Introduzir a agulha na altura da prega MV e ir em direo ao forame infraorbital.

Anestesia do palato
Manipulao dos tecidos moles e duros do palato; No produzem anestesia pulpar; Geralmente so mais dolorosas.