UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

GUIDO ASSIS CACHUBA DE S RIBEIRO

ALTERAES DO CIDO LTICO EM PACIENTES PORTADORES DE FIBROMIALGIA E MIGRNEA DURANTE ATIVIDADE FSICA CONTROLADA

CURITIBA 2011

GUIDO ASSIS CACHUBA DE S RIBEIRO

ALTERAES DO CIDO LTICO EM PACIENTES PORTADORES DE FIBROMIALGIA E MIGRNEA DURANTE ATIVIDADE FSICA CONTROLADA

Dissertao apresentada como requisito parcial para obteno do Ttulo de Mestre no Curso de PsGraduao em Medicina Interna do Departamento de Clnica Mdica, Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran. Orientador. Prof. Dr. Lineu Cesar Werneck Co-Orientadora. Prof. Dra. Rosana Hermnia Scola

CURITIBA 2011

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Lineu Csar Werneck e Prof. Dra. Rosana Hermnia Scola, meus orientadores por terem me dado oportunidade de trabalhar com pesquisa. Ao Prof. Dr. Elcio Juliato Piovesan meu colaborador pela motivao e aprendizado que me proporcionou Ao Dr. Eduardo Paiva, pela orientao durante a obteno dos pacientes portadores de fibromialgia. Ao Dr.Darley Rugeri Wollmann Jnior, Cardiologista pela elaborao e prtica do protocolo modificado para os pacientes que participaram do estudo. Lucilia Maria A.W Patschiki da equipe de enfermagem pelo auxlio durante a realizao dos testes. Ao Dorival Kwitschal da equipe de enfermagem pelo auxlio durante a realizao dos testes. Professora Laura Maria Cachuba pelo auxlio na realizao dos testes estatsticos. s Secretrias da Ps Graduao Lcia Lemiska e Valria Tnia Avelleda Knapp pela colaborao durante o processo do estudo. Ao Dr. Pedro Andr Kowacs pelo auxlio e encaminhamento dos pacientes portadores de migrnea. A todos os profissionais da rea da sade que me ajudaram na pesquisa. A todas as pacientes que participaram do estudo.

A CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de nvel Superior e a Fundao Araucria pelo auxlio financeiro. A Professora Doutora Snia Maria Chaves Haracemiv pela orientao.

RESUMO
Fibromialgia FI e a migrnea MI so doenas de alta prevalncia e importante impacto sobre a qualidade de vida. Caracterizam-se por sintomas neurolgicos, gastrointestinais e autonmicos. O estudo se justifica pela inteno de verificar as alteraes do metabolismo do cido ltico durante atividade fsica controlada atravs da dosagem de lactato em pacientes com fibromialgia e migrnea em relao aos controles. Cento e vinte pacientes foram includos no estudo e divididos em seis grupos: fibromialgia FI n=20; fibromialgia com migrnea episdica FME n=20; fibromialgia com migrnea crnica FMC n=20; migrnea episdica sem fibromialgia ME n=20; migrnea crnica sem fibromialgia MC n=20 e controles sem fibromialgia e sem migrnea CO n=20. As aferies do cido ltico foram realizadas em repouso, durante atividade fsica aerbica, anaerbica e repouso ps-atividade fsica. Os resultados mostraram que foram encontradas alteraes dos nveis de cido ltico na analise feita em todos os seis grupos agrupados n=120; relacionando o momento repouso com as outras fases da atividade fsica controlada, encontramos significncias estatsticas na fase de repouso para anaerbico e repouso para repouso ps e na fase de repouso para aerbico no apresentou significncia estatstica. Na analise estatstica feita na relao intergrupos houve alteraes significativas na produo de cido ltico nos grupos da FI e FMC; FME e FMC; FMC com os CO. Nas investigaes da produo do cido ltico intragrupos, encontramos alteraes dos nveis de cido ltico nos grupos da FI na fase de repouso para anaerbico e repouso para repouso ps; FME na fase de repouso para anaerbico e repouso para repouso ps, MC somente na fase de repouso para anaerbico e os CO nas fases de repouso para anaerbico e repouso para repouso ps. Na inter-relao entre os grupos que eram portadores de migrnea: FME, FMC, ME, MC comparados aos casos sem migrnea que so os grupos da FI, CO encontramos significncias estatsticas na fase de repouso e na fase aerbica, no sendo significantes na fase anaerbica e repouso ps. Na capacidade de remoo do cido ltico na atividade fsica controlada aerbica os resultados foram semelhantes em todos os grupos do estudo. Por outro lado, na fase anaerbica, os portadores de fibromialgia e migrnea apresentaram alteraes dos nveis de lactato. Em relao ao grupo controle somente os portadores de fibromialgia com migrnea crnica demonstraram diferenas na produo do lactato. Os pacientes portadores de migrnea apresentaram os nveis de cido ltico mais elevado em repouso basal durante o exerccio aerbico em relao aos pacientes que no apresentavam migrnea, isto , os controles e fibromialgia, estes resultados indicam uma possvel disfuno no metabolismo energtico.

Palavras Chaves: cido Ltico; Fibromialgia; Migrnea.

ABSTRACT
Fibromyalgia and Migraine are high prevalence and severe-impact-on-quality-of-life diseases. They are characterized by neurological symptoms, gastrointestinal and autonomic. The aim of this study was to determine the levels of lactic acid during controlled physical activity monitored in patients suffering from fibromyalgia and migraine. One hundred and twenty patients were selected and divided into six groups: Fibromyalgia n=20; fibromyalgia with episodic migraine n=20; fibromyalgia with chronic migraine n=20; episodic migraine group n=20; chronic migraine group n=20 and healthy control group n=20. Lactic acid levels were measured at rest, during aerobic exercises, anaerobic exercises and rest after physical activity. The results of this research showed that changes in the levels of lactic acid were found in all the six groups n = 120. Combining at-rest periods to the other phases of the controlled-physical-activity periods, statistical significance was found in the at-rest-toanaerobic and at-rest-to-post-activity periods. In the statistical analysis done on the relationship among groups there were no significant changes in the production of lactic acid in fibromyalgia with chronic migraine groups and fibromyalgia, fibromyalgia with episodic migraine and chronic migraine patients with fibromyalgia, fibromyalgia, chronic migraine with healthy control groups. In investigations of lactic acid production within the groups, there were changes in the levels of lactic acid in fibromyalgia groups in at-rest to anaerobic exercise periods and at-rest to postexercise periods, fibromyalgia with episodic migraine at-rest to anaerobic exercise periods and at-rest to post-exercise periods, chronic migraine only in the at-rest to anaerobic and healthy control group at-rest to anaerobic periods and at-rest to postexercise periods. Comparing the groups that suffered from migraine episodic migraine with fibromyalgia, fibromyalgia, chronic migraine, episodic migraine, chronic migraine and the ones which did not suffer from migraine fibromyalgia and healthy control groups statistical significance in the rest period and aerobic-exercise period was found, which not the case was in the anaerobic-exercise period and the postexercise rest one. Lactic acid removal in controlled aerobic exercises and postexercises periods were similar in all studied groups. On the other hand, in the anaerobic period, fibromyalgia and migraine carriers did not present the same similarity. In the control group only those suffering from fibromyalgia with chronic migraine showed differences in lactate production. Patients with migraine showed higher levels of lactic acid in baseline rest during aerobic exercises than the patients who did not suffer from migraine, i.e. the control group and fibromyalgia group, suggesting a possible dysfunction in energy metabolism.

Keywords: Lactic Acid, Fibromyalgia; Migraine.

LISTA DE ILUSTRAES
FIGURA 1 CICLO DE CORI........................................................................................ 12 FIGURA 2 CRITRIOS DIGNSTICOS PARA FIBROMIALGIA PROPOSTOS PELA SOCIEDADE AMERICANA DE REUMATOLOGIA.................................. 22 FIGURA 3 FASES DO ESTUDO................................................................................ 33 FIGURA 4 LOCAL E METODOLOGIA PARA REALIZAO DA PERFURAO DIGITAL DO DEDO INDICADOR............................................................

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FIGURA 5 COLETA DA PRIMEIRA GOTA DE SANGUE E REALIZAO DA ANALISE DO CIDO LTICO................................................................... 39 FIGURA 6 APARELHO PARA AVERIGUAO DO CIDO LTICO......................... 40

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1

FASES DA MIGRNEA E SUAS ALTERAES CLNICAS E FISIOPATOLGICAS.................................................................20

LISTA DE TABELAS
TABELA 1 DISTRIBUIO DEMOGRFICA INTERGRUPOS, MDIA DE IDADE, IDADE, DESVIO PADRO, IDADE MNIMA E MXIMA..................................................................................... PERFIL CLNICO DOS PACIENTES ESTUDADOS................. DISTRIBUIO DEMOGRFICA INTERGRUPOS, MDIA DO NDICE DE MASSA CORPORAL, DESVIO PADRO E RELAES ESTATSTICAS (TESTE T STUDENTS).............................................................................. COMPARAO DA PRODUO DO CIDO LTICO EM 120 CASOS CONFORME O TIPO DE ATIVIDADE FSICA E O REPOUSO BASAL..................................................................... RELAO ENTRE OS GRUPOS NA PRODUO DE CIDO LTICO EM REPOUSO............................................................ DOSAGENS DE CIDO LTICO CONFORME O GRUPO E O MOMENTO DO ESTUDO RELACIONANDO A FASE DE REPOUSO. PROBABILIDADE ESTATSTICA NAS COLUNAS DA FASE DE REPOUSO X AERBICO, REPOUSO X ANAERBICO E REPOUSO E REPOUSO PS.............................................................................................

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TABELA 2 TABELA 3

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TABELA 4

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TABELA 5

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TABELA 6

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TABELA 7

NDICE DE MASSA CORPORAL EPRODUO DE CIDO LTICO........................................................................................ 47 PRODUO DE CIDO LTICO E IDADE................................ 47

TABELA 8 TABELA 9

DIFERENA ENTRE OS CONTROLES SADIOS E FIBROMIALGIA COM OS CASOS DE MIGRNEA.................... 48

LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS

ATP - ADENOSINA TRIFOSFATO ADP- ADENOSINA DIFOSFATO. FIQ - FIBROMIALGIA INQURITO QUESTIONRIO HIT - TESTE DO IMPACTO DA CEFALIA IMC - NDICE DE MASSA CORPORAL DNAmt - DNA MITOCONDRIAL. SDS - SNDROMES DISFUNCIONAIS SOMATOSENSORIAIS VC - VMITOS CCLICOS A.L - CIDO LTICO FI FIBROMIALGIA FME FIBROMIALGIA E MIGRNEA EPISDICA FMC FIBROMIALGIA E MIGRNEA CRNICA ME MIGRNEA EPISDICA MC MIGRNEA CRNICA CO CONTROLES SADIOS F.C Max - FREQUNCIA CARDACA MXIMA.

SUMRIO

RESUMO........................................................................................ ABSTRACT.................................................................................... LISTA DE ILUSTRAES............................................................ LISTA DE TABELAS E QUADROS.............................................. LISTA DE ABREVITURAS E SMBOLOS.................................... REVISO DE LITERATURA......................................................... 1. 1.1. FONTES ENERGTICAS PARA ATIVIDADE FSICA.................. 1.2. METABOLISMO DO CIDO LTICO............................................ 1.3. REMOO DO CIDO LTICO APS O EXERCCIO................ 1.4. REGULAO DA DEGRADAO DO GLICOGNIO DURANTE O EXERCCIO................................................................................ 1.5. MECANISMOS DA DOR................................................................ 1.6. CIDO LTICO E A JUNO NEUROMUSCULAR..................... 1.7. MIGRNEA.................................................................................... 1.8. EXERCCIOS FSICOS COMO FATOR DESENCADEANTE DA MIGRNEA.................................................................................... 1.9. MIGRNEA E CIDO LTICO...................................................... 1.10. FIBROMIALGIA............................................................................. 1.11. FIBROMIALGIA E MIGRNEA...................................................... OBJETIVOS................................................................................... 2. CASUSTICA E MTODOS........................................................... 3. RESULTADOS............................................................................... 4. DISCUSSO.................................................................................. 5. CONCLUSO................................................................................ 6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................. 7. ANEXOS........................................................................................ 8.

3 4 5 6 7 9 9 10 12 13 14 16 18 20 21 22 24 27 28 43 50 55 56 65

1. REVISO DE LITERATURA
1.1 FONTES ENERGTICAS PARA ATIVIDADE FSICA No msculo existem trs sistemas funcionais que proporcionam energia para atividade fsica: Sistema do Fosfgeno, Sistema do Glicognio - cido Ltico e Sistema Aerbico. Sistema do Fosfgeno: O mtodo mais rpido de produo de ATP esta relacionado com o envolvimento da doao de um grupo fosfato e da sua ligao energtica da creatina fosfato para ADP para a formao do ATP; esta reao catalisada pela enzima creatina quinase. As clulas musculares apresentam pequenas quantidades de creatina fosfato sendo assim o ATP formado por esta reao limitado [Cerretelli e col, 1980; Di Prampero e col, 1983]. A energia utilizada neste sistema tem como ponto principal o trifosfato de adenosina (ATP). O ATP fornece energia suficiente para manter a atividade fsica em potncia muscular mxima em mdia por 3 segundos podendo perdurar energia deste metabolismo at 8 a 10 segundos [Guyton e Hall, 1997]. Sistema do Glicognio - cido Ltico: A segunda via do metabolismo que pode vir a produzir o ATP rapidamente sem a presena do oxignio denominado de gliclise. Esta via esta envolvida com a degradao da glicose para a formao de duas molculas de cido pirvico ou de lactato. Gliclise uma via anaerbica que utilizada para transferir a energia das ligaes da glicose para unir o piruvato ao ADP. Toda esta reao ocorre no sarcoplasma da clula muscular com ganho de duas molculas de ATP, cido pirvico e cido ltico [Armstrong, 1979; Cerretelli e col,
1980; Johnson, 1983].

A maior parte do cido pirvico transforma-se em cido ltico que se difunde do tecido muscular para o espao intersticial e para o sangue. Parte da glicose

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provm do glicognio armazenado nas fibras musculares por um processo chamado glicogenlise. Como este processo utilizado sem o oxignio tambm denominado de fase anaerbica (metabolismo anaerbico). A formao de molculas de ATP por este mecanismo de 2,5 vezes mais rpida do que os mecanismos oxidativos das mitocndrias [Guyton e Hall, 1997]. Sistema Aerbico: O processo da produo aerbica de ATP se desenvolve no interior das mitocndrias e envolve-se com a interao das vias metablicas do ciclo de Krebs e da cadeia de transporte de eltrons. A funo do ciclo de Krebs a remoo do hidrognio dos carboidratos, das gorduras ou das protenas. Todo este processo da produo aerbica de ATP denominado fosforilao oxidativa [Stanley
e Connett, 1991; Weibel, 1984]. A glicose na presena do oxignio transformada em

cido pirvico e ingressa do ciclo do cido ctrico [Guyton e Hall, 1997]. O sistema aerbico que chamado tambm de sistema do oxignio faz a liberao de energia para produzir ATP por estar relacionado desintegrao dos carboidratos e gordura em dixido de carbono e gua [Sampaio e Velozo, 2001].

1.2. METABOLISMO DO CIDO LTICO

O principal combustvel da maioria dos organismos a glicose do Grego (glykzi) que tem como uma das funes a liberao de energia qumica atravs das molculas de glicose que utilizada atravs das clulas para execuo de vrios trabalhos biolgicos [Lehninger, 2009]. O glicognio armazenado em dois tecidos do corpo para determinadas funes: no fgado em curto prazo para equilbrio da glicose sangunea e no msculo como fonte de energia [Baynes e Dominiczack, 2007]. Chamamos de gliclise a sequncia de reaes que metaboliza uma molcula de

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glicose a duas de piruvato produzindo duas molculas de ATP. Este processo metablico denominado de anaerbico, ou seja, no utiliza o oxignio. O piruvato processado de forma anaerbica (sem a necessidade de oxignio) para lactato
[Jeremy e col, 2008]. A formao da glicose a partir do piruvato pode ser obtida atravs

do cido ltico quando acumulado na musculatura durante o exerccio. Este processo denominado de gliconeognese, que ocorre aps o lactato ter sido transportado pela corrente sangunea at o fgado [Campbell, 2000]. O cido ltico que produzido em atividade fsica na musculatura esqueltica e pelas hemcias uma fonte de energia para outros rgos, sendo que as hemcias no possuem mitocndrias assim no podem oxidar a glicose completamente. Ao realizarmos exerccios fsicos com contraes musculares vigorosas a velocidade que a gliclise produz o piruvato excede a velocidade pela qual o ciclo do cido ctrico a oxida. A lactato desidrogenase existente nas fibras musculares reduz o piruvato em excesso a cido ltico, difundindo-se para fora das clulas atravs de carreadores para a corrente sangunea. Nas contraes musculares a formao e a liberao de cido ltico permitem aos msculos gerarem ATP. Na ausncia do oxignio, o lactato metabolizado transportado para outros rgos como para a musculatura cardaca que nas contraes o utiliza para sintetizar e liberar glicose. O fgado utilizando o cido ltico faz a restaurao dos nveis de glicose para a necessidade da clula muscular sendo esta reao denominada ciclo de Cori [Jeremy e col, 2008]. Durante o exerccio, parte do lactato que produzido pela musculatura esqueltica transportada ao fgado atravs da corrente sangunea. Ao entrar no fgado, o lactato pode ser transformado em glicose; essa transformao feita pela gliconeognese de uma nova glicose que pode ser liberada no sangue e transportada de volta aos msculos esquelticos para ser usada como fonte energtica durante o exerccio. O

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processo do ciclo do lactato glicose entre a musculatura e o fgado denominado ciclo de Cori ( FIGURA 1) [Powers e Howley, 2000].

FIGURA 1 - CICLO DE CORI [Campbell, 2000].

1.3. REMOO DO CIDO LTICO APS O EXERCCIO

A remoo do cido ltico aps o exerccio intenso realizado pela sua converso em cido pirvico e reutilizado como substrato pelo corao e pela musculatura esqueltica. Aproximadamente 70% do cido ltico produzido durante a atividade fsica oxidado para cido pirvico, 20% so convertidos em glicose e os 10% restante em aminocidos [Brooks, 1986].

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A remoo mais rpida realizada em atividades fsicas leves contnuas do que em estado de repouso, pois esses tipos de exerccio facilitam a oxidao do cido ltico pelo msculo em atividade [Dood e col, 1984, Gladden, 1991, Hermanson e
Stensvold, 1972]. A melhor intensidade do exerccio para promover a remoo do

lactato de 30% a 40% do Volume Mximo de Oxignio (Vo2 mx) [Dood e col, 1984]. Atividades com intensidades mais elevadas podem gerar um aumento da produo do cido ltico e, consequentemente no acarretar a sua remoo. Portanto o aumento da capacidade oxidativa muscular gerada pelos treinamentos de resistncia (Longas distncias com pouca intensidade) promovem uma maior capacidade de remover o cido ltico durante a fase de recuperao do exerccio de alta intensidade [Basset e col, 1991, Belcastro e Bonem, 1975]. A fase de remoo do lactato dividida em duas fases: primeiramente a remoo feita pela extruso do cido lctico da fibra muscular e na segunda fase pelo transporte atravs da corrente sangunea. A remoo realizada pelos msculos e pela corrente sangunea leva aproximadamente 2 horas em repouso; utilizando a recuperao ativa, com exerccios fsicos leves este tempo de recuperao pode levar em torno de 1 hora [Fox, 1984]. A restaurao do glicognio leva de 10 a 48 horas aps a atividade aerbica e de 5 a 24 horas aps o trabalho anaerbico intervalado [Bompa, 2002]. 1.4. REGULAO DA DEGRADAO DO GLICOGNIO DURANTE O

EXERCCIO

Uma grande parte do carboidrato degradada pela gliclise durante as atividades fsicas de intensidades altas e moderadas e tm origem dos estoques do glicognio muscular. Este acervo de glicognio na musculatura esqueltica

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dependente da disponibilidade da glicose e da atividade da enzima glicognio sintetase. Altos nveis sanguneos de insulina e de glicose relacionado com uma alta atividade de glicognio sintetase passam a promover o armazenamento de glicognio no msculo. O glicognio muscular pode novamente ser transformado em glicose (glicogenlise) pela ao da enzima fosforilase. No msculo em repouso, a fosforilase encontrada numa forma inativa e ativada durante o exerccio [Stanley e
Connet, 1991].

Existem dois mecanismos de regulao para a ativao da fosforilase: 1) O melhor mecanismo que explica esta ativao da fosforilase no incio da atividade fsica de baixa intensidade tem ligao com a molcula protica denominada calmodulina; esta molcula encontrada em muitos tecidos como nos msculos, e ativada no incio do exerccio pela liberao do clcio do retculo sarcoplasmtico. A calmodulina quando ativada aciona a fosforilase, a qual ativa a glicogenlise [Powers e Howley, 2000]. 2) O mecanismo que vai ativar a fosforilase durante o exerccio fica controlado pela adrenalina. Esta se liga a um receptor na membrana da clula, que tem como resultado a formao do AMP cclico, a qual ento, ativa a fosforilase. Este mecanismo funciona no exerccio prolongado e no exerccio de alta intensidade. Este processo muito lento para explicar a gliclise imediata no comeo da contrao muscular [Stanley e Connet, 1991]. 1.5. MECANISMOS DA DOR

A dor uma experincia de fundo emocional desagradvel e esta relacionada a um dano tecidual real ou potencial, sendo dividida em dois tipos: dor neuroptica que se define como dor relacionada por leses ou disfunes do sistema nervoso

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como resultado de anormal ativao das vias nociceptivas nas fibras de pequeno calibre e trato espinotalmico [Merskey e Bogduk, 1994]; e nociceptiva que se desenvolve por ativao fisiolgica dos receptores ou da via dolorosa. Este ltimo tipo de dor est relacionado a leses na parte muscular, ssea e ligamentar [Bennet,
2006]. Existem diferenas entre a dor e a nocicepo. A dor apresenta-se com

sensao e percepo to diversas como ardncia, latejo, inflamao, irritao, fisgada e sensaes insuportveis que aparecem em algum lugar do corpo. A nocicepo caracteriza-se por um processo sensorial decorrente de uma experincia prvia de dor. No momento em que os estmulos aferentes dos nociceptores atuam podem enviar disparos neurolgicos de forma contnua e com alta intensidade podendo as dores vir a aparecer e desaparecer [Bear e col, 2008]. Em eventos agressores caracterizados como inflamaes ou leses teciduais o processo de percepo da dor que acarretam uma excitao dos nociceptores em tecidos viscerais ou somticos. Os nociceptores ao serem ativados, geram potenciais de ao nos seus axnios correspondentes que so denominados de aferentes, que podem ser axnios mielinizados e no mielinizados. Os axnios mielinizados so as fibras A delta, de pequeno dimetro e transmitem sinais rapidamente e so responsveis pelas dores agudas. Os axnios no mielinizados so as fibras tipo C, que transmitem os estmulos da dor lentamente, sendo responsveis pela dor surda do tipo queimao e de intensidade progressiva. Ambas as fibras procedem dos corpos celulares dos neurnios do gnglio da raiz dorsal. As projees centrais realizadas por estes neurnios vo para o corno dorsal da medula espinhal e migram para o tlamo contra lateral pelo trato espino talmico (fundamental nas transmisses de alguns aspectos da dor como a intensidade). Do tlamo fazem sinapse e se projetam para os neurnios do crtex sensorial, no giro

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ps central onde se encontram a parte cerebral relacionada conscincia da dor

[Cesare e McNaughton, 1997].

Algumas substncias qumicas denominadas algiognicas se originam na regio da leso e so provenientes dos leuccitos, mastcitos, plaquetas e molculas livres que se apresentam no interior dos vasos sanguneos. Participam da atividade dos receptores nociceptivos, sendo liberadas em altas concentraes nos tecidos dos processos inflamatrios, traumticos ou isqumicos. Dentre as substncias algiognicas temos a acetilcolina, histamina, serotonina, prostaglandinas, leucotrieno, substncia P, bradicinina, radicais cidos, tromboxana, ons potssio e calcitonina [Teixeira, 1994]. A designao das respostas das citosinas que so divididas em tipo I e II tem sido preferencialmente utilizada para as respostas das clulas T envolvidas na imunidade celular em contraposio aos padres de secreo das citocinas da imunidade humoral. As citocinas do tipo I esto envolvidas na secreo que potencializam a inflamao (pr inflamatrias) que induzem a ativao e proliferam as clulas T e os moncitos. J as do tipo II esto envolvidas na secreo das citocinas que restabelecem a inflamao

(antiinflamatrias) que estimulam, dividem e diferenciam das clulas B que secretam imunoglobulina [Paul, 1994].

1.6. CIDO LTICO E A JUNO NEUROMUSCULAR

A fadiga muscular possui causas multifatoriais no apresentando etiologia definida, vrias hipteses relacionadas ao assunto so aceitas, pesquisas indicam que a mesma de origem nervosa [Sjogarrd,1990] e outra que est relacionada a causas musculares [Bigland-Ritchie, 1982]. Alteraes da funo muscular associada fadiga podem ser identificadas atravs da diminuio da potncia e da fora

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acarretando modificaes na velocidade de relaxamento, contratibilidade e mudanas de origem eltrica dependendo da forma como a musculatura esqueltica foi fatigada [Gibson, 1985]. O tipo de fadiga esta relacionada a diversos fatores como o tipo de fibra muscular utilizada, propriedade de contrao. As alteraes bioqumicas da fadiga esto diretamente ligadas s caractersticas da contrao do msculo, intensidade, durao a que a fibra motora e muscular submetida. Alguns fatores ambientais e o grau de treinamento do indivduo interferem na amplitude do grau de fadiga que tem como principal causa a depleo da glicose e glicognio, fosfatos de alta energia ATP-CP e o acmulo de metablitos principalmente o cido ltico e os ons hidrognio apontados como inibidores do sistema contrtil [Roberts, 1989]. A fadiga muscular pode envolver diferentes processos relacionados aos estmulos nervosos centrais ou perifricos divididos como fadiga central ou perifrica [Gibson,
1985; Fitts,1994]. A transmisso de estmulos centrais e neuromusculares versus os

mecanismos perifricos, na etiologia da fadiga muscular permanece controversa, as causas centrais da fadiga incluem dano da transmisso nervosa atravs da medula espinhal e prejuzo no recrutamento dos neurnios motores, j as causas perifricas da fadiga envolvem as alteraes das funes dos nervos perifricos, das terminaes da transmisso neuromuscular, da atividade eltrica da fibra muscular ou dos processos de ativao interior da fibra muscular [Fitts, 1994]. Em alguns locais podem ocorrer falhas na transmisso dos potenciais de ao com a falha na propagao no sinal eltrico ao longo do axnio, liberao insuficiente da membrana ps sinptica, falha na propagao dos potenciais de ao ao longo do sarcolema e no acoplamento excitao-contrao, relacionando estas falhas ao surgimento da fadiga [Sieck e Prakash, 1995]. Investigao relacionada ao cido ltico e a transmisso nervosa feito em diafragma de ces submetidos a dois perodos de estmulos

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eltricos supramaximais os resultados do estudo no apresentaram relao entre o declnio da fora produzida e a produo de cido ltico, a fadiga apresentou-se nos dois perodos, no sendo ocasionada pela limitao na oferta de oxignio. Os resultados apresentaram que a causa mais provvel na fadiga estejam relacionadas na possvel falha na transmisso nervosa ou nos mecanismos de excitaocontrao [Pope, 1989]. Estudos anteriores relatam falha na conduo do estmulo nervoso em diferentes padres de estimulao, apresentando resultados que sugerem que a falha na transmisso nervosa responsvel pela fadiga [Bark, 1986].

1.7. MIGRNEA

A migrnea uma doena complexa com caractersticas genticas, caracterizando-se por uma disfuno da atividade eltrica cerebral [Sanchez-del-Rio e
col., 2006]. De acordo com a Classificao Internacional das Cefalias a migrnea

esta includa no grupo das cefalias primrias com sintomas de cefalia unilateral de intensidade moderada a forte de durao entre 4 e 72 horas com piora da sintomatologia as atividades fsicas associada a vmitos, nuseas, fonofobia e fotofobia sendo denominada como migrnea com aura e sem aura [The International
Classification of Headache disorders, 2004].

Esta doena apresenta uma elevada prevalncia, alto impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes e mltiplas comorbidades [Tietjen e col., 2007], sendo considerada como um fator de risco para doenas cardiovasculares, vasculares perifricas e vasculares enceflicas [Bigal e col, 2010]. A prevalncia da migrnea tem sido determinada em muitos grupos populacionais. A mdia mundial de migrnea em adultos de 11% [Stovner e col.,
2007], variando de 1% em Hong Kong [Wong e col., 1995] at 27,5% na Alemanha [Gobel

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e col., 1994]. No Brasil a mdia anual de 15,2% variando com a faixa etria e o

gnero. Nas mulheres o pico de prevalncia ocorre na faixa de 30-39 anos com uma prevalncia anual de 27,1% e nos homens desta mesma idade a prevalncia anual de 18,1% [Queiroz e col., 2008]. A migrnea uma doena neurolgica caracterizada por mudanas corticais ictais (durante as crises) e interictais (perodos assintomticos). Na fase interictal o crebro destes pacientes apresentam um processamento anormal das informaes sensoriais caracterizando um estado de hiperexcitabilidade. Esta suscetibilidade cortical induzida por causas genticas [Blau., 1992; Estevez e Gardner., 2004] e ou ambientais [Lang e col., 2004; Ambrosini e col., 2003]. A existncia de um componente mitocondrial durante a fase interictal tem sido sugerida na literatura mdica recente. Testes utilizando ressonncia magntica com espectroscopia cerebral mostraram que durante os perodos ictais e interictais ocorrem uma reduo nos nveis de fosfocreatina e um aumento na biosntese do ATP sugerindo uma disfuno mitocondrial [Montagna, 1995]. Os nveis de cido ltico sanguneo so superiores em pacientes portadores de migrnea quando comparados a controles sadios nos perodos interictais [Okada e col., 1998]. A migrnea uma desordem caracterizada por uma constelao de disfunes no processamento sensorial. O perodo ictal caracteriza-se por uma combinao de cefalia, fotofobia, fonofobia, osmofobia e nuseas/vmitos. A origem da dor est relacionada com a liberao de substncias vasoativas [Sprenger e
Goadsby, 2009].

A cefalia apenas um sintoma neurolgico da migrnea. Entretanto como as alteraes fisiopatolgicas ocorrem em todo o crebro muitos outros sintomas podem ser coadjuvantes. Durante as crises de migrnea 4 fases clnicas podem ser

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observadas: Fase 1 ou fase premonitria; fase 2 ou aura; fase 3 ou fase de cefalia e sintomas associados; fase 4 ou fase de recuperao (Quadro 1).

QUADRO 1 FASES DA MIGRNEA E SUAS ALTERAES CLNICAS E FISIOPATOLGICAS.

1.8. EXERCCIOS FSICOS COMO FATOR DESENCADEANTE DA MIGRNEA

A atividade fsica pode induzir migrnea com aura visual acompanhada de hemiparesia. A atividade fsica produz no indivduo hiperventilao e hipocapnia conhecidas causas de vasoconstrio cerebral; a hiperventilao pode tambm causar alcalose respiratria e hipomagnesemia [Hafen e col, 1996; Ramadan e col, 1989]. A combinao entre hiperventilao, hipocapneia e hipomagnesia predispe a vasoconstrio durante a atividade fsica e consequentemente induzem cefalia ps exerccios. Em estudos observacionais notaram que 13% dos pacientes com migrnea referiram que apresentavam o exerccio fsico como fator desencadeante da migrnea. O sexo masculino apresenta duas vezes mais crises de migrnea desencadeada pela atividade fsica [Fukui e col, 2008].

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Recentes estudos tm mostrado que a mutao do gene transportador da glicose (GLUT 1), aps atividade fsica, induz discinesia paroxstica em paciente portador de migrnea visual e hemiplegia [Schneider e Col., 2009]. A migrnea est associada com discinesias induzidas pela atividade fsica [Munchau e Col., 2006]. Estes estudos mostraram que no existe uma correlao gentica com as formas de migrnea, porm esta doena esta envolvida com alteraes dos canais inicos (canalopatias) capazes de induzir ambos os sintomas (discinesias ps atividade fsica e migrnea) [Munchau e col., 2000].

1.9. MIGRNEA E CIDO LTICO

Exames dos nveis de cido ltico e cido pirvico de 14 pacientes com migrnea, 17 pacientes com cefalia do tipo tensional e 12 controles normais mostraram que os pacientes com migrnea possuam nveis mais altos que os controles normais, no havendo diferenas significantes nos nveis de lactato nos pacientes com dor de cabea do tipo tensional e os controles normais. Os resultados sugerem que pacientes com migrnea possam ter anormalidades funcionais de energia do metabolismo da mitocndria [Okada e Col., 1998]. A avaliao da ressonncia magntica cerebral realizada em uma paciente de 45 anos portadora de migrnea associado com hemiplegia revelou diminuio do fluxo de sanguneo cerebral nos lobos frontais, associado com elevao do cido ltico do lado esquerdo. A dosagem de colina, creatinina e n-acetil-aspartato foram semelhantes em todo o parnquima cerebral. Resultados no lobo frontal bilateral mostraram elevao do cido ltico do lado esquerdo frontal. Colina, Creatina e Nacetil-aspartato eram iguais em ambos os lados. Os resultados sugeriram uma

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modificao na oxidao da gliclise induzida pela deficincia orgnica da mitocndria [Watanabe e Col., 1994].

1.10. FIBROMIALGIA

O Colgio Americano de Reumatologia define fibromialgia como uma desordem de etiolgica desconhecida que incluem dores crnicas por 3 meses ou mais. As dores so relatadas em pelo menos 11 pontos dos 18 pontos propostos (Figura 2) [Wolfe e col, 1990]. A doena afeta somente os msculos esquelticos [Wolfe
e col., 1995].

Figura 2 - Critrios diagnsticos para Fibromialgia propostos pela Sociedade Americana de Reumatologia (Pontos gatilhos) [Wolfe e Col., 1995].

Estudos realizados demonstram que a fibromialgia tem uma variao que afeta de 0,7% a 5% da populao geral [Wolfe e col, 1995, White e col, 1999, White e col,
2000, Haq, 2005]. Normalmente afeta mulheres de 20 a 50 anos; tambm encontrada

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em homens, crianas, adolescentes e em pessoas idosas. Pode ter uma influncia gentica e fatores ambientais [Neumann e Buskila, 2003, White e Harth, 2001]. A prevalncia no Brasil de 2,5% sendo a segunda doena reumtica mais prevalente, perdendo somente para osteoartrose [Gallhager e col, 2005]. Nos Estados Unidos a prevalncia de 5 milhes sendo menor nos homens e maior nas mulheres [Lawrence e col, 2008]. Encontramos a doena com altos ndices de prevalncia em idosos, podendo aparecer tambm em crianas [Wolfe e col, 1990, Charette e Ferrell, 2005]. Alguns estudos epidemiolgicos comprovam uma maior associao da fibromialgia com outras doenas: AIDS (17%); hemodilise (7,4%); diabetes (17%); psorase (8,3%); doena de Behet (8,9%), lpus eritematoso sistmico (16%); sndrome de Sjgren primria (22%) e (17,1%) na populao com artrite reumatide [Marquez e col, 2004, Yuceturk e
col, 2005, Tishler e col, 2003, Thune, 2005, All-Izzi e Jabber, 2004, Grafe e col, 1999, Ostuni e col, 2002, Wolfe e Michaud, 2004]. A sintomatologia da doena nos adultos inicia-se por volta

de 20 65 anos, mdia de 49 anos [Wolfe e col, 1990]. Os pacientes com fibromialgia podem apresentar outros sintomas comuns: distrbios de sono; fadiga, dor de cabea tipo migrnea; contraturas musculares, parestesias e ansiedade [Wolfe e Col, 1995; Mease e Col., 2008]. O sintoma predominante dor tipo queimao associado com rigidez. A rigidez mais comum no perodo da manh ao acordar melhorando com o passar do dia. Associado com a dor o paciente pode relatar parestesias [Yunus, 2002]. A cefalia do tipo migrnea aparece tambm associada ou no com episdios de tonturas, vertigens, e distrbios psicolgicos como ansiedade e depresso [Wolfe e Col., 1990]. As dores de cabea podem estar associadas em 50% dos pacientes com fibromialgia e a migrnea a mais comum associao, sendo relacionada com o desequilbrio no tnus serotoninrgico e noradrenrgico [Marcus e Col., 2005].

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A fisiopatologia da fibromialgia ainda no foi completamente determinada; sabe-se, entretanto que existe uma predisposio gentica que pode ser aceita nesta doena, pelo fato de afetar varias pessoas da mesma famlia. Fatores ambientais e psicolgicos contribuem para os sintomas da fibromialgia. As nicas definies encontradas em pesquisas recentes incluem a sensibilizao central e a no regulao do eixo hipotalmico pituitrio adrenal que pode definir mais precisamente a fisiopatologia desta doena [Bennet, 2004]. Exerccios fsicos so estratgias no farmacolgicas indicadas para pacientes com fibromialgia, com resultados satisfatrios na diminuio das dores
[Nichols e Glenn, 1994; Meiworn e Col., 2000]. O objetivo do exerccio fsico manter as

funes das atividades da vida diria. O programa de exerccios deve incluir: fora, resistncia aerbica, flexibilidade e equilbrio. Vrios estudos mostraram que exerccios aerbicos produzem mudanas positivas significantes nos pacientes com a doena. A atividade deve ser de baixo impacto e intensidade suficiente para modificar a capacidade aerbica [Gowans e Col, 2001]. Provavelmente estas respostas estejam relacionadas com a capacidade que o exerccio aerbico tenha em remover os nveis de cido ltico nestes pacientes.

1.11. FIBROMIALGIA E MIGRNEA

A relao entre a migrnea e outra sndrome dolorosa, no caso a fibromialgia so denominadas de sndromes disfuncionais somatosensoriais (SDS). Estas sndromes disfuncionais podem estar relacionadas diretamente com a cefalia em at 50% dos casos [Marcus e Col. 2005]. Pacientes portadores de migrnea episdica podem apresentar fibromialgia em at 22% dos casos [Ifergane e Col. 2006]. A

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sndrome disfuncional somatosensorial (SDS) (migrnea e fibromialgia) ainda mais grave porque est associada em quase 90% dos casos e ocorre com co-morbidades psiquitricas, como depresso e ansiedade [Breslau e Col, 2000]. A prevalncia mdia da fibromialgia e da migrnea em uma populao varia em torno de 5% [White e Col. 2000] e 20% [Stewart e Col. 1995]. Estudos comparativos (perodos de at 10 anos) tm mostrado que a incidncia pode aumentar de 10 a 35 vezes na fibromialgia e na migrnea, respectivamente [Gallagher e Col 2004]. Em um estudo 210 pacientes portadores de fibromialgia foram acompanhados por um perodo de 12 meses. Os resultados mostraram que; 173 pacientes apresentaram cefalia (90,15%) sendo que a migrnea (episdica e crnica) foram mais prevalentes 125 (70%) e a alodinia foi observada em 103 pacientes (59,2%). O resultado final do estudo revelou que os pacientes com fibromialgia apresentavam uma prevalncia de cefalia muito superior a populao geral, sugerindo um estado disfuncional no sistema nociceptivo [Piovesan e col, 2010]. Atravs da literatura consultada vimos que associao entre a fibromialgia e migrnea e a relao entre as duas doenas parece ser muito mais importante do que imaginamos dentro da rea mdica quanto para os pacientes que sofrem destas doenas. Tanto a fibromialgia como a migrnea tem como caracterstica principal a dor e pela reviso da literatura, os estudos sobre exerccio apontam o cido ltico tendo um papel na gnese das dores. O nosso estudo tem como objetivo verificar se os nveis de cido ltico nos pacientes portadores fibromialgia e migrnea variam conforme o estado fisiolgico desses pacientes. Pela reviso, existem dvidas sobre o papel do cido lctico na produo da dor durante o exerccio e, portanto seria interessante verificar se em

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doenas cuja caracterstica principal a dor ele poderia ter um metabolismo anormal. A nossa investigao pretende estudar indiretamente o metabolismo da mitocndria atravs da dosagem do lactato em diversas situaes de atividade fsica e verificar se existem alteraes em doenas cuja caracterstica principal a dor.

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2. OBJETIVOS
Geral:

1. Verificar se existem alteraes no nvel do cido ltico em pacientes portadores de fibromialgia e migrnea comparados ao grupo controle.

Especficos:

2. Verificar se a capacidade de remoo do cido ltico durante a atividade fsica aerbica semelhante nos casos com fibromialgia e migrnea;

3. Determinar se o acmulo do cido ltico durante a atividade anaerbica em pacientes de fibromialgia e migrnea semelhante;

4. Verificar se a fibromialgia apresenta alteraes do nvel de cido ltico comparado com controles;

5. Verificar se o cido ltico apresenta alteraes nos pacientes portadores migrnea.

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3. CASUSTICA E MTODOS
3.1. PERFIL DOS GRUPOS DE ESTUDOS Foram selecionados pacientes portadores de fibromialgia, fibromialgia e migrnea episdica, fibromialgia e migrnea crnica, migrnea episdica, migrnea crnica, e um grupo controle de pessoas assintomticas. Foram separados os grupos dos migranosos crnicos e episdicos pelo fato dos pacientes crnicos possivelmente estarem com alteraes dos nveis de lactato em relao aos episdicos Os pacientes foram oriundos do ambulatrio de fibromialgia, migrnea e dos setores administrativos do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran. Para incluso em cada grupo, foram utilizados os seguintes critrios:

3.1.1. CRITRIOS DIAGNSTICOS DE MIGRNEA EPISDICA - Segundo a classificao das cefalias da sociedade internacional de cefalia (IHS-2004). A. O paciente deve apresentar pelo menos cinco crises com as caractersticas abaixo: B. Crise de cefalia se no tratada deve ter uma durao mnima de 4 horas e mxima de 72 horas; C. O paciente deve apresentar pelo menos dois dos sintomas associados: 1. Cefalia Unilateral; 2. Moderada e severa Intensidade; 3. Piora com pequenas atividades fsicas ( como subir escadas); 4. A dor apresenta uma caracterstica pulstil. D. Deve apresentar pelo menos um dos sintomas abaixo: 1. Nuseas e ou Vmitos; 2. Fotofobia e Fonofobia.

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E. O paciente deve apresentar um exame neurolgico normal ou se alterado no ter relao com o quadro de cefalia. 3.1.2. CRITRIOS DIAGNSTICOS DE MIGRNEA CRNICA - Segundo a classificao das cefalias da sociedade internacional de cefalia (IHS-2004). A. O paciente deve preencher os critrios C e D para migrnea sem aura com uma frequncia maior ou igual a 15 dias no ms por um perodo maior do que trs meses; B. O paciente deve apresentar um exame neurolgico normal ou se alterado no ter relao com o quadro de cefalia. O paciente no deve apresentar uso abusivo de analgsicos; C. O paciente deve apresentar pelo menos dois dos sintomas associados: 1. Cefalia unilateral; 2. Moderada a severa intensidade; 3. Piora com pequenas atividades fsicas (como subir escadas); 4. A dor apresenta caracterstica pulstil. D. Deve apresentar pelo menos um dos sintomas abaixo: 1. Nuseas e ou Vmitos; 2. Fotofobia e Fonofobia.

3.1.3. CRITRIOS DIAGNSTICOS DE FIBROMIALGIA PROPOSTOS PELA SOCIEDADE AMERICANA DE REUMATOLOGIA 1. Dores bilaterais, no corpo, acima e abaixo da cintura, esqueleto axial durante pelo menos trs meses; 2. Presena de pelo menos 11 pontos dolorosos dos 18 examinados abaixo. 2.1. Esternocleidomastoideo; 2.2. Peitoral;

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2.3. Regio anterior do cotovelo; 2.4. Face lateral interna do joelho; 2.5. Insero do msculo suboccipital; 2.6. Bordo mdio da poro superior do msculo trapzio; 2.7. Supraespinhoso acima do bordo da escpula poro mdia; 2.8. Quadrante superior do msculo grande glteo; 2.9 Trocante maior, posterior a eminncia trocantrica maior.

3.1.4. CRITRIOS DE INCLUSO 3.1.4.1. GRUPO FIBROMIALGIA -Pacientes mais de 18 e menos de 70 anos e portadores de fibromialgia. -Ausncia de histria de migrnea durante toda vida. -No utilizarem drogas inotrpicas negativas (foram consideradas as seguintes drogas): betabloqueadores e ou bloqueadores de canal de clcio em qualquer dosagem. -Condies clnicas de correr em uma esteira. -Ausncia de histria de doena cardiovascular atual. -Concordaram e preencheram o termo de consentimento informado antes de qualquer procedimento. 3.1.4.2. GRUPO FIBROMIALGIA COM MIGRNEA EPISDICA E CRNICA -Pacientes mais de 18 e menos de 70 anos portadores de fibromialgia e com o diagnstico de migrnea episdica ou crnica segundo o IHS-2004 -Histria de migrnea episdica ou crnica nos ltimos seis meses. -Pacientes que no utilizavam drogas inotrpicas negativas (foram consideradas as seguintes drogas): betabloqueadores ou bloqueadores de canal de clcio em qualquer dosagem.

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-Condies clnicas de correr em uma esteira. -Ausncia de histria de doena cardiovascular atual. -Concordaram e preencheram o termo de consentimento informado antes de qualquer procedimento. 3.1.4.3. GRUPOS MIGRNEA EPISDICA E CRNICA -Pacientes com idade superior a 18 e menos de 70 anos e portadores de migrnea episdica segundo o IHS 2004 -Diagnstico de migrnea crnica e episdica nos ltimos seis meses segundo o IHS-2004 -No utilizavam drogas inotrpicas negativas (foram consideradas as seguintes drogas): betabloqueadores e ou bloqueadores de canal de clcio em qualquer dosagem. -Condies clnicas de correr em uma esteira. -Ausncia de histria de doena cardiovascular atual. -Concordaram e preencheram o termo de consentimento informado antes de realizar qualquer procedimento.

3.1.4.4. GRUPO CONTROLE (VOLUNTRIOS ASSINTOMTICOS) -Pessoas com mais de 18 e menos de 70 anos e sem histria clnica atual ou pregressa de fibromialgia; migrnea episdica, migrnea crnica e ou doenas cardiovasculares. -No utilizavam drogas inotrpicas negativas (foram consideradas as seguintes drogas): betabloqueadores e ou bloqueadores de canal de clcio em qualquer dosagem. -Condies clnicas de correr em uma esteira. -Ausncia de histria de doena cardiovascular atual.

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-Concordaram e preencheram o termo de consentimento informado, antes do incio de qualquer procedimento.

3.2. CRITRIOS DE EXCLUSO Foram considerados critrios de excluso para todos os grupos: - Solicitao do paciente em qualquer momento para interrupo do estudo. - No concluso de qualquer etapa da avaliao clnicas e ou laboratoriais durante o estudo.

3.3.

CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS DOS PACIENTES ESTUDADOS

Na tabela 1 informamos os perfis das pacientes estudadas relacionando entre os grupos a idade; os grupos portadores de fibromialgia e migrnea e seu desvio padro;

Tabela 1 Distribuio demogrfica intergrupos, mdia de idade, desvio padro idade, idade mnima e mxima.

Grupos

Fibromialgia Fibromialgia Fibromialgia Migrnea e migrnea e migrnea episdica episdica crnica 20 47,35 6,33 32 57 20 47,15 8,61 30 62 20 44,30 6,44 31 57 20 37,75 10,54 21 59

Migrnea crnica

Controles sadios

Pacientes Mdia de Idade Desvio Padro Idade mnima Idade mxima

20 39,15 12,12 26 67

20 42,60 9,36 22 56

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Tabela 2. PERFIL CLNICO DOS GRUPOS ESTUDADOS

(GRUPO I) Fibromialgia (20) CARACTERSTICAS (GRUPO II) Fibromialgia com migrnea episdica (20) 2 10 8 x x 76.20 9,655 1.6095 0,0575 29.4625 3,7776 (GRUPO III) Fibromialgia com migrnea crnica (20) 2 14 4 x x 66.45 12,339 1.6110 0,0727 25.5560 4,1592 (GRUPO IV) Migrnea episdica (20) (GRUPO V) Migrnea crnica (20) (GRUPOVI) Controles sadios (20)

18-34 ANOS Idade 35-49 ANOS 50- 67 ANOS Portadores de Fibromialgia Portadores de Migrnea Peso Mdio Desvio-padro Altura Mdia Desvio-padro IMC Mdio Desvio-padro

1 11 8 x 65.75 12,384 1.6000 0,0537 25.6550 4,4978

9 7 4

10 9 1

4 12 4

x 65.95 12,684 1.5960 0,0782 25.2470 5,2090

x 65,15 11,882 1.6195 0,0674 25.7080 5,3361

66.75 9,153 1.6390 0,0763 24.9525 3,9003

O ndice de massa corprea mdia (peso dividido pela altura ao quadrado) foi de 26.09+0.42 Kg/m2. Pela mdia geral os pacientes foram enquadrados em um estado de sobrepeso (25.0 29.9 Kg/m2) (Tabela 2).Os seis grupos apresentavam sobrepeso, entretanto o grupo (VI) aproximava-se mais da normalidade menor que 25,0 e 29,9 Kg/m2. O grupo II (fibromialgia com migrnea episdica) apresentou um maior IMC do que todos os outros grupos do estudo. A mdia do ndice de massa corprea intergrupos no teve diferena estatisticamente significante (p < 0,05) (Tabela 2). Tabela 3 Distribuio demogrfica intergrupos, mdia de IMC, desvio padro e relaes estatsticas (teste t de Student).
Grupo I Pacientes 20 Mdia de IMC 25,6550 Desvio Padro 4,49780 Teste Estatstico IMC Grupo 1 versus 2 Grupo 1 versus 3 Grupo 1 versus 4 Grupo 1 versus 5 Grupo 1 versus 6 Grupo 2 versus 3 Grupo 2 versus 4 Grupo 2 versus 5 Grupo 2 versus 6 Grupo 3 versus 4 Grupo 3 versus 5 Grupo 3 versus 6 Grupo 4 versus 5 p ,310 ,792 ,814 ,747 ,348 ,223 ,228 ,257 ,965 ,647 ,586 ,452 ,936

II

20

29,4625

3,77776

III

20

25,5560

4,15922

IV

20

25,2470

5,20902

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V VI

20 20

25,7080 24,9525

5,33616 3,90027

Grupo 4 versus 6 Grupo 5 versus 6 -

,316 ,282 -

Tabela 3 - Grupo I (Fibromialgia); Grupo II (Fibromialgia com Migrnea Episdica); Grupo III (Fibromialgia com Migrnea Crnica); Grupo IV (Migrnea Episdica); Grupo V (Migrnea Crnica); Grupo VI (Controles sadios). Significncia estatstica p<0.05.

3.5. FASES DO ESTUDO

Na primeira visita, as pacientes foram submetidas a uma anamnese completa para verificar se preenchiam os critrios de incluso. As que preenchiam os critrios de incluso foram apresentados ao protocolo de estudo, informando-se os objetivos e metodologia a serem aplicados. As pacientes tiveram a oportunidade de questionamento quanto as suas participaes neste estudo e aps adequado esclarecimento receberam o termo de consentimento livre e esclarecido. As que concordaram em prosseguir no estudo assinaram duas cpias, uma fornecida aos pacientes e outra anexada ao protocolo de estudo. As pacientes foram ento submetidas a exame de eletrocardiograma basal em repouso. A avaliao preliminar do eletrocardiograma basal em repouso foi realizada por mdico cardiologista (Dr.Darley Rugeri Wollmann Jnior). Neste exame inicial qualquer evidncia de alteraes isqumicas cardiovasculares induziu a excluso do paciente para continuidade do estudo.As pacientes que permaneceram no estudo foram submetidas a um exame fsico que consistiu em obteno de dados antropomtricos (peso, altura, ndice de massa corprea) e verificao dos tipos de eventuais medicamentos utilizados nos ltimos sete dias do estudo. As pacientes foram orientadas quanto ao funcionamento do teste de esforo controlado (corrida na esteira) e a obteno de amostras de sangue durante a realizao do estudo.

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3.6. MODELO DO ESTUDO

Para realizao do estudo utilizamos um modelo prospectivo controlado em diversos grupos descritos anteriormente. As fases utilizadas para o estudo foram resumidamente descritas na (Figura 3).

. Ambulatrio de Fibromialgia (Grupos I II III) Anamnese Visita 1 Visita 3 Visita 2 Ambulatrio de Migrnea (Grupos V e VI) Setor Administrativo HC-UFPR (Grupo VI)

Eletrocardiograma Basal de Repouso

Normal

Anormalidade Isqumica

Anamnese Dados Antropomtricos

Excluso

Teste do Esforo e cido Ltico

1. 2. 3. 4.

cido Ltico em repouso cido Ltico atividade aerbica cido Ltico atividade anaerbica cido Ltico repouso ps atividade

Figura 3 - Etapas de realizao do estudo.

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3.7. ELETROCARDIOGRAMA DE REPOUSO

O eletrocardiograma foi realizado utilizando-se do aparelho da marca TEB Tecnologia Eletrnica Brasileira LTDA (ECG para computador porttil e Page Writer 100 da marca HP- Hewlett Packard) e utilizao de papel traado da marca e fornecedor Quality sendo realizado pela tcnica de enfermagem Lucilia Maria A.W Patschiki com eletrodos posicionados de maneira padro (standard). Nas derivaes dos membros (perifricas): colocam-se os eletrodos sobre os braos direito e esquerdo e sobre a perna esquerda. (Tringulo de Einthoven). Derivao I brao direito (eletrodo negativo); brao esquerdo (eletrodo positivo); Derivao II brao direito (eletrodo negativo); perna esquerda (eletrodo positivo); Derivao III brao esquerdo (eletrodo negativo); perna esquerda (eletrodo positivo); Derivao aVR brao direito positivo; Derivao aVL brao esquerdo positivo; Derivao aVF p esquerdo positivo. Derivaes torcicas (precordiais) V1;V2;V3;V4;V5;V6; colocados os 6 eletrodos positivos em seis diferentes posies ao redor do trax [Dubin, 1992], em ambiente de silncio absoluto aps 10 minutos de repouso em posio supina.

3.8. DETERMINAO DOS PARAMTROS PARA A REALIZAO DO TESTE DE ESFORO CONTROLADO (TESTE DE ESTEIRA) E MOMENTOS PARA A COLETA DE SANGUE

O teste de esforo tinha por objetivo criar condio metablica no organismo do paciente a fim de se observar o metabolismo do cido ltico em condies de repouso absoluto, condies de atividade metablica aerbica, atividade metablica anaerbica e em condies de repouso aps atividade anaerbica.

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Para calcular o momento de metabolismo aerbico e anaerbico utilizou-se da frmula de Karvonen (220 - idade do paciente no momento do estudo) [Karvonen e
Vourimaa, 1988]. Esta frmula permitiu obter-se a frequncia cardaca mxima

(F.Cmx) dos indivduos submetidos aos testes. 1) As dosagens do cido ltico ainda foram realizadas em repouso (antes de iniciar o teste de esforo controlado teste de esteira) aps 20 minutos de repouso do paciente. 2) Foi considerado como atividade metablica aerbica o momento em que o paciente obteve freqncia cardaca entre 50 69% da F.C mxima pela frmula de Karvonem a coleta de sangue foi somente realizada aps 10 minutos de atividade fsica aerbica, ou seja, aps 10 minutos de atividade fsica com o paciente apresentando uma freqncia cardaca entre 50 69%. 3) Foi considerado como atividade metablica anaerbica o momento em que o paciente obteve frequncia cardaca entre 70 85% da F.C mxima pela frmula de Karvonem a coleta de sangue foi realizada somente aps trs minutos de atividade fsica com esta freqncia cardaca. Para a realizao do teste de esforo controlado foi utilizado o protocolo adaptado para esteira sem elevao, mas na forma plana para os testes; criado pelo Dr.Darley Rugeri Wollmann Jnior, que modificou as intensidades da esteira progressivamente entre 2.0 mph at 9.0 mph alterando para uma maior intensidade na velocidade a cada 1 minuto para a adequao da frequncia cardaca pr-estipuladas para o teste. 4) O ltimo teste de cido ltico foi realizado seis minutos aps o trmino do teste do esforo do paciente chamado de teste de repouso aps atividade fsica anaerbica.

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3.9. COLETA DE SANGUE PARA A DETERMINAO DO CIDO LTICO

Foram obtidas amostras de sangue capilar por perfurao cutnea transdrmica da poro digital do dedo indicador esquerdo, utilizando-se lancetas descartveis Accu-Chek Soft Clix Pro estreis da marca (ROCHE DIAGNSTICA DO BRASIL); Lancetador Accu Chek Soft Clix Pro da marca (ROCHE DIAGNSTICA DO BRASIL); com trs nveis de ajuste de penetrao na perfurao; Nvel 1: (1,0 mm); Nvel 2: (1,6 mm); Nvel 3: (2,2 mm) uma presso de perfurao de (3 Kpascoals) e tiras (fitas) de teste de Lactato BM-Lactate embalagem com 25 tiras descartveis da marca (ROCHE DIAGNSTICA DO BRASIL) (Figura 4). Para as quatro determinaes foram utilizadas quatro diferentes lancetas estreis que aps sua utilizao foram descartadas em material adequado seguindo as normas da vigilncia sanitria em vigncia no Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paran. O ponto a ser perfurado foi previamente esterilizado utilizando-se algodo com lcool 70%. As quatro determinaes foram realizadas o mais prximo possvel (provvel mesmo ponto). Aps a perfurao aguardou-se o aparecimento da primeira gota de sangue que foi imediatamente coletada e submetida a avaliao (in-loco) do cido ltico (Figura 5). O local da coleta foi submetido compresso mecnica para a interrupo do sangramento. O operador do procedimento utilizou luvas estreis durante todos os procedimentos.

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Figura 4 - Local e metodologia para a realizao da perfurao digital do dedo indicador.

Figura 5 - Coleta da primeira gota de sangue e realizao da anlise do cido ltico.

3.10. REALIZAO DO TESTE DO CIDO LTICO

A dosagem do acido ltico foi obtida utilizando-se do aparelho Accutrend Lactate da marca (ROCHE DIAGNSTICA DO BRASIL). Para cada dosagem foi utilizado uma nova fita especfica para este aparelho. Uma gota de sangue foi disposta sobre a fita e esta introduzida no aparelho que por fotometria de reflexo determinou aps 60 segundos de anlise o valor do cido ltico. A anlise foi realizada em loco (Figura 6).

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Figura 6 - Aparelho para averiguao do cido ltico.

3.11. TESTE DE ESFORO (TESTE DA ESTEIRA)

O teste do esforo foi realizado utilizando-se de esteira modelo Micromed Centurium 200, fabricante Micromed Biotecnologia LTDA, com a utilizao do software Micromed Ergopc 13. Os eletrodos do fabricante Kendall da marca Medi Trace 200 ECG Conductive Adhesive Electrodes; foram dispostos nas derivaes bipolares nos pontos MC5; SC5, CC5; eletrodos positivos nos pontos V5; V5; V5 e os eletrodos negativos no manbrio; FIC Fossa Infraclavicular Direita e V6R Derivao V6 a direita [Mastrocolla, 1992]; segundo configurao especfica para a realizao de teste ergomtrico. A durao mdia do estudo foi de 30 minutos. Todos os pacientes retiraram as vestes superiores, mantendo a cala, tnis e o suti.

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3.12. AMBIENTE DO ESTUDO

O estudo para determinao das variaes do cido ltico durante atividade fsica controlada foi realizado em sala especial (sala do servio de ergometria do Hospital de Clinicas da UFPR). A sala era aclimatizada com temperatura mdia de 20 graus Celsius. No momento do estudo participaram: mdico cardiologista Dr.Darley Rugeri Wollmann Jnior que criou protocolo modificado de esteira plana para os pacientes do estudo avaliando e acompanhando os testes; enfermeira (Sra. Lucilia Maria A.W Patschiki) controlando a presso arterial dos pacientes e eventuais necessidades tcnicas; aluno Guido Assis Cachuba de S Ribeiro realizou a determinao do cido ltico durante os quatro diferentes momentos.

3.13. NOMENCLATURA

Neste estudo no se utilizou o termo enxaqueca, sugerido pela Academia Brasileira de Neurologia, sendo utilizada a expresso migrnea, sinnimo de enxaqueca e termo aprovado pela Sociedade Brasileira para os Estudos das Dores de Cabea.

3.14. COMIT DE TICA MDICA

Este estudo faz parte do projeto Alteraes do cido ltico em pacientes portadores de fibromialgia e migrnea durante atividade fsica controlada, sendo o investigador principal a Dra. Rosana Hermnia Scola, tendo como colaboradores os Drs. Elcio Juliato Piovesan.Foi registrado pelo CEP/HC/UFPR sob nmero

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1097.136/2005-08. Todos os passos utilizados durante a nossa metodologia foram aprovados por este comit. O Termo de Consentimento Informado e Esclarecido foi igualmente avaliado e aprovado pelo comit.

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4. RESULTADOS

4.1. AVALIAO GERAL DO CIDO LTICO.

Todos os resultados dos seis grupos foram agrupados e avaliados conforme os momentos do estudo, relacionando a fase de repouso com as outras fases das atividades fsicas controladas. Os resultados apresentaram que houve significncia estatstica na fase de repouso para anaerbico (p = 0,000) e repouso ps (p = 0,000) nos grupos em geral (tabela 4). Tabela 4 - Comparao da produo do cido lctico em 120 casos conforme o tipo de atividade fsica e o repouso basal. MOMENTO Nmero de Casos cido Lctico (mmoles/l) (Mdia e Desvio Padro) 2,72 1,31 x 3,04 2,17 2,72 1,31 x 3,88 1,91 2,72 1,31 x 3,32 1,37 p=

120 Repouso x 0,108 x 120 Aerbico 120 Repouso x x 0,000 120 Anaerbico 120 Repouso x x 0,000 120 Repouso Ps Nmeros em negrito com significncia estatstica < 0,05.

4.2. ANLISE ESTATSTICA INTERGRUPOS DA FASE DE REPOUSO.

As anlises estatsticas feitas na fase de repouso entre os grupos do estudo apresentaram significncias estatsticas no grupo da fibromialgia ( I ) e fibromialgia e migrnea crnica ( III ) (p= 0,047); no grupo fibromialgia e migrnea episdica (II)

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com o grupo fibromialgia e migrnea crnica ( III ) (p = 0,018); no grupo fibromialgia e migrnea crnica ( III ) com o grupo controles sadios ( VI ) (p = 0,014). (Tabela 5). Tabela 5. Relao entre os grupos na produo de cido ltico em repouso (Teste t).
GRUPOS Mdia Desvio Padro Fibromialgia Fibromialgia e Migrnea Episdica Fibromialgia e Migrnea Crnica Migrnea Episdica Migrnea Crnica

N Casos Fibromialgia

20 2,33 1,08 2,63 0,97

20

20

20

20

0,538 Fibromialgia e migrnea episdica Fibromialgia e 3,23 0,047 0,018 1,95 migrnea crnica 2,93 0,623 0,322 0,149 Migrnea 1,37 episdica 2,79 0,770 0,401 0,093 Migrnea 1,24 crnica 2,39 0,518 0,965 Controles 0,014 0,88 sadios Nmeros em negrito com significncia estatstica < 0,05.

0,836 0,303 0,380

4.3 CORRELAO ENTRE AS FASES DO ESTUDO DENTRO DE CADA GRUPO.

Os resultados estatsticos apontaram que relacionando a fase de repouso intragrupos comparadas s outras trs fases apareceram significncias estatsticas nos grupos fibromialgia nas fases de repouso para anaerbica ( p = 0,000) e repouso para repouso ps ( p = 0,003); fibromialgia e migrnea episdica nas fases de repouso para anaerbica ( p = 0,021) e repouso para repouso ps ( p = 0,043); no grupo da migrnea crnica na fase de repouso para anaerbica ( p = 0,008) e nos controles sadios nas fases de repouso para anaerbica ( p = 0,000) e repouso para repouso ps ( p = 0,008) (Tabela 6).

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Tabela 6 - Dosagens de cido lctico conforme o grupo e momento do estudo relacionado fase de repouso. Probabilidade estatstica nas colunas da fase de repouso x aerbico, repouso x anaerbico e repouso x repouso ps.

Grupos

Amostras

Mdia e Desvio Padro 2,33 +1,08 2,38 +1,71 4,32 +1,96 3,37 +1,52

Probabilidade Estatstica p = Repouso Repouso Repouso x x x Aerbico Anaerbico Repouso Ps

Fibromialgia Repouso Aerbico Anaerbico RepousoPs Fibromialgia e Migrnea Episdica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Fibromialgia e Migrnea Crnica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Migrnea Episdica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Migrnea Crnica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Controles Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps

20 20 20 20

0,900 0,000 0,003

20 20 20 20

2,63 +0,97 2,53 +1,42 4,48 +3,22 3,39 _1,67

0,774 0,021 0,043

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

3,23 + 1,95 3,87 +2,52 3,43 +1,48 3,16 +1,27 2,93 +1,38 3,22 +2,70 3,22 +0,96 3,25 +1,39 2,79 +1,24 3,40 +1,91 4,21 +1,56 3,44 +1,19 2,39 +0,88 2,82 +2,41 3,64 +1,31 3,34 +1,23

0,301 0,685 0,881

0,612 0,515 0,513

0,236 0,008 0,117

0,416 0,000 0,008

4.4 NDICE DE MASSA CORPORAL E PRODUO DE CIDO LTICO.

Na correlao entre o ndice de massa corporal e cido ltico, houve significncia estatstica nos grupos fibromialgia na fase de repouso para repouso ps (p = 0,024); fibromialgia e migrnea episdica na fase de repouso e ndice de massa corporal (p = 0,042) e nos controles sadios nas fases de repouso para aerbica (p =

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0,020) e repouso para anaerbica (p = 0,025) . Os resultados esto apresentados nas tabelas abaixo (Tabela 7).

Tabela 7 NDICE DE MASSA CORPORAL E PRODUO DE CIDO LTICO Probabilidades estatsticas (p).
Grupos Amostra Correlao de Pearson IMC X Repouso Probabilidade Estatstica P = IMC IMC IMC X X X Aerbico Anaerbico Repouso Ps

Fibromialgia Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Fibromialgia e Migrnea Episdica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Fibromialgia e Migrnea Crnica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Migrnea Episdica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Migrnea Crnica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Controles Sadios Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps

20 20 20 20

-0,061 0,316 0,499 0,116

0,511 0,223 0,283 0,024

20 20 20 20

0,156 0,391 0,477 -0,141

0,042 0,185 0,711 0,085

20 20 20 20

0,459 0,381 0,329 0,430

0,635 0,203 0,444 0,671

20 20 20 20

0,113 0,117 0,185 0,075

0,654 0,092 0,102 0,483

20 20 20 20

-0,107 0,130 -0,280 0,038

0,522 0,554 0,527 0,872

20 20 20 20

0,152 0,141 0,343 0,125

0,583 0,020 0,025 0,627

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Tabela 7 - Resultados intragrupos para os diferentes grupos: Grupo I (Fibromialgia); Grupo II

(Fibromialgia com Migrnea Episdica); Grupo III (Fibromialgia com Migrnea Crnica); Grupo IV (Migrnea Episdica); Grupo V (Migrnea Crnica); Grupo VI (Controles Sadios). Teste de Lactato Aplicando Metodologia Estatstica Correlao de Pearson.

4.5 - PRODUES DO CIDO LTICO E IDADE Foram encontradas algumas correlaes estatsticas significativas da idade com a produo do cido ltico. No grupo ( I ) fibromialgia na fase repouso para anaerbica (p = 0,025 ); no grupo ( II ) fibromialgia e migrnea episdica na fase repouso com repouso ps (p = 0,024); no grupo ( III ) fibromialgia e migrnea crnica na fase na fase de repouso e a idade ( p = 0,012 )(Tabela 8).
Grupos Amostra Correlao de Pearson Fibromialgia Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Fibromialgia e Migrnea Episdica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Fibromialgia e Migrnea Crnica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Migrnea Episdica Repouso Aerbico Anaerbico Repouso Ps Probabilidade Estatstica P = Idade Idade X X Repouso Aerbico Idade X Anaerbico Idade X Repouso Ps

20 20 20 20

-0,130 0,517 -0,141 -0,052

0,583 0,174 0,025 0,627

20 20 20 20

0,205 0,023 0,027 -0,232

0,386 0,223 0,283 0,024

20 20 20 20

-0,376 -0,118 -0,539 -0,504

0,103 0,185 0,711 0,085

20 20 20 20

0,549 0,463 0,198 0,044

0,012 0,203 0,444 0,671

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Grupos

Amostra Correlao de Pearson

Probabilidade Estatstica P = Idade Idade X X Repouso Aerbico

Idade X Anaerbico

Idade X Repouso Ps

Migrnea Crnica Repouso 20 -0,112 0,639 Aerbico 20 -0,056 0,853 Anaerbico 20 -0,338 0,102 Repouso 20 -0,435 0,483 Ps Controles Sadios Repouso 20 -0,277 0,237 Aerbico 20 0,032 0,845 Anaerbico 20 -0,294 0,527 Repouso 20 -0,323 Ps 0,872 Nmeros em negrito com significncia estatstica < 0,05. TABELA 8 - Resultados intragrupos para os diferentes grupos relacionado a idade: Grupo I (Fibromialgia); Grupo II (Fibromialgia com Migrnea Episdica); Grupo III (Fibromialgia com Migrnea Crnica); Grupo IV (Migrnea Episdica); Grupo V (Migrnea Crnica); Grupo VI (Controles Sadios). Teste de Lactato Aplicando Metodologia Estatstica Correlao de Pearson.

Para verificar se o nvel do cido ltico teria alguma participao na patognese da migrnea, agrupamos os casos com migrnea (fibromialgia com migrnea episdica (grupo II), fibromialgia com migrnea crnica (grupo III), migrnea episdica (grupo IV) migrnea crnica (grupo V) e comparamos com os casos sem migrnea, isto os controles (grupo VI) e fibromialgia (grupo I). No grupo com migrnea foram agrupados 80 casos e no fibromialgia e controles 40 casos. Encontramos aumento mdio nos casos de migrnea em repouso e fase aerbica (Tabela 9). Grupo N Casos Repouso Mdia e SD 2,36 0,97 2,89 1,42 Aerbico Mdia e SD 2,60 2,07 3,26 2,21 Anaerbico Repouso Mdia e SD Ps Mdia e SD 3,98 3,35 1,68 1,39 3,82 3,31 2,02 1,37

40 Controles e Fibromialgia 80 Migrnea episdica, migrnea crnica, fibromialgia e migrnea episdica, fibromialgia e migrnea crnica p=

0,032

0,011

0,464

0,730

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Tabela 9 - A diferena entre os controles e fibromialgia com os casos com migrnea foram estatisticamente significantes no repouso e fase aerbica, no sendo significante na fase anaerbica e repouso-ps (Teste de Mann-Whitney).

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5. DISCUSSO

Segundo os dados da tabela 4, os resultados de todos os grupos agrupados apresentaram aumento do cido ltico no momento de repouso para a fase anaerbica e repouso ps. J nos outros momentos em relao fase de repouso no apresentaram significncias. Relatado-se que o cido ltico acumulado no sangue durante os exerccios aerbicos e anaerbicos removido durante o tempo de recuperao, a velocidade desta remoo esta ligada ao fato do individuo ficar em repouso ou realizar exerccio leves entre 30 a 65% do VO2 mximo [Filus, 2006]. A concentrao do lactato no sangue em repouso durante atividades leves de 1 mmol/litro quando apresenta um equilbrio entre a sua produo e remoo, quando o exerccio eleva sua intensidade o cido ltico sanguneo pode elevar os seus nveis em razo de uma acelerao na sua produo ou de uma diminuio da taxa de remoo pelo fgado e pelos outros tecidos [Brooks, 1985.; Cafedau e col, 1993.; Cannon, 1993]. O fato dos pacientes estudados no praticarem atividade fsica pode estar acelerando a produo do lactato e no removendo pela falta de equilbrio entre a produo e a remoo. Verificamos nos casos avaliados que no houve significncia estatstica na fase de repouso para aerbico. Sendo assim os pacientes portadores de fibromialgia e migrnea no removeram o cido ltico durante esta fase, possivelmente pela falta de exerccios e pouca resistncia que poderia estar acelerando a produo do lactato. J na fase de repouso para anaerbico e repouso ps encontramos significncias estatsticas ocorrendo elevao do cido ltico durante o exerccio anaerbico na recuperao ps-exerccio.

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Em atividades fsicas intensas existe um aumento do metabolismo anaerbico com maior produo de cido ltico que desencadeia fadiga muscular [Katz e Sahlin,
1998; Gaesser e Poole, 1996]. Esse aumento do cido lctico determina um desequilbrio

metablico que podem gerar fadiga muscular [Wasserman e McLlory, 1964; Machado e
Gobato, 2006].

Os resultados no grupo da fibromialgia com migrnea crnica em relao ao grupo controle em repouso apresentaram um aumento estatisticamente significante no nvel de cido ltico, semelhante ao que j foi descrito anteriormente na literatura devido coexistncia da migrnea [Okada e col, 1998], embora outro trabalho no tenha encontrado alterao em caso associado com epilepsia [Jimnez e col, 2008]. Em outro estudo das alteraes bioqumicas utilizando teste ergomtrico mximo em pacientes mulheres com fibromialgia e comparadas aos controles encontraram maior concentrao de lactato que no grupo controle e no houve alteraes nas concentraes da creatina quinase e da mioglobina [Norregard e col, 1994]. Esses fatos sugerem que a elevao dos nveis de lactato esta relacionada migrnea e no a fibromialgia. O grupo da fibromialgia analisado isoladamente em relao ao momento repouso basal aumentou o lactato aps o trmino da atividade controlada aerbica, comprovando que no momento em que comeamos uma atividade fsica no importando a intensidade do esforo o metabolismo anaerbico esta em funcionamento junto com outros mecanismos. O aumento do cido ltico na fibromialgia foi j relatado anteriormente, mas na atividade aerbica [McIver e Col.,
2005] ou por microdilise do msculo trapzio [Gerdle e Col., 2010]. Existe relato do

aumento do cido lctico, inclusive com acidose, mas era uma pacientes portadora de encefalomiopatia mitocondrial [De Souza e col, 2004]. Este fato vem contra algumas publicaes, que referem um modesto aumento da concentrao do cido ltico

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[Mengshoel e col, 1995] ou menor produo de cido ltico [Eisinger e Ayayou, 1994].

Notamos que o cido ltico continuou elevado com significncia estatstica em relao ao repouso no grupo de fibromialgia e no nos outros grupos. Isso significa um tempo maior de recuperao aps o esforo. A recuperao de vrios parmetros fisiolgicos ocorre seqencialmente. Primeiro, a freqncia cardaca e a presso sangunea retornam em cerca de 20 a 60 minutos aps o encerramento do trabalho. A restaurao do glicognio leva de 10 a 48 horas aps o trabalho aerbio, de 5 a 24 horas aps o trabalho anaerbio intermitente. As protenas levam de 12 a 24 horas, as gorduras, vitaminas e enzimas, mais de 24 horas para a sua recuperao [Bompa, 2002]. A remoo do cido ltico dos msculos e do sangue gira em torno de 10 minutos para remover 20%, 20 a 25 minutos para remover 50% e 75 minutos para remover 95% [Bompa, 2002]. Em nosso protocolo do estudo o tempo de recuperao ps exerccio anaerbico era de 6 minutos no condizendo com a literatura verificada proporcionado uma elevao contnua do lactato ps atividade anaerbica. No encontramos na literatura uma explicao para o retardo na remoo, mas os pacientes com fibromialgia costumam utilizar diversos tipos de medicaes, geralmente analgsicos, antiinflamatrios ou antidepressivos, que podem interferir no metabolismo do cido lctico. J o grupo controle em relao fase de repouso para momento anaerbico apresentou-se normal no momento de atividade fsica intensa com a produo do cido ltico. Quando um exerccio de alta intensidade prolongado, grandes quantidades de cido ltico acumulam-se no msculo, causando a fadiga [Bompa,
2002]. Em relao ao ndice de massa corprea e a produo de lactato sanguneo

em relao ao momento repouso a anlise estatstica nos demonstrou que os seis grupos do estudo apresentaram sobrepeso, sendo o grupo de fibromialgia com

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migrnea o que apresentou um maior ndice. Todos os grupos, menos os controles sadios, tiveram produo dos nveis de lactato mais elevados no momento anaerbico, possivelmente pelo fato de estarem acima do peso e terem que fazer mais fora para carregar o peso corpreo, apresentando uma maior acidose ltica para caminhar com maior intensidade na esteira. No modo geral a idade tem algumas correlaes com a elevao do cido ltico em relao ao repouso, principalmente nos grupos da fibromialgia, fibromialgia com migrnea crnica, migrnea episdica, migrnea crnica sendo que somente nos grupos de fibromialgia com migrnea episdica no elevaram os nveis de lactato no momento anaerbico. provvel que a idade dos pacientes, com menor massa muscular, o sedentarismo e o fator doena levem a um desequilbrio da produo e remoo do lactato. Relacionando a capacidade anaerbica ltica em adultos com crianas e adolescentes foi encontrado dficits quanto a capacidade anaerbica, esta fato esta relacionado a natureza bioqumica, onde os nveis de cido ltico muscular e sanguneo est menos elevado que no adulto junto com nveis de glicose [Sobral,
1988].

Elevaes progressivas de cido ltico foram encontradas em jovens desportistas de 12 a 15 anos, estas alteraes metablicas do lactato ocorreram da mesma forma em meninos e meninas, porm, as concentraes dos nveis de cido ltico relacionando os jovens aos adultos ainda apresentavam-se inferiores [Sobral,
1988, Tanaka e Shido, 1985].

Ao agruparmos os pacientes portadores de fibromialgia e controles sadios e comparando com os grupos que apresentavam migrnea, encontramos maiores nveis de cido ltico sanguneo em repouso e na fase aerbica nos casos com migrnea. Isto sugere que a migrnea tem importncia na produo do cido ltico e

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deixa dvidas quanto ao papel do cido ltico na fibromialgia. Embora pouco estudado, existem relatos de aumento do cido lctico na migrnea, indicando uma possvel disfuno na fosforilao oxidativa [Cevolli e col, 2010, Okada e col, 1998], e relato de resposta atenuada ao exerccio isqumico [Sahin e col, 2010].

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6. CONCLUSO

Geral: 1. HOUVE AUMENTO DO CIDO LTICO ENTRE O REPOUSO BASAL, EXERCCIOS ANAERBICOS E PS-EXERCCIOS, MAS NO FOI

SIGNIFICATIVO ENTRE O REPOUSO E A FASE AERBICA.

Especficas: 2. A CAPACIDADE DE REMOO DO CIDO LTICO DURANTE A ATIVIDADE FSICA CONTROLADA AERBICA NOS PACIENTES COM FIBROMIALGIA E MIGRNEA SEMELHANTE. 3. O ACMULO DE CIDO LTICO DURANTE ATIVIDADE FSICA CONTROLADA ANAERBICA EM PORTADORES DE FIBROMIALGIA E MIGRNEA NO SEMELHANTE. 4. SOMENTE OS PACIENTES COM FIBROMIALGIA COM MIGRNEA CRNICA APRESENTARAM DIFERENA NA PRODUO DE CIDO LTICO EM RELAO AOS CONTROLES. 5. OS PACIENTES COM MIGRNEA APRESENTAM NVEL MAIS ELEVADO DE ACIDO LTICO EM REPOUSO E DURANTE EXERCCIO AERBICO EM RELAO AOS CONTROLES E FIBROMIALGIA, SUGERINDO POSSVEL DISFUNO NO METABOLISMO ENERGTICO.

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7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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8. ANEXOS
ANEXO 1- Lista de Antidepressivos, benzodiazepnicos, antipsicticos e indutores do sono utilizados pelos respectivos grupos. Grupo I (Fibromialgia com Migrnea Crnica); Grupo II (Fibromialgia com Migrnea Episdica); Grupo III (Fibromialgia sem Migrnea); Grupo IV (Controles Sadios); Grupo V (Migrnea Episdica sem Fibromialgia) e Grupo 6 (Migrnea Crnica sem Fibromialgia). ISRSND- Inibidores seletivos da recaptao da serotonina, norepinefrina e ou dopamina; IS indutores do sono.

GI GII GIII GIV GV GVI Total n=20 n=20 n=20 n=20 n=20 n=20 n=120 ISRS Fluoxetina 5 3 5 2 2 17 Paroxitina 1 1 2 Sertralina 1 1 1 3 Citalopram 1 1 TOTAL 6 5 7 0 2 3 23 Triccliclos Amitriptilina 4 3 5 1 4 17 Imipramina 1 1 Nortriptilina 1 1 Clomipramina 1 1 TOTAL 6 4 5 1 0 4 20 Triazolopiridinas Trazodona 2 1 3 ISRSND Sibutramina 1 1 2 Bupropiona 2 2 Venlafaxina 1 1 TOTAL 1 0 0 0 2 2 4 ANTIDEPRESSIVOS TOTAL 15 10 13 1 4 9 50 Antipsictico Clorpromazina 2 1 3 Risperidona 1 1 Olanzapina 1 1 Quetiapina 1 1 ANTIPSICTICOS TOTAL 3 0 0 0 1 2 6 Benzodiazepinas Clonazepam 5 1 6 Bromazepam 1 1 1 3 Diazepam 3 3 Alprazolam 1 1 2 BENZODIAZEPINAS TOTAL 6 4 2 0 1 1 14 IS Zolpidem 1 1 IS TOTAL 1 0 0 0 0 0 1

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ANEXO 2- Lista de Analgsicos comuns, opiides, antienxaquecosos, miorelaxantes, antiinflamatrios no hormonais (AINH) e antiinflamatrios hormonais AIH utilizados pelos respectivos grupos. Grupo I (Fibromialgia com Migrnea Crnica); Grupo II (Fibromialgia com Migrnea Episdica); Grupo III (Fibromialgia sem Migrnea); Grupo IV (Controles Sadios); Grupo V (Migrnea Episdica sem Fibromialgia) e Grupo 6 (Migrnea Crnica sem Fibromialgia). CODPAR codena associado a paracetamol; IDC- isometepteno + dipirona + cafena (Neosaldina); ECPHA - ergotamina + cafena + paracetamol + hiosciamina + atropina (Ormigrein); DePCM - dediidroergotamina + paracetamol + cafena + metoclopramina (Cefalium); DePC dediidroergotamina + paracetamol + cafena (Parcel, cefaliv); PCF - paracetamol + carisoprodol + fenilbutazona (mioflex); Tizanidina (sirdalud); ODC - orfenadrina + dipirona + cafena (dorflex); TIOCOL tiocolchicosdeo (coltrax). GI GII GIII GIV GV GVI Total n=20 n=20 n=20 n=20 n=20 n=20 N=120 Analgsicos Paracetamol 9 6 11 1 2 28 Comuns Dipirona 2 1 3 Ibuprofeno 1 1 2 TOTAL 11 7 11 1 2 2 33 Opiides Codena 4 2 3 9 CODPAR 3 3 Tramadol 2 2 Morfina 1 1 Metadona 1 1 TOTAL 10 3 3 0 0 0 16 Antienxaquecosos IDC 2 2 2 ECPHA 2 1 3 DePCM 1 1 2 DePC 1 1 2 Sumatriptana 2 1 3 Naratriptana 1 1 TOTAL 8 0 0 0 2 5 13 Miorelaxante PCF 1 1 Tizanidina 2 1 3 ODC 1 1 1 1 4 Ciclobenzaprina 3 4 3 7 TIOCOL 1 1 TOTAL 7 6 4 0 1 1 19 AINH AAS 1 1 1 Diclofenaco 2 1 3 Meloxicam 1 1 Cetoprofeno 1 1 2 Celecoxib 1 1 Naproxeno 1 1 TOTAL 0 4 2 0 1 3 9 AIH Meticortem 2 TOTAL 2 0 0 0 0 0 0 TOTAL GERAL 32 20 20 1 6 11 92

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ANEXO 3- Lista de antimalricos, antialrgicos, estatinas, bloqueadores de bomba de prtons (BBP), anticonvulsivantes (AC), agonistas dopaminrgicos (AD), anticoagulantes orais (AICO), hipotensores-vasodilatadores-diurticos (HIPVSD), drogas de ao metablica (DAM). Grupo I (Fibromialgia com Migrnea Crnica); Grupo II (Fibromialgia com Migrnea Episdica); Grupo III (Fibromialgia sem Migrnea); Grupo IV (Controles Sadios); Grupo V (Migrnea Episdica sem Fibromialgia) e Grupo 6 (Migrnea Crnica sem Fibromialgia). GI GII GIII GIV GV GVI Total n=20 n=20 n=20 n=20 n=20 n=20 N=120 Cloroquina 1 1 2 TOTAL 1 1 0 0 0 0 2 Histamina 1 1 2 Beclometasona 1 1 Budesonida 1 1 TOTAL 3 1 0 0 0 0 4 Atorvastatina 1 1 Sinvastatina 1 1 2 TOTAL 1 1 0 0 0 0 3 Omeprazol 1 4 5 Ranitidina 1 1 TOTAL 1 4 0 0 0 1 6 Carbamazepina 1 1 2 Fenitona 2 2 cido valprico 1 1 Oxacarbamazepina 1 1 Topiramato 1 2 3 Pramipexol 1 1 TOTAL 3 3 0 0 1 2 10 Marevam 1 1 TOTAL 0 1 0 0 0 0 1 Ginko Biloba 1 1 Doxozozina 1 1 Nifidipina 1 1 Captopril 1 1 2 Irbesartana 1 1 Losartana 1 1 Atenolol 1 1 Hidroclorotiazida 1 1 Furosemida 1 1 TOTAL 0 6 2 1 0 1 10 Levotiroxina 5 1 4 1 4 15 Sulfato Ferroso 1 1 Estrogneo 1 1 1 3 Metformina 1 1 2 Insulina 1 1 Orlistat 1 1 Isoflavona 1 1 Alendronato 1 1 TOTAL 1 6 0 1 2 7 25

Antimalrico Antialrgico

Estatinas

BBP

AC e AD

AICO HIPVSD

DAM

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ANEXO 4- Lista das principais patologias associadas em seus respectivos grupos. Grupo I (Fibromialgia com Migrnea crnica); Grupo II (Fibromialgia com Migrnea Episdica); Grupo III (Fibromialgia sem Migrnea); Grupo IV (Controles Sadios); Grupo V (Migrnea Episdica sem Fibromialgia) e Grupo 6 (Migrnea Crnica sem Fibromialgia). LES lpus eritematoso sistmico; DPOC doena pulmonar obstrutiva crnica; SVF sndrome vertigenosa fbica; HAS hipertenso arterial sistlica; DM diabetes mellitus; GI n=20 1 1 3 1 12 4 5 1 2 GII n=20 1 1 8 1 4 2 8 1 3 1 GIII n=20 6 2 2 3 5 1 1 GIV n=20 1 1 1 2 1 5 1 3 GV n=20 2 12 4 2 1 8 GVI n=20 1 12 5 4 1 3 Total N=120 2 1 7 2 51 17 15 8 32 3 10 1 1

LES Depresso D.P.O.C. Hrnia de Disco Ansiedade SVF Dislipedemia HAS Obesidade DM Hipotireoidismo Anemia Dispepsia

ANEXO 5 Drogas utilizadas que podem alterar o metabolismo do cido ltico

DROGAS AUMENTO DO CIDO LTICO X X REDUZ CIDO LTICO PRODUZ ACIDOSE X X REDUZ ACIDOSE

ASPIRINA (AAS) EPINEFRINA ETANOL (Sulfato ferroso) FRUCTOSE GLICOSE (Insulina) ISONIAZIDA METFORMINA METILPREDSOLINA CIDO NALIDIXICO FENFORMINA PROPILENOGLICOL BICARBONATO DE SDIO SACAROSE TERBUTALINA TETRACOSACTRIN AZUL DE METILENO MORFINA ASCORBATO