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Caso Clnico

Suco Digital: Implicaes Ortodnticas e Estabilidade a Longo Prazo de um Caso Tratado Precocemente
Thumb-sucking: Orthodontic Implications And Long-term Stability Of An Early Treated Case
Jos Fernando Castanha Henriques* Karina Santana Cruz** Guilherme Janson*** Flvio Henrique de Oliveira Nbrega**** Marcus Vincius Neiva Nunes do Rego****

Resumo A relao entre os hbitos bucais deletrios e as ms ocluses tem sido intensamente explorada na literatura. Esses hbitos nocivos podem interferir no padro de crescimento facial, bem como no desenvolvimento normal da ocluso. De todos os hbitos nocivos da infncia, o de suco digital o mais freqente. Apesar disso, considera-se este hbito normal no processo de desenvolvimento da criana at os cinco anos de idade. A sua persistncia, aps essa poca, constitui-se num risco em potencial para as estruturas dentofaciais. A mordida aberta anterior associada ou no a uma mordida cruzada posterior, constitui-se numa m ocluso comumente encontrada em decorrncia da permanncia desse hbito. Este trabalho prope-se a revisar conceitos e definir formas de preveno e tratamento para esse hbito deletrio to comum na infncia.
Palavras-chave: Grade palatina. Hbitos bucais. Suco digital.

INTRODUO O sistema estomatogntico possui algumas funes bsicas definidas, tais como: a suco, a mastigao, a fonoarticulao e a respirao que, quando em equilbrio, desempenham um importante papel no crescimento craniofacial e na fisiologia oclusal22. A funo de suco, em especial, merece consideraes especficas, quando se pretende avaliar um possvel rompimento deste equilbrio, principalmente,

quando se atenta para a possibilidade de tal funo se prolongar com o tempo, originando um dos hbitos bucais deletrios mais comuns na infncia. Apesar de se constituir num hbito bucal deletrio, considera-se tal funo normal e de extrema importncia para o recm-nascido, constituindo-se como um dos seus primeiros reflexos neuromusculares, pois assim, o beb pode sobreviver, alimentando-se e satisfazen-

* Professor Titular e Chefe do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Coordenador do Curso de Ps-graduao em nvel de Doutorado e Especializao da FOB-USP. ** Especialista, Mestre e Doutoranda em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FOB-USP. *** Professor Associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva da FOB-USP, Member of the Royal College of Dentists of Canada (M.R.C.D.C.) e Coordenador do Curso de Ps-Graduao em nvel de Mestrado da FOB-USP. **** Alunos do Curso de Aperfeioamento em Ortodontia pela APCD - Bauru.

Controle da dimenso vertical no tratamento da malocluso Classe II, diviso 1 dolicofacial

do-se emocionalmente24. A prtica deste hbito pode ser observada mesmo no perodo de vida intra-uterina, a partir da fase fetal pelos modernos exames de ultra-som, no qual se pode visualizar a suco instintiva de lbios, lngua e dedos24. Quando realizada com a finalidade de dar conforto e prazer, denomina-se no-nutritiva, sendo executada por quase todos os bebs, ao nascimento por meio da chupeta ou dos dedos2,30. A suco digital, em particular, pode iniciarse nos primeiros dois anos de vida ou durante o perodo de erupo dos dentes2. O dedo mais comumente succionado o polegar, embora alguns pacientes no tenham nenhuma preferncia particular. Este prazeroso hbito de succionar atinge seu pico entre o quarto e o dcimo ms de vida, perodo no qual a criana coloca na boca tudo que est ao seu alcance18. Contudo, afirma-se de forma unnime na literatura, que tal hbito tende a ser abandonado espontaneamente durante a fase turgor primus (segunda infncia), sendo as idades de dois a cinco anos consideradas a mdia para a suspenso total do hbito, at ento considerado normal. Quando ultrapassa a idade de cinco anos, deve receber especial ateno por parte dos ortodontistas e odontopediatras, tendo em vista a ntima associao entre a suco digital e a m ocluso, tanto na dentio decdua5,19 como na permanente19. PREVALNCIA Os hbitos de suco tm uma prevalncia bastante varivel e, segundo a literatura2,5,13,16, dependem de uma diversidade de fatores, tais como: idade, sexo, condies scio-econmicas e cultura racial. Tal variabilidade pode ser aferida quando se observam prevalncias to altas (7595%) em pases ocidentais e, ao mesmo tempo, to baixas, chegando a 0%, em populaes africanas16. Destarte, qualquer informao estatstica sobre a prevalncia de hbitos de suco em uma determinada amostra tem efeito conclusivo apenas para a populao em estudo e no pode ser aplicada a outras populaes. ETIOLOGIA A etiologia dos hbitos de suco no se en00 R Cln Ortodon Dental Press, Maring, v. 1, n. 3, p. 00 - 00 - jun./jul. 2002

contra totalmente esclarecida, constituindo-se num motivo de freqente controvrsia na literatura. Trs teorias tentam explicar o problema da suco no nutritiva sob diferentes pontos de vista. A teoria da necessidade no suprida durante a infncia afirma que a suco digital surge, mais freqentemente, em pacientes que tiveram inadequada oportunidade de suco durante a amamentao28. Esses pacientes utilizam mamadeiras, que geralmente proporcionam um fluxo inadequado e exigem pouco trabalho muscular durante a suco. Conseqentemente, sentem-se alimentados antes da plena satisfao da necessidade de suco, podendo recorrer a objetos (chupetas ou dedos) para suprir essa carncia. Os hbitos de suco no-nutritiva podem se desenvolver e se prolongar ao longo dos anos19. A suco digital pode relacionar-se a um distrbio emocional com base na teoria psicoanaltica proposta por Freud. Essa teoria baseia-se na afirmao de que a suco digital representa uma atividade sexual e que sua manuteno prolongada tem uma causa emocional, funcionando como um indicador da ansiedade da criana e agindo como um modo de auto-controle16,19,28. A teoria psicoanaltica contra-indica a remoo abrupta do hbito, pois pode agravar o problema emocional da criana, levando ao aparecimento de outros hbitos correlatos21. O hbito de suco como um simples comportamento adquirido, do qual se deriva o prazer, sem qualquer componente psicolgico constitui a teoria do aprendizado 13,16,19,22,28. Ao mesmo tempo que esta teoria no aceita a hiptese da presena de um fator psicolgico, associado intimamente ao hbito, preconiza sua remoo imediata, sem risco de acarretar problemas emocionais ao paciente ou provocar o surgimento de outros hbitos. Talvez a etiologia da suco digital seja melhor explicada por meio da associao dessas trs teorias. Alteraes Dentoesquelticas decorrentes do Hbito Prolongado Alteraes Clnicas Normalmente as foras originadas da musculatura peribucal e da lngua esto con-

Michelle Santos Vianna, Rosemri Fistarol Daniel, Odilon Guariza Filho, Orlando Tanaka, Hiroshi Maruo

trabalanceadas, possibilitando a manuteno do posicionamento normal dos dentes sobre o osso basal4. Quando em repouso, a lngua encontra-se passivamente no assoalho bucal, exercendo leve contato em todos os dentes posteriores superiores e inferiores. Quando em ocluso cntrica, contata uniformemente as superfcies linguais e palatinas de todos os dentes, pressionando-os para vestibular12. Tal ao equilibra-se pelas foras dos msculos peribucais que formam uma cinta muscular, envolvendo os arcos dentrios externamente, constituindo-se no denominado mecanismo bucinador1,4,8. Durante o ato de suco, estes grupos musculares atuam simultaneamente, produzindo um vcuo dentro da cavidade bucal capaz de aspirar fluidos e ar. As atividades musculares normais durante a suco estimulam o crescimento normal do sistema estomatogntico12. No entanto, quando desequilbrios surgem, decorrentes da instalao prolongada desta funo durante o perodo de crescimento facial, o desenvolvimento normal da ocluso pode ser alterado. Quando o polegar levado cavidade bucal e interposto entre os dentes durante a suco, sucede-se uma srie de eventos. Geralmente, a superfcie palmar deste colocada em contato com a regio anterior do palato de forma a criar um efeito de alavanca, com vetor anterior de fora contra os incisivos superiores e processo alveolar correspondente, podendo suscitar um aumento do trespasse horizontal e inclinao vestibular dos incisivos superiores19. Como resultado desta protruso, o lbio superior pode tornar-se curto e hipotnico. Entretanto, o lbio inferior e o msculo mentoniano encontramse hipertnicos, por serem ativamente exigidos para criar o selamento labial anterior necessrio durante a deglutio12. Os incisivos inferiores so pressionados lingual e apicalmente, embora as diferentes aes durante a suco e as posies do dedo possam determinar diversas posies para estes elementos. A restrio na irrupo dos incisivos19,23, a excessiva erupo dos dentes posteriores, deslocando a mandbula para baixo e para trs23 e a reduo do crescimento vertical no segmento

anterior dos processos alveolares resultantes da presena do dedo proporcionam condies para o surgimento de uma mordida aberta anterior17. Dentre as alteraes dentofaciais relacionadas ao hbito de suco, a mordida aberta anterior aparece com maior freqncia5,22,24. Esta m ocluso apresenta um aspecto circular caracterstico, podendo manifestar-se de forma simtrica ou assimtrica, sendo que essa ltima condio relaciona-se ao posicionamento lateral do dedo durante a suco19. A interposio lingual, ou o pressionamento lingual atpico, pode ser encontrada em 100% dos casos de mordida aberta anterior27. Caso a interposio lingual resulte de uma mordida aberta pr-existente, denomina-se de secundria. Quando causadora da m ocluso, considerada primria, e a conseqente mordida aberta anterior assume um aspecto mais retangular, com limites pouco definidos. O polegar, ocupando a posio anteriormente pertencente lngua, que agora se encontra abaixada, deixa os dentes pstero-superiores e seus respectivos processos alveolares sem o suporte lingual normal. Simultaneamente, a presso da musculatura peribucal contra o arco maxilar aumenta medida que o bucinador se contrai durante a suco23, induzindo uma atresia do arco superior com inclinao lingual desses dentes. Como conseqncia, tem-se o surgimento de uma mordida cruzada posterior que pode estar associada a uma mordida aberta anterior, na maioria dos casos, ou apresentar-se de forma isolada26. Por vezes, pode-se encontrar na dentio permanente apenas os primeiros molares cruzados, e esse fenmeno pode estar associado ao fato de que grande parte das crianas abandonam o hbito de suco antes da poca de irrupo dos pr-molares31. Torna-se importante salientar que possvel encontrar uma simples interposio mecnica do polegar (ou de outros dedos) at uma interposio acompanhada de forte presso e suco25. Alteraes Cefalomtricas As anlises das alteraes cefalomtricas tm sido efetuadas, embora a grande maioria dos estudos existentes na literatura concenR Cln Ortodon Dental Press, Maring, v. 1, n. 3, p. 00 - 00 - jun./jul. 2002 00

tre-se nos aspectos clnicos atinentes s ms ocluses incitadas pelo hbito de suco digital. Deste modo, Wilmot34, em 1984, avaliou os modelos dentrios e as telerradiografias de duas gmeas monozigticas, apresentando 14 anos de idade, sendo que uma delas apresentava hbito de suco digital. Pelo exame clnico e de modelos, observou-se que ambas apresentavam uma m ocluso de Classe II, 1 diviso, com apinhamento suave do arco superior e severo do arco inferior. Entretanto, a sobressalincia era de 8mm na paciente que apresentava o hbito, enquanto sua irm era de 5mm. Concluiu-se, pelos exames radiogrficos, que a maioria das medidas eram similares, exceto o SNA que manifestou-se significantemente aumentado na paciente que apresentava o hbito. Em estudo recente, Moore; Mcdonald20 observaram as alteraes cefalomtricas encontradas em pacientes com faixa etria entre 10 e 16 anos que apresentavam hbito de suco prolongada. Ao comparar com o grupo controle que no possua tal hbito, encontraram: aumento do prognatismo maMordida aberta anterior (dentoalveolar)1,2,4,5,6,8,10,12,15,17,19,20,22,23,24,28,31,32,33 Aumento do trespasse horizontal1,2,4,5,6,12,15,19,20,21,23,24,25,26,28,32,33,34 Vestibuloverso dos incisivos superiores2,3,6,10,12,15,19,22,23,25,32,33,34 Verticalizao dos incisivos inferiores3,10,12,19,21,22,23,32,33 Mordida cruzada posterior12,13,19,20,21,22,23,25,28,31,32,34 Diastemas entre os incisivos superiores1,2,3,12,19,23 Aprofundamento do palato2,3,4,22 Lbio superior curto e hipotnico12,22 Lbio inferior e musculatura mentoniana hipertnicos3,12,22 Interposio lingual3,4,6,12,19,23,25,34 Reduo da sobremordida5,19,28,33 Reduo da distncia intercaninos4,19 Rotao do plano palatino15,19,20 Relao molar de Classe II5,6,8,19,20,21,32 Aumento do SNA19,20,34 Aumento do ANB20 Aumento do comprimento maxilar15,19,20 Protruso maxilar3,5 Assoalho nasal estreito22 Rotao da mandbula no sentido horrio4,23,32 Sobrerupo dos dentes posteriores23,32 Aumento da altura ntero-inferior da face15

xilar, vestibularizao dos incisivos superiores, reduo do ngulo interincisal, aumento do comprimento ntero-posterior da maxila e rotao do plano palatino para baixo, posteriormente e, para cima, anteriormente. Estudos complementares so necessrios para se ratificar as reais alteraes cefalomtricas induzidas pelo hbito de suco digital. O tipo e a gravidade da m ocluso resultante podem apresentar grande variao clnica, estando na dependncia de diversos fatores que podem estar relacionados ao hbito em si, tais como: intensidade, freqncia e durao, ou fatores inerentes ao prprio indivduo (resistncia alveolar e padro dentofacial). A posio do dedo na boca, a posio da mandbula durante a suco e as contraes musculares bucofaciais associadas tambm devem ser consideradas22. As alteraes dentoesquelticas relatadas na literatura, conseqentes ao hbito de suco prolongada esto relacionadas no quadro 1. Preveno A postura preventiva adotada pela ortodontia contempornea requer que a interrupo do hbito de suco digital deva ser iniciada to logo quanto possvel. Vrios estudos2,8,19,30 tm sugerido a utilizao racional de chupetas ortodnticas como medida preventiva em relao ao hbito de suco digital, baseados em observaes de que o hbito de suco de chupeta tende a ser descontinuado mais precocemente quando comparado ao hbito de suco digital. As chupetas ortodnticas possuem um formato achatado, permitindo-se que se adaptem morfologicamente ao palato, no interferindo no posicionamento da lngua8. Alm disso, quando succionadas, so comprimidas numa altura mnima, no exercendo uma obstruo vertical irrupo dos incisivos8,19. As chupetas convencionais (formato arredondado) devem ser preteridas, posto que so constitudas por material rgido, funcionando como um bloqueio erupo normal dos incisivos, alm de permanecerem interpostas entre os lbios, podendo provocar uma alterao na

Quadro 1 - Alteraes dentoesquelticas relacionadas ao hbito de suco digital persistente.

propriocepo labial e no padro respiratrio da criana19. Portanto, uma ao preventiva deve ser direcionada para os obstetras, enfermeiras e pediatras, de tal forma que a utilizao de chupetas e de bicos de mamadeiras ortodnticos seja instituda desde o primeiro ano de vida. O paciente que experimentar a chupeta de formato redondo nesta poca, pode recusar a anatmica por ser menos prazerosa. Dessa forma, d-se condies para o paciente continuar a realizar a suco no-nutritiva com uma chupeta que provoca menores danos e tende a ser abandonada precocemente, esperando-se que a mesma no sinta o desejo de sugar os dedos16. Tratamento Consideraes Preliminares Previamente a qualquer abordagem, deve-se realizar um acurado diagnstico, por meio de uma anamnese completa, seguida do exame de modelos e de uma detalhada interpretao de radiografias ortopantomogrficas e telerradiografias, alm de um minucioso exame clnico. Nesse ltimo, deve-se observar, especialmente quando se considera o hbito de suco digital, a idade do paciente, o padro facial, a durao, a freqncia e a intensidade do hbito, bem como a posio que o dedo ocupa na boca3. Diagnosticado o hbito, considera-se a idade do paciente como um fator determinante na deciso da interceptao. Antes dos cinco anos de idade prefervel que nenhuma interveno seja feita, visto que os benefcios emocionais que o hbito proporciona superam os prejuzos funcionais que porventura venham a ocorrer nessa idade precoce. A literatura unnime em afirmar que a eliminao espontnea do hbito torna-se sempre prefervel e desejvel, reduzindo bruscamente as chances de recidiva1,7,15,19,24. No entanto, aps essa idade, considera-se a possibilidade de interferncia, em razo da probabilidade de se desenvolver uma m ocluso de carter permanente. Essa interveno deve ser realizada de acordo com as caractersticas individuais de cada caso. Durante a primeira consulta, o profissional pode avaliar as atitudes e as reaes do paciente

frente ao hbito, alm de explicar, com uma linguagem clara, os efeitos danosos provocados pelo hbito no desenvolvimento da ocluso. Deve-se observar se o paciente executa o hbito de forma involuntria, ou se o faz conscientemente, com o objetivo de obter prazer. O paciente deve ser instrudo para desviar a ansiedade em outra atividade quando surgir a necessidade de suco do dedo7. Os pais so orientados para no reprimirem o hbito, deixando o paciente totalmente vontade, dando-lhe o mximo de liberdade possvel7. Adicionalmente, os pais devem aplicar o reforo positivo, quando a criana apresentar um comportamento desejado em relao ao hbito, utilizando elogios, sorrisos, abraos e prmios7. Aps essa etapa inicial, deve-se avaliar o interesse do paciente em relao ao tratamento do seu problema e considerar a possibilidade de algum distrbio emocional relacionado. Ao se observar o interesse no abandono do hbito, um dispositivo recordatrio para que o dedo no seja colocado na boca deve ser oferecido. Caso seja constatado algum tipo de envolvimento emocional, deve-se encaminhar o paciente ao psiclogo. Posteriormente, com esse problema resolvido, que se deve considerar a possibilidade de interveno. Dispositivos Empregados Visto que a mordida aberta anterior a m ocluso mais freqentemente associada ao hbito de suco digital, emprega-se a grade palatina que funciona tanto como um aparelho recordatrio quanto como um elemento inibidor da interposio lingual.

FIGURA 1 A - Vista oclusal da grade palatina fixa.

A grade palatina pode ser fixa ou removvel. Entretanto, deve-se dar preferncia grade fixa, visto que no depende da colaborao do paciente, assim como fornece resultados mais rpidos (figura 1A). Verticalmente, estende-se at a regio do cngulo dos incisivos inferiores, sem tocar as estruturas dentrias e tecidos moles adjacentes, no devendo interferir nos movimentos mandibulares. Deve abranger toda a extenso da mordida aberta e no deve exibir regies afiladas que estabeleam formas punitivas. , portanto, um aparelho passivo que no exerce fora alguma sobre as estruturas dentrias, funcionando como um obstculo mecnico que no s impede a suco do dedo ou chupeta, como tambm mantm a lngua em uma posio retruda, no permitindo a sua interposio entre os incisivos durante a deglutio e a fonao1,3,14,24,29. Com a utilizao da grade palatina, a normalizao da mordida aberta anterior, que envolve estruturas dentoalveolares, ocorre em funo da ao da musculatura peribucal, promovendo alteraes favorveis que induzem a verticalizao dos incisivos superiores, o desenvolvimento vertical dos dentes e do processo alveolar, contribuindo para a correo dos trespasses vertical e horizontal1,19. Aps a correo do desvio morfolgico (obteno de 2 a 3mm de trespasse vertical positivo), aconselha-se a utilizao da grade por um perodo de conteno de 3 a 6 meses2. Quando uma interposio lingual persiste, mesmo aps a correo das alteraes morfolgicas dentoalveolares, torna-se necessria uma

terapia funcional de reeducao muscular, realizada pela fonoaudiloga. A terapia miofuncional consiste na realizao de uma srie de exerccios para reeducar a musculatura bucofacial, tanto durante a deglutio, como na posio de repouso9. Vale ressaltar, no entanto, que em alguns casos, mesmo com a remoo precoce e espontnea do hbito de suco digital, a m ocluso previamente instalada no se autocorrige, pois est condicionada a uma variedade de fatores, tais como o padro de desenvolvimento dentofacial da criana, a gravidade da m ocluso, a competncia da musculatura peribucal e a instalao de outros hbitos associados1,3,21,24. Com relao efetividade deste mtodo, em um estudo realizado em 800 casos tratados, Haryett et al.11 encontraram que a grade palatina foi eficiente na eliminao do hbito de suco digital em 81% dos casos, sem ocasionar nenhum transtorno psicolgico s crianas. Observaram, ainda, que na maioria dos pacientes tratados, o hbito de suco foi interrompido aps sete dias da instalao do aparelho impedidor do hbito. Villa33, em 1997, estudou as alteraes dentrias decorrentes da utilizao da grade palatina em pacientes apresentando hbito de suco digital com idade variando entre 6 a 18 anos. Os seguintes resultados foram encontrados: aumento da sobremordida em todos os pacientes, reduo do comprimento maxilomandibular, lingualizao dos incisivos superiores e inferiores e conseqente reduo do trespasse horizontal. Contudo, nenhum efeito

FIGURA 1 B - Vista oclusal do disjuntor fixo Hyrax, com grade palatina.

FIGURA 1 C Vista oclusal do aparelho removvel com parafuso expansor associado grade palatina.

foi observado nas bases sseas. Nos casos em que o paciente apresente uma mordida cruzada posterior associada mordida aberta anterior, essa deve ser corrigida, primeiramente, com o intuito de liberar o crescimento maxilar, principalmente na regio da distncia intercaninos, visto que a mordida cruzada posterior no se autocorrige, mesmo que o hbito seja removido precocemente na poca de irrupo dos incisivos permanentes3,31. Para a correo da mordida cruzada, a grade palatina pode ser adaptada aos aparelhos expansores fixos como o de Porter (arco em W), o bihlice, o Hyrax (Fig. 1B) ou aos aparelhos removveis com parafuso expansor23 (Fig. 1C). O hbito de suco digital raramente persiste aps os 12 anos de idade. Essa tendncia de abandono decorre da intensa interao social ao qual o indivduo submetido durante este perodo, podendo o hbito original ser transferido para hbitos secundrios como a onicofagia18. Nas situaes em que o hbito atinge a fase da dentadura permanente, o tratamento da mordida aberta resultante s poder ser realizado por meio de aparelhos fixos, nos casos de padro de crescimento horizontal e pouco envolvimento esqueltico. Nos casos mais severos em que o

padro de crescimento desfavorvel, opta-se pelo tratamento cirrgico-ortodntico. Nessa fase, o arco dentrio superior pode apresentar uma deficincia morfolgica transversal acentuada, resultando em uma mordida cruzada posterior, cuja teraputica envolve o emprego da expanso rpida da maxila, tendo em vista o maior envolvimento esqueltico observado nesta poca. Caso Clnico A paciente R.T.V.P.B., do sexo feminino, com idade inicial de 9 anos, leucoderma, apresentou-se Clnica da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP para a realizao de seu tratamento ortodntico. A anlise clnica demonstrou que a respirao e a dico eram normais, a deglutio era atpica, com participao da musculatura peribucal e pressionamento atpico de lngua, apresentando hipertenso do mentalis. Pela anlise oclusal, a paciente encontrava-se na fase da dentadura mista, apresentando uma Classe II, 1 diviso, subdiviso direita, com mordida aberta anterior devido ao hbito de suco digital (Fig. 2 A-B). A linha mdia dentria inferior estava desviada 2mm para a direita e a linha mdia dentria

A B FIGURAS 2 (A-B) - Fotografias extrabucais iniciais frente e perfil da paciente com hbito de suco digital (polegar).

FIGURAS 3 (A-C) - Fotografias intrabucais iniciais, mostrando a m ocluso de Classe II, 1 diviso, subdiviso direita e desvio de linha mdia dentria inferior para o lado direito. Tabela I Comparao das medidas cefalomtricas iniciais e finais. (ANLISE PADRO USP)
GRANDEZAS CEFALOMTRICAS SNA SNB ANB SND WITS NAP FMA Sn.Ocl Sn.GoGn Sn.Gn 1.NA 1-NA 1.NB 1-NB P-NB Linha I IMPA H.NB H-Nariz VALOR MDIO (PADRO) 82 80 2 76 -1mm 0 25 14 32 67 22 4mm 25 4mm 0mm 87 7-9 9-11mm INICIAL 27/02/1980 84 77 7 73 6mm 12 27 13 34 65 32 6mm 30 7mm 1mm 3mm 98 18 -2mm FINAL 02/03/1982 81 76 5 73 4mm 7 22 14 34 67 22 5mm 33 7mm 2mm 3,5mm 102 14 3mm CONTROLE 22/11/2000 84 79 5 76 4mm 7 20 14 31 65 14 4mm 31 4mm 2mm 2,5mm 102 10 10mm

A B C FIGURAS 4 (A-C) Perfil facial convexo ao incio do tratamento (4 A); telerradiografia inicial (4 B); traado cefalomtrico inicial (4 C).

superior estava coincidente com o plano sagital mediano (Fig. 3 A-C). Anlise Cefalomtrica (Tab. 1) - A relao entre as bases sseas era desfavorvel. A maxila apresentava-se ligeiramente protruda e a mandbula encontrava-se retruda, o perfil facial era convexo (Fig. 4 A-C), com equilbrio entre os vetores de crescimento facial. Os incisivos superiores e inferiores estavam acentuadamente inclinados para vestibular e protrudos em sua base apical. Plano de Tratamento Inicialmente, instalou-se uma placa removvel reeducadora do hbito, com grade palatina que foi utilizada durante 12 meses, 22 horas por dia (Fig. 5 A-B). Simultaneamente, foi realizada a cimentao das bandas nos primeiros molares superiores e instalada a ancoragem extrabucal assimtrica (KHG-trao cervical), juntamente

com a placa por 20 horas dirias para a correo da m ocluso de Classe II. Utilizou-se durante 1 ano, com fora de 400 gramas, para o lado direito e 250 gramas, para o lado esquerdo (Fig. 6 A-B). Com o estabelecimento da relao molar em Classe I, a ancoragem passou a ser utilizada somente noite. Durante o perodo em que a paciente fez tratamento, houve a atuao da fonoaudiloga para a correo da postura de lngua e suco digital. A colaborao da paciente foi tima e o tempo total de tratamento foi de um ano e seis meses (Fig. 7 A-F), permanecendo a paciente sob conteno noturna com a placa por mais 6 meses. O resultado obtido foi considerado satisfatrio, inclusive com a correo da relao molar de Classe II e do hbito de suco digital. As fotografias extra e intrabucais aps 18 anos do tratamento (Fig. 8 A-J) demonstram um perfil facial ortogntico e a estabilidade do caso, correspondendo aos objetivos do plano

A B FIGURAS 5 (A-B) Fotografias intrabucais aps 12 meses de tratamento com a placa removvel e grade palatina.

FIGURAS 6 (A-B) Fotografias extrabucais frente e perfil, mostrando o AEB (KHG) excntrico instalado, sendo utilizado 20 horas por dia durante 12 meses de tratamento.

FIGURAS 7 (A-F) Fotografia extrabucal frontal (7 A); telerradiografia e traado cefalomtrico finais (7 B-C) e fotografias intrabucais (7 D-F) aps um ano e meio de tratamento, mostrando a correo da relao molar e da mordida aberta.

de tratamento. As sobreposies totais dos traados cefalomtricos pr e ps-tratamento e do final do tratamento e da fase controle (18 anos ps-conteno), ambas centradas em SN, esto

representadas, nas figuras 9 e 10, respectivamente. A paciente retornou a Clnica da Disciplina de Ortodontia desta instituio, solicitando a instalao de aparelhos fixos para a correo do

FIGURAS 8 (A-J) Fotografias extrabucais frontal e perfil (8 A-C), telerradiografia e traado cefalomtrico de controle (8 D-E) e fotografias intrabucais (8 F-J) aps 18 anos de tratamento, confirmando a estabilidade do caso, clnica e cefalometricamente.

apinhamento inferior e a restaurao esttica do incisivo central superior esquerdo (2.1), devendo-se iniciar o tratamento corretivo o mais breve possvel. Consideraes Finais O carter preventivo e interceptativo da

ortodontia exige que medidas sejam realizadas nos estgios iniciais do desenvolvimento da ocluso. Neste sentido, solues que objetivem reduzir a prevalncia do hbito de suco digital, bem como a sua progresso so fundamentais. Essas aes envolvem a indicao de chupetas ortodnticas para o recm-nascido assim

FIGURA 9 Sobreposio total em SN dos traados cefalomtricos pr e ps-tratamento.

FIGURA 10 Sobreposio total em SN dos traados cefalomtricos final e controle (18 anos ps-conteno).

como o emprego de dispositivos recordatrios e impedidores. Associadas a estas condutas ortodnticas iniciais, deve-se considerar uma abordagem multidisciplinar do problema, incluindo no planejamento ortodntico a participao de fonoaudilogas, psiclogos e otorrinolaringologistas. Portanto, por meio de condutas simplificadas, porm comprovadamente eficazes, atua-se numa fase precoce do crescimento e desenvolvimento craniofacial, prevenindo-se o surgimento de ms ocluses decorrentes do hbito de suco digital ou restabelecendo as caractersticas morfolgicas normais da ocluso que foram alteradas pelo hbito persistente. Concluses O hbito de suco digital constitui-se num dos fatores etiolgicos das ms ocluses, sendo a mordida aberta anterior, a m ocluso mais freqentemente encontrada. Seu tratamento deve ser realizado numa fase precoce do desenvolvimento, levando-se em considerao os seguintes aspectos: O hbito de suco digital deve ser considerado normal do nascimento at os cinco anos de idade; aps esse perodo, pode ocasionar srios danos s estruturas dentofaciais; As ms ocluses conseqentes ao hbito

devem ser tratadas a partir desse momento, por meio de uma abordagem multidisciplinar, em que o ortodontista exerce uma participao fundamental corrigindo as alteraes morfolgicas; O tratamento precoce envolve o emprego de uma mecanoterapia simples, associada a uma efetiva colaborao do paciente e respectivos familiares, evitando-se que as ms ocluses incipientes, de origem dentoalveolar, venham a dar origem a deformidades esquelticas permanentes de difcil tratamento, podendo requerer intervenes cirrgicas; Quanto mais cedo for realizada a interveno, melhores e mais estveis sero os resultados obtidos. ABSTRACT The relationship between oral habits and malocclusion has been intensively studied. These habits can interfere in the facial growth and in the normal occlusion development. Digital sucking is the most frequent habit in childhood and is accepted as normal in the childs development up to five years of age. Persistence after this age can cause abnormal development of the dentofacial structures. Anterior open bite associated or not with a posterior crossbite is a commonly found malocclusion consequent to

this habit. The objective of this article is to discuss the treatment options of this malocclusion and to present the treatment stability obtained

by an early intervention. Key words: Digital sucking. Oral habits. Palatal crib.

REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia: Karina Santana Cruz Universidade de So Paulo - Faculdade de Odontologia de Bauru Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Sade Coletiva Alameda Dr. Octvio Pinheiro Brisolla, 9-75 - Vila Universitria Caixa Postal 73 - Bauru-SP - Cep 17.043-101 kacruz@uol.com.br

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