Martes Diciembre del 2009

Mujer de 35 aos llega refiriendo diarreas profusas sin moco sin sangre hace 3 dias +/10 veces por dia desde hace 1 dia nausea y vmitos. Refiere sed intensa Niega antecedentes MEG plida, mucosas secas, pulsos distales muy dbiles, piel fra, llenado capilar > 2 FC: 138 PASA A UNIDAD SHOCK TRAUMA

UNIDAD DE SHOCK TRAUMA

PA: 57/34 FC: 140 FR: 26 T: 35.4C MV pasa bien ACP RCR taquicardicos Abd: Blando Dolor difuso No rebote RHA aumentados GU: PPL neg PRU neg Neuro: No dficit motor ECG 15

AGA
pH: 7.16 pCO2: 16 pO2: 112 HCO3: 12 BE: -18 Grad: 10 Na: 153 K: 2.5 Cl: 92 Lactato: 6.9 Acidosis metablica descompensada AG elevado Alcalosis respiratoria Alcalosis metablica Hipernatremia Hipokalemia Hipocloremia

SHOCK
Alex Lazn Ayala Medicina de Emergencias y Desastres Hospital de Emergencias Grau

SHOCK
Transicin entre la vida y la muerte

Marino, Paul. The UCI Book. Lippincot Williams and Wilkins. 3ra edicion. 2007

SHOCK
1872 Gross Una desarticulacin brusca de la maquinaria de la vida Shock ~ Hipotension

SHOCK
Hipoperfusin orgnica multisistmica

HIPOXIA TISULAR ACIDOSIS LACTICA

Hall et al. Principles of Critical Care. Mc Graw Hill. 3ra edicin. 2005 Bongard et al. Current of Critical Care. Mc Graw Hill. 3ra edicin. 2008

VIA FINAL
SHOCK DISTRIBUTIVO - SHOCK HIPOVOLEMICO - SHOCK CARDIACO

HIPOPERFUSION TISULAR

SIRS
Hall et al. Principles of Critical Care. Mc Graw Hill. 3ra edicion. 2005 Bongard et al. Current of Critical Care. Mc Graw Hill. 3ra edicin. 2008

Signos de Hipoperfusin
TAQUICARDIA TAQUIPNEA FRIALDAD DE PIEL PULSOS DISTALES DEBILES LLENADO CAPILAR LENTO HIPOTENSION OLIGURIA

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK

Siempre hay algn grado de inflamacin
Hipovolemico Cardiognico Sptico

Actividad proinflamatoria Activacin endotelial y leucocitaria Produccin de Oxido Ntrico, Radicales Libres Vasodilatacin, leucopenia, plaquetopenia Injuria isquemia reperfusin

DISFUNCIN ORGNICA
Cerebral PAM 50 60 Miocrdica Redistribucin del flujo, falla de bomba Pulmones ARDS. Pulmn de shock Hgado Necrosis heptica centrolobulillar Renal Hipoperfusion Hematolgica Plaquetopenia, alteraciones de la coagulacin (CID 10%) Endocrinolgica Deficit insulina, insuficiencia suprarrenal

EVALUACIN
1. Evaluacin del Gasto Cardiaco
2. Evaluacin de la Volemia

GASTO CARDIACO?
GC Presin de pulso Alto Bajo

Extremidades
Llenado capilar Ruidos cardiacos

Calientes
Normal Normal

Frias
Lento Bajos

Hall et al. Principles of Critical Care. Mc Graw Hill. 3ra edicion. 2005 Bongard et al. Current of Critical Care. Mc Graw Hill. 3ra edicin. 2008

VOLEMIA?
Volemia Clnica IY S3 S4 Crepitantes Alta Congestin Si Si Cardiomegalia Redist de flujo EAP Baja Deshidratacin No No

Rx Trax

Normal

MANEJO

OBJETIVO

REVERTIR EL COMPONENTE HEMODINMICO DEL SHOCK

Hall et al. Principles of Critical Care. Mc Graw Hill. 3ra edicion. 2005 Bongard et al. Current of Critical Care. Mc Graw Hill. 3ra edicin. 2008

RESUCITACION INICIAL

ABC

MONITORIZACION
EKG continuo SatO2 PANI o PAI Temperatura CVC PVC SvO2 Gasometra Arterial S Vesical Diuresis CAP Swan Ganz

Monitoreo minimamente invasivo EcoDoppler

A Va Area
Hipoxemia (AGA o SatO2) Falla Ventilatoria pCO2 Incapacidad de proteger la VA

B Breathing
Ventilacin mecnica y sedacin Redistribuir el flujo sanguneo Disminuir el trabajo respiratorio

C Circulacin
TIEMPO ES TEJIDO Limitar el SIRS Mejorar la perfusin Shock Cardiaco Fibrinolisis, Reperfusion, Drenaje Shock Hipovolmico Volumen Shock Distributivo Volumen Inotropicos

VOLUMEN

Agresiva Oportuna Monitorizada Reposicin del transporte Fluidos Cristaloides Coloides

VASOPRESORES INOTROPICOS
Luego de reponer volemia Mejorar la PAM y el trabajo cardiaco Mejorar la SvO2 (SVcO2) Reducir el lactato Dopamina Noradrenalina Adrenalina Dobutamina Levosimendan

TIPOS DE SHOCK

BOMBA

INTRAVASCULAR

TEJIDO

SHOCK HIPOVOLEMICO
Mujer de 40 aos Sin Antecedentes FUR hace 5dias por 3dias TE: 30min Ginecorragia PA: 80/50 FC: 140 FR: 24 T: 36.4

Palidez, taquicardica, taquipneica MV pasa bien ACP RCR Abdomen Blando RHA+ GU: Sangrado activo vaginal TV: Cavidad con cogulos abundantes ECG 15

SHOCK HIPOVOLEMICO

SHOCK HIPOVOLEMICO

PAM = RVS x GC
GC disminuida

FC aumentada

FC x VS VDf - VSf

PVC disminuida RVS aumentada

Diuresis disminuida

SHOCK DISTRIBUTIVO
Varn 72 a HTA TE 4d MG, dolor abdominal y disuria. Diaforesis y palpitaciones PA: 63/32 FC: 146 FR: 28 T: 38.3 Palido, diafortico, taquipneico y taquicardico MV pasa bien ACP RCR Abdomen blando doloroso en hipogastrio RHA + GU: PPL + PRU + ECG 15

SHOCK DISTRIBUTIVO Sptico Anafilctico - Neurognico

NO NO NO NO

SHOCK DISTRIBUTIVO Sptico Anafilctico - Neurognico

PAM = RVS x GC
GC disminuida

FC aumentada

FC x VS VDf - VSf

PVC disminuida RVS disminuida

Diuresis disminuida

SHOCK CARDIACO
Varon 66 aos IMA DM HTA Fumador
TE: 1h Sincope precedido de dolor precordial

PA: 50/30 FC: 113 FR: 12 T: 36.4 ECG: 8 SatO2: 94% (100%) Diafortico IY+ RCR EKG BCRIHH Crepitos bilaterales Abd Blando RHA+

SHOCK CARDIACO
Mujer de 57 HTA DM TRH
TE: 30min Luego de viaje desde Chiclayo en forma brusca disnea, dolor torcico y sincope

PA: 60:40 FC: 96 FR: 32 SatO2: 84% (100%) MEG taquipneica IY + MV pasa bien ACP RCR Abd Blando RHA+

SHOCK CARDIACO Cardiognico - Obstructivo

SHOCK CARDIACO Cardiognico - Obstructivo

PAM = RVS x GC
GC disminuida

FC aumentada

FC x VS VDf - VSf

PVC aumentada RVS aumentada

Diuresis disminuida

SHOCK
Hipovolemico Distributivo

GC
D A

IC
D A

RVS
A D

PVC
D D

Diur
D D

FC
A A

Obstructivo Cardiogenico
Neurogenico

D D
D

D D
D

A A
D

A A
D

D D
D

A A
D

Y que paso con la paciente?

Glu: 187 Cr: 3.17 U: 97
L: 24500 Ab 11% Hb: 14.5 Hto: 45 Plaq: 134000

NaCl 9/1000 1000cc 6L HAES 6% 1000cc

Se le coloca CVC PVC 6 PA: 84/54 FC: 112

GRACIAS TOTALES