Corts et al, Cancerologa 2; Suplemento 1 (2007): s25-s30

Conceptos Bsicos de los Procedimientos Quirrgicos en Carcinoma Epitelial de Ovario

Seir Corts, Daniel Botello, Roco Brom, Daniel Capdeville, Edgar Recinos y Armen Stankov Departamento de Ciruga Oncolgica. Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico

L CNCER DE OVARIO se estadifica quirrgicamente, de esta manera es posible cuantificar la extensin real de la enfermedad macroscpica y microscpica.

Definiciones

Toda paciente que es sometida a exploracin quirrgica con intento cito-reductor, estadificadora primaria, pero si intil y exclusivamente se realiza una biopsia diagnstica, se denomina laparotoma exploradora diagnstica. Las pacientes en quienes nicamente se les realiz una laparotoma exploradora con toma de biopsia inicial, posteriormente se le administra quimioterapia (2-3 ciclos), y se reexploran quirrgicamente, el procedimiento se denomina cito-reduccin, primaria con el adjetivo de intervalo. Si durante la laparotoma exploradora inicial esta result subptima, al procedimiento que se realiza despus de la quimioterapia se denominar cito-reduccin secundaria de intervalo. En las pacientes en quienes es factible realizar una cito-reduccin incompleta (subptima) u ptima en la primera exploracin quirrgica se le denomina laparotoma citorreductora estadificadora, primaria. Existen cuatro situaciones a las cuales se les pueden denominar laparotoma citorreductora secundaria: s25

Correspondencia: Dr. Seir Corts Departamento de Ciruga Oncolgica. Instituto Nacional de Cancerologa. San Fernando 22. Col. Seccin XVI. C.P. 14080. Tlalpan, Mxico, D.F. e-Mail: seircortes@yahoo.com

a) Al procedimiento que inicialmente se denomina second-look (exploracin quirrgica indicada en pacientes clnicamente sin evidencia de enfermedad, marcador tumoral negativo y estudios de imagen negativos), pero que al momento de realizarse la laparotoma se encuentra enfermedad y sta es removida en su totalidad, el procedimiento pasa a convertirse en una cito-reduccin secundaria. b) En los casos en donde despus de un primer procedimiento primario subptimo, se administra quimioterapia de induccin o neoadyuvante (2-3 ciclos), pero que clnicamente o por imagen existe persistencia de la enfermedad, las pacientes son sometidas a una exploracin quirrgica (cito-reduccin secundaria), la cual puede resultar ptima, subptima o nicamente irresecable con toma de biopsia. c) En aquellas pacientes que despus de haber concludo tratamiento con cito-reduccin primaria con/ sin quimioterapia adyuvante, pero que al cabo de seis meses se detecta recurrencia tumoral. d) En los casos en donde las pacientes recibieron quimioterapia de induccin, laparotoma de intervalo y quimioterapia adyuvante, que clnicamente, por imagen y marcador tumoral, estaban sin evidencia de enfermedad y esta es detectada nuevamente a partir de los seis meses, es decir, una recurrencia, son sometidas a una laparotoma exploradora, la cual puede resultar ptima, subptima o completamente irresecable con toma de biopsia. El calificativo de intervalo se asigna a cualquier procedimiento quirrgico que se realiza entre dos series de ciclos de quimioterapia, la laparotoma pudo haber sido ptima, subptima, tumor irresecable, y primaria secundaria. Qu pacientes se consideran de riesgo para ser sometidas a estudios de escrutinio? El escrutinio no est indicado en la poblacin general. Historia familiar con BRCA 1, BRCA 2 o Sx. de Lynch II positivos. Sin evidencia gentica, pero con familiares de 1

o 2 grado menores de 40 aos, con historia de cncer de ovario, mama, endometrio o colon. Qu pacientes se consideran de riesgo para ser sometidas a estudios de escrutinio? Seguimiento estrecho en: No historia familiar, pero con antecedente de: - Menarquia temprana. - Menopausia tarda. - Infertilidad. - Nuliparidad sin uso de hormonales. - Tratamiento con clomifeno por 12 ciclos o ms. - Postmenopusicas. - Reemplazo hormonal no combinados en climaterio. - Cncer de mama. Definirse criterios clnicos y recursos de laboratorio y/o gabinete para el abordaje diagnstico de las pacientes con sospecha de cncer de ovario. Criterios clnicos: Ascitis, tumor palpable, no movible, bordes mal definidos. USG transvaginal + Ca 125. USG: Tumores slidos o complejos. Postmenopusicas con tumores qusticos o slidos. Premenopusicas con tumores qusticos mayores de 8 cm.; o menores persistentes luego de 6 semanas de tratamiento hormonal. - Complementar con Doppler color para caracterizar mejor las lesiones detectadas. - Ca 125: - Nivel srico mayor al lmite normal superior. - TAC o RMN contrastadas slo en pacientes con sospecha de cncer de ovario avanzado. Tratamiento Carcinoma de Ovario Invasor en etapas I y II Aproximadamente alrededor del 25% de las mujeres se presentan en etapa I. Para 1960, la supervivencia a cinco aos para pacientes en etapa

s26

Conceptos Bsicos de los Procedimientos Quirrgicos

I y II tratadas con histerectoma abdominal total y salpingo-oforectoma bilateral era del 70 y 32% respectivamente. No fue sino hasta 1970 cuando se descubri que cinco reas dentro de la cavidad peritoneal portaban metstasis microscpicas no reconocidas en pacientes que de otra forma parecan tener cncer ovrico localizado. Estas reas incluyen: 1) el diafragma; 2) el epipln mayor (inframesoclico, pero si existe enfermedad en el supramesoclico se remueven ambas partes), 3) los ganglios linfticos para-articos, con la excepcin que si se encontrase enfermedad masiva que no ser extirpada en su totalidad, este tiempo podr obviarse, 4) los ganglios plvicos, 5) los lavados peritoneales citolgicos malignos y 6) Apendicectoma, en aquellos casos que se identifique con enfermedad, histologas de alto riesgo o mucinoso. Estos nuevos hallazgos condujeron a la estadificacin quirrgica para definir con mayor precisin al cncer de ovario en etapas I y II. En la serie del Instituto Roswell Park en relacin con la frecuencia de metstasis microscpicas en sujetos con cncer de ovario en etapas I a II, encontraron que en aparente etapa I, 11% de las pacientes tenan metstasis diafragmticas; 13% en ganglios linfticos para-articos; 8% en ganglios linfticos plvicos; 3%, metstasis en epipln mayor y el 33%, lavados peritoneales con estudio citolgico positivo para clulas malignas. Se reportan resultados similares en mujeres con aparente etapa II de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia. De la misma forma, otros estudios multi-institucionales con 100 mujeres reportadas con presunta etapa I o II, 31% se estadificaron en una etapa mayor despus de la exploracin y estadificacin quirrgica. Por tanto, la estadificacin quirrgica completa se requiere para todas las pacientes en aparentes etapas I y II, incluso en las operadas previamente de manera incompleta, como lo describimos previamente en base a los hallazgos de la serie del Instituto Nacional de Cancerologa con cncer de ovario, para poder identificar a aquellas mujeres que verdaderamente tienen

enfermedad localizada y re-estadificar en una etapa superior a las pacientes que as lo requieran, y permitir la teraputica apropiada. La mayora de las mujeres en etapa I deben someterse a histerectoma total abdominal con salpingooforectoma bilateral. Sin embargo, algunas jvenes en etapas Ia e interesadas en mantener su capacidad reproductiva pueden tener la opcin de preservar el anexo contralateral y el tero, y en algunas mujeres en etapa Ib puede preservarse el tero. En pacientes con etapa Ia o Ib, Grados 1 o 2 de acuerdo al reporte del Ovarian Cancer Study Group (OCSG) y el Gynecology Oncology Group (GOG), en los Protocolos 7601 y 7602 que fueron sometidas a cito-reduccin primaria ptima se les aleatoriz en dos grupos uno permaneci en observacin y el otro recibi quimioterapia adyuvante. A 5 aos de seguimiento el periodo libre de enfermedad fue del 95 y 92% respectivamente. En base a estos hallazgos se pudo concluir que las pacientes con etapas Ia o Ib, Grado 1 o 2 cito-reducidas ptimamente en la laparotoma primaria y sin evidencia de metstasis no requieren manejo adyuvante. En el mismo Roswell Park Institute describieron una serie de 32 pacientes en etapa Ic o etapa I grado 3, que recibieron quimioterapia de induccin a base de cisplatino y ciclofosfamida seguido de quimioterapia postoperatoria se observaron tres recurrencias (9%), a 5 aos el periodo de supervivencia libre de enfermedad fue del 90.5% y la supervivencia global del 93.3%, por lo que se concluye que este grupo de pacientes se beneficia de la quimioterapia adyuvante. En general todas las pacientes con tumores grado 3 reciben manejo adyuvante. Los tumores poco diferenciados en etapas Ia, Ib y Ic y en aqullos de clulas claras constituyen un grupo de alto riesgo para recurrencia y debern recibir tratamiento complementario sistmico con quimioterapia en todos los casos. La radioterapia posoperatoria y los radiocoloides intraperitoneales no han mostrado un claro beneficio en la supervivencia.

Corts et al, Cancerologa 2; Suplemento 1 (2007): s25-s30

s27

De las pacientes que presumiblemente se consideran en estadio I y II, al re-estadificarlas mediante la laparotoma, hasta en el 11% se ha identificado enfermedad metastsica diafragmtica, 13% enfermedad ganglionar para-artica, 8% ganglionar plvica, 3% en el epipln y hasta el 33% en el lavado peritoneal. En la serie de pacientes del Instituto Nacional de Cancerologa al dividirlas por grupos, de acuerdo al antecedente de ciruga efectuada fuera de la institucin previamente nuestros hallazgos fueron que: de las pacientes del Grupo A (mujeres a quienes nicamente se les realiz ooforectoma unilateral), al practicarse la relaparotoma el 45% an tenan enfermedad residual y en el 72.5% se logr una cito-reduccin ptima. Las pacientes del Grupo B ( a quienes se les realiz una cito-reduccin incompleta, no rutina subptima), el 61.5% an tenan evidencia de enfermedad y se logr una cito-reduccin ptima en el 76%. Las pacientes del Grupo C (antecedente de habrseles realizado exclusivamente biopsia), en el 100% obviamente an tenan enfermedad macroscpica y nicamente se logr una cito-reduccin ptima en el 40% de ellas. La re-estadificacin de estadio I y II al III fue del 47.5 y 53.8% respectivamente y en el 90% de las pacientes de estadio III se corrobor el mismo. Por lo que se concluy que en los primeros dos grupos de pacientes se justifica la relaparotoma, sin embargo, en las pacientes del grupo C, debe optarse por manejo sistmico con quimioterapia de primera instancia y evitarse una laparotoma, dado que de realizarse sta se tuvo mayor morbilidad, casi del 30%, incremento de costos y retraso en el inicio del tratamiento sistmico. Resultados reportados por el Grupo para el estudio del Cncer de Ovario (OCSG), del 31% de sus pacientes estudiadas que se encontraban presumiblemente en estadio I el 77% se re-estadificaron a etapa III.

De acuerdo a los requerimientos por la FIGO, todas las pacientes que sern sometidas a una laparotoma exploradora, diagnstica, estadificadora, primaria, se les debe realizar preparacin intestinal. El procedimiento se lleva a cabo a travs de una incisin lo suficientemente amplia (media supra e infraumbilical), que permita la exploracin de las cpulas diafragmticas y el retroperitoneo. Cuando se realiza la apertura del peritoneo si existe ascitis sta debe enviarse a estudio citolgico, la cantidad de lquido debe fijarse en proporcin similar en alcohol, si no existe ascitis el lavado peritoneal debe ser de cuando menos de 250 ml. Se protegen los bordes de la incisin con material plstico o campos, para evitarse siembra de tumor. Si no existe evidencia de actividad tumoral extraovrica, se realiza ooforectoma, con especial cuidado en evitar la ruptura capsular del tumor. Se solicita estudio transoperatorio para apoyarse la conducta quirrgica a seguir. De reportarse un tumor epitelial maligno, se efecta inspeccin meticulosa de la cavidad abdominal, omentectoma infraclica y panhisterectoma. Adems, se toman biopsias de la serosa en los fondos de saco, correderas parietoclicas derecha e izquierda, en cpulas diafragmticas derecha e izquierda y de cualquier adherencia con diseccin formal de los ganglios plvicos y muestreo de los para-articos. Si la paciente se encuentra en edad reproductiva es permisible realizarse un procedimiento conservador de la fertilidad: preservacin del ovario contralateral y el tero; siempre y cuando una vez satisfecha la paridad en un lapso de un ao al trmino del mismo se le debe someter a completarse la rutina de ovario. En los casos localmente avanzados se debe realizar un esfuerzo mximo quirrgico para obtenerse una cito-reduccin primaria, ptima, en la inspeccin inicial el cirujano debe valorar los sitios con afeccin tumoral de mayor riesgo y posibilidad de irresecabilidad, es decir, si se encuentra enfermedad en vejiga, pero simultneamente la enfermedad en el hilio heptico no la conside-

s28

Conceptos Bsicos de los Procedimientos Quirrgicos

ramos factible de cito-reducirla deber evaluarse si debemos empearnos en remover nicamente carga tumoral sabiendo de antemano que ser una cito-reduccin subptima, pero si por el contrario, consideramos que con el esfuerzo quirrgico mximo es factible, se justifica inclusive: esplenectoma, reseccin heptica parcial, hasta dos resecciones en intestino delgado, una en intestino grueso y hasta una reseccin parcial vesical. La magnitud de la omentectoma depender si existe ascitis masiva se justifica la reseccin del segmento supramesoclico con el intento del control de la produccin de ascitis, si advertimos implantes en el segmento inframesoclico o si exclusivamente se advierten implantes en el supramesoclico son situaciones para extender la omentectoma a ambos segmentos. La apendicectoma no es de rutina, se justifica en presencia de neoplasias mucinosas, tumores localizados al ovario derecho o si existe involucro de enfermedad en el mesoapndice o en la propia apndice. El esfuerzo mximo quirrgico de cito-reduccin, ser con el propsito de dejar un residuo macroscpico menor a 2 cm (pudiendo existir un remanente en granos de mijo diseminado en todo el peritoneo, pero que siempre y cuando ninguno de estos fragmentos mida ms de 0.5 cm). Este concepto fue introducido por Mnnell, en donde las pacientes son intervenidas quirrgicamente con la intencin de dejar un residual menor a .5mm, an si es necesario resecciones orgnicas mltiples, dos anastomosis en intestino delgado, una en colon, reseccin parcial vesical, c/s esplenectoma, linfadenectoma plvica y para-artica formales, peritonectoma parcial en algunos casos, todo ello incluso en la ciruga primaria, etapificadora. Debe tenerse el juicio necesario que si al inspeccionar la cavidad peritoneal consideramos que nuestra ciruga resultar incompleta, ni siquiera subptima, ser preferible tomarse una biopsia, lo que permitir un postoperatorio con recuperacin rpida, te-

ricamente, para que la paciente inicie tratamiento con quimioterapia de induccin y posteriormente se le someta a una laparotoma de intervalo. Situacin diferente lo constituye la laparotoma citoreductora secundaria en donde el esfuerzo mximo quirrgico es justificable hasta las resecciones multiviscerales e incluso excenteracin plvica, pues la mayora de estas enfermas ya no tendrn otra alternativa de manejo, a excepcin hecha de los casos en donde se deseara evaluar segundas o terceras lneas de quimioterapia y con motivo de protocolos de estudio, el procedimiento deber ser limitado para permitir la rpida recuperacin postoperatoria y el inicio a la brevedad de la quimioterapia. Re-exploracin Quirrgica El concepto general es que toda paciente intervenida inicialmente de manera incompleta (Rutina de Ovario Incompleta: ROI), debe ser reintervenida para completarse el procedimiento y asignarse la estadificacin quirrgica apropiada (29-33). Aun en aquellas pacientes consideradas como en estadio I, por habrseles resecado un tumor nico localizado a un solo ovario al ser reintervenidas hasta un 25% son re-etapificadas a una etapa superior; hasta en el 45% se identifica enfermedad residual microscpica (11% en peritoneo diafragmtico, 13 y 8% en ganglios plvicos y para-articos respectivamente, y 3 y 33% en epipln y del lavado peritoneal), (20-22). Quimioterapia Intraperitoneal Consiste en la administracin directa de frmacos citotxicos en la cavidad peritoneal, propia para aquellas neoplasias cuya conducta biolgica de diseminacin y extensin ocurre a travs de la superficie peritoneal (transcelmica), esta administracin permite que la exposicin de las clulas neoplsicas a los quimioterpicos sea mayor, y tericamente se reduciran los efectos de dao intramedular. Pudindose administrar a su vez dosis mayor del citotxico sin el dao que ello representara si se empleara la va sistmica (24).

Corts et al, Cancerologa 2; Suplemento 1 (2007): s25-s30

s29

Existen tres estudios aleatorizados que han permitido demostrar un beneficio superior en la va peritoneal versus sistmica: GOG 104, 114 y 172.(25-27). Con resultados en la supervivencia libre de progresin (SLP) de una mediana 22 y 28 meses (p = 0.01) 114, en intravenosa (IV), e intraperitoneal (IP) respectivamente y supervivencia global (SVG) de 41 y 49 m (p = 0.02) para el 104 en IV e IP respectivamente y finalmente la diferencia ms sustancial en el GOG 172, de SLP, con 19.3 versus 24.3m y SVG de 65.6 meses versus 49.7 a favor de la va IP.(p = 0.01).(25-27). Hipertermia Es el mecanismo mediante la administracin de quimioterapia por va intraperitoneal y simultneamente con incremento de la temperatura. Lo que permite obtener efectos biofsicos de desnaturalizacin de las protenas de membrana, incremento en la permeabilidad de la membrana celular y vascular, cambios en la capacidad de reparacin del DNA, mayor difusin de los frmacos a nivel celular, son todos ellos efectos simultneos que definitivamente explican los mejores resultados en las respuestas de la neoplasia mesotelial al manejo intraperitoneal con hipertermia. La hipertermia con cisplatino 50-70mg/m a una temperatura de 40C durante 90 min. En pacientes con cncer de ovario recurrente es un procedimiento factible y con un adecuado perfil de toxicidad. Hager y cols evaluaron de manera prospectiva la quimioterapia intraperitoneal con hipertermia en supervivencia y calidad de vida, 36 pacientes fueron reclutadas, todas haban progresado a la terapia sistmica. La temperatura intraperitoneal fue de 42-43C. La supervivencia media de 19+ 4 meses, con una supervivencia global a cinco aos de 16%, mientras que los efectos adversos fueron moderados.

Referencias 1. Griffiths CT, Surgical resection of tumor bula in the primary treatment of ovarian carcinoma. Natl Cancer Inst Monogr. 1975; 42: 101-104 2. Vergote Ignace. Advanced Ovarian Cancer. Optimal Therapy Update (pag. 20-31). 6th Intl. Symposium, Valencia, Espaa. Marzo 2007 3. Aure JC, Hoeg K, Kolstad P. Clinical and histologic studies of ovarian carcinoma. Long-term followup of 990 cases. Obstet Gynecol 1971;37(1):1-9 4. Griffiths CT, Fuller A. intensive surgical and chemotherapeutic management of advanced ovarian cancer. Surg Clin of North America 1978;58(1):131-142 5. Bristow RE, Tomacruz RS, Armtrong DK. Et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: A meta-analysis. J Clin Oncol. 2002;20(5):1248-1259 6. Vergote I, De Wever I, Tjalma W, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary debulking surgery in advanced ovarian carcinoma: a retrospective analysis of 285 patients. Gynecologic Oncology 1998;71(3):431-436 7. Heintz APM, Hacker NF, Berek JS, et al. Cytoreductive Surgery in Ovarian- Carcinoma-Feasibility and Morbidity. Obstet Gynecol 1986;67(6):783-788 8. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, et al. Primary Cytoreductive Surgery for Epithelial OvarianCancer. Obstet Gynecol 1983;61(4): 413-420 9. Burghardt E, Girardi F, Lahousen M, et al. Patterns of Pelvis and Paraaortic Lymph Node Involvement in Ovarian-Cancer. Gynecologic Oncology 1991;40(2):103-106 10. Kehoe S, Powell J, Wilson S, et al. The Influence of the Operating Surgeons Specialization on Patient Surival in Ovarian-Carcinoma. British J. of Cancer 1994;70(5):1014-1017 11. Hunter RW, Alexander NDE, Soutter WP. Meta-analysis of Surgery in Advanced OvarianCarcinoma Is Maximum Cytoreductive Surgery An Independent Determinant of Prognosis. Am J of Obst and Gynecology 1992;166(2):504-511 12. Martnez Sad H, Rincn DG, Montes de Oca MM, et al. Predictive Factors for Irresectability in Advanced Ovarian Cancer. Int J Gynecol Cancer 2004; 14: 423-430

s30

Conceptos Bsicos de los Procedimientos Quirrgicos