Cultivos de muestras orgnicas Humanas

INTRODUCCIN Es un medio de estudio del que nos servimos para determinar la causa de una infeccin. El procedimiento que se utiliza suele iniciarse con la toma de muestras de los tejidos, exudados, lquidos corporales, etc. del paciente. A continuacin, estas muestras se envan al laboratorio de microbiologa para su estudio posterior. El microscopio nos permite observar los microorganismos (los presentes en esas mismas muestras), tales como hongos o bacterias. El cultivo sirve para lograr una proliferacin de esos microorganismos y de ese modo poder estudiarlos mejor. El diagnstico etiolgico de la enfermedad infecciosa se establece desde el momento en que se asla e identifica el agente causante. Entre los microorganismos que podemos encontrar, tenemos: bacterias, micoplasmas y otros organismos de la clase mollicutes, clamidias y rickettsias, parsitos, hongos, Virus.

Foto 1: recipientes para recoleccin y transporte de muestras CULTIVO BACTERIANO En condiciones normales, la piel, las membranas y las mucosas de nuestro organismo estn colonizadas por diferentes especies de microorganismos. Entre ellos, y de modo destacado, se encuentran distintos tipos de bacterias, generalmente inofensivas, incluso algunas beneficiosas. Otras bacterias son capaces de causar infecciones slo en determinadas circunstancias: cuando proliferan demasiado, o bien en personas con problemas autoinmunes, o que estn tomando determinados frmacos. Finalmente, hay bacterias que son capaces de causar dao aun en circunstancias normales. Cuando se sospecha de una infeccin por una bacteria, se tomar una muestra del lugar de la infeccin; por ejemplo un exudado (secrecin) de la conjuntiva del ojo, en caso de conjuntivitis o bien una muestra de orina si hay una infeccin urinaria; o de lquido cefalorraqudeo si se trata de una meningitis Las muestras pueden proceder de prcticamente cualquier lugar del organismo. Algunas de las bacterias (observacin directa por tincin de Gram.) importantes que causan infeccin son: 1. Bacterias Gram. positivas: o Estreptococos: pueden ser responsables de infeccin en la sangre, faringitis, infeccin de las vlvulas del corazn, fiebre reumtica, escarlatina, neumona, etc. o Corinebacterias: difteria, infeccin de orina, etc. o Clostridios: ttanos, botulismo, gangrena gaseosa, infeccin de la sangre, etc. o Bacillus: antrax. o Estafilococos: pueden causar Neumona, infecciones supuradas (con pus) en la piel y abscesos en otros lugares, sndrome del shock txico, meningitis, artritis, osteomielitis, enteritis, etc.
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2. Bacterias Gram negativas: o Salmonella, Shigella y Campylobacter: pueden provocar infeccin en el intestino. o Escherichia coli y otras enterobacterias: pueden provocar neumona, infeccin de orina, infeccin en la sangre, etc. o Legionella: puede provocar una neumona grave y atpica (la enfermedad del legionario) o Meningococos: puede causar meningitis cerebroespinal. o Haemophyllus: infeccin respiratoria, meningitis, etc. o Gonococo: causa la gonorrea o Brucella: brucelosis (fiebre de malta). o Pseudomonas: infecciones de odo e infecciones en mltiples lugares en personas debilitadas (neumonas en pacientes de UVI, infeccin en los pies en diabticos, infeccin respiratoria en pacientes con fibrosis qustica, etc.). o Bordetella: tosferina o Otras bacterias importantes no se tien bien con este mtodo y para ellas se usan otros; por ejemplo, para las bacterias (micobacterias) que causan la tuberculosis o la sfilis (treponemas). REALIZACIN Y TRANSPORTE La muestra se enva al laboratorio de microbiologa, para su estudio, y hasta que sea procesada, se procurar que se altere lo menos posible. Los resultados que se obtienen, dependen en gran medida de la calidad de la muestra, de la calidad de la obtencin y de las condiciones de transporte, por lo que debemos: Obtener las muestras preferentemente antes de comenzar la antibioterapia o bien antes de introducir cualquier modificacin al tratamiento con antimicrobianos. La muestra obtenida no debe presentar contaminacin con flora habitual, o ser la mnima posible. Los sistemas de recoleccin deben ser apropiados al tipo y volumen de la muestra que se desea obtener. El material usado debe ser estril y libre de material residual, como detergentes o desinfectantes. La muestra debe llegar al laboratorio tiempo determinado Las muestras deben ser identificadas con una etiqueta adherida al envase, y los datos anotados deben coincidir exactamente con los de la solicitud de examen. Deben incluirse aquellos datos del paciente que permitan al laboratorio elegir el mejor procedimiento para el aislamiento de patgenos, tales como edad, hiptesis diagnstica, tratamientos concomitantes (especialmente antibiticos) enfermedades concomitantes, etctera.

Foto 2: Solicitudes para exmenes de muestras.

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OBSERVACIN MACROSCPICA 1. Observacin directa sin tincin o preparacin al fresco: o Para la bsqueda de hongos, bacterias y parsitos. La muestra se suspende en suero fisiolgico, permite encontrar Tricomonas Treponemas en solucin de KOH, preferentemente en la identificacin de hongos o bien en tinta china la visualizacin de Cryptococcus neoformans. 2. Observacin directa con tincin: o Tincin de Gram. La diferente coloracin que adquieren las bacterias Grampositivas se basa en el menor contenido lpidos de la pared celular y en la reducida permeabilidad a los solventes de estos microorganismos, en comparacin con los gramnegativos. Las bacterias grampositivas se tien violeta por la retencin del complejo cristal violeta genciana/yodo, mientras que las grannegativas no retienen el complejo y se tien rojas al usar la contratincin de safranina. La tincin de Gram ayuda a determinar rpidamente las caractersticas morfolgicas , por lo que es til en la indicacin de los antibiticos. Esta tincin tambin permite establecer si el material enviado al laboratorio para su cultivo posee la calidad adecuada. Por ejemplo, es inadecuada una muestra de expectoracin en que se observan abundantes clulas epiteliales, lo que indica que est constituida principalmente por saliva y no secrecin del tracto respiratorio. La presencia de polimorfosnuecleares (PMN) puede indicar infeccin. Los hongos levaduriformes se observan formando pseudomicelios cuando hay invasin y no slo colonizacin. o Tincin de Giemsa y Wright. Es til en el diagnstico de algunos parsitos como malaria y babesiosis . En las lesiones producidas por virus Herpes simplex y virus varicela-zoster, se observan clulas gigantes multinucleadas, propias de las lesiones virales, lo que permite distinguirlas de las lesiones piodrmicas bacterianas. o Tincin argntica (Gomori metenamina de plata, Dieterle). Es una tcnica difcil de efectuar, reservada a los laboratorios especializados, til en la deteccin de Pneumocytis carinii, Legionella Treponema, hongos, rickettsias, y microorganismos asociados a la enfermedad por araazo de gato. o Tincin cido peridico de Schiff (PAS). Permite la deteccin de hongos en muestras de tejido. o Tincin con anaranjado de acridina. Utiliza un fluorocromo que tie el cido desoxirribonucleico (ADN). Es ms sensible que la tincin de Gram , ya que an las bacterias daadas por los antibiticos pueden ser visualizadas. Requiere de microscopio de fluorescencia. o Tincin con azul de metileno. Es usada en la bsqueda de leucocitos fecales, permitiendo una buena tincin de los ncleos de estas clulas. Se visualizan en las infecciones intestinales invasoras de la pared del tubo digestivo, como las producidas por Escherichia coli enteroinvasora, Shigella, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y enterocolitis asociada a antibiticos. ALGUNOS CULTIVOS Cultivo de Mycobacterium spp. til en el diagnstico de tuberculosis pulmonar pausibacilar y especialmente en las formas extrapulmonares. Actualmente est indicado, adems del cultivo en medio slido, el cultivo en medios lquidos, disminuyendo as los tiempos de desarrollo. En nuestro laboratorio utilizamos el sistema MB/Bact semiautomizado para todo tipo de muestras, excepto sangre. Cultivo de hongos. La bsqueda puede ser de hongos levaduriformes o miceliados. Es importante conocer hacia cul de ellos se inclina la sospecha, dado que los tiempos de incubacin son
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diferentes. Los hongos levaduriformes se incuban por plazos que oscilan entre 5 y 7 das, en cambio los filamentos deben ser incubados por plazos ms largos, de 20 hasta 30 das. Cultivo anaerobio. Algunas bacterias de importancia clnica son anaerbicas, difciles de cultivar y oxgeno lbiles, por lo que en su recoleccin y transporte deben usarse envases especiales que contengan una atmsfera reducida, es decir, con un bajo potencial de oxidoreduccin. Es de extraordinaria importancia que la muestra sea procesada de inmediato. La muestra en lo posible debe ser obtenida por aspiracin. Deber evitarse la contaminacin con flora residente, ya que en ella estn ampliamente representadas las bacterias anaerbicas. Los sitios anatmicos adecuados para la obtencin de muestras para estudio de anaerobios son lquidos orgnicos estriles (Lquido pleural, sangre, bilis, lquido peritoneal, liquido sinovial, (LCR), muestras quirrgicas obtenidas de sitios estriles (Contenido de abscesos, aspirado de heridas profundas) y muestras de biopsias obtenidas en forma asptica (Transcutnea pulmonar, aspiracin vesical suprapbica, lquido de culdocentesis (Es un procedimiento para verificar la existencia de lquido anormal en el espacio justo detrs de la vagina (fondo de saco)) , etctera). Es importante tener presente que a toda muestra procesada para la bsqueda de anaerobios, debe efectursele una tincin de Gram. Dado que los cultivos tardan un tiempo en dar resultados, el Gram puede proporcionar una buena informacin temprana, til para iniciar tratamiento y, al mismo tiempo, verifica la concordancia con los resultados de los cultivos. Catteres intravenosos. Los catteres intravenosos son cultivados cualitativa o semicuantitativamente, dependiendo de las tcnicas usadas en los laboratorios. La tcnica de cultivo semicuantitativo (Maki) , consiste en hacer rodar el extremo del catter sobre la superficie de una placa de medio cultivo, e informar el nmero de colonias que se desarrollan en sta. La presencia de 15 o ms colonias se correlaciona con inspeccin.

Falta de desarrollo en el cultivo: La falta de desarrollo de un cultivo puede deberse a: Diagnstico incorrecto. La inspeccin es debida a microorganismos no cultivables en los medios habituales, como virus, rickettsias, mycoplasmas y chlamydias. Interpretacin errada de la tincin de Gram. Se interpreta como microorganismos la presencia de artefactos en la preparacin. Muestra inadecuada. La muestra clnica no es representativa del material propio del sitio de la infeccin. Transporte inadecuado o prolongado. Si esto sucede, algunos microorganismos pueden no ser viables al momento de llegar al laboratorio. Esto ocurre con anaerobios, estreptococos, Neisseria. Si el transporte es prolongado, puede haber sobre crecimiento de flora residente que oculte la presencia de patgenos, lo que pueden haber estado en menor nmero. Terapia con antibiticos. Aunque sea una dosis nica, sta muchas veces es suficiente para inhibir o retardar el crecimiento bacteriano. Metodologa de cultivo inadecuada. Se requiere de tcnicas especiales para el cultivo de determinados patgenos, como el caso de anaerobios, micobacterias, hongos y ciertas bacterias exigentes en cuanto a sus nutrientes y/o condiciones de vida. Por esto, el laboratorio debe conocer cul es la sospecha diagnstica, para tener la oportunidad de cultivar al agente etiolgico. TCNICAS INMUNOLGICAS El diagnstico rpido de las enfermedades infecciosas se ve facilitado por el empleo de tcnicas inmunolgicas abreviadas, aunque ninguna de ellas es tan especfica o sensible como el cultivo. Las tcnicas inmunolgicas pueden estar orientadas a la bsqueda de anticuerpos o de antgenos. Las destinadas a la bsqueda de anticuerpos necesitan del tiempo necesario para que se produzca un alza significativa del ttulo
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de anticuerpos. Los antgenos en cambio, pueden ser detectados desde el comienzo de la enfermedad. Constituye una ventaja el que an durante el tratamiento con antibiticos, los antgenos sean detectables. Entre las enfermedades infecciosas diagnosticadas por exmenes serolgicos estn sfilis, rubola, leptospirosis toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, etctera. Existen diferentes exmenes que permiten su titulacin, entre los que se cuentan aglutinacin, precipitacin, fijacin del complemento, hemaglutinacin, neutralizacin, inmunofluorescencia, ensayo inmunoenzimtico, radioinmunoensayo, etctera. Los exmenes serolgicos se usan en la determinacin del grado de inmunidad que posee un sujeto para el diagnstico de infeccin aguda. Diagnstico del estado inmune. Es de inters verificar el estado inmune del sujeto. Una situacin de este tipo, por ejemplo, es determinar el grado de inmunidad frente a rubola en una mujer en edad frtil. Diagnstico de infeccin aguda. El diagnstico de infeccin aguda se establece comparando los ttulos de dos sueros pareados, uno obtenido en la fase aguda y otro en la fase de convalescencia, o 14 das despus de la primera muestra. El suero de fase aguda debe obtenerse tan temprano como sea posible en el transcurso de la enfermedad. El suero de la fase convaleciente debe extraerse no antes de 10 das de comenzada la enfermedad, de preferencia 2-4 semanas despus. Sueros pareados. Cuando se usan sueros pareados, la conversin de seronegativo a seropositivo o un aumento de 4 veces o ms del ttulo de anticuerpos obtenido inicialmente es indicador de infeccin reciente. Sera altamente recomendable que en todo paciente hospitalizado con un estado febril no diagnosticado, se guarde una muestra de suero congelado, para su uso en eventuales estudios serolgicos. Para que las pruebas serolgicas pareadas tengan validez ambas muestras de suero (fase aguda y fase de convalecencia) deben procesarse simultneamente. Muestra nica de suero (fase aguda). Una muestra nica de suero tambin puede ser til para el diagnstico. Los anticuerpos tipo Igm (Inmunoglobulina M) aparecen tempranamente durante la infeccin primaria y persisten por varias semanas. Por lo tanto la presencia de anticuerpos Igm es indicadora de infeccin reciente. DETECCIN DE ANTGENOS Son pruebas destinadas a la deteccin de antgenos en las muestras clnicas. Estas reacciones inmunolgicas no dependen de la presencia de microorganismos viables, sino que slo de sus antgenos, por lo que pueden ser usadas aun en sujetos que estn recibiendo antibiticos. Estos exmenes son de gran apoyo al diagnstico por su rapidez, pero no sustituyen a los cultivos, a la tincin de Gram ni a otras tcnicas de diagnstico. Entre las tcnicas ms usadas est la aglutinacin mediante partculas de ltex recubiertas con anticuerpos especficos, que pueden utilizarse para demostrar en forma rpida la presencia de antgenos bacterianos y fngicos. En el diagnstico de cryptococosis, por ejemplo, se usan partculas de ltex recubiertas con anticuerpos antipolisacrido de la cpsula del Crytococcus neoformas, que provocan una aglutinacin visible cuando est presente en el LCR o en el suero del paciente. En casos de meningitis, se puede detectar en el LCR la presencia de antgenos de Haemophilus influenzae (tipo b; Streptococcus pneumoniae (omnitipo); Neisseria meningiditis (tipos A, B, C, W e Y) y de Streptococcus beta hemoltico grupo B.

Ensayo inmunoenzimtico (ELISA). Esta tcnica detecta una amplia variedad de agentes infecciosos. Se deja interactuar el suero del paciente, en el que se encuentra el antgeno, con un anticuerpo especfico, luego se extrae el anticuerpo no ligado sobrante y se agrega una inmunoglobulina antihumana conjugada con una enzima especfica (fosfatasa alcalina, peroxidasa). Finalmente se agrega un sustrato para la enzima. La enzima ligada al complejo acta sobre el sustrato, produciendo cambio de color, el que puede leerse a simple vista o mediante un espectrofotmetro, permitiendo su
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cuantificacin. El color que se produce es proporcional a la cantidad de anticuerpo especfico que se fija al antgeno. El mtodo se utiliza en la deteccin de virus sincitial respiratorio. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, rotavirus, adenovirus, virus hepatitis, virus varicela-zster, etctera. Inmunofluorescencia directa (IFD). Usa un anticuerpo marcado con isotiocianato de fluorescena, que permite la identificacin de antgenos bacterianos o virales en las muestras clnicas. Se usa en la deteccin de virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus, virus sincicial respiratorio), virus herpes, sarampin y parotiditis, as como en bacterias como Bordetella pertussis, Rickettsia y Chlamydia trachomatis. Es una tcnica muy sensible, que requiere de sueros de muy buena calidad y de personal adiestrado. Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Usa el suero del paciente para investigar anticuerpos. Este suero es incubado en presencia de un antgeno especfico. Para la visualizacin del completo resultante, se utiliza un anticuerpo antiglobulina humana, marcado con isotiocianato de fluorescena.

ESTUDIOS ESPECFICOS MS REALIZADOS UROCULTIVO El urocultivo es el estudio microbiolgico de la orina para detectar la presencia de microorganismos y la posibilidad o no de infeccin de las vas urinarias. Lo que debe ser confirmado por un cultivo de orina con un recuento de colonias superior a 100 000 colonias por ml si la muestra es tomada con bolsa recolectora o de la parte media de la miccin (segundo chorro). La Infeccin Urinaria (ITU) se define como la invasin, multiplicacin y colonizacin del tracto urinario por grmenes que habitualmente provienen de la regin perineal. La incidencia exacta en el nio no se conoce, en recin nacidos se estima en 1% con una mayor proporcin de varones afectados (relacin hombre y mujeres es 3:1), en lactantes 3 a 5% con igual proporcin hombre-mujer, y en preescolares y escolares una incidencia del 2% con una clara preponderancia en mujeres (H:M = 1:5). A los siete aos de edad, un 8,4% de las nias y 1,7% de los nios, habrn sufrido al menos un episodio. Objetivos: Obtencin de una muestra con fines diagnsticos y / o teraputicos. Utilizar mtodos adecuados para la validez de la muestra. Manejo correcto de la muestra.

Material: Guantes no estriles. Gasas estriles. Frasco recolector estril. Material para la higiene genital. Cua o botella.

Foto 3: contenedores para orina

Bolsa colectora en nios y en lactantes. Si el paciente est sondado necesitar: o Pinza de Kocher. o Torunda de gasa. o Jeringa con aguja montada. o Antisptico.

Procedimiento: La muestra idnea es la primera miccin de la maana, ya que permite la multiplicacin de bacterias durante la noche. La recogida debe realizarse con absoluta asepsia, ya que si no es as podra dar resultados errneos. 1. Tcnicas para mujeres: o Se lavar las manos cuidadosamente con agua y jabn, las enjuagar con agua y las secar con una toalla limpia. o Se separarn los labios mayores y menores, y los mantendr separados en todo momento hasta que se haya recogido la orina. o Con una gasa enjabonada se lava bien la vulva pasndola de delante hacia atrs, se repetir el proceso un total de 4 veces. o Enjuagar cuidadosamente con agua hervida para eliminar los restos de jabn. o Se indicar a la paciente que orine desechando los 20-25 primeros mililitros, tras lo cual y sin interrumpir la miccin, se recoger el resto de la orina en el recipiente. o El frasco debe sujetarse para que no tome contacto con pierna, vulva o ropa del paciente. Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interior. 2. Tcnica para hombres: o Lavado de las manos con agua y jabn. o Retraer completamente el prepucio, que se mantendr as en todo momento, hasta que se haya recogido la orina. o Limpiar el glande con jabn neutro. o Eliminar los restos de jabn enjuagndolo con agua hervida. o Se pedir al paciente que orine desechando los primeros 20-25 mililitros para, sin interrumpir la miccin, recogerse el resto de la orina en el recipiente estril. 3. Tcnica para nios. o En nios y nias mayores la orina se recoge de forma similar a los adultos. o En nios y nias ms pequeos, la orina se recoger en colectores o bolsas estriles especialmente diseadas para ellos de la siguiente forma: Lavado cuidadoso de los genitales y rea perineal igual que en los adultos. Colocar la bolsa de plstico o el colector. Vigilar la bolsa cada 30 minutos y tan pronto como el nio haya orinado, deben retirarse y enviarse al laboratorio para su procesamiento. Si la miccin no se ha realizado en una hora, se repite la operacin colocando una nueva bolsa. Una vez recogida la muestra, lave de nuevo la zona genital, para evitar irritaciones. o Enve la muestra al laboratorio junto con la peticin escrita. o Registro en su hoja de evolucin de enfermera: tcnica, fecha, hora, caractersticas de la orina, incidencias presentadas.
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Transporte. La orina debe llegar al laboratorio en el plazo de una hora. Cuando esto no sea posible debe refrigerarse a 4C durante un tiempo mximo de 24 horas. El laboratorio debe controlar el transporte, garantizndose el que las muestras han sido refrigeradas desde el momento de su toma, siendo admisible, si no puede garantizarse el transporte correcto, la utilizacin de algn conservante (cido brico al 2% o el sistema comercial con brico-formiato). Volumen de la muestra BUSQUEDA VOLUMEN DE ORINA (ml) Bacterias 0,5 1 Hongos >20 Mycobacterias >20 Anaerobios Virus 1 10 - 15

CONSIDERACIONES Primera orina de la maana Primera orina de la maana Primera orina de la maana, 3 das consecutivos Aspirado suprapbico Primera orina de la maana, enviar con hielo al laboratorio

En pacientes ingresados con imposibilidad de recoger la muestra por s mismos, se realizar sondaje vesical por personal sanitario experto con las medidas aspticas oportunas. Para la investigacin de anaerobios es necesario que la orina se obtenga por puncin suprapbica. Para la bsqueda de micobacterias, la orina se recoge de la forma descrita anteriormente durante tres das consecutivos. En este caso el volumen de orina debe ser 100-150 ml. y se elegir preferentemente la primera miccin de la maana. Cuando se sospecha la presencia de hongos y virus, el volumen de orina ser superior a 20 ml. y en el caso de parsitos se recoger la orina de 24 horas.

Observaciones: Evitar fugas de orina al poner la parte adhesiva de la bolsa. Despegar la bolsa con cuidado para no lesionar la piel. El sondaje vesical en nios y lactantes es una tcnica que se reduce a lo imprescindible por el gran riesgo de infeccin que entraa. RECOGIDA DE MUESTRAS FECALES Consiste en la recogida de heces para su estudio en el laboratorio. Objetivos: Obtener una muestra de heces con fines diagnsticos y/o teraputicos. Utilizar mtodos adecuados para la validez de la muestra. Manejo correcto de las muestras. Utilidad: o Coprocultivo. Se usa de preferencia en la bsqueda de patgenos intestinales productores de enterocolitis aguda. La muestra se obtiene directamente de la deposicin recientemente emitida o bien de un hisopado rectal. Debe usarse un medio de transporte adecuado (CaryBlair) si sta no va a ser procesada de inmediato. La seleccin de los medios de cultivo, as como el procedimiento de aislamiento a seguir, dependen del agente etiolgico que se est investigando. Si no se explicita otra situacin, rutinariamente, la bsqueda se concentra en los
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o o

patgenos habituales como Salmonella y Schigella. En los casos especiales, debe indicarse si se sospecha de Escherichia Coli enteropatgena, enteroinvasora, enterotoxignica, enterohemorrgica , o entero agregante; Campylobacter, SPP.,Vibriocholera, Yersinia enteroclitica, etc. Estudios parasicolgicos. Estudio oxiuros.

Material Guantes no estriles. Recipientes estriles con cierres de rosca. Cua. Cucharilla estril. Depresores estriles. Hisopo. Papel adhesivo transparente. Procedimiento: Informar al paciente de la tcnica. Si el nio puede colaborar indquele que realice la higiene genital y la recogida de la muestra en el cuarto de bao. En los pacientes que no colaboran: o Se les coloca en la posicin adecuada sedestacin o decbito supino, sobre la cua si se mantienen en ella. o Se les pondr un paal limpio (lactantes), que se ir cambiando cada hora para evitar la contaminacin de la muestra por orina. o Una vez realizada la deposicin, pngase los guantes, cubra la cua y retrela, evitando la contaminacin y los malos olores. o Si las deposiciones son lquidas o irritantes, inspeccionar la zona anal en busca de microlesiones o irritaciones. o Utilice dos depresores linguales para recoger la deposicin y transferirla al recipiente. (una muestra como una castaa). o Tape el frasco. o Identificar el recipiente con la etiqueta del paciente y el tipo de muestra. o Remita la muestra al laboratorio de inmediato, o mantngala a temperatura ambiente hasta su envo, si este se demora ms de 30 minutos, se recurre a utilizar conservantes (10ml de alcohol polivinlico PVA) y se mantiene en el frigorfico hasta su envo. o Para detectar oxiuros en los nios: o Colocacin de guantes estriles, y secado de la zona anal al nio. o La toma se realiza por la maana, para ello se separan los glteos del nio y se le aplica un trozo de cinta adhesiva en el ano hasta conseguir la muestra. o La muestra se deposita sobre un portaobjeto para ser enviada al laboratorio. COPROCULTIVO Obtencin de la muestra Si son formadas o pastosas se toma una porcin del recipiente donde hayan sido emitidas y se transfieren al sistema elegido para el envo al laboratorio. Se seleccionan zonas donde haya sangre, moco o pus. No
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son vlidas las muestras contaminadas con orina. No debe utilizarse para la recogida papel higinico, porque suelen tener sales de bario que inhiben algunas bacterias enteropatgenas. Volumen mnimo de muestra Heces formadas o pastosas: al menos 1 2 gr. para virologa, aadir de 2 a 4 gr. ms. Muestras del tamao de una nuez son muy adecuadas pues permiten realizar la mayora de las investigaciones posibles. Heces lquidas: entre 5 y 10 ml. Transporte. Para el estudio bacteriolgico es suficiente enviar la muestra en un recipiente estril si se va a procesar en el plazo de 1 2 horas despus de su emisin. En caso contrario se remite en un sistema de transporte para bacterias. En ambos casos se mantiene en refrigeracin hasta el procesamiento, para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal que puede enmascarar o destruir a los enteropatgenos. El fro puede afectar la viabilidad de Shigella spp. Para el estudio de toxinas de Clostridium difficile, la muestra se puede mantener hasta 48 horas en refrigeracin, congelada a -20C se puede mantener indefinidamente. Este tipo de muestra, preferiblemente sin medio de transporte, es indispensable para el examen en fresco, el ensayo de las toxinas de C. difficile, deteccin por concentracin de huevos o parsitos y estudios virolgicos (cultivos, inmunoelectromicroscopa, ELISA, o ltex para rotavirus). Es preferible enviar las muestras para estudio virolgico sin medio de cultivo, pues este diluye las partculas virales disminuyendo la sensibilidad. Si su envo se retrasa mucho es necesario utilizar un medio de transporte. Se enviarn en recipientes colocados en hielo. Para el estudio de parsitos es til adems, enviar una muestra pequea en un medio fijador. Una parte en dos de fijador de alcohol polivinlico. Las muestras para coprocultivo, debern tomarse antes de la administracin de antimicrobianos o agentes antidiarricos. Es conveniente tambin evitar, sobre todo para estudios parasitolgicos la utilizacin previa de anticidos y laxantes oleoso, as como de los compuestos habitualmente utilizados para estudios radiolgicos digestivos (bario, bismuto). Indicar siempre el juicio diagnstico de presuncin y si el paciente es menor de un ao. Solicitar las investigaciones especiales explcitamente (C. difficile, C. perfringens, S. aureus, etc.). Si con la primera muestra no se detecta la presencia de enteropatgenos, es necesario enviar en los das siguientes, dos tomas adicionales. En general, para los estudios parasitolgicos, se deben enviar tres muestras tomadas en diferentes das. Muestras inadecuadas. Muestras de restos fecales. Heces emitidas anteriores a dos horas y que no hayan sido refrigeradas. Las tres tomas realizadas el mismo da. Interpretacin de los coprocultivos: El coprocultivo cumple con la metodologa adecuada para identificar las nuevas bacterias enteropatgenas, adems contribuye al conocimiento de la etiologa de la EDA infantil y al buen tratamiento. La coleccin y preservacin adecuada de muestras de heces para coprocultivo es a menudo dispendiosa pero necesaria para el aislamiento de microorganismos causantes de procesos infecciosos gastrointestinales. Recomendaciones para la recoleccin de las muestras: Recoleccin en el estadio primario de la enfermedad (salmonella y shigella se encuentran en nmero apreciable en las heces en el perodo agudo, por lo que la muestra debe obtenerse en los tres primeros das), lo mismo que para tratar de aislar E. Coli enteroinvasiva y/o E. Coli toxignica.
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Si es posible, examinar varias muestras sucesivas de materia fecal para mayores posibilidades de aislamiento. No debe iniciarse tratamiento antibitico antes de tomar las muestras para coprocultivo. Muestras de heces recin emitidas, en recipientes estriles de tamao adecuado. Si hay sospecha de shiquellosis, un escobilleo rectal puede servir, ya que este microorganismo se encuentra en la parte final del intestino. Los coprocultivos se piden en toda diarrea desinteriforme, mxime si cursa con respuesta inflamatoria sistmica, o si hay pus o sangre en las heces. Estadsticamente los ndices de positividad de estos coprocultivos puede llegar hasta el 75%. Hay disponibles en algunos laboratorios pruebas que intentan, por mtodos directos o indirectos y de resultado rpido, la deteccin de antgenos de diversos grmenes: ELISA para rotavirus, adenovirus y gardia lambia, PCR para casi todas las bacterias, hongos y parsitos.

Observaciones: Recogida de la muestra sin contaminar ya que puede alterar el resultado. Informar a la familia si requiere preparacin previa (dieta, etc.). EL HEMOCULTIVO Consiste en la extraccin de muestras sanguneas seriadas para su estudio y/o cultivo en el laboratorio y as determinar los agentes patgenos causantes de algunas infecciones.

Foto 4: frascos de hemocultivos (aerobios y anaerobios) Procedimiento: Retirar los tapones externos de los frascos. Desinfectar los tapones de goma con alcohol iodado o con iodforo, dejndolo secar al menos un minuto. Localizar por palpacin la vena que se va a puncionar. Debe utilizarse una vena distinta para cada extraccin. o Cuando no haya venas accesibles puede realizarse la extraccin de sangre arterial. o No son adecuadas las muestras procedentes de catter, solamente en caso de que se sospeche infeccin del propio catter y se complica su retirada; se recomienda tomas del brazo opuesto y otras del brazo del catter, para saber si es intra o extraluminal
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Desinfectar con alcohol una zona de piel de unos 10 cm de dimetro. Se comenzar por el centro y se irn haciendo crculos concntricos hacia el exterior. Repetir el paso anterior pero con el alcohol iodado, dejndolo secar durante un minuto. Extraer la sangre sin tocar en ningn momento el campo desinfectado. Si fuera necesario palpar nuevamente la vena se utilizarn guantes de goma estriles o se desinfectarn los dedos de la misma manera que la piel del paciente. La cantidad de sangre a introducir en cada frasco viene determinada por el modelo utilizado en cada hospital, entre 15-20 ml por toma en adultos y 1-3 ml en nios. o Como norma general es adecuado que la sangre mantenga una proporcin 1:10 con el medio de cultivo. Es decir, para un frasco de 100 ml, introducir 10 ml. de sangre. o En caso de neonatos y nios pequeos en que no se pueden obtener volmenes grandes de sangre es suficiente una cantidad de 1-5 ml, que se introduce en un solo frasco. Introducir la sangre en los frascos evitando que entre aire en el frasco para cultivo en anaerobiosis. La ventilacin se realizar en el laboratorio de Microbiologa. Mover los frascos para que la sangre y el medio de cultivo se mezclen. Introducir los frascos a 37C. Nmero de muestras: tres hemocultivos por paciente, previos al tratamiento antimicrobiano. El intervalo entre las extracciones debe ser superior a una hora cuando sea posible, pero cuando exista una gran urgencia en iniciar el tratamiento, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos. En caso de sepsis y endocarditis subaguda las extracciones se reparten en 24 horas y en caso de que sean los hemocultivos negativos, obtener tres muestras ms al da siguiente.

Transporte. Deben enviarse al laboratorio. Hasta su envo mantener a 35-37C; cuando esto no sea posible, mantener a temperatura ambiente. Nunca debe refrigerarse ni congelarse. Mtodos de estudio: Los mtodos para el estudio microbiolgico de los hemocultivos pueden ser cuantitativos, semicuantitativos y cualitativos. Los mtodos cuantitativos permiten establecer el nmero de bacterias por ml. de sangre cultivada En los mtodos semicuantitativos se sigue un procedimiento de lisis centrifugacin. La sangre se centrifuga y el sedimento se siembra directamente en las placas de cultivo. Este mtodo permite una valoracin semicuantitativa por recuento de las colonias aisladas. Los mtodos cualitativos se realizan cultivando la sangre en frascos con medio lquido o bifsico y son los utilizados de forma rutinaria en la mayora de los Laboratorios de Microbiologa. Observaciones En primer lugar, es necesario recordar que la sangre inoculada en los frascos puede contener microorganismos, incluidos el virus de la hepatitis o el VIH, lo que implica un riesgo de infeccin para las personas que los manipulan. En este sentido, existen en todos los hospitales normas de prevencin en el manejo de sangre que deben ser seguidas de forma estricta y que muy someramente se podran resumir en la utilizacin de guantes, batas, mascarillas desechables, campanas protectoras y en la no reinsercin de las agujas en su capuchn original, arrojndolas a los envases preparados a tal efecto. OBTENCIN DE ESPUTO PARA EXAMEN MICROBIOLGICO Y CITOLGICO El estudio de esputo en el laboratorio, nos facilita una informacin esencial y rpida de la evaluacin, evolucin y sobre el diagnstico en los pacientes con patologa respiratoria.
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Objetivos: Determinar si el microorganismo es Gram + o Gram -: mediante tincin de Gram, cuyos resultados estn disponibles en pocas horas, siendo til para seleccionar la antibioterapia hasta que estn otros resultados. Determinar presencia de bacilos de tuberculosis: mediante tincin acido-alcohol-resistente (BAAR). Resultado en pocas horas. Determinar mediante cultivo especfico la evidencia o no de mycobacterium tuberculoso: mediante cultivo de Lowestein. Resultado en 3-6 semanas; se requieren muestras de 3 das consecutivos. Determinar la presencia de clulas malignas: muestra de esputo aislada con solucin fijadora.

Foto 5: dispositivo de extraccin por aspiracin de esputo y/o secreciones bronquiales (mucoextractor) Procedimiento: El esputo se recoge a primera hora de la maana (ms concentrado y ms abundante por el acumulo que se produce con el sueo) La muestra se recoge en un contenedor estril y se transporta de forma rpida al laboratorio. La recoleccin del esputo se puede realizar por: 1. Obtencin directa: o El paciente tose de forma voluntaria, o Si no se consigue producir una muestra (esputo inducido): Enjuagar la boca con agua destilada estril o solucin salina. Obtener el esputo tras una expectoracin profunda, preferentemente matinal. De no producirse expectoracin espontnea, puede inducirse el esputo con nebulizaciones de suero fisiolgico estril (15 ml durante 10 minutos), siendo til adems realizar un drenaje postural o fisioterapia respiratoria. Volumen mnimo. De 2 a 10 ml, si es posible. Transporte y conservacin. Envo inmediato al laboratorio (no superior a 2 horas). Si no es posible, conservar en frigorfico 4C. Es preferible realizar la toma antes de instaurar el tratamiento antibitico. No es til para anaerobios. No son inoculables las secreciones de sospechosa procedencia. La expectoracin debe rechazarse hasta obtener un esputo de calidad suficiente (mas de 25 leucocitos polimorfonucleares por campo 100x, y de 10 clulas epiteliales por campo 100x). Instruir al paciente para que expectore cualquier secrecin postnasal.

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Explicar la mejor forma de obtener un esputo: realizar una inspiracin profunda hasta su mxima capacidad y exahalar el aire con una profunda tos expulsiva directamente en el contenedor estril y de boca ancha. Anotar el color, consistencia, olor y cantidad del esputo.

2. Obtencin indirecta: o El esputo tambin se puede recoger en pacientes que son incapaces de toser y expectorar, mediante aspiracin nasotraqueal o traqueal. o El recipiente es estril y especial para adaptar una sonda de aspiracin al mismo. o La tcnica de aspiracin, es estril. o Obtencin mediante lavado gstrico: Especialmente indicada en pacientes que no cooperan, en pacientes en fases agudas (proceso maligno o tuberculoso), o en nios muy pequeos. Este mtodo est basado en el hecho el paciente deglute esputos mientras duerme y durante la expectoracin de las primeras horas de la maana. Para su obtencin se inserta una sonda nasogstica, que retiraremos, una vez obtenida la muestra. Es importante un mnimo de 8 horas de ayunas antes de la extraccin. Se aspira el contenido gstrico con una jeringa, se coloca en un contenedor estril y se enva al laboratorio. LQUIDO CEFALORRAQUDEO Obtencin de lquido cefalorraqudeo por puncin lumbar con fines diagnsticos. Se obtendr antes de instaurar cualquier teraputica antibitica Procedimiento Se localiza la zona elegida para la puncin lumbar mediante palpacin de los espacios intervertebrales una vez colocado el paciente en la posicin adecuada. Se desinfecta con alcohol al 70% una zona de uso 10 cm. de dimetro en el rea elegida, la aplicacin del desinfectante se hace de forma concntrica del centro a la periferia. Se repite la operacin con povidona yodada que se deja secar durante un minuto. Realizar la puncin entre los espacios inter-vertebrales L3-L4, LA-L5 o L5-S1, siguiendo las normas de la ms estricta asepsia. Al llegar al espacio subaracnoideo retirar el estilete y dejar salir libremente el lquido cefalorraqudeo que se recoger en tres tubos sin conservantes con tapn de rosca. Generalmente el primero para el estudio bioqumico, el segundo para el estudio microbiolgico y el tercero para investigacin de clulas (este suele ser el ms transparente aunque la puncin haya sido traumtica). No obstante, el tubo ms turbio se enviar a Microbiologa.

Foto 6: recipientes estriles para LCR agujas para puncin lumbar

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Observaciones. Para el estudio bacteriolgico rutinario es suficiente 1 ml, aunque es preferible disponer de volmenes superiores. Para hongos o micobacterias se necesitan al menos 2 ml adicionales ms por cada uno de los estudios, siendo deseable llegar a los 10 ml Para estudio de virus se necesita al menos 1 2 ml ms. El producto debe enviarse inmediatamente al laboratorio, pues alguno de los agentes de hemocultivo que se mantendr en idnticas condiciones hasta su procesamiento en el laboratorio. Si no se dispone de estufas se mantendr a temperatura ambiente. Nunca deber refrigerarse pues se puede afectar la viabilidad de Neisseria meningitidis y H. influenzae. En el LCR no se estudian rutinariamente anaerobios. En caso de solicitar una investigacin se enviar en un medio de transporte de lquidos para estudio de anaerobios o en hemocultivo de anaerobios. Las muestras para el estudio de virus se enviarn en hielo, si el envo se retrasa ms de 24 horas, se deber de conservar a -70C. Como la meningitis suele surgir por un proceso bacterimico se solicitarn simultneamente hemocultivos, pudiendo ser as mismo estudiadas las posibles lesiones metastsicas cutneas. Es necesario que el mdico seale claramente las investigaciones solicitadas (bacterias habituales, micobacterias, anaerobios, hongos o virus). CULTIVO DE GARGANTA Es una prueba de laboratorio que se hace para aislar e identificar organismos que puedan causar una infeccin en la garganta. Objetivos El examen se realiza cuando se sospecha de una infeccin en la garganta, en particular, una infeccin de garganta por estreptococos. Este examen se usa principalmente para identificar estreptococos en la garganta, sin embargo, se pueden detectar otros organismos, dependiendo del tipo de medio de cultivo utilizado. Procedimiento Lactantes y/o nios: la preparacin fsica y psicolgica que se puede brindar para este o cualquier examen o procedimiento depende de la edad, intereses, experiencias previas y grado de confianza del nio. La persona debe inclinar la cabeza hacia atrs con la boca bien abierta. Se deben resistir las nuseas y cerrar la boca mientras el cepillo toca la parte posterior de la garganta cerca de las amgdalas. No se deben usar enjuagues bucales antispticos antes del examen. Se cepilla la parte posterior de la garganta con un aplicador de algodn estril (hisopo), cerca del rea de las amgdalas y se coloca en un tubo con un medio de cultivo. Observaciones Se pueden indicar antibiticos antes de conocer los resultados. Los antibiticos deben tomarse segn las instrucciones mdicas, aunque los sntomas hayan desaparecido. Con el fin de mejorar las posibilidades de detectar bacterias, el aplicador se puede utilizar para raspar la parte posterior de la garganta varias veces. La presencia de bacterias normales de la boca de la garganta es un hallazgo normal. La presencia de ciertos organismos, como los estreptococos beta-hemolticos del grupo A, que ocasionan infeccin de garganta por estreptococos, al igual que otros organismos que causan difteria y gonorrea, es anormal y puede ser indicio de la presencia de una infeccin.
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Complicaciones Esta prueba es segura y se tolera bien. En muy pocos pacientes, la sensacin de nusea puede llevar a una urgencia de vomitar o toser. CULTIVO DE LA NASOFARINGE; CEPILLADO PARA VIRUS RESPIRATORIOS; CEPILLADO PARA ESTAFILOCOCOS Consiste en la extraccin de una muestra de secreciones nasofarngeas es una muestra de las secreciones nasofarngeas para observar y estudiar en el laboratorio y as para detectar la presencia de posibles organismos patgenos.

Objetivos Con este examen se identifican los microorganismos que causan los sntomas del tracto respiratorio superior. Los cultivos nasofarngeos sirven para identificar virus respiratorios como Staphyloccus aureus, Bordetella pertussis y Neisseria meningitidis (tipos de bacterias). El cultivo puede usarse para verificar la terapia con antibiticos apropiada. Procedimiento Se le pide al paciente que tosa antes de comenzar el examen y que incline su cabeza hacia atrs. Se pasa un aplicador (hisopo) de algodn con suavidad a travs de la fosa nasal hasta la nasofaringe, la porcin de la faringe que se encuentra sobre el techo de la boca. Se hace rotar el aplicador (hisopo) rpidamente y luego se retira. o Adultos: no hay preparacin especial. o Bebs y nios: La preparacin fsica y sicolgica que se puede brindar para este o cualquier examen o procedimiento depende de la edad, intereses, experiencias previas y grado de confianza del nio. Observaciones Es normal la presencia de los microorganismos que suelen encontrarse en la nasofaringe. Se encuentran patgenos (cualquier virus, bacteria u hongo que pueda causar una enfermedad). Complicaciones El paciente puede experimentar una leve molestia y puede sentir nuseas. No hay riesgos graves. CULTIVO DE LQUIDO DEL ESPACIO PLEURAL Es una prueba de laboratorio que se realiza en el lquido pleural (el lquido que se encuentra en el espacio alrededor de los pulmones) y que se utiliza para aislar e identificar los organismos que causan una infeccin.
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Foto 7: hisopos o escobillones.

Objetivos Este examen se practica cuando se sospecha la presencia de una infeccin en el espacio pleural o cuando en una radiografa de trax se observa una acumulacin anormal de lquido pleural, pudiendo indicar la presencia de neumona, tuberculosis u otro absceso pulmonar. Procedimiento La muestra se obtiene por medio de una toracentesis:

Foto 8: material para PAF

Desinfeccin de la zona del trax a puncionar. Infiltracin de anestsico local. Introduccin de aguja entre las costillas. Aspiracin de una muestra de lquido en el espacio pleural.

Observaciones Es importante evitar toser, respirar profundamente o moverse cuando se est tomando la muestra. No se requiere ninguna otra preparacin especial para el examen. Se presenta una sensacin de puncin cuando se inyecta la anestesia e igualmente se puede sentir algo de presin y dolor localizado leve cuando la aguja de toracentesis entra en el espacio pleural. Generalmente, despus del examen se toma una radiografa de trax para asegurarse de que el tejido pulmonar no haya sido afectado. El resultado normal de este examen es la ausencia de organismos. Complicaciones Existe el riesgo de sangrado pulmonar interno y de neumotrax (pulmn colapsado). Las complicaciones serias son muy poco frecuentes. CASOS ESPECIALES Mtodos cuantitativos En los pacientes policateterizados o portadores de catter central para tratamientos prolongados o hemodilisis en los que se sospeche que son foco de infeccin es posible hacer hemocultivos cuantitativos. Estos se realizarn a partir del catter y al mismo tiempo por venopuncin. Se estima que la bacteriemia asociada a un catter se produce entre el 1 y el 8% de las cnulas utilizadas. Por otra parte, el 33% de las bacteriemias nosocomiales tienen este origen. Procedimiento Se extraen de 4 a 7 ml. de sangre a travs de cada catter que se quiera estudiar y se introducen en un tubo que contenga anticoagulante, el ptimo es el SPS. Se transportar al laboratorio rpidamente y se realizarn placas por el mtodo de Schotmeller. En cada uno de los tubos se especificar de
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forma muy clara la procedencia de la extraccin. Se procede de la misma manera con la extraccin por venopuncin y a la vez se realiza un hemocultivo convencional ya que la bacteriemia puede ser de muy bajo grado y no detectarse con el mtodo cuantitativo, o no ser el catter el foco de la bacteriemia. Las placas se incuban a 35-37C durante 5 das con lectura diaria. El procesamiento de los positivos es igual al de la tcnica convencional descrita. Se considera que un catter es foco de bacteriemia cuando se asla la misma bacteria en los dos hemocultivos cuantitativos y el nmero de UFC/ml. aisladas en el del catter es 4 veces superior al obtenido por venopuncin.

Microorganismos especiales Micobacterias La sangre no es la muestra ms adecuada para diagnosticar una micobacteriosis. No obstante, actualmente en pacientes portadores del VIH se ha observado que presentan micobacteriemia con relativa frecuencia, generalmente con muy poca sintomatologa o muy inespecfica. En estos casos puede estar indicado investigar la presencia de micobacterias en sangre. Leptospiras La leptospirosis es una infeccin aguda producida por espiroquetas del gnero Leptospira que se muestra a menudo con un amplio espectro de manifestaciones clnicas. Generalmente, el microorganismo est presente en la sangre en la fase aguda, durante la primera semana de la enfermedad Leishmanias Pacientes con infeccin por VIH Cada vez es mayor el nmero de pacientes atendidos en los centros hospitalarios portadores del VIH, un alto porcentaje de los cuales son adictos a drogas por va parenteral (ADPV) y, al mismo tiempo han aumentado considerablemente los enfermos con sida. Es bien conocido que el estado inmunitario de estos pacientes condiciona una elevada incidencia de infecciones oportunistas, estimndose en este grupo de poblacin un ndice de bacteriemia entre el 7,2 y el 30%, cuya etiologa ms frecuente es Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus auerus y Salmonella spp. Adems, este tipo de enfermos presentan infecciones oportunistas diseminadas causadas por micobacteria, hongos o parsitos que pueden detectarse mediante hemocultivo. As, son frecuentes las infecciones diseminadas por Mycobacterium avium, Criptococcus neoformans y Leishmania donovani y en nuestro pas, donde la prevalencia de la tuberculosis es elevada, es habitual aislar Mycobacterium tuberculosis. Por lo tanto, es aconsejable notificar siempre al Laboratorio de Microbiologa si un paciente es portador de VIH porque puede ser conveniente prolongar el perodo de incubacin de los frascos aerobios o hacer cultivos especiales segn la orientacin diagnstica del proceso infeccioso actual. Recomendaciones 1. La extraccin de los hemocultivos seguir unas medidas de asepsia muy rigurosas. Se informar peridicamente al personal encargado de la extraccin de la importancia de los hemocultivos, de los problemas que conlleva la contaminacin de esta muestra y de las normas a seguir para una adecuada recogida. Durante la extraccin y el procesamiento de los hemocultivos se tomarn las medidas de proteccin adecuadas para evitar la adquisicin de infecciones como hepatitis e infeccin por VIH. 2. Se extraern dos o tres hemocultivos por venopunciones diferentes, cada una con un volumen de sangre de 10 ml. que se repartir a partes iguales en un medio aerobio y en un medio anaerobio. 3. El frasco aerobio se ventilar y en el anaerobio se evitar la entrada de aire.
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4. Los frascos se incubarn lo antes posible en estufa de 35-37C. Nunca se mantendrn en nevera. 5. Entre las 18 y las 24 primeras horas de incubacin se realizar una lectura macroscpica de los frascos. A los que no tengan signos de crecimiento se les efectuar una tincin con naranja de acridina o un subcultivo ciego.

ANEXO

PREPARACIN GENERAL PARA UN EXAMEN O PROCEDIMIENTO DE NIOS PREESCOLAR La preparacin puede ser efectiva para reducir la angustia en los pacientes peditricos que se someten a exmenes y/o pruebas por parte del personal sanitario pudiendo minimizar la sensacin de dolor, el llanto y la resistencia al procedimiento. Antes del examen, es preciso entender que el nio probablemente llorar y que la preparacin no cambia el hecho de que el nio sienta algn malestar o dolor. Se puede tratar de demostrar lo que ocurrir durante el examen con anticipacin para conocer los miedos y preocupaciones particulares del nio. El uso de algn juguete u otro objeto para representar el procedimiento puede ayudar a revelar las preocupaciones que el nio tal vez no quiera admitir directamente. Lo anterior puede ayudar a disminuir la ansiedad del nio debido a que la mayora de las personas presenta ms temor ante lo desconocido que el que se manifiesta cuando se sabe exactamente qu esperar. Si los temores del nio son irreales, se le puede explicar lo que realmente suceder; si est preocupado acerca de una parte inevitable del examen, no se deben minimizar sus preocupaciones sino confirmarle que la persona estar con l tanto como sea posible. Es recomendable asegurarse de que el nio entienda que el procedimiento no es un castigo.

PREPARACIN ANTES DEL PROCEDIMIENTO: Las explicaciones sobre el procedimiento deben limitarse a 5 10 minutos, pues los nios pequeos tienen un perodo de atencin limitado. La preparacin debe realizarse justo antes del examen o procedimiento para que el nio no se preocupe con das o semanas de anticipacin. A continuacin se encuentran algunas pautas generales para preparar a un nio para un examen o procedimiento: o Utilizar un lenguaje que el nio entienda, usando trminos concretos y evitando cualquier terminologa abstracta. o Asegurarse de que el nio entienda cul es la parte exacta de su cuerpo que est involucrada y que el procedimiento se va a limitar a esa rea. o Si el procedimiento afecta una parte del cuerpo que cumple una funcin notoria (como el habla, la audicin o la miccin), se deben explicar los cambios que se van a presentar despus. o Se le debe permitir al nio gritar, llorar o expresar su dolor de cualquier otra forma verbal. o Ser honesto con el nio acerca de la molestia que se puede sentir. o Preguntarle al nio si no ha entendido algo que el adulto ha explicado. o Describir lo que se siente durante el examen lo mejor posible. o Permitir al nio practicar diferentes posiciones o movimientos que son necesarios para ese examen o procedimiento en particular, como la posicin fetal para una puncin lumbar. o Enfatizar los beneficios del procedimiento y todo lo que puede darle placer al nio, una vez terminado el procedimiento, como sentirse mejor o ir a casa. Se puede ofrecer al nio un helado u otra invitacin despus, pero no condicionar esto a "sentirse bien" durante el examen. o Practicar la respiracin profunda y otras actividades confortantes. Si es posible, se debe permitir que el nio tome de la mano al acompaante y pedirle que la apriete cuando sienta dolor.
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DURANTE EL PROCEDIMIENTO: La presencia del adulto, si es posible, ayuda al nio durante el procedimiento, sobre todo si el examen permite que el nio mantenga un contacto fsico. Si el procedimiento se realiza en el hospital o en el consultorio del mdico, lo ms probable es que el adulto tenga la oportunidad de estar presente. Si al adulto no se le ha preguntado si desea acompaar al nio y quisiera hacerlo, le debe preguntar al mdico si esto es posible. Si el adulto cree que puede descomponerse o ponerse ansioso, debe optar por quedarse a cierta distancia, pero siempre dentro del campo visual del nio. Si no es posible que el adulto est presente, dejar un objeto familiar acompaando al nio puede ayudarlo a sentirse mejor. Otras consideraciones: Limitar el nmero de personas extraas que entren y salgan de la habitacin durante el procedimiento, pues su presencia puede aumentar la ansiedad. Pedir que el personal sanitario que ha compartido ms tiempo con el nio que est presente durante el procedimiento. Solicitar el uso de anestesia, cuando sea adecuado, para reducir el nivel de molestia que el nio pueda sentir. Pedir que los procedimientos dolorosos no se realicen en la cama del hospital para que el nio no asocie el dolor con el cuarto del hospital. Si la persona est dentro del campo visual del nio, puede imitar el comportamiento que el mdico necesita que tenga el nio, tal como abrir la boca. PREPARACIN INFANTIL PARA UN EXAMEN O PROCEDIMIENTO: Dado el nivel de desarrollo del nio (de 0 a 1 ao), hacer una pequea preparacin antes del examen ser de poco beneficio, pero algunas consideraciones pueden aliviar la ansiedad de los padres. Antes del examen, se debe saber que el nio probablemente va a llorar y que puede ser necesario inmovilizarlo. La mejor manera en que un padre puede ayudar a su hijo durante el procedimiento es estar all y demostrarle su cario. El llanto es una respuesta normal al ambiente extrao, a las personas que no le son familiares, a la inmovilizacin y a la separacin de sus padres. El beb puede llorar ms por estas razones que por la misma incomodidad del examen o procedimiento. Saber esto desde el principio, al igual que tener informacin especfica sobre el examen, puede ayudar a disminuir posteriormente la ansiedad que siente un padre en cuanto a lo que va a ocurrir. Para mayor informacin, ver el examen apropiado. LA IMPORTANCIA DE LA INMOVILIZACIN: A los bebs les falta control fsico, coordinacin y capacidad para seguir instrucciones que los nios mayores y los adultos normalmente poseen. Se puede usar la inmovilizacin durante un procedimiento o en otras situaciones para garantizar la seguridad del beb. Al beb se lo puede inmovilizar con las manos o con dispositivos fsicos. Por ejemplo, si el beb necesita una radiografa, es necesario que no se mueva para que los resultados sean claros. Adems, mientras se estn tomando las placas en los estudios radiolgicos y nucleares, todo el personal debe salir del cuarto temporalmente y, en estos casos, se hace la inmovilizacin por seguridad del beb. Si se efecta una venopuncin para obtener una muestra de sangre o empezar una va IV, la inmovilizacin es importante para prevenir una lesin al beb, ya que si se mueve mientras le estn insertando la aguja, la lesin puede lastimar el sistema venoso, algn hueso, tejido o nervios.

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La mayora de los exmenes y procedimientos requieren una precisin extrema para obtener los resultados deseados, ya sea para colocar una va IV correctamente, asegurarse de los resultados exactos de un examen o evitar lesiones al beb. El personal sanitario debe hacer uso de cualquier medio para garantizar la seguridad y bienestar del beb. Adems de la inmovilizacin, hay otras medidas como los medicamentos, la observacin y los monitores.

DURANTE EL PROCEDIMIENTO: La presencia de los padres puede ayudar al beb durante el procedimiento, especialmente si es posible mantener el contacto fsico con el beb. En caso de llevarse a cabo en el hospital o en el consultorio del mdico, los padres tienen mayor oportunidad de estar presentes. Si a los padres no se les ha pedido estar al lado de su hijo, pero les gustara estar con el nio, se les recomienda preguntar al mdico si esto es posible. Si los padres piensan que pueden indisponerse o sentirse muy ansiosos, lo mejor es que traten de guardar las distancias, pero mantenindose a la vista del nio. En caso de no sentirse en capacidad de estar presentes, pueden dejar un objeto que le sea familiar al nio para que lo reconforte. OTRAS CONSIDERACIONES: Limitar el nmero de extraos que entran y salen del cuarto durante el procedimiento, ya que esto puede aumentar la ansiedad. Solicitar que el personal que ha pasado la mayor parte del tiempo con el nio sea quien lleve a cabo el procedimiento. Solicitar el uso de anestsico, cuando sea apropiado, para reducir el grado de incomodidad que vaya a sentir el nio. Solicitar que los procedimientos dolorosos no se realicen en la cuna del hospital para que el nio no relacione el dolor con la cuna. Muchos hospitales tienen salas de tratamiento especiales donde se llevan a cabo los procedimientos. Mostrar al beb lo que los padres o el mdico necesitan que el beb haga con imitacin, como abrir la boca.

Extraccin de muestras de orina

Resumen: La orina es el producto final de la filtracin renal de la sangre, y el anlisis de la misma es uno de los procedimientos ms tiles como indicador de salud o enfermedad en cualquier etapa de la vida. Existen diferentes tcnicas en Pediatra para la recogida de una muestra de orina, la eleccin de uno u otro procedimiento estar en funcin de la edad del nio, de su estado de salud y del tipo de anlisis que se vaya a realizar. 1.- INTRODUCCIN El estudio y anlisis de la orina puede plantearse desde dos puntos de vista: Diagnstico y tratamiento de las enfermedades renales y del tracto urinario. Deteccin de enfermedades metablicas y sistmicas no relacionadas directamente con el sistema urinario.
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La mayora de las muestras de orina para anlisis se obtienen en los nios mayores utilizando prcticamente los mismos procedimientos que en la edad adulta. En el caso de los nios ms pequeos, lactantes y neonatos, los procedimientos son distintos porque an no controlan los esfnteres y son incapaces de seguir nuestras instrucciones para la recogida de la muestra. Existen diferentes tcnicas en Pediatra para la recogida de muestras de orina: Por miccin espontnea ( porcin media del chorro). Bolsa adhesiva perineal. Sondaje vesical. Puncin suprapbica. La eleccin de uno u otro procedimiento estar en funcin de la edad del nio, de su estado de salud y del tipo de anlisis que se vaya a realizar. 2. DEFINICIN Es la recogida de una muestra de orina para su anlisis.

Fig.1 3. OBJETIVO Obtener una muestra de orina de manera adecuada para efectuar su anlisis: Estudio macroscpico Estudio microscpico Anlisis fsico-qumico Estudio bacteriolgico 4. INDICACIONES Anlisis bsico de la orina: Densidad, pH, osmolaridad, color, proteinuria, glucosuria, cetonuria, hemoglobinuria, bilirrubina, etc. Determinacin de electrolitos: Sodio, Potasio, Cloro, Calcio, etc. Cultivo microbiolgico. Estudio de la funcin renal. Estudio metablico. Determinacin de txicos y otras sustancias. Segn sean los parmetros a estudiar, el anlisis puede realizarse a partir de la orina emitida en una miccin o con una muestra de orina cronometrada (toda la orina emitida en un perodo de tiempo: 2, 12 o generalmente 24 horas). Tambin puede ser necesario recoger la muestra en condiciones especiales, como ocurre en los urocultivos, en los que el mtodo de obtencin afecta directamente a los resultados. 5. RECOGIDA DE ORINA POR MICCIN ESPONTNEA PORCION MEDIA DEL CHORRO
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Es el procedimiento de recogida habitual en nios continentes y personas adultas. En el mbito del nio crticamente enfermo, puede utilizarse en pacientes conscientes y colaboradores. Es una tcnica fcil, barata, no invasiva y de rpida ejecucin. Tiene una alta fiabilidad cuando se realiza en condiciones higinicas estrictas. 5.1. OBJETIVO Conseguir una muestra de orina en condiciones de asepsia en aquellos nios/as que tienen control de esfnteres. 5.2. RECURSOS HUMANOS Enfermera y/o una auxiliar de enfermera. 5.3. RECURSOS MATERIALES Agua y jabn. Guantes desechables. Gasas estriles. Agua estril. Contenedor estril. 5.4. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Preparar el material. Identificar al nio/a. Explicar a la madre y/o padre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio adaptando nuestras explicaciones a su edad y nivel de comprensin. Lavado de manos con agua y jabn. Colocarse los guantes. Realizar con la solucin jabonosa, un buen lavado de arrastre de los genitales; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, y en las nias separando los labios y hacindolo de arriba abajo. Aclarar con agua estril. Secar con gasas estriles. Pedir al nio que orine. Recoger la cantidad de orina necesaria a la mitad del chorro cuando el flujo de orina es mximo. Cerrar el recipiente evitando contaminaciones accidentales. Etiquetar la muestra. Enviar la muestra al laboratorio con la peticin correspondiente. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Registrar el procedimiento en la historia de enfermera. 5.5. OBSERVACIONES No se utilizan soluciones bactericidas o antispticas para el lavado de los genitales, porque pueden alterar el resultado y dar lugar en el caso de los urocultivos, a falsas orinas estriles. Obtener una muestra de orina sin contaminacin requiere colaboracin y destreza por parte del nio/a y de la enfermera. La supervisin y preparacin puede tener un efecto inhibitorio por vergenza y temor, sobre todo en el caso de los adolescentes. En estos casos, la recogida de la muestra con este procedimiento puede resultar difcil. En lactantes y neonatos, suele ser frecuente que orinen cuando se les desnuda y se les cambia el paal, por lo que si necesitamos recoger una muestra de orina, es til tener
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preparado y abierto un contenedor estril. La calidad de la muestra obtenida por este mtodo es alta, con una baja contaminacin. Es preferible, siempre que sea posible y lo que se est investigando no lo contraindique, utilizar la primera orina de la maana. La orina debe enviarse al laboratorio y procesarse inmediatamente, o antes de 24 horas si se conserva a 4C.

6. RECOGIDA DE ORINA MEDIANTE BOLSA ADHESIVA PERINEAL Este procedimiento es habitual en nios pequeos, lactantes y neonatos sin control voluntario de esfnteres. La orina as recogida es adecuada para la mayora de estudios como anlisis bsico, de electrolitos, estudio de la funcin renal, determinacin de txicos, etc. En el caso de los urocultivos, es til como mtodo de exclusin y slo tiene valor para descartar la infeccin de orina pues hay un alto porcentaje de contaminacin. 6.1. OBJETIVO Conseguir una muestra de orina en condiciones de asepsia en los nios/as que no tienen control de esfnteres. 6.2. RECURSOS HUMANOS Enfermera y/o Auxiliar de Enfermera. 6.3. RECURSOS MATERIALES Agua y jabn. Guantes desechables.

Fig.2: material bolsa perineal

Agua estril. Gasas estriles. Bolsa adhesiva perineal abierta o cerrada (Figuras 3 y4).

Fig.3: bolsa abierta

Fig.4: bolsa cerrada

Jeringa. Tintura de Benju si procede. Contenedor estril.

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6.4. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Identificar al nio/a. Explicar a la madre y/o padre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Lavado de manos con agua y jabn. Ponerse los guantes. Comprobar que no se ha producido miccin recientemente (paal seco). Colocar al nio en decbito supino, si es nia en posicin ginecolgica. Realizar con agua y jabn un buen lavado de arrastre; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, en la nia separando los labios y hacindolo de arriba abajo. Aclarar con agua estril (Fig.5). Secar con gasas estriles (Fig.6).

Fig.5

Fig.6

Retirar la parte inferior del papel protector de la bolsa. Separar las piernas del nio/a con el fin de alisar los pliegues de la piel. Colocar la abertura de la bolsa alrededor del meato (Fig.7). Retirar el resto de papel protector y ajustar la bolsa presionando sobre la piel (Fig.8).

Fig.7

Fig.8

Colocar al nio semiincorporado o en brazos de sus padres, si es posible, con el fin de facilitar el flujo de orina a la bolsa. Una vez obtenida la orina necesaria, si la bolsa es cerrada, se extrae el contenido con una jeringa y aguja y se despega la bolsa con suavidad. Si se trata de una bolsa abierta, se vaciar el contenido con una jeringa por el orificio situado en su base (Fig. 9 y 10).

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Fig.9

Fig.10

Depositar la orina en el contenedor estril. Cerrar el recipiente evitando contaminaciones accidentales. Etiquetado de la muestra. Enviar la muestra al laboratorio con la peticin correspondiente. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Registrar del procedimiento en la historia de enfermera.

6.5. OBSERVACIONES En los grandes prematuros o neonatos con irritaciones y excoriaciones en el rea perianal, no es recomendable el uso de la bolsa adhesiva para la recogida de orina, pues puede producir irritacin en la fina piel de los prematuros o agravar la ya existente. En estos casos, si se necesita una pequea muestra de orina (para determinar electrolitos, hacer una tira reactiva, etc.) podemos colocar un guante o un orinal utilizando una funda o envoltorio de una palomilla. Cuando se coloque la bolsa, hay que asegurarse que sta no cubre el ano para evitar que la muestra se contamine con heces. La tcnica y los resultados mejoran si no se coloca el paal y se coge al nio en brazos. En el caso de los urocultivos, si a los 30 minutos no se ha conseguido la muestra, se retirar la bolsa adhesiva con suavidad, repitiendo de nuevo todo el proceso. Si se coloca una bolsa de orina abierta para recoger una muestra cronometrada y/o cuantificar la diuresis, se puede aplicar sobre el rea perineal una vez limpia (excepto en los grandes prematuros), tintura de benju para facilitar y mejorar la adherencia de la bolsa, reducindose as las perdidas accidentales. La orina debe enviarse al laboratorio y procesarse inmediatamente, o antes de 24 horas si se conserva a 4C. 7. PROCEDIMIENTO DE SONDAJE VESICAL 7.1. OBJETIVO Conseguir una muestra de orina estril mediante la introduccin de una sonda a travs de la uretra hasta la vejiga. 7.2. RECURSOS HUMANOS Enfermera/o. Auxiliar de Enfermera. 7.3. RECURSOS MATERIALES Agua y jabn.
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Agua estril. Guantes desechables. Guantes estriles.

Fig.11: Material sondaje vesical Solucin antisptica: Clorhexidina acuosa 2%. Gasas estriles. Lubricante urolgico. Sonda tipo Foley del calibre apropiado: N 6, 8 y/o 10. Contenedores estriles. Paos estriles. Jeringa, esparadrapo o sistema de fijacin. Bolsa de recogida cerrada con urinmetro si se va a realizar un sondaje permanente. 7.4. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Lavado de manos con agua y jabn. Identificar al nio/a. Explicar a la madre y/o padre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio, adaptando nuestras explicaciones a su nivel de comprensin. Ponerse los guantes desechables. Comprobar que no ha hecho miccin recientemente (paal seco). Colocar al nio en decbito supino, si es nia en posicin ginecolgica. Realizar con agua y jabn un buen lavado de arrastre de los genitales; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, en las nias separando los labios y hacindolo de arriba abajo. Aclarar con agua estril. Secar los genitales con gasas. Lavado de manos de la enfermera que va a efectuar el sondaje. Colocarse los guantes estriles. Disponer el campo estril. Limpiar de nuevo el meato y la zona circundante con gasas estriles y solucin antisptica (Fig.12).

Fig.12 Comprobar la integridad del globo de la sonda.

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Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drenaje. Colocar el extremo distal de la sonda en el contenedor estril. En el nio: o Coger el pene colocndolo en posicin vertical. o Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar (Fig.13). o Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el prepucio hacia abajo para evitar parafimosis.

Fig. 13

En la nia: o Separar bien los labios, visualizando el meato. o Introducir la sonda sin forzar hasta que fluya la orina (Fig.14).

Fig.14

Recoger la orina en el contenedor estril cerrndolo inmediatamente. Si se trata de una sonda permanente, hinchar el baln de la misma inyectando agua estril, generalmente de 1,5cc a 3cc (Fig.15).

Fig.15 Retirar el catter suavemente hasta notar una pequea resistencia y, a continuacin, conectar el sistema de drenaje.
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Si se trata de un sondaje ocasional, una vez obtenida la muestra, se retirar la sonda suavemente. Etiquetar la muestra. Enviar la muestra al laboratorio con la peticin correspondiente. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Registro del procedimiento en la historia de enfermera. 7.5. OBSERVACIONES En los nios, el exceso de yodo puede bloquear la funcin tiroidea. Los recin nacidos y sobre todo los prematuros, absorben el yodo transcutneo, incluso con la piel ntegra, por lo que los compuestos yodados no deben ser utilizados en Pediatra en nios menores de seis meses. En estos casos, nosotros utilizamos como antisptico la clorhexidina acuosa al 2%. En casos especialmente difciles y en grandes prematuros, se puede utilizar una sonda semirrgida o un catter de alimentacin del N 5 F (Fig.16).

Fig.16: Material con sonda de alimentacin Todas las maniobras durante el sondaje deben realizarse sin forzar en ningn momento, para evitar complicaciones como la creacin de una falsa va, la rotura de la uretra o la infeccin ascendente. El sondaje urinario ocasional se utiliza para recoger muestras de orina, en casos de obstruccin intestinal y para realizar tcnicas de radiodiagnstico: CUMS y ecografa cistogrfica. El sondaje permanente est indicado para medir la diuresis en situaciones hemodinmicas crticas o de fallo renal. Cuando el sondaje es permanente, en Pediatra y sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales, se utiliza generalmente una bolsa de diuresis cerrada con urinmetro. En estos casos, si se necesita extraer una muestra de orina, hay que pinchar con aguja y jeringa, en el lugar que tienen estos sistemas para este fin, previamente limpiada la zona con una solucin antisptica (Fig.17).

Fig.17

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En los nios en los que se ha realizado una derivacin urinaria, la muestra de orina debe ser recogida con una sonda urinaria fina o una sonda de alimentacin despus de limpiar el orificio con agua y jabn. 8. PUNCIN SUPRAPBICA Consiste en la recoleccin de orina directamente de la vejiga mediante puncin de la misma. Es una tcnica rpida, simple y segura. Est recomendada en recin nacidos, lactantes y nios pequeos en los que el procedimiento con bolsa adhesiva haya fracasado, bien porque la cantidad de orina sea insuficiente, bien por contaminaciones repetidas. Este procedimiento es realizado por el pediatra con la colaboracin del equipo de enfermera. 8.1.OBJETIVO Obtener una muestra de orina estril en lactantes y recin nacidos mediante puncin de la vejiga y aspiracin directa. 8.2. RECURSOS HUMANOS Pediatra. Enfermera/o. Auxiliar de Enfermera. 8.3. RECURSOS MATERIALES Agua y jabn. Guantes desechables. Guantes estriles. Antisptico: Clorhexidina acuosa al 2%. Gasas estriles. Aguja espinal de 22Gx40mm o aguja intramuscular de 22 G. Jeringa. Contenedor estril. Paos estriles. 8.4. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Lavado de manos con agua y jabn. Identificar al nio/a. Explicar a la madre y/o padre el procedimiento que vamos a realizar. Ponerse los guantes desechables. Realizar con agua y jabn un buen lavado de arrastre; en el nio retirando bien el prepucio hacia atrs, en la nia separando los labios y hacindolo de arriba abajo. Colocar al nio en decbito supino, sobre una superficie plana, con las piernas flexionadas y caderas en abduccin (posicin de batracio) (Fig.18).

Fig. 18 El pediatra se colocar los guantes estriles y limpiar la zona de puncin con antisptico, colocando a continuacin un pao estril (Fig.19).
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Fig.19 El pediatra realizar la puncin, con la aguja unida a una jeringa, en la lnea media, 1 a 2 cm por encima de la snfisis del pubis, inclinando la jeringa hacia la pelvis en 10-20 de la perpendicular, hasta notar un cambio en la resistencia y aplicando una aspiracin suave a medida que se va introduciendo la aguja, de forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la aguja penetre en la vejiga (Fig.20).

Fig.20 Pasar la muestra desde la jeringa al contenedor estril cerrndolo inmediatamente. Etiquetar la muestra. Enviar al laboratorio la muestra con la peticin correspondiente. Recogida del material utilizado. Lavado de manos. Registro del procedimiento en la historia de enfermera.

8.5. OBSERVACIONES Como ya se ha reseado en los procedimientos anteriores, hay que evitar el uso de soluciones yodadas como antisptico hasta los seis meses de edad. Hay que asegurarse que la vejiga est llena, bien con ecografa si se puede, o comprobando que el nio lleva al menos una hora sin orinar. Para aliviar el dolor, se puede utilizar de manera tpica la crema EMLA (mezcla de lidocana 2,5% y prilocana 2,5%) en cura oclusiva, 30-60 minutos antes del procedimiento. Se aplica una capa sobre la piel intacta de 5 a 10 cm (1 gr. en RNT y 0,5 gr. en RNPT), aunque est descrito el riesgo de metahemoglobinemia en caso de aplicaciones repetidas en nios, no parece que este riesgo sea importante en el caso de aplicaciones aisladas, como puede ser la PSP. Este procedimiento est contraindicado en nios con: vejiga vaca, signos clnicos de deshidratacin, distensin abdominal, organomegalias, trastornos hemorrgicos y anomalas congnitas del tracto intestinal y/o genitourinarias graves.
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Puede aparecer hematuria transitoria. Las complicaciones en general son poco frecuentes , se dan ms en RN y en punciones repetidas. Sin embargo, otras complicaciones descritas ms graves son la perforacin intestinal, los hematomas vesicales y la infeccin local.

Extraccin de muestras de sangre

Resumen: En las unidades de cuidados intensivos peditricos y neonatales se realizan frecuentemente extracciones de sangre para determinaciones analticas, que nos ayudan al diagnstico y tratamiento de los nios enfermos. Para obtener muestras de sangre, se pueden realizar diferentes procedimientos dependiendo de la edad del nio, de su estado y del tipo de anlisis que se vaya a realizar.

1. INTRODUCCIN Los distintos anlisis de laboratorio nos dan informacin muy valiosa acerca del estado de los nios gravemente enfermos, ayudndonos en el diagnstico y a la hora de administrar tratamientos. En la sangre venosa se pueden hacer diversos y diferentes estudios analticos, ya sean desde el punto de vista bioqumico, hematolgico y/o microbiolgico. El sitio de puncin en el paciente peditrico vara dependiendo de la edad y tamao del nio, as como de la accesibilidad de la vena. En nios mayores puede utilizarse cualquier vena accesible, de forma similar al paciente adulto, mientras que en recin nacidos y lactantes las venas superficiales del cuero cabelludo y de las extremidades distales pueden servir para la extraccin de sangre. La persona que realiza la tcnica es la enfermera. La auxiliar de enfermera colabora en todo momento con ella. En pediatra contamos con diferentes tcnicas para obtener muestras sanguneas: Punciones Venosas Punciones Capilares A travs de Catteres Centrales. 2. DEFINICIN Consiste en la obtencin de una pequea cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar para su posterior anlisis en el laboratorio. 3. OBJETIVO Obtener una muestra de sangre de manera adecuada para efectuar su anlisis: Hematolgico Bioqumico Microbiolgico. 4. EXTRACCIN DE MUESTRAS POR PUNCIN VENOSA Consiste en recoger muestras sanguneas para el anlisis de la sangre en el laboratorio. 4.1 Objetivo Obtener una muestra de sangre para: Conocer los elementos normales de la sangre. Determinar la presencia de txicos y otras sustancias en la sangre. Vigilar y controlar el equilibrio cido-base en la gasometra venosa (ver captulo siguiente). Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriolgicos.
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4.2 Sitios de puncin Cuero cabelludo: Venas superficiales del crneo. Cuello: Yugular externa. Axila: Vena axilar. Fosa antecubital: Vena baslica, ceflica y mediana. Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana. Mano: Venas dorsales de la mano. Tobillo: Safena interna y externa. Pie: Venas dorsales del pie. 4.3 Recursos Humanos Enfermera Auxiliar de enfermera 4.4 Recursos Materiales Guantes desechables/ Guantes estriles Palomillas con sistema de vaco nmeros 21,23,25 Campana o adaptador para extraccin por vaco tipo Vacutainer Tubos de vaco para analtica Frascos de Hemocultivo (aerobio, anaerobio) Jeringa para gasometra o heparinizada (ver captulo siguiente) Torundas de algodn /Gasas estriles Alcohol de 70 / Clorhexidina Acuosa 2% Compresor Rasuradora (cuero cabelludo) Apsito Etiquetas identificativas

Fig.1

Fig.2

Fig.3

4.5 Descripcin de la tcnica Preparar el material Identificar al nio Explicar a la madre el procedimiento que vamos a realizar. Tambin podemos hablar con el nio adaptando nuestras explicaciones a su edad y nivel de comprensin Lavado de manos con agua y jabn Colocarse los guantes desechables Colocar cmodamente e inmovilizar al nio Rasurar la zona antes de pinchar las venas del cuero cabelludo Colocar compresor por encima del sitio de puncin, para producir ingurgitacin de la vena
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Fig.4 Fig.5 Fig.6 Seleccionar el vaso mediante el tacto, as determinaremos la profundidad, calibre, elasticidad, etc. Tambin se puede localizar la vena por inspeccin (color azulado). Abrir y cerrar el puo, en nios mayores, puede ayudar a distender las venas de los miembros superiores Desinfectar el punto de puncin con torundas impregnadas de alcohol de 70 Para recogida de hemocultivos nos pondremos guantes estriles y utilizaremos gasas estriles con clorhexidina acuosa al 2% Pinchar la piel y posteriormente la vena en direccin contraria al flujo sanguneo, con un ngulo entre 15 y 30 respecto a la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba

Fig.7

Fig.8

Soltar el compresor cuando refluya la sangre Conectar el frasco de hemocultivo al sistema de trasvase

Fig.9 Colocar la palomilla en la campana o adaptador de vaco Conectar el sistema de trasvase al tubo para recoger la cantidad de sangre deseada Cambiar de tubos

Fig.10 Fig.11 Fig.12 Si se recogiera sangre para gasometra venosa, ver captulo siguiente Sacar la aguja y aplicar presin suave hasta lograr hemostasia.
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Colocar apsito en el sitio de puncin Etiquetar los tubos para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera 4.6 Complicaciones Sangrado excesivo por el punto de puncin Formacin de hematomas Infecciones por prdida de integridad de la piel Punciones mltiples para localizar las venas Laceracin de arteria o nervio adyacente Trombosis o embolia en puncin de grandes vasos Desmayo o sensacin de mareo 4.7 Observaciones Utilizar anestsico tpico (crema EMLA) en cura oclusiva 30-60 minutos antes de la puncin, para disminuir el dolor. Por el riesgo de metahemoglobinemia en nios menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposicin y el rea a impregnar. No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente peditrico, por el riesgo de absorcin de yodo y afectacin tiroidea en RN y lactantes menores de 6 meses. Mantener asepsia durante la extraccin. Provocar el menor traumatismo posible en el sitio de puncin. Cambiar de aguja en caso de fallo en la puncin. No extraer sangre de una vena donde est canalizado un goteo, ya que la muestra estara diluida y no dara valores reales. No pinchar en zonas con infeccin local o hematomas. No pinchar venas profundas en nios con alteraciones de coagulacin. La recogida de hemocultivos se realiza con tcnica estril. La extraccin rutinaria de hemocultivos anaerobios en pediatra tiene una escasa rentabilidad, por lo que se limita a las situaciones en que las patologas lo sugieren. No aplicar ninguna solucin antisptica sobre el tapn del hemocultivo. No tapar los frascos de hemocultivo con algodn o esparadrapo. Presionar unos 5 minutos hasta hacer hemostasia, en la zona de puncin, tras de la extraccin. Vigilar inflamacin, calor o sangrado en el sitio de puncin. 4. EXTRACCIN DE MUESTRAS POR PUNCIN CAPILAR Consiste en la recogida de una muestra de sangre para el anlisis realizado por micromtodo: bilirrubinemias, glucemias, hematocrito, etc., a partir de la puncin capilar. Es un procedimiento habitual en recin nacidos y lactantes. 4.1 Objetivo Obtener una muestra de sangre, evitando la venopuncin, para: Conocer el hematocrito y bilirrubina capilar. Determinacin rpida de la glucemia. Determinacin de las pruebas metablicas (hipotiroidismo y fenilcetonuria) en el recin nacido. Conocer el pH, gases y equilibrio cido-base de la sangre (ver captulo siguiente). 4.2 Sitios de puncin Lateral externo o interno del taln

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Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano

Fig.13

4.3 Recursos Humanos Enfermera Auxiliar de enfermera 4.4 Recursos Materiales Guantes desechables Lanceta Capilares de microhematocrito Plastilina para sellar los capilares Tubos microtainer para recogida de muestras Tiras reactivas para la determinacin de glucosa capilar Aparato de determinacin de glucemia Papel de filtro especial para pruebas metablicas Torunda con alcohol de 70 Apsito/ Gasas Batea con agua caliente Etiquetas identificativas

4.5 Descripcin de la tcnica Lavado de manos con agua y jabn. Colocarse los guantes. Calentar el pie del cual se va a extraer sangre introducindolo en una batea con agua templada a 41, con el fin de producir vasodilatacin incrementando as el flujo sanguneo. Sujetar el taln con los dedos pulgar e ndice. Secar con una compresa y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70. Puncionar con una lanceta enrgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del taln.

Fig.14

Fig.15

Fig.16

Fig.17

Fig.18

Fig.19
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Presionar de forma intermitente el taln para favorecer la formacin de la gota de sangre Rellenar los capilares de microhematocrito (evitando burbujas de aire), tubo de micromuestra o tira reactiva tomando sangre de la gota que se forma espontneamente

Fig.20

Fig.21

Fig.22

Para la recogida de las metabolopatas, se necesita impregnar los crculos de las tarjetas (papel de filtro especial)

Fig.25

Limpiar y comprimir el sitio de puncin Colocar apsito o gasa anudada al taln (en pretrminos y grandes inmaduros) Sellar los capilares de hematocrito con plastilina en un extremo tapar el tubo de micromuestra

Fig.23

Fig.24

Fig.26

Fig.27

Etiquetar las muestras para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera 4.6 Complicaciones Infecciones de tejidos blandos Infecciones en el hueso (osteomielitis) Celulitis por formacin de abscesos Sangrado excesivo por el punto de puncin Formacin de hematomas 4.7 Observaciones Evitar zonas fras de puncin. No pinchar en la curvatura posterior del taln, la distancia entre el hueso y la piel es mnima pudindose lesionar el hueso. No pinchar en zonas con infeccin local o hematomas.
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No pinchar con vasoconstriccin perifrica o cianosis. No pinchar en nios edematosos. En preescolares y escolares se elegir preferentemente los laterales de los dedos como zona de puncin. No presionar junto a la puncin, al producirse hemlisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados. No existen diferencias significativas entre la glucemia capilar despreciando o no la primera gota. Evitar la entrada de aire en el capilar, ya que podra falsear resultados. Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulacin de la muestra. Evitar el uso de esparadrapo en nios prematuros y sustituir por una gasa anudada, para no producir agresiones en la piel. 4.3. EXTRACCION DE MUESTRAS A TRAVS DE CATETER VENOSO CENTRAL Aunque la canalizacin venosa central se reserva para la administracin de lquidos y medicacin, puede ser utilizada en nios con cuidados crticos en los que estn indicadas extracciones mltiples y repetidas de sangre, siempre y cuando no dispongan de una va arterial canalizada. Consiste en la obtencin de muestras sanguneas, a travs de catteres venosos centrales, para anlisis de sangre cuando se prevn frecuentes determinaciones en nios en estado crtico 4.1 Localizacin Vena yugular interna Vena subclavia Vena baslica y ceflica (catteres centrales de insercin perifrica) Vena femoral Vena umbilical en neonatos 4.2 Recursos Humanos Enfermera Auxiliar de enfermera 4.3 Recursos Materiales Guantes estriles Pao estril Sistema cerrado de extraccin (Vamp) Dos jeringas con agujas Suero heparinizado Tubos analtica Torundas de gasa estril Clorhexidina acuosa al 2% Etiquetas identificativas

Fig.28

Fig.29

Fig.30

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4.4 Descripcin de la tcnica Preparar el material Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes estriles Preparar pao estril para trabajar sobre l Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extraccin Aspirar con el mbolo del sistema Vamp hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad Cerrar llave proximal del sistema Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina acuosa 2% Pinchar con la jeringa y extraer la cantidad de sangre necesaria para llenar los tubos Llenar los tubos de analtica Abrir la llave proximal del sistema Vamp Introducir lentamente la sangre del reservorio

Fig. 31 Fig.32 Limpiar la goma distal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina Acuosa 2% Pinchar con una jeringa cargada de suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de SSF) para lavar el sistema Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusin Etiquetar los tubos para su envo al laboratorio, con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar el procedimiento en la historia de enfermera 4.3.5. Complicaciones Formacin de trombos (disminuye el riesgo en catteres de silastic) Coagulacin del catter Embolia area lquida por excesivo lavado Contaminacin de catter femoral en nios con paal Infecciones y sepsis Anemia iatrognica Dilucin de la muestra 4.3.6. Observaciones Realizar la extraccin con tcnica estril para evitar infecciones y contaminaciones accidentales. Extraer muestras de catter central evita punciones mltiples. Disminuye las situaciones de estrs provocadas en los nios por el dolor y la manipulacin. Procedimiento ms sencillo que pinchar una vena. 5. OBSERVACIONES GENERALES Tranquilizar y generar confianza en el nio consciente para aliviar el nerviosismo. La presencia y el contacto fsico con los padres puede ayudar durante el procedimiento.
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Inmovilizar al nio correctamente para evitar lesionar otras estructuras. Conocer los requisitos previos a la prueba (ayunas, administracin de medicamentos, forma de recogida de la muestra, conservacin de la misma.). En ayunas, generalmente la muestra es ms homognea y ofrece valores ms precisos. Identificacin correcta de la muestra y la peticin. Conservar la muestra de la manera apropiada si no se lleva al laboratorio antes de 5 minutos.

Gasometra: Manejo del equilibrio cido-base

Resumen: Si deseamos conocer cul es la eficacia de la ventilacin, determinar los niveles de los diferentes gases que van disueltos en la sangre y vigilar o controlar el equilibrio cido-base, tendremos que analizar una muestra de sangre que sea tomada directamente de una arteria o de una zona capilar en los nios pequeos. La gasometra es un procedimiento diagnstico que habitualmente se realiza en las unidades de cuidados intensivos peditricos y neonatales. 1.- INTRODUCCIN El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio cido-bsico en sangre es fundamental para la evaluacin de los pacientes crticos, sobre todo en los sometidos a ventilacin mecnica. Los parmetros que deben valorarse irn dirigidos a comprobar cul es el estado de la oxigenacin, la ventilacin y el equilibrio cido- bsico del paciente. Los controles gasomtricos pueden monitorizarse de dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguneas, o continua, de forma invasiva (gasometra intraarterial continua) o no invasiva (pulsioximetra, capnografa, oximetra y capnometra transcutnea). Los mtodos ms habituales son el control intermitente por medio de tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pulsioximetra y capnografa. 2.- DEFINICIN La gasometra consiste en la extraccin de una pequea cantidad de sangre arterial o capilar para el anlisis del laboratorio. 3.- OBJETIVOS El objetivo de la monitorizacin de los gases sanguneos es garantizar un intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilacin excesiva o inadecuada. Los objetivos especficos de enfermera debemos centrarlos en tranquilizar al paciente, reducir el traumatismo en el rea de puncin, obtener la muestra en condiciones adecuadas y conservar y enviar la muestra de manera apropiada al laboratorio. 4.- GASOMETRA Como hemos comentado en la introduccin los gases sanguneos arteriales son el patrn de oro para evaluar si la distribucin de oxigeno, la ventilacin y el pH son adecuados. Todos los mtodos no invasivos deben correlacionarse con los gases sanguneos arteriales. La forma de obtencin de la muestra puede ser a travs de catter arterial permanente (umbilical en caso de los neonatos) o travs de puncin en una arteria o capilar; veremos de forma independiente cada una de las tcnicas.
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En el caso de no poder obtener una muestra arterial o capilar, se puede usar una muestra venosa, teniendo en cuenta los diferentes valores de los parmetros medidos, los cuales se incluyen en la tabla de la pgina 22. 4.1.- GASOMETRA ARTERIAL POR PUNCIN Indicaciones: Obtencin de muestras sanguneas para anlisis de gases arteriales cuando se prev pocas determinaciones de estas Cuando las muestras venosas o capilares no son adecuadas Contraindicaciones: Defectos de coagulacin Compromiso circulatorio en la extremidad Colaterales inadecuadas al practicar test de Allen Infeccin local o hematomas en el sitio de puncin Sitios de puncin Arteria radial Arterias epicraneales en Neonatos Arteria humeral Recursos humanos Enfermera/o Auxiliar de enfermera Recursos materiales Guantes desechables Palomillas con sistema de vaco nmeros 21, 23 ,25 Campana o adaptador para extraccin por vaco Jeringa para gasometra o jeringa heparinizada Heparina Tapones para jeringa Torundas de algodn Alcohol de 70 Rasuradora (cuero cabelludo) Apsito Etiquetas identificativas

(Figura 1) (Figura 2) (Figura 3) Descripcin de la tcnica Preparar el material Explicar el procedimiento teniendo en cuenta la edad del nio, o a los padres en su caso Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes Colocar cmodamente e inmovilizar al nio Rasurar la zona antes de pinchar arterias del cuero cabello
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En caso de puncin de la arteria radial comprobar la adecuada perfusin de la mano mediante el test de Allen: elevar la mano del nio empuada, comprimir directamente las arterias radial y cubital al mismo tiempo para obstruirlas, luego abrir la mano, la piel aparecer blanqueada; enseguida se descomprime solamente la arteria cubital y se observa el cambio de coloracin de la mano, la cual en 10 segundos debe tornarse totalmente rosada, cuando se llenan los capilares provenientes de la arteria cubital. El color rosado de toda la mano significa que la arteria cubital por s sola, es capaz de abastecerse en caso de que la arteria radial se obstruya (prueba de Allen positiva), y solo en este caso se puede proceder a realizar la puncin radial Palpar el latido de la arteria con los dedos ndice y medio Limpiar el sitio de puncin con torundas impregnadas de alcohol de 70 Colocar la palomilla en la jeringa para gasometra o heparinizada. Para heparinizar la jeringa se carga 0, 1 ml de heparina y manteniendo en posicin vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el mbolo hasta el cono haciendo salir al exterior a travs de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometra Pinchar la piel y posteriormente la arteria (temporal, radial o humeral), sin dejar de palpar el latido, con un ngulo entre 15 y 45 respecto a la piel dependiendo de la edad del nio y la localizacin de la arteria.

(Figura 4) (Figura 5) (Figura 6) La sangre debe fluir lenta y espontneamente. Si no refluye sangre, es posible que hayamos atravesado la arteria, tirar lentamente de la aguja hacia nosotros hasta que veamos fluir la sangre Retirar la aguja y aplicar presin en el lugar de puncin durante unos 5 minutos. Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falseara los resultados

(Figura 7)

(Figura 8)

Tapar con el tapn de la jeringa

Colocar apsito en el sitio de puncin

(Figura 9)
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Etiquetar la jeringa para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento

4.2.- GASOMETRA POR PUNCIN CAPILAR Indicaciones Recogida de muestras sanguneas para gasometras realizadas por micromtodo. Contraindicaciones Nios edematosos Infecciones de la piel en el sitio de puncin Presencia de hematomas Vasoconstriccin perifrica o cianosis Sitios de puncin Lateral externo o interno del taln Caras laterales de las falanges distales de los dedos de la mano (anular, medio e ndice) Recursos humanos Enfermera Auxiliar de enfermera Recursos materiales Guantes desechables Lanceta Capilares heparinizados Imn y barritas metlicas Tapones de capilares Torunda con alcohol de 70 Apsito/ gasas Batea con agua caliente Etiquetas identificativas

Descripcin de la tcnica Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes Calentar el taln introducindolo en una batea con agua templada a 41, con el fin de incrementar el flujo sanguneo al producir vasodilatacin

(Figura 10)

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(Figura 11) (Figura 12) (Figura 13) Sujetar el taln con los dedos pulgar e ndice Secar y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70 Puncionar con una lanceta enrgica y perpendicularmente al lateral externo o interno del taln para obtener un buen sangrado Presionar de forma intermitente el taln para favorecer la formacin de la gota Recoger sangre con el capilar, evitando burbujas de aire, de la gota que se forma espontneamente

(Figura 14) (Figura 15) (Figura 16) Limpiar y comprimir el sitio de puncin Colocar apsito o gasa anudada al taln en RN pretrminos y grandes inmaduros Introducir la barrita metlica en el capilar Taponar el capilar

(Figura 17) (Figura 18) Movilizar la barrita desde fuera con un imn, deslizndolo de un extremo a otro Etiquetar para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento

4.3.- GASOMETRA ARTERIAL MEDIANTE EXTRACCIN DE CATTER CENTRAL Indicaciones: Obtencin de muestras sanguneas para anlisis de gases arteriales cuando se prev frecuentes determinaciones en nios en estado crtico Localizacin de catteres arteriales: Arteria umbilical en neonatos Arterias radial y tibial posterior en nios mayores
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Recursos humanos Enfermera/o Recursos materiales Guantes estriles Pao estril Sistema cerrado de extraccin(Vamp)

(Figura 19) Jeringa para gasometra o jeringa heparinizada Heparina Suero heparinizado Tapones para jeringa Torundas de gasa estril Clorhexidina acuosa al 2% Etiquetas identificativas Descripcin de la tcnica Preparar el material Lavado de manos con agua y jabn Colocarse guantes estriles Preparar pao estril para trabajar sobre el

(Figura 20) (Figura 21) Cerrar la llave distal del sistema cerrado de extraccin Aspirar con el mbolo del sistema hasta llenar con sangre el reservorio en su totalidad Cerrar llave proximal del sistema (se encuentra por detrs del lugar de puncin) Limpiar la goma proximal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina acuosa al 2% Pinchar con la jeringa para gasometra o heparinizada y extraer la cantidad de sangre necesaria (de 0,25cc a 0,5 cc dependiendo de la edad del nio). Para heparinizar la jeringa se carga 0, 1 ml de heparina y manteniendo en posicin vertical la jeringa, retirar el embolo hasta la marca de 1 ml, posteriormente ir subiendo el mbolo hasta el cono haciendo salir al exterior a travs de la aguja toda la heparina. Esta maniobra no es necesaria si usamos una jeringa de gasometra.

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(Figura 22)

(Figura 23)

Evitar la entrada de aire en la jeringa ya que falseara los resultados Tapar con el tapn de la jeringa Abrir la llave proximal del sistema Vamp Introducir lentamente la sangre del reservorio

(Figura 24) (Figura 25) Limpiar la goma distal con torundas de gasa estril impregnadas de Clorhexidina acuosa al 2% Pinchar con una jeringa de suero heparinizado( 1 unidad de heparina por cada cc de SSF) para lavar el sistema (introducir aproximadamente 0,5 cc de SSF ms heparina) Abrir la llave distal del sistema Vamp para permitir el paso de la perfusin Etiquetar la jeringa para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente Retirar el material usado Lavado de manos Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento realizado 5.- COMPLICACIONES GENERALES DE LAS EXTRACCIONES PARA GASOMETRAS Infecciones de tejidos blandos o huesos subyacentes Osteocondritis Osteomielitis Celulitis por formacin de abscesos Sangrado excesivo por el punto de puncin Formacin de hematomas Flebitis Laceracin de arteria o nervio adyacente Trombosis o embolia en puncin de grandes vasos Punciones mltiples para localizar arterias Desmayo o sensacin de mareo En las extracciones de catter central se puede producir la formacin de trombos o la coagulacin del catter Embolia area o lquida por excesivo lavado
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Infecciones y sepsis Anemia iatrognica Dilucin de la muestra 6.- PRECAUCIONES GENERALES Y OBSERVACIONES Lavarse manos antes y despus de realizar la tcnica Mantener asepsia No utilizar povidona yodada, como medida general en el paciente peditrico, por el riesgo de absorcin de yodo y afectacin tiroidea en RN y lactantes menores de 6 meses Provocar el menor traumatismo posible Utilizar anestsico tpico (crema EMLA) en las punciones arteriales una hora antes de la puncin, para disminuir el dolor. Por el riesgo de metahemoglobinemia en nios menores de 3 meses, se debe limitar el tiempo de exposicin a 15 minutos, mientras que el rea a impregnar debe ser mnima Cambiar de aguja en caso de fallo en la puncin Depositar las agujas y lancetas en contenedor de objetos punzantes No puncionar en la curvatura posterior del taln, la distancia entre el hueso y la piel es mnima pudindose lesionar el hueso Evitar zonas fras de puncin En preescolares y escolares se elegir preferentemente los laterales de los dedos como zona de puncin No presionar junto a la puncin, al producirse hemlisis se mezclan fluidos intersticiales e intracelulares con la sangre alterando los resultados Evitar la entrada de aire en el capilar ya que puede alterar los resultados de la gasometra Utilizar capilares heparinizados para evitar la coagulacin de la muestra Presionar entre 5 y10 minutos la zona de puncin despus de la extraccin de gasometras arteriales Vigilar inflamacin, aumento de temperatura o sangrado Se debe tranquilizar y generar confianza en el nio consciente para aliviar el nerviosismo y favorecer la presencia y contacto fsico de los padres si pueden ayudar durante el proceso Inmovilizar al nio correctamente para evitar lesiones Evitar la coagulacin de la muestra Conservar la muestra de la forma apropiada si no se lleva al laboratorio antes de 5 minutos Identificacin correcta de la muestra y la peticin 7.- MANEJO DEL EQUILIBRIO CIDO- BASE El pH es el logaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta [H+] el pH disminuye y a la inversa. Los tres elementos principales del equilibrio cido bsico son el pH, la PaCO2 (regulada por la ventilacin pulmonar, componente respiratorio) y la concentracin de CO3H- en plasma (regulada por el rin, componente metablico). Para mantener estable el pH, la PaCO2 y el CO3Hhan de compensarse. El funcionamiento normal de muchos procesos metablicos requiere que el pH se encuentre dentro de un rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que el nmero de H+ en los lquidos corporales es enorme, se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tampones), de los que el bicarbonato es el ms importante. Los tampones representan la primera lnea de proteccin contra los cambios de pH. Sin embargo, cuando se producen alteraciones bruscas en la produccin de H+, los tampones no son capaces, por s solos, de mantener el pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiolgicos compensadores y, despus, por correcciones definitivas pulmonares y renales. Los mecanismos de compensacin de un trastorno del pH son ms lentos que el conseguido por los tampones, pero ms eficaces. Cuando se produce un trastorno metablico, el aparato respiratorio acta como compensador (aumentando o disminuyendo la eliminacin de CO 2) y, por el contrario, los riones compensan los trastornos respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cambios de pH, pero no

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recuperan la normalidad de las constantes cido bsicas, por lo que, posteriormente, deben producirse las correcciones definitivas. A partir de ese momento, sern los riones los encargados de corregir los trastornos metablicos (eliminando H+ y recuperando bicarbonato) y los pulmones los respiratorios. El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es menor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; moderada, 7.15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45, alcalemia. Cuando un proceso patolgico induce academia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis. Los aparatos de gasometra no miden directamente la concentracin de CO3H, sino que la deducen a partir de la medicin del pH y la PaCO2. La concentracin normal de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l). Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de cido fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37C, con PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor normal es de -2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y un exceso de base menor de -2 mEq/l indican acidosis metablica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de base mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metablica: 1.- Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, una PaCO2 alta y un CO3H inicialmente normal. Si las condiciones patolgicas persisten, la reabsorcin y produccin de bicarbonato por los riones aumentar, y la acidosis ser parcial o totalmente compensada por el aumento de la concentracin de bicarbonato en sangre. La acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracterizar, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 alta y un CO3H alto. 2.- Acidosis metablica. Se caracteriza por un pH bajo, un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el paciente respira de forma espontnea, trata de compensarla de forma parcial con una hiperventilacin que disminuye la PaCO2. 3.- Alcalosis respiratoria. Se caracteriza por un pH alto y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventilacin. Este cambio del pH se contrarresta por los amortiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidrogeniones y disminuyen el bicarbonato del plasma. 4.- Alcalosis metablica. Se caracteriza por un pH y un CO3H- altos. Aunque a veces la respiracin se deprime para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es limitada porque acenta al hipoxemia y, por tanto, la compensacin que consigue es muy escasa. 5.- Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una PaCO2 elevada y un CO3H- bajo. 6.- Alcalosis mixta. Si el pH est elevado con una PaCO2 baja y un bicarbonato alto. En las siguientes tablas se recogen los valores gasomtricos normales as como las causas de alteraciones del equilibrio cido bsico ms frecuentes, y sus caractersticas.
TABLA 1. Valores gasomtricos normales Parmetro pH pO2 pCO2 Saturacin O2 Bicarbonato estndar Exceso de base Unidad mmHg mmHg % Mmol/ l Mmol/ l Arterial 7,38-7,42 90-100 35-45 95-97 21-29 -2 / +2 Venoso 7,36-7,40 35-45 40-50 55-70 24-30 --2 / +2 Capilar 7,38-7,42 >80 40 95-97 21-29 -2 / +2g

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TABLA 2. Causas de acidosis y alcalosis

TABLA 3. Alteraciones del equilibrio acido-bsico pH Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis mixta Alcalosis mixta Bajo Alto Bajo Alto Bajo Alto PaCO2 Alta Baja Baja* Normal Alta Baja CO3H+ Alto* Bajo* Bajo Alto Bajo Alto

* Mecanismo compensador insuficiente. 8.- PENSAMIENTO CRTICO Vivimos desde hace unos aos en una era de grandes avances tcnicos y de gran especializacin, lo que a veces nos hace olvidar nuestra faceta ms humana y a tender a abusar del uso de estas nuevas tcnicas, que casi siempre acarrean dolor y sufrimiento a los nios. Por eso en cada una de nuestras actuaciones con ellos debemos preguntarnos si la accin es realmente necesaria. Cuanto ms a menudo se repiten los procedimientos traumticos, ms sufrirn los nios y ms tiempo tardarn en recuperarse, adems son esenciales la experiencia y la buena tcnica, pero no nos hagamos ilusiones, todos los procedimientos traumticos, no importa lo bien que se hagan, van a hacer dao al nio en mayor o menor grado, por lo que debemos limitar al mximo posible el dao que hacemos. Muchas veces, o la mayora, no est en nuestra mano evitar los procedimientos traumticos ya que son los facultativos los que los prescriben, pero debemos,
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como enfermeros y cuidadores proporcionar el consuelo a los nios y familiares, ya que es adems el tratamiento ms fcil, mas barato y ms efectivo para el dolor transitorio, y tambin es el ms agradable para el cuidador. A nadie le gusta hacer dao a un nio, verle relajado y tranquilo despus de haberlo consolado hace menos doloroso el hecho de causar dolor.

Normas generales para tratamiento de muestras biolgicas

Resumen: El anlisis clnico de las muestras biolgicas en las unidades de cuidados intensivos peditricos y neonatales es una herramienta fundamental en el diagnstico y tratamiento de los nios enfermos. Estudiaremos las muestras biolgicas ms solicitadas en el mbito hospitalario: sangre, orina, heces, LCR y esputo. Tan importante como su obtencin es su manipulacin, transporte y procesamiento en laboratorio. Existen unas normas que facilitan el procedimiento. INTRODUCCIN La calidad de los resultados de los anlisis clnicos de muestras biolgicas de pacientes en unidad de cuidados intensivos peditricos y neonatales comienza con la solicitud del facultativo y una correcta obtencin de la muestra. Igual de importante es su manipulacin, conservacin, transporte y procesado. Una buena metodologa de trabajo por parte del personal de enfermera y el resto del equipo asegura la fiabilidad de los datos obtenidos reduciendo al mnimo errores que conllevan el rechazo de las muestras, repeticin de los anlisis y un perjuicio para el paciente disminuyendo la calidad del servicio, aumentando la exposicin del profesional y el gasto econmico. DEFINICIN Una vez obtenida la muestra, normas para la correcta manipulacin, conservacin y transporte para un correcto procesamiento en laboratorio. OBJETIVO Tratamiento adecuado de las muestras biolgicas para obtener un resultado fiable y de calidad de cara a la continuidad de los cuidados. NORMAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE SANGRE Introduccin En la prctica clnica la sangre es la muestra biolgica ms solicitada para el anlisis por la gran cantidad de informacin que ofrece sobre la enfermedad. Se estudia de diversos mtodos y distintos objetivos. PRUEBAS PARA ESTUDIO HEMATOLGICO Y BIOQUMICO Introduccin Las pruebas ms frecuentes que se solicitan para el estudio hematolgico son: Hemograma o hematimetra: donde se van a cuantificar los diferentes grupos celulares de la sangre (hemates, leucocitos y plaquetas) otros parmetros relacionados con su cantidad, forma y contenido (hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio) Estudio de Coagulacin: que consta, adems de otros parmetros, de tiempo de protrombina (T.P.) que mide la integridad de la va extrnseca del sistema de coagulacin sangunea y el tiempo de tromboplastina activada (APTT) que mide la va intrnseca.
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Velocidad de sedimentacin globular (VSG) de la 1 y 2 hora: Se mide para detectar procesos inflamatorios o infecciosos. El estudio bioqumico de la sangre determina como estn las substancias concentradas en la parte lquida de la sangre (suero)

Material La sangre debe ser recolectada en tubos de vidrio o plstico, preferiblemente cristal siliconado y barosilicatado irrompible, con sistema de vaco, estriles y hermticos. En otro tipo de estudios se utilizan lminas portaobjetos de vidrio o plstico comercial (extensiones para formula y recuento leucocitario, parsitos en sangre, biopsia de la medula sea). Es importante conocer si el bote debe llevar anticoagulante en polvo o lquido y seleccionar el apropiado para el estudio que se quiere realizar. Los ms utilizados son: EDTA (ETILENDIAMINO TETRACETATO) Anticoagulante lquido utilizado principalmente en el estudio de recuento de clulas. CITRATO DE SODIO Anticoagulante lquido, generalmente se utiliza en estudios de coagulacin. HEPARINA Su presentacin puede incluir concentraciones de sodio y litio. Normalmente la heparina con litio es utilizada para estudios bioqumicos y la sdica en recuento celular. OXALATO Anticoagulante en polvo utilizado sobre todo en determinacin de alcoholemia, estudios del metabolismo de la glucosa. Existen cdigos de colores estandarizados para las diferentes presentaciones comerciales de los tubos.

TAPN ROJO: CAPACIDAD 9 cc. Tubo seco sin anticoagulante, se obtiene suero tras retraccin del cogulo. Se utiliza para pruebas cruzadas en banco de sangre.

TAPN ROJO, MARRN, AMARILLO: CAPACIDAD 3,5 cc, 5 cc. TAPN AMARILLO MICROMETODO: CAPACACIDAD 500 microlambdas. Tubo con gelosa, se centrifuga y se separa el suero de las clulas. Se utiliza para anlisis bioqumico de la sangre.

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 TAPN VIOLETA: CAPACIDAD 2 cc, 2,5 cc, 3cc. TAPN VIOLETA MICROMTODO: CAPACIDAD 250, 500 microlambdas. Tubo con anticoagulante EDTA. Se utiliza para hemograma.

TAPN VERDE O BLANCO: CAPACIDAD hasta 4 cc. Tubo con anticoagulante heparina sdica. Se utiliza para cariotipo.

TAPN NEGRO: CAPACIDAD 1 +/- 0,2 ml. Con anticoagulante citrato. Tubo de dos elementos Utilizado para VSG.

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No confundir con el modelo de tapn negro para pruebas de alcoholemia, capacidad 4 ml y con anticoagulante oxalato potsico y fluoruro sdico.

TAPN AZUL: CAPACIDAD 1.8 cc, 2.5 cc, 4 cc. Con anticoagulante citrato de sodio 3.8% Se utiliza para estudio de coagulacin.

Normas generales La no consecucin de estas normas conlleva el rechazo de la muestra o la no realizacin de una o varias determinaciones. La muestra debe ir debidamente identificada con una etiqueta o escrita a mano y acompaada de una peticin escrita por el facultativo. Se rechaza si carece de identificacin o esta es errnea, tambin si no es remitida o llega sin volante al laboratorio. El tubo debe estar ntegro, sin fracturas o grietas, sin defectos, con vaco, dentro del periodo que indica la fecha de caducidad, con la cantidad adecuada de aditivo o anticoagulante. El tubo debe ser el indicado para el tipo de anlisis con el aditivo o anticoagulante adecuado. Por ejemplo un hemograma no se puede solicitar en un tubo con gelosa, no tiene anticoagulante. Volumen adecuado de sangre en el tubo. El volumen total extrado debe ser suficiente para realizar el anlisis en su totalidad. Para determinar un mayor nmero de parmetros bioqumicos se requiere ms cantidad de sangre. En extracciones peditricas se utilizan microtubos y los analizadores permiten realizar mltiples determinaciones con volmenes pequeos de sangre. La muestra insuficiente debe ser rechazada, pero tambin si se introduce ms cantidad de la adecuada, como ocurre en los tubos de estudio de coagulacin o hemograma si no se respeta la proporcin sangre anticoagulante La sangre debe mezclarse inmediatamente con el anticoagulante una vez que ha entrado en el tubo. Invertir suavemente varias veces o colocarlo en rotores para obtener muestras homogneas, nunca agitar enrgicamente. Cumplir las condiciones de preparacin del paciente ya que la ingesta de alimentos altera numerosos parmetros como la concentracin de glucosa, colesterol o cido rico. Hay estudios que requieren guardar ayuno. En el caso de los nios el tiempo de ayuno se relaciona con el peso y la talla y no debe prolongarse demasiado. A veces la muestra de ser obtenida en un intervalo de tiempo preciso
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debido a que el paciente toma alguna medicacin que altera el anlisis o hay alguna variacin biolgica que queremos evitar. Evitar la contaminacin de las muestras. Las muestras contaminadas estn hemodiluidas o presentan substancias que pueden alterar los valores del anlisis. Esto puede ocurrir en diversas situaciones: o Pacientes sometidos a procedimientos teraputicos o diagnsticos antes de realizar la extraccin. P. Ej. Contrastes, quimioterapia, istopos radiactivos. o Pacientes portadores de catteres perifricos y que reciben una solucin IV y en los que se ha realizado una extraccin en el mismo brazo por encima del catter sin interrumpir la administracin y sin esperar al menos dos minutos. O cuando se extrae del mismo catter sin desechar sangre suficiente para lavar la va. Tambin ocurre con las vas centrales y en reservorios heparinizados. Por ello los estudios de coagulacin no deben extraerse del catter, porque incluso cantidades mnimas de heparina pueden alterar resultados. Lo ideal es que se extraigan individualmente mejor que como una parte de la extraccin para varias muestras. o En general y sobre todo con las muestras obtenidas por puncin capilar tener en cuenta si se ha utilizado povidona yodada, porque si la sangre est contaminada pueden encontrarse niveles falsos elevados de potasio, fsforo y cido rico. o Puede existir una contaminacin progresiva de la muestra de un tubo a otro cuando no se respeta el orden de llenado: Tubos o envases estriles para estudio bacteriolgico (Hemocultivos) si los hubiere. Tubos sin aditivos para anlisis del suero. Tubos con citrato para pruebas de coagulacin. Tubos con citrato para VSG. Tubos con EDTA. Resto de los tubos Transporte adecuado de la muestra. El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que se deteriore y sea rechazada o aporte datos errneos. Hay determinaciones que han de enviarse de forma inmediata para su anlisis o conservacin en el laboratorio hasta que este se realice, por ejemplo el amonio o las catecolaminas. Otras necesitan refrigerarse inmediatamente despus de la extraccin, por ejemplo la gastrina o actividad de renina. A veces es necesaria la congelacin de la muestra como en la determinacin de ACTH (hormona adenocorticotropa). Hay anlisis como los de las crioglobulinas o el de cido lctico donde la muestra necesita una temperatura de 37 y un transporte rpido al laboratorio. Con la correcta conservacin y rpido transporte de la muestra se evita formacin de amoniaco, gliclisis, degradacin de las protenas, alteracin de las substancias por la luz y otros procesos que alteran los resultados. Hay otros factores relacionados con el rechazo de la muestra que aun siendo evitables dependen ms de la tcnica del profesional y de la propia muestra que de los protocolos. Muestra hemolizada. La hemlisis es la ruptura de los hemates que libera hemoglobina y otras substancias en el plasma y este adquiere un color entre rosa y rojo. Esto afecta a varias determinaciones por el aumento en el suero de la sustancia a medir por ejemplo sodio o potasio o tambin por interferencia ptica o qumica durante la fase analtica. Hay varias causas:
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Relacionadas con la extraccin sangunea: Aguja demasiado fina, hay que elegir calibre 22G,20G. Se aspira demasiado fuerte durante la extraccin. Desplazar el embolo suavemente. Se fuerza el paso de la sangre al tubo a travs de la aguja. Es mejor quitar el tapn y dejar resbalar la sangre por las paredes del tubo. Evitar venas muy pinchadas para no extraer sangre de un hematoma. o Relacionadas con la manipulacin en el laboratorio. La muestra debe centrifugarse antes de que est completamente coagulada si el bote no contiene anticoagulante, como el tubo con gelosa. Hay que centrifugar las muestras a las revoluciones adecuadas y en aparatos bien calibrados. o Relacionados con el paciente: Reaccin antgeno anticuerpo, reaccin postransfusional, anemia hemoltica, enfermedades hepticas. Muestra coagulada. Debido a una extraccin difcil de larga duracin, por no mezclar la sangre en los tubos adecuadamente o por las caractersticas del paciente. Muestra con ictericia. La presencia de bilirrubina en la sangre puede alterar algunas determinaciones pero no se considera error dado que no est relacionado con la extraccin o el tratamiento de la muestra. Muestra lipemica . Son las que tienen alto contenido en grasa y aspecto lechoso y se pueden presentar en pacientes que no han guardado el ayuno recomendado y con una ingesta copiosa de alimentos. Tambin en muestras contaminadas de pacientes sometidos a nutricin parenteral.
o

HEMOCULTIVOS Introduccin El cultivo de sangre es el estudio microbiolgico ms importante y utilizado para la determinacin del agente etiolgico de algunas patologas. En las bacteriemias intermitentes el momento idneo para la obtencin de la muestra es lo ms cerca posible del pico febril y despus de aparecer los sntomas como escalofros. Siempre que sea posible obtener la muestra antes de instaurar el tratamiento antibitico. En caso de bacteriemias resistentes al tratamiento como la endocarditis cualquier momento es adecuado para tomar la muestra. Material Los frascos disponibles para Hemocultivos en el servicio de microbiologa son: Pareja de frascos de uso habitual en adultos y nios grandes. Frasco aerobio volumen del inoculo 5 a 10 cc tapn azul. Frasco anaerobio volumen del inoculo 5 a 10 cc tapn rojo.

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Frasco nico peditrico volumen del inoculo 1 a 4 cc tapn amarillo. A veces en nios pequeos neonatos, prematuros y lactantes es suficiente con 0.5 cc.

Normas generales El nmero de muestras de sangre depende del cuadro clnico. En general se considera idneo la obtencin de tres hemocultivos seriados aerobio y anaerobio con un intervalo de 30 minutos entre las extracciones. El volumen de sangre a cultivar y el intervalo entre tomas son un factor importante en la determinacin de microorganismos pero a veces estos sern menores por las caractersticas del paciente porque urge instaurar tratamiento antibitico. Inocularemos el volumen recomendado por el fabricante en cada tipo de frasco. Mantener asepsia estricta durante todo el proceso para que los resultados sean fiables, obteniendo cada muestra de lugares de venopuncin diferentes implicando a otro profesional sanitario si es necesario para que la tcnica sea lo ms estril posible. No extraer muestras de Hemocultivos de catteres intravenosos permanentes colocados con anterioridad ms de 48 horas pues existen muchas posibilidades de estn colonizados por bacterias y contaminan la muestra. Se puede obtener la muestra si la extraccin coincide con la insercin del catter con tcnica asptica. Si se obtiene la muestra con jeringa transferir la sangre a los frascos con la misma aguja de la venopuncin. Diferentes estudios demuestran que el cambio de aguja no disminuye la contaminacin de la muestra y aumenta el riesgo de pinchazo accidental. Tambin podemos utilizar el sistema de recogida directa por vaco de doble aguja que nos permite la introduccin de la sangre directamente en los frascos y al no existir manipulacin disminuye el riesgo de contaminacin. Examine los frascos de hemocultivo antes de usarlos por si presentan indicios de deterioro. Deseche aquel frasco en el que se observe turbidez, decoloracin, fugas, tapn hinchado o hundido y en general cualquier alteracin que nos haga sospechar de su buen estado. Desinfecte el tapn de caucho del bote de hemocultivo con antisptico povidona yodada, dilucin de clorhexidina o alcohol 70 y esperar a que se evapore para evitar la entrada en interior del frasco. No es necesario tapar los frascos con gasas y antisptico pues quedan sellados tras la extraccin de la aguja. Llenar los frascos suavemente haciendo resbalar la sangre para que no se produzca hemlisis pero sin demora para evitar que se coagule. Introducir la sangre atravesando el tapn con la aguja en posicin vertical primero el bote anaerobio y despus el aerobio, de forma que las burbujas de aire queden junto al embolo evitando as su paso al frasco. Remita la muestra al laboratorio de microbiologa acompaada de un volante debidamente cumplimentado por el facultativo con el nombre del paciente, servicio, fecha y hora de la extraccin, numero de orden de la muestra 1, 2 o 3 y si el paciente ya est sometido a terapia antimicrobiana haga constar tipo de antibitico, dosis y hora de la ultima administracin. Identificar las muestras segn protocolo rotulando los frascos o con etiquetas adhesivas.
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Utilizar el espacio disponible para la identificacin evitando escribir sobre el cdigo de barras o taparlo con las etiquetas. Esto impide su lectura y retrasa el procesamiento de la muestra. Adems hay sistemas que disponen de cdigos de barras duplicados adhesivos que se extraen de los frascos y se pegan en las peticiones para relacionarlas y que no haya confusin. Enviar al laboratorio de microbiologa lo antes posible para su procesamiento y cada vez que se obtiene una muestra. Si no se pudiera enviar en ese momento o hubiera que esperar las otras tomas seriadas proteger de la luz pues la deteccin de microorganismos en algunos casos es por fluorescencia y podra falsear los resultados. Las muestras deben conservarse incubando en una estufa a 35-38C.

GASOMETRA ARTERIAL Introduccin Este anlisis tiene como objetivo medir los valores en condiciones prefijadas de parmetros sanguneos y gases presentes en sangre arterial. Esto ayuda a los profesionales sanitarios a valorar el estado respiratorio del paciente as como el estado de los rganos reguladores del organismo como los pulmones o los riones y el equilibrio cido-base. Los parmetros que se miden normalmente son pH, presin de O2, presin de CO2, concentracin de ion bicarbonato, saturacin de O2 y exceso de bases. El correcto tratamiento de la muestra y la consecucin de unos resultados fiables son de suma importancia ya que los lmites tolerados fisiolgicamente son muy estrechos y cualquier desviacin debe ser corregida de inmediato con oxigenoterapia o terapia intravenosa. Material El material de eleccin es el vidrio o cualquier estructura similar que impide la difusin de gases a travs de la jeringa. En neonatos, prematuros, lactantes y nios muy pequeos se utilizan ms los capilares de vidrio. El anticoagulante ms utilizado es la heparina sdica ya que el oxalato tiende a aumentar el pH y el citrato y EDTA tienden a disminuirlo. Con una cantidad mnima de heparina sdica se anticoagula proporcionalmente un mayor volumen de sangre con un mnimo efecto sobre los resultados de la gasometra, pero su exceso puede acidificar en gran medida la muestra y aumentar el pH. Este problema se corrige con jeringas de polmero plstico con aguja 22G, capacidad para 3 cc de sangre y como conservante 200 UI de heparina de litio en polvo. Estas jeringas estn disponibles en la mayora de los servicios hospitalarios y por ello las extracciones en jeringas de plstico estndar deben ser desechadas ya que tienen que prepararse con 0.1 cc de heparina sdica y esta operacin es delicada. La excesiva dilucin y la difusin de gases a travs de la jeringa altera substancialmente los valores de la gasometra.

Normas generales Enviar la muestra correctamente identificada acompaada de una peticin rellenada por el facultativo segn el protocolo y especificando en qu condiciones se haya el paciente en el momento de la extraccin: basal, oxigenoterapia, ventilacin mecnica, tipo y concentracin de O2 administrada.
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La presencia de burbujas de aire en la jeringa altera o invalida los resultados siendo estas muestras rechazadas por riesgo de avera del gasmetro. Si la muestra recin extrada con jeringa contiene aire hay que expulsarlo antes de 20 segundos y la jeringa debe quedar hermticamente cerrada con un tapn eliminando la aguja. Cuanto ms pequeas son las burbujas mayor ser la superficie de contacto con la sangre y como consecuencia, ms rpido vara la presin de O2. Durante la extraccin es importante dejar que el pulso contribuya al llenado de la jeringa ya que de este modo se reduce la presencia de aire. Para purgar la jeringa colquela en posicin vertical y golpela suavemente con el dedo empujando el embolo expulsando el aire y un poco de sangre que puede retirar con una gasa. Si la muestra se recoge con capilar heparinizado y contiene aire, este y la heparina sobrante sern desplazados al exterior por la sangre y despus se sellaran ambos extremos. Ha de admitirse el error incluso obviando el inherente al analizador de gases ya que desde los primeros momentos de la extraccin el aumento de unos valores y la disminucin de otros es inevitable. A esto debemos unir que en el medio hospitalario el transporte al laboratorio se demora tanto como para desconfiar de los resultados si las muestras no han sido conservadas a temperatura ptima y transportadas convenientemente. Remita inmediatamente la muestra coordinando con el laboratorio para que no coincida el envo con el momento de la calibracin. La muestra obtenida en jeringa debe ser enviada para su anlisis antes de 15 minutos despus de su obtencin si va a permanecer a temperatura ambiente. A partir de 27 C los cambios en el pH son ostensibles. Si la muestra se obtiene en capilar el traslado debe ser inmediato a temperatura ambiente. Basta con sellar los extremos con material tipo plastilina o llevarlo con guantes entre los dedos ndice y pulgar. Hay factores que se relacionan con el paciente que pueden causar resultados errneos en la medicin de gases. o Si no registramos o tenemos en cuenta las condiciones en que la muestra ha sido obtenida: cuando el nio se acaba de despertar o est llorando, en cuyo caso hiperventila. o Cuando el paciente hipoventila o est mal oxigenado porque ha dejado de recibir aporte de O2 por accidente, inmediatamente despus de la aspiracin de secreciones o durante el destete del respirador. o Cuando cambian las condiciones del paciente y esto no se refleja en la peticin: 20-30 minutos tras el inicio de la oxigenoterapia o un cambio en la concentracin de O2 y tras un cambio de parmetros de la ventilacin asistida. En nios muy pequeos, neonatos, prematuros y lactantes donde se obtiene una muestra de sangre capilar del taln este debe calentarse para que se arterialice la sangre. Es necesario tenerlo en cuenta porque los valores de gasometra pueden diferir de las muestras de sangre arterial de nios mayores.

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ORINA Introduccin La orina es uno de los fluidos resultantes del metabolismo y su anlisis aporta mucha informacin de forma rpida y econmica. Su obtencin es relativamente fcil, lo que hace que sea una prueba fundamental al alcance de cualquier servicio sanitario y est muy extendida. El estudio de la orina es muy til en el diagnstico de la enfermedad renal y del tracto urinario y en la deteccin de enfermedades metablicas o sistmicas no relacionadas directamente con el sistema urinario. Las muestras de orina se analizan de varias maneras y con diversos objetivos: Exmenes sistemticos de sustancias anormales y de sedimento, con tiras reactivas, urocultivos, triage de drogas de abuso y medicamentos y anlisis de orina 12-24 horas. Adems al ser una biopsia lquida de los tejidos del tracto urinario nos aporta datos anatomopatolgicos.
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ANLISIS SISTEMTICO DE ORINA Cuando obtenemos una muestra de orina primero realizamos un examen macroscpico directo del color, turbidez olor, que en algunos casos nos oriente sobre su composicin y alteracin. Esto se complementa con el anlisis sistemtico de orina, sustancias anormales y sedimento de orina, que consiste en la medicin por mtodos fsicos y qumicos de diferentes parmetros para diagnosticar la presencia de infecciones urinarias, enfermedades renales y otras enfermedades generales que producen metabolitos en orina. Tambin para evaluar la funcin renal de las diferentes hormonas y situacin de la regulacin homeostsica. La orina normalmente est compuesta por urea, creatinina, sodio, potasio y cloro. El estudio de anormales detecta su exceso o no, y la presencia de otras como glucosa, hemoglobina, bilirrubina, leucocitos, cetonas, nitritos, protenas y densidad alta de solutos que determinan diversas alteraciones. El estudio del sedimento de orina se hace al microscopio una vez centrifugada. En la orina normal no deben aparecer bacterias, cilindros, cristales, grasas, hemates, leucocitos, clulas epiteliales, clulas tubulares renales. El hallazgo de estas substancias es patolgico. Material Envase de plstico irrompible, boca ancha, seco, limpio o estril, hermtico con tapn de rosca, capacidad 50 cc o tubos de boca estrecha capacidad 10 cc.

Tiras reactivas para anlisis de orina. Este mtodo nos permite un anlisis de algunos componentes de la orina rpido, sencillo y econmico a veces previo a otros ms especficos. Consiste en unas tiras reactivas que se sumergen en la orina y producen una reaccin qumica colorimtrica que describe la alteracin de las diferentes substancias. A veces es suficiente con unas gotas de orina y es ideal cuando la muestra es escasa. Este sistema tiene una fiabilidad del 99% a la hora de rastrear hemates, nitritos, aumento de la densidad, pH, glucosa, protenas, bilirrubina, hemoglobina y cuerpos cetnicos. Los leucocitos se leen a los dos minutos de iniciada la prueba.

Normas generales El recipiente de la muestra deber ir debidamente identificado y acompaado de la peticin rellenada por el facultativo. Las muestras deben estar libres de contaminacin fecal o de papel higinico. Si hay posibilidad de contaminacin con secrecin vaginal o menstruacin puede ser necesario taponar la vagina o
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posponer la prueba. La contaminacin por bacterias alcaliniza la orina y provoca turbidez y cambios de color y olor. Tener en cuenta que hay medicamentos como la rifampicina que modifican el color y olor de la orina y esto no debe ser tomado como anormal. El volumen de orina necesario depende del nmero de pruebas que se van a realizar en el laboratorio. En general bastan 2 cc en nios pequeos pero es recomendable obtener un volumen superior a 15 cc. Si el volumen es inferior se puede hacer un examen con tiras reactivas. Entre 3 y 10 cc ya se puede centrifugar para estudiar el sedimento. En general una orina ms concentrada es preferible a una mas diluida para el anlisis, por tanto si el anlisis no es urgente la primera orina de la maana es la ms adecuada ya que el paciente no ha bebido agua durante las horas del sueo. Si la orina se recoge por miccin espontnea desechar el primer chorro y recoger la orina intermedia. Para recoger muestras de lactantes, neonatos, prematuros y nios pequeos que no controlan sus esfnteres se dispone de bolsas colectoras de orina con anillo adhesivo que rodea los genitales. Si no se obtiene la orina en 20-30 minutos, la bolsa se despega o se ensucia hay que cambiarla. Si estos mtodos son intiles la muestra se obtendr por sondaje vesical continuo o intermitente. A veces se utilizan tcnicas ms agresivas como la aspiracin suprapbica o cateterizacin ureteral. Si el exterior del recipiente se contamina limpiarlo para evitar la transferencia de grmenes a los dems. Realizar el anlisis durante los 15 minutos posteriores a la obtencin de la muestra ya que los eritrocitos, leucocitos y cilindros se descomponen cuando la muestra permanece varias horas a temperatura ambiente y varia la composicin de la orina. Por ello las muestras deben refrigerarse si no pueden estudiarse de inmediato. Si se utilizan tiras reactivas es necesario que la orina este a temperatura ambiente, nunca refrigerada. A veces es necesario no exponer la muestra a la luz porque algunas substancias se alteran como la bilirrubina que disminuye. Cubrir el bote con papel de aluminio.

ORINA DE 24 HORAS PARA ANLISIS CUANTITATIVO Introduccin La concentracin de la orina varia en un periodo de 24 horas y por ello solutos como hormonas, clulas, protenas y electrolitos aparecen en mayor o menor cantidad en determinadas horas del da dependiendo de la ingesta y actividad del paciente entre otros factores. La mejor manera de realizar un estudio fiable cuantitativo de estas substancias es analizar muestras recogidas durante 12-24 horas como en el caso de patologas nefrolgicas donde es necesario conocer la funcin renal y establecer que substancias se eliminan y como o en el estudio de la formacin de clculos renales. Material Recipientes de plstico con capacidad suficiente 1000-2000 cc, limpios, estriles y secos, hermticos con tapn de rosca, irrompibles, preferiblemente opacos. Tambin podemos cubrir con papel de aluminio si es preciso proteger la muestra de la luz.

Normas generales
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En el periodo de recogida unas horas antes hay que restringir la ingestin de lquidos y evitar la ingesta de alcohol, ciertos alimentos y frmacos. Se indica al paciente que vace la vejiga a las 8 de la maana al levantarse y deseche esta primera orina. Todas las dems muestras deben recogerse sin perder ninguna incluso la eliminada a las 8 de la maana del da siguiente cuando termina la prueba. Cada cantidad de orina eliminada se recoge en un recipiente pequeo limpio o estril y se vaca en el contenedor grande. A continuacin se mezcla la orina del contenedor con una varilla y se extrae una muestra de unos 50 cc que se enva al laboratorio previamente identificada y con un volante cumplimentado por el facultativo segn protocolo que indique adems el total de la orina recogida. En caso de orina perdida, extrada del contenedor o desechada por error y cuando se olvida recolectar parcial o totalmente alguna muestra debe ser registrado y debemos plantearnos iniciar de nuevo el estudio sobre todo en nios. El transporte al laboratorio ser inmediato. Si no disponemos de conservante se guardara el frasco en el refrigerador hasta su traslado. Lo ideal es refrigerar a 4C en nevera todo el volumen de la muestra durante todo el periodo de recogida. Esto impedir la descomposicin bacteriana. La congelacin es til para retrasar la perdida de substancias labiles o cuando se quiera fraccionar la muestra para su estudio. Muchos protocolos necesitan que aadamos conservantes qumicos y agentes antibacterianos y antimicticos a los recipientes antes de comenzar la recogida. El fin de estos es asegurar la integridad de la muestra. Estas substancias disminuyen la oxidacin y el crecimiento bacteriano y evitan cambios en el pH mantenindolo cido. Los ms utilizados son el cido brico, benzoico, los fenoles, timol, tolueno, formol y compuesto de mercurio. Hay determinaciones que requieren instrucciones especiales para la recogida de orina de 24 horas, por ejemplo el cido 5-hidroxiindalactico donde no se pueden comer aguacates, ciruelas, nueces y berenjenas, no administrar jarabes para la tos que contengan guayacolato de glicerino y paracetamol 24 horas antes de la prueba y durante su obtencin.

UROCULTIVO Introduccin El cultivo de orina es un anlisis para determinar si existe o no infeccin de orina y en caso que exista identificar con exactitud el germen responsable y cul es el antibitico ms adecuado. A veces la infeccin ya esta evidenciada por el anlisis de anormales con presencia de nitritos y de leucocitos y presencia de bacterias en el sedimento y el cultivo nos sirve de confirmacin. Consiste en sembrar la muestra de orina recogida con tcnica estril en un medio de cultivo y esperar a que crezcan las bacterias. No es una prueba inmediata y a veces hay que esperar das incluso semanas como el cultivo de Lowestein para el diagnostico de la tuberculosis. Con un buen recuento de colonias se confirma el cultivo positivo identificando exactamente el microorganismo y con el antibiograma sabemos cul es el antibitico al que no tiene resistencias y va a eliminarlo. Material Envase de plstico irrompible, estril, de boca ancha, seco, hermtico con tapn de rosca y capacidad 50 cc.

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Normas generales Identificar la muestra correctamente segn protocolo. Se debe acompaar de un volante debidamente rellenado por el facultativo. La muestra debe obtenerse antes de administrar tratamiento antibitico. Si ya se ha iniciado hacer constar en la peticin tipo, dosis y hora de la ltima toma. Utilizar siempre que sea posible la primera miccin de la maana porque las bacterias deben incubarse en la vejiga al menos 3-4 horas antes de obtener un recuento de colonias de calidad con significado diagnostico. Extremar la asepsia evitando la contaminacin fecal, vaginal, menstrual o partculas de papel higinico. Evitar en lo posible que la muestra tenga contacto con los genitales externos. Normalmente se encuentran bacterias en la porcin distal de la uretra y el perineo. Estos microorganismos son contaminantes de la orina. Lavar los genitales con agua y jabn sin utilizar antispticos de dentro a fuera. Desechar la primera parte de la miccin y recoger la orina que se emite a continuacin directamente en un frasco estril. No tocar el interior del frasco ni del tapn. En nios mayores la orina se recoge igual que en los adultos bajo supervisin del profesional. En nios pequeos, neonatos, prematuros, lactantes se utiliza una bolsa colectora de orina estril con anillo adhesivo que se coloca despus de lavar los genitales. Si no se consigue orina en 20-30 minutos, se despega la bolsa o se ensucia, hay que sustituirla por otra. Cuando las circunstancias no nos permiten obtener la orina por miccin espontnea recurriremos al sondaje vesical continuo o intermitente obteniendo la orina con tcnica asptica evitando llevar una infeccin donde antes no la haba. Si el sondaje es continuo y el catter vesical lleva instalado ms de 24 - 48 horas puede estar colonizado por mltiples cepas bacterianas y la prueba se falsea. La aspiracin de orina por puncin suprapbica evita que esta se contamine por los grmenes de la uretra y perineales, adems evita la contaminacin inherente al sondaje vesical. Est indicada cuando hay dificultad para obtener la muestra, cuando hay sospecha de infeccin por anaerobios en pacientes peditricos y cuando existe contaminacin o resultados dudosos despus de tres urocultivos realizados en las mejores condiciones. Enviar rpidamente la muestra al laboratorio ya que la orina es un excelente caldo de cultivo que favorece el desarrollo de los grmenes y falsea el recuento. Es necesario que el cultivo se realice dentro de la primera hora posterior a su recoleccin y si esto no es posible debe mantenerse la muestra refrigerada a 4 C hasta el momento de su procesamiento durante un periodo no superior a 24 horas. Nunca han de emplearse conservantes convencionales en las muestras para estudio bacteriolgico. DETECCIN DE DROGAS DE ABUSO Y MEDICAMENTOS EN ORINA TRIAGE. Consiste en la deteccin en orina de sustancias especificas cuya presencia y continua eliminacin en el tiempo determina altas concentraciones de las mismas.
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En el paciente peditrico se puede presentar intoxicacin accidental y consumo voluntario o inducido de estas sustancias. El mtodo triage rastrea tetrahidrocarbaminol, cocana, barbitricos, benzodiacepinas, metadona, antidepresivos tricclicos, opiceos y anfetamina. Consiste en una placa con un deposito donde se mezcla la orina y los reactivos. Extendemos la muestra sobre un tampn donde aparecen los nombres de las sustancias a determinar y un control positivo de la prueba. En unos minutos aparecer una lnea de positividad en la sustancia detectada y en el control.

MUESTRAS DE ORINA EN ANATOMA PATOLGICA. Consiste en el estudio de las clulas que se eliminan por la orina sobre todo aquellas malignas procedentes de tumores, lesiones o malformaciones de la va urinaria desde el rin hasta la vejiga y uretra. Se recoge la primera miccin matinal para obtener clulas frescas y cilindros durante tres das. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE HECES Introduccin El anlisis de las heces abarca el estudio macroscpico y microscpico de sustancias anormales, el coprocultivo para determinar presencia de microorganismos patgenos, el estudio parasitolgico de las heces, sangre oculta y substancias anormales en heces de 24 horas. ESTUDIO COPROLGICO El examen macroscpico consiste en la observacin directa de las caractersticas de la muestra. Se examina la cantidad, color, olor, forma y consistencia as como fragmentos de fcula, grasas no digeridas, moco, pus, sangre, etc. que pueden variar segn la dieta, medicacin o proceso patolgico del paciente. Por ejemplo, en las hemorragias la sangre digerida produce heces pastosas negras malolientes llamadas melenas. El examen microscpico de las heces determina la presencia de sustancias como protenas de la carne y carbohidratos como el almidn por un defecto en la digestin o trnsito acelerado a travs del colon. Si aparecen leucocitos es muy til en el diagnostico diferencial de la diarrea de origen infeccioso. Tambin detecta pigmentos biliares anormales como la bilirrubina, enzimas como la tripsina, coproporfirinas y podemos determinar el pH. Material Envase estril o limpio capacidad 50 cc, boca ancha, de plstico irrompible, hermtico con tapn de rosca, con o sin medio de transporte. A veces es preciso que sea opaco para proteger de la luz o lo cubrimos con papel de aluminio. Depresor de madera.
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Normas generales Envase correctamente identificado segn protocolo acompaado de peticin rellenada por el facultativo. Son suficientes cantidades pequeas de heces, en general 2.5cc de heces formadas o 15-30 cc de heces liquidas. La muestra se traslada al frasco con depresor o tira de cartn. Evitar la contaminacin con orina, sangre, agua o papel higinico. En nios pequeos aislar los genitales con bolsa colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa. Evitar contaminar el exterior del envase con la muestra y vigilar perdidas, derrames o roturas durante el transporte. Las muestras deben ser remitidas lo antes posible al laboratorio para su procesamiento en las 1-2 horas siguientes a la recogida y si esto no es posible guardar en nevera. En funcin del tipo de anlisis el paciente a veces deber seguir una dieta determinada y evitar o restringir algunos alimentos o frmacos previa consulta mdica los das previos a la toma de la muestra. Solicite instrucciones al laboratorio. Tras la obtencin de la muestra reanudar la dieta habitual y el tratamiento. Evitar la ingestin de antidiarricos o catrticos as como aceites minerales para lubricar las heces porque su composicin altera los resultados. Hay pruebas en las que se precisa proteger la muestra de la luz como en la determinacin de coproporfirinas y cubriremos el frasco con papel de aluminio. COPROCULTIVO Introduccin Estudio bacteriolgico de las heces cuyo objeto es evidenciar la existencia de un germen no habitual por microscopia directa o bien por cultivo especifico. Material Envase estril de plstico irrompible, capacidad 50 cc, estril, de boca ancha y tapn de rosca, hermtico. Depresor de madera estril. Escobilln estril con medio de transporte.

Normas generales Envase correctamente identificado segn protocolo acompaado de peticin rellenada por el facultativo.
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Siempre que sea posible se tomaran las muestras antes de administrar cualquier tratamiento antibitico o antisptico intestinal. En caso contrario se har constar en la peticin tipo de antibitico, dosis y hora de la ltima toma. Tomar una pequea porcin de heces recin emitidas eligiendo, si las hay, las zonas mucosas, hemorrgicas o purulentas. No cultivar muestras de heces duras o compactas. Introducir la muestra con un depresor estril evitando tocar el interior del frasco o la tapa. Evitar la contaminacin con orina y otras substancias. En nios pequeos aislar los genitales con bolsa colectora de orina. No llenar el envase demasiado. Liberar el gas aflojando la tapa. Evitar contaminar el exterior del frasco con la muestra y vigilar perdidas, derrames o roturas en el transporte. Si la muestra es tomada con escobilln este debe ser estril con medio de transporte. Se introducir a travs de la ampolla rectal apareciendo claramente manchado de heces. No es vlido el simple frotado de la regin anal. Enviar siempre dos escobillones tomados adecuadamente. En estudios con muestras diarreicas no utilizar escobilln y enve un solo frasco. Una vez obtenida la muestra enviar inmediatamente al laboratorio de bacteriologa en las 1-2 horas siguientes. Si no es posible, conservar en nevera. Si se conserva ms de 4-5 horas en nevera pueden obtenerse falsos negativos como en la shigellosis y algunas salmonellas. Si se estn administrando antibiticos, el cultivo es negativo y el cuadro clnico no cede hay que suspender el tratamiento dos o tres das y volver a enviar una nueva muestra. Es frecuente que en algunas muestras no se asle el germen patgeno responsable por lo que deben enviarse al laboratorio tres muestras correspondientes a das distintos o al menos de tres deposiciones diferentes.

ESTUDIO DE SANGRE EN HECES Introduccin La sangre procedente del estomago o de las partes altas del intestino suele llegar a las heces digerida recibiendo el nombre de sangre oculta o hemorragia oculta en heces. Este estudio es muy til cuando se sospecha hemorragia digestiva subclnica que no que no cursa visiblemente con melenas. Este anlisis consiste en el examen qumico del pigmento hemtico de las deposiciones con tintura de guayaco. Actualmente se comercializan test en tabletas, tiras de papel y otros soportes que utilizan la reaccin de guayaco. Seguir las instrucciones del fabricante. Existen otras pruebas como la de la bencidina y el piramidn que verifican la existencia de sangrado y su magnitud. Si la muestra se enva al laboratorio debe ir debidamente identificada acompaada del volante de la solicitud cumplimentado por el facultativo. Material Envase estril o limpio, boca ancha, de plstico irrompible, boca ancha, capacidad 50 cc, hermtico con tapn de rosca. Depresor de madera. Normas generales Hay que tener al paciente tres das a dieta rigurosa libre de carne, embutidos y otros productos que contengan hemoglobina o un exceso de clorofila como los vegetales verdes tipo espinacas. Se puede comer carbohidratos como patatas, cebolla, arroz, leche y pan. Se debe suprimir la medicacin que contenga hierro, nitritos, bismuto o cobre.
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Conviene repetir el examen varias veces en das distintos tanto para cerciorarse de la negatividad como para comprobar en su caso el carcter crnico de la hemorragia. Los resultados negativos no excluyen el sangrado ya que este puede ser intermitente por lo que se aconseja la recogida de tres muestras procedentes de tres movimientos intestinales distintos.

ESTUDIO DE HECES DE 24 HORAS Introduccin Este estudio determina la excrecin fecal de una sustancia cualquiera en 24 horas, como el nitrgeno y las grasas fecales, que en exceso puede obedecer a un trnsito acelerado, dficit enzimtico, dficit de absorcin u obstruccin del conducto biliar. Con este estudio se pueden diagnosticar procesos como colitis ulcerosas y sndromes de mala absorcin. Material Envase de plstico irrompible, capacidad 1000-2000 cc, hermtico con tapn de rosca, seco y limpio sin conservante.

Normas generales Muestra debidamente identificada segn protocolo acompaada de peticin rellenada por el facultativo. Se guardan todas las deposiciones que el paciente realice en un periodo de 24 horas. Remitir deposicin completa incluyendo sangre, moco, pus, etc. Esta cantidad de heces no se corresponde con la cantidad de comida ingerida en el mismo periodo de tiempo y que el aparato gastrointestinal no se vaca a voluntad. Por ello para que el estudio sea ms exacto se guardaran las heces durante tres das y se harn los clculos sobre la muestra completa dividiendo entre tres. La exactitud de este mtodo puede aumentarse haciendo ingerir al paciente un colorante de carmn o carbn vegetal antes del periodo de recogida empezando esta con la aparicin del colorante hasta que ya no aparezca en las heces. En general debe seguirse la alimentacin habitual siempre que contenga grasas, protenas y almidn. Si falta algn componente de la dieta debe aadirse para que sea equilibrada. En otras determinaciones debern restringirse algunos alimentos o frmacos. Por ejemplo en la investigacin cuantitativa de grasa en heces el paciente deber llevar una dieta estricta durante seis das exenta de grasas exceptuando una yema de huevo cocida y tres cucharadas rasas de mantequilla al da en el nio. La muestra de heces de 24 horas se debe mantener refrigerada en nevera a 4 C durante todo el periodo de recogida. La muestra para determinacin de grasa en heces se mantendr congelada hasta su envo a laboratorio. El anlisis se realiza dentro de las 12 horas siguientes a la ltima deposicin.
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EXAMEN PARASICOLGICO DE LAS HECES Introduccin Los parsitos se alojan en el aparato digestivo sobre todo en el intestino y una porcin de ellos, las larvas o los huevos son eliminados con las heces, de ah la importancia de esta muestra en el estudio parasitolgico. Los parsitos ms frecuentes en las heces son de tres tipos: helmintos, gusanos tipo scaris o tenia. protozoos, como la giardia lambia y las amebas. oxiuros o lombrices, muy frecuentes en nios pequeos. Los signos de enfermedad por parsitos son muy variados por lo que el mdico solicitar el estudio en base a la sospecha clnica y que la tcnica es diferente segn el parsito a estudiar. Es aconsejable realizar varios anlisis simultneamente para aumentar la fiabilidad. Primero realizamos el examen macroscpico de la muestra de heces en el cual observamos directamente parsitos enteros si los hubiere y la consistencia. A continuacin en el examen microscpico se buscan huevos de helmintos y quistes de protozoos mediante tcnicas de concentracin por flotacin o sedimentacin, tricroma, cuantificacin de huevos, tinciones permanentes, etc. Material Envase estril o limpio, de plstico irrompible, boca ancha, hermtico con tapn de rosca. A veces hay que aadir conservante o medio de transporte. Normas generales Muestra debidamente identificada acompaada de solicitud de estudio rellenada por el facultativo. La cantidad de parsito que se elimina en cada deposicin puede ser variable. Si estos no se encuentran en gran nmero en el intestino tambin sern escasos en las muestras, por ello no siempre que el resultado sea negativo se puede descartar la existencia de parsitos. Normalmente para descartarlos debe repetirse el examen al menos tres veces en tres das distintos con intervalos entre tomas de unos cinco das. Si son todos negativos se puede afirmar que no hay parsitos. Tres das antes de la recogida someter al paciente a una dieta donde se eliminan o restringen los hidratos de carbono sobre todo vegetales y fculas. No tomar medicamentos a base de bismuto o carbn pues las muestras son muy opacas y no se analizan bien. Los medios de contraste como sales de bario y los antibiticos pueden disminuir la cantidad de parsitos en las heces sobre todo los protozoos. Las heces no deben calentarse porque se acelera la destruccin del parsito. Hay que mantenerlas a temperatura ambiente. La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio. Si no es posible fijarla con un conservante tipo alcohol polivinlico o fenol a temperatura ambiente. Si las heces son diarreicas la muestra debe enviarse sin demora antes de que se enfre. Si las heces son pastosas o con huevos o larvas su envo no es tan urgente. En el caso de muestras de protozoos procesar antes de 30 minutos despus de la recogida. Si el paciente elimina gusanos enviar en un frasco con suero salino. En el caso de oxiuros tipo enterovirus vermicularis las hembras ponen los huevos en los pliegues perianales produciendo picor en la zona. Estos huevos no aparecen en las heces y su anlisis no sirve para el diagnstico. En estos casos realizamos el test de Graham que consiste en presionar con
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una cinta de celofn adhesivo sujeta por un depresor en la zona perianal sin sobrepasar el esfnter anal, a primera hora de la maana sin aseo previo y antes de defecar. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE ESPUTO Introduccin El esputo es una mezcla de secreciones pulmonares y bronquiales compuesta de plasma, mucina, agua y electrolitos y las partculas que se adhieren a su paso por la va area como los restos celulares, secreciones bronquiales y salivales y la flora bacteriana normal de la cavidad oral. Se expulsa con la tos profunda y puede infectarse, teirse de sangre o contener clulas anormales que puedan llevar al diagnostico de una patologa. El objetivo del examen de esputo es analizar la mucosidad a fin de realizar un estudio citolgico o de determinar la presencia de microorganismos patgenos en el cultivo o parasitosis. EXAMEN MACROSCOPICO Y MICROSCPICO DEL ESPUTO Para el examen macroscpico del esputo la muestra debe transferirse a una placa de Petri esterilizada colocada sobre un fondo oscuro. Consiste en la observacin directa de la consistencia y aspecto. En las muestras normales el aspecto es claro y acuoso y cualquier opacidad procede de material celular. Hay enfermedades especficas que presentan aspectos caractersticos, por ejemplo en el edema pulmonar el esputo es seroso, espumoso y teido de sangre y en los procesos neumnicos el color amarillo indica pus y clulas epiteliales. En los esputos normales y patolgicos no se detecta ningn olor pero en enfermedades como abscesos pulmonares y cuando hay pseudomonas aparecen olores ptridos. Una vez realizado el examen macroscpico todas las partculas sospechosas se transfieren a un portaobjetos limpio para su examen microscpico. Cualquier sustancia, clula o bacteria puede observarse mejor mediante tincin. El resto de la muestra se cultiva. CULTIVO DE ESPUTO El cultivo de esputo identifica el agente causante de las infecciones en las vas areas inferiores: trquea, bronquios y pulmn. Sirve para confirmar el diagnostico de infeccin, saber de qu germen se trata y cul es el antibitico ms adecuado para su tratamiento. Es muy til cuando la infeccin no ha respondido al tratamiento inicialmente pautado, se est convirtiendo en un proceso muy largo o se trata de pacientes inmunodeprimidos. Una vez obtenida la muestra realizaremos una serie de tcnicas dirigidas a detectar un germen determinado segn la sospecha clnica. Analizar el frotis de una muestra pequea de esputo al microscopio. Hacer una tincin de Gram para distinguir grmenes Gram + de los Gram lo cual supone una valiosa informacin sobre los antibiticos ms idneos en un principio. Hacer una tincin BAAR baciloscopia cido alcohol resistente especial para detectar micobacterias en especia el bacilo causante de la tuberculosis. Se recomienda recoger esputo seriado durante tres das consecutivos y refrigerar. El resto de la muestra se siembra en varios medios de cultivo segn el germen del que se sospeche con nutrientes suficientes a una temperatura adecuada y se deja incubar un tiempo variable. Despus se procede a su lectura en el microscopio. Se observa cada 24 horas y solo si al cabo de seis
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semanas no ha crecido nada se considera que es negativo. Esto quiere decir que el paciente puede estar varias semanas sin un resultado definitivo. Normalmente si hay grmenes suelen crecer y dar un resultado positivo, sin embargo a veces a pesar de que existen microorganismos el resultado es negativo. Esto se debe a que algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto salen del organismo por lo que cuando se procede a la siembra en laboratorio ya es tarde y no crece nada. En otras ocasiones el resultado se demora de manera importante. Esto ocurre porque todos los grmenes no crecen con la misma velocidad y se requiere un nmero determinado de ellos para que se detecte el positivo. A veces pueden necesitarse varias semanas para obtener un resultado. Lo normal son 7-15 das. Cuando crece algn germen patgeno se realiza el antibiograma que consiste en exponer los grmenes a diversos antibiticos y ver a cuales son resistentes y cules van a hacer que no crezca o lo haga ms lentamente. As sabemos que tratamiento es ms efectivo. Con el estudio parasitolgico del esputo podemos encontrar fases larvarias de scaris, estrongyloides, amebas, huevos de gusanos criptosporidium.

Material Bote de plstico irrompible, boca ancha, capacidad mxima 50 cc, hermtico con tapn de rosca, estril, seco y desechable. (Fig. 1).

(Fig.1) (Fig. 2) (Fig.3) Puede estar adaptado a una sonda de aspiracin controlada y a una conexin de aspirador. (Fig. 2). Placas de Petri. (Fig. 2).

Normas generales Muestra identificada correctamente con nombre completo del paciente, servicio, fecha y hora de la obtencin. Debe ir acompaada de una peticin rellenada por el facultativo segn protocolo, donde adems reflejaremos tipo de muestra y estudio que se solicita. La muestra para cultivo debe obtenerse antes de iniciar tratamiento antibitico si es posible. En caso de haber comenzado se debe hacer constar en la peticin tipo de antibitico, dosis y hora de la ltima administracin. La colaboracin del paciente es esencial para obtener una muestra de calidad para el estudio. En los nios grandes que no colaboran se puede estimular la tos y poner el bote o una placa de Petri junto a la boca. En los nios pequeos, neonatos, prematuros y lactantes se opta por la recogida con aspiracin controlada. La recogida de la muestra se har con tcnica lo ms asptica posible sin tocar el interior del recipiente ni la parte interna de la tapa. El esputo se obtiene tras expectoracin profunda. En posicin erguida de pie o sentado hacer dos o tres respiraciones profundas y lentas que ayudan a provocar la tos. As se consigue obtener secreciones del tracto respiratorio inferior. Repetirlo tantas veces como sea necesario para obtener la cantidad deseada.
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Las muestras de esputo se contaminan con saliva, secreciones nasofarngeas, bacterias, alimentos, pasta de dientes, etc. La obtencin en ayunas y el preenjuague de la boca con agua sin antisptico eliminara la mayora de estos contaminantes sin afectar al resultado del anlisis. La recogida debe ser preferentemente matinal. Las secreciones bronquiales se acumulan durante el sueo por lo que puede ser ms sencillo para el paciente obtener la muestra a primera hora de la maana. Otro momento adecuado para hacerlo es tras la administracin de un broncodilatador o una sesin de clapping y drenaje postural. Si las mucosidades son escasas o densas y cuando no podemos obtener una expectoracin espontnea se puede inducir el esputo mediante el aumento del flujo de la secrecin bronquial y estimulacin de la tos. Se puede administrar jarabe expectorante sin antibitico y nebulizaciones de aerosoles de suero fisiolgico hipertnico estril a 37 C. Puede estar contraindicado administrar estos aerosoles a pacientes asmticos o con bronquitis porque hay riesgo de broncoespasmo. Si es imprescindible tomar la muestra de secreciones del la va respiratoria baja y los mtodos reseados no son efectivos existen diversas tcnicas ms agresivas encaminadas a la obtencin del esputo: aspiracin traqueal a travs de boca, nariz, tubo orotraqueal y traqueotoma, aspiracin a travs de broncoscopio, aspiracin transtraqueal y transtoracica. Estas muestras son ms apropiadas que las anteriores para identificar el agente etiolgico de la enfermedad porque se obtiene en condiciones de asepsia. Utilice estos mtodos cuando la infeccin no est siendo controlada o cuando se sospeche infeccin por anaerobios, en pacientes difciles, agitados, comatosos o intubados. Tras la obtencin de la muestra debe remitirse inmediatamente al laboratorio. Si no fuese posible puede conservarse en frigorfico a 4 C durante varias horas aunque no es aconsejable el cultivo de muestras ms all de las 24 horas despus de su recogida.

NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE MUESTRAS DE LQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR) Introduccin El LCR baa el cerebro y la medula espinal y amortigua junto con las meninges los traumatismos que pueda sufrir este tejido. Es el vehculo de transporte de los nutrientes al cerebro, elimina los desechos y compensa los cambios en el volumen y presin de la sangre intracraneal. Cuando se produce cualquier alteracin tanto en las meninges como en el sistema nervioso central se liberan substancias o clulas anormales en el LCR de modo que obteniendo unas gotas podemos estudiar estas estructuras y generalmente aportan la informacin suficiente para llegar al diagnostico preciso de diversas patologas como infecciones menngeas, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central y perifrico. Adems podemos medir la presin de salida del LCR muy til por ejemplo para confirmar hemorragia. El examen del LCR consiste en el estudio macroscpico, conteo de clulas, cultivo, estudio bioqumico con determinacin de protenas totales, cloruros y glutamina, estudio de hongos, serologa infecciosa, citologa, inmunofijacin. EXAMEN MACROSCOPICO DEL LCR El aspecto macroscpico del LCR es claro y transparente. El cambio de color y opacidad denotan alteraciones como presencia de leucocitos que enturbian la muestra, sangre ms o menos hemolizada que da un color rosado o ictrido por una hemorragia reciente o de varias horas de evolucin. Protenas y coagulacin espontnea son indicativas de obstruccin por encima de la zona de puncin.

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RECUENTO CELULAR DEL LCR El conteo de clulas del LCR es una prueba que mide la cantidad de hemates y leucocitos y puede ayudar a diagnosticar hemorragias, infecciones, tumores, inflamaciones, abscesos y muerte por infarto de un rea del sistema nervioso central. Si se encuentran hemates puede ser indicio de hemorragia pero tambin puede ser ocasionado por una puncin lumbar traumtica. Se procede al recuento de los hemates en los tres tubos y si estn en cantidad decreciente apoyan un origen puncional de la sangre. Tambin se hace un recuento leucocitario. Centrifugamos el LCR, extendemos el sedimento y lo teimos para el recuento celular diferencial que tambin nos ayuda en el diagnostico de la enfermedad. Un aumento de polinucleares sugiere enfermedad infecciosa bacteriana. Un aumento de las clulas mononucleadas sugiere una enfermedad viral, fngica o inmunolgica. ANLISIS BIOQUMICO DE LCR El estudio bioqumico del LCR es complementario de los anteriores. Las variaciones en los niveles de diversas substancias orientan el diagnostico. Las protenas y la glucosa son los parmetros ms significativos sobre todo cuando se conoce su presencia en sangre. Por ejemplo en las enfermedades infecciosas bacterianas o por hongos los niveles de glucosa disminuyen y en las infecciones vricas y en las inmunolgicas varan muy poco. CULTIVO DE LCR Con el cultivo se pretende identificar los microorganismos causantes de infecciones del sistema nervioso. Cuando se sospecha una infeccin se llevan a cabo los siguientes estudios: Tincin especial de Gram para realizar una distincin inicial del germen Gram + o Gram - e instaurar el tratamiento antibitico ms idneo sobre todo en situaciones de urgencia. Tincin BAAR baciloscopia alcohol resistente y tincin de Ziehl para detectar micobacterias. Tincin de tinta china cuyo resultado positivo aporta informacin en el estudio de hongos. El resto de la muestra se siembra para su cultivo y al cabo de cierto tiempo se consigue afinar mas y llegar a saber no el grupo sino el germen concreto de que se trate. El crecimiento en el cultivo se observa cada 24 horas. El nmero de grmenes que hay en una muestra extrada del organismo es escaso y esto hace que sea difcil verlos al microscopio. Por eso se siembra en varios medios de cultivo segn el germen del que se sospeche con nutrientes y temperatura adecuada un tiempo variable. Despus se procede a su lectura al microscopio. Normalmente si hay grmenes suelen crecer y dar un resultado positivo. Sin embargo a veces a pesar de existir grmenes el resultado es negativo porque algunos son extremadamente sensibles y mueren en cuanto salen del organismo. En muchas ocasiones el facultativo debe orientar la teraputica en base a la clnica, tiempo de evolucin y otros datos del LCR. Otras veces el resultado se demora mucho porque todos los grmenes no crecen a la misma velocidad y como se requiere un nmero determinado para detectar resultados positivos pueden necesitarse a veces varias semanas. Lo habitual son 7-15 das. Despus realizaremos antibiograma. Material Tres tubos de plstico transparente estriles, secos, irrompibles y desechables, hermticos con tapn de rosca, capacidad 10 cc.

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Normas generales El mtodo ms comn para recolectar una muestra de LCR es por puncin lumbar con tcnica asptica y aguja espinal en el interespacio vertebral L3-L4 en nios grandes y L4-L5 en nios ms pequeos. En este nivel el espacio est lleno de lquido y hay menos tejido nervioso siendo el riesgo de lesin menor. Si se presentan contraindicaciones como hernias medulares, deformidad o infeccin en la zona que imposibilitan la puncin o invalidan los resultados recurriremos a mtodos alternativos quirrgicos como la puncin cisternal o ventricular. Identificacin de los tubos rotulados o etiquetados con nombre, servicio, fecha y hora, tipo de muestra y numero de orden de extraccin 1, 2 o 3. Peticin rellenada por el facultativo segn protocolo. La muestra se obtendr antes de administrar tratamiento antibitico al paciente. Si existe tratamiento antibitico previo indicar en la peticin tipo, dosis y hora de la ultima administracin. El LCR se recoger con tcnica asptica por separado en tres tubos estriles para los distintos estudios. Evitar tocar el interior del tubo o del tapn. Tras la puncin se medir la presin de salida del LCR. Se obtendrn de 3 a 6 cc de lquido para evitar accidentes por descompresin. Cada bote se intentara llenar secuencialmente con al menos 1 cc. El tubo 1 se destinara preferentemente al examen bioqumico. El tubo 2 se enviara al servicio de anatoma patolgica para el examen citolgico. El tubo 3 necesariamente estril se enviara al laboratorio de microbiologa para su tincin, cultivo y antibiograma. Se procurara no llenar este tubo el primero ya que es ms fcil que est contaminado con grmenes de la piel o una mala tcnica asptica. El envo debe ser rpido y se deber sembrar y teir inmediatamente. Si esto no fuera posible hay que conservar la muestra hasta su procesamiento en estufa a 35-37 C. Nunca a temperatura ambiente ni refrigerada. Debemos evitar la prdida de viabilidad de los microorganismos sensibles a bajas temperaturas. Cuando el volumen de LCR obtenido sea pequeo y no sea suficiente para los tres tubos debemos establecer prioridades en el procesamiento en funcin del agente etiolgico ms probable en el cuadro clnico. Si se sospecha infeccin se enviara al laboratorio de microbiologa. Si se sospechan otros problemas se har estudio macroscpico, bioqumico, etc.

Insercin de catteres arteriales

Resumen: La canalizacin arterial con propsitos clnicos fue descrita por primera vez a principios de los aos 50 y es en la actualidad una de las tcnicas ms comunes en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos como intervencin previa a la utilizacin de una gran variedad de procedimientos de monitorizacin y tratamiento de los pacientes ingresados en ellas.
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Este captulo pretende proporcionar recomendaciones basadas en la experiencia sobre la tcnica de canalizacin arterial. Ha sido desarrollado como un elemento de consulta para los profesionales que implantan catteres arteriales as como para las personas responsables de vigilar y controlar las posibles complicaciones que de este procedimiento se pueden derivar. Los principales aspectos en los que se hace hincapi son 1) educacin y formacin del personal sanitario que realiza esta tcnica, mantiene los catteres y detecta la aparicin de complicaciones; 2) utilizar las precauciones de barrera durante la insercin de los catteres; 3) utilizar una preparacin antisptica que garantice la desinfeccin de la piel en la zona de colocacin; 4) evitar la sustitucin rutinaria de catteres de cota duracin como estrategia para prevenir infecciones. Palabras claves: canalizacin arterial, tcnica de Seldinger, test de Allen, bacteriemia asociada a catteres intravasculares, trombosis, hemorragia, vasoespasmo, monitorizacin, cuidados de enfermera. INTRODUCCIN Los catteres intravasculares son indispensables en la prctica mdica moderna, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Adems de que estos catteres necesitan un acceso vascular, su utilizacin pone a los pacientes en una situacin de riesgo de complicaciones infecciosas locales y sistmicas, trombosis, hemorragias, ... La incidencia de bacteriemias asociadas a los catteres intravasculares (BRCI), vara considerablemente dependiendo del tipo de catter, de la frecuencia de manipulacin del mismo, y de factores relacionados con el paciente (edad, patologa de base, gravedad de la enfermedad,...). Algunos catteres arteriales centrales o perifricos, pueden requerir a su travs un acceso varias veces al da, para la realizacin de mediciones hemodinmicas o para obtener muestras destinadas a ser analizadas en laboratorio, lo que incrementa las posibilidades de aparicin de incidentes con el consiguiente perjuicio para el paciente y el aumento del coste sanitario. La prevencin de las BRCI en los nios requiere consideraciones aadidas, aunque slo determinados estudios hayan sido realizados especficamente en nios. Los datos peditricos proceden bsicamente de estudios en UCIs neonatales, peditricas y en Oncologa. La mayora de las BRCI en los nios estn provocadas por estafilococos coagulasa negativos, representando el 37.7 % de las bacteriemias en las UCIs peditricas declaradas por el NNISS (Nacional Nosocomial Infections Surveillance) entre 1993-1999, mientras que los enterococos y Cndida spp., representaron un 10 y un 9% respectivamente. En un estudio prospectivo sobre 340 catteres arteriales perifricos en nios, se identificaron dos factores de riesgo de aparicin de complicaciones: 1) el uso de un sistema arterial que permita el reflujo de sangre en el sistema de monitorizacin de presin y 2) la duracin de la cateterizacin. Obtenindose una mayor correlacin en la duracin de la cateterizacin y este riesgo permaneci constante en el periodo de 2 a 20 das. Aunque la zona umbilical est muy colonizada tras el nacimiento, la cateterizacin umbilical se usa frecuentemente como acceso vascular en los recin nacidos. Los vasos umbilicales pueden ser cateterizados fcilmente y permiten tanto la toma de muestras de sangre, como la medicin del estado hemodinmico. Varios estudios estimaron que los catteres colocados en posicin alta (por encima del diafragma), dieron lugar a una menor incidencia de complicaciones vasculares que los situados en posicin baja (por debajo del diafragma y por encima de la bifurcacin artica), sin incremento de las secuelas adversas. Los factores de riesgo de infeccin en la cateterizacin umbilical arterial en relacin a la venosa, son mayores segn un estudio realizado en neonatos de muy bajo peso al nacer y que recibieron tratamiento antibitico durante > 10 das.

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Los indicadores de resultado para la reduccin de complicaciones en la canalizacin arterial, deben ir encaminados a implantar programas formativos que incluyan componentes didcticos e interactivos para el personal sanitario que realiza habitualmente estos procedimientos. DEFINICIN La canalizacin arterial es una tcnica indicada en aquellas situaciones en las que el paciente precise: Monitorizacin continua de la presin arterial sistmica, ya sea por situacin de shock con hipotensin, crisis hipertensivas o para control de la presin de perfusin cerebral. Anlisis seriado de gases en sangre para evaluar la situacin respiratoria y /o cido base. Otros: acceso a muestras frecuentes de sangre, procedimientos diagnsticos y teraputicos como cateterismo cardaco, hemofiltracin, exangunotransfusin, etc. Las contraindicaciones de esta prctica, son absolutas, en presencia de infecciones cutneas o lesiones (quemadura, abrasin, etc.) en el lugar de insercin del catter, o relativas, cuando se trate de zonas de la anatoma con riesgo elevado de insuficiencia circulatoria, trastornos hemorrgicos severos o tratamientos anticoagulantes con riesgo de conducir a la formacin de grandes hematomas y hemorragias. Material y equipo necesarios. Personal necesario: enfermera/o y auxiliar de enfermera. Material: o Tabla protegida (frula) de 15-30 cm. de longitud. o Rollo de gasa. o Guantes y pao estriles. o Jeringas de 2-5cc. o Antisptico cutneo. o Suero salino heparinizado (1 u/cc). o Llave de tres pasos. o Apsito transparente estril. o Sistema de infusin purgado con suero salino heparinizado. o Monitor con mdulo de presin. o Lidocana al 1% o EMLA (anestsico cutneo). o Catter de tamao adecuado: Lactantes y preescolares 22 G Escolares Adolescentes y adultos. 20-22 G 18-20 G

Fundamentos Antomo-Fisiolgicos Para la seleccin de la arteria a puncionar debemos considerar, que se trate de una arteria de adecuado calibre vascular para el tamao del catter elegido, que sea una arteria preferiblemente con circulacin colateral, que debe estar en una zona accesible para su visualizacin y cuidados posteriores, y a ser posible que sea una zona con baja contaminacin. Por todo ello, la arteria de eleccin es la radial. Slo en nios muy pequeos o si se precisa alto flujo (hemofiltracin) se utiliza la arteria femoral. En los recin nacidos se emplea la arteria umbilical. No se recomienda la arteria humeral por disponer de circulacin colateral de suplencia escasa.

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IMPLANTACIN DE UN CATETER ARTERIAL Pre-ejecucin o Informar al paciente/familia sobre el procedimiento a realizar. o Proporcionar un ambiente adecuado, valorando la presencia o no de familiares. o Situar al paciente de forma cmoda. o Colocar el material de forma que sea fcilmente accesible. o Lavado de manos de la persona que va a realizar la tcnica. o Revisar el material para realizar todos los pasos correctamente. Ejecucin: Canalizacin percutnea de la arteria radial o Se debe comprobar la circulacin colateral mediante el test de Allen. Este test consiste en comprimir las arterias radial y cubital simultneamente, con la mano elevada, hasta que sta quede plida (exange) y liberar entonces la presin sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicara que existe una adecuada circulacin colateral. o Colocar a continuacin la mueca sobre la tablilla, usando los rollos de gasa para mantener una extensin con un ngulo de unos 30. Se fija la mano dejando los dedos visibles. o Volver a lavarse las manos y colocarse los guantes estriles. o Desinfectar la piel con povidona yodada o clorhexidina al 2%. o Palpar la arteria proximal a la cabeza del radio. o Infiltrar el rea con lidocana a 1%. o Proceder segn la tcnica: Desplazamiento del catter sobre la aguja. Con una aguja de 20 G se hace una pequea incisin en la piel a ese nivel, a travs de la incisin se introduce el catter en un ngulo de 30; cuando refluye sangre en la luz, sujetando la aguja, se avanza sobre ella el catter y se retira la aguja comprobando la salida de sangre por el catter.

Tcnica de Seldinger o Se punciona con una aguja de 22G hasta obtener sangre pulstil, se introduce la gua 2cm ms que la longitud de la aguja, para despus retirar la aguja. Abrir con punta de bistur la piel sobre la gua. Introducir el catter y retirar la gua. o A continuacin lavar el catter para asegurar la permeabilidad, conectar a la alargadera previamente purgada y a la llave de tres pasos. Se debe mantener una perfusin constante de suero salino heparinizado a un ritmo de 1-3 cc/h.
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Fijar el catter a la piel con puntos de sutura y tapar con apsito transparente semipermeable. o Unir la llave de tres pasos al sistema transductor de flujo. o Unir el cable del monitor a transductor, realizar el cero y calibrar el monitor. o Abrir el sistema de lavado continuo y las llaves de tres pasos de forma que se conecten el flujo arterial con el transductor. o Comprobar que la curva de presin de monitorizacin sea correcta. III. Post-ejecucin o Se debe vigilar de forma continuada la coloracin de los dedos, temperatura y saturacin transcutnea de O2. o Si la onda de presin arterial en la pantalla del monitor cambia en algn momento se debe comprobar la estabilidad del paciente y obtener la presin arterial de forma manual adems de verificar las llaves y las conexiones en el sistema por si hubiera burbujas o cogulos. o Se debe comprobar la piel de alrededor de la insercin del catter por si en algn momento est plida, ciantica o indurada. o Vigilar que esta zona est siempre descubierta y en una zona bien visible. o Dejar al paciente en una situacin cmoda. o Reflejar en los registros de enfermera la fecha de la implantacin y el material utilizado. Retirada de un catter arterial Est indicada la retirada del catter cuando se halla logrado la estabilizacin del paciente o cese de la causa que motiv la canalizacin, en casos de infeccin relacionada con el catter o colonizacin por microorganismos, ante la formacin de cogulos, y en presencia de signos de compromiso vascular en el rea distal al catter. Una vez retirado, aplicar en su sitio presin suave contnua durante 5-10 minutos. El apsito que se aplicar a continuacin debe ser inspeccionado frecuentemente para comprobar que no haya hemorragias. Complicaciones de la tcnica La complicacin ms frecuentemente referida es la trombosis arterial. Los factores que aumentan el riesgo son: situaciones de bajo gasto cardaco, falta de uso de heparina, ausencia de sistema de flujo continuo, duracin de la cateterizacin prolongada (> 4-7dias), edad menor de 5 aos Tcnica y uso de catteres inadecuados. Se debe desobstruir con Estreptokinasa y retirar el catter. Otra complicacin, ms comn en los ms pequeos es el espasmo arterial. Para revertirlo puede usarse el calentamiento del miembro contralateral que causa una vasodilatacin refleja (esto tambin puede emplearse en caso de trombosis para aumentar el flujo). Tambin se puede emplear una infusin lenta de 0.1cc de lidocana al 1% en 0.9 cc de suero salino. Si no se resuelve el espasmo, el catter debe ser retirado. La infeccin es rara si se siguen las medidas adecuadas de asepsia. Si se produce, se deben obtener cultivos, retirar el catter e iniciar antibioterapia de amplio espectro que cubra estafilococos. La hemorragia en el lugar de la puncin o sobre todo si es por desconexin es una complicacin muy grave, ya que puede ser fatal. Otras menos frecuentes son: embolias gaseosas (cerebrales), lesin de nervios perifricos, arteritis, aneurisma, fstula arteriovenosa.
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CUIDADOS DE ENFERMERA El planteamiento de los cuidados enfermeros de un catter arterial se realizar siguiendo las recomendaciones de los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y el Comit Consultivo de Prcticas de Control de Infecciones (HICPAC). Estas Recomendaciones estn orientadas a reducir las complicaciones infecciosas asociadas al uso de catteres intravasculares. La ausencia de otras complicaciones, tales como la formacin de trombos, hemorragia, etc., est relacionada con el adiestramiento del personal sanitario en el procedimiento de insercin y mantenimiento de los catteres. Recomendaciones Generales 1. Vigilar las zonas anatmicas de insercin de los catteres, visualmente o al tacto a travs del apsito intacto, durante las primeras horas despus de esta y de forma regular posteriormente, dependiendo de la situacin clnica de los pacientes. Si los pacientes presentan alguna sensibilidad en la zona de insercin, fiebre de origen desconocido, u otras manifestaciones que pudieran sugerir una infeccin local o bacteriemia, se deber retirar el apsito para permitir el examen de la zona. 2. Animar al paciente/familia a comunicar al personal sanitario cualquier cambio notado en la zona de insercin del catter o molestia. 3. Registrar en el lugar indicado para ello de la historia del paciente/grfica la fecha de colocacin y retirada del catter, los cambios de apsitos, incidencias, etc., de forma estandarizada. 4. No solicitar por rutina cultivos microbiolgicos de la punta del catter. 5. Seguir el procedimiento de higiene de las manos, lavndolas de forma convencional con jabn antisptico y agua, o con geles o espumas a base de alcohol sin agua. Garantizar el lavado de las manos antes y despus de palpar las zonas de insercin de los catteres, as como antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito a un catter intravascular. La palpacin del sitio de insercin no puede hacerse despus de la aplicacin de antisptico, a no ser que se mantenga la tcnica asptica. El uso de guantes, no quiere decir que se tenga que obviar el requisito de lavado de las manos. 6. Mantener la tcnica asptica, para la insercin y el cuidado de catteres intravasculares. 7. Utilizar guantes, limpios o estriles, cuando se inserta un catter. Se deber utilizar guantes limpios en el caso de insercin de catteres perifricos, siempre y cuando no se toque la zona de acceso despus de la aplicacin de antispticos cutneos. Se deber utilizar guantes estriles, en la insercin de catteres arteriales y centrales. 8. Utilizar guantes, limpios o estriles, para cambiar el apsito de los catteres. 9. No utilizar rutinariamente procedimientos de arteriodiseccin o venodiseccin como mtodo de insercin de catteres. 10. Desinfectar la piel limpia con un antisptico adecuado antes de insertar un catter y para el cambio de apsitos. Aunque sea preferible una preparacin a base de clorhexidina al 2%, se puede utilizar tintura de yodo, polivinilpirrolidona-yodada o alcohol al 70%. 11. No se puede hacer ninguna recomendacin en cuanto al uso de clorhexidina en nios menores de 2 meses de edad. 12. Dejar que el antisptico permanezca en la zona de puncin y seque al aire, antes de la insercin. En el caso de la polivinilpirrolidona-yodada, dejar que esta permanezca al menos 2 minutos en la zona hasta que se seque. 13. No aplicar solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel, antes de insertar los catteres o para el cambio de apsitos.
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14. Utilizar apsitos estriles de gasa o un apsito estril transparente semipermeable, para cubrir la zona de insercin del catter. 15. Si el paciente presenta exceso de sudoracin, o si la zona de insercin presenta hemorragia o rezuma, es preferible usar un apsito de gasa. 16. Sustituir el apsito si este est mojado, se levanta con facilidad o est visiblemente sucio. 17. Cambiar el apsito al menos una vez a la semana, en los pacientes adultos y adolescentes, dependiendo de las circunstancias individuales de cada paciente. 18. No usar pomadas o cremas antibiticas tpicas en las zonas de insercin, por su potencial para facilitar las infecciones fngicas y la resistencia antimicrobiana. 19. No sumergir el catter en agua. 20. Seleccionar el catter, tcnica de insercin y zona de insercin con el menor riesgo de aparicin de complicaciones, dependiendo de la duracin previsible y del tipo de uso que se prevea para el catter. 21. Retirar cualquier catter que ya no sea indispensable. 22. No cambiar rutinariamente los catteres intravasculares, nicamente para reducir la incidencia de infecciones. 23. Cuando no se pueda asegurar que se aplic tcnica asptica (por ejemplo en una urgencia), proceder a cambiar todos estos catteres lo antes posible y no despus de las 48 horas. 24. Basar en un diagnstico clnico, el determinar cundo sustituir un catter que podra ser el origen de una infeccin. No cambiar rutinariamente los catteres en pacientes afectados por una bacteriemia o fungemia, si la fuente de infeccin posiblemente no sea el catter. 25. Sustituir cualquier catter si se observa supuracin en la zona de insercin. 26. Cambiar los sistemas de infusin, elementos colaterales y dispositivos adicionales con una frecuencia no superior a las 72 horas, a no ser que exista otra causa para hacerlo antes. Recomendaciones adicionales para los Catteres Arteriales Perifricos y los dispositivos de Monitorizacin de Presin 1. Utilizar sistemas de monitorizacin con transductores desechables en vez de reutilizables, cuando sea posible. 2. Reemplazar los transductores desechables o reutilizables con intervalos de 96 horas. Cambiar los otros componentes del sistema (incluyendo el sistema de infusin, el dispositivo de flujo continuo, y la solucin de flujo) al mismo tiempo que se reemplaza el transductor. 3. Mantener estriles todos los componentes del sistema de monitorizacin de presin (incluidos los dispositivos de calibracin y la solucin de flujo). 4. Minimizar el nmero de manipulaciones y entradas al sistema de monitorizacin de presin. Utilizar un sistema de flujo cerrado (flujo continuo) en vez de un sistema abierto que requiera jeringa y llave de tres vas, para mantener la permeabilidad del circuito de los catteres. 5. Cuando se accede al sistema de monitorizacin de presin a travs de una membrana en lugar de una llave de tres vas, impregnar la membrana con un antisptico apropiado antes de acceder al sistema. 6. No administrar soluciones que contienen dextrosa o fluidos de nutricin parenteral a travs del circuito de monitorizacin de presin. Recomendaciones adicionales para los Catteres Arteriales Umbilicales 1. Retirar y no volver a colocar otros catteres umbilicales, ni arteriales ni venosos, si aparece cualquier signo de BRCI, insuficiencia vascular o trombosis.
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2. Evitar la utilizacin de la tintura de yodo como antisptico por su efecto potencial sobre el tiroides del neonato. 3. Aadir bajas dosis de heparina al flujo de perfusin inyectado a travs de los catteres arteriales umbilicales. 4. Retirar los catteres lo antes posible cuando ya no se necesiten o inmediatamente en el caso de que se observe algn signo de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. En condiciones ptimas, estos catteres no deben permanecer ms de 5 das. Recomendaciones para el cuidado intralumninal del catter Los cuidados intraluminales de estos catteres dependen del tamao (o grosor), de la longitud y de su composicin (no tiene el mismo flujo el PUR que la silicona). Estos factores sern determinantes a la hora de administrar los cuidados de heparinizacin. 1. Catteres arteriales perifricos (Medicut-Argyle): EDAD Lactantes y preescolares Escolares Adolescentes y adultos. 2. Catteres Swan-Ganz (Prim). NUMERO LONGITUD(cm.) LUCES EDAD 5f 80 4 R.N. - Lactantes 7F 110 4 Nios- Adultos 4F 80 2 R.N. 6F 60 2 Nios 3. Catteres umbilicales (Argyle). EDAD R.N. Lactantes Nios CALIBRE 3.5- 5 5-8 CALIBRE 22G 20-22 G 18-20 G

Los catteres deben ser heparinizados adecuadamente despus de cada uso (extraccin de muestras de sangre, mediciones de presin, etc.) y mantener una perfusin heparinizada contnua en dicha va. En nuestro servicio la perfusin se prepara con concentraciones de heparina al 1%. En los casos en que el catter se haya obstruido o aparezca falta de retroceso de sangre, puede ser til recurrir a la administracin de un fibrinoltico con la tcnica de presin negativa. Esta tcnica consiste en crear una presin negativa en el catter aspirando suavemente con una jeringa a travs de una llave de tres vas, e inyectar a continuacin la solucin fibrinoltica por la otra va disponible y habiendo cerrado la apertura a la anterior previamente. La sustancia fibrinoltica se deja actuar durante una hora y se comprueba la permeabilidad del catter. La presin negativa que se debe crear con la aspiracin depende de las caractersticas del catter (tamao y longitud) y de igual forma debemos considerar estos factores para preparar la solucin fibrinoltica. De cualquier forma, siempre debemos remitirnos a las instrucciones del fabricante respecto a cada catter.
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En ocasiones, la punta del catter est situada contra la pared del vaso, y aparecen dificultades para el retroceso de la sangre. Ante este problema debemos cambiar la posicin del paciente y aumentar la presin torcica haciendo que el enfermo tosa repetidamente, respire profundamente, o haga fuerza con el abdomen, (maniobra de Vasalva), para comprobar de nuevo la permeabilidad del catter. CONCLUSIONES Actualmente, los accesos venosos y arteriales, son indispensables para el tratamiento de determinadas enfermedades y en pacientes que precisan soportes nutricionales intravenosos y/o la administracin de antibiticos con cierta periodicidad, as como en aquellos que requieren procedimientos de monitorizacin por su inestabilidad hemodinmica. La terapia intravenosa es considerada por muchos una revolucin en el mbito del tratamiento. Sin embargo, su uso, ya sea para fines teraputicos, diagnsticos o profilcticos, puede provocar problemas de distinto calibre al paciente si no va acompaado de unos cuidados minuciosos. No existen dudas acerca de que slo una buena gestin de los cuidados enfermeros pueden evitar esos problemas. Para los expertos, la excelencia profesional a este respecto se encuentra en la implantacin de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI) y la elaboracin de protocolos y registros enfermeros. A pesar que la canalizacin arterial (tema de nuestro captulo actual), es un procedimiento bien tolerado no est exento de riesgos debido a las dificultades inherentes a la tcnica en pediatra y a las complicaciones que se pueden presentar en la prctica como hemos podido analizar. Estas complicaciones pueden ser mermadas poniendo una atencin meticulosa a los detalles, siguiendo el protocolo de acceso establecido en cada unidad, asegurando la correcta posicin del paciente y garantizando la permeabilidad y retorno de los catteres. Existen distintos sistemas de catteres o cnulas para mantener una va venosa o arterial, bien perifrica o central, dependiendo del calibre y localizacin de la misma. A pesar de que cada uno de los sistemas tiene su propia idiosincrasia y su propio dinamismo, los cuidados son comunes a todos ellos y, en todos los casos, dependen de los profesionales de Enfermera. De ah que sean muchos los que apuntan que la terapia intravenosa y arterial es una tcnica de Enfermera. Una tcnica que, a pesar de sus bondades sanitarias (entre ellas tratar de evitar punciones repetidas y asegurar un acceso vascular seguro, tanto para el paciente como para el profesional) es, en numerosas ocasiones, una gran desconocida para los profesionales quienes pueden llegar a dudar de su manejo, tratamiento y cuidado por una falta de informacin y formacin previa. Sin embargo, no hay tiempo para las dudas, vacilaciones o titubeos. El enfermo depende de los cuidados que los profesionales de Enfermera son capaces de ofrecer. Una vez implantados, los catteres requieren unos cuidados integrales especiales y especficos minuciosos. Infecciones, flebitis, obstrucciones, extravasaciones o espasmos, son slo algunos, aunque quizs los ms frecuentes, problemas asociados a la utilizacin de estos accesos. Por este motivo, el objetivo prioritario de los cuidados enfermeros no es otro que evitar su contaminacin. Los expertos coinciden en sealar que slo una buena gestin de los cuidados enfermeros puede evitar que el acceso venoso o arterial, provoque problemas al paciente. Incluso hay quien, como el infectlogo Jess Fortn, asegura que cuidar con excelencia puede repercutir en los buenos resultados de duracin y tratamiento an cuando el catter ya est contaminado.

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