Azienda Ospedaliera Umberto I - Ancona

Universit degli Studi di Ancona

DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA AD ORIENTAMENTO IMMUNOLOGICO ED EMATOLOGICO

CLINICA DI EMATOLOGIA
Direttore Prof. Pietro Leoni

Realizzato dagli Operatori Sanitari del Gruppo Accoglienza della Clinica di Ematologia

La lettura di questo opuscolo pu essere utile per comprendere meglio le informazioni che le sono gi state erogate dal Medico responsabile del Servizio Trapiantologico della Clinica di Ematologia. Ogni ulteriore dubbio che potr insorgere dopo la lettura di queste informazioni o in seguito, opportuno che venga chiarito con uno dei medici che si prenderanno cura di Lei durante il ricovero nellU.O. a B.C.M. La comprensione e l'accettazione delle regole e dei suggerimenti qui riportati saranno di aiuto affrontare meglio lapproccio terapeutico con il trapianto di midollo.

Consigliamo unattenta lettura di questa guida a Lei ed ai suoi Familiari

Il termine pi conosciuto con cui si indica questa terapia trapianto di midollo anche se oggi non pi completamente corretto. Infatti, gi da alcuni anni il trapianto pu essere effettuato utilizzando non solo cellule prelevate dal midollo osseo, ma anche cellule prelevate dal sangue periferico o dal cordone ombelicale. Per questo pi corretto indicare questo tipo di terapia con il termine di trapianto di cellule staminali emopoietiche. In alcuni casi, solo con dosi molto alte di chemioterapici o radiazioni si pu sperare di guarire tumori, leucemie e linfomi. Tali dosi provocano per un danno irreversibile per lemopoiesi (per emopoiesi si intende la normale attivit produttiva del midollo osseo di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine). I valori non risalirebbero pi spontaneamente o impiegherebbero un tempo troppo lungo e comunque inaccettabile. Reinfondendo invece il midollo osseo o pi correttamente le cellule staminali emopoietiche, subito dopo la terapia, il nostro organismo ha la possibilit di ricostituire una emopoiesi normale. Questa la spiegazione del perch il trapianto di cellule staminali emopoietiche consente di sopportare una dose di chemio e/o radioterapia pi alta di quella che potremmo sopportare senza trapianto e una dose pi alta pu permettere di distruggere un numero pi alto di cellule malate. Possiamo distinguere i diversi tipi di trapianto in base a: chi il donatore, quale tipo di cellule staminali si reinfonde. Nel caso del trapianto autologo o autotrapianto, donatore e ricevente sono la stessa persona. Le cellule staminali vengono prelevate in un momento opportuno, durante la remissione della malattia e vengono poi reinfuse al momento del trapianto.

Nel trapianto allogenico o allotrapianto: donatore e ricevente sono due persone distinte. Esistono diversi tipi di trapianto allogenico secondo il donatore: 1. Il donatore un fratello (o sorella) identico al ricevente. 2. Il donatore un familiare, ma non perfettamente compatibile. 3. Il donatore non un parente e viene selezionato mediante una ricerca sul registro dei donatori di midollo. 4. Il donatore pu essere un cordone ombelicale ottenuto tramite ricerca sul registro dei cordoni, simile al registro dei donatori. La scelta del tipo di trapianto viene fatta dai medici in base a molte considerazione collegate al tipo e alla fase della malattia e alle condizioni cliniche del paziente; cos, caso per caso il vostro medico sapr spiegarvi perch stato deciso un certo tipo di trapianto. Il prelievo di midollo osseo avviene dalle creste iliache posteriori mediante punture multiple dellosso e aspirazione con siringa; la quantit necessaria da aspirare varia in rapporto al peso del paziente, in genere da 700 a 1500 ml. Questo comporta anche una certa perdita di sangue; pertanto al termine del prelievo, pu essere necessaria una trasfusione di globuli rossi autologhi. Per questo motivo, nei giorni precedenti al prelievo, tutti coloro che non sono troppo anemici fanno un pre-deposito di sangue da reinfondere dopo lespianto. Lespianto viene eseguito in anestesia generale e quindi i rischi sono essenzialmente quelli legati ad una anestesia leggera e breve. Il prelievo di midollo dura in genere da una a due ore e richiede circa due giorni di ricovero. Le cellule staminali periferiche sono una valida alternativa allespianto di midollo osseo. Il prelievo di cellule staminali periferiche non richiede n sala operatoria ne anestesia generale, ma viene eseguito con lausilio di macchine (separatori cellulari) che prelevano il sangue da una vena periferica e lo separano nelle varie frazioni (globuli rossi, bianchi e plasma) consentendo di prelevare solo i globuli bianchi; le restanti frazioni vengono reinfuse attraverso unaltra vena. Tutta la procedura (per molti versi analoga alla donazione di piastrine) viene eseguita ambulatorialmente presso il centro trasfusionale e pu richiedere da una a 34 sedute consecutive della durata di 2-4 ore. Per raccogliere una buona quantit di cellule staminali periferiche indispensabile nei giorni precedenti somministrare dei farmaci (denominati fattori di crescita) che hanno il compito di mobilizzare queste cellule dal midollo al sangue; questi farmaci sono ben tollerati e tutti gli studi eseguiti sulle decine di migliaia di
3

soggetti trattati non hanno mostrato tossicit a distanza. Qualche volta la somministrazione di questi fattori di crescita pu provocare dolori ossei, cefalea e malessere. Di norma questi disturbi rispondono ai comuni analgesici e non comportano gravi conseguenze. Tutti i farmaci, compresi quelli di uso pi comune e non particolarmente temuti possono procurare effetti indesiderati alcuni dei quali anche pericolosi. Non crediamo che con la terapia proposta Lei corra particolari pericoli, ma nostro dovere informarla che effetti indesiderati anche pericolosi non possono essere esclusi. In ogni caso Lei pu chiedere informazioni supplementari al Medico Specialista. Lutilizzo abbastanza recente (circa 12 anni) dei fattori di crescita, non consente ancora di escludere con totale certezza una tossicit a lungo termine, anche se finora nessun effetto a distanza stato segnalato nei soggetti sottoposti a questa terapia. Infine in alcuni casi linsufficiente calibro delle vene periferiche pu richiedere il posizionamento temporaneo di un catetere venoso centrale, usando una vena del torace (succlavia o giugulare). Non si ancora stabilito definitivamente quale delle due procedure di prelievo (midollo o staminali periferiche) sia migliore in termini di efficacia e di sicurezza; attualmente non sembra esserci differenza rilevante in termini di rischio trapiantologico tra loro, pertanto la scelta avverr caso per caso in relazione ad una serie di situazione che il medico provveder a chiarire. Il trapianto viene eseguito, nel reparto a cos detta bassa carica microbica. Per lAutotrapianto non serve la camera sterile e nemmeno la singola: si fanno ormai tranquillamente in camera doppia. Naturalmente quando i valori scendono al minimo bisogna usare una serie di precauzioni (cibi cotti, visite limitatissime, massima igiene) che i Medici e gli Infermieri del reparto vi spiegheranno particolareggiatamente. Per lAllotrapianto invece si usa generalmente una camera singola protetta, dove laccesso regolato in maniera severa dai Medici e dagli Infermieri. Il risultato di un trapianto influenzato da tantissimi fattori legati alle condizioni generali del paziente, alla malattia, alla quantit di terapia ricevuta in precedenza dal paziente. Per questi motivi non possibile dare una risposta generale, valida per tutti. Una risposta precisa verr data caso per caso dal medico specialista in relazione alla patologia da trattare e alle condizioni specifiche del paziente.

LAUTOTRAPIANTO La raccolta di cellule staminali viene eseguita generalmente nella fase ripresa dopo una chemioterapia, seguita dalla somministrazione di un fattore crescita. Questa metodica consente non solo di ridurre la durata del periodo leucopenia, ma consente anche di aumentare la produzione nel circolo sanguigno cellule staminali normalmente presenti solo nel midollo osseo. di di di di

Mediante un semplice prelievo di sangue possibile quantificare esattamente queste cellule staminali e, se la loro concentrazione elevata, possibile eseguire il prelievo su larga scala utilizzando un separatore cellulare, analogo a quelli utilizzati per il prelievo di piastrine da donatori sani. Questa procedura denominata leucaferesi viene eseguita posizionando in una vena periferica un ago da prelievo di grosso calibro che convoglia il sangue in un circuito chiuso sterile atto a separare la popolazione di cellule staminali da prelevare; il restante sangue viene fatto rientrare nella circolazione corporea attraverso un secondo ago da reinfusione. Tutta la procedura ha una durata di circa 3-4 ore ed normalmente ben tollerata. Di norma la quantit di sangue prelevato modesta (circa 200 ml) e i disturbi, per quanto rari, possono essere rappresentati da formicolio e lieve sonnolenza, legati alla somministrazione nel circuito extracorporeo, di anticoagulante a basse dosi (ACD). Una volta eseguito il prelievo di cellule staminali e verificato che la loro quantit sia pi che sufficiente per acconsentire ad uno attecchimento rapido e sicuro, potr essere programmato il ricovero e il posizionamento di un catetere venoso centrale. Il catetere un tubicino di gomma inserito in una grossa vena del torace che pu essere inserito in anestesia locale; non d grossi fastidi e permette di eseguire tutte le terapie endovenose necessarie e i prelievi necessari senza dover fare ogni volta una puntura di una vena del braccio. Linizio vero e proprio dellautotrapianto rappresentato dalla terapia di condizionamento, cio dalla chemioterapia ad alte dosi, eseguita da sola o associata a radioterapia, che ha lobiettivo di distruggere tutte le cellule malate presenti nellorganismo. Esistono diversi tipi di condizionamento, ognuno con farmaci diversi a dosi diverse, scelto in base alla malattia del paziente. Il condizionamento provoca la perdita temporanea dei capelli, inoltre pu determinare una ridotta capacit ad avere figli o addirittura la sterilit. Il giorno della reinfusione il giorno del trapianto (giorno 0).
5

La reinfusione molto simile ad una trasfusione; le cellule staminali congelate vengono portate dal laboratorio al reparto, vengono scongelate e poi reinfuse attraverso il catetere venoso centrale. Il tutto avviene in tempi abbastanza rapidi in modo tale che le cellule tornino nellorganismo senza essere danneggiate. Durante e dopo la reinfusione si pu, raramente, avere qualche disturbo tipo cefalea, nausea, vomito. Subito dopo la reinfusione delle cellule staminali inizia il periodo di citopenia in cui i valori dellemoglobina, dei globuli bianchi e delle piastrine scendono come conseguenza della chemioterapia ad alte dosi: questo il periodo pi problematico, peraltro non troppo diverso da quello che si presenta dopo una chemioterapia convenzionale. Nel dettaglio possono verificarsi i seguenti problemi: - la febbre: quasi la regola e rappresenta generalmente il primo sintomo di una infezione; tutti i centri di trapianto hanno messo a punto schemi di terapia antibiotica ad ampio spettro per proteggere lorganismo in un momento in cui le difese immunitarie sono al minimo e i globuli bianchi sono molto pochi. - le emorragie: sono una conseguenza dellabbassamento delle piastrine. Le pi frequenti sono sulla pelle, sulle mucose o perdita di sangue dal naso. Le trasfusioni di piastrine saranno effettuate in caso di emorragia in atto, o quando le piastrine scendono al di sotto di un certo limite. - Lanemia: il midollo osseo non produce globuli rossi e potr essere necessario fare delle trasfusioni quando lemoglobina scende al di sotto di un certo limite. - La mucosite: si tratta di una infiammazione delle mucose della bocca e della gola causata dai farmaci; una complicanza molto fastidiosa, perch pu essere anche molto dolorosa e talora pu limitare o addirittura impedire lalimentazione. Tuttavia non particolarmente pericolosa specialmente se si usano le precauzioni indicate dagli operatori sanitari del reparto (sciacqui ed igiene orale). Quando il dolore particolarmente forte potranno essere necessari anche antidolorifici per pochi giorni ed in alcuni casi anche il ricorso alla morfina. La difficolt a deglutire potr richiedere luso della nutrizione per via venosa per qualche giorno. La ricostituzione ematologica (o attecchimento). Il periodo di citopenia o di aplasia termina quando le cellule staminali reinfuse hanno attecchito e ricostituito il midollo osseo il quale riprender a funzionare producendo globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. La durata dellaplasia diversa da caso a caso ed influenzata da molti fattori, ma generalmente quando si utilizzano cellule staminali periferiche non supera i 10-12 giorni.
6

Una volta ottenuta una soddisfacente ripresa dei valori dei globuli bianchi, dellemoglobina e delle piastrine, il paziente pu essere dimesso dal reparto. Dopo la dimissione egli dovr eseguire controlli periodici in Day Hospital finch non sia stata dimostrata una completa ripresa delle funzioni midollari.

LALLOTRAPIANTO O TRAPIANTO ALLOGENICO. La differenza fra un auto e un allo trapianto che nellAllotrapianto riceviamo effettivamente le cellule di un altro essere umano, colui che diventa per noi il donatore. Le modalit di donazione sono identiche a quelle descritte per lAutotrapianto mentre, le differenze principali riguardano i seguenti punti: La compatibilit: deve esistere un adeguato grado di compatibilit fra donatore e ricevente. Infatti nel trapianto allogenico la diversit tra donatore e ricevente pu determinare due tipi di reazioni: - reazione del ricevente verso le cellule del donatore (rigetto), - reazione delle cellule del donatore verso il ricevente (malattia del trapianto contro lospite, la cui sigla in inglese GVHD). Per far convivere nel ricevente le cellule staminali provenienti da un altro essere umano bisogna abbassare molto le difese immunitarie; ci comporta un significativo aumento del rischio di infezioni batteriche e soprattutto virali, nel periodo immediatamente successivo al trapianto. Di conseguenza il trapianto allogenico presenta, rispetto a quello autologo, i maggiori rischi insiti nella procedura: - rischio di rigetto; - malattia del trapianto contro lospite (o GVHD) con complicanze importanti a carico della pelle, del fegato e dellintestino. - rischio di infezioni severe, soprattutto a livello polmonare (in particolare il citomegalovirus). Per questo motivo anche dopo la dimissione, per almeno i primi 100 giorni post-trapianto, il paziente deve seguire una serie di precauzioni abbastanza severe ed essere seguito dal centro trapianti con controlli settimanali.

ALCUNE NORME DA SEGUIRE DURANTE IL RICOVERO Rispettare, e far rispettare ai vostri familiari, tutte le regole e le norme di comportamento descritte nella Guida informativa per il ricovero in degenza B.C.M. Non farsi portare giornali quotidiani. Usare solo bicchieri monouso. Indossare la mascherina durante le operazioni di pulizia e rifacimento del letto, e durante lingresso degli operatori sanitari o dei parenti. Eseguire lautoispezione tutte le mattine prima di entrare sotto la doccia. Controllare il corpo, con maggiore attenzione nelle zone a rischio: - ascelle, - pliche cutanee (zona sotto mammaria, zona inguinale) - genitali, - piedi e mani. Le alterazioni da rilevare sono le seguenti: - arrossamenti, - secchezza e/o desquamazioni della cute, - eruzioni cutanee, abrasioni, petecchie, ecchimosi . - In caso si presentino alterazioni dellaspetto (es. colore, macchie ecc.) oppure sintomi come prurito, senso di calore, riferire al personale. In quest'ultimo caso l'autoispezione continuer ad essere utile come confronto con l'esame effettuato dal personale, per seguire l'evoluzione delle eventuali lesioni. Lavare le mani prima dei pasti, prima dellassunzione della terapia, dopo essere stato in bagno, prima dellesecuzione della pulizia del cavo orale. Per eseguire un buon lavaggio delle mani 1. Bagnare le mani (far scorrere lacqua prima 20/30 sec.) 2. Prendere lantisettico nel palmo della mano. 3. Procedere ad un accurato sfregamento di tutte le superfici delle mani (dorso, palmo, spazi interdigitali) ed insaponare bene. 4. Risciacquare bene. 5. Procedere allasciugatura tamponando con lasciugamano ponendo attenzione a non lasciare le mani umide. 6. Non toccare piani, rubinetti, lavandini, dopo essersi lavato. 7. Idratare la pelle pi volte al giorno per impedire screpolature delle mani. 8. Non potare anelli e smalto per le unghie.

 Nel momento dellaplasia midollare le mucose (soprattutto quella del cavo orale) possono andare incontro facilmente a lesioni, nonch allinsorgenza di una infiammazione generalizzata (STOMATITE) con facilit di sovrapposizione batterica e/o fungina. Almeno 4/5 volte al giorno e tutte le volte che necessario utilizzare dentifricio e spazzolino con setole sintetiche molto morbide e colluttori fino a diverse disposizioni fornite dal personale. Lacqua da utilizzare pu essere quella da rubinetto se provvisto di FILTRO oppure quella minerale. Usare i bicchieri in plastica monouso. Eseguire una corretta igiene intima: - Bagnare i genitali ed insaponarli con BAXIDIN (per gli uomini utile ricordare di scoprire il glande ogni volta), - Sciacquare, - Bagnare ed insaponare la zona perineale. - Asciugare accuratamente, prima i genitali poi la zona perianale; usare un asciugamano pulito. - Al termine lavarsi le mani. - Eseguire il procedimento mattina e sera, e dopo ogni evacuazione. Eseguire la doccia tutti i i giorni o al massimo ogni due giorni. Eseguire la doccia tutti giorni o al massimo ogni due giorni. -- Bagnare tutto ililcorpo, compresa lala testa. Bagnare tutto corpo, compresa testa. -- Insaponare prima la parte superiore nel seguente ordine: testa, collo, tronco Insaponare prima la parte superiore nel seguente ordine: testa, collo, tronco anteriore eeposteriore, braccia, ascelle anteriore posteriore, braccia, ascelle -- Sciacquare ed insaponarsi didi nuovo Sciacquare ed insaponarsi nuovo -- Insaponare la parte inferiore (genitali, glutei, gambe, piedi) Insaponare la parte inferiore (genitali, glutei, gambe, piedi) -- Sciacquare ed insaponarsi didi nuovo. Sciacquare ed insaponarsi nuovo. -- Asciugarsi bene seguendo lalastessa sequenza del lavaggio con particolare Asciugarsi bene seguendo stessa sequenza del lavaggio con particolare attenzione alle pliche cutanee. attenzione alle pliche cutanee. -- Idratare tutto ililcorpo con una crema grassa al al fine di evitare irritazione della cute Idratare tutto corpo con una crema grassa fine di evitare irritazione della cute e/o insorgenze di infezioni. e/o insorgenze di infezioni. -- In pazienti portatori di Catetere Venoso Centrale o altre ferite, proteggere la zona In pazienti portatori di Catetere Venoso Centrale o altre ferite, proteggere la zona con cerotti trasparenti ed evitare didi far dirigere getto d'acqua suisui cerotti stessi. con cerotti trasparenti ed evitare far dirigere il il getto d'acqua cerotti stessi. Procedere al lavaggio dei piedi avendo particolare cura degli spazi interdigitali. - Asciugarli accuratamente. - Applicare la crema emolliente. Cambiare la biancheria personale ogni giorno. Controllare la consistenza e il colore delle feci. Segnalare precocemente eventuale difficolt alla deglutizione.
9

NORME DA SEGUIRE DOPO LA DIMISSIONE Alla dimissione, dopo il trapianto di midollo osseo, dovr seguire con la massima attenzione tutte regole che il personale medico e infermieristico le comunicheranno. Sar utile prendere visione e seguire le informazioni riportate nella Guida informativa per le cure domiciliari. Chieda al personale infermieristico una copia in anticipo.

Concludendo sia il trapianto autologo che il trapianto allogenico sono ormai delle procedure terapeutiche ben consolidate e collaudate e non rappresentano pi delle terapie eroiche o sperimentali. In particolare il trapianto autologo da cellule staminali periferiche, per la rapidit con cui determina lattecchimento caratterizzato da una bassissima mortalit (2-3%); mentre il trapianto allogenico da donatore familiare compatibile caratterizzato da una mortalit variabile da 8% a 20%, in relazione alle condizioni del paziente. Nel caso di un trapianto da donatore non familiare o non compatibile il rischio di mortalit pu aumentare fino al 30-40%. Ovviamente la scelta tra le due procedure non affidata al caso, ma alle indicazioni correnti della Comunit Scientifica (in relazione al tipo di malattia, compatibilit, condizione del paziente ecc.) e inoltre allattenta valutazione caso per caso, da parte del nostro Centro, al quale potr chiedere gli ulteriori chiarimenti. Naturalmente il rischio dovr essere sempre commisurato al potenziale beneficio e pertanto, in generale, queste ultime procedure (trapianto incompatibile o da donatore non familiare) sono prese in considerazione solo quando non vi siano delle altre reali possibilit.

10

ELENCO DEI DOCUMENTI, INDUMENTI E OGGETTI PERSONALI NECESSARI PER IL RICOVERO

Abbiamo pensato possa essere utile farvi conoscere quali cose portare al ricovero presso la Degenza a Bassa Carica Microbica (B.C.M.). Maggiori e dettagliate informazioni saranno erogate in seguito a vostra richiesta dal caposala e/o dagli infermieri della nostra U.O. DOCUMENTAZIONE Libretto sanitario Documento di riconoscimento Eventuali Referti di esami ematici o Indagini strumentali Eventuali Radiografie, TAC, RMN, Ecografie INDUMENTI Biancheria: magliette, slip, pigiama (almeno tre cambi) Una vestaglia o una giacca da camera Asciugamani grandi e piccoli da bid (il cambio deve essere fatto almeno ogni due giorni o pi frequentemente se necessario) Accappatoio di spugna per la doccia Un paio di ciabatte per la camera (possibilmente nuove o pulite) Un paio di ciabatte di plastica per entrare la doccia Un cappellino o cuffietta (di lana o di cotone, come preferite) ALTRI OGGETTI Spazzolino da denti a setole morbide (nuovo) e dentifricio Sapone liquido neutro per il viso Tovaglioli di carta Fazzoletti di carta Bicchiere (meglio se monouso) Zucchero in contenitore piccolo (meglio se in bustine monodose) Sale, olio, o altri condimenti (solo in piccole confezioni) Rasoio elettrico Tronchesine e necessario per la cura delle unghie Crema emolliente per il viso e per il corpo

11

E CONSENTITO LUSO DEL: Telefono cellulare Un piccolo apparecchio per ascoltare la musica PC portatile Un libro o una rivista (sostituibile uno alla volta) E meglio evitare i giornali quotidiani perch riconosciuti molto sporchi

SONO FORNITI DAL REPARTO Tovaglietta monouso per il comodino Carta igienica Detergente / disinfettante in buste per ligiene intima Detergente / disinfettante per il lavaggio delle mani Piatti, tazza, posate Acqua minerale E presente un apparecchio TV e Video registratore Abbiamo alcune cassette video (potete portarne delle vostre, poche alla volta) In ogni stanza presente un telefono per ricevere (vi saranno comunicati di volta in volta i numeri di riferimento) E VIETATO PORTARE Alimenti e bevande se non autorizzati dal caposala Piante e fiori Apparecchi elettrici che non siano a norma di sicurezza, comunque solo dopo essere stati autorizzati dal caposala Farmaci usati a domicilio devono essere riferiti al Medico e consegnati agli Infermieri che saranno responsabili per tutto il ricovero della somministrazione a seconda dellorario e delle modalit prescritte dal Medico

Grazie per la collaborazione che vorrete avere con tutto il personale presente in reparto, ogni Vostra osservazione costruttiva sar utile per migliorare il servizio.

12