Vigilância em Saúde I CONNAS

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Copyright 2007 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 5000 Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Vigilncia em Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2007. 278 p. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, 6, I)
ISBN 978-85-89545-16-3
9 788589 545136
1. SUS (BR). 2. Vigilncia em Sade. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
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Concepo e Coordenao da Coleo Regina Helena Arroio Nicoletti Ren Santos Renilson Rehem Ricardo F. Scotti Rita de Cssia Berto Cataneli Fotos Gisele Bahia Paulo Bahia Elaborao Adriana Bacelar Ferreira Gomes Adriana Santos Rocha Deborah Carvalho Malta Elisabeth Carmen Duarte Fabiano Geraldo Pimenta Jnior Flvio Pereira Nunes Gisele Bahia Ivenise Leal Braga Jandira Maciel da Silva Jarbas Barbosa da Silva Jnior Renato Tasca Sandhi Maria Barreto Walter Massa Ramalho Aquarela capa Mrio Azevedo Projeto grfico Fernanda Goulart Edio Adriane Cruz Vanessa Pinheiro Reviso Rosi Mariana Kaminski Renata Vasconcelos
Coordenao do Livro Jarbas Barbosa da Silva Junior
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Diretoria do CONASS - 2006/2007

Presidente Jurandi Frutuoso Silva
Vice-presidente Regio Norte Fernando Agostinho Cruz Dourado
Vice-presidente Regio Nordeste Jos Antnio Rodrigues Alves
Vice-presidente Regio Centro-Oeste Augustinho Moro
Vice-presidente Regio Sudeste Luiz Roberto Barradas Barata
Vice-presidente Regio Sul Cludio Murilo Xavier
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SecretrioS eStaDuaiS De SaDe

AC - Suely de Souza Mello da Costa AL - Andr Valente AP - Abelardo da Silva Vaz AM - Wilson Duarte Alecrim BA - Jorge Jos Santos Pereira Solla CE - Joo Ananias Vasconcelos Neto DF - Jos Geraldo Maciel ES - Anselmo Tose GO - Cairo Alberto de Freitas MA - Edmundo da Costa Gomes MT - Augustinho Moro MS - Beatriz Figueiredo Dobashi MG - Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva PA - Halmlio Alves Sobral Neto PB - Geraldo de Almeida Cunha Filho PR - Cludio Murilo Xavier PE - Jorge Gomes PI - Tatiana Vieira Souza Chaves RJ - Srgio Luis Crtes RN - Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior RS - Osmar Terra RO - Milton Luiz Moreira RR - Eugnia Glaucy Moura Ferreira SC - Luiz Eduardo Cherem SP - Luiz Roberto Barradas Barata SE - Rogrio Carvalho TO - Eugnio Pacceli de Freitas Coelho
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Secretrio Executivo Jurandi Frutuoso Silva
Coordenadorores Regina Helena Arroio Nicoletti Ricardo F. Scotti Ren Santos Rita de Cssia Berto Cataneli
Assessores Tcnicos Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana Tledo Lopes, Mrcia Huulak, Maria Jos Evangelista, Maria Lusa Campolina Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo Fagundes Souza e Viviane Rocha de Luiz.
Assessora de Comunicao Social Vanessa Pinheiro
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Sumrio
Apresentao 13 Vigilncia em sade histrico e conceitos 16 1.1 Vigilncia em sade: conceitos bsicos 16 1.2 Evoluo do conceito de vigilncia em sade 18 Perfil demogrfico e epidemiolgico do Brasil 16 2.1 Introduo 26 2.2 Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras 37 2.3 Mudanas no perfil demogrfico 31 2.4 Mudanas no perfil epidemiolgico 39 Sistema Nacional de Vigilncia em Sade 56 3.1 Organizao atual de vigilncia em sade nas trs esferas de gesto do SUS 56 3.2 Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) Aes prioritrias de vigilncia em sade 61 3.3 Processo de certificao de estados e municpios 72 3.4 Cancelamento da certificao 73 3.5 Bloqueio do repasse dos recursos do TFVS 74 3.6 Financiamento das aes de vigilncia em sade 76 3.7 Acordos-emprstimos 82 3.8 Recursos transferidos por convnio 89 Vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis 92 4.1 Introduo 92 4.2 Vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis 94 4.3 Ncleos Hospitalares de Epidemiologia 98 4.4 Programas de Preveno e Controle de Doenas 99 4.5 Programa Nacional de Imunizaes (PNI) 140 4.6 Consideraes finais 146
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Vigilncia epidemiolgica de doenas crnicas no-transmissveis 148 5.1 Vigilncia epidemiolgica de doenas crnicas no-transmissveis, acidentes e violncias 146 Vigilncia em sade ambiental 170 6.1 Conceituao 170 6.2 Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental 172 6.3 Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigiagua) 172 6.4 Vigilncia em Sade da Populao Exposta a Solo Contaminado (Vigisolo) 174 6.5 Vigilncia em Sade Ambiental relacionada Qualidade do Ar (Vigiar) 177 6.6 Vigilncia em Sade Ambiental relacionada s Substncias Qumicas (Vigiquim) 178 6.7 Vigilncia em Sade Ambiental relacionada a Fatores de Risco (Vigifis) 181 6.8 Vigilncia em Sade Ambiental dos Riscos Decorrentes dos Desastres Naturais (Vigidesastres) 183 6.9 Outras Atividades de Vigilncia em Sade Ambiental (VSA) 184 6.10 Estruturao do Nvel Central da VSA nos estados e capitais 185 6.11 Relatrios de qualidade da gua para consumo humano 188 6.12 Concluso 189 Vigilncia em sade do trabalhador 192 7.1 Introduo 192 7.2 A relao sade doena e trabalho 193 7.3 Conceituando: sade do trabalhador, trabalho e trabalhador 196 7.4 Principais fatores de risco para a sade do trabalhador 204 7.5 Situao epidemiolgica da sade do trabalhador no Brasil 205 7.6 Vigilncia em Sade do Trabalhador no mbito do SUS (Visat/SUS) 216 7.7 Financiamento das aes da sade do trabalhador 225 7.8 A organizao da Rede Nacional de Ateno Integral (Renast) Sade dos Trabalhadores 226 7.9 Concluso 228
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Sistemas de informaes da vigilncia em sade e anlise de situao de sade 232 8.1 Introduo 232 8.2 Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) 234 8.3 Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) 239 8.4 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) 242 8.5 Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI) 246 8.6 Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue (FAD) 249 8.7 Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria) 252 8.8 Anlise de Situao de Sade 255 Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica Rede de laboratrios de sade pblica: abrangncia, laboratrios 258 9.1 Conceituao 258 9.2 Atribuies, responsabilidades e financiamento da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica 261 9.3 Laboratrios de referncia 265 9.4 Rede de Laboratrios de Fronteiras 266 9.5 Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 - NB3 268 9.6 Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental 270 Referncias Bibliogrficas 273
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apreSentao
O conceito de Vigilncia em Sade tem como pressuposto no s a vigilncia de doenas transmissveis, mas tambm, a preveno e o controle de fatores de risco de doenas no transmissveis e riscos ambientais. Neste sentido, torna-se imperiosa a integrao destas aes em todos os nveis do Sistema nico de Sade. A Vigilncia em Sade busca contemplar os princpios da integralidade e da ateno, combinando diversas tecnologias para intervir sobre a realidade da sade. Para tal, precisamos superar a viso isolada e fragmentada na formulao das polticas de sade e na organizao das aes e dos servios. fundamental proceder a anlise dos problemas de sade da populao, incorporando o maior conhecimento possvel e integrando a rea da assistncia ao modelo epidemiolgico adotado. No mbito da Sade Ambiental e da Sade do Trabalhador, precisamos desenvolver estratgias intersetoriais e intra-setoriais, pois se trata de um conjunto de aes que visam conhecer, detectar e prevenir mudanas em fatores determinantes e condicionantes que por interagir, interferem na sade do homem. Nesta publicao, apresentamos aos gestores, profissionais de sade e sociedade, informaes relevantes para o desenvolvimento e efetivao das polticas de Vigilncia em Sade. Espera-se que a utilizao deste material possa contribuir para a qualificao da gesto pblica, organizao dos servios, aes mais firmes de controle social e consolidao dos princpios do SUS. Jurandi Frutuoso Silva Presidente do CONASS
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coleo progeStoreS | para entender a geSto do SUS
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1.1 Vigilncia em Sade: conceitos bsicos 1.2 Evoluo do conceito de Vigilncia em Sade
Vigilncia em Sade HiStrico e conceitoS
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Vigilncia em Sade HiStrico e conceitoS
1.1 Vigilncia em sade: conceitos bsicos
As referncias s epidemias e ao seu impacto sobre as sociedades so bastante antigas, como a descrio da chamada Praga de Atenas, doena desconhecida que ocorreu entre 430 a 427 a.C e dizimou aproximadamente um tero da populao daquela cidade (NELSON et al., 2001). No Antigo Testamento, j existem referncias adoo de medidas de isolamento para separar os portadores de doenas, considerados impuros. As prticas de isolamento das pessoas doentes estendem-se por toda a Idade Mdia, utilizadas principalmente contra os leprosos e os acometidos pela peste. Essas aes so antecessoras da quarentena que viria a ser adotada, a partir de 1384, em Veneza, o principal porto de comrcio com o Oriente, para tentar impedir que a epidemia de peste que grassava a sia Central, conhecida como a Morte Negra, chegasse at a Europa. Naquele momento, foi instituda, pela primeira vez, a notificao obrigatria dessa doena e foram estabelecidas medidas de isolamento para as pessoas, as embarcaes e as mercadorias, fazendo surgir a forma de vigilncia exercida sobre as pessoas doentes (ROSEN, 1994; NELSON et al., 2001).
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A irrupo de epidemias nas cidades da Europa Ocidental, no perodo final da Idade Mdia, leva os governos a adotar medidas de monitoramento sobre as doenas transmissveis e a aplicao de normas sobre cemitrios e mercados, reas consideradas de alto risco para o surgimento e a propagao das doenas contagiosas (THACHkER, 2000). No Brasil, o registro mais antigo de aes de preveno e controle de doenas referente adoo de medidas para conter uma epidemia de febre amarela, no sculo XVII, no porto de Recife (REzENDE, 2004). A partir da transferncia da Coroa Portuguesa, estrutura-se, em 1808, uma poltica sanitria que adota, entre outras medidas, a quarentena. Em 1889, promulgada a primeira Regulamentao dos Servios de Sade dos Portos, para tentar, de maneira semelhante aos seus predecessores europeus, prevenir a chegada de epidemias e possibilitar um intercmbio seguro de mercadorias. A partir de 1903, quando Oswaldo Cruz assume a Direo Geral de Sade Pblica (DGSP) do ento Ministrio da Justia e Negcios Interiores, inicia-se um conjunto profundo de mudanas que se consubstancia, em 1904, com a reorganizao dos servios de higiene que confere ao Governo Federal a responsabilidade de coordenar as aes de preveno e controle das doenas transmissveis; cria o primeiro programa vertical, o Servio de Profilaxia da Febre Amarela; e institui a obrigatoriedade de vacina antivarilica. (FIOCRUz, 2004). Durante a maior parte do sculo XX, o Estado brasileiro organizou as aes de vigilncia, preveno e controle das doenas transmissveis como programas verticalizados, com a formulao, a coordenao e a execuo das aes realizadas diretamente pelo Governo Federal. Esses programas, em 1941, organizaram-se como Servios Nacionais encarregados de controlar as doenas mais prevalentes na poca, como a malria, a febre amarela, a peste, a tuberculose e a lepra. Sua estrutura se dava sob a forma de campanhas, adaptando-se a uma poca em que a populao era majoritariamente rural, e com servios de sade escassos e concentrados, quase exclusivamente, nas reas urbanas. Em 1968, foi criado o Centro de Investigaes Epidemiolgicas (CIE) na Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) que aplica os conceitos e as prticas da moderna vigilncia, nascida nos Estados Unidos, na dcada de 50, no programa de erradicao da varola. O CIE instituiu, a partir de 1969, o primeiro sistema
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nacional de notificao regular para um conjunto de doenas com importncia para monitoramento de sua situao epidemiolgica, o qual se originava desde as unidades das Secretarias Estaduais de Sade. A V Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1975, props a criao de um sistema de vigilncia epidemiolgica no pas (BRASIL, 1975). Essa recomendao foi imediatamente operacionalizada, com o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), que se estruturou nesse mesmo ano, por meio da promulgao da Lei n. 6.259 (BRASIL, 1975a), regulamentada pelo Decreto Presidencial n. 78.231 (BRASIL, 1976), no ano seguinte. Com base nesses instrumentos o Ministrio da Sade, no mesmo ano de 1976, institui a notificao compulsria de casos e/ou bitos de 14 doenas para todo o territrio nacional (BRASIL, 2003). O SNVE, coerente com o momento em que foi criado, era baseado no Ministrio da Sade e nas Secretarias Estaduais de Sade, excluindo os municpios que, naquela poca, no exerciam o papel de gestores de sistema de sade. Em resposta ao perfil epidemiolgico do momento em que foi criado, o SNVE atuava exclusivamente sobre as doenas transmissveis. A incorporao de outros objetos, como a vigilncia de fatores de risco de doenas e agravos no transmissveis (Dant), ainda muito incipiente, s tendo efetivamente passado a adquirir contornos de uma atividade institucionalizada no Sistema nico de Sade, a partir do final dos anos 1990.
1.2 Evoluo do conceito de vigilncia em sade
Na definio original, proposta pelo pioneiro A. LANGMUIR (1963), a vigilncia correspondia, essencialmente, deteco, anlise e disseminao de informao sobre doenas relevantes, que deveriam ser objeto de monitoramento contnuo. Esse novo termo, vigilncia (surveillance), foi utilizado pela primeira
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vez, em abril de 1955, na denominao do Programa Nacional de Vigilncia da Poliomielite, criado junto aos Centros de Controle de Doenas (CDC) para coletar, consolidar e disseminar informao epidemiolgica sobre essa doena. Anteriormente, no incio da dcada de 1950, o governo americano havia criado um Servio de Inteligncia Epidmica, junto ao CDC, para detectar precocemente e investigar casos e surtos de doenas transmissveis. Essa atividade estava tambm relacionada com a preparao para a resposta a uma possvel utilizao de armas biolgicas (CDC 1996). A vigilncia pode ser definida como sendo a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes e a regular disseminao dessas informaes a todos que necessitam conhec-la (LANGMUIR, 1963). A caracterstica essencial da atividade de vigilncia , portanto, a existncia de uma observao contnua e da coleta sistemtica de dados sobre doenas. Em todos os conceitos posteriormente utilizados para definir essa atividade de sade pblica, at os da atualidade, essa uma caracterstica que sempre est presente. LANGMUIR no considerava apropriado adicionar a qualificao epidemiolgica vigilncia, por considerar que esse acrscimo poderia levar a uma confuso com a prpria disciplina epidemiologia. O primeiro autor a utilizar o conceito vigilncia epidemiolgica foi o mdico tcheco K. RASkA, que havia implantado sistemas de vigilncia de doenas no Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Praga, na dcada de 60. RASkA define vigilncia epidemiolgica como o estudo epidemiolgico de uma enfermidade, considerada como um processo dinmico que abrange a ecologia dos agentes infecciosos, o hospedeiro, os reservatrios e vetores, assim como os complexos mecanismos que intervm na propagao da infeco e a extenso com que essa disseminao ocorre (RASkA 1966). O conceito elaborado por RASkA menos preciso que o de LANGMUIR, mas a denominao que ele utilizou, vigilncia epidemiolgica, ganhou legitimidade internacional ao ser empregada para designar a unidade da Organizao Mundial de Sade (OMS), criada em 1966. Essa unidade foi responsvel pela disseminao da atividade de vigilncia como um instrumento fundamental para tornar vivel a erradicao da varola.
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O Dicionrio de Epidemiologia, organizado por LAST (1988), por encomenda da Associao Internacional de Epidemiologia, com o objetivo de padronizar os conceitos utilizados na rea, apresenta para o verbete vigilncia de doenas um conceito semelhante ao de LANGMUIR, sem acrescentar o qualificativo epidemiolgico. A prtica de vigilncia naqueles primeiros anos, e at recentemente, em pases como os Estados Unidos da Amrica (EUA), tinha como produto final a elaborao de recomendaes, como fica evidenciado na definio de LANGMUIR (1963), regular disseminao dessas informaes [sobre o comportamento das doenas] a todos que necessitam conhec-la resultantes da anlise dos dados, a serem transformadas em medidas por outros agentes, e no pelos prprios integrantes da vigilncia. Os elementos essenciais da atividade de vigilncia, que servem para caracterizla e diferenci-la de outras prticas de sade pblica, so: (1) o carter de atividade contnua, permanente e sistemtica, o que a diferencia de estudos e levantamentos realizados de forma ocasional; (2) o foco dirigido para determinados resultados especficos, procurando estabelecer os objetivos e as metas a serem alcanadas; (3) a utilizao de dados diretamente relacionados com prticas de sade pblica, particularmente os referentes morbidade e mortalidade, ainda que outras informaes possam subsidiar a anlise da situao de determinada doenas e seus fatores de risco; e (4) o sentido utilitrio, pragmtico da atividade que, em ltima anlise, visa estabelecer o controle de doenas e no apenas ampliar o conhecimento sobre a mesma (TACHKER & STROUP 1997; FOEGE et al., 1976; SILVA JNIOR, , 2004). Em vrios pases, no entanto, inclusive no Brasil, desde o incio, ocorreu um processo de atuao mais integrada entre as aes tpicas de vigilncia com a execuo dos programas de preveno e controle de doenas. Mais recentemente, no entanto, mesmo nos EUA, tem se fortalecido a necessidade de coordenao e integrao entre a vigilncia e as aes de resposta. Outra questo importante foi o foco apresentado pelas aes de vigilncia sobre as doenas transmissveis. Apesar de nenhuma definio, tcnica ou legal, restringir o objeto de ao da vigilncia, na prtica, s muito recentemente desenvolveram-se metodologias e tcnicas adequadas a serem utilizadas para novos objetos, como a
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vigilncia das doenas e agravos no transmissveis (Dant). importante ressaltar que nesse caso, o objetivo da vigilncia, diferentemente da vigilncia de doenas transmissveis, no conhecer cada caso individual para adotar medidas que evitem a propagao da doena, e sim monitorar o comportamento de sua prevalncia e de seus fatores de risco para propiciar a adoo de medidas de promoo sade (SILVA JNIOR et al., 2003). Mais recentemente, pode ser percebida a utilizao de denominaes que buscam sintetizar de maneira mais apropriada, essa necessidade de ampliao do objeto da vigilncia. O CDC e a OMS passam a utilizar o conceito de vigilncia em sade pblica, da qual a vigilncia de doenas transmissveis seria apenas um de seus componentes. Para o CDC, vigilncia em sade pblica a coleta continua e sistemtica, anlise, interpretao e disseminao de dados relativos a eventos da sade para uso na ao da sade pblica com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade e melhorar a sade (CDC, 2004). No Brasil, algumas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, a partir de meados dos anos 1990, passaram a utilizar a denominao vigilncia sade ou vigilncia da sade, para designar as novas unidades de suas estruturas organizacionais que promoveram a unificao administrativa entre a rea de vigilncia epidemiolgica e as atividades a ela relacionadas, com a rea de vigilncia sanitria e de sade do trabalhador (PAIM, 2003). Em 2003, o Ministrio da Sade reorganizou a rea de epidemiologia e controle de doenas, com a extino do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) e a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade. Esta passou a reunir todas as atribuies do Cenepi e dos programas que integraram a extinta Secretaria de Polticas de Sade: tuberculose, hansenase, hepatites virais e as doenas sexualmente transmissveis e aids (BRASIL, 2003a).
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Figura 1
organograma Da SVS
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE Gabinete do Secretrio Diviso de Apoio Administrativo Diretoria Tcnica de Gesto Departamento de Vigilncia Epidemiologia Coordenao Geral de Doenas Transmissveis Coordenao Geral de Doenas Endmicas Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes Departamento de Anlise da Situao de Sade Coordenao Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica Coordenao Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas no Transmissveis Coordenao Geral de Oramento e Planejamento Coordenao Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio Diretoria Tcnica do PDST/Aids Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental
Instituto Evandro Chagas (IEC) Centro de Referncia Prof. Hlio (CRPHF) Centro Nacional de Primatas
CENADI
A alterao na denominao correspondeu a uma importante mudana institucional, de reunir todas as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas numa mesma estrutura, e consolidar o processo de ampliao do objeto da vigilncia. O objetivo buscar responder melhor aos desafios colocados pelo perfil epidemiolgico complexo que se apresenta na atualidade. A adoo do conceito de vigilncia em sade procurou simbolizar essa nova abordagem, mais ampla do que a tradicional prtica de vigilncia epidemiolgica, tal como foi efetivamente construda no pas, desde a dcada de 1970, incluindo:
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a) a vigilncia das doenas transmissveis; b) a vigilncia das doenas e agravos no transmissveis e seus fatores de risco; c) a vigilncia ambiental em sade1; e d) a vigilncia da situao de sade, correspondendo a uma das aplicaes da rea tambm denominada como anlise de situao de sade (SILVA JNIOR, 2004). A Portaria GM/MS n. 1.172, de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2004), que atualizou a Portaria GM/MS n. 1.399/99, passou a utilizar a denominao de vigilncia em sade, em substituio a anterior epidemiologia e controle de doenas. Com essa mudana, ficou estabelecida uma maior coerncia com a prpria estrutura atual do Ministrio da Sade e com processos similares que esto ocorrendo tambm nas Secretarias Estaduais e Municipais.
A vigilncia ambiental em sade definida como o conjunto de aes que proporciona o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou outros agravos sade (BRASIL, 2001).
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2.1 Introduo 2.2 Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras 2.3 Mudanas no perfil demogrfico 2.4 Mudanas no perfil epidemiolgico
perfil demogrfico e epidemiolgico do BraSil
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perfil demogrfico e epidemiolgico do BraSil
2.1 Introduo
Nas ltimas dcadas, a populao brasileira experimentou importantes mudanas em seu padro demogrfico e epidemiolgico. Queda importante da fecundidade, aliada ao grande incremento da expectativa de vida, aumento da relevncia das doenas crnicas no transmissveis e das causas externas so manifestaes contemporneas dessas mudanas. Por outro lado, a persistncia de antigos problemas de sade pblica e o surgimento de novas formas de adoecer e morrer por doenas transmissveis emergentes e reemergentes adicionam complexidade a essa realidade. Todos esses fatos impem ao setor sade um cenrio com novos e grandes desafios. Por ser dinmico e complexo, esse cenrio exige anlise contnua da situao da sade das populaes, a fim de orientar a tomada de deciso nas diferentes esferas de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), auxiliando na redefinio de prioridades, predio de cenrios futuros e avaliao das intervenes em sade implementadas. A prtica da vigilncia em sade, tambm, tem sido aprimorada quando influenciada pelas evidncias produzidas, em grande medida, por suas prprias aes, incluindo a observao e uso de informaes sobre a magnitude dos problemas de
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sade e seus determinantes, as disparidades de risco entre pessoas, entre momentos no tempo e entre regies distintas, assim como a influncia das desigualdades e do contexto social e econmico na sade das populaes brasileiras. Esse captulo tem como objetivo destacar as principais mudanas no cenrio demogrfico e epidemiolgico do Brasil e em suas regies, em anos recentes, e discutir o seu uso para a tomada de deciso nas diferentes esferas de gesto do Sistema nico de Sade no Brasil. Os dados e informaes aqui apresentados so, em sua maioria, oriundos dos sistemas nacionais de informao em sade gerenciados pelo Ministrio da Sade e de bases de dados demogrficas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Esses dados e informaes so de domnio pblico (www.datasus.gov.br) e permitem anlises em diferentes nveis de desagregao (ex. municpio, estado).
2.2 Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras
Instalaes sanitrias da populao urbana, rede geral de gua canalizada, populao adulta alfabetizada e acesso coleta de lixo por servios de limpeza. Avanos nos indicadores de desenvolvimento econmico e social, combinados ao aprimoramento de aspectos quantitativos (oferta, uso e cobertura) e qualitativos do Sistema nico de Sade (SUS), incluindo as aes de promoo da sade, preveno e controle de doenas nas diferentes regies, resultaram em inquestionvel impacto na qualidade de vida das populaes brasileiras. Incremento expressivo no acesso rede geral de instalaes sanitrias, rede geral de gua, coleta de lixo, escolaridade de boa qualidade e reduo da pobreza extrema so alguns exemplos desses avanos. Paralelamente, avanos na busca de universalidade das aes do SUS e o aprimoramento da efetividade dos programas e polticas de sade tm sido perseguidos. Apesar desses avanos, persistem desigualdades que devem ser discutidas e enfrentadas.
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Entre 1991 e 2000, o acesso ao saneamento bsico na rea urbana foi ampliado para grande parcela da populao brasileira (Tabela 1). A prevalncia percentual da populao urbana sem acesso s instalaes sanitrias reduziu de 4,3%, em 1991 para 2,5%, em 2000. As regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste que j apresentavam valores baixos em 1991 reduziram ainda mais o percentual de suas populaes urbanas sem acesso s instalaes sanitrias em 2000. A regio Nordeste ainda apresenta 6,2% de sua populao urbana sem instalaes sanitrias. Os diferenciais entre as regies aumentaram no perodo. Em 1991, a regio Nordeste apresentou uma prevalncia da populao urbana sem instalao sanitria 5,9 vezes, maior do que na regio Sul. J em 2000, essa razo de prevalncias foi de 10,3.
Tabela 1
Percentual Da PoPulao urbana Sem inStalao Sanitria, SegunDo regieS Do braSil, 1991 e 2000.
Regio
Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil Razo de prevalncias*
1991
4,4 9,5 1,6 2,3 3,4 4,3 5,9
2000
4,0 6,2 0,6 0,8 1,5 2,5 10,3
% variao
-10,7 -34,7 -61,0 -66,2 -55,5 -41,1
Fonte: IBGE * Razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil.
No Brasil, a prevalncia da populao residente com acesso rede geral de gua no domicilio e/ou propriedade/terreno ampliou de 67,5%, em 1991, para 75,2%, em 2000 (Tabela 2). No perodo analisado (1991 a 2000), a regio Nordeste foi a que apresentou maior incremento desse indicador (25,8%). A regio Norte apresentou incremento de apenas, 7,8% desse indicador no perodo de 1991 a 2000, culminando com o menor percentual da populao residente com acesso rede geral de gua canalizada em 2000 (46,5%) quando comparada s demais regies. Os diferenciais entre as regies brasileiras em relao a esse indicador so persistentes, sendo que a regio Sudeste apresenta uma prevalncia quase duas vezes maior (1,9) que aquela apresentada pela regio Norte, tanto no ano e 1991 como no ano de 2000.
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Tabela 2
Percentual Da PoPulao com reDe geral De gua canalizaDa em Pelo menoS um cmoDo e/ou na ProPrieDaDe/terreno, SegunDo regieS Do braSil, 1991 e 2000.
Regio
1991
43,14 51,01 82,74 68,28 64,54 67,50 1,9
2000
46,52 64,18 86,98 78,46 71,83 75,20 1,9
% variao
7,85 25,81 5,12 14,91 11,29 11,40
Fonte: IBGE * Razo das propores entre as regies Sudeste e Norte do Brasil.
A escolaridade persiste, ainda nos dias de hoje, como um dos principais fatores associados sade e ao bem estar das populaes brasileiras. Tm sido descritas associaes entre baixos nveis de escolaridade das populaes dos estados e municpios brasileiros e maior risco de morte infantil, maior risco de morte por causas externas e maior risco de doenas infecciosas (BRASIL, 2004-2005; DUARTE et al., 2002). Foram observados ganhos expressivos na proporo de adultos (20 anos ou mais de idade) alfabetizados de 1991 (78,9%) a 2000 (84,8%) (Tabela 3). As regies Nordeste e Norte foram as que apresentaram maiores incrementos desse indicador, apresentando um aumento relativo da proporo de populao adulta alfabetizada de 17% e 11% respectivamente, no perodo analisado. Como maior incremento desse indicador foi observado nas regies com mais baixos valores do indicador em 1991, as discrepncias regionais (razo entre regio Sul e Nordeste) reduziram ligeiramente, passando de 1,4 em 1991 para 1,3 em 2000.
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Tabela 3
Percentual Da PoPulao com 20 anoS De iDaDe ou maiS alfabetizaDa, SegunDo regieS Do braSil, 1991 e 2000.
Regio
1991
73,35 60,28 86,87 86,82 81,41 78,88 1,4
2000
81,45 70,53 90,89 91,38 87,71 84,84 1,3
% variao
11,0 17,0 4,6 5,2 7,7 7,6
Fonte: IBGE * Razo das propores entre as regies Sul e Nordeste do Brasil.
Igualmente aos demais indicadores analisados, tambm os servios de coleta de lixo tiveram ampliao de suas coberturas nas regies brasileiras (Tabela 4), atingindo 71% da populao brasileira em 2000. As regies Norte e Nordeste, apesar de apresentarem cerca de apenas metade de sua populao com acesso aos servios de coleta de lixo, foram tambm as que apresentaram maiores incrementos desse servio no perodo de 1991 a 2000. Devido a esse fato, a desigualdade regional quanto a esse indicador reduziu de 2,5 (excesso de cobertura da populao com servios de coleta de lixo na regio Sudeste em relao regio Norte) em 1991, para 1,7, em 2000.
Tabela 4
Percentual Da PoPulao com lixo coletaDo Por SerVio De limPeza, SegunDo regieS Do braSil, 1991 e 2000.
Regio
1991
29,0 32,4 72,1 63,1 59,2 55,5 2,5
2000
49,0 50,2 84,6 79,7 77,3 71,0 1,7
% variao
69,09 55,06 17,30 26,24 30,52 27,96
Fonte: IBGE * Razo das propores entre as regies Sudeste e Norte do Brasil.
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2.3 Mudanas no Perfil Demogrfico
2.3.1 Fecundidade geral e especfica, expectativa de vida, estrutura populacional segundo regies e envelhecimento populacional
Nos ltimos anos, o Brasil experimentou enormes mudanas em seu padro reprodutivo e em sua estrutura populacional. De forma geral, a mortalidade precoce manteve sua tendncia histrica de declnio e a expectativa de vida foi ampliada. Alm disso, a taxa de fecundidade, aps longa trajetria de estagnao em altos nveis at meados da dcada de 60, caiu de forma dramtica, atingindo o limiar de reposio populacional em vrios estados brasileiros (2,1 filhos por mulher) em anos recentes. Autores tm destacado que o declnio de fecundidade experimentado pelo Brasil nos ltimos 30 anos, semelhante ao que foi vivenciado pelos pases desenvolvidos, em processos que duraram de 80 a 100 anos. Dessa forma, destacase o Brasil como um dos paises que vivenciou uma das transies da fecundidade mais rpidas do mundo (SIMES, 2006). Entre os determinantes dessa transio demogrfica acelerada no Brasil, destacam-se os padres de desenvolvimento econmico, social e poltico-institucional - incluindo a intensificao da urbanizao, a insero da mulher no mercado de trabalho e os custos implcitos da reproduo e manuteno dos filhos -, assim como os fatores inibidores da fecundidade - incluindo nestes o maior conhecimento e acesso aos mtodos contraceptivos e a grande difuso da esterilizao feminina nas dcadas de 1970 e 1980 (SIMES, 2006). SIMES, Como conseqncia, a composio da populao do Brasil envelheceu rapidamente, apresentando crescimento da representatividade dos idosos e declnio da representatividade das crianas no total da populao. Esses fatos geraram tambm demandas urgentes para a sociedade como um todo, mas particularmente para o sistema de sade, no que se refere promoo e recuperao da sade, preveno de doenas e incapacidades para o prolongamento da vida com qualidade, ateno adequada s demandas especificas e incluso social dos idosos brasileiros.
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As principais mudanas no perfil demogrfico da populao brasileira so destacadas a seguir: A taxa de fecundidade total mdia, em 1970, era de 5,8 filhos por mulher (residentes de 15 a 49 anos de idade) (BRASIL, 2004). Essa taxa foi reduzida para 2,4 filhos, em 2000 e para 2,1 filhos, em 2003 (Figura 2), com uma reduo de 64% nesse indicador nos ltimos 33 anos (1970-2003). Em 2003, as regies Sudeste (1,8 filhos por mulher), Sul (1,7) e Centro-Oeste (1,9) j apresentavam valores, para esse indicador, inferiores ao limiar de reposio populacional (2,1 filhos por mulher).
Figura 2
numero mDio De filhoS Por mulher Por ano, SegunDo regieS braSileiraS, 1991 a 2003*
4,0
3,5
3,4
3 2,7 2,6 2,5 2,5 2,3 2 2,6 2,4 2,1 1,9 1,8 1,6 1,5 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Brasil 2002 2003 Regio Norte Regio Sul Regio Nordeste Regio Centro-Oeste Regio Sudeste
Fonte: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana da Sade * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e em dados diretos (MS/SVS/Sistema de Informaes sobre nascidos vivos).
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Essa queda de fecundidade foi observada em todos os grupos de idade (Figura 3). Merece destaque, no entanto, o grupo das adolescentes de 15 a 19 anos de idade, que, ao contrrio dos demais grupos etrios, apresentou incremento desse indicador de 1970 (0,075 filhos por adolescente) at o ano de 1999 (0,090) em +20% (Figura 4). Apenas mais tardiamente, a partir desse ano de 1999, a taxa especifica de fecundidade estimada para as adolescentes inicia tambm tendncia de declnio, atingindo 0,073 filhos por adolescente, em 2003, com uma reduo de 19 % em relao a 1999.
Figura 3
taxa De fecunDiDaDe eSPecfica Por iDaDe, braSil, 1996 e 2003.*

0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 1996 35 a 39 anos 2003 40 a 44 anos 45 a 49 anos
Fonte: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana da Sade * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Contagem populacional em 1996 e projeo demogrfica em 2003) e em dados diretos (MS/SVS/Sistema de Informaes sobre nascidos vivos).
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Figura 4
taxa De fecunDiDaDe eSPecfica Para aDoleScenteS braSil, 1991, 1996 e De 1998 a 2003.*
15 a 19 anos 0,095
De
15-19
anoS De iDaDe,
0,09 0,0865 0,085 0,0839
0,09 0,0884
0,0829
0,08 0,0769 0,075 0,0731 0,07 0,077
1991
1996
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Fonte: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana da Sade * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e em dados diretos (MS/SVS/Sistema de Informaes sobre nascidos vivos). Dado de 1991 Ministrio da Sade, Sade Brasil, 2004.
Em 2003, as regies que apresentavam as maiores taxas de fecundidade especfica, entre menores de 25 anos de idade, foram as regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Figura 5). Tambm neste mesmo ano, merecem destaque os altos valores assumidos pelas taxas de fecundidade de adolescentes nessas regies: Norte com 0,11, Nordeste, com 0,09 e Centro-Oeste, com 0,78 filhos por adolescente.
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Figura 5
taxa eSPecfica De fecunDiDaDe SegunDo regieS braSileiraS, 2003

45 a 49 anos 2003
40 a 44 anos
Regio Sul Regio Sudeste Regio Centro-Oeste Regio Nordeste Regio Norte
35 a 39 anos
30 a 34 anos
25 a 29 anos
20 a 24 anos
15 a 19 anos
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
0,18
0,2
Fonte: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana da Sade * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Contagem populacional em 1996 e projeo demogrfica em 2003) e em dados diretos (MS/SVS/Sistema de Informaes sobre nascidos vivos).
Paralelamente marcante queda da fecundidade, observou-se persistncia na reduo da mortalidade geral no Brasil de 6,3 bitos por mil habitantes, em 1980, para 5,6 bitos por mil habitantes, em 2001 , e conseqente aumento da , conseqente expectativa de vida dos brasileiros, atingindo 68,0 e 75,6 anos para homens e mulheres, em 2004, respectivamente (Figuras 6 e 7). Apesar dos avanos, grandes diferenciais entre homens e mulheres e entre regies ainda persistem (Figuras 6 e 7). Mulheres das regies Sul e Sudeste apresentam expectativa de vida mdia (77,4 anos) superior em 12,3 anos aos homens da regio Nordeste (65,1 anos). Em 1991, esse diferencial entre os sexos era semelhante (12,8 anos). A regio Nordeste apresentava em 2003 a expectativa
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de vida mdia para homens e mulheres semelhante aos valores assumidos por esse indicador 12 anos atrs (em 1991) na regio Sul. Alm disso, as expectativas de vida mdia dos homens, em 2003, so sempre inferiores quelas estimadas para as mulheres h 12 anos atrs (1991) para todas as regies do Brasil. A sobremortalidade dos homens em todas as faixas de idade, mas especialmente no grupo de adultos jovens devido s altas taxas de mortalidade por homicdios e acidentes de trnsito, contribui de maneira marcante para esses diferenciais. Alm disso, as grandes diferenas regionais apontam para a persistncia de excessos importantes de mortalidade precoce evitvel em algumas regies do Brasil, a ponto de influenciar a experincia de sobrevivncia de suas populaes.
Figura 6
exPectatiVa De ViDa ao naScer (em anoS) entre homenS e mulhereS, braSil - 1991 a 2004.*
80,0 Masculina Feminina 75,0 70,4 70,8 71,1 71,4 71,7 72,0 72,3 68,0 74,4 74,7 75,0 75,3 75,6
70,0
69,8
70,1
66,7 65,0 62,8 63,1 63,4 63,6 63,9 64,1 64,3 64,3
67,1
67,4
67,7
62,6
60,0
55,0
50,0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Fonte: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana da Sade * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares).
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Figura 7
exPectatiVa De ViDa em 1991 e ganho no PeroDo De 1991 a 2004, SegunDo Sexo e regieS Do braSil.
80,0 77,4 75,0 73,6 72,4 69,2 72,0 69,5 70,4 70,5 72,6 75,6 76,5 77,4
70,0 65,1 65,0 65,7
67,9 68,6
68,0
69,8
65,3 62,9 63,6 62,6 64,0
60,0
59,8
55,0
50,0 Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Nordeste Norte 1991 Brasil Sudeste Centro-Oeste Sul
GANHO de 1991 a 2004
Fonte: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-americana da Sade * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares).
Como conseqncias, so evidenciados diferentes estgios de transio demogrfica nas regies brasileiras, exemplificados por variaes regionais nas mudanas da composio etria das populaes nas ltimas dcadas (Figura 8). Nas pirmides populacionais das regies Sul e Sudeste, possvel observar a evoluo rpida de mudana de suas composies populacionais nesses ltimos 20 anos, com afilamento marcante de suas bases (menor proporo de crianas menores de 5 anos de idade) e alargamento de seus pices (maior proporo de idosos). J para a regio Norte, continua persistente em 2000 a composio etria populacional semelhante quela observada para a mdia do Brasil de 1980.
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Figura 8
eStrutura etria (% Da PoPulao SegunDo gruPoS De iDaDe) Da PoPulao Do braSil e regieS, SegunDo Sexo, noS anoS cenSitrioS De 1980, 1991 e 2000.
1980 1991 2000 Homens Mulheres
BRASIL
10
-5
10
10
-5
10
10
-5
10
SUDESTE 10 -5 0 5 10 10 -5 0 5 10 10 -5 0 5 10
SUL 10 -5 0 5 10 10 -5 0 5 10 10 -5 0 5 10
CENTRO-OESTE
10
-5
10
10
-5
10
10
-5
10
NORTE
10
-5
10
10
-5
10
10
-5
10
NORDESTE
10
-5 5
10
10
-5
10
10
-5
10
Fonte: Ministrio da Sade, Sade Brasil, 2004, IBGE Projees demogrficas. * Populao agregada em intervalos de idade de 5 anos.
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2.4 Mudanas no Perfil Epidemiolgico
Evoluo da mortalidade e descrio das desigualdades regionais em sade.
2.4.1 Mortalidade 2.4.1.1 Mortalidade ProPorcional

Vrias publicaes tm analisado em detalhe as mudanas observadas no padro de mortalidade da populao brasileira nas ltimas dcadas (SILVA JNIOR, 2003; BRASIL, 2004, 2005a; DUARTE et al., 2002). Reduo importante da representatividade das mortes por doenas infecciosas e parasitrias, incremento das neoplasias, causas externas e doenas do aparelho circulatrio so tendncias histricas marcantes no perfil da mortalidade da populao brasileira desde 1930 (Tabela 5, Figura 9 capitais brasileiras). Essas mudanas so persistentes at os anos recentes, apesar de apresentar um padro mais lento de mudana (Figuras 10 e 11).
Tabela 5
mortaliDaDe ProPorcional (%) Por cauSaS SelecionaDaS, em caPitaiS braSileiraS - 1930, 1970 e 2004.
Causas
Infecciosas e parasitrias Neoplasias Causas externas Aparelho circulatrio Outras doenas
1930
46 3 3 12 36
1970
16 8 9,5 24 42,5
2004
5,2 16,4 13 29 36,4
Fonte: Adaptado de Silva Jnior JB in Rouquayrol e Almeida, 2003.
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Figura 9
mortaliDaDe ProPorcional SegunDo gruPoS De cauSaS em caPitaiS braSileiraS, 1930 2004.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000 2004 Outras doenas Aparelho circulatrio Causas externas Neoplasias Infecciosas e parasitrias
Fonte: Adaptado de Silva-Jnior JB in Rouquayrol e Almeida, 2003.
Figura 10
mortaliDaDe ProPorcional (%) DaS PrinciPaiS cauSaS De morte no braSil, 1980, 1996 e 2004.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1980 1996 2004 D. aparelho circulatrio Neoplasias Causas externas Causas mal definidas D. aparelho respiratrio D. end., nutricionais e metabolicas D. aparelho digestivo D. infecciosas e parasitrias Afeces orig. no perodo perinatal Outras causas de morte
Fonte: Adaptado de Silva-Jnior JB in Rouquayrol e Almeida, 2003.
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Figura 11
Variao (abSoluta) Da mortaliDaDe ProPorcional (%) DaS PrinciPaiS cauSaS De morte no braSil, 2004 -1980.
Neoplasias Causas externas D. aparelho circulatrio D. aparelho respiratrio D. end., nutricionais e metabolicas D. aparelho digestivo Outras causas de morte 2,0 1,8 1,4 1,2 -3,9 Afeces orig. no perodo perinatal -4,8 -9,1 -10,0 -8,0 -6,0 -4,0 -2,0 0,0 D. infecciosas e parasitrias 3,1 2,7 5,6
Causas mal definidas 2,0 4,0 6,0 8,0 Variao absoluta (2004-1980)
Fonte: SVS/MS
Comparando a mortalidade proporcional segundo grupos de causas para os homens e mulheres, nas ultimas dcadas, as seguintes observaes emergem: Entre as mulheres (Figura 12) observou-se no perodo de 1980 a 2004, reduo absoluta da representatividade das mortes por: i) causas mal definidas em 9,6%; ii) doenas infecciosas e parasitrias em 5,0%; iii) afeces originadas no perodo perinatal em 3,7%. Ainda entre as mulheres (Figura 11) observou-se no mesmo perodo aumento absoluto da representatividade das mortes por:
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i) doenas endcrinas, nutricionais e metablicas em +2,7%; ii) doenas do aparelho digestivo em +1,3%; iii) doenas do aparelho respiratrio em +2,7%; iv) doenas do aparelho circulatrio em +3,9%; v) neoplasias em +6,4%; vi) causas externas em +0,3%. Entre os homens (Figura 12) observou-se no perodo de 1980 a 2004, reduo absoluta da representatividade das mortes por: i) causas mal definidas em 8,7%; ii) doenas infecciosas e parasitrias em 4,6%; iii) afeces originadas no perodo perinatal em 4,0. Ainda entre os homens (Figura 11) observou-se no mesmo perodo aumento absoluto da representatividade das mortes por: i) doenas endcrinas, nutricionais e metablicas em +1,1%; ii) doenas do aparelho digestivo em +1,4%; iii) doenas do aparelho respiratrio em +1,6%; iv) doenas do aparelho circulatrio em +1,9%; v) neoplasias em +5,0%; vi) causas externas em +5,1%.
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Figura 12
Diferena (abSoluta)
2004 e 1980 SegunDo gruPoS De cauSaS e Sexo, braSil.

entre
Da mortaliDaDe ProPorcional
(%)
Homens
Causas externas Neoplasias D.aparelho circulatrio D.aparelho respiratrio D.aparelho digestivo Outras causas D.endcrinas nutricionais e metablicas
-8,7
-4,0 -4,6
1,9 1,6 1,4 1,4 1,1

Causas mal definidas
5,1 5,0
Algumas afeces originadas no perodo perinatal D.infecciosas e parasitrias
Mulheres
Causas externas Neoplasias D.aparelho circulatrio D.aparelho respiratrio D.aparelho digestivo Outras causas D.endcrinas nutricionais e metablicas
0,3 2,7 2,7 3,9
6,4
1,3 1,3
-9,6 -12,0 -10,0 -8,0
-5,0 -6,0
-3,7
Algumas afeces originadas no perodo perinatal D.infecciosas e parasitrias Causas mal definidas
-4,0
-2,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
Fonte: SVS/MS
Na Figura 13 esto apresentados os diferenciais da mortalidade proporcional segundo regies. Observa-se que nas regies Norte e Nordeste existe maior representatividade das mortes por causas mal definidas, apresentando, no entanto, tendncia marcante de reduo nesse perodo. Nessas mesmas regies, a segunda e terceira causas de morte mais freqentes so as doenas do aparelho circulatrio e as causas externas, respectivamente, com tendncia de crescimento em anos recentes. Nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste as mortes por causas mal definidas perdem representatividade. Essas regies caracterizam-se por ter maior representatividade da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, neoplasias
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e causas externas. Destaca-se o fato dessas causas apresentarem tendncias crescentes, especialmente as causas externas nas trs regies e as doenas do aparelho circulatrio na regio Centro-Oeste (Figura 13).
Figura 13
mortaliDaDe ProPorcional (%) SegunDo gruPoS De cauSaS e regieS Do braSil, 1980, 1996 e 2004.
100%
7 7 6 6 7 6 5 5 4 4 3 2 4 2 4 3 2 1 4 3 2 2 1 1 1 1 1 1 7 6 7 6 7 6 5 7 7 6 5 4 3 2 7 6 5 4 4 3 2 3 2 3 2 7 6 5 7 6 5 4 7 6 5 4 5 3 4 3 2 2 1 7 7 6 5 4 3 3 7 6 5 4
80%
6 5 4
60%
5
4 3
3 2
40%
20%
2 1 1 1
0% 1980 1996 2004 Norte

1 4 7
1980 1996 2004 Nordeste

2 5
1980 1996 2004 Sudeste Causas externas Causas mal definidas
1980 1996 2004 Sul

3 6
1980 1996 2004 C.Oeste
D.aparelho circulatrio D. aparelho respiratrio Outras causas
Neoplasias D. infecciosas e parasitrias
2.4.1.2 Mortalidade infantil

Reduo importante da magnitude do coeficiente da mortalidade infantil (CMI) no Brasil foi observada no perodo de 1990 (47,1 bitos por 1.000 nascidos vivos nv) a 2003 (24,4 bitos por 1.000 nv), com uma reduo de 43% (Tabela 8 e Figuras 14 e 15). Todas as regies do Brasil apresentaram reduo importante do CMI no perodo de 1990 a 2003. A regio com maior queda foi o Nordeste (- 52,6%) e as regies com menores redues no perodo foram o Norte (- 42,6%) e o CentroOeste (- 42,8%).
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Uma vez que as regies com maiores valores do CMI em 1990 apresentaram melhor desempenho de reduo no perodo at 2000, tambm as desigualdades regionais reduziram ligeiramente de 1990 para 2000. No incio do perodo o Nordeste apresentava um CMI 2,74 vezes maior que o Sul, e no final essa razo passa a ser de 2,27 vezes (Tabela 6 e Figura 15).
Tabela 6
coeficiente
mortaliDaDe infantil em 1990, 2000 e 2003, e Variao Percentual no PeroDo De 1990 a 2003, SegunDo regieS Do braSil.
De
Regio
NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE BRASIL Razo*
1990
46,0 75,9 33,0 27,7 33,1 47,1 2,74
2000
28,7 41,6 19,0 17,0 21,3 27,1 2,44
2003
26,4 36,0 17,0 15,8 18,9 24,4 2,27
% variao (1990 a 2003)

-42,6 -52,6 -48,4 -43,0 -42,8 -48,3 -
Fonte: SVS/MS e IBGE. Metodologia segundo Ministrio da Sade e RIPSA. * Razo entre o maior (regio Nordeste) e menor (regio Sul) do coeficiente de mortalidade infantil.
Figura 14
coeficiente De mortaliDaDe infantil, braSil, 1990-2003

50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Fonte: SVS/MS e IBGE. Metodologia segundo Ministrio da Sade e RIPSA.
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Figura 15
coeficiente De mortaliDaDe infantil SegunDo regieS Do braSil, 1990 a 2003.

80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 SUL 2000 2001 2002 2003
NORTE
NORDESTE
SUDESTE
CENTRO-OESTE
Fonte: SVS/MS e IBGE. Metodologia segundo Ministrio da Sade e RIPSA.
2.4.1.3 Mortalidade Por doenas crnicas no transMissveis

O tipo de transio epidemiolgica, prolongada e polarizada, experimentado pelo Brasil nas ltimas dcadas, apresenta fatores fortemente positivos e negativos concorrentes temporalmente. Dentre os primeiros, o marcado aumento da longevidade, a reduo da mortalidade muito precoce, como a infantil e da criana menor de cinco anos, e a queda da fecundidade, so questes que inegavelmente apontam para o desenvolvimento de uma transformao na pirmide etria da populao. No entanto, no grupo dos fatores negativos, destacam-se a carga das doenas no transmissveis afetando precocemente os indivduos e a morbidade e mortalidade devido s diferentes causas de violncias urbanas, como os homicdios e os acidentes de trnsito.
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Entre os principais fatores que contribuem para o aumento da carga de doenas no transmissveis no Brasil destacam-se: a mudana da estrutura etria com aumento da representatividade da populao idosa, a persistncia e/ou rpida adeso aos modos de vida pouco saudveis tais como o sedentarismo crescente, a baixa ingesto de frutas e verdura, o tabagismo ainda prevalente, a prevalncia crescente da obesidade, o consumo excessivo de bebidas alcolicas e o stress e as desigualdades sociais e em sade. Os bitos por doenas do aparelho circulatrio persistem como a mais freqente causa de morte para todas as regies do Brasil (Figuras 10 e 13). Essa foi a causa bsica de morte em 27,9% do total de bitos do Brasil em 2004, variando desde 19% do total de bitos da regio Norte at 31% do total de bitos da regio Sul. As neoplasias representavam a quinta causa mais freqente de morte, em 1980, passando a ocupar o terceiro lugar, em 2000 e o segundo lugar, em 2004 (Figura 10). As neoplasias aparecem como causa bsica de morte em cerca de 13,7% (2004) do total de bitos notificados no Brasil, sendo que esse indicador variou entre 9,6%, no Nordeste a 18,0%, no Sul (Figura 13). As neoplasias mais freqentes, com riscos de morte, entre homens e mulheres em 2003, esto descritas na Figura 16. Destacam-se entre as mulheres, os riscos de morte por cncer de mama (10,4 bitos por 100 mil mulheres), traquia, brnquios e pulmo (6,0 bitos por 100 mil mulheres), clon (5,4 bitos por 100 mil mulheres) e colo de tero (4,7 bitos por 100 mil mulheres). Entre os homens destacam-se os riscos de morte por cncer de traquia, brnquios e pulmo (12,7 bitos por 100 mil homens), prstata (10,3 bitos por 100 mil homens), estmago (8,9 bitos por 100 mil homens) e esfago (5,3 bitos por 100 mil homens) (Figura 16). Diferentes tendncias so observadas para o risco de morte por essas causas em anos recentes (MINISTRIO DA SADE, 2005). Exemplos de doenas no transmissveis que apresentaram tendncia de aumento de suas taxas de mortalidade em anos recentes so (MINISTRIO DA SADE, 2005):
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Figura 16
coeficiente De mortaliDaDe (Por 100 mil) PelaS PrinciPaiS neoPlaSiaS, SegunDo Sexo, braSil, 2003
Leucemia - 2,5 2,8 - Pncreas Pncreas -2,7 Fgado e v. biliares 2,9 Encfalo -3,0 Corpo e parte no espec. tero -3,2 Estmago -4,5 5,0 - Lab. C. oral Orofaringe Colo de tero -4,7 5,3 - Esfago Clon -5,4 8,9 - Estmago Traq. branq. e pulmo -6 Mama - 10,4 Traq. branq. e pulmo 12,7 Mulheres Homens 10,3 Prstata 3,5 - Fgado e v. biliares 4,9 - Clon 3,1 - Leucemia 3,5 - Encfalo
Fonte: SVS/MS
Neoplasia de colo e corpo uterino: As taxas padronizadas de mortalidade por neoplasia de colo e corpo uterino apresentaram aumento no perodo de 1990 a 2003, para os grupos de idade de 60-69 anos (de 16,8 a 17,7 bitos por 100 mil mulheres) e de 70 anos ou mais de idade (de 21,9 para 23,1 bitos por 100 mil mulheres). Paralelo a esse aumento, uma reduo das taxas de neoplasia de poro no especificada do tero foi observada. Em 2003, a taxa de mortalidade anual padronizada para a neoplasia de colo uterino no Brasil foi de 4,6 bitos por 100 mil mulheres.
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Neoplasia de mama: Incremento na taxa de mortalidade por neoplasia de mama foi observado desde antes do ano de 1990, com ligeira estabilizao em anos mais recentes - posterior a 1995. Esse fato foi verificado para os grupos de idade de 30 a 49 anos (de 9,7 em 1990 para 10,4 bitos em 2003 por 100 mil mulheres), de 50 a 59 anos de idade (de 30,2 a 33,7 bitos por 100 mil mulheres) e de 70 anos ou mais (de 58,5 para 70,7 bitos por 100 mil mulheres). Em 2003, a taxa anual padronizada para o Brasil foi de 10,4 bitos por 100 mil mulheres. Neoplasia de traquia, brnquios e pulmo entre mulheres: O risco de morte por esse grupo de causas na populao geral aumentou de 7,2 bitos para 9,4 bitos por 100 mil habitantes. Esse aumento, no entanto, se deve principalmente a um aumento expressivo entre as mulheres adultas. No perodo entre 1990 e 2003, esse indicador passou de 2,0 para 2,7 por 100 mil mulheres de 30 a 49 anos de idade, de 11,6 para 15,0 por 100 mil mulheres de 50 a 59 anos de idade, de 23,2 para 32,0 por 100 mil mulheres de 60 a 69 anos de idade e de 42,0 para 56,1 por 100 mil mulheres de 70 anos ou mais de idade. Exemplos de doenas no transmissveis que apresentaram tendncia de diminuio de suas taxas de mortalidade (padronizadas por idade) em anos recentes so (MINISTRIO DA SADE, 2005): Doenas cerebrovasculares: a taxa de mortalidade precoce por doenas cerebrovasculares apresentou queda importante desde 1980, no Brasil. No perodo entre 1990 e 2003, esse indicador caiu de 33,4 para 19,5 bitos por 100 mil homens de 30 a 49 anos de idade, e de 26,8 para 18,5 bitos por 100 mil mulheres desse mesmo grupo de idade. Para o grupo de idade de 50 a 59 anos, essa reduo foi de 150,5 para 99,9 bitos por 100 mil homens e de 100,6 para 69,2 por 100 mil para mulheres, no mesmo perodo de 1990 a 2003. Em 2003, a taxa padronizada observada no Brasil foi de 50,6 bitos por 100 mil habitantes (todas as idades). Doena isqumica do corao: Tambm a taxa de mortalidade por doena isqumica do corao apresentou queda, porm discreta, desde o ano de 1980. Para o grupo de 30 a 49 anos de idade, essa reduo entre 1990 e 2003 foi de 32,6 para 26,8 bitos por 100 mil homens e de 12,2 para 11,5 bitos por 100 mil mulheres. Entre as pessoas de 50 a 59 anos de idade, essa queda foi de 164,6 para 140,3 bitos
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por 100 mil homens, e de 67,0 bitos para 60,6 por 100 mil mulheres, no mesmo perodo de 1990 a 2003. Taxa padronizada de 47,3 bitos por 100 mil habitantes foi observada no Brasil em 2003. Neoplasia de traquia, brnquios e pulmo em homens jovens: O risco de morte por essa causa entre homens adultos de 30 a 69 anos de idade de idade apresentou queda importante desde 1980. Entre 1990 e 2003, esse indicador caiu de 4,3 para 4,0 bitos por 100 mil homens de 30 a 49 anos de idade, de 38,9 para 31,4 bitos por 100 mil homens de 50 a 59 anos de idade e de 93,6 para 91,0 bitos por 100 mil homens de 60 a 69 anos de idade. O grupo de idade de 70 anos ou mais continuou com tendncia crescente deste indicador nos ltimos anos (de 134,8 para 159,9 bitos por 100 mil homens) no mesmo perodo de 1990 a 2003.
2.4.1.4 Mortalidade Por casas eternas acidentes de trnsito e violncias)

As tendncias dos riscos de morte por violncias no Brasil tm sido alvo de constantes preocupaes da populao, segmentos organizados da sociedade e governos comprometidos com o enfrentamento desse problema. Apenas para citar duas medidas recentes, o estatuto do desarmamento e o constante aprimoramento do novo Cdigo Nacional de Trnsito (CNT) implantado desde janeiro de 1998, podem ser destacados como importantes marcos que refletem o esforo de toda a sociedade em busca de solues para as principais causas de violncia urbana do Brasil. Tais medidas refletem a complexidade da questo e a necessidade de polticas de carter intersetorial para o seu eficiente enfrentamento. As causas externas foram responsveis por 9,4% dos bitos que ocorreram em 1980, no Brasil, sendo que passou a responder por 12,4% desse total de bitos, em 2004. Esse indicador variou de 11,8% no Sul e Sudeste a 16,4% no Centro-Oeste, em 2004. O risco de morte por causas externas no Brasil em 2004 foi de 70,9 bitos por 100 mil habitantes, variando entre 60,9 por 100 mil habitantes na regio Norte a 80,9, na regio Centro-Oeste (Figura 17). As causas externas foram responsveis, no ano de 2004, por 107.032 bitos entre os homens e por 20.368 mortes entre as mulheres.
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Figura 17
coeficiente De mortaliDaDe (PaDronizaDo) Por cauSaS externaS, braSil e regieS, 2004

90,0 80,9 80,0 70,0 60,9 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil 61,4 72,4 70,8 70,9
Fonte: SVS/Ministrio da Sade, 2005.
Dentre as causas externas de morte mais freqentes no Brasil, em 2004, destacam-se os homicdios que foram responsveis por 41,6% das causas externas de morte entre os homens e por 18% entre as mulheres (Figura 18). O risco de morte por homicdios entre os homens no Brasil em 2004 foi de 37,1 bitos por 100 mil homens, sendo que o Sudeste (64,4 por 100 mil) e o Centro-Oeste (52,2 por 100 mil) foram as regies com maiores riscos de morte entre homens, por essa causa, em 2004 (Figura 19). Tambm os acidentes de transporte terrestre (ATT) so uma causa importante de morte dentre as causas externas, contribuindo com 24,1% dessas mortes no sexo masculino e com 32,4% no sexo feminino (Figura 18).
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Figura 18
mortaliDaDe ProPorcional De cauSaS De morte Por cauSaS externaS em homenS e mulhereS, braSil, 2004.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% MASC FEM TOTAL Eventos cuja inteno indeterminada Leses autoprovocadas voluntariamente Quedas Afogamento e submerses acidentais Demais causas externas Agresses Acidentes de transporte
Fonte: SVS/MS
Figura 19
coeficiente De mortaliDaDe (PaDronizaDo) Por homicDio em homenS, braSil e regieS, 2004

90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil 45,0 47,6 35,5 64,4 52,2 37,1
SVS/Ministrio da Sade, 2005.
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2.4.2 Fatores de Risco 2.4.2.1 tabagisMo, obesidade, aliMentao Poco sadvel e sedentarisMo
Dentre os determinantes das doenas crnicas no transmissveis, um conjunto deles relacionado aos modos de vida das populaes e so passiveis de serem modificados por aes de promoo da sade, vigilncia e ateno primria a sade. Nesse sentido, destaca-se o tabagismo, a obesidade, a alimentao pouco saudvel e o sedentarismo. Em 2002-2003, foi realizado Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis (Conprev, Inca-SVS-MS). A amostragem foi populacional (15 anos ou mais de idade) incluindo amostras representativas de 15 capitais - Aracaj, Belm, Belo Horizonte, Campo Grande, Curitiba, Florianpolis, Fortaleza, Joo Pessoa, Manaus, Natal, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, So Paulo e Vitria. Foram estudados, entre outros fatores, o tabagismo, o consumo adequado de frutas, verduras ou legumes (5 vezes ou mais por semana), a obesidade e a insuficincias de atividade fsica (no realizar atividade fsica por pelo menos 10 minutos contnuos por semana). Esse inqurito permitiu traar uma linha basal para o processo de vigilncia de fatores de risco no Brasil. Os valores das capitais com maiores e menores prevalncias dos principais fatores de risco/protetores estudados esto descritos (com seus respectivos intervalos de confiana de 95%) na Figura 20.
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Figura 20
maioreS e menoreS ValoreS DaS PreValnciaS (interValoS De confiana De 95%) De fatoreS De riSco/ProtetoreS, SegunDo Por Sexo, em 15 caPitaiS braSileiraS e Df, 2002-2003*
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres Natal Aracaju Porto Alegre Manaus 16,9 10 28,2 49,1 52,5 78,7 83,4 Fumantes regulares Consumo adequado de frutas ou verdura ou legumes
22,9
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Insuficientemente ativos
Obesidade (IMC>=30mg/m2)
58,3 49,4
31,2
26,0 12,7 13,1
7,6 Homens Mulheres Belm Homens Mulheres Homens
8,5 Mulheres
Homens
Mulheres
Joo Pessoa
Aracaju
Rio de Janeiro
Fonte: Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis, Conprev/Inca-SVS-MS (Populao de 15 anos ou mais de idade). * Capitais estudadas: Aracaju, Belm, Belo Horizonte, Campo Grande, Curitiba, Florianpolis, Fortaleza, Joo Pessoa, Manaus, Natal, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, So Paulo e Vitria. Consumo adequado de frutas, verduras ou legumes = 5 vezes ou mais por semana; Insuficientemente ativos = indivduos que no realizam atividade fsica por pelo menos 10 minutos contnuos por semana.
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3.1 Organizao atual de vigilncia em sade nas trs esferas de gesto do SUS 3.2 Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) 3.3 Processo de certificao de estados e municpios 3.4 Cancelamento da certificao 3.5 Bloqueio do repasse dos recursos do TFVS 3.6 Financiamento das aes de vigilncia em sade 3.7 Acordos-emprstimos 3.8 Recursos transferidos por convnio
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SiStema nacional de Vigilncia em Sade
3.1 Organizao atual da rea de vigilncia em sade nas trs esferas de gesto do SUS
3.1.1 O processo de descentralizao

O processo de descentralizao da rea de vigilncia culminou, em 1999, com uma srie de entendimentos envolvendo o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e o Conselho Nacional de Sade (CNS), que viabilizou a aprovao das responsabilidades e requisitos contidos na Portaria GM/MS n. 1399, de 15 de dezembro, que regulamentou a NOB SUS 01/96. Complementarmente, foi publicada a Portaria SE/Funasa 950, de 23 de dezembro de 1999, estabelecendo os tetos financeiros e contrapartidas para todas as Unidades da Federao. O processo de descentralizao atualmente j atingiu todas as Secretarias Estaduais de Sade e todas as Secretarias Municipais de Sade dos municpios com mais de 100.000 habitantes, com exceo de Manaus, que tem sua certificao
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prevista para 2007. No conjunto, em novembro de 2006, j haviam sido certificados um total de 5272 municpios brasileiros, como pode ser observado na tabela abaixo, onde os mesmos so estratificados por porte populacional (Tabela 7).
Tabela 7
municPioS certificaDoS Por Porte PoPulacional

Populao (hab.) < 5.000 5.000 a 9.999 10.000 a 19.999 20.000 a 49.999 50.000 a 99.999 100.000 a 299.999 300.000 a 499.999 500.000 a 999.999 1.000.000 e + Total
Fonte: SVS/MS
Municpios existentes N 1363 1312 1319 1008 309 180 39 20 14 5564
Municpios certificados N 1277 1244 1233 961 305 180 39 20 13 5272 % 93,7 94,8 93,5 95,3 98,7 100,0 100,0 100,0 92,9 94,8
3.1.2 As atribuies e responsabilidades das esferas de governo

Na Portaria GM/MS n. 1.172/04 esto definidas as responsabilidades de cada /MS MS uma das esferas de governo, cabendo ao Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), a gesto do sistema nacional de vigilncia em sade, compreendendo, principalmente, a coordenao nacional das aes de Vigilncia em Sade, com nfase naquelas que exigem simultaneidade nacional ou regional para alcanar xito; a normatizao tcnica; a gesto dos sistemas de informao epidemiolgica (Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM, Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Sisnac, Sistema de Informao de
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Agravos de Notificao Sinan, Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao SI-PNI, entre outros); a execuo das aes de Vigilncia em Sade de forma complementar e/ou suplementar aos estados, em situaes em que exista risco de disseminao nacional; e o fornecimento de insumos estratgicos para a realizao das aes de preveno e controle de doenas, como inseticidas e biolarvicidas, medicamentos, vacinas e imunobiolgicos e kits para a realizao de diagnstico das doenas de notificao compulsria. Alm disso, a Secretaria de Vigilncia em Sade estabelece anualmente as metas e aes a serem desenvolvidas por unidade federada, respeitadas as especificidades estaduais, tendo como base fundamental a anlise da situao epidemiolgica de cada agravo. No mbito de cada unidade federada, cabe s Secretarias Estaduais de Sade a gesto do componente estadual do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, compreendendo a coordenao e superviso das aes de preveno e controle, com nfase naquelas que exigem simultaneidade estadual ou microrregional para alcanar xito; a execuo das aes de vigilncia, preveno e controle de doenas nos municpios no certificados para a gesto dessa rea; execuo das aes de Vigilncia em Sade de forma complementar e/ou suplementar aos municpios; definio, em conjunto com os gestores municipais, na Comisso Intergestores Bipartite (CIB), da Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPIVS), em conformidade com os parmetros definidos pela SVS. A partir do ano de 2007, com a unificao do processo de pactuao de indicadores do Pacto pela Sade, aprovada na reunio da Comisso Intergestores Tripartite de dezembro de 2006, os indicadores de resultado que faziam parte da PPI-VS foram incorporados ao conjunto de indicadores do Pacto pela Vida. Considerando a necessidade do estabelecimento de um processo de programao das aes de Vigilncia em Sade para cada uma das Unidades Federadas, como base para a definio das aes a serem executadas pelas prprias Secretarias Estaduais de Sade ou rgos sob sua gesto, assim como para cada um dos municpios, visando tambm garantir uma linha de base para o processo de monitoramento e avaliao, foram estabelecidas as Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade, propondo metas para cada um dos estados e para o Distrito Federal, disponveis no endereo eletrnico www.saude. gov.br/svs - gesto descentralizada. Cabe ainda s Secretarias Estaduais de Sade a normatizao tcnica complementar esfera federal para o seu territrio; a gesto dos estoques estaduais de insumos estratgicos, inclusive com abastecimento dos
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municpios; a gesto dos sistemas de informao epidemiolgica no mbito estadual e a superviso, fiscalizao e controle das aes de Vigilncia em Sade realizadas pelos municpios, incluindo a permanente avaliao dos sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade, alm da coordenao da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica. Ao municpio compete a gesto do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, compreendendo a execuo da grande maioria das atividades, de acordo com as Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade. As competncias estabelecidas para os municpios podero ser executadas em carter suplementar pelos estados ou por consrcios de municpios, nas condies pactuadas na CIB.
3.1.3 Insumos estratgicos

A Portaria GM/MS 1.172/04 define, em seu captulo I, artigos 1, item /MS MS VIII, como competncia da esfera, o fornecimento de insumos estratgicos para a realizao das aes de preveno e controle de doenas, como os inseticidas e os biolarvicidas; os medicamentos para tratamento da tuberculose, hansenase, esquistossomose, malria, leishmaniose visceral e tegumentar, peste, tracoma, aids; as vacinas e imunobiolgicos; e os kits para a realizao de diagnstico das doenas de notificao compulsria. Os kits diagnsticos fornecidos pela SVS esto relacionados na Tabela 10 e devem ser solicitados Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica at o dia 2 de cada ms, por intermdio de formulrio especfico existente nos Laboratrios Centrais (Lacen).
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Tabela 8
Kits DiagnSticoS forneciDoS Pela SVS

INSUMOS CONJUGADO ANTI-HUMANO MARCADO COM FLUORESCENA LEISHMANIOSE HUMANA IFI LEISHMANIOSE CANINA IFI LEISHMANIOSE CANINA ELISA KIT DENGUE-ELISA KIT DENGUE-IFI KIT DENGUE-IGG KIT DE LEPTOSPIROSE - ELISA KIT DE DOENA DE CHAGAS - IFI KIT ROTACLONE ANTGENO DE MITSUDINA ANTGENO DE MONTENEGRO KIT ANTIGEN TEST IFA RESPIRATORY PANEL KIT REAG. CHLAMIDYA KIT REAG. PARA DIAG. HEPATITE "BS" (HBS-AG) KIT REAGENTE HEPATITE "A" - (ANTI-HAV IGG) KIT REAGENTE HEPATITE "A" - (ANTI-HAV IGM) KIT REAGENTE HEPATITE "B" - ( ANTI-HBC IGM) KIT REAGENTE HEPATITE "BS" - (ANTI-HBS) KIT REAGENTE RUBEOLA (IGM) KIT REAGENTE ANTI HCV (ULTRA) KIT REAGENTE HDV - AB (ELISA) KIT REAGENTE HEPATITE "B" - ( ANTI-HBC TOTAL) KIT REAGENTE HERPES HUMANA (IGG) KIT REAGENTE HERPES HUMANA (IGM) KIT ANTI HBE (AG) KIT REAGENTE PARVOVRUS EIA (IGG) KIT REAGENTE PARVOVRUS EIA (IGM) KIT REAGENTE RUBEOLA (IGG) KIT REAGENTE SARAMPO (IGG) KIT REAGENTE SARAMPO (IGM) KIT REAGENTE SUPLEMENTAR
Fonte: SUS
A programao das necessidades desses insumos feita anualmente, cabendo s Secretarias Estaduais de Sade a distribuio dos mesmos aos municpios.
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As solicitaes de inseticidas e biolarvicidas so feitas por intermdio do Sistema de Insumos Estratgicos (Sies), que pode ser acessado no endereo eletrnico www.saude.gov.br/sies, pelos tcnicos cadastrados pelas SES. Para cadastrar um servidor para acessar o Sies, a Secretaria Estadual de Sade deve enviar um ofcio ao Secretrio de Vigilncia em Sade, com nome e cargo do mesmo. Cabe as SES o provimento dos seguintes insumos estratgicos: Medicamentos especficos, quando pactuado na Comisso Intergestores Tripartite. Seringas e agulhas. leo vegetal para diluio de inseticidas. Equipamentos de asperso de inseticidas. Equipamentos de Proteo Individual mscaras faciais completas para a nebulizao de inseticidas a ultra baixo volume para o combate a vetores e mscaras semifaciais para aplicao de inseticidas em superfcie com ao residual para o controle de vetores.
3.2 Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade
3.2.1 Conceituao e objetivos

Para o Ministrio da Sade, a programao anual do estado representada pelas Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade, que corresponde a um consolidado estadual, ou seja, uma sistematizao do resultado de todo processo de elaborao de programao, envolvendo a composio oramentria, o modelo de gesto, o modelo de ateno e os recursos estratgicos. No que tange especificamente ao modelo de ateno, contm o resultado da programao acordada entre municpios quanto assistncia, vigilncia sanitria, vigilncia, preveno e controle de doenas.
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As Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade estabelecem um conjunto de atividades e metas, discutidas e acordadas entre a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), Secretarias Estaduais de Sade (SES) e Secretarias Municipais de Sade (SMS), relativo a rea de vigilncia, preveno e controle de doenas e aes bsicas de vigilncia sanitria. Essas aes esto agrupadas nos seguintes mdulos: notificao de doenas e agravos; investigao epidemiolgica; diagnstico laboratorial de agravos de sade pblica; vigilncia ambiental; vigilncia de doenas transmitidas por vetores e antropozoonoses; controle de doenas; imunizaes; monitorizao de agravos de relevncia epidemiolgica; divulgao de informaes epidemiolgicas; elaborao de estudos e pesquisas em epidemiologia; alimentao e manuteno de sistemas de informao; acompanhamento das atividades programadas; e aes bsicas de vigilncia sanitria. A Unio, por intermdio da Secretaria de Vigilncia em Sade, estabelece anualmente as metas e aes a serem desenvolvidas por estado e municpio, respeitadas as especificidades estaduais, tendo como base fundamental a anlise da situao epidemiolgica de cada agravo. As Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade propem atividades e metas que visam fortalecer o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade, tendo como premissa bsica o aumento da capacidade dos estados e municpios assumirem as atividades de notificao, investigao e confirmao laboratorial, imunizao, sistemas de informao e vigilncia ambiental em sade.
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A partir de 2007, foram includos somente indicadores, parmetros e metas referentes aos processos e atividades imprescindveis para a manuteno dos resultados obtidos at o presente momento e que garantam a sustentabilidade e os avanos necessrios para a melhoria dos indicadores de morbi-mortalidade do pas. Todas as aes, parmetros e metas que se referem a resultados, foram compatibilizados com os outros pactos at ento existentes, repercutindo, nesse caso, em uma pactuao nica de acordo com as diretrizes do Pacto de Gesto e pela Vida. O estabelecimento de aes prioritrias tambm servir para que compromissos assumidos entre o Ministrio da Sade e os demais gestores do SUS, Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, na rea de vigilncia, preveno e controle de doenas, possam ser objeto de efetiva programao e responsabilizao conjunta. Aps discusso tcnica de cada meta, definida a responsabilidade de cada esfera (municipal e/ou estadual) na execuo das aes. O pacto deve ser encaminhado para anlise e aprovao da Comisso Intergestores Bipartite (CIB), frum que referenda o compromisso assumido pelos gestores. Aprovadas as aes a serem executadas para cada municpio e pela SES e o equivalente aporte de recursos, tem-se um instrumento tcnico para que a CIB aprove o valor do TFVS de cada municpio.
3.2.2 O Processo da pactuao

A proposta enviada pelas Secretarias Municipais s Secretarias Estaduais de Sade (SES), at 30 de novembro de cada ano. As SES devero manifestar-se formalmente sobre a proposta at o dia 30 de janeiro, concordando ou propondo alteraes, neste caso, acompanhadas das justificativas tcnicas, que sero objeto de anlise e manifestao formal pela Secretaria de Vigilncia em Sade, at o dia 15 de fevereiro. Caso as Unidades Federadas no se manifestem at a data prevista, considerarse- aprovada a proposta, para todos os efeitos legais e de acompanhamento.
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Quando existe necessidade de alterao dos prazos, em funo da discusso de questes de maior abrangncia no mbito do SUS e que podem ter repercusso no elenco das aes prioritrias, as novas datas e prazos so discutidos e acordados no mbito do Grupo Tcnico de Vigilncia em Sade (GTVS), onde o CONASS tem representao formal. No caso especfico em que uma Secretaria de Estado da Sade necessite alterar os prazos pactuados, o gestor dever enviar ofcio ao Secretrio de Vigilncia em Sade propondo novos prazos, com a respectiva justificativa. A Secretaria de Vigilncia em Sade analisar a solicitao e se manifestar, tambm por ofcio, endereado ao gestor. As SES, com base nas atividades e metas aprovadas pela Secretaria de Vigilncia em Sade, promovero a discusso das aes prioritrias com as SMS, no mbito da respectiva Comisso Intergestores Bipartite (CIB), indicando o gestor responsvel pela execuo das atividades e a correspondente alocao dos recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS). As SES enviaro Secretaria de Vigilncia em Sade, aps sua aprovao pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB), o detalhamento das aes prioritrias de vigilncia em sade, observada a data limite de 30 de maro de cada ano. No mbito de cada unidade federada, esse processo se inicia no estado com a discusso tcnica das metas e aes propostas pelo Ministrio da Sade. importante que o corpo tcnico das Secretarias Estaduais de Sade (SES) analise detalhadamente cada ao e/ou meta, assim como fundamental avaliar a viabilidade tcnica de cumpri-las. Essa avaliao preliminar subsidiar os municpios na incorporao das suas responsabilidades quanto execuo das aes de vigilncia em sade. Nesta primeira etapa importante envolver todas as reas tcnicas da SES que tenham aes includas nesse elenco, assim como contar com a participao do Colegiado Regional de Secretrios Municipais de Sade (Cosems). Aps esta discusso, a prxima etapa a convocao dos municpios para apresentao das planilhas e aes propostas. Alguns estados optam por convocar os municpios regionalmente, j que algumas aes passam por uma articulao regional para otimizao dos recursos.
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Esta fase do processo essencialmente tcnica, e mais laboriosa, pois pressupe uma discusso minuciosa de cada ao proposta, para que a quantificao das metas acordadas aproxime-se, o mais possvel, de um acordo factvel. Importante reiterar que a Portaria GM/MS n. 1.172/04 definiu que os municpios devem assumir a quase totalidade da execuo das aes de Vigilncia em Sade. A discusso e programao das metas no apenas uma formalidade burocrtica, devendo refletir o real interesse e compromisso com a estruturao da vigilncia em sade no municpio. Ao trabalhar com os dados de sua realidade local, estabelecendo metas de melhoria dos indicadores a cada ano, o gestor estar reafirmando seu compromisso com a integralidade das aes em sade, investindo tambm na rea de promoo e preveno.
3.2.3 A programao de metas prioritrias em vigilncia em sade

As aes, parmetros e metas propostas pela Secretaria de Vigilncia em Sade serviro de base para a discusso e programao nos estados, possibilitando o pleito de certificao dos estados e municpios tornando-se aptos para receberem o Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS). Anualmente, a SVS envia planilhas contendo aes e metas para os estados. O gestor estadual, no seu papel normalizador complementar, pode propor alteraes e/ou incluso de atividades e metas que, aprovadas na CIB, devem ser enviadas a Secretaria de Vigilncia em Sade para anlise. Importante salientar que os recursos financeiros necessrios para execuo das atividades includas ou alteradas so de inteira responsabilidade do gestor proponente. A definio das aes prioritrias na esfera estadual configura a harmonizao e compatibilizao das programaes municipais, acrescida das aes sob responsabilidade direta da Secretaria Estadual de Sade, sempre tendo como frum de negociao a CIB. O monitoramento do processo e dos resultados obtidos
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pelos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade importante, na medida em que incorpora e garante o controle social enquanto instrumento fundamental para que a populao acompanhe a aplicao dos recursos. As principais dificuldades enfrentadas pelas Secretarias Estaduais de Sade na discusso das aes prioritrias e respectivas metas com os municpios referemse necessidade de organizar esse processo, de maneira que os municpios sejam informados do seu objetivo, assim como exista uma efetiva participao e interao com os tcnicos das reas de vigilncia em sade dos municpios. No tem sido pouco freqente a existncia de municpios que no possuem conhecimento dos objetivos desse processo, assim como quais foram s metas pactuadas. Como existem prazos estabelecidos muito importante que as SES com a efetiva participao das suas instncias regionais, quando existirem, discutam e estabeleam, previamente, uma estratgia que permita uma discusso aprofundada com cada um dos municpios. Tambm importante orientar os municpios quanto importncia da indicao de tcnicos que estejam realmente inteirados da situao da rea de vigilncia em sade no seu territrio, para discutirem as metas a serem programadas. Outra dificuldade normalmente encontrada pelas SES refere-se inexistncia de reas tcnicas em nvel central e nas instncias regionais, que mantenham as cpias das programaes de cada um dos municpios, o que dificulta no s o processo de acompanhamento, assim como a informao e discusso com o gestor municipal, principalmente quando ocorre mudana do gestor na esfera municipal. Tambm importante caracterizar, e manter em arquivo nas instncias regionais e/ou em nvel central, a especificao da contrapartida de cada um dos municpios, o que tem sido uma dificuldade da SES no processo de monitoramento.
Por ltimo, para facilitar o processo na Comisso Intergestores Bipartite, muito importante que, antecedendo a pactuao formal, exista uma discusso prvia entre as reas tcnicas das SES e representantes do Cosems, devendo ser apresentada na reunio da CIB, quais as principais metas programadas para a Unidade Federada, ressaltando quais as principais responsabilidades da SES e do conjunto dos municpios.
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3.2.4 O Processo de Monitoramento das Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade

O processo de monitoramento realizado pela Secretaria de Vigilncia em Sade tem como objetivo a prestao de apoio e cooperao tcnica para o aprimoramento do sistema de vigilncia em sade nos estados e municpios e a realizao da avaliao e controle da execuo das aes programadas, buscando, em ltima instncia, o fortalecimento do Sistema nico de Sade. O monitoramento realizado por intermdio de roteiros, sendo um especfico para as SES e outro para os municpios, em funo das especificidades das responsabilidades de cada uma das esferas de governo na rea de vigilncia em sade, o que repercute na execuo das aes prioritrias.
Os roteiros de monitoramento so atualizados pela Secretaria de Vigilncia em Sade, em funo das alteraes e evoluo das aes prioritrias e esto disponibilizados no site www.saude.gov.br/svs.
Os indicadores que compem o roteiro so selecionados de forma a representar, no seu conjunto, todo o espectro da Vigilncia em Sade, como investigao e notificao, sistemas de informao, controle de doenas, imunizaes, vigilncia ambiental, vigilncia de doenas e agravos no transmissveis, entre outras. Dentro de cada uma dessas reas so selecionados indicadores que conseguem expressar a capacidade das SES e/ou SMS, como por exemplo, no caso dos sistemas de informao, so colocadas metas relativas a proporo de bitos com causa bsica definida, que para uma evoluo favorvel, dependem de um conjunto de atividades das SES e municpios, inclusive junto aos profissionais de sade. Da mesma forma, so colocados indicadores que expressam a articulao entre a assistncia, vigilncia e os laboratrios de sade pblica, como por exemplo, a proporo de casos de meningites bacterianas com diagnstico laboratorial. Essa mesma lgica adotada para a seleo de todos os outros indicadores que compem o roteiro de monitoramento.
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3.4.2.1 eqiPe de MonitoraMento

A equipe de monitoramento das aes de vigilncia em sade composta por tcnicos da Secretaria de Vigilncia em Sade sediados nos Ncleos Estaduais do Ministrio da Sade, coordenados pela Diretoria Tcnica de Gesto. A equipe utiliza instrumentos de monitoramento especficos, para Unidades Federadas e municpios Roteiro, Instrutivo de Preenchimento e Relatrio que so revisados periodicamente e alterados de acordo com as necessidades e diretrizes definidas e disponibilizados no endereo eletrnico www.saude.gov.br/svs - na rea de gesto descentralizada. Os componentes da equipe, no desenvolvimento de suas atividades, atendem a fluxos e prazos previamente definidos.
3.2.4.2 MonitoraMento
Periodicidade
aos estados e MnicPios: critrios de seleo e
O monitoramento das aes de vigilncia em sade realizado nas 27 Unidades Federadas, duas vezes ao ano, nas 26 capitais e em 25% dos municpios acima de 100.000 habitantes de cada estado, uma vez ao ano, que so selecionados considerando-se os seguintes aspectos: Garantir que em todo estado seja realizado o monitoramento de pelo menos um municpio acima de 100.000 habitantes, alm da capital. Realizar monitoramento em municpios considerados prioritrios do ponto de vista epidemiolgico ou por questes operacionais relacionadas ao processo de conduo das aes de vigilncia em sade. Municpios beneficirios com recursos do Banco Mundial Vigisus II. Aps a seleo dos municpios que contemplam as trs primeiras condies, os demais municpios so selecionados por sorteio, por estado, de forma a completar 25% dos municpios acima de 100.000 habitantes. Se depois de finalizada a listagem, surgir a necessidade de incluso de mais algum municpio pelo critrio de prioridade, realizada a excluso de um municpio, por sorteio, e incluso deste outro.
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3.2.4.3 Metodologia de trabalho no estado o MnicPio

Etapa de organizao inicial do monitoramento A Diretoria de Gesto (Diges), 20 dias antes do monitoramento, informa Secretaria Estadual de Sade ou Secretaria Municipal de Sade a data da atividade programada e encaminha o roteiro de monitoramento e instrutivo por meio de ofcio ao gestor estadual/municipal e e.mail ao responsvel pela vigilncia em sade, solicitando o seu preenchimento prvio, com o objetivo de facilitar a discusso tcnica. No caso de monitoramento capital ou outro municpio, a Diges tambm envia ofcio a Secretaria Estadual de Sade para que esta se programe para acompanhar as atividades em conjunto com a equipe da Secretaria de Vigilncia em Sade. O(s) tcnico(s) responsvel(is) pelo monitoramento de cada Unidade Federada organiza(m) previamente um diagnstico preliminar do estado e/ou municpio a ser visitado e o cronograma de trabalho. Realiza(m), aps formalizao da visita pela Diretoria de Gesto (Diges), contato prvio com o responsvel pela rea de Vigilncia em Sade para confirmar e definir detalhes da atividade. No caso de monitoramento a municpios, articulam tambm a participao de tcnicos da equipe de vigilncia em sade estadual. Etapa do Monitoramento O monitoramento tem a durao mdia de 16 horas e composto por trs momentos principais: Reunio inicial do(s) tcnico(s) responsvel(is) pelo monitoramento com o gestor e equipes tcnicas da Secretaria Estadual e/ou Municipal de Sade, para apresentao dos objetivos. Realizao de discusso colegiada do Roteiro de Monitoramento com todas as reas que compem a vigilncia em sade. So discutidas de forma conjunta, inicialmente, a situao da gesto das aes de vigilncia em sade no estado e/ou municpio, identificando os avanos e dificuldades da rea, o nvel de integrao dos processos de programao e acompanhamento das aes de vigilncia em
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sade com os demais pactos da sade, a insero do acompanhamento e avaliao das aes na rotina dos trabalhos da SES/SMS. Na seqncia, so discutidas, uma a uma, as aes de vigilncia em sade, dispostas em doze blocos: notificao, investigao, diagnstico laboratorial, vigilncia ambiental, controle de doenas, imunizaes, monitorizao de agravos relevantes, divulgao de informaes epidemiolgicas, elaborao de estudos e pesquisas em epidemiologia, sistemas de informao e superviso. Para cada ao do roteiro, so revisados os clculos e discutidos os avanos ou as dificuldades para o alcance da meta desejvel proposta. A participao de outras reas da SES/SMS na discusso colegiada recomendvel no sentido de enriquecer as discusses (ateno bsica, assistncia, planejamento, Fundo Estadual ou Municipal de Sade, etc.). Reunio do(s) tcnico(s) da SVS e do estado/municpio com o gestor para apresentao dos resultados, e assinatura do roteiro de monitoramento. Consolidao e Tramitao dos Relatrios Finais Os prazos e fluxos esto descritos na figura seguinte, que representa o fluxograma do monitoramento das aes de vigilncia em sade na UF, capitais e demais municpios selecionados.
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Figura 21
fluxograma Do monitoramento DaS aeS De Vigilncia em SaDe naS uniDaDeS feDeraDaS, caPitaiS e DemaiS municPioS SelecionaDoS
Diges envia ofcio SES e/ou SMS com o roteiro de monitoramento e instrutivo solicitando preenchimento e informando o nome do tcnico e a data do monitoramento. Prazo: 20 dias antes da data prevista do monitoramento
O tcnico de referncia da macrorregio revisa o relatrio sntese, procede as correes necessrias, juntamente com o tcnico responsvel pelo monitoramento e o encaminha via e-mail, junto com o roteiro, para a Diges (ivenise.braga@saude.gov.br e gessyanne.paulino@saude.gov.br). Prazo mximo: 07 dias teis aps o seu recebimento
Diges envia por e-mail o roteiro de monitoramento e instrutivo para o responsvel pela Vigilncia em Sade na SES e/ou SMS, solicitando o seu preenchimento prvio Prazo20 : dias antes da data prevista do monitoramento
O tcnico de referncia nacional avalia o relatrio sntese e encaminha para a Assessoria Tcnica da Diges. Prazo mximo: 7 dias teis aps o seu recebimento
Realizao da visita tcnica: - Reunio do(s) tcnico(s) responsvel(is) pelo monitoramento como gestor e equipe tcnica; - Realizao da discusso colegiada para preenchimento do roteiro de monitoramento com a equipe de vigilncia em sade; - Reunio final com o gestor para apresentao dos resultados e assinatura do roteiro
O Diretor da Diges aps avaliao, encaminha o relatrio sntese para o Secretrio de Vigilncia em Sade, que o encaminha para a SES e/ou SMS. Prazo mximo: 60 dias teis aps a visita.
O tcnico responsvel pelo monitoramento encaminha o roteiro assinado pelo gestor para a Diges (via correio). Prazo: 1 dia til aps o retorno.
Diges encaminha relatrios para as reas tcnicas.
O tcnico responsvel pelo monitoramento envia o roteiro e o relatrio sntese via e-mail para a referncia macrorregional. Prazo: 03 dias teis aps o monitoramento (1 monitoramento por semana). 05 dias teis aps o monitoramento (2 monitoramentos por semana).
Diges encaminha demandas para as reas tcnicas.
Fonte: SVS/MS
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3.3 Processo de certificao de estados e municpios
3.3.1 Como se certificar

O primeiro passo para obter a certificao a apresentao dos requisitos necessrios para que estados e municpios assumam a gesto das aes de Vigilncia em Sade.
3.3.1.1 estado
As condies para a certificao dos estados e Distrito Federal assumirem a gesto das aes de Vigilncia em Sade so as seguintes: a) formalizao do pleito pelo gestor estadual do SUS; b) apresentao das aes prioritrias de Vigilncia em Sade para o estado, com respectivas metas, aprovada na CIB; c) comprovao de estrutura e equipe compatveis com as atribuies. A solicitao de certificao dos estados e Distrito Federal, aprovada na CIB, avaliada pela SVS e encaminhada para deliberao na CIT. A discriminao da proposta de aplicao da contrapartida estadual deve ser anexada documentao de certificao.
3.3.1.2 MnicPio
Os municpios solicitam a certificao de gesto das aes de Vigilncia em Sade mediante: a) formalizao do pleito pelo gestor municipal; b) comprovao de estrutura e equipe compatveis com as atribuies;
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c) apresentao das aes prioritrias de Vigilncia em Sade do municpio, com respectivas metas. A solicitao de certificao dos municpios analisada pela Secretaria Estadual de Sade e encaminhada para aprovao na CIB. As solicitaes de municpios aprovadas na CIB so encaminhadas para anlise da SVS e posterior deliberao final da CIT. A discriminao da aplicao da contrapartida municipal poder ser encaminha para SES para fins de acompanhamento da sua execuo.
3.4 Cancelamento da certificao
A Portaria MS 1.172/04 define em seu captulo V artigos 21 e 22, o , cancelamento da certificao de estados e/ou municpios, com a conseqente suspenso do repasse dos recursos, sendo aplicvel nos seguintes casos: no cumprimento dos indicadores previstos no Pacto pela Vida, quando no acatadas as justificativas apresentadas pelo gestor e o no cumprimento de Termo de Ajuste de Conduta (TAC); falta de comprovao da contrapartida correspondente; emprego irregular dos recursos financeiros transferidos; falta de comprovao da regularidade e oportunidade na alimentao e retroalimentao dos sistemas de informao epidemiolgica (Sinan, SIM, Sinasc, SI-PNI e outros que forem pactuados); falta de atendimento tempestivo a solicitaes formais de informaes; por solicitao formal do gestor estadual, quando as hipteses de que tratam os incisos anteriores forem constatadas por estes.
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Aps anlise das justificativas eventualmente apresentadas pelo gestor estadual ou municipal, conforme o caso, a Secretaria de Vigilncia em Sade, com base em parecer tcnico fundamentado, poder: restabelecer o repasse dos recursos financeiros; propor, CIT, o cancelamento da certificao do estado ou do municpio. O cancelamento da certificao, aps anlise das justificativas apresentadas pelo gestor estadual ou municipal, poder, tambm, ser solicitado pela CIB. As atividades de Vigilncia em Sade correspondentes sero assumidas: pelo estado, em caso de cancelamento da certificao de municpio; pela Secretaria de Vigilncia em Sade, em caso de cancelamento da certificao de estado.
3.5 Bloqueio do Repasse dos Recursos do TFVS
A Secretaria de Vigilncia em Sade poder bloquear o repasse mensal dos recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) de estados, municpios e Distrito Federal que estiverem com saldos correspondentes a seis meses do repasse, conforme previsto na Portaria n. 16, de 4 de maio de 2005. Para isso, sero adotados os seguintes procedimentos: I. O Fundo Nacional de Sade (FNS/SE/MS) informar mensalmente Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), os saldos existentes nas contas de depsito do TFVS dos estados, municpios e Distrito Federal. II. A SVS/MS enviar Ofcio ao gestor estadual e/ou municipal, comunicando a situao e solicitando justificativa que dever ser formalizada em um prazo mximo de 15 (quinze) dias.
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A justificativa ser acatada caso seja demonstrada a aplicao de pelo menos 60% do saldo existente. Nos casos em que no for enviada a justificativa ou a mesma no preencher os critrios estabelecidos, a SVS/MS solicitar ao FNS/SE/ MS o bloqueio do repasse mensal do TFVS, comunicando oficialmente ao gestor e ao respectivo conselho de sade. Quando se tratar de municpios, a SVS/MS comunicar o bloqueio respectiva Secretaria Estadual de Sade. Nos casos de efetivao do bloqueio, a regularizao do repasse da parcela mensal do TFVS se dar a partir do ms de competncia da apresentao dos documentos comprobatrios do comprometimento de pelo menos 60% do saldo existente do TFVS, por solicitao da SVS/MS ao FNS/SE/MS. Para justificar o comprometimento dos recursos do TFVS podero ser acatadas as seguintes documentaes: I. Notas de empenho em fase de liquidao. II. Pagamentos efetivados aps a data de verificao do saldo bancrio. III. Processos licitatrios em andamento, com edital j publicado. IV Processos licitatrios com recursos administrativos e/ou judiciais. . V Resoluo da Comisso Intergestores Bipartite (CIB), no caso das Secretarias . Estaduais de Sade (SES), aprovando repasse da parcela do TFVS aos municpios certificados. VI. Recursos destinados reserva tcnica para aplicaes emergenciais, aprovados pela Comisso Intergestores Bipartite, no valor mximo correspondente a 1,0% do TFVS da respectiva Unidade Federada. Para comparao do valor total do saldo e o valor correspondente a seis meses de repasse no sero computados os montantes que tenham sido depositados retroativamente, em funo de alteraes ou atualizaes do TFVS, sendo que estes valores apenas sero considerados 180 (cento e oitenta) dias aps a data do depsito.
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Em caso de comprovao da aplicao dos recursos at 120 (cento e vinte) dias aps a data do bloqueio, o gestor receber retroativamente os valores retidos. Entretanto, caso a comprovao ocorra depois de 120 dias da data do bloqueio, o repasse no ser retroativo, sendo os valores retidos, repassados para a Secretaria Estadual de Sade que aprovar na CIB a aplicao deste recurso. Nos casos em que se trata de Secretarias Estaduais de Sade, a CIB dever apresentar Plano de Aplicao dos recursos que no foram repassados em funo do bloqueio. Com a aprovao do financiamento por blocos, que vigora a partir de 2007, os procedimentos de bloqueio e desbloqueio permanecem os mesmos.
3.6 Financiamento das aes de vigilncia em sade
3.6.1 Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS)

O Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) composto de recursos federais acrescidos da respectiva contrapartida estadual e/ou municipal e destinase, exclusivamente, ao financiamento da vigilncia em sade, que compreende aes de vigilncia: das doenas transmissveis; das doenas e agravos no transmissveis e dos seus fatores de risco; ambiental em sade; anlise de situao de sade. Ao TFVS foi incorporado o incentivo do PAB que era destinado ao financiamento das aes descentralizadas de vigilncia sanitria. O TFVS tambm, conta com um conjunto de incentivos especficos, como os de laboratrio de sade pblica, servio
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de verificao de bitos, suplementao dos recursos humanos para combate dengue, entre outros. Com o financiamento por bloco, que passou a vigorar a partir de 2007, todos os incentivos foram unificados no TFVS, facilitando o gerenciamento dos recursos por parte das SES e SMS. Permanecem individualizados apenas os repasses referentes aos incentivos para realizao das campanhas de vacinao e os recursos originrios de acordo-emprstimo internacional como o Vigisus II e o Aids 3. Os TFVS das Unidades Federadas foram definidos considerando as respectivas caractersticas epidemiolgicas, populacionais e territoriais, sendo acrescido de um valor fixo por habitante para municpios, como incentivo a assumir as responsabilidades das aes descentralizadas. Seguindo esses parmetros as unidades foram agrupadas em quatro estratos, a saber:
TFVS - Estados Estrato 1 2 3 4 Estrato 1: Estrato 2: Estrato 3: Estrato 4: Per capita (R$/Hab./ano) 4,23 2,98 1,88 1,84 rea (R$ Km2) 3,00 2,04 1,20 1,20 Incentivo descentralizao (R$/Hab./ano) 0,48 0,48 0,48 0,48
Contrapartida SMS + SES (%) 20 30 35 40
AC/AM/AP/PA/RO/RR/TO/MA/MT AL/BA/CE/ES/GO/MA/MG/MS/MT/PB/PE/PI/RJ/RN/SE PR/SP DF/RS/SC
Para ter acesso aos recursos federais, os estados e municpios precisam demonstrar a capacidade de assumir essas aes, mediante certificao nos termos da Portaria GM/MS 1.172/04. Uma vez certificado, o repasse federal do TFVS feito automaticamente, em parcelas mensais, por meio do Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais de sade. O TFVS repassado mensalmente aos estados e municpios certificados, com exceo dos incentivos especficos para apoiar a realizao das campanhas de vacinao, que so repassados em nica parcela anual, por ocasio de cada campanha, para as SES e SMS, conforme programao de cada Comisso Intergestores Bipartite (CIB). A utilizao dos recursos em desacordo pode implicar na suspenso dos repasses, na forma da citada portaria.
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Esses recursos destinam-se a financiar aes de vigilncia em sade, podendo ser utilizados, tanto para custeio como para investimentos, observados os impedimentos e adequaes s legislaes federal, estaduais e municipais. vedada a superposio de gastos com os recursos acordados como contrapartida do estado ou municpio, conforme preconizam a Portaria GM/MS 1.172/04 e Portaria Conjunta SE/SVS n. 8/2004.
contraPartida
As contrapartidas so definidas para os estratos I, II, III e IV de no mnimo 20%, 30%, 35% e 40%, conforme definido na Portaria GM/MS n. 1.172/2004. /MS MS As portarias vigentes em 2003, n. 1.399/99 e n. 950/99 e as atuais n. 1.172/04 e n. 08/04 no fazem exigncia de valores alocados na conta especfica do TFVS, podendo ser considerados os gastos com pessoal que atuam na rea de vigilncia em sade, material, equipamentos, etc., devendo ser analisados os documentos do processo de certificao do municpio, que ficam arquivados na SES. Todas as documentaes oramentria e financeira, inclusive dos valores de contrapartida, devero estar sempre disponveis para auditorias que sero realizadas pelo Ministrio da Sade, conforme prev a Instruo Normativa SVS n. 1, de 8 de dezembro de 2003. O percentual exigido da contrapartida para cada uma das Unidades Federadas refere-se a somatria das contrapartidas da Secretaria Estadual de Sade e dos municpios certificados, conforme preconiza a Portaria GM/MS 1.172/04 e a /MS MS Portaria Conjunta SE/SVS n.08/04.
aPlicao dos recrsos do tfvs

Os recursos do TFVS no podero ser utilizados em atividades assistenciais e sim, exclusivamente, em aes de vigilncia em sade.
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recomendvel que cada Secretaria Estadual ou Municipal de Sade estabelea um plano de aplicao para os recursos do TFVS, compatvel com o Plano Estadual e/ou Municipal de Sade que contemple as diversas reas de utilizao dos mesmos, como material de consumo, equipamentos, servios de terceiros de pessoa fsica, servios de terceiros de pessoa jurdica, treinamentos, consultorias etc. Exemplos de algumas formas de aplicao dos recursos do TFVS:
recrsos hManos
Contratao de recursos humanos para desenvolvimento de atividades na rea de vigilncia em sade. Gratificaes para desenvolvimento de atividades de vigilncia em sade. Capacitaes especficas e cursos de ps-graduao na rea de Sade Pblica, Epidemiologia e Controle de Doenas, Vigilncia em Sade, Sistemas de Informao em Sade e Vigilncia Ambiental. Participao em Seminrios, Congressos de Sade Coletiva, Epidemiologia, Medicina Tropical e outros onde sejam apresentados e discutidos temas relacionados Vigilncia em Sade. Dirias para deslocamento de servidores para atividades inerentes a vigilncia em sade, inclusive supervises, assim como para participao em eventos ligados a rea.
eqiPaMentos/Material PerManente
Veculos de transporte, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades da rea de vigilncia em sade. Equipamentos que se fizerem necessrios para estruturar a vigilncia municipal e/ ou estadual, tais como: computadores, fax, linhas telefnicas, celulares, projetores de slides, retroprojetores, televises, vdeos, mquinas para fotocpias, etc. Aquisio e/ou assinatura de livros, peridicos e publicaes na rea de Vigilncia em Sade. Equipamentos para estruturar rede de frio para imunizaes no municpio e/ou estado; Equipamentos de asperso de inseticidas.
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Equipamentos para suporte laboratorial como microscpios, centrfugas, pipetas automticas, etc.
Material de consMo
leo vegetal para uso em equipamentos de asperso de inseticidas para controle de vetores (competncia do estado). leo diesel, gasolina, lcool para abastecer os veculos, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade. Isopor, termmetro, bobinas de gelo reciclvel, e outros insumos para rede de frio, conservao de imunobiolgicos e de amostras de laboratrio. Material de escritrio, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade. Seringas e agulhas para aes de imunizaes de rotina (competncia do estado). Compra de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) para atividades de controle de vetores (competncia da Unio, estado e municpio, conforme estabelecido nos artigos 1, 2 e 3 da Portaria GM/MS 1.172/04. Reposio de peas para equipamentos de asperso de inseticidas. Lminas, lamnulas, estiletes, papel filtro para deteco/diagnstico.
servios de terceiros
Pagamento de provedor de Internet para viabilizar o envio de bancos de dados a SES, pesquisa e troca de informaes tcnicas. Aluguel de fotocopiadoras, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente rea de vigilncia em sade. Aluguel de veculos, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade. Confeco e reproduo de material educativo (folders, cartazes, cartilhas, faixas, banners, etc.) e tcnico (manuais, guias de vigilncia epidemiolgica, etc) na rea de vigilncia em sade. Divulgao de campanhas educativas em rdios, jornais, televiso, etc., desde que o assunto seja da rea de vigilncia em sade.
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Manuteno de veculos e de equipamentos, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade. Realizao de capacitaes e eventos especficos da rea de Vigilncia em Sade; Pagamentos de assessorias, consultorias e horas-aula especficos da rea de Vigilncia em Sade. Os recursos do TFVS no podem ser aplicados em: Compra de inseticidas, imunobiolgicos, medicamentos, kits de laboratrio, j que estes materiais classificam-se como insumos estratgicos, com aquisio garantida pelo Ministrio da Sade; OBS.: Nos casos especficos em que existe a necessidade de inseticidas, biolarvicidas e/ ou kits para diagnstico sorolgico que no esto inseridos no elenco disponibilizado pelo Ministrio da Sade, o estado ou municpio deve fazer consulta formal a SVS justificando tecnicamente a necessidade e o quantitativo. Contratao de recursos humanos para desenvolver aes/atividades de assistncia mdica, mesmo se voltadas para a ateno bsica, por exemplo: pagamento de mdicos/enfermeiros para atendimento a pacientes portadores de tuberculose, hansenase, aids. Embora estes agravos estejam contemplados na PPI-VS, no que concerne assistncia mdica, devem ser utilizados outros recursos como, por exemplo, o Piso de Ateno Bsica (PAB). PAB). ). importante ressaltar que a Secretaria de Vigilncia em Sade uma instncia tcnica e gerencial do Ministrio da Sade, no tendo competncia para dirimir, em carter definitivo, questionamentos legais sobre utilizao de recursos do TFVS. As SES e SMS devem sempre se apoiar em pareceres formais de suas instncias prprias, como as Consultorias e Procuradorias Jurdicas, quando houver dvidas sobre o amparo legal para utilizao dos recursos.
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3.7 Acordos-Emprstimos
3.7.1 Projeto Vigisus II - Estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade

A rea de vigilncia, preveno e controle de doenas conta com dois acordoemprstimos contrados pelo Governo Brasileiro junto ao Banco Mundial. Um deles especfico para apoiar as aes de preveno e controle da aids e se encontra na fase final de sua ltima etapa, o Projeto Aids 3. O outro o Projeto Vigisus II, que tem como principal finalidade aperfeioar e fortalecer o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade para reduzir a morbimortalidade, bem como os fatores de risco associados sade. O perodo de vigncia da segunda etapa vai de julho de 2004 a junho de 2008. Se por um lado, o Vigisus I foi uma fonte importante de recursos, promovendo efetivamente a implementao das atividades de vigilncia nos estados e municpios, por outro, o seu pleno aproveitamento foi obstaculizado pelo repasse de recursos por intermdio de convnios, o que exige excessivo detalhamento das aes, atividades e pr-requisitos quando da elaborao dos projetos que habilitaram para o recebimento e efetiva utilizao dos recursos. Tendo em vista a experincia do Vigisus I, evidenciada na sua avaliao, buscou-se corrigir alguns problemas, dentre os quais o mecanismo de repasse de recursos. Assim, a transferncia de recursos do Vigisus II para estados e municpios est sendo efetivada pela modalidade fundo a fundo. O Vigisus II tem dois componentes, sendo o componente I, que de gesto da SVS, dividido em quatro subcomponentes: I Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas Transmissveis; II Vigilncia Ambiental em Sade; III Anlise de Situao de Sade e Vigilncia de Doenas e Agravos no Transmissveis; e IV Fortalecimento Institucional da Capacidade de Gesto em Vigilncia em Sade nos estados e municpios.
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Os Subcomponentes I, II e III so de execuo federal e contemplaro todas as Unidades Federadas, sendo o valor total desses trs subcomponentes de R$ 206.101.318,00. Os recursos do Subcomponente IV no valor de R$ 169.961.220,00, , sero repassados na modalidade fundo a fundo, com transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade. Aspectos Gerais do Subcomponente IV:
beneficirios
Todas as Unidades Federadas e os municpios de capital, certificados para gesto das aes de Vigilncia em Sade, podero apresentar suas propostas. No segundo semestre de 2005 foram selecionados 147 projetos dentre os municpios elegveis (municpios das regies metropolitanas das capitais e municpios acima de 100 mil habitantes e no caso de estados do Acre, Amap e Roraima, que no se enquadram nesses critrios, alm das capitais, ser elegvel o segundo municpio mais populoso do estado), perfazendo um total de 200 beneficirios. Os outros municpios que se enquadram dentro dos critrios de elegibilidade esto sendo financiados com recursos prprios do oramento da Secretaria de Vigilncia em Sade, tambm repassados por intermdio do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade. Os demais municpios estaro contemplados no projeto, por meios dos Planos de Vigilncia em Sade (Planvigi) das Secretarias Estaduais de Sade.
alocao de recrsos e forMas de rePasse

O valor total que ser repassado para as Unidades Federadas e municpios ser de R$ 169.961.220,00, dos quais R$ 125.000.000,00 contemplaro o fortalecimento da capacidade tcnico-institucional, o aprimoramento da vigilncia epidemiolgica, da vigilncia ambiental, anlise de situao de sade e o monitoramento de doenas crnicas no transmissveis; e R$ 44.961.220,00 sero destinados as capacitaes descentralizadas para estruturao do Sistema de Vigilncia em Sade. Os recursos federais sero repassados do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais/Municipais de Sade, com proposta inicial de repasse em parcelas trimestrais.
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Tendo por referncia a experincia do Vigisus I, os recursos repassados sero utilizados tendo como norma a legislao nacional (Lei n. 8.666/1993 e Lei n. 10.520/2002) at o limite de US$ 350.000,00 (trezentos e cinqenta mil dlares), para aquisio de bens e contratao de servios, ou seja, a norma do Bird ser utilizada somente para a contratao de bens e servios com valor superior a US$ 350.000,00. Para a seleo de consultoria individual ou firma de consultoria a norma a ser utilizada ser a do Banco Mundial, independente de valor. A utilizao de diferentes normas tem como propsito facilitar a superao dos principais obstculos administrativos para a execuo das atividades de Vigilncia em Sade planejadas em todos os nveis do SUS. Os recursos do Subcomponente IV transferidos aos estados e municpios, de acordo com um plano (Planvigi) que foi elaborado e aprovado na Comisso Intergestores Bipartite de cada unidade federada, em resumo, tem os seguintes objetivos: Apoiar as estruturas de vigilncia em sade das Secretarias Estaduais de Sade, com vistas ao aprimoramento da capacidade de coordenao do SNVE em cada UF. Ampliar a capacidade tcnica operacional de estados e municpios com o propsito de fortalecer o processo de deciso-ao e de desenvolvimento das atividades, de rotina e especiais, de vigilncia epidemiolgica e controle de doenas transmissveis. Melhorar a qualidade e ampliar o escopo das atividades de vigilncia ambiental desenvolvidas em nvel estadual e local. Implementar sistemas estaduais e locais de monitoramento de doenas crnicas no transmissveis e ampliar a capacidade de realizao de anlise de situao de sade, com vistas a aprimorar a programao e a escolha das intervenes prioritrias de acordo com os problemas de sade regionais e locais. Implementar o uso dos sistemas de informao no mbito dos estados e municpios.
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Acompanhamento de Desempenho:
indicadores Para estados e MnicPios

O mecanismo de acompanhamento e de avaliao do impacto das aes estabelecidas e metas ser realizado por meio da aferio e monitoramento da evoluo do conjunto de indicadores descritos nos Quadros 1 e 2, exceto aqueles que no se aplicam realidade epidemiolgica da Unidade Federada ou municpio.
Quadro 1
inDicaDoreS De eStaDoS
N Indicador Unidade medida Subcomponente 1
1
Meio de verificao
Linha de base 2002*
Meta
Percentual de casos notificados que foram encerrados oportunamente aps notificao, exceto dengue Percentual de casos de meningite bacteriana confirmados por critrio laboratorial Percentual de municpios com cobertura vacinal adequada para tetravalente em menores de um ano Percentual de casos novos curados de tuberculose Percentual de municpios com remessa regular do banco de dados do Sinan(1)
Caso encerrado Caso com cultura ou CIE, ltex ou PCR Municpio
Sinan
Sinan SIS-PNI
4 5
Caso curado Municpio
Sinan Planilha acompanhamento envio de dados GT-Sinan
Subcomponente 2
6
SES e SMS da capital com vigilncia ambiental em sade estruturada (2)
SES e SMS capital
Relatrio tcnico
Subcomponente 3
7
Percentual de cobertura do sistema de informao de mortalidade SIM(3) Percentual de bitos notificados por sinais, sintomas e afeces mal definidas (4) UF e municpio da capital com sistema de vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis (Dant) atuante (5) Municpio da capital com vigilncia de fatores de risco comportamentais em escolares implantado
bito registrado
SIM
bito mal definido
SIM
Relatrio
Relatrio tcnico
10
Capitais
Relatrio tcnico
Vigilncia em Sade
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Subcomponente 4
11
UF com Plano Diretor para rea de Vigilncia em Sade aprovado pela SVS. UF com Planos de Cargo e Carreira e Salrios para profissionais da Vigilncia em Sade elaborado Nmero de agentes de vigilncia capacitados no novo modelo de vigilncia em sade. UF e municpio da capital com Plano de Integrao das Atividades de Ateno Bsica em Sade e Vigilncia em Sade elaborado
Plano Diretor
Parecer SVS
12
PCCS
Plano elaborado
13
Agente capacitado
Sistema de Informao EPSJV Fiocruz
14
Plano de Integrao
Plano elaborado
1 Entendendo por remessa regular o envio de arquivos de dados do Sinan ( 24 arquivo/ano em prazo estabelecido primeira quinzena ( 1 a 3 dia til) e segunda quinzena ( 15 ao 17 dia til) de cada ms. 2 Entendendo por VAS estruturada quando existir uma norma instituindo a VAS e suas competncias, de acordo com Instruo Normativa (INDICADOR INTERMEDIRIO); equipe tcnica de nvel central (INDICADOR INTERMEDIRIO) e elaborao de 2 relatrios anuais de vigilncia em sade relacionada qualidade da gua para consumo humano (INDICADOR FINALISTICO). 3 Percentual de bitos registrados no SIM em relao ao nmero de bitos estimado pelo IBGE (dado s pode ser aferido no segundo semestre do ano subseqente ao avaliado). 4 Percentual de bitos registrados no SIM com causa bsica mal definida em relao ao total de bitos registrados no sistema (dado s pode ser aferido no segundo semestre do ano subseqente ao avaliado). 5 Entendendo por um sistema atuante a produo de pelo menos um relatrio anual com anlise por idade, sexo e regio das taxas de internao hospitalar e mortalidade para as principais doenas no transmissveis (doena isqumica do corao, doena cerebrovascular, diabetes, cncer de mama, cncer de colo de tero, cncer de pulmo, cncer de colon e reto), acidentes de trnsito e homicdios e a anlise de fatores de risco, incluindo pelo menos o tabagismo. Fonte: SVS/MS
Quadro 2
inDicaDoreS De municPioS
N Indicador Unidade medida Subcomponente 1
1
Meio de verificao
Linha de base 2002*
Meta Final
Percentual de casos notificados que foram encerrados oportunamente aps notificao, exceto dengue Percentual de casos de meningite bacteriana confirmados por critrio laboratorial Municpio com cobertura vacinal adequada para tetravalente em menores de um ano Percentual de casos novos curados de tuberculose Municpio com remessa regular do banco de dados do Sinan (1)
Caso encerrado Caso com cultura ou CIE, ltex ou PCR
Sinan
Sinan
Municpio Caso curado Relatrio
SIS-PNI Sinan Planilha acompanhamento envio de dados GT- Sinan
4 5
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Indicador
Unidade medida Subcomponente 2
Meio de verificao
Linha de base 2002*
Meta Final
SES e SMS da capital com vigilncia ambiental em sade estruturada (2)
SES e SMS capital
Relatrio tcnico
Subcomponente 3
7
Percentual de cobertura do sistema de informao de mortalidade SIM (3) Percentual de bitos notificados por sinais, sintomas e afeces mal definidas (4) Municpio da capital com sistema de vigilncia de Dant (Doenas e Agravos No Notificados) atuante (5) Municpio da capital com vigilncia de fatores de risco comportamentais em escolares implantado Nmero de agentes de vigilncia capacitados no novo modelo de vigilncia em sade. Municpio da capital com Plano de Integrao das Atividades de Ateno Bsica em Sade e Vigilncia em Sade elaborado
bito registrado
SIM
bito mal definido
SIM
Subcomponente 4
9
Relatrio
Relatrio tcnico
Capitais
Relatrio tcnico
10
11
Agente capacitado
Sistema de Informao EPSJV Fiocruz Plano elaborado
12
Capital
1 Entendendo por remessa regular o envio de arquivos de dados do Sinan (24 arquivo/ano em prazo estabelecido primeira quinzena ( 1 a 3 dia til) e segunda quinzena ( 15 ao 17 dia til) de cada ms. 2 Entendendo por VAS estruturada quando existir uma norma instituindo a VAS e suas competncias, de acordo com Instruo Normativa (INDICADOR INTERMEDIRIO); equipe tcnica de nvel central (INDICADOR INTERMEDIRIO) e elaborao de 2 relatrios anuais de vigilncia em sade relacionada qualidade da gua para consumo humano (INDICADOR FINALISTICO). 3 Percentual de bitos registrados no SIM em relao ao nmero de bitos estimado pelo IBGE (dado s pode ser aferido no segundo semestre do ano subseqente ao avaliado). 4Percentual de bitos registrados no SIM com causa bsica mal definida em relao ao total de bitos registrados no sistema (dado s pode ser aferido no segundo semestre do ano subseqente ao avaliado). 5 Entendendo por um sistema atuante a produo de pelo menos um relatrio anual com anlise por idade, sexo e regio das taxas de internao hospitalar e mortalidade para as principais doenas no transmissveis (doena isqumica do corao, doena cerebrovascular, diabetes, cncer de mama, cncer de colo de tero, cncer de pulmo, cncer de colon e reto), acidentes de trnsito e homicdios e a anlise de fatores de risco, incluindo pelo menos o tabagismo. Fonte: SVS/MS
Com o objetivo de acompanhar, de forma oportuna, o desempenho dos municpios e/ou estados, em relao ao cumprimento das metas estabelecidas para este subcomponente, alguns cenrios foram previstos, com pr-condies a serem pactuadas quando da efetivao do Projeto, por intermdio do Termo de
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Adeso. Esse procedimento servir para orientar o oferecimento de suporte tcnico e administrativo queles que apresentem dificuldades no cumprimento das mesmas e para estimular positivamente aqueles cujo desempenho seja exemplar. A avaliao de desempenho dos indicadores ser realizada na metade e ao final da execuo do projeto e o acompanhamento da execuo oramentria e financeira ser feito semestralmente. O repasse de recursos ser na modalidade fundo a fundo e ocorrer trimestralmente. Baseado no desempenho das metas estabelecidas e na execuo oramentria e financeira, o desempenho das UF e dos municpios contemplados com o subcomponente 4 ser classificado em BOM, REGULAR e INSUFICIENTE. O desempenho ser considerado: BOM: quando entre 90 e 100% das metas estabelecidas para o perodo estiverem sendo cumpridas e a execuo oramentria e financeira estiver dentro do prazo estabelecido. REGULAR: quando entre 50 a 89% das metas estabelecidas para o perodo estiverem sendo cumpridas e parcela correspondente da execuo oramentria e financeira estiver dentro do prazo estabelecido. INSUFICIENTE: quando menos de 50% das metas forem cumpridas e no tenham sido executadas pelo menos duas parcelas dos recursos, no perodo estabelecido. Para estimular o desempenho timo, foram propostos incentivos positivos e restritivos, de acordo com as seguintes situaes: UF ou municpios que apresentarem BOM desempenho, na metade da execuo do projeto, recebero um adicional de 10% ao montante de recursos inicialmente estabelecido para o subcomponente 4, excluindo a contrapartida; UF ou municpios que tiverem desempenho REGULAR ser oferecido suporte tcnico no sentido de auxili-los no cumprimento das metas estabelecidas; UF ou municpios que tiverem desempenho INSUFICIENTE sero solicitados a apresentar uma justificativa pelo no cumprimento, em um prazo de 15 dias. Caso no haja uma justificativa aceitvel, os recursos destinados sero reduzidos em 10% e o beneficirio dever apresentar uma reprogramao das metas propostas no Planvigi. Em tal circunstncia os recursos podem ser transferidos para os estados ou para outros municpios, condicionada a aprovao da CIB e SVS/MS.
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3.8 Recursos transferidos por convnios
O Ministrio da Sade tambm transfere, em carter voluntrio, recursos para Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, instituies acadmicas e outras entidades, por intermdio de convnios. Com o objetivo principal, mas no exclusivo, de financiar aes de investimento, existem recursos disponveis no oramento do Ministrio da Sade que podem ser solicitados. Esses recursos podem ser destinados por aes programticas do Ministrio da Sade e por proposio de emendas parlamentares na Lei Oramentria. Esses recursos podem financiar, entre outras, aes como a estruturao e o fortalecimento da rede de frio para armazenagem de imunobiolgicos; a construo e os equipamentos de centros de controle de zoonoses; a estruturao e os equipamentos de unidades integrantes do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, como os Lacens e os SVOs; a construo e reforma de moradias em reas onde h risco de transmisso vetorial da doena de Chagas; a realizao de obras e/ou de servios de limpeza em rios, canais e igaraps visando a preveno da malria; a construo de melhorias sanitrias domiciliares;e a realizao de estudos e pesquisas. Os recursos transferidos por meio de convnios devem ser utilizados, exclusivamente, de acordo com o Plano de Trabalho aprovado, no havendo qualquer flexibilidade para outra utilizao sem que haja prvia autorizao do Ministrio da Sade. Por esse e outros motivos, esses recursos no se prestam ao financiamento de aes continuadas. Os recursos de convnios destinam-se a financiar aes especficas, que so realizadas uma nica vez. A transferncia voluntria de recursos por parte do Governo Federal regulamentada por intermdio da Instruo Normativa no 1, de 17 de outubro de 2005, alterada pela Instruo Normativa n. 02, de 1 de dezembro de 2005. As Secretarias Estaduais e Municipais de Sade podem encontrar informaes detalhadas de como realizar a solicitao de recursos por meio de convnios nos endereos eletrnicos do Fundo Nacional de Sade do Ministrio da Sade (http:// www.fns.saude.gov.br) e da Fundao Nacional de Sade (http://www.funasa.gov.br).
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4
4.1 Introduo 4.2 Vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis 4.3 Ncleos hospitalares de epidemiologia 4.4 Programas de preveno e controle de doenas 4.5 Programa Nacional de Imunizaes (PNI) 4.6 Consideraes finais
Vigilncia epidemiolgica daS doenaS tranSmiSSVeiS
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Vigilncia epidemiolgica daS doenaS tranSmiSSVeiS
4.1 Introduo
A Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis constitui-se como importante instrumento para o planejamento, organizao e operacionalizao dos servios de sade, bem como a normatizao das atividades tcnicas correlatas. Sua operacionalizao compreende uma srie de funes especficas, permitindo conhecer o comportamento da doena ou agravo selecionado como alvo das aes, de forma que as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia. So funes da vigilncia epidemiolgica: Coleta de dados. Processamento dos dados coletados; anlise e interpretao dos dados processados. Recomendao das medidas de controle apropriadas. Promoo das aes de controle indicadas. Avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas. Divulgao de informaes pertinentes.
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As mudanas no perfil epidemiolgico das populaes, no qual se observa declnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e crescente aumento das mortes por causas externas e doenas crnico-degenerativas, tem propiciado a incorporao das doenas e agravos no-transmissveis s atividades da vigilncia epidemiolgica. As competncias de cada esfera do sistema de sade (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funes de vigilncia epidemiolgica, porm com graus de especificidade variveis. As aes executivas so mais inerentes esfera municipal e seu exerccio exige conhecimento analtico da situao de sade local. Quanto mais capacitada e eficiente for instncia local, mais oportunamente podem ser executadas as medidas de controle. Os dados e informaes a produzidos sero mais consistentes, possibilitando melhor compreenso do quadro sanitrio estadual e nacional e, conseqentemente, o planejamento adequado da ao governamental. Para o desenvolvimento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), a atual orientao estabelece como prioridade o fortalecimento dos sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica, que devem ser dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas reas de abrangncia. As secretarias estaduais devem, cada vez mais, deixar de desempenhar o papel de executoras para assumir as responsabilidades de coordenao, superviso e monitoramento das aes, de acordo com as responsabilidades estabelecidas na Portaria GM/MS n. 1.172/04.
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4.2 Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis
4.2.1 Aspectos gerais

A informao para a vigilncia epidemiolgica destina-se tomada de decises informao para a ao. Este princpio deve reger as relaes entre os responsveis pela vigilncia e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Dentre essas, a principal a notificao, ou seja, a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes. Historicamente, a notificao compulsria tem sido a principal fonte da vigilncia epidemiolgica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informao-deciso-ao. A atual listagem das doenas de notificao nacional foi estabelecida pelo Ministrio da Sade por meio da Portaria GM/MS n. 05, de 21 de fevereiro de 2006. Os dados correspondentes compem o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), descrito no captulo IV deste livro. As Secretarias Estaduais de Sade e municpios podem adicionar lista outras patologias de interesse regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. O carter compulsrio da notificao implica responsabilidades formais para todo cidado, e uma obrigao inerente ao exerccio da medicina, bem como de outras profisses na rea da sade. Aspectos que devem ser considerados na notificao: Notificar a simples suspeita da doena, sem aguardar a confirmao do caso, pois isto pode significar perda da oportunidade de intervir eficazmente.
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A notificao tem de ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito mdicosanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidados. O envio dos instrumentos de coleta de notificao deve ser feito mesmo na ausncia de casos, configurando-se o que se denomina notificao negativa que funciona como um indicador de eficincia do sistema de informaes. Alm da notificao compulsria, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica pode definir doenas e agravos como de notificao simples. O Sinan o principal instrumento de coleta dos dados de notificao compulsria. Fontes adicionais de dados epidemiolgicos: Inqurito epidemiolgico. Levantamento epidemiolgico. Investigao epidemiolgica de campo. Sistemas sentinelas.
4.2.2 Emergncias em sade pblicas resPostas

s doenas eMergentes e reeMergentes, srtos e eMergncia eM
sade Pblica
A ocorrncia de epidemias e pandemias por doenas emergentes ou reemergentes fez com que a comunidade internacional aprimorasse os servios de vigilncia em sade. Dentre os fatores que contriburam para esta mudana esto: a presso demogrfica; mudanas no comportamento social e alteraes ambientais. A globalizao que integrou os pases refletiu no aumento da circulao de pessoas e mercadorias, estreitou as distncias e o compartilhamento de agentes de doenas que so endmicos ou inofensivos em determinadas regies, mas que podem provocar graves problemas de ordem econmica, social, poltica e de sade.
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A expanso da circulao do vrus da influenza, H5N1, bem como a pandemia por sndrome respiratria aguda grave, mais conhecida por SARS, e o uso de Antraz em atos terroristas so alguns exemplos da necessidade de aperfeioamento na vigilncia em sade em mbito internacional e nacional (federal, estadual e municipal). Todas as aes de respostas emergncia em sade pblica devem se realizar de maneira coordenada e articulada entre as trs esferas de governo, sendo fundamental o papel das SES na articulao e assessoria junto aos municpios. Diante deste cenrio e continuando o processo de estruturao e aperfeioamento do servio de recebimento, processamento e resposta oportuna s emergncias epidemiolgicas, existe no mbito da SVS/MS o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), que articula as necessidades de respostas rpidas s emergncias epidemiolgicas junto as SES. Os profissionais de sade dos servios pblicos e privados e tcnicos das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade constituem-se como fonte notificadora do Cievs. Para o aperfeioamento das respostas s emergncias epidemiolgicas necessrio que se contemple uma srie de pontos, como: Aumento da sensibilidade para a deteco de eventos relevantes, por meio da institucionalizao de canais permanentes para recebimento e processamento de notificaes. Articulao e agilidade dos processos de verificao e anlise de relevncia das emergncias epidemiolgicas entre as diferentes esferas de gesto do SUS. Ampliao da capacidade tcnica de respostas s emergncias epidemiolgicas; Ampliao das estruturas fsicas e logsticas para o enfrentamento das emergncias epidemiolgicas. Desenvolvimento de instrumentos para monitorar e avaliar a estruturao institucional no enfrentamento das emergncias epidemiolgicas, permitindo o aprimoramento e manuteno dos sistemas implementados.
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Plano brasileiro de PreParao Para PandeMia de inflenza

Fatos recentes vm alertando o mundo para a ameaa de ocorrncia de uma nova pandemia de gripe, tornando-se urgente que a sociedade se prepare para o seu enfrentamento. Atualmente h uma preocupao global com a possibilidade de surgimento de um novo subtipo pandmico do vrus influenza, que pode vir a constituir-se em uma ameaa que poder impactar gravemente os sistemas de sade, alm de provocar srias conseqncias sociais e econmicas. Frente a esse fato, os pases reunidos na Assemblia Mundial da Sade de 2003 aprovaram uma resoluo incentivando que todos elaborassem planos de preparao que pudessem fazer frente a uma nova pandemia de influenza. O plano brasileiro foi elaborado por um grupo tcnico especialmente constitudo para esse fim, tendo como base as discusses acumuladas at o momento e as orientaes da Organizao Mundial da Sade. O objetivo geral desse plano impedir a entrada e minimizar os efeitos da disseminao de uma cepa pandmica sobre a morbimortalidade e suas repercusses na economia e no funcionamento dos servios essenciais do pas (disponvel para consulta e no endereo http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/p_ influenza_consulta_final.pdf). Para o acompanhamento e a proposio de medidas emergenciais necessrias para a implementao deste plano foi institudo um Grupo Executivo Interministerial, criado pelo Decreto Presidencial n. 205, de 24 de outubro de 2005, que conta com representantes da Presidncia da Repblica (Casa Civil e Gabinete de Segurana Institucional); Ministrio da Sade (responsvel pela coordenao deste grupo); Ministrio da Fazenda; Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto; Ministrio da Agricultura, Pecuria e abastecimento; Ministrio da Integrao Nacional; Ministrio das Relaes Exteriores; Ministrio da Justia e Ministrio da Defesa. No Brasil, o Sistema de Vigilncia da Influenza est implantado em 46 unidades sentinelas, a maioria delas localizadas nas capitais das cinco regies brasileiras, em 20 estados e no Distrito Federal, com previso de concluir a implantao ou reimplantao, em todos os estados, em 2006.
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4.3 Ncleos Hospitalares de Epidemiologia
As doenas de notificao compulsria constituem risco sade da populao e para que sejam desencadeadas aes de controle primordial o conhecimento oportuno da ocorrncia das mesmas. O ambiente hospitalar uma importante fonte para a notificao dessas doenas, principalmente dos casos mais graves, com impacto para a sade pblica no pas. A deteco de aumento do nmero de casos de doenas transmissveis pode levar a identificao de epidemias, sendo fundamental o conhecimento precoce para a adoo de medidas de controle. Alm disso, o hospital fonte de informao para outros problemas de sade, possibilitando o acompanhamento do perfil de morbimortalidade da populao atendida, apoiando o planejamento do sistema de sade. O Ministrio da Sade instituiu por meio da Portaria GM/MS n. 2.529, de MS 23 de novembro de 2004, o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito hospitalar com o objetivo de ampliar a deteco, notificao e investigao de Doenas de Notificao Compulsria (DNC) e de outros agravos emergentes e reemergentes. A implantao desse subsistema est regulamentada pela Portaria SVS/MS n. 1, de 17 de janeiro de 2005. As atividades realizadas pelos Ncleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE), esto vinculadas s unidades de sade componentes da Rede de Hospitais de Referncia, que ser composta de 190 hospitais, subdividida em trs nveis. At 31 de agosto 2006, 152 ncleos j foram implantados, sendo 75, Nvel I, 45, Nvel II e 32, Nvel III, distribudos em 24 Unidades Federadas. Compete ao Gestor Estadual do SUS: Apoiar os hospitais na implantao do NHE. Elaborar e disseminar o processo de implantao desta portaria. Prestar assessoria tcnica e superviso no funcionamento dos NHE. Definir o responsvel tcnico pela gesto do subsistema no estado.
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Assessorar e supervisionar as aes de VE no mbito hospitalar, de forma complementar a atuao dos municpios. Definir o processo de estruturao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito hospitalar em nvel estadual, integrando-o s normas e rotinas j estabelecidas pelo Sistema Nacional de Agravos de Notificao. Proceder normalizao tcnica complementar da esfera federal para a sua unidade federada. Divulgar informaes e anlise de doenas notificadas pelos hospitais. Monitorar e avaliar o desempenho dos NHE, em articulao com os gestores municipais, quando cabvel.
4.4 Programas de preveno e controle de doenas
Nesta seo sero apresentados os principais programas de preveno e controle de doenas, entretanto as aes de vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis abrangem um elenco muito maior de agravos como: as doenas imunoprevenveis (sarampo, ttano, coqueluche, etc.); antropozoonoses e doenas transmitidas por vetores (leishmaniose, esquistossomose, leptospirose, febre amarela, raiva, etc.); as doenas de veiculao hdrica e alimentar (febre tifide, botulismo, etc.) e de veiculao respiratria, como as meningites.
4.4.1 Programa Nacional de Controle da Dengue 4.4.1.1 asPectos gerais

Em nosso pas, as condies scio-ambientais favorveis expanso do Aedes aegypti possibilitaram uma disperso desse vetor, desde sua reintroduo em 1976, para mais de 3.500 municpios.
Vigilncia em Sade
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Programas essencialmente centrados no combate qumico, com baixssima ou mesmo nenhuma participao da comunidade, sem integrao intersetorial e com pequena utilizao do instrumental epidemiolgico mostraram-se incapazes de conter um vetor com altssima capacidade de adaptao ao novo ambiente criado pela urbanizao acelerada e pelos novos hbitos da populao. Em 2002, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), que incorporou as lies das experincias nacionais e internacionais de controle da dengue, enfatizando a necessidade de mudana nos modelos anteriores, fundamentalmente em alguns aspectos essenciais: A elaborao de programas permanentes, uma vez que no existe qualquer evidncia tcnica de que erradicao do mosquito seja possvel, em curto prazo. O desenvolvimento de campanhas de informao e de mobilizao das pessoas, de maneira a se criar uma maior responsabilizao de cada famlia na manuteno de seu ambiente domstico livre de potenciais criadouros do vetor. O fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e entomolgica para ampliar a capacidade de predio e de deteco precoce de surtos da doena. A melhoria da qualidade do trabalho de campo de combate ao vetor. A integrao das aes de controle da dengue na ateno bsica. A utilizao de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder pblico na eliminao de criadouros em imveis comerciais, casas abandonadas, etc.. A atuao multissetorial por meio do fomento destinao adequada de resduos slidos e a utilizao de recipientes seguros para armazenagem de gua. O desenvolvimento de instrumentos mais eficazes de acompanhamento e superviso das aes de controle desenvolvidas. Verifica-se que quase 70% dos casos notificados da dengue no pas se concentram em municpios com mais de 50.000 habitantes que, em sua grande maioria, fazem parte de regies metropolitanas ou plos de desenvolvimento econmico. Dos 5.564 municpios brasileiros, 653 (11,7%) so prioritrios para o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Estes municpios concentram 55,3% (101.811.213) da populao do pas.
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O PNCD est baseado em 10 componentes. Em cada Unidade Federada devero ser realizadas adequaes condizentes com as especificidades locais, inclusive com a possibilidade da elaborao de planos sub-regionais, em sintonia com os objetivos, metas e componentes do PNCD, cabendo s SES a coordenao desse processo. O PNCD est disponvel para download no endereo eletrnico: http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21389 (site), http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pncd_2002.pdf (texto do programa em pdf)
4.4.1.2 objetivos e Metas

Os objetivos do PNCD so: Reduzir a infestao pelo Aedes aegypti. Reduzir a incidncia da dengue. Reduzir a letalidade por febre hemorrgica de dengue.
Vigilncia em Sade
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Situao epidemiolgica atual:

Figura 22
SorotiPoS circulanteS, braSil, 2001 2005
LEGENDA Nenhum DEN 1 2001 DEN 2 DEN 1 e 2 DEN 1 e 3 DEN 1, 2 e 2 2002
2003
2004/2005
Fonte: SVS/MS
A partir da dcada de 1990 a ocorrncia de casos de dengue foi aumentando gradativamente, culminando com uma importante epidemia em 2002 onde foram notificados aproximadamente 800 mil casos no pas, devido introduo do sorotipo Den-3.
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A situao epidemiolgica da dengue no Brasil est demonstrada na figura a seguir:
Figura 23
nmero De caSoS e taxa De inciDncia (Por 100 mil habitanteS) De Dengue. braSil, 1990 a 2005
900.000 800.000 700.000 500,0 450,0 400,0
500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 N de casos Incidncia
Fonte: SVS/MS
A participao das regies do pas na distribuio dos casos de dengue varia ano a ano. No incio da dcada de 1990, a maior proporo de casos eram provenientes das Regies Sudeste e Nordeste. Nos ltimos, anos a regio Nordeste tem participao maior que o Sudeste, porm as regies Norte e Centro-Oeste apresentaram aumento gradativo de casos. Nos estados de Santa Catarina e Rio Grande do Sul no h transmisso autctone da doena.
Taxa de incidncia
Casos de dengue
600.000
350,0
Vigilncia em Sade
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Figura 24
ProPoro De caSoS De Dengue notificaDoS Por regio, SegunDo ano. braSil, 1990 a 2005
100% 80% 60% 40% 20% 0% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Norte
Fonte: SVS/MS
Nordeste
Sudeste
Sul
C. Oeste
O surgimento de formas graves da dengue, como a Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) vem aumentando a partir da introduo de novos sorotipos no pas, conforme figura abaixo.
Figura 25
ProPoro De caSoS De febre hemorrgica Da Dengue (fhD) e letaliDaDe. braSil, 1990 a 2005
C as o s d e F HD L e ta l i d a d e (%)
274 188 8 0 2,9 0 0 0 0 0 0 0 25 114 69 46 105 72 11 2 1 9 10 3 44 1,8 1,4 19,6 9,5 4,2
3000 2500 2000 1500 1000 500 0
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
FHD bitos Letalidade (%)
62 682 2794 727 103 463 5 29 150 38 8 45 8,1 4,3 5,5 5,2 7,8 9,7
Fonte: SVS/MS
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4.4.1.3 atribies e resPonsabilidades

As esferas federal, estadual e municipal tm atribuies distintas e complementares na implantao, gesto e acompanhamento do PNCD. Abaixo esto listadas algumas atribuies e responsabilidades da esfera estadual. Ao estado compete: A gesto da vigilncia epidemiolgica e entomolgica da dengue. Execuo de aes de Vigilncia Epidemiolgica e Controle da Dengue, de forma complementar atuao dos municpios. Superviso, monitoramento e avaliao das aes executadas nos municpios. Gesto dos estoques estaduais de inseticidas, biolarvicidas para combate ao vetor e meios de diagnstico da dengue (kit diagnstico). Gesto do sistema de informao da dengue no mbito estadual, consolidao e envio regular instncia federal. Anlise e retroalimentao dos dados da dengue aos municpios. Divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas da situao da dengue no estado.
4.4.2 Programa Nacional de Controle da Malria 4.4.2.1 asPectos gerais

A malria reconhecida como grave problema de sade pblica no mundo, atingindo 40% da populao de mais de 100 pases. De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), estima-se que ocorrem no mundo cerca de 300 a 500 milhes de novos casos e um milho de mortes ao ano. A malria continua sendo um grave problema de sade pblica na regio Amaznica, devido alta incidncia e aos efeitos debilitantes para as pessoas acometidas por essa doena, com um importante potencial de influenciar o prprio desenvolvimento dessa regio.
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Com o Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM), o Ministrio da Sade estabelece uma poltica permanente para a preveno e o controle dessa endemia, agregando as sugestes emanadas do processo contnuo de avaliao realizado pelas secretarias estaduais e municipais de sade e pelo Comit Tcnico de Acompanhamento e Assessoramento. O Programa alicerado em uma srie de componentes, listados abaixo, que correspondem s estratgias de interveno, a serem implementadas e/ou fortalecidas de forma integrada, de acordo com as caractersticas da malria em cada rea. Os dois ltimos componentes se referem a importantes elementos para sustentao do controle da doena: Apoio estruturao dos servios locais de sade. Diagnstico e tratamento. Fortalecimento da vigilncia da malria. Capacitao de recursos humanos. Educao em sade, Comunicao e Mobilizao social (ESMS). Controle seletivo de vetores. Pesquisa. Monitoramento do PNCM. Sustentabilidade poltica. O PNCM est disponvel para download no endereo eletrnico http://portal. saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21400. Embora a malria continue sendo grave problema de sade pblica na regio Amaznica, ela passvel de interveno efetiva pelos servios de sade. A intensificao das aes de controle da malria tem contribudo para modificar a dinmica da transmisso da doena na regio, alcanando resultados promissores na maioria dos municpios. Este novo perfil da transmisso da malria torna mais factvel a abordagem do problema pelos servios de sade. A anlise sistemtica dos dados produzidos pelos sistemas de informao dos servios de sade permite identificar mudanas na dinmica da transmisso da doena e readequao, em tempo hbil, das estratgias de enfrentamento.
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A rede estruturada para realizar o diagnstico de malria vem sendo fortalecida desde o ano 2000, passando de 1.182, em 1999, para 2.909 laboratrios, em 2005, o que significa um aumento de 146%. Atualmente, existem 13.934 unidades notificantes na Amaznia Legal e 37.735 agentes notificantes esta expanso da rede diagnstica visa melhorar o acesso da populao amaznica ao diagnstico precoce e ao tratamento oportuno e adequado. Em 2001, com o objetivo de monitorar a resistncia s drogas antimalricas em toda a regio amaznica, foi criada a Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas (Ravreda), utilizando protocolos padronizados para a avaliao da suscetibilidade dos parasitos aos medicamentos. Os trabalhos desenvolvidos no projeto Ravreda visam subsidiar o Programa Nacional de Controle da Malria. Assim, todos os estudos propostos esto no campo da pesquisa aplicada e tm por objetivo fornecer informaes para a tomada de deciso baseada em evidncias. Os estudos realizados pela rede foram fundamentais para orientar importantes mudanas no Programa Nacional de Controle da Malria, tais como a alterao da teraputica para o tratamento da malria falciparum.
4.4.2.2 objetivos e Metas

Os objetivos do PNCM so: Reduzir a incidncia da malria. Reduzir a mortalidade por malria. Reduzir as formas graves da doena. Eliminar a transmisso da malria em reas urbanas nas capitais. Manter a ausncia da transmisso da doena nos locais onde ela tiver sido interrompida.
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4.4.2.3 sitao ePideMiolgica atal

Na regio extra-amaznica, 64% dos casos registrados so importados: cerca de 55% so provenientes dos estados pertencentes Amaznia Legal e aproximadamente 9%, de outros pases, destacando os vizinhos da Amrica do Sul (Guiana Francesa, Paraguai e Suriname) e da frica. Destacam-se, na transmisso, os municpios localizados s margens do lago da usina hidreltrica de Itaipu, as reas cobertas pela Mata Atlntica nos estados do Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia e a regio Centro-Oeste (estados de Gois e Mato Grosso do Sul). Os 36% restantes so casos autctones espordicos que ocorrem em reas focais restritas. A Tabela 9 apresenta a situao epidemiolgica da malria na Amaznia Legal, a partir de 1999.
Tabela 9
nmero De caSoS De malria e Variao Do PeroDo, Por uf De notificao, amaznia legal, 1999 a 2005
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 (%) Variao (%) Variao 1999/2005 2004/2005
Acre Amazonas Amap Maranho Mato Grosso Par Rondnia Roraima Tocantins
Amaznia Legal
23.730 21.560 7.774 9.216 12.247 31.720 57.105 167.722 96.026 48.385 70.223 140.642 147.349 222.545 28.646 35.278 24.487 16.257 16.650 20.672 28.052 54.800 78.818 39.507 16.000 11.017 14.433 11.159 10.950 11.767 6.832 7.085 5.022 6.484 8.436 248.233 278.204 186.367 149.088 115.605 109.865 122.442 63.296 54.074 57.679 71.224 93.786 106.763 118.534 36.238 35.874 16.028 8.036 11.819 26.196 31.961 2.031 1.640 1.244 1.130 1.207 854 718
635.646 613.241 388.303 348.259 407.995 464.336 600.952
140,6 32,7 -2,1 -79,6 -23,0 -50,7 87,3 -11,8 -64,6

-5,5
80,0 51,0 35,7 -22,7 30,1 11,4 11,0 22,0 -15,9

29,4
Fonte: SVS/MS
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Para intensificao das aes de controle, de acordo com o risco de transmisso, Incidncia Parasitria Anual (IPA) por 1.000 habitantes, os municpios foram estratificados como de: Alto risco IPA maior ou igual a 50 casos de malria por mil habitantes. Mdio risco IPA entre 10 e 49,9 casos de malria por mil habitantes. Baixo risco IPA at 9,9 casos de malria por mil habitantes. Entre 1999 e 2005, observa-se uma diminuio do nmero de municpios de alto risco, de 160 para 109 (31,9%), e de mdio risco, de 129 para 93 (27,9%). Conseqentemente, o nmero de municpios sem notificao de casos teve um incremento de 164 para 193 (17,7%); e os de baixo risco de transmisso, de 339 para 412 (21,5%).
Figura 26
riSco De tranSmiSSo Da malria. amaznia legal, 2005
LEGENDA Alto risco (IPA >=50) (116) - 2.1% Mdio risco (IPA 10-50) (77) - 1.4% Baixo Risco (IPA < 10) (391) - 7% Sem malria (4976) - 89.5% Fonte: SVS/MS
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Na Amaznia Legal, a maior parte dos casos de malria devida ao P vivax. . No entanto, preocupante o incremento do percentual de casos de malria por P . falciparum, o que favorece a ocorrncia de formas graves e bitos. No perodo de 1999 a 2005, observa-se aumento de 19,2% para 25,7% na proporo de malria por P falciparum, representando um incremento de 33,9%. . Os estados que mais contriburam para esse incremento na proporo de malria por P falciparum foram Amap (189,8%), Maranho (156,5%), Amazonas . (41,2%), Par (30,0%) e Mato Grosso (23,1%).
Tabela 10
caSoS De malria, caSoS Por P. falciParum e internaeS. amaznia legal Por uf, 2005.
UF Total de casos Casos de falciparum % de malria por P.falciparum Internao*
AC AM PA RO Estrato 1 AP RR Estrato 2 MA MT TO Estrato 3

AMAZNIA
16.365 105.239 58.666 58.107 238.377 11.005 19.257 30.262 5.171 4.592 438 10.201
278.840
3.136 24.100 13.219 13.210 53.665 3.780 4.108 7.888 1.228 1.426 123 2.777
64.330
19,2 22,9 22,5 22,7 22,5 34,3 21,3 26,1 23,7 31,1 28,1 27,2
23,1
713 406 649 590 2.358 237 92 329 76 135 51 262

2.949
Fonte: SVS/MS
Em 2005, 33% das internaes foram decorrentes de malria por P falciparum, . entretanto a notificao de formas no especificadas e outras formas representaram 29% dos casos, denotando deficincia no diagnstico especfico da rede hospitalar, bem como na atualizao de dados do sistema de informaes. Esse fato pode influenciar o tratamento adequado e aponta para a necessidade de capacitao das equipes de ateno hospitalar, sendo importante as Secretarias Estaduais de Sade orientarem os municpios nesse aspecto.
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Apesar do aumento do nmero absoluto de casos nos ltimos anos, observase uma reduo significativa na proporo de bitos e internaes por malria na Amaznia Legal.
Figura 27
total e bitoS e internaeS Por malria. amaznia legal, 1990 a 2005

1.000 900 800 700 N d e b ito s 600 500 400 300 200 100 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0 20.000 30.000 bito Internao 50.000 60.000
10.000
Fonte: SVS/MS
4.4.2.4 atribies e resPonsabilidades

As esferas federal, estadual e municipal tm atribuies distintas e complementares na implantao, gesto e acompanhamento do PNCM. Abaixo esto listadas algumas atribuies e responsabilidades da esfera estadual presentes no Programa Nacional de Preveno e Controle da Malria publicado em 2003 pela Secretaria de Vigilncia em Sade: Coordenao estadual do PNCM. Gesto da vigilncia epidemiolgica e entomolgica da malria.
N d e in te r n a e s
40.000
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Execuo de aes de Vigilncia Epidemiolgica e Controle da Malria, de forma complementar atuao dos municpios. Assistncia tcnica aos municpios. Superviso, monitoramento e avaliao das aes executadas pelos municpios. Gesto dos estoques estaduais de medicamentos, inseticidas para combate ao vetor. Gesto do sistema de informao da malria no mbito estadual, consolidao e envio regular instncia federal dentro dos prazos estabelecidos. Anlise e retroalimentao dos dados da malria aos municpios. Divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas da situao da malria. Definio e estruturao de centros de referncia para tratamento das formas graves da malria.
4.4.3 Programa Nacional de Controle da Tuberculose
4.4.3.1 asPectos gerais

Em todo o mundo, um tero da populao j est infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, e o nmero atual de casos novos da doena est em torno de 8,8 milhes. Estima-se que ocorrem, anualmente, 2,7 milhes de bitos por tuberculose, e, destes, aproximadamente 98% ocorrem em pases em desenvolvimento. Cerca de 350.000 so casos de TB associados com HIV/aids. O surgimento da epidemia de aids e de focos de tuberculose multirresistente em zonas com controle deficiente da doena complica ainda mais o problema em escala mundial. O Brasil ocupa o 15 lugar entre os 22 pases responsveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. A prevalncia estimada de 50 milhes de infectados, aproximadamente 111 mil casos novos e em torno de seis mil bitos por ano. No Brasil, a tuberculose constitui a nona causa de hospitalizao e a quarta causa de mortalidade por doenas infecciosas.
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O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), lanado em 2003, possui normas tcnicas e assistenciais bem definidas, garantindo a distribuio gratuita dos medicamentos e outros insumos necessrios s aes preventivas e de controle da doena. Isso permite acesso universal da populao aos servios de sade para tratamento da tuberculose. Para maiores informaes sobre o PNCT, consultar o site: http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21445. Em fevereiro de 2004 foi lanado o Plano Nacional de Ao 2004-2007 que est sendo executado em todos os estados e municpios do pas. A prioridade do Plano de Ao implantar a Estratgia de Tratamento Supervisionado (o Dots), recomendada pela Organizao Mundial de Sade, nos 315 municpios responsveis por 70% dos casos notificados anualmente no pas. Essa estratgia baseada em cinco componentes: Comprometimento dos governos no suporte financeiro s atividades de controle. Deteco de casos por baciloscopia de escarro entre pacientes sintomticos respiratrios detectados nos servios de sade. Garantia de tratamento padronizado de curta durao diretamente observado para, pelo menos, todos os casos confirmados com baciloscopia de escarro positiva, ao menos, nos dois meses iniciais. Suprimento regular de todos os medicamentos do esquema de tratamento antituberculose. Sistema padronizado de notificao e acompanhamento que permita concluses seguras sobre o resultado do tratamento para cada paciente e do programa de controle de forma geral. Alm da adoo da Estratgia Dots, o PNCT reconhece a importncia de horizontalizar o controle da TB, estendendo suas aes a todos os servios do SUS, incluindo a integrao do controle da TB ateno bsica de sade, aos Programas de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e ao Programa de Sade da Famlia (PSF), para garantir a efetiva ampliao do acesso ao diagnstico e tratamento da TB.
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Tabela 11
QuantitatiVo De municPioS PrioritrioS Por uf, cobertura De SerVioS (Pct) e tratamento SuPerViSionaDo (DotS). braSil, 2005
UF N de Municpios prioritrios % Cobertura PCT % Cobertura DOTS
RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF
4 1 6 1 11 1 2 22 5 8 6 6 15 7 3 24 25 8 32 73 10 9 22 6 5 2 1
37,4 84,9 85,9 58,2 78,1 25,4 49,2 93,1 80 78,1 46,9 32,6 85,57 21,5 25,6 44,1 84,1 59 20,6 27,5 57,4 90,8 56,4 91,2
26,6 58,3 79 46,9 40 39,7 15,5 10,7 84 32 44,8 10,8 19 100 15,3 19,3 11,2 14,8 72,2 39 8,8 14,7 47,3 90,1 14,3 41,2
- Dados no informados Fonte: SVS/MS
objetivos e Metas
O objetivo principal do PNCT reduzir a morbidade, a mortalidade e a transmisso da tuberculose. Alm disso, so objetivos do programa: Sensibilizar e mobilizar os gestores do SUS, lderes polticos, formadores de opinio, visando a priorizar as aes de combate tuberculose. Incorporar o tratamento supervisionado na Ateno Bsica, especialmente na estratgia da Sade da Famlia e s unidades de sade das grandes cidades.
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Fortalecer a vigilncia epidemiolgica de maneira a aumentar a deteco de casos novos e a cura de casos diagnosticados, assim como diminuir o abandono do tratamento. Capacitar os profissionais de sade que participam no controle e na preveno da TB em todos os nveis de gesto. Manter cobertura adequada da vacinao com BCG. Reforar as atividades de colaborao entre os programas de TB e o HIV/aids; Reforar e melhorar o Sistema de Informao (Sinan). Desenvolver, nos laboratrios, as atividades de diagnstico e testes de sensibilidade aos medicamentos usados no tratamento de tuberculose. Desenvolver atividades de comunicao e mobilizao social para a educao em sade, em todas as esferas (nacional, estadual e municipal), focalizando a promoo, preveno, assistncia e reabilitao em sade. As metas do PNCT so: Manter um nvel de deteco anual de pelo menos 70% dos casos estimados. Tratar corretamente 100% dos casos de tuberculose diagnosticados e curar, pelo menos, 85% dos mesmos. Manter a proporo de abandono do tratamento em nvel aceitvel (menos de 5%). Estender o tratamento supervisionado para 100% das unidades de sade dos 315 municpios prioritrios e, pelo menos, 80% dos casos bacilferos detectados nesses municpios, at 2007. Manter atualizado o registro de casos, notificando 100% dos resultados de tratamento. Aumentar em 100% o nmero de sintomticos respiratrios examinados (2004/2007). Disponibilizar o exame de HIV a 100% dos adultos com tuberculose ativa.
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sitao ePideMiolgica atal

O nmero de casos novos registrados em 2004 foi de 80.515, com uma taxa de incidncia de 49,4 por 100 mil. Analisando uma srie de 10 anos (1994-2004), a tendncia da incidncia da tuberculose no Brasil parece bastante estvel, embora ligeiramente descendente nos casos de tuberculose de todas as formas.
Figura 28
total De caSoS e coeficiente De inciDncia tb toDaS aS formaS e bK+. braSil 1993 a 2004
100.000 CN 90.000 80.000 N d e C a s o s N o v o s (C N ) 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 BK+ CI CN CI BK+
70,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0 10.000 0 1 99 8 2 00 3 1 993 1 994 1 999 2 004 19 95 19 96 20 00 20 01 199 7 200 2 0,0
Obs: CN = Caso Novo; BK+= Casos novos com baciloscopia positiva; CI CN= Coeficiente de incidncia; CI BK+= Coeficiente de incidncia dos casos com baciloscopia positiva. Fonte: SVS/MS
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C o e f . d e In c id n c ia (C I) /1 0 0 m il/h a b
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60,0
A distribuio geogrfica da tuberculose indica que 70% dos casos concentramse em 315 municpios, que incluem as grandes cidades e capitais, designadas prioritrias pelo Ministrio da Sade para o controle da TB e a implementao da estratgia Dots.
Figura 29
DiStribuio Da taxa De inciDncia De tb toDaS aS formaS Por municPio braSil, 2004.
LEGENDA 0 (1510) - 27.2% > 0 a 30 (2019) - 36.3% > 30 a 50 (1090) - 19.6% > 50 a 70 (490) - 8.8 % > 70 (451) - 8.1%
Fonte:SVS/MS
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Figura 30
taxa De inciDncia, SegunDo uf - tuberculoSe toDaS aS formaS e bK+. braSil, 2004

90 Tx de Inc idnc ia (por 100 mil hab) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AM RO MA MG GO TO PI RN PA BA MT AC AL RR SC PR AP PB SP PE SE ES RJ MS CE RS DF Inc Inc BK+
OBS: Inc= Coeficiente de incidncia; Inc BK+=Coeficiente de incidncia dos casos com baciloscopia positiva. Fonte: SVS/MS
A situao da infeco por HIV um problema importante no Brasil, em especial nas grandes cidades, onde a epidemia tem progredido rapidamente nos ltimos anos. Segundo dados do Programa Nacional de DST/aids, a taxa de prevalncia estimada da infeco por HIV de 0,65% na populao de 15 a 45 anos. As taxas de co-infeco TB/HIV no perodo 2001-2004 foram as seguintes: 8,7% em 2001; 7,9% em 2002; 8,1% em 2003; e 7,7% em 2004. Os estados com mais alta carga de co-infeco so o Rio Grande do Sul, Santa Catarina e So Paulo. Ao observar uma srie histrica de 24 anos, constata-se que a tendncia da mortalidade por tuberculose apresenta uma curva descendente. A taxa de mortalidade de 5,9 casos por 100 mil habitantes em 1980 diminuiu at alcanar 2,5 casos por 100 mil habitantes em 2004, o que representa uma reduo da mortalidade de mais de 50% nas ltimas duas dcadas.
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Figura 31
total De bitoS Por tuberculoSe e taxa De mortaliDaDe (Por 100 mil habitanteS), braSil 1980 a 2004.
8.000 bitos 7.000 6.000 T o ta l d e b ito s 5.000 4,0 4.000 3,0 3.000 2.000 1.000 0 1981 1985 1991 1995 1997 2001 2004 1982 1986 1988 1992 1996 1998 2002 1980 1983 1984 1987 1989 1990 1993 1999 2003 1994 2000 2,0 Taxa de Mortalidade 6,0 7,0
1,0
0,0
Fonte: SVS/MS
Mesmo assim, cerca de 6.000 bitos so notificados todo ano, sendo os estados com as maiores taxas de mortalidade o Rio de Janeiro (6,1), Pernambuco (5,3), Mato Grosso do Sul (3,1) e Bahia (3,0). Com uma taxa mdia de letalidade de 7,8%, Pernambuco o estado mais afetado. A heterogeneidade do grau de cobertura do programa tambm visvel na anlise dos desfechos dos tratamentos para a coorte de 2004 (casos novos que iniciaram tratamento entre abril de 2003 a maro de 2004) dos municpios prioritrios. Destacam-se os altos percentuais de transferncia e os percentuais de encerramento dos casos. Apenas nos municpios prioritrios de Sergioe e Mato Grosso foram atingidas as metas de cura superior a 85% (considerando apenas os casos com informao de encerramento).
T a x a d e m o rta lid a d e
5,0
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Tabela 1 2
reSultaDoS Da coorte municPioS PrioritrioS, 2004.

UF % Cura % Abandono % bito % Transferncia % Encerramento
RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF
66,1 80 48,6 79,8 72,2 70,1 71,2 61,8 34,2 61,1 70,1 73,3 69,4 72,1 85,1 74,7 68,4 82,5 70,7 66,7 66,9 68,6 70,5 71,3 98,2 60,8 81,7
10 85 7,2 2,2 8,8 11,3 8,2 8,7 2 8 10,5 7,1 10,6 10,5 9,4 7,3 9,6 5,1 14 9,2 6,9 8,1 8,4 6,8 10,2 11,3 5,8
4,7 4,7 4,7 4,5 4,6 ... 3,7 4,1 1,6 4,2 3,1 3,7 5,8 5 5,7 4,6 7,3 7,1 3,7 12 9,2 5,3 8,4 12,1 4,7 10,5 5,1
16,6 2,5 30,5 13,5 10,6 14,1 16,9 11 25,3 6,1 16,3 15,8 14,1 12,2 9,8 12,1 7,9 5,2 5,1 12 9,8 6 8,2 11,6 6,3 14,5 7,1
92,4 97,5 91 92,7 70,6 77 92,6 82,9 37,8 79,2 29,5 95,5 86,9 78 86,2 60,3 47,1 95,3 32,9 51 92,9 99,1 83,6 90,3 81,2 71,8 83,9
Fonte: SVS/MS
atribies e resPonsabilidades
As esferas federal, estadual e municipal tm atribuies distintas e complementares na implantao, gesto e acompanhamento do PNCT. Abaixo esto listadas algumas atribuies e responsabilidades da esfera estadual.
coMPete esfera estadal

Exercer a gesto e gerncia da vigilncia epidemiolgica, preveno e controle da tuberculose. Cooperar tecnicamente com os municpios nas aes do PCT. Acompanhar, monitorar e avaliar as aes de vigilncia, preveno e controle da tuberculose nos municpios.
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Programar, acompanhar e controlar a distribuio de medicamentos e insumos. Realizar avaliao epidemiolgica e operacional das aes do Programa em mbito estadual. Realizar anlise epidemiolgica, retroalimentar os dados de tuberculose aos municpios e enviar os dados e anlise a esfera nacional. Divulgar informaes e a anlise epidemiolgica da situao da TB no estado. Garantir a qualidade dos exames laboratoriais realizados da rede do SUS conforme normas do Ministrio da Sade. Realizar baciloscopia, cultura, identificao do bacilo e teste de sensibilidade s drogas utilizadas no tratamento da TB. Criar mecanismos que promovam a participao efetiva da Sociedade Civil nas discusses e definies do programa de TB.
4.4.4 Programa Nacional de Eliminao da Hansenase asPectos gerais

A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acometem o homem. As referncias mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da sia, que, juntamente com a frica, podem ser consideradas o bero da doena. A melhoria das condies de vida e o avano do conhecimento cientfico modificaram significativamente esse quadro e, hoje, a hansenase tem tratamento e cura. uma doena crnica granulomatosa, proveniente de infeco causada pelo Mycobacterium leprae. Este bacilo tem a capacidade de infectar grande nmero de indivduos (alta infectividade), no entanto poucos adoecem (baixa patogenicidade). O domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena, embora ainda exista lacunas de conhecimento quanto aos provveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. O acesso a informaes, diagnstico e o tratamento com poliquimioterapia (PQT) continuam sendo elementos chaves na estratgia para eliminar a doena como um problema de sade pblica, definido como alcanar uma prevalncia menor que 1 caso de hansenase por 10.000 habitantes.
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A prevalncia global da hansenase no incio de 2006 foi de 219.826 casos, o nmero dos casos novos detectados durante 2005 foi 296.499. O nmero dos casos novos detectados no mundo caiu mais de 111.000 casos (diminuio de 27%) durante 2005 comparados com o 2004. Os pases previamente com a maior endemicidade tm alcanado agora eliminao, os poucos que restam esto muito perto de eliminar a doena. Entretanto, os bolses com elevada endemicidade permanecem ainda em algumas reas da Angola, do Brasil, da Repblica Africana Central, da Repblica Democrtica de Congo, da ndia, de Madagascar, de Moambique, de Nepal, e da Repblica Unida de Tanznia. O Programa Nacional de Eliminao da Hansenase (PNEH) estabeleceu em 2004 o redirecionamento da poltica de eliminao da doena enquanto problema de sade pblica e da ateno hansenase no Brasil, em um novo contexto que permite aferir a real magnitude da endemia no Pas. Em janeiro de 2005, o PNEH divulgou os coeficientes de deteco e de prevalncia do Brasil relativos a 2004, expressos pelos seguintes valores: 2,76 casos para cada 10.000 habitantes e 1,71 casos para o mesmo nmero de habitantes, respectivamente, trazendo luz novas perspectivas para abordagem de planejamento estratgico quanto endemia no Pas. Foram elaboradas a partir da consolidao dos dados as cartas de eliminao e de recomendao para gestores estaduais e municipais, importante mecanismo de orientao tcnica e operacional aos gestores do setor de sade. Estas Cartas e outras informaes sobre o Programa de Controle da hansenase esto disponveis no endereo eletrnico: http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto. cfm?idtxt=21643 O foco principal na eliminao e no controle da doena como problema de sade pblica continua sendo o aumento da oferta de servios de sade prestados por profissionais da rede bsica de sade, integrando as atividades de deteco precoce dos casos, tratamento poliquimioterpico, preveno de incapacidades e vigilncia de comunicantes em todos os municpios que possuam pelo menos um caso de hansenase nos ltimos cinco anos. As aes do PNEH devem ser conduzidas de modo a garantir o desenvolvimento de aes que favoream o diagnstico precoce na faixa etria de menores de 15 anos.
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Outras diretrizes para a eliminao e controle desta doena o fortalecimento da vigilncia epidemiolgica, da logstica de abastecimento de medicamentos, o desenvolvimento de capacidade orientada ao trabalho para os profissionais de sade em geral e uma rede eficiente de referncia e contra-referncia, alm da expanso da cobertura das atividades de eliminao da hansenase em comunidades e populaes especiais e ateno especial aos estados que ainda tm uma alta carga de doena: Pernambuco, Gois, Esprito Santo, Par, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Rondnia e Roraima.
objetivos e Metas
Manter o compromisso poltico de implantar uma Poltica de Ateno Hansenase no SUS, promovendo uma ateno integral e integrada aos doentes de hansenase em todos os nveis de ateno. Intensificar as atividades colaborativas com os parceiros, nas esferas estadual e municipal para a oferta de servios de qualidade a todas as pessoas atingidas pela hansenase, incluindo os antigos doentes residentes nos hospitais-colnia. Garantir a oferta de medicao especfica para todos os pacientes. Intensificar e apoiar os esforos de advocacia a fim de reduzir o estigma e a discriminao contra as pessoas e as famlias afetadas pela hansenase, promovendo a consolidao de uma poltica de direitos humanos. Fortalecer a integrao dos registros de hansenase no Sinan de modo a qualificar o monitoramento e o acompanhamento do sistema de vigilncia epidemiolgica. Apoiar o desenvolvimento e a capacitao dos profissionais de sade nos servios integrados de ateno.
so Metas do Pneh:
As taxas de concluso do tratamento e de cura devero ser superiores a 90% em todos os estados do Pas. Reduo de prevalncia em menos de um caso por cada 10.000 habitantes em pelo menos 50% dos 2.017 municpios endmicos em dezembro de 2005, para dezembro de 2008.
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Prevalncia de menos de um caso por cada 10.000 habitantes dever ter sido alcanada em todos os municpios do Pas para 2010.

A hansenase uma doena endmica que tem apresentado reduo significativa de sua prevalncia de 16,4 por 10.000 habitantes em 1985 para 1,48 por 10.000 habitantes em 2005, aproximando-se da meta proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS) de eliminao da doena como problema de sade pblica. Segundo a taxa de prevalncia de 2005, as regies Sul e Sudeste j alcanaram a meta de eliminao. Apesar da importante reduo do coeficiente de prevalncia da hansenase no Brasil, em 2004, algumas regies demandam intensificao das aes para eliminao, justificadas por um padro de alta endemicidade. Portanto, o Brasil dever manter os esforos para o alcance da meta de eliminao de hansenase em nvel municipal at o ano 2010.
Tabela 13
PacienteS em curSo De tratamento, caSoS noVoS, taxa De Deteco e PreValncia (Por 10 mil habitanteS). braSil SegunDo regio e uf, 2005.
Unid. Federao Pac. em Curso Trat. Prevalncia 2005 Casos Novos Deteco 2005
BRASIL NORTE Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins NORDESTE Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia SUDESTE Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo
27313 5914 831 192 566 172 3329 126 698 10934 3624 678 1425 226 590 1904 279 373 1835 4730 1243 910 1158 1419
1,48 4,02 5,42 2,87 1,75 4,40 4,78 2,12 5,35 2,14 5,94 2,25 1,76 0,75 1,64 2,26 0,93 1,90 1,33 0,60 0,65 2,67 0,75 0,35
38410 8269 1145 264 776 211 4687 144 1042 15648 4721 1139 2136 384 853 2588 392 566 2869 6894 1771 1325 1801 1997
2,09 5,63 7,46 3,94 2,40 5,39 6,72 2,42 7,98 3,07 7,74 3,79 2,64 1,28 2,37 3,08 1,30 2,88 2,08 0,88 0,92 3,89 1,17 0,49
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Unid. Federao
Pac. em Curso Trat.
Prevalncia 2005
Casos Novos
Deteco 2005
SUL Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul CENTRO-OESTE Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal
Fonte: SVS/MS
1435 1154 120 161 4300 334 2437 1345 170
0,53 1,12 0,20 0,15 3,30 1,47 8,69 2,39 0,73
1852 1478 178 196 5747 514 3187 1804 242
0,69 1,44 0,30 0,18 4,41 2,27 11,37 3,21 1,04
4.4.5 Programa Nacional de DST/aids asPectos gerais

A aids foi identificada no Brasil, pela primeira vez, em 1980 e apresentou um crescimento na incidncia at 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 15,9 casos/100.000 hab. A partir de ento verificou-se uma desacelerao nas taxas de incidncia de aids no pas. Atualmente, verifica-se uma tendncia de heterossexualizao, feminizao, envelhecimento e pauperizao da epidemia, aproximando-a cada vez mais do perfil socioeconmico do brasileiro mdio. Desde o incio da dcada de 1980 at setembro de 2003, o Ministrio da Sade notificou 277.154 casos de aids no Brasil. Desse total, 197.340 foram verificados em homens e 79.814 em mulheres. No ano de 2003, foram notificados 5.762 novos casos da epidemia e, desses, 3.693 foram verificados em homens e 2.069 em mulheres, o que comprova o maior crescimento da aids entre o sexo feminino. Outro dado no menos preocupante a crescente incidncia da aids na faixa etria de 13 a 19 anos, em adolescentes do sexo feminino. Quanto s principais categorias de transmisso entre os homens, as relaes sexuais respondem por 58% dos casos de aids, com maior prevalncia nas relaes heterossexuais, que de 24%.
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Entre as mulheres, a transmisso do HIV tambm se d predominantemente pela via sexual (86,7%). As demais formas de transmisso, em ambos os sexos, de menor peso na epidemia, so: transfuso, transmisso materno-infantil ou ignoradas pelos pacientes. No Brasil, a aids foi identificada, pela primeira vez, em 1980. Na dcada de 90, a situao epidemiolgica da doena mudou. A transmisso se tornou basicamente heterossexual, com participao significativa das mulheres, com transmisso materno-infantil. Nos ltimos anos, verificou-se tambm uma interiorizao da epidemia, com o crescimento da doena em municpios pequenos, alm de sua pauperizao. A doena que antes ocorria em camadas sociais de maior instruo, agora atinge as de menor escolaridade. A misso do Programa Nacional de DST e aids (PN-DST/aids) reduzir a incidncia do HIV/aids e melhorar a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/aids. Para isso, foram definidas diretrizes de melhoria da qualidade dos servios pblicos oferecidos s pessoas portadoras de aids e outras DST; de reduo da transmisso vertical do HIV e da sfilis; de aumento da cobertura do diagnstico e do tratamento das DST e da infeco pelo HIV; de aumento da cobertura das aes de preveno em mulheres e populaes com maior vulnerabilidade; da reduo do estigma e da discriminao; e da melhoria da gesto e da sustentabilidade. Para fomentar a descentralizao das aes foi instituda uma poltica de incentivo com a definio de um conjunto de municpios que deveriam receber recursos extras para o desenvolvimento de aes de preveno e controle ao HIV/ aids e outras DST, com base em critrios epidemiolgicos, capacidade instalada e capacidade gestora das Secretarias de Sade. A transferncia fundo a fundo na forma de incentivo visa a sustentabilidade financeira e de estmulo ao desenvolvimento de aes de controle de HIV/aids que esto basicamente relacionados prpria sustentabilidade da Poltica Nacional de DST e aids, necessidade de expanso e continuidade da capacitao de estados e municpios no enfrentamento da epidemia, com aes adequadas, eficazes e eficientes, de modo que se possa alcanar com sucesso o seu controle. No quadro abaixo esto listadas as principais portarias e notas tcnicas referentes a essas transferncias:
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Portarias do Incentivo - Portaria GM/MS n. 2.190, de 9 de novembro de 2005 (verso em word). Altera a relao dos municpios e os valores de referncia constantes do Anexo I da Portaria GM/MS n. 2.129, de 6 de novembro de 2003, em decorrncia dos valores adicionais de referncia destinados s Organizaes da Sociedade Civil (OSC). - Portaria GM/MS n. 1.824, de 2 de setembro de 2004 (verso em word). - Portaria de Casas de Apoio para adultos vivendo com HIV/aids. - Portaria GM/MS n. 1.680, de 13 de agosto de 2004 (verso em word) alterando texto da Portaria 2.313 de de 19/12/2002. - Portaria GM/MS n. 1.679, de 13 de agosto de 2004 (verso em word). Aprova normas relativas ao Sistema de Monitoramento da Poltica de Incentivo no mbito do Programa Nacional de DST e aids, e d outras providncias. - Portaria GM/MS n. 2.129, de 6 de novembro de 2003 (verso em word) alterando os valores de referncia constantes do Anexo 1 da Portaria GM/MS n. 2.313, de 19 de dezembro de 2002, elevando os valores para R$ 75.000,00 daqueles municpios com valores de referncia inferior a esse e aumentando em 33% os valores de referncia para os estados e municpios da regio Norte e Nordeste. - Portaria GM/MS n. 1.071 de 09/07/2003 (verso em word) publicada no Dirio Oficial da Unio-DOU, Seo 1, n. 131, de 10/07/2003, alterando o pargrafo 2 da Portaria n. 2.313, de 19/12/2003 e dando nova redao ao Anexo 2 da referida portaria. - Portaria GM/MS n. 2.314 de 20/12/2002 (verso em word) publicada no Dirio Oficial da Unio-DOU, Seo 1, n. 250, de 27/12/2002, aprovando a Norma Tcnica Incentivo HIV/aids e outras DST n. 01/2002. Norma Tcnica n. 01/2002 Incentivo HIV/aids e outras DST. Anexo 1 e 2 Instrumentos para Elaborao do PAM. Anexo 3 Parcerias com Organizaes da Sociedade Civil (OSC). Anexo 4 Recomendaes para Pactuao na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) para Aquisio de Medicamentos para DST e Infeces Oportunistas em Indivduos com HIV/aids. Anexo 5 Recomendaes para Pactuao na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) para distribuio do preservativo masculino na preveno ao HIV/aids e DST no Brasil.
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-Portaria GM/MS n. 2.313 de 19/12/2002 (verso em word) Republicada no Dirio Oficial da Unio-DOU, Seo 1, n. 55, de 20/03/2003, com as alteraes da Portaria n. 1.071, de 09 de julho de 2003, instituindo Incentivo para estados, Distrito Federal e municpios no mbito do Programa Nacional de HIV/aids e outras DST. - Portaria GM/MS n. 2.313 de 19/12/2002 (Verso em PDF pgs. 25 a 39) Republicada no Dirio Oficial da Unio-DOU, Seo 1, n. 55, de 20/03/2003, instituindo Incentivo para estados, Distrito Federal e municpios no mbito do Programa Nacional de HIV/aids e outras DST. Para expandir a qualidade e acesso das intervenes busca-se a ampliao das aes de promoo e preveno; a insero dos grupos mais vulnerveis nas redes de ateno; o acesso aos insumos para adoo de prticas mais seguras (preservativos, gel lubrificante, kits de reduo de danos); e a implantao do projeto Quality Improvement. Ainda, esta poltica visa expanso da cobertura e eqidade, atravs da implementao de servios de referncia e assistncia em casas de apoio, focalizados para populaes emergentes, populaes distantes e pessoas vivendo com HIV e aids. Alm disso, foram pactuadas as responsabilidades do Ministrio da Sade, estados e municpios para aquisio e distribuio de medicamentos anti-retrovirais e para tratamento de infeces oportunistas e outras DST. Outra ao a ampliao do acesso ao diagnstico do HIV e outras DST. Para aumentar a efetividade das aes, so implementadas, tambm, a produo e a disseminao de informaes oportunas e de qualidade para subsidiar os nveis de deciso, com a elaborao de um plano diretor de informao e informtica. Esse plano inclui: o conhecimento da prevalncia do HIV da sfilis , e outras DST (populao geral e populaes especficas); a consolidao de um sistema de monitoramento de indicadores do Programa Nacional, o Monitoraids; o monitoramento da resistncia do HIV aos Antiretrovirais (ARV) e do gonococo aos antibiticos; a implantao de uma rede de vigilncia de eventos clnicos e reaes adversas; a implementao do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (CD4 e Carga Viral) Siscel; e do Sistema de Controle Logstico de Medicamentos Antiretrovirais Siclom; o aprimoramento da vigilncia biolgica e comportamental; a criao de sistema de gesto e a divulgao dos resultados das pesquisas.
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O Siclom foi criado com o objetivo de gerenciamento logstico dos medicamentos anti-retrovirais. O sistema permite que o PN DST/aids se mantenha atualizado em relao ao fornecimento de medicamentos aos pacientes em Tratamento Antiretroviral (Tarv), nas vrias regies do pas. As informaes so utilizadas para controle dos estoques e da distribuio dos ARV assim como para , obteno de informaes clnico-laboratoriais dos pacientes de aids e uso de diferentes esquemas teraputicos. O aplicativo possui trs funcionalidades principais: cadastramento dos pacientes em tratamento, controle da dispensao mensal de medicamentos, controle de estoque dos medicamentos anti-retrovirais e dos medicamentos para tratamento das infeces oportunistas nas farmcias. O tratamento dos pacientes portadores de HIV realizado com um elenco atual de 16 anti-retrovirais, que so disponibilizados pelo Ministrio da Sade e as orientaes para o seu uso, baseadas em discusses tcnicas com especialistas da rea, so definidas pelo Programa Nacional de DST e aids. O Ministrio da Sade realiza as distribuies dos anti-retrovirais de duas formas: utilizando o estoque existente no seu almoxarifado central ou por meio de entrega direta dos laboratrios nacionais para as Secretarias Estaduais de Sade, conforme firmado no convnio/contrato. Os quantitativos determinados em cada distribuio visam, em mdia, a cobertura da necessidade estimada de consumo por um perodo de trs meses, observando as informaes sobre a movimentao de estoque e consumo, encaminhadas mensalmente pelas Coordenaes de DST e aids das Secretarias Estaduais de Sade, por meio de relatrios gerenciais. As Coordenaes de DST e aids das Secretarias Estaduais de Sade, por sua vez, so responsveis por sua redistribuio s Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM), bem como pelo gerenciamento dos estoques locais e controle do consumo desses medicamentos. Atualmente existem 630 UDM no pas. Como instrumentos para planejamento e programao de reposio dos estoques de medicamentos esto implantados o Boletim Mensal para Avaliao do Uso de Medicamentos e o Mapa de Movimento Mensal de Medicamentos, encaminhados mensalmente pelas Coordenaes de DST e aids das Secretarias Estaduais de Sade ao Programa Nacional de DST/aids, com base nos dados compilados das UDM.
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muito importante que, para garantir a continuidade do abastecimento de medicamentos anti-retrovirais, as Secretarias Estaduais de Sade estejam atentas para os seguintes aspectos: Regularidade no envio dos relatrios mensais; Uso do medicamento de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade; Manuteno do padro do consumo do medicamento; Comunicao com antecedncia da situao de possvel desabastecimento ao Programa Nacional de DST e aids. A responsabilidade pelo gerenciamento dos medicamentos destinados s doenas oportunistas deve ser pactuada nas CIB de cada estado, de forma a assegurar o acesso da populao aos medicamentos. As polticas pblicas de sade dirigidas ao tema DST/aids avaliam as caractersticas e pertinncia da epidemia da aids e outras patologias correlatas (as DST, as hepatites, a tuberculose, gravidez indesejada, entre outras) entre segmentos populacionais definidos segundo suas caractersticas de vulnerabilidade e risco para a epidemia. O apoio tcnico-financeiro a projetos de organizaes da sociedade civil voltados para a assistncia das pessoas que vivem com HIV e aids destacado como uma das principais formas de melhorar a qualidade de vida dessas pessoas. Isso porque aes de preveno, assistncia, promoo e defesa de direitos humanos dos portadores da aids articuladas em parceria com Organizaes da Sociedade Civil (OSC) possibilitam que tanto a populao geral seja atingida, como os segmentos sociais com comportamento de risco acrescido, como o caso dos profissionais do sexo e dos usurios de drogas injetveis. A notificao de casos de aids obrigatria, desde 1986, a mdicos e outros profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como aos responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade.
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O Incentivo s Aes no mbito do Programa Nacional de DST e aids, institudo em 2002, a partir das pactuaes entre as esferas de governo, tem importante papel no processo de descentralizao da gesto, na reduo das desigualdades regionais e no aprimoramento das respostas ao enfrentamento da epidemia de DST/aids nos estados e municpios. Desde 2003 foram repassados R$124,9 milhes s Secretarias Estaduais de Sade e R$ 239,1 milhes para os municpios, em funo do perfil epidemiolgico e aprovados na CIT para a realizao destas aes e para o apoio s aes das Organizaes da Sociedade Civil (OSC), por meio de transferncias mensais, pelo mecanismo fundo a fundo. Cerca de 10% destes recursos (R$ 37 milhes) foram destinados s OSC, repassados por meio de processos seletivos estaduais. Para garantir a continuidade do repasse do incentivo do Programa Nacional de DST e aids, anualmente, a partir do 10 ms de vigncia do Plano de Aes e Metas (PAM) e da data de publicao da portaria que qualificou o estado ou municpio, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade devem elaborar novo PAM, aprovlos no respectivo Conselho de Sade e, aps esse procedimento, o mesmo deve ser digitado no site www.aids.gov.br/incentivo. O montante anual desse recurso de R$135 milhes, sendo 30% desse total destinado s Secretarias Estaduais de Sade. Os 10% destinados s OSC, so repassados automaticamente pelo Fundo Nacional de Sade, junto com a parcela do estado, a quem cabe coordenar, selecionar e repassar os recursos destinados a essas organizaes. Podem ser realizadas alteraes no PAM, desde as aes e metas revisadas sejam reapresentadas ao Conselho de Sade, e aprovadas na Comisso Intergestores Bipartite. Com o aprimoramento dos processos de planejamento e programao, por meio de Planos de Aes e Metas focalizados nas prioridades nacionais e adequados realidade e necessidades locais, as estratgias de descentralizao das aes do Programa Nacional de Controle da aids/HIV tm sido aprimoradas. Atualmente so repassados recursos para todas as SES e 427 municpios de todas as regies do pas. responsabilidade da Secretaria de Vigilncia em Sade, por intermdio do Programa Nacional DST/aids, apoiar as Secretarias Estaduais de Sade na elaborao dos seus Planos de Aes e Metas, caso seja necessrio, assim com as SES devem apoiar a elaborao dos planos dos municpios.
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Qualquer dvida pode ser dirimida pelo endereo eletrnico incentivo@aids. gov.br
diretrizes e Prioridades do incentivo

Fortalecer, implementar e ampliar a institucionalizao das aes de preveno, promoo e assistncia s DST, HIV e aids na rede do SUS, de forma integral e equnime. Ampliar a cobertura e garantia de acesso: - Aos insumos de preveno para a populao em geral, priorizando as populaes sob maior risco e vulnerabilidade. - Ao diagnstico para a populao em geral, priorizando gestantes e populaes sob maior risco e vulnerabilidade. - Universal e gratuito ao tratamento com ARV para Infeces oportunistas e , sfilis. - informao sobre DST e HIV/aids para a populao em geral. - s aes educativas para crianas e adolescentes nas escolas. Reduzir a transmisso vertical do HIV e sfilis. Reduzir as iniqidades regionais no que concerne s respostas ao HIV/aids e sfilis. Ampliar a capacidade nacional para produo de medicamentos ARV . Aprimorar, ampliar e qualificar a informao sobre aids, sfilis na gestao e sfilis congnita. Promover mecanismos para a sustentabilidade das aes da sociedade civil. Promover mecanismos para melhoria da qualidade do atendimento s pessoas vivendo com HIV/aids e outras DST. Aprimorar mecanismos de gesto que promovam a eficincia das aes e o exerccio dos direitos de cidadania. Institucionalizar o Monitoramento e a Avaliao como ferramentas para melhoria do programa. Promover a defesa dos direitos humanos e reduzir o estigma e a discriminao. Reduzir iniqidades raciais no acesso informao, ao diagnstico e ao tratamento. Combater a homofobia e promover o respeito diversidade.
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A aids apresentou um crescimento na incidncia at 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 15,9 casos/100.000 habitantes. A partir de ento se verificou uma desacelerao nas taxas de incidncia no pas. Atualmente, verifica-se uma tendncia de heterossexualizao, feminizao, envelhecimento e pauperizao da epidemia, aproximando-a cada vez mais do perfil socioeconmico do brasileiro mdio.
Figura 32
inciDncia De aiDS (Por 100 mil habitanteS). braSil e regieS 1997 a 2004
30 25 20 15 10 5 0 1997 1998 Norte Sul 1999 2000 2001 2002 2003 Sudeste Brasil 2004
Nordeste Centro-Oeste
Fonte: SVS/MS
No ano de 2003, foram notificados 5.762 novos casos da epidemia e, desses, 3.693 foram verificados em homens e 2.069 em mulheres, com um maior crescimento da aids entre o sexo feminino. Quanto s principais categorias de transmisso entre os homens, as relaes sexuais respondem por 58% dos casos de aids, com maior prevalncia nas relaes heterossexuais, que de 24%.
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O pas acumulou cerca de 170 mil bitos devido aids at dezembro de 2004, sendo as taxas de mortalidade crescentes at meados da dcada de 90, estabilizando em cerca de 11 mil bitos anuais desde 1998. Aps a introduo da poltica de acesso universal ao tratamento anti-retroviral (ARV) observou-se uma importante queda na mortalidade.
Figura 33
Srie hiStrica De caSoS e bitoS De aiDS. braSil, 1980 a 2003.

40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
Casos bitos 1980 1 1 1981 0 1 1982 10 1 1983 39 1 1984 134 5 1985 550 155 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
1.145 2.713 4.506 6.366 9.052 12.042 15.186 17.014 18.642 21.000 23.586 26.185 28.318 25.909 26.245 25.611 30.843 33.904 385 963 2.056 3.274 5.383 7.367 9.020 11.469 13.391 15.156 15.017 12.078 10.770 10.521 10.730 10.948 11.055 11.283
Fonte: SVS/MS
O reconhecimento do direito constitucional sade responde diretamente ao foco da Rede de Direitos Humanos do Programa Nacional de DST e aids e garante a regulamentao e a aplicao de uma legislao que equacione e proponha a soluo dos conflitos gerados pela manifestao das DST e da epidemia do HIV A . produo da legislao brasileira em sade, mais especificamente ligada s DST e aids, tem como objetivo maior oferecer extenso material de consulta, comparao e reflexo sobre as diversas leis e suas interpretaes realidade da epidemia,
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para melhor enfrentar esse desafio sade pblica e manter os princpios da cidadania. Endereo para consulta e download: http://www.aids.gov.br/data/ Pages/LUMIS16BA7E58PTBRIE.htm. Esto disponveis tambm por este endereo eletrnico, publicaes contendo leis federais, estaduais, distritais e municipais sobre DST/aids no Brasil, alm de normas e recomendaes tcnicas relacionadas ao controle e preveno da DST e aids no pas. Em novembro de 1996, foi promulgada a Lei n. 9.313, de 13 de novembro que dispe sobre a distribuio gratuita de medicamentos aos portadores do HIV e doentes de aids.
4.4.6 Programa Nacional de Preveno e Controle das Hepatites Virais asPectos gerais
A Organizao Mundial de Sade estima que cerca de 2 bilhes de pessoas j tiveram contato com o vrus da hepatite B, contabilizando 325 milhes de portadores crnicos. A prevalncia de hepatite C, com base em dados de prdoadores de sangue, pode variar entre ndices menores que 1% em pases como Reino Unido, Escandinvia, Nova zelndia e algumas reas do Japo, ou chegar a altas taxas, como 14%, no Egito, sendo de 26% no Cairo. Em geral, a infeco pelo vrus da hepatite D ocorre em rea com prevalncia moderada a alta de hepatite B crnica, visto que o vrus delta depende do vrus B para ser infectante. As maiores prevalncias de hepatite delta ocorrem no sul da Itlia e em algumas reas da exURSS e frica, alm da Bacia Amaznica. As hepatites A e E apresentam alta prevalncia nos pases em desenvolvimento, onde as condies sanitrias e socioeconmicas so precrias. O Programa Nacional de Preveno e Controle das Hepatites Virais (PNPCHV) foi criado pela Portaria GM/MS n. 2.080, de 31 de outubro de 2003 para normatizar, coordenar e promover a articulao entre Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais
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e Municipais de Sade, no acompanhamento de todos os aspectos relacionados preveno, vigilncia e assistncia aos pacientes portadores de hepatites virais, com nfase nas hepatites A, B, C, D e E. Por ser um programa recente, as aes de estruturao de uma rede de ateno primria e de servios de mdia complexidade que atendam hepatites virais, para qualificar o diagnstico e ampliar a oferta de tratamento sua prioridade. O diagnstico dos casos de hepatites realizado por meio da triagem sorolgica nos centros de testagem e aconselhamento (CTA). Todos os casos de hepatites devem ser notificados na ficha do Sinan, investigados e encaminhados ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica local.
objetivos e Metas
Desenvolver aes de preveno e promoo sade. Estimular e garantir as aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Garantir o diagnstico e o tratamento das hepatites. Ampliar o acesso e incrementar a qualidade e a capacidade instalada dos servios de sade em todos os seus nveis de complexidade. Promover a capacitao de recursos humanos em todos os nveis de complexidade. Promover a sensibilizao de gestores e entidades profissionais. Promover a articulao com a sociedade civil.
o PnPchv teM coMo Metas

Inserir a triagem sorolgica e o aconselhamento nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA). Estruturar os servios de diagnstico e tratamento das hepatites virais nos servios de mdia complexidade. Implementar as aes de preveno e controle das hepatites virais. Implementar as aes de vigilncia epidemiolgica para as hepatites virais. Incorporao da ateno s hepatites na rede de ateno bsica e de mdia complexidade.
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Padronizao da realizao de exames de anatomia-patolgica atravs de capacitaes em parceria com a Sociedade Brasileira de Patologia. Padronizao clnica teraputica. Expanso da atuao dos laboratrios de sade pblica, ampliando sua capacidade de realizao de exames sorolgicos. Expanso da cobertura para realizao de exames de PCR e genotipagem (biologia molecular). Insero das aes de preveno e controle das hepatites virais na ateno bsica.

As hepatites virais apresentam distribuio universal e magnitude varivel de acordo com a regio do Pas. Para o Brasil, a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) possui estimativa de infeco pelo VHA de aproximadamente 130 casos novos por 100 mil habitantes ao ano e que mais de 90% da populao maior de 20 anos tenha tido exposio ao vrus. Alguns estudos do final da dcada de 1980 e incio dos anos 1990 sugeriram uma tendncia crescente do VHB em direo s regies Sul e Norte. Assim, consideravase que ocorriam trs padres de distribuio da hepatite B: alta endemicidade, com prevalncia superior a 7%, presente na regio Amaznica, alguns locais do Esprito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediria, com prevalncia entre 2% e 7% nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste; e baixa endemicidade, com prevalncia abaixo de 2%, na regio Sul do Pas. No entanto, esta infeco muito dinmica e varivel. Com a implementao de campanhas de vacinao contra hepatite B em algumas regies do estado do Amazonas, desde 1989, e a implantao da vacina em menores de 1 ano e em menores de 15 anos nos anos de 1991 e 1996 respectivamente, este padro vem se modificando na regio, como atestado por estudos mais recentes.
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A regio Sul, categorizada como de baixa endemicidade, permanece com prevalncia moderada na regio oeste de Santa Catarina e com alta endemicidade no oeste do Paran. Em 1993, foi implantada a vacinao para menores de 4 anos nos estados de Santa Catarina, Esprito Santo e Paran, redefinida em 1996 para menores de 15 anos, e no mesmo ano, no restante do Pas para menores de 1 ano. A regio Sudeste apresenta baixa endemicidade, com exceo do sul do Esprito Santo e do nordeste de Minas Gerais, onde ainda so encontradas altas prevalncias. A regio Centro-Oeste de baixa endemicidade, com exceo do norte de Mato-Grosso, com prevalncia moderada. O Nordeste est em situao de baixa endemicidade. Com o objetivo de reduzir os nveis de infeco pelo VHB, a imunizao contra a hepatite B foi estendida em todo o territrio para a faixa de at 19 anos. Quanto hepatite C, ainda no existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalncia no Pas. Com base em dados da rede de hemocentros de pr-doadores de sangue, em 2002 a distribuio do vrus variou entre as regies brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. A transmisso da hepatite C via transfuso sangunea e hemoderivados atualmente rara; porm esta forma de contgio teve grande importncia nos anos precedentes a 1993, quando foi instituda a testagem em bancos de sangue aps a disponibilizao de kits comerciais. A hepatite Delta concentra-se na regio Amaznica Ocidental, que apresenta uma das maiores incidncias do mundo deste agente. O vrus da hepatite Delta responsvel por surtos epidmicos ictero-hemorrgicos e tambm pela alta prevalncia de hepatopatias crnicas e hepatocarcinoma entre portadores. Acreditase que a Amaznia oferea condies ambientais, sociais, culturais e aspectos genticos da populao que contribuam para a circulao viral do VHD. Em estudo recente no Acre, a prevalncia encontrada de anti-delta foi de 1,3%. Nas regies Sudeste, Nordeste e na Amaznia Oriental, a infeco est ausente. O VHE importante causador de surtos e desenvolve quadros graves principalmente em gestantes. No Brasil, apesar de apresentar condies sanitrias deficientes em muitas regies, ainda no foi descrita nenhuma epidemia pelo VHE. Alguns casos isolados tm sido notificados, demonstrando que h circulao deste vrus no pas.
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A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificao de casos suspeitos. Estados e municpios esto em diferentes estgios de implantao, refletindo diferentes nveis de sensibilidade e de capacitao das equipes das vigilncias epidemiolgicas.
Figura 34
total De caSoS De hePatite SegunDo tiPo. braSil, 1994 a 2005.

25.000
20.000 Total de casos
15.000
10.000
5.000
0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hep. A Hep. B Hep. C
Fonte: SVS/MS
As esferas federal, estadual e municipal tm atribuies distintas e complementares na implantao, gesto e acompanhamento do PNPCHV . Compete s Secretarias Estaduais de Sade e do Distrito Federal: Elaborar, em parceria com as Secretarias Municipais de Sade, as estratgias de implantao do PNPCHV . Organizar a Rede Estadual de Assistncia aos Portadores de Hepatites Virais, identificando os servios dela integrantes, em seus respectivos nveis de complexidade, estabelecendo os fluxos de referncia e contra-referncia entre estes servios e garantindo a execuo de todas as fases do processo assistencial.
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Criar as condies para a estruturao/criao/implantao/cadastramento dos Centros de Referncia em Assistncia aos Portadores de Hepatites Virais; Implementar aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no mbito das hepatites virais. Articular com os demais gestores estaduais as eventuais referncias de pacientes cujas necessidades assistenciais no encontrem capacidade tcnica instalada para o seu atendimento no estado de origem. Assessorar os municpios no processo de implementao do programa, no desenvolvimento das atividades e na adoo de mecanismos destinados ao controle, avaliao e acompanhamento do processo. Monitorar o desempenho do Programa no estado e os resultados alcanados. Manter atualizados os bancos de dados que estejam sob a sua responsabilidade.
4.5 Programa Nacional de Imunizaes (PNI)
asPectos gerais
O Programa Nacional de Imunizaes foi criado em 1973 e, com os avanos obtidos, o pas convive com um cenrio de reduzida ocorrncia de bitos por doenas imunoprevenveis. O Pas investiu recursos vultosos na adequao de sua Rede de Frio, na vigilncia de eventos adversos ps-vacinais, na universalidade de atendimento, nos seus sistemas de informao, descentralizou as aes e garantiu capacitao e atualizao tcnico-gerencial para seus gestores, em todas as esferas. Entre as realizaes do PNI esto a bem-sucedida Campanha da Erradicao da Varola (CEV), que recebeu a certificao de desaparecimento da doena por comisso da Organizao Mundial de Sade (OMS). Em 1994, o Brasil recebeu a certificao do bloqueio da transmisso autctone do poliovrus selvagem. O ltimo caso brasileiro ocorreu em 1989, na Paraba.
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Destaca-se tambm o controle do sarampo, ainda hoje uma das doenas que mais afetam e matam crianas em pases com altos ndices de pobres e miserveis em suas populaes. Em 1992, foi iniciado o Plano de Controle e Eliminao do Sarampo, com aes de imunizao e a vigilncia epidemiolgica da doena em todo o pas. Hoje, pode-se afirmar que o sarampo uma doena em processo de eliminao no Brasil, mas estratgias vm sendo implementadas em vigilncia e imunizaes, visando a manuteno dessa situao, uma vez que o pas registra intenso fluxo de viajantes internacionais, e o sarampo circula em todo o mundo. Hoje, o Programa apresenta um novo perfil gerencial, com integrao entre as trs esferas de governo, que discutem juntos normas, definies, metas e resultados, propiciando a modernizao continuada de sua infra-estrutura e operacionalizao.
objetivo e Metas
O PNI tem objetivo abrangente e para os prximos cinco anos, esto fixadas as seguintes metas: Ampliao da auto-suficincia nacional dos produtos utilizados pela populao brasileira; Produo da vacina contra Haemophilus influenzae b, da vacina combinada tetravalente (DTP + Hib), da dupla viral (contra sarampo e rubola) e trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba), da vacina contra pneumococos e da vacina contra influenza e da vacina anti-rbica em cultivo celular. A meta operacional bsica do PNI vacinar 100% das crianas menores de 1 ano com todas as vacinas indicadas no calendrio bsico, de forma homognea em todos os municpios e em todos os bairros. Tambm foco do PNI o ttano neonatal e acidental, cujas notificaes, em separado, comearam em 1982. Vem se registrando um declnio gradual na incidncia de casos confirmados de ttano acidental, com reduo dos coeficientes de incidncia de 1,8 por 100 mil hab. (1982) para 0,02 por 100 mil hab. (2005).
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resltados
Vacinas de rotina Alm de ampliar o elenco dos imunobiolgicos oferecidos populao, o PNI implantou a vacinao de adultos, principalmente em mulheres em idade frtil, e a de idosos a partir de 60 anos. Os idosos so imunizados contra gripe, ttano e difteria, em todos os postos do pas. Aqueles hospitalizados e residentes em asilos e casas geritricas so vacinados contra a pneumonia. As mulheres em idade frtil, entre 12 a 49 anos, recebem a dupla bacteriana, contra ttano e difteria. A cada ano as taxas de incidncia de ttano acidental e ttano neonatal esto apresentando queda. Em 2003 a taxa de incidncia de ttano acidental foi foram 0,29/100 mil hab. e de ttano neonatal 0,00447/1 mil nascidos vivos. Em 2005 essas taxas passaram para 0,246/100 mil hab. e 0,00285/ 1 mil nascidos vivos, respectivamente. As crianas menores de dois anos passaram a receber em 1999, em carter de rotina, a vacina contra a bactria Haemophilus influenzae tipo b (Hib), uma das principais causadoras da meningite infantil. A vacina contra a hepatite B comeou a ser implantada gradativamente, por estado, a partir de 1992. Atualmente oferecida a menores de dois anos em todo o pas e a menores de 15 anos na Amaznia Legal (Acre, Amazonas, Amap, Rondnia, Roraima, Par, Tocantins, Maranho e Mato Grosso), Esprito Santo, Paran, Santa Catarina e Distrito Federal. Considera-se atualmente vacinas de rotina para crianas at 1 ano de idade BCG, VOP (Vacina Oral contra a plio), vacina contra hepatite B, tetravalente (DTP+Hib), vacina oral contra rotavrus e Trplice Viral. Apenas para a vacina contra hepatite B a cobertura alcanada nos ltimos anos inferior a 95%
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Figura 35
Srie hiStrica De coberturaS VacinaiS. VacinaS Do calenDrio bSico. braSil, 1990 a 2005
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1992 1996 2000 2004 1990 1991 1993 1994 1995 1997 1998 1999 2001 2002 2003 2005
BCG
Hep.B
Plio
Tetra
Tviral
Fonte: SVS/MS
caMPanhas vacinais
Os resultados de cobertura vacinal obtidos nas campanhas de vacinao contra poliomielite e das campanhas de vacinao dos idosos contra gripe (influenza) esto apresentados a seguir. As coberturas alcanadas na 1 etapa da campanha ao longo dos anos esto apresentando uma leve reduo em todas as regies, entretanto se mantm acima de 90%.
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Figura 36
cobertura Vacinal Da 1 etaPa De camPanha Plio. braSil Por regieS, 1996 a 2006.
100,0 90,0 80,0 70,0 Co bertu ra 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1996 1997 1998 Norte 1999 2000 2001 2002 Sul 2003 C.Oeste 2004 Brasil 2005 2006
Nordeste
Sudeste
Fonte: SVS/MS
Os resultados da 2 etapa das campanhas so muito semelhantes com as coberturas da 1 etapa e tambm apresentam redues ao longo dos ltimos anos.
Figura 37
cobertura Vacinal Da 2 etaPa De camPanha Plio. braSil Por regieS, 1996 a 2006.
100,0 90,0 80,0 70,0 Co bertura 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1996 1997 1998 Norte 1999 2000 2001 2002 Sul 2003 C. Oeste 2004 Brasil 2005 2006
Nordeste
Sudeste
Fonte: SVS/MS
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Ao longo dos anos, desde sua implantao em 1999, a campanha de vacinao do idoso contra gripe vem apresentando maior alcance de cobertura, com aumento do nmero de idosos vacinados a cada ano em todas as regies.
Figura 38
cobertura Vacinal Da camPanha De Vacinao Do iDoSo contra griPe (influenza). braSil Por regieS, 1999 a 2006.
100 90 80 70 Cobertura 60 50 40 30 20 10 0 1999 2000 Norte
Fonte: SVS/MS
2001 Nordeste
2002 Sudeste
2003 Sul
2004 C. Oeste
2005 Brasil
2006
notificao de efeitos adversos Ps-vacinao

O nmero de municpios do Brasil que notificam efeitos adversos ps-vacinal vem crescendo gradativamente ao longo dos anos. O ano com maior nmero de municpios com estas notificaes foi 2004. Ao todo 1.642 municpios notificaram 12.157 eventos de efeitos adversos ps-vacinao.
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4.6 Consideraes Finais
Mesmo diante do cenrio de transio epidemiolgica onde os agravos e doenas no transmissveis assumem importncia cada vez maior na carga de morbidade e mortalidade no pas, o cenrio do aparecimento de novas doenas, emergentes e reemergentes, como a dengue e a hantavirose, assim como a manuteno de altas incidncias de doenas como a tuberculose e a malria na regio amaznica, demonstra que ainda se faz necessrio a execuo das aes de preveno e controle de forma continuada, alm do seu monitoramento por meio dos sistemas de notificao, com vistas a acompanhar suas tendncias, direcionando/ redirecionando e priorizando as medidas de controle. Nesse sentido, muito importante que as Secretarias Estaduais de Sade possuam equipes capacitadas e estruturadas compatveis, para assessoria e superviso aos municpios, assim como resposta gil para situaes de emergncia epidemiolgicas e/ou a ocorrncia de agravos inusitados. Caso a situao extrapole a capacidade das Secretarias Estaduais de Sade, a Secretaria de Vigilncia em Sade poder prestar apoio, por intermdio do Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), que pode ser contatado Cievs), pelo e-mail notifica@saude.gov.br. Outro aspecto importante a manuteno dos sistemas de informao relacionados s doenas de notificao compulsria, conforme estabelecido na Portaria SVS n 5, de 21 de fevereiro de 2006. O pas por sua dimenso territorial continental, sua heterogeneidade climtica e marcadas desigualdades econmicas e sociais deve ter um sistema de vigilncia articulado em suas trs esferas que contemple a vigilncia dos agravos transmissveis e no transmissveis, com planejamento e definio de prioridades, sem prejuzo populao.
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5.1 Vigilncia Epidemiolgica de Doenas Crnicas NoTransmissveis, Acidentes e Violncias
Vigilncia epidemiolgica daS doenaS no tranSmiSSVeiS
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Vigilncia epidemiolgica daS doenaS no-tranSmiSSVeiS
5.1 Vigilncia Epidemiolgica de Doenas Crnicas NoTransmissveis, Acidentes e Violncias
5.1.1 Contextualizao
O Brasil vem passando por importantes mudanas em sua estrutura demogrfica e em seu perfil epidemiolgico. So determinantes dessas mudanas a queda da fecundidade, a persistncia de declnio da mortalidade precoce e da mortalidade por doenas infecciosas, o incremento da expectativa de vida ao nascer e o aumento na intensidade e freqncia de exposio a modos de vida pouco saudveis, contribuindo com o aumento da ocorrncia de doenas crnicas notransmissveis (DCNT). Como conseqncia, a populao brasileira envelhece, aumentando a proporo de idosos e reduzindo a proporo de crianas de 0-4 anos de idade, assim como o perfil de morbi-mortalidade se altera, ampliando a relevncia das DCNT.
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Como j foi dito anteriormente, um dos aspectos importantes nesse processo, que se denomina transio demogrfica e epidemiolgica, a rapidez com que ele vem ocorrendo no pas. Enquanto nos paises desenvolvidos foram necessrios cerca de 80 a 100 anos para que mudanas semelhantes ocorressem, especialmente em relao queda da fecundidade, no Brasil tardou cerca de 30 anos apenas (SIMES 2006). Conseqentemente, rpida tambm tem que ser a reorganizao e adaptao das instituies e processos para atender adequadamente aos desafios dessa nova estrutura demogrfica e de suas demandas especificas de ateno. O envelhecimento de uma populao um fator que, por si s, contribui para um aumento da carga de DCNT, j que a idade um fator associado ao excesso de ocorrncia de muitas dessas doenas. No entanto, a persistncia e/ou rpida adeso, no mundo contemporneo, a modos de viver pouco saudveis tais como o sedentarismo crescente, a baixa ingesto de frutas, legumes e verdura, o tabagismo, a prevalncia crescente da obesidade, o consumo excessivo de bebidas alcolicas e o estresse condicionados tanto pelas caractersticas biolgicas inatas quanto pelas culturais, sociais e econmicas, delineiam um cenrio mais complexo. A transio alimentar e nutricional, aliada s mudanas nos padres de atividade fsica e a adio (especialmente ao lcool e ao tabaco), tem sido destacada como fatores mais relevantes na determinao do atual perfil de morbidade e mortalidade por DCNT nas populaes, do que o envelhecimento populacional isoladamente (BARRETO et al., 2005). A reorganizao do setor sade exigida por esse cenrio visa a preveno da mortalidade precoce e atenuao da carga das DCNT, com acolhimento das demandas crescentes dos idosos, necessitando, para tanto, de adequao dos modelos de vigilncia, promoo e ateno sade. Nesse sentido, a prioridade dada pela Secretaria de Vigilncia em Sade, tem sido a estruturao e a descentralizao da rea de vigilncia de Dant (agravos e doenas crnicas no transmissveis), atuando em trs eixos, a saber: i) a vigilncia de DCNT e seus fatores protetores e de risco; ii) a vigilncia de acidentes e violncias; iii) a promoo da sade.
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5.1.2 A vigilncia das doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) e seus fatores protetores e de risco bases conceitais
A vigilncia de doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) exige estratgias especificas, integradas e complementares entre si, poucas vezes coincidentes com as estratgias tradicionalmente usadas na vigilncia de doenas infecciosas. Isso por que, em geral, no campo das DCNT, a morbidade e a mortalidade refletem risco acumulado durante toda a vida, e tendem a mudar lentamente, a partir de intervenes especficas pois os eventos abordados so doenas que apresentam longos perodos de induo e latncia. Ou seja, a morbidade e mortalidade em um dado ano, reflete sempre a exposio a um ou mais fatores de risco no passado. Por outro lado, a exposio atual a estes fatores de risco indicam uma maior ou menor probabilidade de desenvolver uma doena crnica no futuro. Entre aqueles j doentes, o perfil de exposio a estes mesmos fatores de risco no presente influencia o prognstico destas doenas. Portanto, a modificao do perfil de risco, com a adoo de modos de vida saudvel a estratgia mais importante tanto para prevenir novos casos de doenas crnicas, e deter o crescimento das mesmas, quanto para melhorar o prognstico daqueles que j esto doentes. Nesse contexto, um sistema baseado apenas na vigilncia de casos (novos e/ou prevalentes) e bitos, resulta, geralmente, em um sistema de baixa sensibilidade e especificidade, apresentando grande dificuldade em identificar resultados positivos ou negativos decorrentes de mudanas contemporneas nos padres de exposio das populaes. Para as DCNT, a vigilncia da morbi-mortalidade deve ser realizada, mas no como mecanismo exclusivo de acompanhamento do perfil de risco das populaes. A vigilncia da prevalncia e caractersticas de adeso a fatores protetores e de risco j conhecidos, tem se apresentado como o principal instrumento nessa tarefa, permitindo aferir as exposies atuais e as tendncias futuras, possibilitando a anlise e construo de cenrios de riscos prospectivos. Alm disso, alguns dos fatores de risco conhecidos so potencialmente modificveis, o que os tornam alvos importantes de polticas publicas com certo potencial de sucesso. Outra vantagem dessa abordagem situa-se no fato de que uma prtica, geralmente, com boa
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relao custo-efetividade, uma vez que um conjunto limitado de fatores protetores e de risco est associado a uma grande gama de desfechos indesejveis em sade. Por exemplo, a preveno do tabagismo pode auxiliar na reduo da ocorrncia de vrios desfechos desfavorveis em sade, como cnceres e doenas cardiovasculares, entre outros. So caractersticas desejveis de um sistema de vigilncia de DCNT, a coleta e anlise sistemtica (contnua e/ou peridica) de dados e informaes, preferencialmente de base populacional, que permita estimar a magnitude do problema que est sendo abordado prevalncia de seus fatores de risco, magnitude de sua morbi-mortalidade , aferir suas tendncias no tempo, produzir evidncias , teis para a tomada de deciso e interferir ativamente na formulao de polticas e programas de promoo e ateno sade. Esse processo deve, ainda, incluir aes de avaliao e monitoramento do impacto das intervenes implementadas. Para um conjunto expressivo de determinantes e condicionantes, existem evidncias cientficas slidas sobre seu impacto na sade de indivduos e populaes (Figura 1). Baseado nesse fato e na urgente demanda imposta pela ascenso das DCNT, a Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou um conjunto de recomendaes aos paises, denominado Estratgia Global para preveno e controle das DCNT (EG/ OMS) e visa abordagem dos principais fatores de risco modificveis, em especial a alimentao e a atividade fsica (WHO 2000). Atendendo a uma demanda do Ministrio da Sade (Portaria GM/MS n. 596, de 8 de abril de 2004), um grupo de pesquisadores revisou as evidncias cientificas que apoiavam essas recomendaes, identificando que a proposta de promoo da alimentao saudvel e atividade fsica contida na EG/OMS serve como um importante marco terico e prtico para as aes de promoo da sade e preveno das DCNT, deflagrando oportunidades de ao com potencial de efetividade (BARRETO et al., 2005). Ademais da alimentao e da atividade fsica, merecem destaque outros importantes fatores de risco comportamentais associados as DCNT, em especial, o tabagismo e o consumo abusivo de bebidas alcolicas (Figura 40). A abordagem desses fatores de forma integrada tem sido recomendada, uma vez que potencializa o impacto para a minimizao da carga das DCNT.
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Figura 39
reDe De cauSaliDaDe hiPotetizaDa Para aS DoenaS crnicaS no-tranSmiSSVeiS, com DeStaQue a focoS e oPortuniDaDeS De interVeno.
DOENAS CRNICAS NO-TRANSMISSVEIS: OPORTUNIDADES DE PREVENO E CONTROLE
Fatores de risco no modificveis: sexo idade herana gentica Fatores de risco comportamentais: tabagismo alimentao inatividade fsica lcool Determinantes / condicionantes macro: Condies scio -econmicas, culturais e ambientais
Fonte: OMS, modificado por Barreto, SM. 2004
Fatores de risco intermedirios Hipertenso Dislipidemia Obesidade / sobrepeso Intolerncia glicose
Desfechos D. coronariana D. crebro-vascular D. vascular perifrica Vrios cnceres DPOC/enfisema Diabetes
Importante destacar que o enfoque nos fatores de risco comportamentais no deve levar culpabilizao do sujeito no processo de exposio, pois a adeso a certos modos de viver, no resulta apenas de escolha individual, mas mediada por determinantes sociais, culturais e econmicos assim como pela herana gentica (Figura 39). Por esta razo, nfase crescente tem sido dada, tambm, s intervenes que tm como foco mudanas no ambiente fsico e social, incluindo legislao, educao poltica global e em sade, mudanas de natureza econmica, entre outras (GLOUBERMAN & MILLAR 2003). Assim, as populaes tendem a se beneficiar por estratgias de Promoo da Sade, a serem adotadas de maneira ampla e complementar s aes de Vigilncia das DCNT.
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Coerente com essa perspectiva, o Pacto pela Vida tem como uma de suas prioridades a promoo, informao e educao em sade, com nfase na promoo de atividade fsica e de hbitos saudveis de alimentao e vida, controle do tabagismo, controle do uso abusivo de bebidas alcolicas e demais cuidados especiais voltados ao processo de envelhecimento.
PrinciPais iniciativas iMPlantadas e eM PersPectiva de estrtrao

Destacam-se, as seguir, trs iniciativas para a estruturao da rea de vigilncia de DCNT no SUS: a estruturao do sistema nacional de vigilncia de DCNT e de seus fatores protetores e de risco; a padronizao de processos de vigilncia da morbi-mortalidade por DCNT e de seus fatores protetores e de risco, incluindo a definio das fontes de informao e de indicadores de interesse; e as iniciativas de fomento e incentivos especficos aos estados e municpios.
estrtrao do sisteMa nacional de vigilncia de dcnt

Uma das prioridades do SUS tm sido a estruturao e a descentralizao da vigilncia de DCNT. Em 2005, no I Seminrio Nacional de Vigilncia de DCNT e violncias e Promoo da Sade, foi pactuada uma Agenda Nacional de Vigilncia de DCNT focada nos seguintes eixos de atuao: formulao e implementao de polticas, programas e aes visando a preveno do tabagismo; o fomento a alimentao saudvel e a prtica da atividade fsica; e o desenvolvimento de pesquisas e avaliaes de efetividade com respeito as intervenes propostas. Essa agenda de compromissos vem sendo concretizada e colocada em pratica por meio de aes que so descritas a seguir.
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5.1.2 Vigilncia da morbi-mortalidade por DCNT e seus fatores protetores e de risco fontes de dados e inforMaes
A vigilncia de DCNT e seus fatores protetores e de risco implica no uso complementar de varias fontes de dados coletados de forma continua, sistemtica ou pontual, de carter primrio ou secundrio, a partir de abordagem populacional, de demandas especificas dos servios de sade ou oportunista. Nesse sentido encontram-se disponveis diferentes sistemas de informao e fontes de dados teis para esse processo, e tm sido criadas novas fontes de dados, especialmente com base em inquritos e pesquisas pontuais e/ou sistemticas. A Figura 40 apresenta as fontes de dados e informaes estratgicas para apoio aos processos de vigilncia de DCNT, segundo trs eixos: fatores protetores e de risco para DCNT, morbidade e mortalidade por DCNT.
I) Fatores protetores e de risco para DCNT: Para o monitoramento de fatores protetores e de risco, existe a necessidade de coleta de dados primrios combinando estratgias de base populacional e oportunistas. Entre as estratgias realizadas ou em andamento, destacam-se: Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis (Conprev, INCA e SVS/MS): esse inqurito de base populacional (15 anos ou mais de idade) foi realizado entre 2002 e 2003, e incluiu 15 capitais brasileiras. As estimativas de prevalncias dos principais fatores de proteo e de risco para as DCNT derivadas desse inqurito, permitiram traar uma linha de base para o processo de vigilncia nas capitais estudadas. A continuidade dessa iniciativa, de maneira sistemtica, a cada cinco anos, permitir traar tendncias e prever cenrios futuros em relao a essas prevalncias, assim como oferecero evidncias de adequao e plausibilidade do impacto proporcionado pelas polticas implementadas.
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I Pesquisa Nacional de Sade Escolar (Pense): essa pesquisa, a ser implantada a partir de 2007, abordar fatores de risco comportamentais na populao de adolescentes escolares (13 a 15 anos de idade) em todas as capitais brasileiras. Essa pesquisa dar incio a um processo sistemtico de acompanhamento de uma populao vulnervel a adeso a comportamentos diversos que refletiro positiva ou negativamente em sua qualidade de vida atual e futura, ao mesmo tempo em que, por estar inserida em escolas, estratgica para intervenes oportunas. Vigilncia de fatores de risco por entrevistas telefnicas (Vigitel): essa estratgia, implantada em 2006, permitir uma abordagem continuada, de rpida execuo e baixo custo, permitindo a construo de sries histricas para os fatores protetores e de risco para DCNT.
Figura 40
fonteS De DaDoS e informao eStratgicaS DiSPonVeiS Para a Vigilncia

De DoenaS crnicaS no tranSmiSSVeiS e SeuS fatoreS ProtetoreS e De riSco,
braSil.
Fontes de informao para vigilncia de DCNT
Fatores de proteo e de risco
Morbidade
Mortalidade
DADOS PRIMRIOS
DADOS SECUNDRIOS Base populacional: R egistros de cncer. Demandas:
DADOS SECUNDRIOS Base populacional: Sistemas de Informao sobre Mortalidade (SIM), incluindo abordagem de causa bsica e mltiplas de morte (co-morbidades).
Base populacional: Inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco; inquritos em populao estratgica para intervenoescolares (Pense). Abordagem oportunista: Pesquisas por telefone (Vigitel) e em servios sentinela.
Registro hospitalar de cncer; hospitalizaes (SIH/SUS); atendimentos ambulatoriais (SIA/SUS); Autorizao para Procedimentos de Alta Complexidade (Apac)
FONTE: Ministrio da Sade, SVS/CGDANT, 2003
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II) Morbidade e mortalidade por DCNT: Para o monitoramento da morbi-mortalidade das DCNT, existem sistemas de informao de sade no SUS com dados e informaes, conforme descrito na Figura 41. Os indicadores de mortalidade de interesse encontram-se descritos no quadro 3, e so classificados segundo a etapa da vigilncia em que se encontra o estado ou municpio. Alm disso, importante a complementaridade dessas fontes de dados mais dirigidas a esfera federal, ao fomento e busca de alternativas para fontes de dados na esfera estadual e municipal, que permitam captar as peculiaridades locais, contribuindo para a construo de um cenrio amplo das DCNT no Brasil e de evidncias que apiem oportunamente a tomada de deciso.
indicadores
O MS, as SES e SMS tm definido um conjunto mnimo de indicadores padronizados para a implantao da vigilncia nessa rea, incluindo indicadores de mortalidade, morbidade e de fatores de risco em mdulos: bsico (central), ampliado e opcional (avanado). Para a escolha dos indicadores a serem utilizados na vigilncia de Dant, foi considerada a magnitude, gravidade e potencial de preveno, alm da disponibilidade e facilidade de acesso aos dados (MINISTRIO DA SADE, 2004). O Quadro 3 inclui uma listagem dos indicadores de mortalidade teis para o delineamento de uma linha de base da magnitude do risco de morte por DCNT segundo etapa da vigilncia.
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Quadro 3
inDicaDoreS
Indicador
De mortaliDaDe e hoSPitalizaeS Por DoenaS crnicaS no-
tranSmiSSVeiS
(Dcnt), SegunDo etaPaS Da Vigilncia*

Etapas da vigilncia
Coeficiente de mortalidade ou hospitalizaes por doenas crebro-vasculares Coeficiente de mortalidade ou hospitalizaes por doenas isqumicas do corao Coeficiente de mortalidade ou hospitalizaes por diabetes mellitus tipo 2 (40 a 59 e 60 anos ou mais de idade) Coeficiente de mortalidade ou hospitalizaes por cncer de traquia, brnquios e pulmo (40 a 59, 60 anos ou mais de idade). Coeficiente de mortalidade ou hospitalizaes por cncer de mama (40 a 49, 50 a 69 e 70 anos ou mais de idade). Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por cncer de clon / reto Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por cncer de colo de tero e poro no especificada Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por doena pulmonar obstrutiva crnica Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por doenas heptica relacionadas ao consumo de lcool Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por Insuficincia renal Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por Cncer de prstata Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por fratura de fmur (60 anos ou mais de idade) Coeficiente de mortalidade de recm nascido com peso >=4 kg Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por diabetes gestacional Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por cncer de boca Coeficiente mortalidade ou hospitalizaes por cncer de pele
1 - modulo central 1 - modulo central 1 - modulo central
1 - modulo central
1 - modulo central
1 - modulo central 1 - modulo central
2 - modulo ampliado 2 - modulo ampliado
2 - modulo ampliado 2 - modulo ampliado 2 - modulo ampliado 3 - avanado** 3 - avanado**

Fonte: Ministrio da SadeSVS/CGDANT e Centro Colaborador da UFMG/ Faculdade de Medicina * Coeficiente de mortalidade precoce e hospitalizao em adultos segundo sexo e sub-grupos etrios (20-39, 40-59 e 60 anos ou mais exceto quando mencionado diferente). ** Modulo avanado = opcional.
3 - avanado** 3 - avanado**
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Indicadores de fatores protetores e de risco de interesse incluem as prevalncias especificas e distribuio dos fatores de risco, a saber: i) Fatores de risco comportamentais (modificveis) tabagismo, atividade fsica, alimentao e consumo de lcool; ii) Fatores de risco intermedirios - obesidade, usos de servios de sade, hipertenso arterial, glicemia e colesterol. A padronizao desses indicadores segundo mdulo central e ampliado (e opcional no descrito) para a implementao gradativa em passos (1 a 3) da vigilncia das DCNT um processo em construo. Uma proposta inicial encontra-se descrita no Quadro 4. A presente estratgia inspirada em proposta da Organizao Mundial da Sade, que preconiza uma metodologia de vigilncia de fatores de risco para DCNT baseada em coleta padronizada de dados e gradativo desenvolvimento (em passos ou steps). Alm disso, enfatiza a utilidade das pequenas quantidades de dados de boa qualidade, no lugar de grande quantidade de dados deficientes e pouco comparveis (BONITA et al., 2001a,b).
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Quadro 4
inDicaDoreS Para Vigilncia ProgreSSiVa De fatoreS De riSco Para DoenaS crnicaS no- tranSmiSSVeiS e fatoreS De riSco e ProtetoreS (Sujeito reViSo)*
Passo I BASEADO EM ENTREVISTAS: 1.1. FATORES DE RISCO MODIFICVEIS (COMPORTAMENTAIS) Mdulo Central Mdulo ampliado
FATORES
TABAGISMO
Prevalncia de fumantes; Proporo de fumantes segundo freqncia do comportamento de fumar (prevalncia de fumantes ocasionais e dirios); Proporo de fumantes segundo durao do comportamento de fumar (tempo mdio do comportamento de fumar regularmente.); Idade de inicio do comportamento de fumar (mediana da idade); Prevalncia de ex-fumante; ndice de cessao. Prevalncia de pessoas com atividade fsica insuficiente (idade: 15-69 anos).
Distribuio do nmero (mdia ou faixas) de cigarros consumidos por dia; Prevalncia de ex-fumantes ocasionais e dirios; Distribuio dos ex-fumantes segundo tempo desde que parou de fumar.
ATIVIDADE FSICA
Proporo de atividade fsica moderada por pelo menos 30 min., maioria dos dias da semana; Proporo de pessoas que realiza por 45-60min de atividade fsica de moderada intensidade, na maioria dos dias da semana. Distribuio proporcional do tipo de gordura mais utilizada no domiclio para cozinha os alimentos; Proporo de pessoas que ingerem peixes pelo menos 1x na semana; Distribuio por freqncia do uso de feijo; Distribuio por freqncia do consumo de legumes, exceto batata,aipim, car e inhame. -
ALIMENTACAO Proporo de consumo dirio de cinco ou mais pores de frutas, verduras e legumes frescos; Proporo de pessoas que adicionam sal, menos em saladas.
CONSUMO DE LCOOL
Prevalncia de consumo dirio de risco nos ltimos 30 dias considerado de risco; Prevalncia de consumo de cinco (para mulheres 4) ou mais doses de bebida alcolica em uma nica ocasio nos ltimos 30 dias.
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Passo I BASEADO EM ENTREVISTAS: 1.2. FATORES DE RISCO INTERMEDIRIOS. Mdulo Central

Prevalncia de sob-peso, sobrepeso e obesidade referidos (idade: > 18 anos) Proporo de mulheres, 25 a 59 a, que fizeram pelo menos um exame de Papanicolau nos ltimos 3 anos; Proporo de mulheres, 50 a 69 a, que fizeram pelo menos uma mamografia nos ltimos 2 anos.
FATORES
OBESIDADE
USO PREVENTIVO DE SERVIOS DE SADE

PASSO II MEDIDAS FSICAS: FATORES DE RISCO INTERMEDIRIOS Mdulo Central
FATORES
HIPERTENSO ARTERIAL OBESIDADE

Prevalncia de hipertenso arterial (idade: > 18 anos) Prevalncia de sob peso, sobrepeso e obesidade
CIRCUNFERNCIADE CINTURA
Proporo de indivduos com medida da circunferncia da cintura considerada de risco (>=102cm para homens e 88 cm para mulheres).
Mdulo Central Mdulo ampliado
PASSO III MEDIDAS BIOQUMICAS: 2.1. FATORES DE RISCO INTERMEDIRIOS
FATORES
GLICEMIA COLESTEROL
Glicemia de jejum (indicador a definir) Colesterol total (indicador a definir)
Intolerncia oral glicose triglicrides e HDL
* Todos os indicadores devem ser distribudos segundo as caractersticas scio-demogrficas (sexo, idade e escolaridade); Modulo opcional no descrito. Fonte: Ministrio da Sade-SVS/CGDANT e Centro Colaborador da UFMG/Faculdade de Medicina, baseado em: WHO STEPS: A framework for surveillance. The WHO STEPwise approach to Surveillance of noncommunicable disease (STEPS). Geneva: World Health Organization; 2003.
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5.1.3 Modelo de vigilncia dos acidentes e violncias bases conceitais

No ano de 2004, as causas externas foram responsveis por 127.470 mortes no Brasil, com especial destaque aos homicdios e acidentes de transporte terrestre (Figura 42). Alm disso, elas foram causas de 755.826 hospitalizaes, destacando, nesse caso, as quedas (Figura 41). A ascenso dos homicdios, a magnitude persistente da violncia no trnsito e a oculta face da violncia domstica contra a mulher, o idoso, a criana e o adolescente so diferentes manifestaes do contexto scio, poltico e econmico experimentado historicamente pelo pas, mediado pelas desigualdades sociais, o desemprego, a concentrao de renda e a persistncia de um grande contingente de excludos sociais. Fenmeno de natureza to complexa exige intervenes articuladas, interdisciplinares e intersetoriais para o seu enfrentamento. Assim sendo, deve ser assumido como prioridade de polticas pblicas de vrios setores - educao, transporte, segurana, sade, entre outros -, bem como envolver e mobilizar toda a sociedade. Alm disso, constata-se o fato desses serem eventos em sua grande maioria evitveis. Apenas como exemplo desta evitabilidade, no ano de 1998 o Brasil experimentou uma reduo imediata de mais de cinco mil mortes por acidentes de transporte terrestre, coincidindo com a implantao do novo Cdigo de Trnsito Brasileiro (CTB) (MINISTRIO DA SADE, 2004; POLI DE FIGUEIREDO et al., 2001). Infelizmente, essa tendncia de queda no foi completamente sustentvel, e em anos mais recentes, j se observa uma reverso nesse quadro, com retomada da ascenso das mortes no trnsito.
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Figura 41
DiStribuio ProPorcional De cauSaS De hoSPitalizaeS (n=755.826) morte (n=127.470) Dentre aS cauSaS externaS, braSil, 2004.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Causas de hospitalizaes Causas de mortes Queda Afogamento Inteno indeterminada Suicdio Homicdios Acidentes de transporte terrestre Demais causas
e De
Fonte: SVS/MS
O objetivo da Vigilncia de Acidentes e Violncias identificar os principais fatores associados a esses eventos e oferecer evidncias para programas e polticas que objetivam a promoo da sade e a preveno de acidentes e violncias, a serem implementadas e fomentadas pelas trs esferas de gesto do SUS, articuladas com os demais setores envolvidos.
PrinciPais iniciativas iMPlantadas e eM PersPectiva de estrtrao

A prioridade tem sido dada para aes que visam a reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito e a preveno da violncia e estmulo cultura da paz. Destacam-se as seguintes: Campanha nacional de mdia de preveno de acidentes de transporte, em parceria com Departamento Nacional de Transito (Denatran).
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Expanso do Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito para mais 12 capitais, alm das 5 j envolvidas. Implantao do Sistema Sentinela de Vigilncia de Acidentes e Violncias, em hospitais plos por regio (piloto). Implantao da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade.
fontes de dados e indicadores

Semelhante Vigilncia das DCNT (Figura 41) tambm para a Vigilncia de Acidentes e Violncias desejvel dispor de fontes de dados nos trs eixos: fatores protetores e de risco, morbidade e mortalidade. Quanto morbidade e mortalidade, assim como para as DCNT, os sistemas de informao de hospitalizaes, atendimentos ambulatoriais e mortalidade so particularmente teis, e permitem a construo de uma srie de indicadores importantes para o monitoramento desses eventos. Tambm foram pactuados indicadores de mortalidade segundo etapa da vigilncia em que se encontra o municpio ou o estado a partir de um trabalho intersetorial envolvendo a Organizao Pan-americana da Sade (Opas), Ministrio da Sade, Ministrio das Cidades/Denatran e Ministrio da Justia/Senasp. Uma verso preliminar desses indicadores encontra-se descrita no Quadro 5. No que se refere a morbi-mortaldiade por acidentes de trnsito, importante destacar que os sistemas de informao do setor sade carecem de informaes importantes para a descrio e levantamento de hipteses acerca dos fatores de risco envolvidos nesses eventos, como por exemplo, local do acidentes. Assim, tem sido fomentada a prtica do uso de dados dos boletins de ocorrncia e dos sistemas de informao dos departamentos de segurana pblica e viria. A abordagem da violncia, em especial a violncia domstica, mesmo em sua expresso extrema quando produz o bito da vtima, no um evento facilmente identificado por meio de dados secundrios, pois existe grande omisso de informaes relevantes para a classificao do caso, seja por parte da vtima e seus familiares, seja por parte dos profissionais de sade. Por isso, uma das prioridades, no SUS a implantao do Sistema de Vigilncia Contnua de Acidentes e Violncias em hospitais plos, segundo Regies, a partir de reas piloto. Uma das bases formais desse sistema contnuo de vigilncia encontra-se na Portaria GM/MS n. 2.406/2004, que institui o servio de notificao compulsria de violncia contra a mulher no
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mbito do SUS. Ampliando seu escopo, esse sistema abrange no apenas a violncia contra a mulher, mas tambm contra o idoso, a criana e o adolescente e permitir conhecer a magnitude do problema e delinear o perfil da vtima e do agressor, de modo a possibilitar a definio de grupos mais vulnerveis, viabilizando a focalizao de polticas com maior chance de xito. A vigilncia de violncias e acidentes (Viva) j est implantada em unidades de emergncia e urgncia selecionadas (sentinelas) para fornecer uma aproximao rpida da magnitude desses eventos, como linha de base (seccional) para dar incio ao monitoramento contnuo (longitudinal).
Quadro 5
inDicaDoreS De mortaliDaDe Por aciDenteS e ViolnciaS, SegunDo etaPaS Da Vigilncia*

Indicador Coeficiente de mortalidade por acidente de transporte terrestre Coeficiente de mortalidade por suicdio Coeficiente de mortalidade por agresso Coeficiente de mortalidade por eventos de inteno indeterminada Coeficiente mortalidade por exposio a eventos no especificados Coeficiente de mortalidade por fratura de fmur Coeficiente de mortalidade por acidentes com pedestres Coeficiente de mortalidade por acidentes com motociclista Coeficiente de mortalidade por acidentes com ciclista Coeficiente de mortalidade por acidentes com ocupante de veculo Coeficiente mortalidade por acidentes meio de transporte no especificado Coeficiente de mortalidade por agresses por arma de fogo Coeficiente mortalidade por afogamento ou quase afogamento acidental Coeficiente de mortalidade por quedas Coeficiente de mortalidade por acidente de transporte por gua Coeficiente mortalidade por acidente de transporte areo e espacial Coeficiente de mortalidade por agresso sexual Coeficiente mortalidade por acidentes de contato com maquinrio Coeficiente de mortalidade por envenenamento e intoxicao Etapas da vigilncia 1 mdulo central 1 mdulo central 1 mdulo central 1 mdulo central 1 mdulo central 2 mdulo ampliado 2 mdulo ampliado 2 mdulo ampliado 2 mdulo ampliado 2 mdulo ampliado 2 mdulo ampliado 2 mdulo ampliado 2 mdulo ampliado 2 mdulo ampliado 3 avanado** 3 avanado** 3 avanado** 3 avanado** 3 avanado**
Fonte: Ministrio da Sade-SVS/CGDANT e Centro Colaborador da UFMG/Faculdade de Medicina *Indicadores pactuados nos com estados e municpios nos fruns regionais da CGDANT em 2004. ** Modulo avanado = opcional
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5.1.4 Poltica de Promoo da Sade ProPsitos e bases conceitais

Em 2005, foi publicada a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) que tem como objetivo promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais. A PNPS tem carter transversal e intersetorial, envolvendo diferentes setores governamentais e a sociedade. Para maiores informaes veja Livro 8 Ateno Primria e Promoo da Sade desta coleo. Para uma adequada abordagem de um tema com tamanha complexidade, este deve estar inserido nas agendas de prioridades de diferentes setores da sociedade. No obstante, tarefa do setor sade, em suas vrias esferas de gesto, mobilizar os demais setores para que compartilhem desse compromisso de busca de maior qualidade de vida para as populaes brasileiras. Os objetivos da PNPS incluem: Estimular a elaborao de polticas, estratgias e aes integradas e intersetoriais que ampliem o acesso aos modos de viver mais favorveis sade e qualidade de vida e fortaleam as aes de preveno e controle de doenas e agravos no transmissveis (Dant) e transmissveis. Definir mecanismos e instrumentos para o monitoramento, acompanhamento e avaliao das estratgias de promoo da sade e a vigilncia de doenas e agravos no transmissveis (Dant) no Brasil. Fomentar e desenvolver estudos e pesquisas para a produo de conhecimentos, evidncias e prticas no campo da promoo da sade e Dant. Sensibilizar e qualificar gestores, profissionais e usurios de sade quanto promoo da sade, vigilncia e preveno de Dant. Favorecer a preservao do meio ambiente e a promoo de ambientes mais seguros e saudveis.
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Superar a fragmentao das aes e aumentar a efetividade e eficincia das polticas especficas do setor sanitrio mediante o fortalecimento da promoo da sade como eixo integrador/articulador das agendas dos servios de sade e a formulao de polticas pblicas saudveis. Para o binio 2006-2007, a PNPS priorizou as seguintes e iniciativas: Divulgao e implementao da PNPS. Promoo da alimentao saudvel. Promoo da prtica corporal e atividade fsica. Preveno do tabagismo. Reduo da morbi-mortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas. Reduo da morbi-mortalidade por acidentes de trnsito. Preveno da violncia e estmulo cultura da paz. Promoo do desenvolvimento sustentvel.
articlao entre a Poltica nacional de ProMoo sade PnPs), vigilncia das doenas crnicas no transMissveis dcnt) e acidentes violncias
a e
Ainda que existam especificidades importantes e objetivos no completamente sobrepostos, grande proximidade pode ser observada entre as aes e metas operacionalizadas pela Vigilncia de DCNT, Vigilncia de Acidentes e Violncias e a Promoo da Sade. Assim, fundamental a articulao das aes comuns a essas trs reas de atuao. Uma tentativa de esquematizar a operacionalizao dessa articulao encontra-se descrita na Figura 42.
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Figura 42
articulao entre aS reaS De Vigilncia DoS agraVoS (aciDenteS e ViolnciaS) e DoenaS no-tranSmiSSVeiS e a Promoo Da oPeracionalizaDa Pelo miniStrio Da SaDe, SVS, 2005.
Vigilncia de Dant Objeto: Monitoramento, preveno e controle das DCNT Eixos prioritrios aplicao interpretao anlise de dados coleta de dados
Intervenes de preveno e promoo da sade visando interveno em fatores de risco e protetores de Dant.
Promoo de Sade Objeto: Promoo de modos de viver saudveis Eixos prioritrios alimentao saudvel atividades fsicas preveno do tabagismo preveno de acidentes e violncias
Estratgia: Intersetorialidade, participao comunitria e mobilizao, visando ganho de qualidade de vida.
Estratgia: Abordagem integrada de fatores de risco e protetores, visando a preveno e controle de Dant baseada em evidncias.
Monitoramento e avaliao da efetividade das aes de intervenes em fatores de risco e protetores de risco e protetores de Dant.
Marcos formais: Poltica Nacional de Promoo da Sade; Plano Nacional de Vigilncia de DCNT; Poltica Nacional de Reduo da Morbi-mortalidades por acidentes e violncias.
Monitoramento e avaliao da efetividade das aes de promoo da sade.
5.1.5 Fomento e incentivos especficos a estados e municpios

Para a execuo das atividades de Vigilncia de DCNT, Vigilncia de Acidentes e Violncias e de Promoo Sade existem as seguintes possibilidades de financiamento:
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1. Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS): O TFVS inclui recursos financeiros para a execuo das aes de Vigilncia e Preveno de Doenas e Agravos No-Transmissveis (promoo de ambientes livres de tabaco, atividade fsica e alimentao saudvel). 2. Projeto de reduo de morbi-mortalidade no trnsito Projeto em execuo em 16 capitais, uma parceria do MS/SVS com o Departamento Nacional de Transito (Denatran), que somou um valor total de 2,0 milhes de reais de investimentos. 3. Rede Nacional de Preveno contra a violncia conta com 62 ncleos que executaram R$ 5,0 milhes, em 2004-2006. A continuidade dessa atividade foi viabilizada mediante mudana de modalidade de repasse de recursos, que atualmente se realiza por meio de projetos selecionados por edital especfico. 4. No Projeto Vigisus II, um dos sub-componentes destina recursos para aes na rea das doenas e agravos no-transmissveis.
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6.1 Conceituao 6.2 Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental 6.3 Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigiagua) 6.4 Vigilncia em Sade da Populao Exposta a Solo Contaminado (Vigisolo) 6.5 Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade do Ar (Vigiar) 6.6 Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada s Substncias Qumicas (Vigiquim) 6.7 Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada a Fatores de Risco (Vigifis) 6.8 Vigilncia em Sade Ambiental dos Riscos Decorrentes dos Desastres Naturais (Vigidesastres) 6.9 Outras Atividades de Vigilncia em Sade Ambiental 6.10 Estruturao do Nvel Central da VSA nos estados e capitais 6.11 Relatrios de qualidade da gua para consumo humano 6.12 Concluso
Vigilncia em Sade amBiental
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Vigilncia em Sade amBiental
6.1 Conceituao
A partir da Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente Humano, realizada em 1972, em Estocolmo, as preocupaes com os problemas ambientais tornaram-se um dos assuntos mais importantes no mbito internacional. Um dos resultados mais importantes foi a Declarao de Estocolmo que refletia o conjunto das preocupaes e concepes ambientais e o Plano de Ao de Estocolmo, com recomendaes que visavam estabelecer as bases para as tomadas de medidas designadas ao aumento do conhecimento do meio ambiente, a melhoria da sua qualidade e a sua preservao. A vigilncia ambiental busca a identificao de situaes de risco ou perigos no ambiente que possam causar doenas, incapacidades e mortes com o objetivo de se adotar ou recomendar medidas para a remoo ou reduo da exposio a essas situaes de risco.
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A implementao das atividades de vigilncia ambiental no SUS apresenta algumas caractersticas que se diferenciam das prticas de vigilncia epidemiolgica, porque muitos dados sobre a exposio aos fatores ambientais so obtidos fora do setor sade e a adoo das medidas de preveno e controle, na maioria das vezes, exigem uma intensa articulao intersetorial.
6.2 Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental
No ano 2000 foi estabelecida como uma competncia do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Em 2001, as competncias da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade foram institudas no Regimento Interno da Funasa e, em 2003, com a reforma administrativa promovida pelo Governo Federal, a rea de Sade Ambiental incorporada ao Ministrio da Sade2, para atuar de forma integrada com as vigilncias sanitria e epidemiolgica3, no mbito da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS). O Sistema Nacional de Sade Ambiental (Sinvisa) foi institudo por meio da Instruo Normativa Funasa n. 2/2001, que foi posteriormente atualizada pela Instruo Normativa SVS n. 1/2005. No Brasil, devido complexidade da situao, foram identificadas como reas prioritrias de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental (VSA): o controle da qualidade da gua para consumo humano; qualidade do ar; solo contaminado; substncias qumicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores fsicos (radiaes ionizantes e no ionizantes); e ambiente de trabalho. Esses
Lei n. 10.683/2003: Dispe sobre a organizao da Presidncia da Repblica e dos Ministrios e d outras providncias. 3 Decreto n. 4.726/2003: Estabelece a estrutura organizacional do Ministrio da Sade, inserindo a rea de sade ambiental na Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade da Secretaria de Vigilncia em Sade.
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elementos da VSA so abordados sob a ptica da promoo da sade e da preveno dos riscos de agravos s populaes humanas. A seguir so detalhadas essas prioridades, buscando identificar o papel de cada uma das esferas de governo.
6.3 Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigiagua)
A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano consiste no conjunto de aes adotadas continuamente pelas autoridades de sade pblica para garantir que a gua consumida pela populao atenda ao padro e s normas estabelecidas na legislao vigente e para avaliar os riscos que a gua consumida representa para a sade humana (Portaria GM/MS n. 518, de 25 de maro de 2004). Merecem destaque as seguintes atribuies do Vigiagua e que devem ser executadas e/ou coordenadas pelas Secretarias Estaduais de Sade (SES) no mbito estadual: Estruturar a rea de vigilncia em sade ambiental, bem como estabelecer as referncias laboratoriais municipais para atender s aes de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano, conforme preconiza a Portaria GM/MS n. 518/2004. Acompanhar o cadastramento, pelos municpios, dos sistemas de abastecimento de gua, solues alternativas coletivas e solues alternativas individuais. Acompanhar e supervisionar o monitoramento da qualidade da gua para consumo humano pela vigilncia ambiental em sade, realizado pelos municpios, por meio de anlises fsico-qumicas (cloro residual, turbidez, fluoreto), bacteriolgicas, mercrio e agrotxico. Receber e analisar os relatrios de controle da qualidade da gua para sistemas de abastecimento de gua e solues alternativas coletivas, enviadas pelos prestadores de servios de abastecimento de gua.
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Alimentar o Sistema de Informao da Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisagua)4, com dados de cadastro, controle e vigilncia. Avaliar os sistemas de abastecimento de gua, solues alternativas coletivas e solues alternativas individuais, a partir das informaes que constam no Sisagua, alm de outras fontes de informao pertinentes, sob a perspectiva do risco sade. Acompanhar surtos de doenas de transmisso hdrica em articulao com as demais reas envolvidas, sendo imprescindvel para isso, a articulao da rea de Vigilncia das SES e Secretarias Municipais de Sade (SMS).
as aes do vigiaga esto iMPlantadas eM todas as nidades federadas.

Para coletar e disponibilizar informaes sobre os sistemas e solues alternativas coletivas e individuais de abastecimento de gua, para tomada de deciso nas trs esferas de gesto do SUS, em 2000 foi desenvolvido o sistema de informao (Sisagua). Para consultar e/ou imprimir as informaes alimentadas no Sisagua deve-se proceder da seguinte forma: 1 Acessar www.saude.gov.br/sisagua 2 Clicar no lin Relatrios; 3 Selecionar a opo de relatrio que se deseja: Relatrio de listagem Lista todas as informaes alimentadas, tais como: dados de cadastros das diversas formas de abastecimento, dados de controle e dados de vigilncia. Relatrios Gerenciais: Podem-se verificar as informaes qualitativas (relacionada aos indicadores do Sisagua). Relatrios de Auditoria: informaes quantitativas dos dados alimentados. Est em fase de homologao o relatrio de acompanhamento das aes do Vigiagua que o mesmo modelo do relatrio includo no elenco das aes prioritrias de vigilncia em sade e Vigisus II.
Para coletar e disponibilizar informaes sobre os sistemas e solues alternativas coletivas e individuais de abastecimento de gua, para tomada de deciso nas trs esferas de gesto do SUS, em 2000 foi desenvolvido o sistema de informao Sisagua
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Foi definido o Plano de amostragem da Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano centrado no nmero de amostras, pontos de coleta, parmetros e freqncia de anlises. Esse plano est sendo utilizado pelo setor sade no pas como referncia nacional. Para a programao das Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade foi estabelecido como indicador de desempenho o envio de dois relatrios anuais (padronizados), contendo aes de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano, pelos municpios com populao acima de 100.000 habitantes. Para o Vigisus II os relatrios anuais padronizados aplicam-se as capitais e municpios elegveis pelo projeto. Existe o Decreto Interministerial n. 5.440/2005 que institui mecanismos e instrumentos para divulgao de informao ao consumidor sobre a qualidade da gua para consumo humano. As prestadoras de servios de abastecimento de gua devem publicar mensalmente nas contas de gua um boletim com dados de controle da qualidade da gua para consumo humano.
6.4 Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado (Vigisolo)
A Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado (Vigisolo) compete recomendar e adotar medidas de promoo da sade ambiental, preveno e controle dos fatores de risco relacionados s doenas e outros agravos sade decorrentes da contaminao por substncias qumicas no solo. Dentre os objetivos especficos do Vigisolo, cabe as Secretarias Estaduais de Sade as seguintes atividades: Identificar e priorizar reas com populaes expostas a solo contaminado.
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Coordenar e estimular aes intra-setoriais entre as reas de vigilncia ambiental, epidemiolgica, sanitria, sade do trabalhador, ateno bsica e laboratrios pblicos, entre outras. Realizar articulao com os rgos ambientais, entre outros, no controle e fiscalizao de atividades ou empreendimentos causadores ou potencialmente causadores de degradao ambiental, com vistas preveno e controle da contaminao de solos. Implementar metodologia de avaliao de risco a sade humana. Alimentar sistema de informao de vigilncia em sade de populaes expostas a reas com solo contaminado. Esse sistema de informao disponibilizado pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Informar a sociedade sobre os riscos decorrentes da exposio humana a solo contaminado. Dentre as aes bsicas e estratgicas do Vigisolo destaca-se a identificao de populaes expostas ou sob risco de exposio a solo contaminado. Iniciado no ano de 2004, o trabalho de identificao de reas com populaes expostas, ou sob risco de exposio a solo contaminado, conta com 703 reas identificadas. Este resultado no representa um censo das reas de risco existentes no pas, mas um primeiro esforo para capacitar tcnicos dos estados para a necessidade de uma ao intersetorial e contnua, tanto em relao identificao das populaes, quanto na complementao e qualificao das informaes levantadas (Figura 44).
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Figura 43
reaS iDentificaDaS com PoPulao Sob riSco De exPoSio

a Solo contaminaDo Por eStaDo
160 140 120 100 80 60 40 20 0 TO AM PA PI 18 15 12 11 11 10 10 23 21 13 13 11 11 9 MA PB AL 7 84
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70 42 16 30 34 5 MT SC PR RS
24
20 18
8 GO
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RO
RN
BA
SP
AP
RJ
MG
AC
RR
CE
NORTE
NORDESTE
SUDESTE
SUL
CENTROOESTE
Fonte: Ministrio da Sade, Brasil, 2005
Aps divulgao do mapeamento das reas com populaes expostas a solo contaminado foi pactuado com gestores (participantes) na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) que o Vigisolo seria uma das metas da Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) do ano de 2006. Com isso, no decorrer do ano de 2006 foram realizadas capacitaes nos estados e municpios voltados para a identificao e levantamento de informaes sobre reas com populaes expostas a solo contaminado. At agosto de 2006 foram capacitados 449 tcnicos em 20 Unidades Federadas. O conjunto de informaes levantadas, continuamente e armazenado no Sistema de Informao da Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado (Sissolo) subsidiar a construo de indicadores de sade e ambiente, favorecendo o planejamento e o fortalecimento de aes prioritrias e interventoras por parte do setor sade. O primeiro mdulo do Sissolo, contendo informaes sobre de reas com populaes expostas a solos contaminados, j est em operao; os
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MS
DF
PE
SE
ES
demais mdulos referentes ao acompanhamento e vigilncia sade das populaes expostas ou sob risco de exposio esto em elaborao pelo Instituto Nacional do Cncer (Inca).
6.5 Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade do Ar (Vigiar)

A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada Qualidade do Ar tem por objetivo promover a sade da populao exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosfricos (proveniente de fontes fixas, de fontes mveis, de atividades relativas extrao mineral, da queima de biomassa ou de incndios florestais), contemplando estratgias de aes intersetoriais. Os objetivos especficos consistem em: Identificar os efeitos agudos e crnicos decorrentes da contaminao do ar. Avaliar os efeitos da poluio atmosfrica sobre a sade das populaes expostas. Vigiar as tendncias dos indicadores de qualidade do ar e sade. Avaliar o risco sade decorrente da poluio atmosfrica. Desenvolver (subsidiar/demandar) aes de controle em conjunto com os demais setores envolvidos. Fornecer elementos para orientar as polticas nacionais e locais de proteo da sade da populao frente aos riscos decorrentes da poluio atmosfrica. O Vigiar encontra-se em fase de consolidao em 11 Unidades Federadas, abrangendo as cinco regies do pas (AC, BA, ES, MA,MT, PA, PE, RJ, RS, SP e TO). Sua atuao priorizada em regies onde existem diferentes atividades de natureza econmica ou social que emitem poluentes atmosfricos, caracterizando-se como um fator de risco s populaes expostas. Essas regies denominadas pelo Vigiar como reas de Ateno Ambiental Atmosfrica de interesse para a Sade (4 AS) constituem-se em: reas metropolitanas, centros industriais, reas sob impacto de minerao e reas sob influncia de queima de biomassa.
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A partir de abril de 2006, a metodologia para o mapeamento das 4AS vem sendo construda com intuito de identificar os grupos populacionais expostos poluio atmosfrica e avaliar o risco a que essas populaes esto submetidas de maneira a direcionar as atividades de vigilncia propriamente dita. Para viabilizar a coleta e anlises de dados, que subsidiaro uma das fases do mapeamento das 4 AS, foi elaborado o Manual do Usurio para o desenvolvimento de banco de dad os, para subsidiar a caracterizao da situao de sade da populao exposta aos poluentes ambientais de interesse para o Vigiar (SO2 Dixido de Enxofre; CO2 Dixido de Carbono; e partculas inalveis: PM 10 (10 micrmetros) e PM 2,5 (2,5 micrmetros). Em resumo, a atuao nessa rea exige uma gesto interdisciplinar e intersetorial que envolva polticas e aes dos rgos ambientais, de desenvolvimento urbano e industrial.
6.6 Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada s Substncias Qumicas (Vigiquim)
A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada s Substncias Qumicas tem como objetivo central identificao, a caracterizao e o monitoramento das populaes expostas s substncias qumicas, de interesse sade pblica. Foram selecionadas cinco substncias, classificadas como prioritrias, devido aos riscos populao. So elas: asbesto/amianto, benzeno, agrotxicos, mercrio e chumbo. Dentre os grupos de risco prioritrios, expostos a estes contaminantes, destacam-se os trabalhadores e as comunidades que residem no entorno de reas industriais. A forma de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada s substncias qumicas est centrada em trs eixos:
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A vigilncia do risco, com a caracterizao das substncias qumicas perigosas e o monitoramento de sua presena no ar, no solo nas guas e na cadeia alimentar. A vigilncia da populao exposta, atravs de monitoramento epidemiolgico e avaliao da intensidade e durao da exposio humana s substncias qumicas perigosas; A vigilncia dos efeitos, atravs da investigao da ocorrncia de agravos sobre a sade humana e do acompanhamento da populao exposta a curto e a longo prazo. Ainda no escopo do Vigiquim, est inserida a vigilncia ambiental em sade relacionada aos acidentes com produtos perigosos, que envolvem desde a identificao das potenciais fontes de riscos at o monitoramento das populaes expostas, bem como o acompanhamento das aes de preveno, preparao, resposta, mitigao e controle desenvolvidos pelas diferentes instituies pblicas envolvidas com os acidentes com produtos perigosos. Nessa rea especfica, cabe s Secretarias Estaduais de Sade uma extensa articulao com os rgos ambientais, de defesa civil e companhias de abastecimento de gua, para a preparao de planos integrados de ao. O Vigiquim vem sendo implementado, no mbito do SUS, em 10 Unidades Federadas, conforme Tabela 15. As Secretarias Estaduais de Sade podem se inteirar sobre esse assunto por intermdio do endereo eletrnico www.saude.gov.br Vigilncia Ambiental (Vigiquim). Dentre as aes bsicas e estratgicas destacam-se a identificao e caracterizao das substncias qumicas, como parte das aes de vigilncia e monitoramento das alteraes na sade das populaes expostas.
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Tabela 15
SubStnciaS QumicaS monitoraDaS Por uf, 2006

UF BA GO MA MG PA PR RJ RS SC SP SUBSTNCIAS QUMICAS asbesto, chumbo agrotxicos agrotxicos agrotxicos mercrio agrotxicos, chumbo asbesto, amianto amianto agrotxicos asbesto, amianto
Fonte: SVS/MS
Em 2005, foi elaborado e divulgado no endereo eletrnico (www.saude.gov. br/svs) o 1 Informe Unificado das Informaes sobre Intoxicaes por Agrotxicos. Este informe reuniu dados provenientes do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) e do Sistema Nacional de Informaes Toxicolgicas (Sinitox) com relao aos casos de intoxicao por agrotxicos registrados no pas at o ano de 2005.
Para a vigilncia epidemiolgica das intoxicaes por agrotxicos foi implantada no Sinan a ficha de notificao compulsria denominada Ficha de Intoxicaes Exgenas. A partir das notificaes realizadas sero extradas as informaes necessrias ao desencadeamento das aes de vigilncia relacionadas ao agrotxico. A vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto j vem sendo realizada de forma mais estruturada nos estados do Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e So Paulo, encontrando-se em processo inicial de implantao em mais oito estados (AL, BA, GO, MG, PA, PE, PR e TO). Essa vigilncia vem sendo desenvolvida por meio do Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos (Simpeaq), que integra dados da sade e meio ambiente relacionado s populaes expostas aos referidos agentes qumicos.
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Considerando a necessidade de identificar os trabalhadores expostos e aqueles anteriormente expostos ao asbesto e amianto, foi publicada a Portaria GM/MS n. 1851/2006 que aprova os procedimentos e critrios para o envio, pelas empresas, da listagem dos profissionais que se enquadrem nessa situao. As listagens devero ser protocoladas, impreterivelmente, at o primeiro dia til do ms de julho de cada ano na Secretaria Municipal de Sade ou no Centro de Referncia em Sade do Trabalhador ou no Servio de Vigilncia Sade do Trabalhador das Secretarias Estaduais de Sade. Na inexistncia dos rgos citados, as listagens devero ser enviadas para o Servio de Vigilncia em Sade do SUS onde a empresa estiver situada. No mbito das Secretarias Estaduais de Sade, o funcionamento adequado desse sistema depende da articulao e cooperao entre as reas de Vigilncia Ambiental, de Vigilncia dos Agravos e Doenas no Transmissveis e de Sade do Trabalhador. No mbito intersetorial necessita da articulao com as Secretarias Estaduais do Trabalho, do Meio Ambiente e da Agricultura.
6.7 Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada a Fatores Fsicos (Vigifis)
A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada a Fatores Fsicos cobre ampla faixa de agentes ambientais possivelmente capazes de causar danos sade humana. No entanto, tem desenvolvido aes na parcela desses agentes correspondente a radiaes eletromagnticas tanto ionizantes quanto no ionizantes. Dessas aes as que resultaram numa proposta concreta de Programa Nacional foram s relacionadas a campos eletromagnticos, nas freqncias compreendidas entre 0 e 300 MHz, que cobrem as emisses de linhas de transmisso e distribuio de eletricidade e as estaes de rdio base e terminais mveis para telefonia sem fio, entre outras.
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Desde 2001, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo esforos para proteo de sade humana relacionada a campos eletromagnticos compreendendo desenvolvimento de polticas pblicas, pesquisa cientfica e regulamentao legal. O Programa de Vigilncia em Sade Ambiental relacionado a Fatores Fsicos (Vigifis) priorizou sua atuao em exposies humanas a radiaes eletromagnticas no ionizantes-RNI e ionizantes-RI. Para as radiaes no ionizantes est sendo proposto um modelo de vigilncia baseado no conceito de mapa de exposio, que registra a intensidade da exposio sobreposta dinmica populacional e estruturas urbanas. As atividades para elaborao desses mapas j foram iniciadas em Braslia, Goinia e Palmas. Com objetivo de avaliar e recomendar aspectos normativos relacionados exposio humana a campos eletromagnticos CEM no espectro de 0 Hz a 300 GHz e identificar e conciliar a legislao referente aos limites de exposio humana a campos eletromagnticos no espectro de 9 KHz a 300 GHz foram constitudos Grupos de Trabalho (GT), mediante portaria do Ministrio da Sade. Como resultado das propostas dos GTs foi instituda pelo Decreto Presidencial, de 24 de agosto de 2005, a Comisso Nacional de Bioeletromagnetismo na qual o Ministrio da Sade, por meio da SVS/CGVAM, encarregado da secretaria executiva. Essa comisso tem por objetivo propor a poltica nacional para uso de equipamentos e servios de emisses de radiaes no ionizantes. No que se refere s radiaes ionizantes, o Ministrio da Sade como integrante do Sistema de Proteo ao Programa Nuclear Brasileiro, props a Poltica de Uso do Iodeto de Potssio em Emergncias Nucleares, medicamento utilizado na preveno dos efeitos a sade humana provocados pela exposio radioatividade. Atualmente, essa poltica encontra-se em discusso por outros Ministrios que integram o referido Sistema.
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6.8 Vigilncia em Sade Ambiental dos Riscos Decorrentes dos Desastres Naturais (Vigidesastres)
A Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada aos Desastres Naturais tem como objetivo desenvolver um conjunto de aes continuadas para reduzir a exposio da populao aos riscos de desastres com nfase nos desastres naturais, inundaes, deslizamentos, secas e incndios florestais, assim como a reduo das doenas e agravos decorrentes dos mesmos. Atualmente seu programa de atuao encontra-se em fase final de elaborao. As principais atividades desenvolvidas pelo Vigidesastres destinam-se ao atendimento as demandas das Unidades Federadas atingidas por desastres naturais. Quando a gravidade dos desastres se configura em situaes de emergncia ou estado de calamidade pblica a atuao do Vigidesastres dar-se- em parceria com a Secretaria Nacional de Defesa Civil. Considerando a interdisciplinaridade de atuao no campo dos desastres o Ministrio da Sade, instituiu por meio da Portaria GM/MS n. 372, 10 de maro de 2005, a Comisso para Atendimento Emergencial a Estados e Municpios Acometidos por Desastres Naturais e/ou Antropognicos. Dentre as atividades desenvolvidas por essa Comisso destacam-se: a elaborao do Plano de Contingncia em Situaes de Desastres disponibilizado no site www.saude.gov.br/svs e a definio de kits de medicamentos e insumos estratgicos para atendimento aos municpios em situao de calamidade pblica por enchentes, normalizado pela Portaria MS n. 405, de maro de 2005 que define sua composio e critrios de distribuio.
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6.9 Outras atividades de vigilncia em sade ambiental
Os principais desafios para a consolidao da rea de Anlise da Situao em Sade Ambiental esto diretamente relacionados ao desenvolvimento de um modelo de atuao coletiva, integrada e territorializada. Nesse sentido, algumas medidas esto sendo implantadas para a construo de ferramentas que possam integrar as diversas bases de dados de interesse Vigilncia em Sade Ambiental e contribuir para ampliar a visibilidade e democratizao do acesso a informaes oportunas e atualizadas para o governo e sociedade civil. O primeiro instrumento, disponvel no endereo eletrnico www.saude. gov.br/svs/atlas, refere-se ao Atlas de Sade 2006, que alm de reunir dados e informaes relacionadas rea de epidemiologia das doenas transmissveis e no transmissveis, tambm contempla a sade ambiental por meio de camadas de informaes digitais, territorializadas por estados da federao e agrupadas por grupos de indicadores de Presso, Estado, Impacto e Resposta. A estruturao da VSA nos estados e capitais so as principais aes da VSA que foram pactuadas na PPI-VS no perodo de 2001 a 2005, assim como no Projeto Vigisus II. Para o monitoramento e avaliao dessas aes, foi institudo o instrumento Inventrio Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental, utilizado pela Secretaria de Vigilncia em Sade. As informaes so registradas e enviadas on line pelos gestores estaduais e municipais. No Inventrio constam dados referentes infra-estrutura fsica, equipe tcnica, principais aes de vigilncia desenvolvidas, atividades de capacitao, dentre outras.
A populao em geral poder consultar essas informaes a qualquer momento no site da SVS (www.saude.gov.br/svs) ou no endereo eletrnico de acesso ao inventrio http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=351. Para acessar os dados necessrio fazer uma busca por ficha preenchida, sendo possvel conhecer o contedo do inventrio por estado e/ou capital.
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6.10 Estruturao do nvel central da VSA nos estados e capitais
A estruturao da Vigilncia em Sade Ambiental vem ocorrendo de forma progressiva no pas, embora de forma diferenciada, nas diversas Unidades Federadas federadas. A insero dessa competncia tem-se dado na estrutura formal da Vigilncia em Sade Ambiental (em menor proporo) e em outras vigilncias (em sade, epidemiolgica e sanitria). A VSA nos estados vem sendo instituda na sua maioria (78%) por documento legal, predominando a Instruo Normativa n. 01/2001 (71%), onde est inserida a competncia para desenvolvimento de aes de vigilncia relacionadas aos fatores biolgicos. Nas capitais, tm-se percentuais menores (38%) no que se tange ao documento legal. De forma similar aos estados, aes referentes aos fatores biolgicos tambm esto incorporadas na VSA das capitais. Tm-se percebido que a permanncia de atividades de vigilncia em fatores biolgicos como parte das atribuies da VSA, tanto para os estados quanto para as capitais, tem prolongado o avano dos programas da VSA. No que se concerne implementao dos sistemas de informao da VSA (Vigiagua, Vigiar e Vigisolo) nos estados, o Vigiagua se encontra em um estgio bem mais avanado, com abrangendo 100% dos estados. Em seguida, tm-se o programa Vigisolo (70%) e o Vigiar (44%). Processo semelhante ocorre com as capitais, embora com ndices um pouco menores, Vigiagua (96%), Vigisolo (46%) e Vigiar (31%). Vale ressaltar a importncia da incluso do Vigisolo no elenco das aes prioritrias de vigilncia me sade, em 2006, como estratgia para ampliar a implementao do programa da VSA nos estados e capitais. A seguir so apresentados mapas ilustrativos do processo de estruturao da VSA nas SES e SMS das capitais, com nfase nos indicadores pactuados no Projeto Vigisus II e PPI-VS 2006.
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Figura 44
maPaS iluStratiVoS Do ProceSSo De eStruturao Da VSa naS SeS e SmS DaS caPitaiS
Insero da Vigilncia em Sade Ambiental nos Estados e Capitais
LEGENDA Estados Capitais
Vigilncia em Sade Vigilncia Epidemiolgica Vigilncia Sanitria Outras Sem Infiormao
Fonte: SVS/MS
Norma legal regulamentadora da Vigilncia em Sade Ambiental nos Estados e Capitais
LEGENDA Estados Capitais IN no. D1 SVS de 07/03/2005 IN no. D1 FUNASA de 25/09/2001 No Instituida Sem informao
Fonte: SVS/MS
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Com Atividades do VIGILOSO Sem Atividades do VIGILOSO Sem Informao
Fonte: SVS/MS

Com Atividades do VIGIAGUA Sem Atividades do VIGIAGUA Sem Informao
Fonte: SVS/MS
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Com Atividades do VIGIAR Sem Atividades do VIGIAR Sem Informao
Fonte: SVS/MS
6.11 Relatrios de qualidade da gua para consumo humano
A meta proposta para o Vigiagua consiste no envio de dois relatrios anuais, um por semestre, contendo as aes do Vigiagua que foram definidas no Programa Nacional de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano, na Diretriz Nacional do Plano de Amostragem e na Portaria GM/MS n. 518/2004 (Tabela 16). Para a anlise dos relatrios de acompanhamento das aes do Vigiagua foram considerados as capitais e municpios elegveis que enviaram seus relatrios e que possuam informaes de cadastro, controle e vigilncia no Sistema de Informao da Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisagua) no ano de 2005.
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Tabela 16
aeS a Serem executaDaS PelaS caPitaiS e municPioS elegVeiS

AO Cadastrar as diversas formas de abastecimento de gua (SAA, SAC e (1) SAI) META FONTE DE VERIFICAO
(2) 50% da populao abastecida por Sisagua , Populao do IBGE (Censo, 2000) sistemas e solues alternativas coletivas e individuais para os estados e municpios acima de 100 mil habitantes
Receber dos prestadores de servios 50% dos relatrios mensais de os relatrios mensais de controle dos controle, para os estados e SAA cadastrados municpios acima de 100 mil habitantes (6 relatrios/ano para cada SAA cadastrada) Realizar anlise de cloro 50% do nmero de amostras, estabelecida na Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano, para municpios acima de 100 mil habitantes 50% do nmero de amostras, estabelecida na Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano, para municpios acima de 100 mil habitantes
Sisagua
Sisagua
Realizar anlise de turbidez
Sisagua
(1) SAA Sistema de Abastecimento de gua; SAC Soluo Alternativa Coletiva; SAI Soluo Alternativa Individual. (2) Sisagua Sistema de Informao da Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano. Fonte: SVS/MS
6.12 Concluso
A implantao da rea de Vigilncia em Sade Ambiental iniciou-se, em 2000, no Sistema nico de Sade e, por esse motivo, foram detalhadas no presente captulo as atividades, inicialmente, priorizadas, considerando que o espectro dessa rea muito abrangente. O financiamento dessas aes pode ser viabilizado com os recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, assim como outros recursos
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que sejam disponibilizados no oramento da Secretaria Estadual de Sade. Trata-se de uma rea que exige uma extensa articulao intra e intersetorial, notadamente com os rgos de meio ambiente, agricultura e as empresas de saneamento. Neste contexto, muito importante a estruturao dessa rea nas SES, destacando que existem recursos especficos do Projeto Vigisus II, destinados a capacitao dos profissionais que exercem as suas atividades nessa rea nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, ressaltando que as capacitaes destinadas aos profissionais dos municpios devero ser coordenadas pelos tcnicos da esfera estadual de gesto.
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7.1 Introduo 7.2 A relao sade doena e trabalho 7.3 Conceituando: sade do trabalhador, trabalho e trabalhador 7.4 Principais fatores de risco para a sade do trabalhador 7.5 Situao epidemiolgica da sade do trabalhador no Brasil 7.6 Vigilncia em Sade do Trabalhador no mbito do SUS (Visat/SUS) 7.7 Financiamento das aes da sade do trabalhador 7.8 A organizao da Renast Rede Nacional de Ateno Integral Sade dos Trabalhadores 7.9 Concluso
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Vigilncia em Sade do traBalHador (ViSat)
7.1 Introduo
Este texto tem como objetivos subsidiar os novos gestores sobre o tema e refletir sobre a importncia da Vigilncia em Sade do Trabalhador no Sistema nico de Sade (SUS), posto que o ambiente, as condies e a organizao do SUS), trabalho cumprem papel importante no processo sade/doena. Assim, o tema apresenta questes cruciais que merecem reflexo dos gestores da Sade e de outros Ministrios envolvidos, bem como dos trabalhadores e da sociedade civil organizada.
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Apresentamos as principais questes apontadas pelos autores GMEz E LACAz4 sobre a Sade do Trabalhador no Brasil e que podem ser sintetizadas em:
(a) Ausncia de uma efetiva Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, que coloque um marco conceitual claro, apresente diretrizes de implementao e proponha estratgias, planos de ao e de avaliao para efetiv-la; (b) Fragmentao e disperso da produo cientfica da rea, prejudicando a importante colaborao que a academia poderia oferecer para fundamentar as necessidades dos agentes polticos, movimentos sociais, gestores e profissionais de sade; (c) Enfraquecimento e pouca capacidade de presso dos movimentos sociais e dos trabalhadores evidenciando a falta de qualificao das demandas, diante dos desafios do momento presente do mundo do trabalho no Brasil.
7.2 A relao sade doena e trabalho
Desde a antiguidade at os dias de hoje, o sofrimento causado ou agravado pelas condies inadequadas do ambiente, das condies e da organizao do trabalho tem sido objeto de inmeras pesquisas. Os dados obtidos preocupam gestores, estudiosos e a sociedade em geral. O estudo das relaes sade, doena e trabalho tm como marco histrico a publicao do livro De Morbis Artificum Diatriba, de Bernadino Ramazzini5, ocorrida na Itlia no ano de 1700 que descreveu, atravs de uma abordagem epidemiolgica, uma srie de doenas associadas a mais de cinqenta ocupaes. Desde ento, inmeros estudos abordando este tema vm sendo realizados em todos
Carlos Minayo Gomes; Francisco Antonio de Castro Lacaz. Sade do Trabalhador: novas - velhas questes. Abrasco - Associao Brasileira de Pos Graduao em Sade Coletiva; Cincia & Sade coletiva, vol.10, n.4, outubro/Dezembro de 2005. 5 RAMAZZINI, B. De morbis artificum diatriba 1700 (trad. Raimundo Estrela - As doenas dos trabalhadores). So Paulo, FUNDACENTRO, 1971, 43p.
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os pases do mundo, inclusive no Brasil, buscando estabelecer a relao existente entre o trabalho e o processo sade-doena, que vo se materializar nas formas de sofrimentos, adoecimentos, acidentes e mortes. No Brasil, os primeiros estudos realizados com esta temtica nos remetem ao perodo entre 1880 a 1903, quando dez teses de doutorado foram apresentadas Faculdade de Medicina da Bahia, todas versando sobre a intoxicao crnica profissional por chumbo6, demonstrando assim, que j naquela poca, os estudiosos brasileiros da relao sade-doena preocupavam-se com as doenas provocadas pelo trabalho. importante lembrar que o processo da industrializao brasileira se deu de forma tardia e ao mesmo tempo acelerada, permitindo que na atualidade, conviva-se com a existncia de ambientes e condies de trabalho que variam desde os cenrios mais tecnologizados s condies mais rudimentares de trabalho, inclusive com a existncia de trabalho escravo e infantil. Desta forma convivemos com as conseqncias advindas das contnuas transformaes que se operam no mundo ocidental geradas desde a revoluo industrial globalizao da economia e entrada no mercado de novas tecnologias altamente sofisticadas. Todo esse processo modifica de forma significativa o ambiente, as condies e a organizao do trabalho, interferindo no processo sade/doena dos trabalhadores. Ressalta-se que a vida no ambiente de trabalho e fora do ambiente de trabalho, ou seja, os espaos da produo e do consumo esto de tal forma interligada que no possvel separ-las e assim, elas se auto-influenciam. As condies no qual o trabalho realizado podem atuar tanto na melhoria das habilidades humanas oferecendo melhor qualidade de vida e sade quanto provocando o adoecer, o agravamento do adoecer e at mesmo diminuindo os anos potenciais de vida dos trabalhadores.
MENDES, R. (Org.). Medicina do Trabalho - Doenas Profissionais. So Paulo So Paulo: ED. Sarvier, 1980, 573 p.
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Soma-se a isto a relao entre diversos processos produtivos e o meio ambiente acarretando problemas de sade para as populaes em geral. Podem-se citar como exemplos, a agricultura, que acarreta contaminao ambiental (solo, gua e ar) por agrotxicos, as indstrias siderrgicas, que tm provocado intensa poluio do ar, acarretando inmeros problemas respiratrios para as populaes circunvizinhas7. Portanto, aes de preveno e promoo da sade, sejam dos trabalhadores como da populao em geral, dentro e fora dos ambientes de trabalho, devem ser os princpios orientadores na abordagem da Sade do Trabalhador. A alterao no perfil da morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros, inseridos no mercado formal ou informal de trabalho, tem sido um alerta para a gravidade do problema. Observa-se aumento nos acidentes do trabalho, na prevalncia de doenas profissionais ou do trabalho, no nmero de afastamentos, nas aposentadorias por invalidez, no absentesmo, nos sofrimentos mentais e psicolgicos quer sejam diretamente nos trabalhadores, quer nas suas relaes sociais e familiares. E se quisermos entender e intervir no processo sade e doena das populaes, o trabalho e as condies de trabalho constituem-se em elementos de referncia centrais.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Cadernos de Ateno Bsica n.. 5 Sade do Trabalhador. Braslia, 2001, 66p.
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7.3 Conceituando: sade do trabalhador, trabalho e trabalhador

7.3.1 Sade do Trabalhador
Sade do Trabalhador refere-se a um campo do saber que visa compreender as relaes entre o trabalho e o processo sade/doena. Nesta acepo, considera-se a sade e a doena como processos dinmicos, estreitamente articulados com os modos de desenvolvimento produtivo da humanidade em determinado momento histrico. Parte do princpio de que a forma de insero dos homens, mulheres e crianas nos espaos de trabalho contribui decisivamente para formas especficas de adoecer e morrer. O fundamento de suas aes deve ser a articulao multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial.8
Por um lado o trabalho representa uma dimenso fundamental na estruturao do homem (individual e coletivo), no que se refere ao desenvolvimento de suas capacidades cognitivas, psicolgicas, espiritual, como tambm, em relao garantia das condies materiais de sobrevivncia. Por outro, ele tem sido, ao longo dos tempos, provocador de sofrimentos, adoecimentos e morte. Ou seja, os trabalhadores adoecem e morrem por causas relacionadas ao trabalho, como conseqncia direta das atividades profissionais que exercem ou exerceram, ou pelas condies adversas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Cadernos de Ateno Bsica n. 5 Sade do Trabalhador. Braslia, 2001, 66p.
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em que seu trabalho ou foi realizado. Desta forma, o trabalho impacta sobre o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores, contribuindo de forma direta os acidentes de trabalho e as chamadas doenas profissionais, e de forma indireta, nas chamadas doenas relacionadas com o trabalho.
Os trabalhadores sofrem de adoecimentos que so prprios da forma como esto inseridos nos espaos produtivos, como tambm, compartilham com a populao geral seus perfis de adoecimento e morte, em funo da faixa etria, gnero, grupo social ou insero em um grupo especfico de risco.
Foto: Giovanni Campos Fonseca
Foto: Renata Vasconcelos
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O Quadro 1, abaixo, apresenta a classificao de Schilling, que demonstra de forma esquemtica, as relaes entre o trabalho e o processo sade-doena.
Quadro 01
claSSificao De Schilling DaS DoenaS SegunDo Sua relao com o trabalho.

CATEGORIA I - Trabalho como causa necessria EXEMPLOS - Intoxicao por chumbo, agrotxicos, mercrio etc. - Perda Auditiva induzida pelo rudo de origem ocupacional (PAIRO). - Pneumoconioses: silicose, asbestose etc. - Doenas profissionais (legalmente reconhecidas) - Doenas cardiovasculares: hipertenso arterial, doenas da coronariana etc. - Varizes dos membros inferiores - Doenas do aparelho locomotor (LER/DORT) - Neoplasias /Cncer - Pneumopatias: bronquite crnica, asma ocupacional, - Dermatite de contato alrgica - Doenas e sofrimentos mentais
II - Trabalho como fator contributivo, mas no necessrio.
III - Trabalho como provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida.
Fonte: Manual de Doenas Relacionadas com o Trabalho. 9
BRASIL. Ministrio da Sade. Representao no Brasil da OPAS/OMS. Doenas Relacionadas ao Trabalho: manual de procedimentos de para os servios de sade. Organizado por Elizabeth Costa Dias; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. Braslia, 2001, 580 p.
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As doenas do Grupo I so representadas por quadros patolgicos no qual o trabalho causa necessria, essencial para o seu surgimento. Materializam-se atravs das intoxicaes exgenas agudas ocupacionais e pelas doenas profissionais10 . No Grupo II esto as doenas em que o trabalho um fator de risco contributivo, mas no necessrio/essencial. Ou seja, neste grupo esto as doenas provocadas por mltiplos fatores de riscos, podendo o trabalho estar entre elas. So exemplificadas pelas chamadas doenas comuns e que podem ser mais prevalentes ou surgirem de forma mais precoce em determinados grupos de trabalhadores, e para as quais, o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. Constituem exemplos tpicos desse grupo a hipertenso arterial, a tenossinovite, os cnceres, entre outras. Estas patologias podero ser mais prevalentes em trabalhadores expostos a determinados riscos, tais como: rudo, trabalho em turnos, repetitividade, posturas inadequadas, solventes orgnicos, agrotxicos etc11 . Por fim, nas doenas do Grupo III, esto caracterizadas aquelas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador da doena j estabelecida ou prexistente, ou seja, o trabalho atua como concausa12. So exemplos tpicos as doenas alrgicas da pele e do aparelho respiratrio e os distrbios mentais. Esses quadros tambm so prevalentes em determinados grupos ocupacionais ou profisses, tais como: trabalhadores de fbricas de borrachas, de plsticos, de calados, de oficinas mecnicas, de tele marketing etc13.
7.3.2 Trabalho
Processo em que o ser humano com sua prpria ao impulsiona, regula e controla seu intercmbio material com a natureza, colocando em movimento as suas capacidades fsicas, cognitivas e psicolgicas. Atuando assim sobre o mundo externo e modificando-o, ao mesmo tempo modifica a si prprio. A palavra trabalho se constitui na sntese de toda atividade humana: esforo, transformao, ofcio,
BRASIL. Ministrio da Sade. Representao no Brasil da OPAS/OMS. Doenas Relacionadas ao Trabalho: manual de procedimentos de para os servios de sade. Organizado por Elizabeth Costa Dias; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. Braslia, 2001, 580 p. 11 Idem acima. 12 Causa concomitante. 13 Idem nota 6.
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profisso, discurso, dissertao; atividade escolar, de grupo, de organizaes e instituies; esforo, fadiga, obra, obra artstica e at como saudao a vida, trabalho de parto.14 Contemporaneamente, os cenrios do mundo do trabalho apresentam-se bastante desfavorveis para a sade dos trabalhadores. Desemprego estrutural, rebaixamento dos nveis salariais, exigncias crescentes de qualificao no mercado formal, desregulamentao e perda de direitos trabalhistas, informatizao do trabalho, aumento do trabalho temporrio e autnomo, da terceirizao nos diversos setores econmicos, do trabalho a domiclio e fragilizao das organizaes sindicais, acrescido de crescente utilizao de milhares de substncias qumicas, so algumas das caractersticas deste quadro, acarretando diversos e diferentes problemas de sade para a populao trabalhadora. Um dos aspectos mais importantes deste momento de estruturao dos processos produtivos e que precisa ser destacado diz respeito execuo de atividades de trabalho no espao familiar, acarretando a transferncia de riscos/ fatores de riscos ocupacionais para o fundo dos quintais ou mesmo para dentro das casas, num processo conhecido como domiciliao do risco.15 Tambm, preciso considerar os diversos problemas de sade aos quais est sujeita a populao em geral, em funo da contaminao ambiental provocada por processos produtivos danosos ao meio ambiente. Podem-se citar como exemplos os agrotxicos, os garimpos, as reformadoras de baterias, as indstrias siderrgicas, cuja contaminao ambiental pode acarretar danos sade da populao em geral, alm dos especficos para os trabalhadores.
O desenvolvimento de aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador tem impacto direto sobre a sade da populao geral.
SIVIERI, L.H. Sade no Trabalho e mapeamento de riscos. In: Todeschini, R. (org.). Sade, Meio Ambiente e Condies de Trabalho. So Paulo: Fundacentro/CUT, p. 75-111, 1995. 15 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Cadernos de Ateno Bsica n. 5 Sade do Trabalhador. Braslia, 2001, 66p.
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7.3.3 Trabalhador
So considerados como trabalhadores todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento prprio e/ou de seus dependentes, independente da sua forma de insero no mercado de trabalho formal ou informal da economia. Esto includos nesse grupo os indivduos que trabalharam ou trabalham como trabalhadores assalariados, domsticos, avulsos, agrcolas, autnomos, servidores pblicos, cooperativados e empregadores particularmente, os proprietrios de micro e pequenas unidades de produo. So tambm considerados trabalhadores os indivduos que exercem atividades no remuneradas, atuando em apoio famlia que tem uma atividade econmica; os aprendizes; os estagirios e aqueles que se encontram temporria ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doena, aposentadoria ou desemprego.16 A seguir, o Quadro 02 exemplifica estas relaes, demonstrando que a nocividade do trabalho amplia-se para o ambiente domiciliar ou familiar, para a comunidade circunvizinha (entorno) e, at mesmo para o ambiente ampliado ou remoto.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Cadernos de Ateno Bsica n. 5 Sade do Trabalhador. Braslia, 2001, 66p.
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Quadro 02
relaeS SociaiS De ProDuo

MUNICPIO PROCESSO DE TRABALHO RURAL DOMICLIO NCLEO FAMILIAR TRABALHADOR FORMAL EMPRESA DESEMPREGADO INFORMAL ESPAO URBANO DISTRITO(S) SANITRIO(O) A M B I E N T E
Fonte: rea Tcnica de Sade do Trabalhador / COSAT 2000
So importantes algumas informaes sobre a populao trabalhadora do Brasil. De acordo com a Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD), a Populao Economicamente Ativa Brasileira (PEA)17, em 2004, era da ordem de 92.860.128. A seguir, o Quadro 03 apresenta a distribuio desta populao, considerando o percentual de sua insero nos mercados formal e informal de trabalho. Tal informao merece ser destacada, tendo em vista, as importantes diferenas existentes em relao aos direitos trabalhistas e previdencirios entre estes dois grupos. De um modo geral, os ambientes e as condies de trabalho das atividades ocupacionais desenvolvidas no mercado informal caracterizam-se por serem mais precrias quando comparados aos do mercado formal.
PEA Populao Economicamente Ativa. Refere-se ao percentual da populao compreendida entre 10 e 65 anos de idade.
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QUADRO 3
DaDoS PoPulacionaiS e De mercaDo De trabalho

Populao residente - Homens - Mulheres PEA - Ocupada - Desocupada PEA OCUPADA Empregados - Com carteira - Militares e estatutrios - Outros (sem carteira assinada) Trabalhadores domsticos - com carteira assinada - sem carteira assinada Conta prpria Empregadores No remunerados Trabalhadores na produo para o prprio consumo Trabalhadores na construo para prprio uso 149.759.797 72.199.164 77.560.633 92.860.128 84.596.294 8.263.834 84.596.294 46.699.957 25.692.468 5.571.200 15.435.870 6.472.484 1.671.744 4.799.296 18.574.690 3.479.064 5.883.282 3.387.184 99.633
Fonte IBGE/PNAD 2004.
A partir do Quadro 3 pode-se observar que apenas o grupo de trabalhadores: populao ocupada empregada com carteira e que corresponde a 25.692.468 trabalhadores no universo de 84.596.294, tem direito aos benefcios trabalhistas e previdencirios, incluindo o relativo aos acidentes de trabalho.
Foto: Renata Vasconcelos.
Foto: Rosana Guedes
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7.4 Principais fatores de risco para a sade do trabalhador
Didaticamente, classificaremos abaixo os principais fatores de risco aos quais podem estar submetidos os trabalhadores: Riscos Fsicos: rudo, vibrao, radiao ionizante e no ionizante, temperaturas extremas (frio, calor), presso atmosfrica anormal, dentre outros. Riscos Qumicos: agentes e substncias qumicas sob as formas de lquido, vapor, gases, nvoas, neblinas, partculas e poeiras minerais e vegetais. Riscos Biolgicos: vrus, bactrias, parasitas em geral. Riscos Organizacionais (ergonmicos) e Psicossociais: decorrem da organizao e gesto do trabalho, do trabalho em turnos e noturno, monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigncias de produtividade, relaes de trabalho conflituosas, insatisfao/frustrao, falhas no treinamento e superviso e etc. Riscos Mecnicos e de acidentes: est ligado proteo das mquinas, arranjo fsico do espao, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, falta de sinalizao, rotulagem de produtos inadequada e outros que podem predispor os acidentes do trabalho. Porm, preciso enfatizar que estes riscos/fatores de riscos devem sempre ser identificados, analisados e compreendidos luz dos processos de trabalho especficos, inseridos em determinados contextos produtivos, sociais e culturais, e no de forma estanque e fragmentada.
Somente com a implantao e fortalecimento das aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador, em todos os estados e municpios, estes riscos/fatores de riscos podero ser identificados, controlados e monitorados, impactando significativamente na reduo dos acidentes e das doenas do trabalho.
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7.5 Situao epidemiolgica da sade do trabalhador no Brasil
Para compreender os dados epidemiolgicos disponveis no Brasil sobre o quadro de morbimortalidade do trabalhador brasileiro preciso ter em mente a composio da populao ocupada brasileira, tendo em vista a grande diferena existente entre o contingente de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho em relao queles que esto no setor informal da economia, conforme apontado anteriormente. Portanto, o conhecimento relativo aos acidentes e doenas relacionados ao trabalho passa, necessariamente, pela compreenso da realidade rural-urbana brasileira.
Foto: P. Bahia- 2006
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Tradicionalmente, as questes referentes aos acidentes e doenas do trabalho no Brasil, tem sido competncia dos Ministrios do Trabalho e Emprego e da Previdncia Social, que ao longo do tempo se organizaram para ter informaes relativas sade dos trabalhadores. Os dados estatsticos oficiais sobre acidentes e doenas do trabalho provm dos registros existentes no Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) construdos a partir das Comunicaes de Acidentes do Trabalho (CAT)18. Isto porque, toda vez que os trabalhadores, especificamente aqueles inseridos no mercado formal de trabalho, ou seja, aqueles que possuem carteira de trabalho assinada e so contratados pelo regime celetista, sofrem um acidente ou doena do trabalho, o mesmo comunicado ao INSS, atravs do CAT. Esta informao, por si s, suficiente para entender o importante sub-registro dos agravos sade relacionados com o trabalho, uma vez que no Brasil, segundo dados da Previdncia Social e da PNAD, o mercado formal de trabalho tem empregado, nos ltimos anos, pouco mais de 30% da populao ocupada. O Quadro 04 apresenta o nmero de trabalhadores segurados da Previdncia Social distribudos por faixa etria e pelas grandes regies brasileiras, no ano de 2004. Os nmeros demonstram que em todas as grandes regies brasileiras h maior concentrao da mo de obra ocupada no mercado formal de trabalho na faixa etria entre 25 e 44 anos, correspondendo a mais de 60% da fora de trabalho.
O CAT utilizado para notificar tanto os acidentes de trabalho tpicos, os de trajeto, as doenas profissionais e as do trabalho.
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Quadro 04
nmero De trabalhaDoreS SeguraDoS Da PreViDncia Social, Por faixa etria, braSil e regieS, 2004.
Regies NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE BRASIL 16 a 24 anos 178.922 573.718 2.642.575 782.930 383.933 4.562.078 25 a 44 anos 619.760 2.322.179 7.879.076 2.667.673 1.067.034 14.555.713 45 a 59 anos 136.466 594.535 2.212.301 741.396 253.122 3.937.820 60 ou mais 15.128 64.244 253.803 72.840 30.977 437.012 TOTAL 950.276 3.554.676 12.978.746 4.264.839 1.735.086 23.492.623
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2005.
A seguir, o Quadro 5 apresenta a evoluo do nmero de acidentes do trabalho registrados no Brasil, no perodo entre 2003 a 2005, distribudos por regio e por motivo. Evidencia-se que apesar do sub-registro dos agravos sade relacionados com o trabalho, h uma tendncia de aumento desse registro, no perodo considerado, em todas as grandes regies brasileiras. A regio sudeste contribui com maior nmero de casos, seja porque possui um maior contingente de trabalhadores no mercado formal de trabalho, seja porque, tem um sistema de registro melhor estruturado.
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Quadro 05
QuantiDaDeS De aciDenteS De trabalho, granDeS regieS Do braSil, 2003/2005.

GRANDES REGIES NORTE ANOS ACIDENTE DE TRABALHO TPICO 11.370 15.063 15.699 28.178 34.620 37.895 184.023 211.378 222.557 81.436 90.283 93.045 20.570 23.827 24.725 325.577 375.171 393.921
regiStraDoS Por motiVo, SegunDo
MOTIVO ACIDENTE DE TRABALHO DE TRAJETO 1.620 2.007 2.304 4.901 5.924 6.812 29.403 35.188 39.532 10.018 12.543 13.632 3.700 4.673 5.176 49.642 60.335 67.456 DOENA DO TRABALHO 936 1.018 1.114 3.498 4.555 4.303 14.093 17.684 17.600 4.208 5.411 5.748 1.123 1.526 1.569 23.858 30.194 30.334 TOTAL
2003 2004 2005
13.926 18.088 19.117 36.577 45.099 49.010 227.519 264.250 279.689 95.662 108.237 112.425 25.393 30.026 31.470 339.077 465.700 491.711
NORDESTE
2003 2004 2005
SUDESTE
2003 2004 2005
SUL
2003 2004 2005
CENTROOESTE
2003 2004 2005 2003 2004 2005
BRASIL
FONTE: Anurio Estatstico da Previdncia Social, 2005.
Porm, a anlise das taxas de incidncia de acidentes de trabalho (tpico e trajeto) e das doenas do trabalho que informar se houve um aumento real desses agravos, ou se o aumento observado deve-se a outros fatores, tais como, aumento no nmero de empregos formais.
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O Quadro 6, abaixo, apresenta a evoluo das taxas de incidncia por doenas relacionada com o trabalho, considerando faixa etria e as grandes regies brasileiras.
Quadro 6
taxa De inciDncia Por DoenaS relacionaDaS com o trabalho, Por 10.000 trabalhaDoreS SeguraDoS, Por faixa etria e regieS braSil, 2002/2004.
GRANDES REGIES NORTE ANOS 2002 2003 2004 NORDESTE 2002 2003 2004 SUDESTE 2002 2003 2004 SUL 2002 2003 2004 CENTROOESTE 2002 2003 2004 2002 BRASIL 2003 2004 16 a 24 anos 3,62 4,67 4,25 4,32 5,79 8,72 4,99 6,01 7,31 5,43 6,00 8,38 2,94 3,81 4,87 4,78 5,76 7,35 25 a 44 anos 11,38 1,62 1 10,28 9,88 10,73 11,71 12,18 12,07 12,84 10,86 10,73 12,30 6,22 7,53 8,39 11,13 11,27 12,13 45 a 59 anos 19,23 15,97 14,66 16,16 15,66 15,41 17,37 16,48 17,29 14,81 13,93 14,36 10,12 10,79 12,68 16,33 15,51 16,07 60 anos ou mais 14,53 13,73 10,58 5,06 5,84 5,14 7,93 6,06 6,07 6,07 4,03 5,88 3,16 3,56 4,84 7,14 5,76 5,84 TOTAL 10,57 10,94 9,78 9,47 10,60 11,73 11,03 11,42 12,34 9,94 10,14 11,82 5,75 7,06 8,17 10,21 10,73 11,74
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2003, 2004, 2005.
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De modo geral a incidncia de doenas relacionadas com o trabalho maior na regio Sudeste. Tal fato pode estar relacionado com os seguintes fatores: tipos de ramos produtivos existentes na regio, capacidade de diagnstico instalada (mdicos, rede de servios, tecnologia) e reconhecimento da incapacidade laborativa por parte da percia mdica do INSS. Alm disso, chama ainda a ateno o fato de que as maiores taxas de incidncia acometem trabalhadores acima de 45 anos de idade, demonstrando o grande perodo de latncia existente entre a incio da exposio ao risco e o surgimento da doena do trabalho. Por outro lado, fica claro as dificuldades que sero enfrentadas por estes pacientes e pelos servios de sade em relao ao tratamento e a reabilitao fsica e profissional. J no Quadro 7, abaixo, a taxa de incidncia especfica por Acidente de Trabalho (AT), por 100.000 trabalhadores segurados, por faixa etria e regies Brasil, 2002/2004.
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Quadro 07
taxa De inciDncia eSPecfica Por at, Por 100.000 trabalhaDoreS SeguraDoS, Por faixa etria e regieS - braSil, 2002/2004.
GRANDES REGIES NORTE ANOS 2002 2003 2004 NORDESTE 2002 2003 2004 SUDESTE 2002 2003 2004 SUL 2002 2003 2004 CENTROOESTE 20 02 2003 2004 2002 BRASIL 2003 2004 16 a 24 anos 11,18 14,52 18,65 7,51 10,07 12,52 13,96 15,76 17,81 19,08 23,16 29,09 10,43 14,02 15,14 13,72 16,29 18,89 25 a 44 anos 13,27 13,77 15,17 8,14 8,44 9,45 15,82 15,00 16,00 19,77 18,31 19,25 12,67 12,63 13,38 15,02 14,34 15,32 45 a 59 anos 13,53 12,21 14,44 8,37 7,74 8,31 16,24 14,11 14,98 23,30 20,53 19,72 13,91 12,77 12,85 16,14 14,22 14,71 60 anos ou mais 10,17 8,74 10,05 5,98 4,45 4,56 12,54 10,04 10,12 16,71 13,06 11,96 13,87 10,59 9,78 12,34 9,76 9,58 TOTAL 12,76 13,29 15,64 8,00 8,53 9,66 15,36 14,91 16,08 20,05 19,62 21,02 12,22 12,93 13,63 14,81 14,64 15,81
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2003, 2004, 2005.
A anlise demonstra que as maiores taxas de incidncia por acidente de trabalho esto nas regies Sul (principalmente) e Sudeste, o que em parte, devese maior capacidade de diagnstico presente nessas duas regies, no apenas do quadro patolgico propriamente dito, mas tambm, da relao deste com o trabalho.
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O Quadro 8 apresenta a taxa de mortalidade por acidente de trabalho, por faixa etria e grande regies, para o ano de 2004. A anlise da taxa de mortalidade por acidente de trabalho aponta que os maiores nmeros esto localizados nas regies Norte e Centro-Oeste, estando este quadro diretamente relacionado com a organizao da assistncia urgncia/ emergncia. Este um dado muito importante, considerando que o evento bito mais difcil de ser sub-notificado.
QUADRO 8
taxa De mortaliDaDe eSPecfica Por at, Por 100.000 trabalhaDoreS SeguraDoS, Por faixa etria, braSil e regieS, 2004.
REGIES NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO -OESTE BRASIL 16 a 24 anos 15,09 11,68 8,14 11,37 15,66 10,04 25 a 44 anos 23,07 10,51 9,77 11,81 20,34 11,60 45 a 59 anos 21,98 14,13 12,34 13,08 36,35 14,63 60 anos e + 19,83 20,24 14,58 13,73 41,94 17,39 TOTAL 21,36 11,48 9,97 11,98 22,02 11,91
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2005.
Apresenta-se ainda outras informaes importantes obtidas a partir do CAT e do IDB de Sade: So 3 mortes por acidente de trabalho a cada duas horas de trabalho. So 3 acidentados a cada minuto trabalhado.
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Em 2003: 390.180 acidentes foram registrados; 21.208 doenas ocupacionais; 2.582 bitos; 12.649 casos de incapacidades permanentes; 337.602 incapacidades temporrias e 8,2 bilhes ao ano de benefcios acidentrios e aposentaria especial. A foto abaixo documenta situao de risco de acidente.
7.5.1 Informaes sobre Sade do Trabalhador produzidas a partir dos Sistemas de Informao do Ministrio da Sade/SUS
Elemento indispensvel para o planejamento em sade dispor de um sistema de vigilncia epidemiolgica estruturado. Este deve se caracterizar como um sistema de informao-deciso-controle de doenas especficas, que fornea recomendaes, que avalie medidas de controle e subsidie o planejamento, instrumentalizando a estruturao de um modelo assistencial adequado, configurado por meio da instalao da rede fsica, do aporte de recursos humanos, da utilizao de tecnologia necessria e da hierarquizao de assistncia no sistema.
FotoP. Bahia/2004
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Para o planejamento na rea de sade do trabalhador, deve-se considerar a questo do risco no ambiente, no processo de trabalho e a necessidade de interveno institucional. Diferentes regies apresentam diferentes riscos para acidentes e doenas do trabalho, decorrentes de fatores ligados atividade econmica predominante e organizao do processo de trabalho. O estabelecimento de um sistema de vigilncia epidemiolgica dos acidentes e doenas relacionadas ao trabalho contribuir para o mapeamento desses riscos. Um dos maiores desafios para esta rea diz respeito informao, uma vez que os sistemas nacionais implantados ainda no contemplam de forma adequada os registros sobre os agravos ocorridos. Para estudos, anlises e estatsticas utilizam-se dados produzidos pelo INSS, a partir dos CAT ou, informaes isoladas, produzidas ambulatorialmente pelos Servios e Centros de Referncia em Sade do Trabalhador. Apesar da fragilidade desses dados observa-se a predominncia de casos registrados de LER/Dort, perda auditiva induzida pelo rudo, intoxicao por benzeno, intoxicao por agrotxicos, dermatoses ocupacionais e acidentes com material biolgico. A implantao da Portaria GM/MS n. 777, publicada em 28 de abril de 2004, que regulamenta a Notificao Compulsria de Agravos Sade do Trabalhador na rede de servios sentinela especfica, poder suprir este vcuo. A notificao realizada atravs do sistema Sinan-net, para os seguintes agravos: acidente de trabalho fatal, acidente de trabalho com mutilaes, acidente de trabalho com exposio a material biolgico, acidentes do trabalho com crianas e adolescentes, dermatoses ocupacionais, perda auditiva induzida pelo rudo (Pair), intoxicaes exgenas (por substncias qumicas, incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), Leses por Esforos Repetitivos (LER), Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort), pneumoconioses (silicose e asbestoses), transtornos mentais relacionados ao trabalho e cncer relacionado ao trabalho.
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Para o adequado registro destes agravos necessrio a elaborao de protocolos para cada um dos agravos de notificao compulsria, acompanhado por um amplo processo de capacitao em todo pas. Registre-se que alm destes agravos, novos perfis de adoecimento dos trabalhadores, em funo dos novos cenrios do mundo do trabalho, manifestamse atravs de uma infinidade de outros quadros clnicos, com destaque para as sndromes neurticas depressivas, a deteriorao da auto-imagem e da auto-estima, o alcoolismo e outras formas de dependncia qumica, bem como, a sndrome do esgotamento profissional, tambm conhecida como Sndrome de Burn-out, transtorno do ciclo viglia-sono, envelhecimento precoce, processos degenerativos acelerados ou agravados pelo trabalho. No que diz respeito ao comprometimento da sade mental dos trabalhadores alguns agravos podem levar ao at o suicdio. Para estes e outros agravos necessrio organizar a forma de registrar a informao. Outros Sistemas de Informao, como Sistema de Mortalidade (SIM), Sistema de Internao Hospitalar (SIH), Sistema de Informao de Agravos Notificveis (Sinan) e o Sistema Nacional de Informaes Toxico-Farmacolgicas (Sinitox) precisam incorporar melhor a dimenso da ocupao em seus registros, assim como, do prprio registro do evento relacionado com o trabalho. Pode-se citar como exemplo, a sub-notificao do bito por acidente do trabalho registrado no SIM geralmente no corresponde realidade apresentando-se de forma inferior ao real.
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7.6 Vigilncia em Sade do Trabalhador no mbito do SUS (Visat/SUS)
Historicamente, o setor sade s passa a ter um papel institucional em relao Sade dos Trabalhadores a partir de 1988, quando a Constituio Federal19 estabeleceu no seu Art. 200 incisos II e VIII, a competncia do SUS Sistema nico de Sade para executar as aes de sade do trabalhador e colaborar na proteo do meio ambiente nele compreendido o do trabalho, posteriormente regulamentada na Lei Orgnica da Sade20 e que define a Sade do Trabalhador como um:
... conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de Vigilncia epidemiolgica e sanitria, a promoo e proteo sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao, a reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho.
Portanto, compete ao SUS, em suas diferentes esferas de gesto, considerar a organizao de aes de Sade do Trabalhador, articulando ao mesmo tempo, a assistncia aos portadores de agravos sade relacionados com o trabalho e a vigilncia dos fatores de risco, agravos, dos ambientes, das condies e da organizao do trabalho. No mbito do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade a Sade do Trabalhador foi formalmente incorporada, principalmente a partir da Portaria GM/MS N. 1679, de setembro de 2002, que instituiu a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast). Entre outros pontos, esta portaria definiu a estruturao dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (Cerest), sendo 27 de mbito estadual e os demais de mbito, regional.
BRASIL. Constituio Federal de 1988. BRASIL. Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias.
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Atualmente, a rede esta composta por 150 Cerest habilitados, sendo 27 de carter estadual (1 em cada estado) e outros 123 em regionais, distribudos em todo territrio brasileiro. A rea Sade do Trabalhador no Ministrio da Sade inicialmente, em sua organizao, se estabeleceu no modelo de Programa de Aes Estratgicas. Este mesmo modelo foi reproduzido no mbito das Secretarias Estaduais de Sade (SES). SES). Constituram-se como Programas especiais ou estratgicos o que oportunizou certa verticalizao das aes e dificuldades em manter interface com as demais reas. Ainda hoje, que diz respeito aos campos das Vigilncias, geralmente, estas se encontram subdivididas em reas ou setores distintos e formais na estrutura organizacional destas instituies21. A compartimentalizao das estruturas dificulta a implementao de uma ateno integral e integrada. E o distanciamento formal e normativo entre os campos de Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Ambiental, Vigilncia Sanitria e Vigilncia em Sade do Trabalhador propicia a fragmentao dificultando aes mais eficazes no desenvolvimento da Vigilncia em Sade. Urge a necessidade de integrar os campos das vigilncias, resguardando, suas especificidades e agregando os conhecimentos dessas reas para o estabelecimento de aes conjuntas de Vigilncia em Sade que possam impactar positivamente na sade da populao. Ressalta-se que neste processo, a participao dos setores organizados da sociedade civil e de controle social de fundamental importncia.
Quanto implantao da rede de servios (Cerest) e o modelo de organizao adotado, este tem sofrido algumas crticas, por privilegiar as aes assistenciais e por no favorecer a integrao/interface com as demais reas da sade e com outros Ministrios.
Nas Secretarias Estaduais de Sade a Sade do Trabalhador pode estar vinculada Vigilncia Sanitria, Vigilncia epidemiolgica ou compor a rea da Assistncia. No Ministrio da Sade a rea Tcnica de Sade do Trabalhador se apresenta como das coordenaes da Secretaria de Ateno Sade SAS/rea Tcnica de Sade do Trabalhador: Fone: (XX61) 3315-2610/3226-6406; site: www.saude.gov.br
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Entretanto, apesar das dificuldades apresentadas, considera-se um avano do SUS a institucionalizao da Sade do Trabalhador. Destacando e reconhecendo que no responsabilidade somente do Ministrio da Sade e assegurar os direitos dos trabalhadores. preciso considerar que a garantia de outros direitos, em especial dos trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, so compartilhados com outros Ministrios, com destaque para o da Previdncia Social e do Trabalho e Emprego. Com relao ao Pacto pela Sade firmado pelos gestores federal, estaduais e municipais, este exige a reorganizao do modelo de ateno adequando as redes de ateno sade, avanando no processo de descentralizao e regionalizao, considera regies de sade como:
... recortes territoriais inseridos em um espao geogrfico contnuo, identificados pelos gestores estaduais e municipais, a partir de identidades culturais, econmicas e sociais, de rede de comunicao e infra-estrutura de transportes compartilhados no territrio; a regio de sade deve organizar a rede de aes e servios de sade a fim de assegurar o cumprimento dos princpios constitucionais de universalidade do acesso, eqidade e integralidade do cuidado22 .
Diante deste conceito e da necessidade de avanarmos para uma lgica que considere o perfil demogrfico e epidemiolgico brasileiro, o envelhecimento da populao, o aumento das doenas crnicas, a necessidade de priorizar aes de promoo sade e a instituio de um modelo em que o eixo fundamental a Ateno Bsica, cabe, avaliar, adequar e reorganizar a proposta da Renast de forma a integrar efetivamente as aes de Sade do Trabalhador. Cabe tambm aos gestores estaduais e municipais, na elaborao dos Planos Estaduais e Municipais de Sade, priorizar a Vigilncia em Sade do Trabalhador, definindo aes para identificar e controlar fatores de riscos, incentivarem ambientes de trabalho mais seguros e saudveis, promover sade, prevenir doenas relacionadas com o trabalho, alm de ofertar tratamento e reabilitao, de forma a atender a populao sob sua responsabilidade sanitria.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS 399/Anexo III Pacto de Gesto, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto.
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7.6.1 Visat no SUS: aspectos operacionais

A Vigilncia em Sade do trabalhador no deve ser vista de forma restrita, como por exemplo, apenas aes de monitoramento de doenas detectadas pela clinica mdica e nem de acompanhamento de populaes expostas por meio de indicadores biolgicos de exposio e de efeitos sub-clnicos.
Foto: gentilmente cedida por P. Bahia/2007
Foto: gentilmente cedida por P. Bahia/2007
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Deve ser compreendida de uma forma mais ampla e estritamente ligada Sade Pblica, compondo um conjunto de prticas sanitrias, articuladas supra-setorialmente, cuja especificidade est centrada na relao da sade com o ambiente e os processos de trabalho e nesta com a assistncia, calcado nos princpios da vigilncia em sade, para a melhoria das condies de vida e sade da populao.23 Outro aspecto importante que a Visat deve ser compreendida como parte da Vigilncia em Sade. Neste sentido, pretende acrescentar ao conjunto de aes da vigilncia em sade estratgias de produo de conhecimentos e mecanismos de interveno sobre os processos de produo, aproximando os diversos objetos comuns das prticas sanitrias queles oriundos da relao entre o trabalho e a sade. Investir na Vigilncia em Sade do Trabalhador aprofundar o conhecimento sobre o processo de sofrimento, adoecimento e morte dos trabalhadores brasileiros, de forma especfica, e da populao em geral. Traz a possibilidade de identificar e controlar os fatores de risco, diagnosticar precocemente, tratar, salvar vidas, reabilitar e especialmente promover sade. No que diz respeito ao planejamento das aes de Visat questes como territrio, ramos produtivos, perfil epidemiolgico e a participao dos trabalhadores e das comunidades devem ser considerados. Estes aspectos encontram-se estabelecidos na Portaria GM/MS n. 3.120, de 1 de julho de 1998, que aprovou a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS, definindo a Visat como uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenes sobre esses aspectos, de forma a elimin-los ou control-los.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3120, de 1 de julho de 1998. Aprova a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 14 de julho de 1998.
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so objetivos da visat
a) conhecer a realidade de sade da populao trabalhadora, independentemente da forma de insero no mercado de trabalho e do vnculo trabalhista estabelecido, considerando: a1 a caracterizao de sua forma de adoecer e morrer em funo da sua relao com o processo de trabalho; a2 o levantamento histrico dos perfis de morbidade e mortalidade em funo da sua relao com o processo de trabalho; a3 a avaliao do processo, do ambiente e das condies em que o trabalho se realiza, identificando os riscos e cargas de trabalho a que est sujeita, nos seus aspectos tecnolgicos, ergonmicos e organizacionais j conhecidos; a4 a pesquisa e a anlise de novas e ainda desconhecidas formas de adoecer e morrer em decorrncia do trabalho; b) intervir nos fatores determinantes de agravos sade da populao trabalhadora, visando elimin-los ou, na sua impossibilidade, atenu-los e control-los, considerando: b1 a fiscalizao do processo, do ambiente e das condies em que o trabalho se realiza, fazendo cumprir, com rigor, as normas e legislaes existentes, nacionais ou mesmo internacionais, quando relacionadas promoo da sade do trabalhador; b2 a negociao coletiva em sade do trabalhador, alm dos preceitos legais estabelecidos, quando se impuser a transformao do processo, do ambiente e das condies em que o trabalho se realiza no previsto normativamente; c) avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminao, atenuao e controle dos fatores determinantes de agravos sade, considerando: c1 a possibilidade de transformar os perfis de morbidade e mortalidade; c2 o aprimoramento contnuo da qualidade de vida no trabalho; d) subsidiar a tomada de decises dos rgos competentes, nas trs esferas de governo, considerando: d1 o estabelecimento de polticas pblicas, contemplando a relao entre o trabalho e a sade no campo de abrangncia da vigilncia em sade; d2 a intervenincia, junto s instncias do Estado e da sociedade, para o aprimoramento das normas legais existentes e para a criao de novas normas legais em defesa da sade dos trabalhadores;
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d3 o planejamento das aes e o estabelecimento de suas estratgias; d4 a participao na estruturao de servios de ateno sade dos trabalhadores; d5 a participao na formao, capacitao e treinamento de recursos humanos com interesse na rea; e) estabelecer sistemas de informao em sade do trabalhador, junto s estruturas existentes no setor sade, considerando: e1 a criao de bases de dados comportando todas as informaes oriundas do processo de vigilncia e incorporando as informaes tradicionais j existentes; e2 a divulgao sistemtica das informaes analisadas e consolidadas. A portaria estabelece, ainda, que o desenvolvimento da Visat deva ser pautado nos princpios gerais e organizativos do SUS (universalidade, integralidade das aes, eqidade, controle social, descentralizao, hierarquizao e regionalizao) em articulao com as Vigilncias Sanitria, Epidemiolgica, Vigilncia Ambiental e com a rea da assistncia. Nas investigaes dos problemas de sade, e nos contatos com os usurios do SUS, que na maioria das vezes apresentam queixas inespecficas e que podem gerar dvidas para a abordagem e conduo adequada, h que se ter o cuidado de observar e formular uma pergunta bsica ao usurio: Qual a sua ocupao ou profisso? Esta interveno pode facilitar a fala sobre os sintomas, fsicos e/ ou emocionais, relacionados a sua vida dentro e fora do ambiente de trabalho, principalmente se esta informao for valorizada pelo servio de sade. Essas aes coletivas e individuais devem incorporar as situaes de risco e seus determinantes tecnolgicos, sociais, ambientais e organizacionais. O processo de investigao deve focar o contexto laboral que marcou o surgimento e a evoluo do adoecimento.
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7.6.2 A interface entre a Vigilncia em Sade do Trabalhador e as Vigilncias Epidemiolgica, Sanitria e Ambiental.
Ainda no temos um cenrio em que a articulao entre estas vigilncias esteja estabelecida e funcionando harmonicamente. Na prtica, observa-se que diferenas relativas s questes tcnicas e conceituais entre esses campos acabam por levar a certa disputa de poder institucional. Uma possvel estratgia de se trabalhar sob o conceito de Vigilncia em Sade, que no o mero somatrio das vigilncias, mas a possibilidade de repensar e reorganizar os processos de trabalho, as prticas de sade e construir conjuntamente novos modelos de ateno, potencializando aes, combinando as diferentes tecnologias e saberes, de forma que se atente para os problemas, os danos, os riscos, as necessidades de sade e os determinantes scios-ambientais24. Faz-se importante salientar que propostas de promoo sade guardam estreitas afinidades com a concepo ampliada de Vigilncia em Sade. As bases legais para a construo da Vigilncia em Sade esto dadas medida que a Lei n. 8080 define: Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade.
Anotaes sobre conferencia proferida pelo professor Jair Nilson Pain - Oficina Conjunta das Cmaras tcnicas de Vigilncia Epidemiolgica, Sanitria e Ambiental. do CONASS - Sergipe 2003
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Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos25.
tambm importante destacar a Instruo Normativa N. 01, de 07 de maro de 2005, que regulamenta a Portaria GM/MS n. 1.172/2004, no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal na rea de vigilncia em sade ambiental .
Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental26 (Sinvisa) compreende o conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicas e privadas, relativos vigilncia em sade ambiental, visando o conhecimento e a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoo da sade ambiental, preveno e controle dos fatores de riscos relacionados s doenas e outros agravos sade. Ou seja, a relao entre Visat e Vigilncias Ambiental, Sanitria e Epidemiolgica bastante ntida, sendo necessrio estabelecer uma Poltica que reconhea e considere as especificidades de cada campo, integrando-os e evitando que haja uma superposio entre eles. Finalmente, alm de uma nova concepo de ao intrasetorial, preciso registrar que as aes de Visat passam tambm por articulaes intersetoriais, sendo necessrio o desenvolvimento de trabalho conjunto com outros Ministrios, merecendo destaque os Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdncia social (MPS), do Meio Ambiente (MMA), de Cincia e Tecnologia (MCT) e o da Educao (MEC).
Brasil. Lei N 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. 26 Ver captulo 6.
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7.7 Financiamento das aes da sade do trabalhador

O Financiamento do Sistema nico de Sade de responsabilidade das trs esferas de gesto Unio, estados e municpios. Portanto, os recursos financeiros de custeio, investimento, tecnolgicos e recursos humanos so programados pelas trs esferas de gesto de acordo com as suas atribuies e responsabilidades. Estados e municpios alocam os recursos (financeiros, tecnolgicos, de investimento e RH) de acordo com os Planos Estaduais e Municipais de Sade e em coerncia com seus oramentos. Para o financiamento dos Centros de Referncia Sade do Trabalhador (Cerest), os recursos federais disponibilizados so oriundos do Fundo de Aes Cerest), Estratgicas e Compensao (Faec). No existe financiamento especfico para aes Faec). ). de Sade do Trabalhador na Ateno Bsica e nem para a Visat. A Portaria GM/MS n. 2437/2005 define o financiamento dos Cerest da seguinte forma: 1. Incentivo de implantao para os novos Cerest: cinqenta mil reais (R$ 50.000,00) pago uma s vez. 2. Cerest regionais: trinta mil reais (R$ 30.000,00) mensais. 3. Cerest estaduais: quarenta mil reais (R$ 40.000,00) mensais. Conforme determinado pelo Pacto pela Gesto do SUS, os recursos federais a serem repassados do Fundo Nacional para os Fundos Estadual e Municipal, sero realizados de acordo com os blocos de financiamento estabelecidos27. Quanto aos recursos destinados sade do trabalhador estes devem estar alocados em dois blocos: no bloco de financiamento para Ateno da Mdia e Alta Complexidade (MAC) e no bloco Gesto do SUS. So recursos destinados ao custeio das aes especficas relacionadas organizao e estruturao dos Cerest.
27
Vide Pacto pela Sade Ministrio da Sade Pacto de Gesto
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Alm do financiamento dos Cerest, citado acima, existe o pagamento por produo de procedimento, garantido atravs do Sistema de Informao Ambulatorial SIA/SUS. Uma outra possibilidade de financiamento para as aes de sade do trabalhador no SUS poderia ser o repasse de um percentual do Seguro Acidente de Trabalho (SAT) para o MS/SUS. Trata-se de um seguro que as empresas pagam ao INSS, para que este rgo desenvolva aes de preveno, assistncia e pagamento dos benefcios acidentrios, quais sejam: afastamento do trabalho por incapacidade laborativa, aposentadoria por invalidez etc., decorrentes de acidente ou doena do trabalho. Este seguro, de carter obrigatrio recolhido pelo INSS, corresponde ao valor de 1 a 3% da folha de pagamento das empresas, em funo do seu grau de risco. Em 1997, a arrecadao do SAT foi de R$ 2,34 bilhes. Acontece, porm, que, embora as aes de preveno e de assistncia mdica, hospitalar e ambulatorial sejam de responsabilidade do SUS e no ao INSS, no existe qualquer tipo de repasse destes recursos para o SUS28.
7.8 A organizao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade dos Trabalhadores (Renast) Renast)
Marco importante na organizao das aes de Sade do Trabalhador no SUS foi a publicao da Portaria GM/MS n. 1.679, de 19 de setembro de 2002, que instituiu a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador no SUS (Renast), a ser desenvolvida de forma articulada entre o Ministrio da Sade, as Secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios.
Brasil. Ministrio da Sade. Representao no Brasil da OPAS/OMS. Doenas Relacionadas ao Trabalho: manual de procedimentos de para os servios de sade. Organizado por Elizabeth Costa Dias; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. Braslia, 2001, 580 p.
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No dia 07 de dezembro de 2005 foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.437, que trata da ampliao e do fortalecimento da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast), no Sistema nico de Sade (SUS). Entre outros pontos a referida Portaria estabelece: No pargrafo 2 do artigo 1: A Renast tem como principais objetivos integrar rede de servios do SUS, voltados assistncia e vigilncia, para o desenvolvimento das aes de Sade do Trabalhador. No pargrafo 3 do mesmo artigo diz que a ampliao da Renast dar-se-:
I pela adequao e ampliao da rede de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (Cerest); II pela incluso das aes de sade do trabalhador na ateno bsica; III pela implementao das aes de vigilncia e promoo em sade do trabalhador; IV pela instituio e indicao de servios de Sade do Trabalhador de retaguarda, de mdia e alta complexidade j instalados, aqui chamados de Rede de Servios Sentinela; V pela caracterizao de Municpios Sentinela em Sade do Trabalhador.
O Art. 3 define o Plano de Ao Nacional em Sade do Trabalhador, de carter operativo, que deve seguir as metas do Plano Nacional de Sade, conforme a Portaria GM/MS n. 2.067/04, assim como as estratgias de gesto descentralizada, pactuadas entre as esferas de governo, devendo conter as diretrizes para a:
I organizao de aes assistenciais em Sade do Trabalhador, no mbito da Ateno Bsica, na rede de Mdia e Alta Complexidade ambulatorial, pr-hospitalar e hospitalar; II estruturao de aes de vigilncia em Sade do Trabalhador, de conformidade com as disposies das Portarias GM/MS n. 3.120/98 e GM/MS n. 1.172/04; III sistematizao das informaes em Sade do Trabalhador, conforme o disposto na Portaria GM/MS n. 777/04 e os instrumentos de informao j existentes, tais como o Siab, o SIA, o SIH e o carto SUS; IV poltica de comunicao em Sade do Trabalhador;
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V fiscalizao, normatizao e controle dos servios de Sade do Trabalhador ou de medicina do trabalho, prprios ou contratados, das instituies e empresas pblicas e privadas; VI estruturao e o cronograma de implantao da Rede de Servios Sentinela em Sade do Trabalhador; VII ampliao, modificao e adequao da rede de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador; VIII educao permanente em Sade do Trabalhador, segundo a Poltica de Formao e Desenvolvimento de Trabalhadores para o SUS, definida pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, do Ministrio da Sade; IX promoo da Sade do Trabalhador por meio da articulao intra e intergovernamental nas trs esferas de gesto.
Quanto s atribuies das trs esferas de gesto, estas esto disponveis nos anexos da citada portaria ministerial.
7.9 Concluso
Em que pese o protagonismo do SUS e os esforos despendidos na criao de Servios de Ateno Sade do Trabalhador, preciso admitir a dicotomia entre aes de Assistncia e Vigilncia e a falta de clareza na definio das atribuies e responsabilidades das coordenaes estaduais e municipais de sade do trabalhador e as coordenaes dos Cerest. Considerando a importncia deste campo na sade coletiva, sugere-se aos gestores que sejam estabelecidas estratgias para o fortalecimento da Vigilncia em Sade do Trabalhador e que estas considerem a necessidade de: Estabelecer uma Poltica Nacional de Sade do Trabalhador eficiente, articulada entre o Ministrio da Sade, do Trabalho e Emprego e Previdncia Social. Fortalecer a articulao intersetorial e intra-setorial.
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Aperfeioar os Sistema de Informao e integr-los. Revisar e redefinir os papis das coordenaes estaduais e municipais e da coordenao dos Cerest. Avanar no processo de descentralizao das aes e fortalecer o controle social; Promover capacitao dos recursos humanos. Estabelecer parceria com o Ministrio de Cincia e Tecnologia de forma a possibilitar a abertura de editais para realizao de estudos, pesquisas, censos sobre a sade e condies de trabalho. Elaborar instrumentos de avaliao e monitoramento de Visat para aes de ateno bsica, de mdia e alta complexidade. Estabelecer cooperaes internacionais para realizao de Visat que extrapolam territrios nacionais. Elaborar normas tcnicas pertinentes a ST, voltados transformao dos processos de trabalho. Programar as aes de ateno bsica mdia e alta complexidade e pactuar nas CIBs e CIT. Implementar estratgias de comunicao e educao permanente em sade dirigida sociedade em geral, aos trabalhadores e seus representantes, profissionais de sade, autoridades publicas. Estabelecer fluxos mais adequados com a rede de laboratrios de analises qumicas e toxicolgicas para avaliaes de amostras de produtos e exames de interesse a sade do trabalhador. Incluir nos planos estaduais e municipais as aes a serem desenvolvidas pela Visat. Estabelecer mecanismos de regulao e monitoramento das aes desenvolvidas.
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8.1 Introduo 8.2 Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) 8.3 Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) 8.4 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) 8.5 Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI) 8.6 Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue (FAD) 8.7 Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria) 8.8 Anlise de Situao de Sade
SiStemaS de informaeS da Vigilncia em Sade anliSe de SitUao de Sade
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SiStemaS de informaeS da Vigilncia em Sade e anliSe de SitUao de Sade
8.1 Introduo
Uma das ferramentas de trabalho mais importantes para a vigilncia em sade a informao. A trade informao-deciso-ao sintetiza a dinmica das atividades da vigilncia epidemiolgica. A informao em sade a base para a gesto dos servios, pois orienta a implantao, acompanhamento e avaliao dos modelos de ateno sade e das aes de preveno e controle de doenas. Para tanto fundamental que essas informaes/dados disponveis tenham qualidade e retratem de forma fidedigna a situao de sade nos diversos estados e municpios brasileiros. Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura so caractersticas que determinam a qualidade da informao. H diversos conceitos sobre sistemas de informao. Em sntese, um sistema de informao deve disponibilizar o suporte necessrio para que o planejamento, decises e aes dos gestores, em determinado nvel decisrio (municipal, estadual e federal), no se baseie em dados subjetivos, conhecimentos ultrapassados ou conjecturas.
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O Sistema de Informao em Sade (SIS) integra as estruturas organizacionais dos sistemas de sade. constitudo por vrios subsistemas e tem como propsito geral facilitar a formulao e avaliao das polticas, planos e programas de sade, subsidiando o processo de tomada de decises. Para tanto, deve contar com os requisitos tcnicos e profissionais necessrios ao planejamento, coordenao e superviso das atividades relativas coleta, registro, processamento, anlise, apresentao e difuso de dados e gerao de informaes. Um de seus objetivos bsicos, na concepo do Sistema nico de Sade (SUS), possibilitar a anlise da situao de sade em nvel local tomando como referncia microrregies homogneas e considerando, necessariamente, as condies de vida da populao na determinao do processo sade-doena. A esfera local tem, ento, responsabilidade no apenas com a alimentao do sistema de informao em sade, mas tambm com sua organizao e gesto. Deste modo, outro aspecto de particular importncia a concepo do sistema de informao, que deve ser hierarquizado e cujo fluxo ascendente dos dados ocorra de modo inversamente proporcional agregao geogrfica, ou seja, em nvel local faz-se necessrio dispor, para as anlises epidemiolgicas, de maior nmero de variveis. Felizmente, os atuais recursos do processamento eletrnico esto sendo amplamente utilizados pelos sistemas de informao em sade, aumentando sua eficincia na medida em que possibilitam a obteno e processamento de um volume de dados cada vez maior, alm de permitirem a articulao entre diferentes subsistemas. Entre os sistemas nacionais de informao em sade existentes, alguns se destacam em razo de sua maior relevncia para a vigilncia epidemiolgica.
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8.2 Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)

Criado em 1975, este sistema iniciou sua fase de descentralizao em 1991, dispondo de dados informatizados a partir de 1979. Tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declarao de bito (DO), impressa em trs vias coloridas, cuja emisso e distribuio para os estados, em sries pr-numeradas, so de competncia exclusiva do Ministrio da Sade. A distribuio das DOs aos municpios fica a cargo das secretarias estaduais de sade. O controle e distribuio entre os profissionais mdicos e instituies que a utilizem, bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartrios so de responsabilidade das secretarias municipais. O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por mdicos, exceto em locais onde no exista, situao na qual poder ser preenchida por oficiais de Cartrios de Registro Civil, assinada por duas testemunhas. A obrigatoriedade de seu preenchimento, para todo bito ocorrido, determinada pela Lei Federal n 6.015/73. Em tese, nenhum sepultamento deveria ocorrer sem prvia emisso da DO. O registro do bito deve ser feito no local de ocorrncia do evento. Embora o local de residncia seja a informao comumente mais utilizada. A anlise dos dados por local de ocorrncia importante para o planejamento de algumas medidas de controle, como, por exemplo, no caso dos acidentes de trnsito e doenas infecciosas que exijam a adoo de medidas de controle no local de sua ocorrncia. As informaes obtidas pela DO permitem tambm delinear o perfil de morbidade de uma rea para as doenas mais letais e doenas crnicas que no so de notificao compulsrias. Para as doenas de notificao compulsria, a utilizao eficiente desta fonte de dados depende da verificao rotineira da presena desses agravos no banco de dados do SIM. Deve-se tambm checar se as mesmas constam no Sinan, bem como a evoluo do caso para bito.
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O fluxo da declarao de bito est apresentado abaixo e o acesso s suas informaes consolidadas para as esferas nacional, regional, estadual e municipal disponibilizado em CD-Rom. E tambm no endereo eletrnico www.datasus.gov.br.
Figura 45
fluxo Da Declarao De bito

Hospital Cartrio de Registro Civil
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Preenche o documento
1 Via 2 Via 3 Via
1 Via 2 Via 3 Via
Encaminha Encaminha Famlia Cartrio de Registro Civil Arquiva Secretaria de Sade
Arquiva
Secretaria de Sade
Fonte: SVS/MS
A crtica dos dados, buscando inconsistncia para a qualificao das informaes de responsabilidade de todas as esferas, sobretudo da municipal, que est mais prxima do evento. A anlise dos dados do SIM permite a construo de importantes indicadores para a descrio do perfil de sade de uma regio. Assim, a partir das informaes contidas nesse sistema, pode-se obter a mortalidade proporcional por causas, faixa etria, sexo, local de ocorrncia e residncia e letalidade de agravos dos quais se conhea a incidncia, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra varivel contida na DO, uma vez que so disponibilizadas vrias formas de cruzamento dos dados. Entretanto, o no preenchimento correto das DO prejudica o uso dessa rica fonte de dados para a construo de indicadores.
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anlise da cobertra do siM

A cobertura do SIM no Brasil exibiu valores que flutuaram entre 71,4% e 89,8% nos ltimos dez anos (Figura 46). Em 2004, a cobertura atingiu o maior valor (89,8%), valor inferior s coberturas das regies sul, sudeste e centro-oeste. A regio nordeste a que apresenta os menores valores para todos os anos da srie.
coeficiente geral de Mortalidade cgM)

Um CGM inferior a 4/mil hab. indica precariedade na cobertura das informaes de mortalidade (Tabela 17). A padronizao permite controlar ou isolar o efeito de determinadas caractersticas que estejam afetando a comparao entre populaes diferentes. Por ser influenciado pela estrutura etria da populao, para fins comparativos, optouse por utilizar o coeficiente geral de mortalidade padronizado por idade ao invs do coeficiente bruto. Foi considerada como padro a populao brasileira registrada no censo de 2000.
ProPoro de bito Por casa Mal-definidas

O percentual de bitos por causas mal definidas do Brasil de 12,4% em 2004 (Figura 48). As regies Norte e Nordeste so as que ainda detm os maiores percentuais de bitos por causa mal-definidas e a maior proporo de municpios com percentuais de bitos por causa mal-definidas superior a 20% (Figura 48).
Figura 46
Percentual De cobertura Do Sim. braSil e regio, 1994 -2004

120,00 100,00 80,00 60,00
20,00 1994 BRASIL 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 SUL 2002 2003 2004
NORTE
NORDESTE
SUDESTE
CENTRO-OESTE
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Fonte: SVS/MS
40,00
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Tabela 17
coeficiente geral De mortaliDaDe QuantitatiVo De municPio Por interValo SegunDo uf. braSil 2004.
N. de Municpios e Percentual UF CGM at 4/1 mil hab. RO AC AM R R PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF 15 10 43 2 75 8 107 110 85 36 72 65 12 20 15 176 175 5 0 29 11 28 60 3 18 55 29,0 % 45,5 % 69,4 % 13,3 % 52,4 % 50,0 % 77,0 % 50,7 % 38,3 % 16,9 % 43,1 % 29,1 % 6,5 % 19,6 % 20,0 % 42,2 % 20,5 % 6,4 % 0% 4,5 % 2,8 % 9,6 % 12,1 % 3,9 % 78,4 % 22,4 % 28 10 18 11 51 7 18 99 123 147 94 143 117 64 54 223 573 65 50 462 239 202 357 48 81 81 1 CGM de 4 a 6,5/1 mil hab. 54,0 % 45,5 % 29,0 % 73,3 % 35,7 % 44,0 % 12,9 % 45,6 % 55,4 % 79,9 % 56,3 % 64,1 % 63,2 % 62,7 % 72,0 % 53,5 % 67,2 % 83,3 % 54,3 % 71,6 % 59,9 % 68,9 % 72,0 % 62,3 % 58,3 % 60,2 % 100,0 % CGM maior que 6,5/1 mil hab. 9 2 1 2 17 1 14 8 14 1 1 15 56 18 6 18 105 8 42 89 149 63 79 26 40 43 17,0 % 9,0 % 1,6 % 13,3 % 11,9 % 6,0 % 10,1 % 3,7 % 6,3 % 0,5 % 0,6 % 6,7 % 30,3 % 17,6 % 8,0 % 4,3 % 12,3 % 10,3 % 45,7 % 13,8 % 37,3 % 21,5 % 15,9 % 33,8 % 28,8 % 17,5 %
Fonte: SVS/MS
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Figura 47
ProPoro De bitoS Por cauSa mal-DefiniDaS, braSil Por uf. 2004.

40,0 35,0 % b ito (m a l-de fin id a ) 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 AM MA PA GO TO RO RR MG PR MT PI CE PB AL AC BA AP B ra s il . RN PE DF MS SC RS SUL RJ SP SE ES
NORTE
NORDESTE
SUDESTE
C. OESTE
Fonte: SVS/MS
Figura 48
ProPoro De bito Por cauSa mal-DefiniDaS Por municPio, braSil. 2004.
LEGENDA > 10 ( 2281 ) - 41% >= 10 A 20 ( 1166 ) - 21% > 20 ( 2067 ) - 37.2%
Fonte: SVS/MS
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8.3 Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc)

O Sinasc o sistema responsvel pelo registro de nascidos vivos. Tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declarao de Nascido Vivo (DN), cuja emisso, a exemplo da DO, de competncia exclusiva do Ministrio da Sade. Tanto a emisso da DN como o seu registro em cartrio sero realizados no municpio de ocorrncia do nascimento. Deve ser preenchida nos hospitais e outras instituies de sade que realizam partos, e nos Cartrios de Registro Civil, na presena de duas testemunhas, quando o nascimento ocorre em domiclio sem assistncia de profissional de sade. O nmero de nascidos vivos o denominador que possibilita a constituio de indicadores voltados para a avaliao de riscos sade do segmento maternoinfantil, a exemplo dos coeficientes de mortalidade infantil e materna, que constitui relevante informao para o campo da sade pblica, Antes da implantao do Sinasc, em 1990, esta informao s era conhecida no Brasil por estimativas realizadas a partir da informao censitria. Atualmente, so disponibilizados no endereo eletrnico www.datasus.gov.br, dados do Sinasc a partir do ano de 1994. O uso do Sinasc como denominador para o clculo de alguns indicadores s possvel em regies onde sua cobertura ampla, substituindo deste modo s estimativas censitrias. Desde 1992 sua implantao ocorre de forma gradual. Atualmente, vem apresentando em muitos municpios um volume maior de registros do que o publicado nos anurios do IBGE, com base nos dados dos Cartrios de Registro Civil. A obrigatoriedade do registro da Declarao de Nascidos Vivos dada pela Lei n 6.015/73. A DN deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no pas, segundo conceito definido pela OMS. No caso de gravidez mltipla, deve ser preenchida uma DN para cada criana nascida viva.
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Igualmente DO, os formulrios de Declarao de Nascido Vivo so prnumerados, impressos em trs vias coloridas e distribudos s SES pela SVS/MS. preconizado que as SMS devem assumir a distribuio aos estabelecimentos de sade e cartrios. O fluxo recomendado pelo Ministrio da Sade para a DN est apresentado abaixo e segue a mesma lgica que orienta o da DO.
Figura 49
fluxo Da Declarao De naSciDoS ViVoS

Hospital Cartrio de Registro Civil
Preenche o documento 2 Via 3 Via Famlia 1 Via 2 Via 3 Via
DN - 1 Via
Cartrio
Arquiva
Encaminha
Arquiva
Secretaria de Sade
Secretaria de Sade
Unidade de Sade
Fonte: SVS/MS
As crticas visam detectar possveis erros de preenchimento da Declarao de Nascido Vivo ou da digitao de dados e so de responsabilidade de todas as esferas, sobretudo da municipal, que est mais prxima do evento. A utilizao dos dados deste sistema para o planejamento e tomada de decises nas trs esferas de governo ainda incipiente. So utilizados apenas como denominadores para o clculo de taxas como as de mortalidade infantil e materna, por exemplo. Apesar disso, alguns indicadores vm sendo propostos a grande maioria voltada avaliao de risco da mortalidade infantil e a qualidade da rede de ateno gravidez e ao parto.
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Entre os indicadores de interesse para a ateno sade materno-infantil, so imprescindveis as informaes contidas na DN: proporo de nascidos vivos de baixo peso, proporo de nascimentos prematuros, proporo de partos hospitalares, proporo de nascidos vivos por faixa etria da me, valores do ndice Apgar no primeiro e quinto minutos, nmero de consultas pr-natal realizadas para cada nascido vivo, dentre outros. Alm desses, podem ainda ser calculados indicadores clssicos voltados caracterizao geral de uma populao, como a taxa bruta de natalidade e a taxa de fecundidade geral.
8.3.2 Evoluo da cobertura do Sinasc por regio e estado

As coberturas do Sinasc so estimativas realizadas pela SVS usando tcnicas demogrficas. Em 2004, a cobertura do Sinasc no Brasil foi de 89,23% (Figura 50). As regies Norte e Nordeste tm melhorado seus percentuais de cobertura do Sinasc ao longo dos anos, mas ainda apresentam valores abaixo da mdia nacional. Nesse ultimo ano a regio Norte conseguiu ultrapassar a mdia do pas. Em catorze estados mais o Distrito Federal so utilizados os dados do Sinasc como denominador para o clculo do coeficiente de mortalidade infantil (clculo direto), devido a sua cobertura. Para os demais, se utiliza as estimativas do IBGE (Figura 51).
Figura 50
cobertura Do SinaSc. braSil e macrorregieS, 1994 a 2004

120,00 100,00
% Cobertura Sinasc
80,00 60,00 40,00 20,00 1994 BRASIL 1995 NORTE 1996 1997 1998 1999 2000 2001 SUL 2002 2003 2004
NORDESTE
SUDESTE
CENTRO-OESTE
Fonte: SVS/MS Vigilncia em Sade
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Figura 51
uf com clculo Direto Para coeficiente De mortaliDaDe infantil. braSil, 2005.
2001
UF que utilizam o Sinasc para clculo direto para o coeficiente da mortalidade infantil
Fonte: SVS/MS
8.4 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan)

O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) alimentado, principalmente, pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos que constam da lista nacional de doenas de notificao compulsria (Portaria GM/ MS n. 05 de 21 de fevereiro de 2006), mas facultado a estados e municpios
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incluir outros problemas de sade regionalmente importantes. Tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de governo, por intermdio de uma rede informatizada, para apoiar o processo de investigao e dar subsdios anlise das informaes de vigilncia epidemiolgica das doenas de notificao compulsria.
Figura 53
fluxo De informao Do Sinan

Unidades ambulatoriais de sade Hospitais Outras Fontes Municipal Secretaria Municipal de Sade
Regional de Sade Estadual Secretaria Estadual de Sade
Ministrio da Sade
Nacional
Fonte: SVS/MS
A utilizao efetiva dos seus dados permite a realizao do diagnstico dinmico da ocorrncia de um evento na populao; podendo fornecer subsdios para explicaes causais dos agravos de notificao compulsria, alm de vir a indicar riscos aos quais as pessoas esto sujeitas, contribuindo assim, para a identificao da realidade epidemiolgica de determinada rea geogrfica. O Sinan pode ser operacionalizado em nvel administrativo mais perifrico, ou seja, nas unidades de sade, seguindo a orientao de descentralizao do SUS. Caso o municpio no disponha de computadores em suas unidades, o Sinan pode ser acessado nas secretarias municipais, regionais de sade e/ou Secretaria Estadual de Sade. No Sinan, a entrada de dados ocorre pela utilizao de alguns formulrios padronizados:
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Ficha Individual de Notificao (FIN) que preenchida pelas unidades assistenciais para cada paciente quando da suspeita da ocorrncia de problema de sade de notificao compulsria ou de interesse nacional, estadual ou municipal. Este instrumento deve ser encaminhado aos servios responsveis pela informao e/ou vigilncia epidemiolgica das Secretarias Municipais, que devem repassar semanalmente os arquivos em meio magntico para as Secretarias Estaduais de Sade (SES). A comunicao das SES com a SVS dever ocorrer quinzenalmente, de acordo com o cronograma definido pela SVS no incio de cada ano. Caso no ocorra nenhuma suspeita de doena, as unidades precisam preencher o formulrio de notificao negativa, que tem os mesmos prazos de entrega. Esta uma estratgia criada para demonstrar que os profissionais e o sistema de vigilncia da rea esto alerta para a ocorrncia de tais eventos e evitar a subnotificao. Ficha Individual de Investigao (FII) na maioria das vezes configura-se como roteiro de investigao, distinto para cada tipo de agravo, devendo ser utilizado, preferencialmente, pelos servios municipais de vigilncia ou unidades de sade capacitadas para a realizao da investigao epidemiolgica. Permite a obteno de dados que possibilitam a identificao da fonte de infeco e mecanismos de transmisso da doena. Os dados, gerados nas reas de abrangncia dos respectivos estados e municpios, devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relativos organizao, sensibilidade e cobertura do prprio sistema de notificao, bem como os das atividades de vigilncia epidemiolgica. Alm dessas fichas, o sistema tambm possui planilha e boletim de acompanhamento de surtos, reproduzidos pelos municpios, e os boletins de acompanhamento de hansenase e tuberculose, emitidos pelo prprio sistema. A impresso, distribuio e numerao desses formulrios so de responsabilidade do estado ou municpio. Caso os municpios no alimentem o banco de dados do Sinan, por dois meses consecutivos, so suspensos os recursos do Piso de Ateno Bsica (PAB), conforme prev a Poltica Nacional de Ateno Bsica.
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As fichas individuais de notificao devem ser preenchidas pelos profissionais de sade nas unidades assistenciais, as quais devem manter uma segunda via arquivada, pois a original remetida para o servio de vigilncia epidemiolgica responsvel pelo desencadeamento das medidas de controle necessrias. Preconiza-se que em todas as instncias os dados aportados pelo Sinan sejam consolidados e analisados e que haja uma retroalimentao s esferas que precederam. Na esfera federal, os dados do Sinan so processados, analisados juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados pelos instrumentos de anlise de situao de sade e informes epidemiolgicos eletrnicos, disponibilizados no endereo eletrnico www.saude.gov.br. A anlise dos dados fundamental para garantir uma base de dados com qualidade. A partir da alimentao do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidncia, prevalncia, letalidade e mortalidade, bem como realizar anlises de acordo com as caractersticas de pessoa, tempo e lugar, particularmente para as doenas transmissveis de notificao obrigatria, alm de outros indicadores epidemiolgicos e operacionais utilizados para as avaliaes local, municipal, estadual e nacional. As informaes da ficha de investigao possibilitam maior conhecimento acerca da situao epidemiolgica do agravo investigado, fontes de infeco, modo de transmisso e identificao de reas de risco, dentre outros importantes dados para o desencadeamento das atividades de controle. A manuteno peridica da atualizao da base de dados do Sinan fundamental para o acompanhamento da situao epidemiolgica dos agravos includos no sistema. O manual de normas e rotinas do Sinan est disponvel no endereo eletrnico www.saude.gov.br/svs.
Percental de casos notificados encerrados oPortnaMente

Com relao s metas de encerramento oportuno dos agravos de notificao compulsria em 2005, o comportamento dos estados est apresentado na Figura 54. O valor ideal a ser alcanado o encerramento oportuno de pelo menos 70% dos casos notificados, entretanto para a pactuao dos indicadores do Pacto pela Vida os valores pactuados podem ser inferiores aos 70%.
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Figura 53
inDicaDor De encerramento oPortuno DaS DoenaS e agraVoS De notificao comPulSria. braSil, Por municPio, 2005 - DaDoS extraDoS em 08/01/2006.
Fonte: SVS/MS
8.5 Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI)

Implantado em todos os municpios brasileiros, fornece dados relativos cobertura vacinal de rotina e, em campanhas, taxa de abandono e controle do envio de boletins de imunizao. Alm do mdulo de avaliao do PNI, este sistema dispe de um subsistema de estoque e distribuio de imunobiolgicos para fins
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gerenciais. O objetivo fundamental do SI-PNI possibilitar aos gestores envolvidos no programa uma avaliao dinmica do risco quanto ocorrncia de surtos ou epidemias, a partir do registro dos imunos aplicados e do quantitativo populacional vacinado, que so agregados por faixa etria, em determinado perodo de tempo, em uma rea geogrfica. Por outro lado, possibilita tambm o controle do estoque de imunos necessrio aos administradores que tm a incumbncia de programar sua aquisio e distribuio. O SI-PNI formado por um conjunto de sistemas: Avaliao do Programa de Imunizaes (API). Registra, por faixa etria, as doses de imunobiolgicos aplicadas e calcula a cobertura vacinal, por unidade bsica, municpio, regional da Secretaria Estadual de Sade, estado e pas. Fornece informaes sobre rotina e campanhas, taxa de abandono e envio de boletins de imunizao. Pode ser utilizado nos mbitos federal, estadual, regional e municipal. Estoque e Distribuio de Imunobiolgicos (EDI). Gerencia o estoque e a distribuio dos imunobiolgicos. Contempla o mbito federal, estadual, regional e municipal Eventos Adversos Ps-vacinao (EAPV). Permite o acompanhamento de casos de reaes adversas ocorridas ps-vacinao e a rpida identificao e localizao de lotes de vacinas. Para a gesto federal, estadual, regional e municipal. Programa de Avaliao do Instrumento de Superviso (Pais). Sistema utilizado pelos supervisores e assessores tcnicos do PNI para padronizao do perfil de avaliao, capaz de dar agilidade a tabulao de resultados. Desenvolvido para a superviso dos estados. Programa de Avaliao do Instrumento de Superviso em Sala de Vacinao (PAISSV). Sistema utilizado pelos coordenadores estaduais de imunizaes para padronizao do perfil de avaliao, capaz de dar agilidade tabulao de resultados. Desenvolvido para a superviso das salas de vacina. Apurao dos Imunobiolgicos Utilizados (AIU). Permite realizar o gerenciamento das doses utilizadas e das perdas fsicas para calcular as perdas tcnicas a partir das doses aplicadas. Desenvolvido para a gesto federal, estadual, regional e municipal.
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Sistema de Informaes dos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais Sicrie. Registra os atendimentos nos Cries e informa a utilizao dos imunobiolgicos especiais e eventos adversos. O envio mensal da base de dados do sistema de Avaliao do Programa de Imunizaes (API) pelos municpios aos estados e esfera nacional diferenciado, conforme observado na Figura 54.
Figura 54
Percentual De municPioS Por uf Que realizaram enVio menSal regular DoS bancoS De DaDoS Do aPi-Pni. braSil, janeiro a Setembro De 2005
MS AC AP RS
RO
TO ES MA RR RJ RN MG PR AM BA
SP MT PB PE PA PI
SC CE GO SE DF AL
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 %
Fonte: SVS/MS
At o terceiro trimestre de 2005, nos estados de Alagoas, Amap, Bahia, Cear, Mato Grosso do Sul, Pernambuco, Piau, Roraima, Rondnia e no Distrito Federal no houve notificao de eventos adversos ps-vacinao, pelo Sistema de Informao de Eventos Adversos Ps Vacinao (EAPV). Nos demais estados o percentual de municpios que notificaram eventos adversos ps-vacinal est representado na Figura 55.
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Figura 55
Percentual De municPioS com notificao De eVento aDVerSo PS-Vacinal Por uf. braSil, janeiro a Setembro De 2005.
GO MT MA AM PR PA MG RN SE
AC SP
PB
RS
TO SC
RJ
ES
0
Fonte: SVS/MS
10
20
30
40
50
8.6 Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue (FAD)

O Sisfad um sistema que permite a informatizao dos dados referentes s atividades de controle do vetor da dengue do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) est implantado desde 1997 e encontra-se descentralizado nas 27 Unidades Federadas exceto nos estados de Minas Gerais e So Paulo que possuem sistemas prprios compatveis com o sistema nacional. Est em sua 14 verso. A forma de organizao da base de dados possibilita a sua tabulao por meio do TABWIN, permitindo, desta forma, o cruzamento e analise de dados de forma pareada junto a outros sistemas de informao do SUS como o Sinan, SIH e SIM. Todas as SES j foram capacitadas na sua utilizao.
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O Sisfad fornece informaes para subsidiar os gestores das trs esferas de governo quanto ao monitoramento das aes de controle e tomada de decises. As constantes atualizaes da verso do sistema trazem uma srie de avanos, dentre eles: Simplificao na entrada de dados por meio de resumos semanais. Ajustes no sistema Sisloc ao sistema Sisfad nmero de terreno baldio, nmero de quarteires, nmero de pontos estratgicos, nmero de armadilhas e a classificao da localidade em urbana e rural. Utilizao do sistema Sisloc, j visando organizao da base de dados para migrao para o Sivep (sistema aos moldes do sistema de vigilncia epidemiolgica da malria). Eliminao do cadastro de agentes de sade, equipamentos e inseticidas. Em relao ao inseticida, fica sob responsabilidade da Gerncia Nacional a manuteno do cadastro. Incluso de mais um campo para biolarvicida. Incluso do campo para registrar nmero de depsitos eliminados. Incluso de campos para registrar o nmero de depsitos inspecionados por tipo. Reviso dos relatrios. Conforme pactuao junto as SES foi acordado que a data limite para a completa implantao da nova verso (14) ser ms de janeiro de 2007. O fluxo atual de encaminhamento das informaes deste sistema dos municpios para as demais esferas : Digitao semanal dos trabalhos pelas SMS em casos excepcionais a digitao realizada pelas regionais de sade/SES. Encaminhamento por parte das SMS, mensalmente at o 5 dia til, as SES, os consolidados mensais em meio magntico. Encaminhamento por parte das SES, mensalmente at o 10 dia til, a CGPNCD/ SVS/MS os consolidados mensais em meio magntico.
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Para o acompanhamento do uso deste sistema, uma srie de indicadores esto propostos a seguir. Este acompanhamento permite a qualificao da informao gerada e, por conseguinte sua utilizao como ferramenta fundamental para gerenciamento do programa de controle da dengue. Principais indicadores: Alimentao do sistema: - Percentual de municpios com envio regular das informaes envio at o 5 dia til. - Percentual de municpios com digitao regular dos trabalhos at uma semana de atraso. Qualidade dos dados: - Percentual de municpios com cumprimento da meta de visita casa/casa no perodo mensal e bimestral (ciclo). - Percentual de municpios com pendncia <10% no perodo mensal e bimestral (ciclo). - Percentual de municpios com ndices de infestao predial (IIP) = ao Breteau.
notificaes de casos de denge

A notificao dos casos de dengue deve ser feita por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando a ficha de notificao e investigao padronizada pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), aos moldes dos demais agravos de notificao compulsria. Visando dar agilidade ao processo de notificao em caso de ocorrncia de epidemias, os casos de dengue clssico podero ser notificados somente atravs da ficha de notificao, no sendo, portanto, necessrio o preenchimento da ficha de investigao. Segundo as orientaes determinadas na Nota Tcnica n. 014/2006 CGPNCD/ Diges/SVS/MS, todos os casos suspeitos de febre hemorrgica da dengue e casos de dengue com complicao devero ser investigados, com preenchimento da ficha de investigao epidemiolgica e digitao no Sinan, independente da ocorrncia de epidemias.
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8.7 Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria)

O Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica (Sivep-Malria) a ferramenta utilizada pelo Programa Nacional de Controle da Malria para vigilncia dos casos da doena. Foi implantado em 2003 na regio Amaznica, visando melhorar o fluxo, a qualidade e a oportunidade de informaes entre os municpios, estados e o nvel nacional. Este sistema foi concebido com moderna tecnologia de informao e foi desenvolvido em duas verses: Sivep-Malria-Local, para atender aos usurios que no dispem de conexo com a Internet e o Sivep-Malria-WEB, para aqueles que esto conectados na rede mundial de computadores. Nas duas verses, os dados das notificaes so centralizados em uma base de dados nacional, que permite aos usurios verificar a situao da doena em todo Pas. O sistema permite a notificao de casos, simultaneamente, por vrios usurios com computadores, interligados em rede interna do Servio (intranet), mesmo sem conexo com a Internet. A utilizao da internet para a transmisso de dados d agilidade ao sistema e permite a retroalimentao instantnea das informaes para todos os usurios. O Sivep-Malria utilizado em todos os estados da regio amaznica (RO, AC, AM, RR, PA, AP TO, MA e MT), onde se concentra mais de 99% dos casos de , malria do Brasil.
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Figura 56
fluxo Da notificao De caSoS
Fonte: SVS/MS
O Sivep-Malria composto por um mdulo principal de notificao de casos e outros quatro mdulos auxiliares para cadastro de localidades, laboratrios, unidades notificantes e agentes notificantes. O mdulo de notificao alimentado pela Ficha de Notificao de Caso de Malria. Nela so coletados os dados de identificao da unidade e agente notificante; identificao do paciente; local provvel onde ocorreu infeco; resultado do exame laboratorial; esquema de tratamento utilizado; data da internao ou do bito. As localidades so classificadas por categorias como: bairro, fazenda, aldeia, garimpo, assentamento, entre outras. Registra-se tambm a quantidade de prdios existentes; a populao e as coordenadas geogrficas: longitude e latitude. Os cadastros de unidades notificantes e laboratrios permitem identificar a localizao e respectivos vnculos. Com relao ao cadastro de agentes notificantes, registra-se a esfera de governo a que pertence o servidor, municipal, estadual ou
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federal, e se o mesmo participa do Programa de Sade da Famlia ou de Agente Comunitrio de Sade (PSF/Pacs). Permitindo avaliar, em parte, o grau de insero das atividades de controle da malria nas aes bsicas de sade. O Sivep-Malria disponibiliza, atualmente, 14 relatrios que permitem aos usurios analisar o comportamento da doena. Todos os relatrios podem ser agregados por nveis, de acordo com a necessidade de avaliao, podendo iniciar com a unidade notificante, progredindo para nveis de maior agregao como localidade, municpio, regio malrica (Amaznia e extra-Amaznia), entre outros, at o nvel nacional. Existem duas opes para apresentao dos dados de cada relatrio: distribuio mensal e distribuio por local (localidade, municpio, UF). Uma das anlises viabilizadas pelos relatrios do Sivep-Malria refere-se ao resumo epidemiolgico, onde se pode avaliar a distribuio dos exames de sangue realizados e os casos detectados por buscas ativa e passiva. Alguns indicadores disponibilizados pelo Sivep-Malria: Indicadores Epidemiolgicos - ndice Parasitrio Anual (IPA). - ndice de Exames de Sangue (Iaes). - ndice de Lminas Positivas (IPA). - ndice de P falciparum (IFA). . Indicadores de oportunidade e qualidade - Oportunidade do envio das informaes. - Subnotificao de casos. - Origem dos casos notificados. - Duplicidade de casos.
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8.8 Anlise de situao de sade
A prtica constante de anlise de dados secundrios um fator fundamental para o contnuo processo de aperfeioamento, gerncia e controle da qualidade dos dados, aprimoramento das fontes de informaes e a construo de propostas de anlise de situao de sade, estimulando uma prtica de gesto da sade pblica baseada em evidncias. Atualmente, um dos grandes problemas para a anlise de informaes a confiabilidade dos indicadores gerados pelos dados obtidos por meio dos sistemas de informaes. A anlise da qualidade dos dados deve ser realizada por todas as esferas de gesto do SUS, a partir da anlise peridica dos indicadores de produo e de qualidade de base de dados. Os diversos sistemas de informao do SUS fornecem, alm de relatrios com dados epidemiolgicos, relatrios ou aplicativos (comandos SQL e PGM) que geram informaes sobre grau de completude e consistncia das variveis essenciais para a construo dos indicadores de anlise de situao de sade, segundo unidade de notificao (unidade de sade, municpio ou estado). Para o bom gerenciamento dos sistemas e garantia de sua qualidade, os gestores devem estimular a prtica das anlises de completude e consistncia e que os relatrios gerados dessas anlises sejam trabalhados pelas unidades notificadoras para a correo de falhas e aperfeioamento dos dados produzidos. A anlise de situao de sade deve ocorrer nos seus diversos nveis, de forma sistemtica, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilizao das informaes quando da tomada de deciso e nas atividades de planejamento, definio de prioridades, alocao de recursos e avaliao dos programas desenvolvidos. Adicionalmente, a divulgao das informaes geradas pelos sistemas assume valor inestimvel como instrumento de suporte ao controle social, prtica que deve ser estimulada e apoiada em todos os nveis e que deve definir os instrumentos de informao, tanto para os profissionais de sade como para a comunidade. Instrumentos de Anlise de situao de sade produzidos:
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Atlas de Sade do Brasil disponvel no endereo eletrnico http://200.214.130.54/ svs. Sade Brasil 2004. Sade Brasil 2005. Relatrio de Situao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Indicadores e Dados Bsicos para a Sade IDB 2005 Brasil. Vigilncia em Sade: dados e indicadores selecionados. Epidemiologia das desigualdades em sade no Brasil: um estudo exploratrio. Todas as publicaes esto disponveis no endereo eletrnico www.saude. gov.br/svs.
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9.1 Conceituao 9.2 Atribuies, Responsabilidades e Financiamento da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica 9.3 Laboratrios de Referncia 9.4 Rede de Laboratrios de Fronteiras 9.5 Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 - NB3 9.6 Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental
aBrangncia, laBoratrioS
SiStema nacional de laBoratrioS de Sade pBlica rede de laBoratrioS de Sade pBlica:
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SiStema nacional de laBoratrioS de Sade pBlica rede de laBoratrioS de Sade pBlica: aBrangncia, laBoratrioS
9.1 Conceituao
A qualidade das aes de vigilncia epidemiolgica em grande parte dependente de um oportuno e correto diagnstico laboratorial. Para atender a esta necessidade, o Brasil vem desde 1976 estruturando uma rede de Laboratrios de Sade Pblica. A magnitude da rede de servios de sade pblica no Brasil, o processo de descentralizao das aes de vigilncia preveno e controle de doenas aliado ao crescente aumento da demanda analtica em decorrncia da emergncia e reemergncia de doenas transmissveis tm exigido, cada vez mais, respostas oportunas, maior efetividade no controle de qualidade das anlises e implantao de mecanismos que possam promover a modernizao e possibilitar melhores condies de biossegurana das estruturas laboratoriais. O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (Sislab), organizado por meio da Portaria GM/MS n. 2.031, de 23 de setembro de 2004 (Anexo 1), um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizados em sub-redes, por agravos
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ou programas, de forma hierarquizada por grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia em sade, compreendendo a vigilncia epidemiolgica e vigilncia em sade ambiental, vigilncia sanitria e assistncia mdica. O Sislab constitudo por quatro redes nacionais de laboratrios: Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica, Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental, Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Sanitria e Rede Nacional de Laboratrios de Assistncia Mdica de Alta Complexidade. A Secretaria de Vigilncia em Sade a gestora das Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e de Vigilncia em Sade Ambiental. As unidades integrantes da Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica executam principalmente as seguintes atividades: diagnstico de doenas de notificao compulsria; vigilncia de doenas transmissveis e no transmissveis; monitoramento de resistncia antimicrobiana e a definio da padronizao dos kits diagnsticos a serem utilizados na rede. As unidades integrantes da Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental apiam a vigilncia da qualidade da gua para consumo humano; vigilncia da qualidade do ar; vigilncia da qualidade do solo e vigilncia de fatores ambientais fsicos e qumicos. O Sislab organizado de forma hierarquizada e tem suas aes executadas nas esferas federal, estadual e municipal, em consonncia com os princpios do SUS (Figura 57). As sub-redes so estruturadas, sendo observadas as suas especificidades, de acordo com a seguinte classificao de unidades laboratoriais: I Centros colaboradores. II Laboratrios de Referncia Nacional. III Laboratrios de Referncia Regional. IV Laboratrios de Referncia Estadual. V Laboratrios de Referncia Municipal. VI Laboratrios locais. VII Laboratrios de fronteira.
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Figura 57
fluxograma Do SiStema nacional De laboratrioS De SaDe Pblica

SISLAB
REDES DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE VIGILNCIA AMBIENTAL EM SADE
NACIONAIS DE VIGILNCIA SANITRIA
DE ASSISTNCIA
Centros Colaboradores Laboratrios de Referncia Nacional
Laboratrios de Referncia Regional
Laboratrios de Referncia Estadual
Laboratrios de Referncia Municipal
Laboratrios de Fronteiras
Laboratrios Locais
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9.2 Atribuies, Responsabilidades e Financiamento da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica
Os gestores estaduais das redes so as Secretarias Estaduais de Sade que tm como atribuies coordenar a Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica, avaliar as atividades desenvolvidas pelas unidades partcipes da Rede e participar e controlar a execuo das aes prioritrias de vigilncia em sade. A base desse sistema apoiada nos Laboratrios Estaduais de Sade Pblica (Lacen). Nos ltimos anos os Lacen vinham passando por um processo de financiamento inadequado, muito baseado na produo de exames da rea de patologia clnica em detrimento da execuo de servios estratgicos para as aes de vigilncia e controle de doenas, com graves conseqncias para as aes de Vigilncia em Sade. Para corrigir essa distoro a SVS/MS instituiu uma nova forma de financiamento para os Laboratrios de Sade Pblica, o Finlacen, compatvel com a execuo de atividades que atendam a necessidade do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em cada estado e que no dependa da produo de servios. Nessa nova forma os estados foram classificados em 5 portes de acordo indicadores pr-definidos (rea territorial e populao), conforme Tabela 18.
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Tabela 18
claSSificao DoS laboratrioS De SaDe Pblica em Porte

PORTE I II III IV V
Fonte: SVS/MS
UNIDADE FEDERADA RR, AP, AC AL, DF, MS, PI, RN, RO, SE, TO ES, MT, PB, SC, GO, MA, AM, PA PE, CE, PR, RS RJ, BA, SP, MG
Por outro lado, considerando-se o elevado grau de heterogeneidade existente em nvel de estruturao, capacidade instalada e desempenho, foi necessria introduo de um mecanismo que contemplasse esta heterogeneidade e estimulasse o aperfeioamento dos mesmos, visando atingir o grau de desempenho desejado para um adequado funcionamento do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental no estado. Para tanto foram criados cinco nveis em cada porte. O primeiro nvel corresponde ao grau mnimo de desempenho observado entre os Laboratrios de Sade Pblica que compem o respectivo porte e o ltimo nvel ao grau desejado para os laboratrios daquele porte. A progresso do nvel inicial para outros subseqentes se dar na dependncia do cumprimento de um Termo de Compromisso, celebrado pela correspondente Secretaria Estadual de Sade e o Ministrio da Sade por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade. O Finlacen repassado, mensalmente, diretamente do Fundo Nacional de Sade para o fundo estadual de sade, sendo parte integrante do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade. Para a sua execuo, as Secretarias Estaduais de Sade devem viabilizar mecanismos administrativos que viabilizem a transferncia desses recursos para os respectivos Laboratrios Centrais de Sade Pblica. Nos primeiros doze meses de vigncia desta modalidade de financiamento, existem metas obrigatrias que devem ser cumpridas por todos os Lacen, independente de seu porte:
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Cadastrar toda a rede de laboratrios pblicos, conveniados e privados que realizam exames de interesse da sade pblica. Elaborar proposta de superviso s redes cadastradas. Elaborar proposta de fluxo de recebimento de informao de produo de exames das redes cadastradas. Implantar e manter estrutura organizacional com Diretoria Geral, Diretoria Tcnica e Diretoria Administrativa ou correspondente. Atender a Portaria n. 33/SVS/MS de 14 de julho de 2005 (Anexo 3), no que se refere notificao dos resultados dos exames laboratoriais de notificao compulsria. Extinguir o pagamento por produo de exame para os Lacen, exceto aqueles financiados pelo Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao (Faec). Os Lacen de referncia e com rea NB3 recebem recursos adicionais, conforme especificado na Tabela 19.
Tabela 19
Valor De rePaSSe menSal referncia e nb3

UF CE DF MG PE RS SP CONDIO NB3 NB3 Referncia NB3 Referncia Referncia NB3 NB3 Referncia TOTAL VALOR(R$) 15.000,00 15.000,00 80.000,00 15.000,00 100.000,00 80.000,00 15.000,00 15.000,00 140.000,00
Para o
finlacen
Pela conDio De
laboratrio
De
VALOR TOTAL (R$) 15.000,00 95.000,00 115.000,00 80.000,00 15.000,00 155.000,00 475.000,00
Fonte: SVS/MS
Os recursos correspondentes aos diferentes portes e nveis esto detalhados na Tabela 20.
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Tabela 20
Valor menSal Do finlacen De acorDo com o Porte e nVel

PORTE I II III IV V VALOR MENSAL POR NVEL (R$ 1.000,00) A B C D 80 100 150 200 100 150 200 250 150 200 250 300 200 250 300 350 250 300 350 400 E 250 300 350 400 450
Fonte: SVS/MS
Em 2007, ser constitudo um grupo tcnico tripartite, com representantes da Secretaria de Vigilncia em Sade, Secretaria de Ateno a Sade, CONASS e Conasems, com o objetivo de acompanhar o processo de implantao dessa nova modalidade de financiamento, assim como as reorganizaes necessrias na rede de Laboratrios de Sade Pblica. No primeiro semestre de 2007, a CoordenaoGeral de Laboratrios de Sade Pblica da Secretaria de Vigilncia em Sade far uma avaliao quanto ao cumprimento das responsabilidades e metas pactuadas e, o resultado dessa avaliao, que poder acarretar a alterao do valor no Finlacen, entrar em vigor na competncia julho de 2007. importante destacar que esse processo implicar numa adequao dos laboratrios de sade pblica, de forma a dispor de pessoal qualificado e infraestrutura, visando uma maior resolutividade e oportunidade no suporte laboratorial para as aes de vigilncia em sade, o que, muitas vezes, tambm implicar na reorganizao das redes de laboratrios de patologia clnica e apoio diagnstico do Sistema Estadual de Sade. Esta reorganizao dever ocorrer principalmente nos estados em que os laboratrios de sade pblica ainda executam uma proporo significativa de exames de patologia clnica e apoio diagnstico. Com vistas a essa reorganizao das redes de laboratrio de sade pblica e tambm de patologia clnica, as Secretarias Estaduais de Sade devem viabilizar discusses tcnicas com os municpios envolvidos, observando as diretrizes estabelecidas no Pacto de Gesto, que apresenta como um dos seus principais
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eixos a regionalizao e a adequao do processo de planejamento, como forma de racionalizar recursos e garantir o acesso da populao aos servios de sade, de forma integral.
9.3 Laboratrios de Referncia
Desde a sua criao, em 1977, que a Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica trabalha com unidades de referncia, localizadas em diversos rgos pblicos, identificados pela especializao e experincia com o diagnstico laboratorial de determinados agravos. Para melhor organizar esse sistema, em 23 de dezembro de 2004, foi publicada pela Secretaria de Vigilncia em Sade, a Portaria GM/MS n. 70 (republicada no DOU 24/02/2005), que estabelece os critrios e a sistemtica para habilitao de Laboratrios de Referncia Nacional e Regional, para as Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Dentre os critrios estabelecidos destacam-se a implantao de um Sistema de Gesto da Qualidade e Biossegurana, a comprovao de experincia na rea de conhecimento, a comprovao de participao em programas nacionais ou internacionais de Avaliao Externa da Qualidade e a comprovao da existncia de profissionais em quantidade e com qualificao compatvel com as atividades a serem desenvolvidas. A sistemtica de habilitao prev que aps a avaliao dos laboratrios, hoje considerados como referncia, quanto ao cumprimento dos critrios estabelecidos, ser publicado um edital para seleo de novos laboratrios. Os laboratrios de referncia nacional possuem as seguintes atribuies: Realizar procedimentos diagnsticos de alta complexidade.
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Participar na elaborao de manuais e normas tcnicas. Controlar a qualidade das anlises nas sub-redes de laboratrios. Capacitar recursos humanos. Desenvolver estudos diagnsticos e pesquisas. Participar de cooperaes internacionais. Disponibilizar ao Ministrio da Sade relatrios tcnicos peridicos. Aos laboratrios de referncia regional compete: Realizar procedimentos diagnsticos de maior complexidade. Controlar a qualidade das anlises realizadas pelos Lacen de sua regio. Encaminhar ao Laboratrio de Referncia Nacional amostras inconclusivas e as de complementao de diagnstico. Assessorar, acompanhar e avaliar as atividades dos Lacen de sua regio. Disponibilizar relatrios tcnicos peridicos.
9.4 Rede de Laboratrios de Fronteiras
Historicamente, as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, desenvolvidas nos municpios fronteirios, se caracterizaram por terem respostas demoradas, principalmente pela falta de capacidade tcnica laboratorial instalada, determinando dependncia de cidades plos ou das capitais e, com isso, dificultando a execuo de aes, oportunas, principalmente quando da ocorrncia de surtos ou epidemias, bem como no controle de produtos. Para melhorar a capacidade de resposta do pas, a Secretaria de Vigilncia em Sade vem implantando uma rede de laboratrios em 12 municpios de fronteira. O objetivo principal destas unidades de Sade o diagnstico das principais doenas
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transmissveis e, para isto, devem ter capacidade tcnica instalada para executar anlises, efetuar a coleta, o armazenamento e envio de amostras, com qualidade e segurana, aos laboratrios de referncia. As Secretarias Estaduais e Municipais de Sade participam desta implantao constituindo e treinando as equipes de profissionais. No momento, dentre os 12 Laboratrios de Fronteira existentes, 7 esto funcionando, 3 iniciando as atividades e 2 encontram-se sem funcionar por inexistncia de profissionais contratados (Figura 58).
Figura 58
localizao DoS laboratrioS De fronteira

Vila Pacaraima Oiapoque
Tabatinga
Brasilia Guajar Mirim Cceres Ponta Por Foz do Iguau Dionsio Cerqueira So Borja Uruguaiana Santana do Livramento
Fonte: SVS/MS
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9.5 Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 (NB3)
O diversificado comportamento das doenas infecciosas emergentes e reemergentes, como tambm o rpido desenvolvimento das tecnologias de manipulao gentica de microorganismos, tm suscitado discusses quanto s condies de biossegurana na rede de laboratrios de sade pblica. Nesse sentido, o Brasil vem colocando em prtica uma poltica de biossegurana com a implantao na Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, reas de Nvel de Biossegurana 3 (NB-3). Estes laboratrios, por possurem arquitetura e instalaes especiais, bem como equipamentos de ltima gerao, aliado a normas e procedimentos rgidos, permitem o manejo seguro de amostras biolgicas que possam representar alto risco de contaminao humana e ambiental. Este fato fortalece a vigilncia epidemiolgica em todo o pas, em particular no controle de doenas transmitidas por agentes de classe de risco 3 e de transmisso respiratria, tal como a hantavirose e o antraz, que necessitam, para o diagnstico, a sua reproduo ou aumento de concentrao. Com isto, o Brasil estar apto a tornar-se referncia para a Organizao Mundial da Sade (OMS) na Amrica Latina. Das 11 reas NB-3 planejadas pela SVS, 4 esto em funcionamento, 4 concludas e certificadas, 2 em fase final de construo (Belm, Belo Horizonte) e 1 com o incio previsto para o final de 2006 (Porto Velho). Esto vinculadas a Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen), pertencentes s Secretarias Estaduais de Sade (SES), e instituies de referncia nacional do Ministrio da Sade. Para a distribuio destas unidades laboratoriais foram utilizados critrios epidemiolgicos, de capacidade tcnica instalada e regio geogrfica, possibilitando uma cobertura de todo o territrio Nacional. O processo de treinamento das equipes contou com a colaborao de profissionais do Centro para Preveno e Controle de Doenas (CDC), de Atlanta, Estados Unidos, uma das mais importantes instituies em epidemiologia no mundo.
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Destacam-se como principais caractersticas de bioconteno, as seguintes: acesso controlado eletronicamente; sistema de condicionamento e tratamento de ar, com exausto de 100% do ar, que promove presso negativa em relao s reas adjacentes, bem como provido de filtros de alta eficincia (Hepa), sendo todas as operaes monitoradas e gerenciadas por sistema automatizado, possuindo ainda cabines de segurana biolgica conectadas ao sistema de ar, barreiras com autoclave de dupla porta, sistema prprio de energia de emergncia e de tratamento de efluentes por processo trmico, com materiais em ao de alta resistncia. Alm disso, todos os profissionais utilizaro Equipamentos de Proteo Individual (EPI), tais como macaces, mscaras, respiradores e luvas, apropriados para o manejo de agentes altamente infecciosos.
Figura 59
localizao laboratrioS nVel De bioSSegurana 3 (nb-3) braSil
LABORATRIOS NB-3
LACEN/SES/RS Instituto Adolfo Lutz/SES/SP Instituto Pasteur/SES/SP

Depto. Virologia/IOC/FIOCRUZ/RJ Instituto Otvio Magalhes/FUNED/SES/MG LACEN/SES/DF CPqGM/FIOCRUZ/BA CPqAM/FIOCRUZ/PE LACEN/SES/CE
Instituto Evandro Chagas -IEC/PA Fund. de Med. Trop. do Amazonas/SES/AM Centro de Pesq. em Med. Tropical/SES/RO
Fonte: SVS/MS
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9.6 Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental
Para apoiar as atividades de Vigilncia em Sade Ambiental (VSA) necessrio uma rede de laboratrios capacitada e especializada em anlises bastante especficas. A partir de um diagnstico situacional das capacidades existentes, foi elaborado um plano para estruturao e capacitao dessa rede. Os laboratrios foram identificados segundo suas capacidades para realizar as anlises necessrias a VSA, sendo que para as anlises de maior complexidade buscou-se identificar instituies que pudessem se tornar Laboratrios de Referncia ou Centros Colaboradores. Foram identificados pela SVS cinco laboratrios com potencial para serem referncia nacional em anlises de: resduos orgnicos volteis e no volteis; metais pesados; protozorios; vrus ambientais; cianobactrias e cianotoxinas.
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Figura 60
laboratrioS com Potencial Para Serem laboratrioS De referncia nacional em Vigilncia em SaDe ambiental
IEC/PA METAIS LACEN/ PE CIANOBACTERIAS CIANOTOXINAS PA PE
IAL/SP RESDUOS ORGNICOS VOLTEIS E NO VOLTEIS BACTRIAS PATOGNICAS AVALIAO DE NOVAS METODOLOGIAS MG SP RJ Fiocruz/RJ ENTEROVIROS FUNED/MG PROTOZORIOS
Fonte: SVS/MS
Quanto ao apoio laboratorial para a VSA, os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) foram capacitados para as atividades abaixo detalhadas: Controle da Qualidade Analtica em Laboratrios de Anlises Microbiolgicas de gua: PA, SC, AC, AL, RN, ES, TO, AP MT, CE , Anlises Fsico-Qumicas da gua: RN, AM, PB, SE, PI, RR, MA, AC, RO, AP Identificao e Quantificao de Cianotoxinas: SP PR, PA, PE, MG, RS, MS, RJ ,
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Anlises Microbiolgicas de solo: CE, IEC, MG, DF, BA Identificao e Contagem de Cianobacterias: SP PR, PA, PE, MG, RS, MS, RJ , Atualizao em Anlises de Resduos de Pesticidas Organoclorados em gua, solo e sedimento: DF, GO, CE, MG, PR, IEC, AL Anlise de Metais Pesados em gua, solo e sedimentos: DF, TO, GO, PE, AM, BA, RJ, MG, PA Coleta de amostras ambientais: DF, RJ, MG, RS, SC, MS, BA, ES, SE, SP Cursos de coleta de amostras de gua: Para todos os estados Curso de amostras de solo e sedimentos: Para todos os estados
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refernciaS BiBliogrficaS
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Vigilncia em Sade
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Vigilância em Saúde I CONNAS

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Coordenao do Livro Jarbas Barbosa da Silva Junior

Diretoria do CONASS - 2006/2007

Vice-presidente Regio Norte Fernando Agostinho Cruz Dourado

Vice-presidente Regio Nordeste Jos Antnio Rodrigues Alves

Vice-presidente Regio Centro-Oeste Augustinho Moro

Vice-presidente Regio Sudeste Luiz Roberto Barradas Barata

Vice-presidente Regio Sul Cludio Murilo Xavier

SecretrioS eStaDuaiS De SaDe

Secretrio Executivo Jurandi Frutuoso Silva

Assessora de Comunicao Social Vanessa Pinheiro

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Vigilncia em Sade HiStrico e conceitoS

Vigilncia em Sade HiStrico e conceitoS

1.1 Vigilncia em sade: conceitos bsicos

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1.2 Evoluo do conceito de vigilncia em sade

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perfil demogrfico e epidemiolgico do BraSil

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2.2 Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras

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2.3 Mudanas no Perfil Demogrfico

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taxa De fecunDiDaDe eSPecfica Por iDaDe, braSil, 1996 e 2003.*

0,09 0,0865 0,085 0,0839

0,08 0,0769 0,075 0,0731 0,07 0,077

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taxa eSPecfica De fecunDiDaDe SegunDo regieS braSileiraS, 2003

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70,0 65,1 65,0 65,7

65,3 62,9 63,6 62,6 64,0

GANHO de 1991 a 2004

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2.4 Mudanas no Perfil Epidemiolgico

Evoluo da mortalidade e descrio das desigualdades regionais em sade.

2.4.1 Mortalidade 2.4.1.1 Mortalidade ProPorcional

Fonte: Adaptado de Silva Jnior JB in Rouquayrol e Almeida, 2003.

mortaliDaDe ProPorcional SegunDo gruPoS De cauSaS em caPitaiS braSileiraS, 1930 2004.

Fonte: Adaptado de Silva-Jnior JB in Rouquayrol e Almeida, 2003.

Fonte: Adaptado de Silva-Jnior JB in Rouquayrol e Almeida, 2003.

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2004 e 1980 SegunDo gruPoS De cauSaS e Sexo, braSil.

1,9 1,6 1,4 1,4 1,1

Algumas afeces originadas no perodo perinatal D.infecciosas e parasitrias

0,3 2,7 2,7 3,9

-9,6 -12,0 -10,0 -8,0

0% 1980 1996 2004 Norte

1980 1996 2004 Nordeste

1980 1996 2004 Sudeste Causas externas Causas mal definidas

1980 1996 2004 Sul

1980 1996 2004 C.Oeste

D.aparelho circulatrio D. aparelho respiratrio Outras causas

Neoplasias D. infecciosas e parasitrias

2.4.1.2 Mortalidade infantil

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% variao (1990 a 2003)

coeficiente De mortaliDaDe infantil, braSil, 1990-2003