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T.A., Respirao oral e T.D.A.H.

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TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM E PRESENA DE RESPIRAO ORAL EM INDIVDUOS COM DIAGNSTICO DE TRANSTORNO S DE DFICIT DE ATENO / HIPERATIVIDADE (TDAH)
Learning disabilities and mouth breathing in subjects with attention deficit hyperactivity disorder diagnosis
Cleiva Flamia Diniz Vera (1), Graciane Elias Setbal Conde Rubens Wajnsztejn (3), Ktia Nemr (4) RESUMO Objetivos: caracterizar a populao com Transtornos de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH); levantar prevalncia de Transtornos de Aprendizagem (TA) e presena de respirao oral e verificar possveis associaes. Mtodos: foram estudados 77 pacientes do Servio Ambulatorial de Neurodificuldades da Faculdade de Medicina ABC com diagnsticos de TA. Protocolos adaptados foram utilizados para avaliao respiratria. Os subtipos de TDAH foram classificados pelo DSM-IV, sendo os pacientes agrupados em tipos: 1 (desatento), 2 (hiperativo-impulsivo) e 3 (combinado), presena/ausncia de TA e modos respiratrios nasal, oral e oronasal. Foram utilizados: Teste de Igualdade de Duas Propores, ANOVA e Tcnica de Intervalo de Confiana para Proporo/Mdia. Resultados: houve prevalncia de TDAH no gnero masculino, subtipo combinado, faixa etria infantil e 1 grau escolar. Observou-se alta ocorrncia de TA (62,3%) com queixa de dificuldade escolar (87%). Houve significncia estatstica para presena de TA, dificuldade escolar e nenhuma repetncia (61%). Houve alta ocorrncia de respirao alterada (71,4%), que em associao ao TA foi de 41,6%. Houve predominncia de TA e respirao oronasal para gneros e tipos de TDAH. O tipo 1 foi mais velho em idade mdia (12,4 anos) do que Tipo 3 (10,63 anos). Concluses: o TDAH acometeu preferencialmente meninos entre 7 e 13 anos, tipo 3, com alta prevalncia e comorbidade com TA em associao a respirao oronasal. Houve correlao entre queixa de dificuldade escolar e TA; houve associao entre TDAH, baixo rendimento escolar e presena de respirao oronasal devido alta presena de comorbidade com TA, independente do gnero, idade ou subtipo de TDAH. DESCRITORES: Transtornos de Dficit da Ateno e do Comportamento Diruptivo; Respirao Bucal; Transtornos de Aprendizagem INTRODUO Ao passar por vrias nomenclaturas desde meado do sculo XIX 1,2, o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) atualmente considerado como um distrbio do neurodesenvolvimento infantil, que pode persistir ao longo da vida em mais da metade dos casos 3-8. O TDAH caracteriza-se pela clssica trade sintomatolgica persistente de desateno, hiperatividade e impulsividade 1-4, em graus variados, que se manifestam em diferentes ambientes, podendo ter trs subtipos: predominante desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado 1, 2, 4, 6. Quanto ao gnero, estudos apontam para maior prevalncia do TDAH no gnero masculino 3,7,9, com razes entre os gneros masculino e feminino de 9:1 3 e de 4:1 para subtipo predominantemente hiperativo-imRev CEFAC, So Paulo, v.8, n.4, 441-55, out-dez, 2006
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Fonoaudiloga, Departamento de Educao da Prefeitura Municipal de Iper, Especializao em Linguagem, Especialista em Voz. Fonoaudiloga, Clnica Eros & Psiqu, Especializao em Linguagem. Mdico neurologista, Docente da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina da Fundao do ABC (FMFUABC); Mestre em Neuropediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de So Paulo. Fonoaudiloga, Professora Concursada da Universidade de So Paulo, Doutora em Psicologia Social pela Universidade de So Paulo.

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Prmio - Meno Honrosa pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia no XIV Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, Salvador, Bahia, 2006.

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pulsivo e 2:1 para o predominantemente desatento 3,10. Crianas com TDAH esto fadadas ao fracasso escolar, dificuldades emocionais e lingsticas mesmo com potencial intelectual adequado 1,6,7,11-17, tendo em mais de 50% dos casos comorbidade com os Transtornos de Aprendizagem (TA) 4 dentre tantos outros 12. O TA em portadores de TDAH pode ser justificado pelo processo de ateno ser essencial e de primordial importncia para a adequada aprendizagem na fase de aquisio e desenvolvimento de linguagem. Desta forma, crianas com limitaes prematuras para se comunicarem deparam-se com problemas de relacionamentos interpessoais e podero apresentar risco para transtornos especficos de aprendizagem de leitura e escrita 18,19. O TDAH foi indicado como motivo de piora do prognstico escolar para crianas portadoras de TA, mais do que a comorbidade com transtornos internalizantes, como a depresso. Entre as razes declaradas para possuir maior freqncia de mau desempenho escolar, estudos ou autores citam prpria disfuno neuropsicolgica deste transtorno 20. Assim, a importncia da identificao de TA em comorbidade com TDAH est intimamente associada com o sucesso de medidas estratgicas teraputicas 4,6-8. 21 O respirador oral tambm possui inmeras alteraes e seu quadro clnico descrito pela literatura como Sndrome do Respirador Oral (SRO) 22-24 . A SRO tem muitas caractersticas que parecem estar associadas ao TDAH, como aponta a literatura 22,24, em particular quelas que apresentam a Sndrome da Apnia obstrutiva do Sono 25,26. No entanto, no existem estudos cientficos comprovando tal evidncia. Na prtica clnica com doenas neurolgicas observa-se associao entre estas desordens com alteraes da morfologia craniofacial e sintomas como dficit de ateno e alteraes comportamentais, mas no so os sintomas respiratrios que levam os indivduos 22 ou seus responsveis procura de tratamento . Portanto, a SRO e o TDAH so originrios de causas diferentes, embora configuram sintomas em comum: dificuldades de aprendizado, dificuldades de concentrao, ansiedade, impulsividade, irritabilidade, baixa auto-estima e dificuldade de sociabilizao 22-24. Alm disso, estudos tambm demonstram correlao entre a respirao oral e dificuldade na aprendizagem, alm de problemas disciplinares, principalmente em meninos 26,27, decorrentes de insuficiente irrigao sangunea cerebral 22,24-26,28-30, causando sonolncia e conseqente interferncia na ateno e prejuzo na compreenso 27. O interesse pelo estudo justifica-se pela escassez de pesquisas voltadas para a anlise da possvel associao entre TDAH, baixo rendimento escolar e a presena de respirao oral em crianas e adolescentes 22.
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Portanto, os objetivos do presente estudo so: caracterizar a populao com diagnstico de TDAH; levantar a prevalncia de TA e a presena de respirao oral, bem como verificar as possveis associaes entre as variveis. MTODOS Foram estudados os pronturios de 77 sujeitos, freqentadores do Servio Ambulatorial de Neurodificuldades da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), no estado de So Paulo, entre o perodo de 2005 e 2006. Como critrio de incluso, todos deveriam ter o diagnstico de TDAH pela equipe multidisciplinar, compreendendo a faixa etria de sete a dezessete anos, de ambos os gneros e freqentadores de ensino escolar. Como critrio de excluso, considerou-se sujeitos portadores de outras deficincias: mental, auditiva ou visual, as quais poderiam interferir no desenvolvimento da aprendizagem. Primeiramente, realizou-se o levantamento de dados dos 77 pronturios, a partir do qual foram coletados os resultados do diagnstico de Transtornos de Aprendizagem (TA) efetuados pela equipe multidisciplinar. Os pacientes foram submetidos a uma avaliao respiratria, realizada pelas pesquisadoras, por dois protocolos adaptados 31, no prprio ambulatrio, com tempo aproximado de quinze minutos cada. O primeiro foi dirigido aos responsveis pelos pacientes em forma de anamnese clnica contendo dados de identificao, escolaridade, repetncias, queixas escolar e respiratria, tratamentos, histrico familiar, alergias, olfato/paladar, amamentao, maus hbitos orais e sinais da Sndrome do Respirador Oral (SRO). O segundo, dirigido aos pacientes, constou de avaliao descritiva-observacional com dados de postura corporal, avaliao estrutural, mobilidade e tonicidade e funes de suco, deglutio, mastigao, respirao e de fala espontnea e em leitura. Foram considerados respiradores orais aqueles que obtiveram modo respiratrio oral e oronasal e apresentaram pelo menos um item em cada tipo de alterao caracterizada pela literatura 22,31,32. Foram excludos da casustica aqueles que se encontravam gripados, resfriados ou com obstruo nasal no momento da avaliao. Quando diagnosticado o quadro inadequado de respirao, os sujeitos foram encaminhados para avaliao e conduta otorrinolaringolgica. Para classificao dos subtipos de TDAH (predominante desatento/Tipo1, predominante hiperativo-impulsivo/Tipo 2 e combinado/Tipo 3) foi aplicado um questionrio no momento da anamnese, seguindo os critrios do DSM-IV 5.

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Assim, os 77 sujeitos foram classificados em tipos 1, 2 e 3 de diagnsticos de TDAH, presena e ausncia de TA e modos respiratrios nasal, oral e oronasal. Este estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) e aprovado pelo Protocolo n 195/2005. A anlise foi feita com estatstica descritiva apontando, com freqncia absoluta e relativa, a prevalncia do gnero, faixa etria, grau escolar e tipo de escola, tipos de TDAH, presena e ausncia de TA, modos de respirao, bem como a ocorrncia entre as respostas de cada varivel. Foram aplicados os seguintes testes estatsticos para verificar possveis diferenas entre as variveis levantadas no estudo: Teste de Igualdade de Duas Propores, Teste de ANOVA, Tcnica de Intervalo de Confiana para Proporo e Mdia. O ndice considerado significante foi valor menor ou igual a 5% (p < 0,05). RESULTADOS As caractersticas dos sujeitos que constituram a amostra, quanto ao tipo de diagnstico de TDAH, gnero, faixa etria, escolaridade, tipo de escola, repetncias, queixa escolar e respiratria, alergias, tipos de alterao respiratria, tratamentos, alterao de olfato/paladar, amamentao, uso de maus hbitos orais e sinais da SRO, bem como os resultados das avaliaes, foram demonstrados nas Figuras 1 a 4. Ao verificar tipo de TDAH, gnero, faixa etria, grau escolar e tipo de escola, houve diferenas estatisticamente significantes (p< 0,001) para o Tipo 3 (Combinado) com 67,5%, do gnero masculino (81,8%), na faixa etria de sete a treze anos (79%), estudantes do 1 Grau (92%) e freqentadores de escolas pblicas com 83% (Tabela 1). Houve baixa ocorrncia de repetncias (39%), ocorrendo de uma a trs vezes principalmente no 1 Grau (99%) numa populao com alta incidncia de presena de queixa de dificuldade escolar (87%) na Figura 1. Quanto queixa respiratria, foi observada em 51% dos casos a sua presena, sendo a rinite apontada como a principal causa de alterao (74%) em uma populao em que mais da metade (66%) no procura tratamento e relata no apresentar alergias (62%), alm de grande parte referir que no possui alterao de olfato e paladar (95%) na Figura 1. Houve alta ocorrncia de amamentao (84%) no peito materno com mdia de sete meses, em que 58,2% foram amamentados de seis meses a quatro anos (mdia de um ano e meio) e 25,8% amamentados por menos de seis meses (de quinze dias a cinco meses com mdia de dois meses) na Figura 1. Dentre a presena de maus hbitos orais relatados (Figura 2), predominaram utilizao de mama-

deira (84%), chupeta (63%), roer unhas (48%), ranger de dentes (35%) e suco digital (8%). A respeito dos sinais da sndrome do respirador oral (SRO), a salivao excessiva foi apontada como sinal mais recorrente (53%), seguida por olheiras (47%), incoordenao pneumofnica (25%) e halitose com 06% (Figura 3). Com relao aos resultados das avaliaes (Figura 4), foram observadas alteraes de tonicidade (73%), respirao (71%), leitura (63%), deglutio (62%), exame estrutural (56%) e de postura (54%); normalidade para suco (100%), mobilidade (82%), fala (73%) e mastigao (70%). O diagnstico de Transtornos de Aprendizagem (TA), coletados nos pronturios estava presente em 62,3% dos casos (Figura 4). Ao analisar as respostas para as perguntas fechadas com varivel dicotmica (Sim/No) (Figura 5) observou-se na associao entre presena e ausncia de TA, repetncia e dificuldade escolar, maiores percentuais para quem possua TA com 62,3% (p = 0,002), no repetiu de ano com 61% (p = 0,06) e tinha dificuldade escolar com 87% (p < 0,001). A anlise dos resultados foi feita em duas etapas para as variveis com mais de dois nveis de resposta, primeiramente mostrando a distribuio proporcional entre todos os nveis e depois comparando pvalores desta associao para determinar se existiu ou no diferena entre eles. Com relao respirao (Tabela 2), observou-se alterao em 71,4%, sendo a resposta mais prevalente a respirao oronasal (58,4%), sendo estatisticamente diferente dos percentuais (p < 0,001) de outros modos de respirao (Tabela 3). Ao se relacionar s respostas de presena e ausncia de TA e modos de respirao (Figura 6), a resposta mais recorrente foi possuir TA e respirao oronasal (41,6%), sendo esta estatisticamente diferente dos demais percentuais de resposta (p < 0,001) na Tabela 4. Comparando os gneros para cada tipo de TDAH, na Tabela 5, verificou-se para ambos os tipos, que os maiores percentuais so sempre do gnero masculino, tendo diferena estatisticamente significativa (p < 0,001). Ao comparar a presena/ausncia de TA para ambos os gneros (Tabela 6), verificou-se que os maiores percentuais so sempre de quem possua TA, existindo diferena estatisticamente significante (p < 0,023/ Feminino e p < 0,021/ Masculino). Em relao presena/ausncia de TA para cada tipo diagnstico de TDAH, na Tabela 6, averiguou-se que nos tipos de TDAH existiu diferena significativa entre ter ou no TA e que em ambos os tipos, os maiores percentuais so de sujeitos com TA (p < 0,011/ Tipo 1 e p < 0,049/ Tipo 3). Para os modos de respirao em funo dos gneros, verificou-se na Figura 7, que em ambos os
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gneros, os maiores percentuais foram sempre de respirao oronasal (78% para o gnero feminino e 54% para o masculino) e foram estatisticamente significantes em relao aos demais modos de respirao (p < 0,001*) conforme Tabela 7. Ao comparar modos de respirao entre os Tipos de TDAH, na Figura 8, verificamos que em ambos os tipos de TDAH, os maiores percentuais foram de respirao oronasal (64% para Tipo 1 e 55,8% para Tipo 3) e foram estatisticamente significantes em relao aos demais tipos de TDAH (p < 0,001*), conforme Tabela 7. Para finalizar, as idades mdias foram comparadas entre algumas variveis, na qual foi utilizado o Teste ANOVA. Para mdia das idades, observadas na Tabela 8, entre os tipos diagnsticos de TDAH, houve diferena estatstica (p < 0,003) de idade

mdia entre os tipos, sendo os sujeitos do Tipo 1 mais velhos (doze anos) do que os do Tipo 3 (dez anos). Ao comparar as idades mdias para os modos de respirao, embora houvesse diferena na mdia das idades entre os modos, verificou-se que as diferenas no foram consideradas estatisticamente significantes (Tabela 9). Averiguou-se que os sujeitos com TA foram em mdia mais velhos do que quem no possua, no entanto esta diferena no foi considerada estatisticamente significante na Tabela 10. Em relao s respostas alterado/normal nas avaliaes de postura corporal, exame estrutural, mobilidade, tonicidade e funes com relao aos modos de respirao, os maiores percentuais foram sempre de respirao oronasal, porm no podem ser considerados estatisticamente diferentes do nasal.

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Figura 1 Distribuio em nmeros absolutos (N) e percentuais da caracterizao dos sujeitos segundo a anamnese adaptada

Figura 2 Distribuio em nmeros absolutos (N) e percentuais da caracterizao dos sujeitos segundo uso de maus hbitos orais segundo a anamnese adaptada

Figura 3 Distribuio em nmeros absolutos e percentuais da caracterizao dos sujeitos segundo sinais da Sndrome do Respirador Oral segundo a anamnese adaptada
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Figura 4 Distribuio em nmeros absolutos (N) e percentuais dos resultados da avaliao funcional da respirao dos sujeitos com TDAH

p = 0,002*

p = 0,006*

p < 0,001*

Figura 5 - Correlao das Respostas Sim/No segundo Transtornos de Aprendizagem, Repetncia e Dificuldade Escolar
Teste de Igualdade de Duas Propores * estatisticamente significante

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Figura 6 - Distribuio percentual de sujeitos com TDAH e presena e ausncia de Transtornos de Aprendizagem segundo os modos de respirao nasal, oral e oronasal

Figura 7 - Distribuio percentual de sujeitos com TDAH segundo modos de respirao em relao aos gneros feminino e masculino

Figura 8 - Distribuio percentual segundo modos de respirao em relao aos tipos diagnsticos de TDAH

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Tabela 1 - Distribuio numrica-percentual dos sujeitos com TDAH segundo os gneros, faixas etrias, grau escolar, tipos de escola e de diagnsticos de TDAH

Teste de Igualdade de Duas Propores (* estatisticamente significante) Var = ndice de Variao em relao mdia; N = Nmero Absoluto Tipo 1 = Predominante Desatento; Tipo 3 = Combinado

Tabela 2 - Distribuio numrica-percentual dos sujeitos com TDAH segundo os modos de respirao

Tabela 3 - Correlao entre os modos de respirao em sujeitos com TDAH

N = Nmero Absoluto Var = ndice de Variao em relao mdia

Teste de Igualdade de Duas Propores (* estatisticamente significante)

Tabela 4 - Correlao de sujeitos com presena e ausncia de Transtornos de Aprendizagem e modos de respirao nasal, oral e oronasal

Teste de Igualdade de Duas Propores (* estatisticamente significante) Var = ndice de Variao em relao mdia; TA = Transtornos de Aprendizagem; Resp = Respirao

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Tabela 5 - Distribuio numrica-percentual de sujeitos com TDAH segundo gnero e correlao com os tipos de TDAH observados

Teste de Igualdade de Duas Propores (* estatisticamente significante) Var = ndice de Variao em relao mdia; N = Nmero Absoluto Tipo 1 = Predominantemente Desatento; Tipo 3 = Combinado

Tabela 6 - Correlao entre presena e ausncia de Transtornos de Aprendizagem segundo os gneros e tipos diagnsticos de TDAH

Teste de Igualdade de Duas Propores (* estatisticamente significante) Var = ndice de Variao em relao mdia; N = Nmero Absoluto TA = Transtornos de Aprendizagem; Tipo 1 = Predominantemente Desatento; Tipo 3 = Combinado

Tabela 7 - Correlao entre os modos de respirao nasal, oral e oronasal segundo os gneros e tipos diagnsticos de TDAH

Teste de Igualdade de Duas Propores (* estatisticamente significante) Var = ndice de Variao em relao mdia; N = Nmero Absoluto Tipo 1 = Predominantemente Desatento; Tipo 3 = Combinado

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Tabela 8 - Distribuio das Medidas de Idades dos Indivduos com Tipos 1 e 3 de TDAH

DISCUSSO Os dados da caracterizao amostral demonstraram consonncia com a literatura vigente quando destacam prevalncia de TDAH principalmente no gnero masculino 1,3,5-10,12-14,18-20, do subtipo combinado 7,9,13-14,19, na faixa etria de 07 a 13 anos 1,3,5-10,12,18-20, estudantes do primeiro grau 5,16 e freqentadores de escolas pblicas 2,3,5,7,8,19. Acredita-se que a predominncia do gnero masculino em portadores de TDAH justifica-se pela baixa demanda de encaminhamentos do gnero feminino por pais e professores, sendo as meninas menos sintomticas que os meninos nas idades pr-escolar e escolar 7,10,14,15. Os subtipos de TDAH, pesquisados em relao aos critrios de classificao do DSM-IV, foram necessrios, uma vez que a literatura 1-5,7,9,10 descreve e discute suas sintomatologias e conseqncias, alm dos pais serem considerados bons informantes para os critrios diagnsticos deste transtorno 1-3,6,10,12-14. O estudo verificou taxa de ocorrncia elevada do subtipo combinado, seguido pelo predominantemente desatento, e nenhuma ocorrncia do predominantemente hiperativo-impulsivo. Tal dado justifica-se pelos sinais de hiperatividade e impulsividade ocorrerem mais freqentemente em pr-escolares, faixa etria no pesquisada, e diminurem na adolescncia 1,4. Entre os dois tipos encontrados, h divergncias nas pesquisas ao relatar que subtipo apresenta maior incidncia; para alguns autores 3,14,16, o subtipo predominantemente desatento o mais prevalente, diferentemente encontrado pela maioria da literatura e verificado neste estudo 7,9,13-24. Embora o TDAH predomine numa faixa etria essencialmente infantil, este transtorno poder persistir de 70% a 85% na adolescncia 3,9-12,17, como verificado na amostra, e de 50 a 70% na idade adulta 1,3,4,6,9,10,18 , como verificado na literatura. Importante mencionar que os sujeitos no portaram somente o TDAH, uma vez que h, freqentemente, comorbidade com outros transtornos psiquitricos, amplamente documentados por vrios estudos 1,2,4,7,9-13, dos quais se destacam os transtornos disruptivos, do humor, ansiosos, entre outros. Mesmo assim, foram excludos os transtornos globais do desenvolvimento, como autismo e deficincia mental, entre outras deficincias, que pudessem justificar per se os Transtornos de Aprendizagem. A alta incidncia de presena de queixas de dificuldade escolar tambm foi constatada 5,7,9,12,15,16,18 e ocorre pela presena de vrios fatores de risco cumulativos e multicausais 6,15,17,19,20, como os problemas comportamentais, repercutindo em baixo rendimento escolar, repetncias, expulses, suspenses, baixa auto-estima e srios problemas de funcionamento social 6,12,16,18,20.

Teste de ANOVA (* estatisticamente significante) IC = ndice de Coeficiente

Tabela 9 - Distribuio das Medidas de Idades dos sujeitos de acordo com os modos de respirao: nasal, oral e oronasal

Teste de ANOVA IC = ndice de Coeficiente

Tabela 10 - Distribuio das Medidas de Idades dos sujeitos com ausncia e presena de Transtornos de Aprendizagem

Teste de ANOVA IC = ndice de Coeficiente

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Como o sistema de ensino pblico brasileiro no reprova mais os alunos em determinadas sries, este fato culminou em um nmero reduzido de repetncias, sendo estas ocorridas de uma a trs vezes, principalmente no primeiro grau. Este dado tambm foi observado por outra pesquisa 20. O rastreamento de queixas respiratrias tornouse importante a fim de buscar sintomas e causas que poderiam estar relacionados respirao oral 22,30. Houve um nmero significativo, uma vez que este tipo de patologia instala-se facilmente em grandes centros urbanos 23, como em Santo Andr/SP e regies circunvizinhas, j que suas alteraes so agravadas pela poluio e aumento dos alergnicos. A rinite foi destacada como a principal causa de dificuldade respiratria e isto tambm foi constatado por vrios estudiosos 22,23,25-27,30-37, sendo ela considerada como uma das etiologias obstrutivas mais freqentes de vias areas na populao infantil. Embora metade da amostra portasse queixas respiratrias, a maioria no buscou tratamento especializado, porque no so estes sintomas que os levam ao atendimento mdico, ainda que sejam per22 sistentes e incmodos . H desconhecimento dos pais e professores por carncia de esclarecimentos sobre as conseqncias da respirao oral 26,28,29,31,34,38, geralmente os portadores ou responsveis procuram ajuda quando tm dificuldade para reverter o quadro inicial destas alteraes 38 ou pela dificuldade do rpido acesso pelo atendimento pblico e especializado 28. Pelos motivos anteriormente explicitados, fica fcil entender o porqu de mais da metade desconhecer se so portadores de alergias ou grande parte no referir alteraes de olfato e paladar, j que estes sinais devem ser pesquisados por estarem presentes em respiradores orais 27,31-33. A pesquisa sobre a presena e tempo de amamentao materna importante, visando o perodo recomendado de seis meses, pois se a mesma for utilizada em menor tempo poder acarretar alteraes morfo-funcionais do sistema sensrio motor oral, prejudicando inclusive o sistema respiratrio 22,24,28,37 e possibilitando a respirao oral. Mesmo a maioria recebendo a amamentao materna, altos ndices de maus hbitos orais ocorreram; tal dado diverge das pesquisas, que declaram que a amamentao os previne 24,37. Os maus hbitos mais disseminados foram a mamadeira, seguida por chupeta, ambos de bicos comuns e com tempos mdios de quatro anos, seguidos por roer unhas, ranger de dentes e suco digital com tempo mdio de oito anos. Tais dados entram em consonncia com a literatura 22-24,28,32,36,37,39 quando apontam a mamadeira e chupeta como hbitos orais mais prevalentes e a suco digital menos prevalente para ocasionar entre

outras conseqncias, a alterao respiratria. Tanto a mamadeira como a chupeta ainda faz parte do cotidiano das crianas e so considerados os hbitos mais importantes a serem diagnosticados e retirados 39. Interessante comentar que estes hbitos esto difundidos na sociedade por opo dos pais e no por falta de condies de alimentao de outras formas 39, alm de conhecerem os malefcios que os mesmos causam, pois as orientaes so geralmente tardias e enfocadas apenas nas alteraes 40. Com relao aos maus hbitos de ranger de dentes e roer unhas, as pesquisas referem que estes produzem impactos na respirao, bem como em outras funes, porque interferem na forma da cavidade oral e das posies da mandbula e dos dentes 25,28,30. Os sinais mais relatados da SRO foram salivao excessiva 27-29,31,32,35, olheiras 23,30-32,36, incoordenao pneumofonoarticulatria 22,31 e a halitose 27,31,33,36, todos descritos como sendo um conjunto das principais caractersticas de um portador de respirao oral. Com relao aos resultados das avaliaes, o predomnio de alteraes em metade das avaliaes de postura corporal, grande parte dos exames de tonicidade e mais da metade das avaliaes da deglutio, se explica por estarem intimamente relacionados com a funo de respirao 28,32,34,36,38, sendo esta alterada em grande parte da amostra. Para estes achados, acredita-se que a postura crnio-cervical em relao postura corporal tem ntima relao com a respirao e as funes estomatognticas 27; assim como tambm a diminuio de oxigenao compromete a nutrio muscular e promove reduo do tnus muscular no complexo orofacial e corporal 24,25,28-32,34-36,38. As normalidades evidenciadas em todas as avaliaes de suco, em grande parte de mastigao, fala e exames de mobilidade supem que estes resultados foram positivos em funo de grande parte ter recebido amamentao natural. Isto contribuiu para que fosse feita a estimulao adequada para a movimentao dos rgos e especialmente destas funes 22,24,37 . Diante das coletas dos resultados dos diagnsticos de TA, verificou-se com o apoio da literatura 4, que mais da metade dos casos recebeu a presena deste diagnstico, uma vez que o TDAH apresenta comorbidade freqente com estes problemas 18,19, portando alteraes fonolgicas, semnticas, sintticas e pragmticas 4,19, alm de alta prevalncia de problemas de leitura 4,18, sendo isto tambm evidenciado neste estudo. As taxas de prevalncia nas pesquisas sobre TA em comorbidade com TDAH variaram de 10 a 25% 1,9,15,17 e chegaram a ter de 20 a 60% 14,18, em que todos declaram que h evidncias desta co-ocorrncia.
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A relao estatisticamente significante entre presena de TA, no repetncias e presena de queixas de dificuldade escolar , ao mesmo tempo preocupante e animadora, pelo fato destas queixas predizerem ou confirmarem tal diagnstico comorbidvel. Tal dado pretende alertar primordialmente o sistema educacional pblico e os profissionais de sade, para que ofeream a preveno de comportamentos cumulativos desviantes que podero persistir ao passar dos anos e assim se estenderem na adolescncia e na idade adulta. A ocorrncia de presena de respirao alterada do tipo mista ou oronasal tambm foi relatada 27,30,31,34,35,38 e significativamente comprovada. Tal dado surge numa populao de risco para portar alteraes respiratrias, em que metade referiu queixas respiratrias, mas no procura atendimento, alm de apresentarem hbitos orais inadequados e alguns sinais da SRO. A ocorrncia estatisticamente significante para aqueles que possuam TA e respirao oronasal possivelmente explicada pela hipoxemia (baixa oxigenao cerebral) que leva ao cansao mental e baixa produtividade escolar ou por resultado de alteraes do sono, que levam sonolncia diurna e a dificuldade de ateno e concentrao necessrias para a aprendizagem 22,24-30,32,35 . A maioria das pesquisas 22,24-28,30,35 abordam esta correlao pelo seu produto, baixo rendimento escolar ou dificuldades de aprendizagem, por razes j comentadas, alm dos portadores apresentarem dificuldades especficas de linguagem oral 22 e lentido na aquisio de leitura e escrita 24. Como os respiradores orais com Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono possuem alteraes comportamentais semelhantes queles observados em crianas com TDAH, seria interessante que futuras pesquisas englobassem dados sobre a qualidade de sono e o ronco noturno, uma vez que estes sintomas diferenciam as causas de problemas de disciplina e do aprendizado 22,26. Desta forma, o correto diagnstico e o tratamento precoce podero reverter s dificuldades escolares e de indisciplina. A alta significncia estatstica do gnero masculino para ambos os subtipos de TDAH pode resultar pelo fato deste transtorno ocorrer mais em meninos 1,3,5-10,12-14,18-20 , no entanto diverge da literatura quando aponta o subtipo predominantemente desatento sendo relatado em alguns estudos como mais freqente no gnero feminino 1,14-16,19. A alta significncia estatstica para quem possuiu TA independente do gnero, tambm foi obtida 3; porm independente do tipo de TDAH, diverge da literatura, em que refere diferena de desempenhos em funo dos subtipos de TDAH pelos critrios do DSM-IV 1,2,4,7,9,14-16,20.
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Para alguns, o pior desempenho acadmico seria para o subtipo sem hiperatividade (desatento) 2,4,9,16,20, outros j indicam ambos os subtipos, desatento e combinado, como tendo taxas mais elevadas de prejuzo acadmico 1,14,15, porm sendo o subtipo combinado com maior prejuzo global e quadro mais severo de comorbidades em relao aos outros dois 1,7. Assim, este estudo refora o TDAH como forte preditor de baixo desempenho escolar com alteraes de linguagem, clculos matemticos e habilidades de leitura/escrita, sem receber influncias de gnero ou subtipos. A alta significncia estatstica para quem possuiu a respirao oronasal independente do gnero diverge de outros trabalhos, quando apontam associao entre respirao alterada mais frequentemente em meninos 25,26,36, no entanto, concorda com outros, quando possuiu respirao oronasal independente do tipo de TDAH, j que o mau desempenho escolar freqente em respiradores orais 22,24-30,32,35. Com relao aos tipos diagnsticos de TDAH, no houve dados literrios que pudessem correlacionar aos modos respiratrios oral e oronasal, porm a desateno vista como fator de maior interferncia no desempenho escolar 4,9,14,16,18,20 e a hiperatividade como de problemas disciplinares 9,16,18. Assim, ressalta-se a importncia de novas pesquisas ao verificarem a ocorrncia de modos de respirao, principalmente na populao de crianas e adolescentes com TDAH, uma vez que a respirao alterada promove repercusses bastante distintas para estes casos. A respeito das idades mdias entre os tipos de TDAH, demonstrou que as crianas do subtipo predominantemente desatento foram significantemente mais velhas do que as do combinado, tendo alguns 7 estudiosos os mesmos achados . Isto ocorre, porque o subtipo combinado possui altos ndices de problemas identificados por pais e professores do que o subtipo predominantemente desatento, sendo este menos identificado, uma vez que mais tolerado socialmente 16. As idades mdias para os modos respiratrios no apresenta ram significncia estatstica, uma vez que a respirao alterada pode-se instalar em qualquer idade. As idades mdias para quem possua ou no TA no apresentaram significncia estatstica, porm indicaram idade mdia mais elevada naqueles que possuam tal diagnstico, j que os TA persistem desde os atrasos de aquisio e de desenvolvimento de fala e linguagem e so diagnosticados a partir da idade escolar. No houve significncia estatstica para as respostas normais e alteradas nas avaliaes de postura corporal, exame estrutural, mobilidade, tonicidade de rgos e avaliaes das funes em relao aos modos respiratrios, mesmo ocorrendo grande

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percentual de respirao oronasal e correlao entre as pesquisas sobre o impacto que a respirao alterada causa nestes aspectos 28,32,34,36,38. Os dados coletados na presente pesquisa apontam para a importncia de obter histria clnica detalhada e avaliao completa de sujeitos com TDAH, em vrios aspectos culturais, psicolgicos, sociais, lingsticos, educacionais, emocionais, neurolgicos, respiratrios, entre outros, para assim promover o bem estar fsico e emocional destes, alm de garantir reduo de riscos cumulativos de alteraes, j que tal transtorno pode persistir na adolescncia e idade adulta com altas taxas de comorbidade com outros transtornos. CONCLUSO Pelos dados coletados, possvel concluir que na amostra estudada, o TDAH uma disfuno neuABSTRACT

rolgica que acomete preferencialmente meninos entre os 7 aos 13 anos de idade, do tipo 3 (combinado) com alta prevalncia e comorbidade com os Transtornos de Aprendizagem em associao respirao oronasal. A queixa presente de dificuldade escolar apresentou correlao com os Transtornos de Aprendizagem. Comprovou-se neste estudo a associao entre TDAH, baixo rendimento escolar e a presena de respirao oronasal em crianas e adolescentes devido alta presena de comorbidade com Transtornos de Aprendizagem, independente do gnero, idade ou tipo de diagnstico de TDAH. AGRADECIMENTO Profa. Dra. Mrcia Regina Marcondes Pedromnico, in memorian.

Purpose: to characterize the population with ADHD diagnoses; bring up prevalence of learning disabilities (LD) and presence of mouth breathing and verify likely association. Methods: 77 subjects of the Neurological Outpatient Clinic at ABC Medicine University were evaluated with LD diagnoses. Adapted protocols were used for respiratory evaluation. Subtypes of ADHD were classified by DSM-IV. Thus, the subjects were grouped in ADHD subtypes 1 (inattentive), 2 (hyperactivity / impulsive) and 3 (combined); LD presence / absence; and nasal, mouth breathing and mixed respiratory modes. Dual Proportion Equality Test, ANOVA and Confidence Interval Technique for Proportion / Average were used. Results: ADHD prevalence was noted in men, ADHD combined subtype, childrens of elementary and intermediate school. There was high occurrence of LD (62.3%) with complaint of school difficulties (87%). There was statistical difference for LD presence, school difficulties and not repeater (61%). There was high occurrence of altered respiration (71.4%) which in association with LD, it was 41.6%. There was LD and mixed respiratory advantage for gender and ADHD types. Type 1 was older in average age (12.4 years old) than type 3 (10.63). Conclusion: ADHD appeared rather in boys among 7 and 13-year old, type 3 with high prevalence and comorbidity with LD in association with mixed respiratory mode. Complaint about school difficulties showed correlation with LD. There was association among ADHD, low school efficiency and presence of mixed respiratory due to high appearance of comorbidity with LD, regardless of gender, age or ADHD subtype. KEYWORDS: Attention Deficit and Disruptive Behavior Disorders; Mouth Breathing; Learning Disorders

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Recebido em: 20/08/2006 Aceito em: 18/10/06 Endereo de correspondncia: Rua Almirante Barroso, 140 / 64 Sorocaba - SP CEP: 18040-280 Tel: (15) 97743855 E-mail: dinizcleiva@ig.com.br
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