Ento, quando um transtorno?

Figura 1. espera de sua amada, em um primeiro encontro, um indivduo apresenta caractersticas do modo de pensar ansioso, como inferncias arbitrrias e incoerentes, tendncia a imaginar que ocorreram catstrofes e a tentar adivinhar o futuro

ILUSTR

AES

DE AN

DREA

EBERT

24 | CINCIAHOJE | VOL. 48 | 285

PSIQUIATRIA

A ansiedade um estado mental que se manifesta na antecipao de uma ameaa potencial ou iminente. Embora possa ser necessria, em vrios momentos de nossas vidas, como um mecanismo de defesa, a ansiedade excessiva ou os transtornos de ansiedade podem tornar o mundo sombrio e assustador. Este artigo descreve os transtornos de ansiedade, suas causas e os tratamentos disponveis, relacionando essas informaes com as pesquisas sobre o assunto realizadas no Brasil e no mundo.
ANNA CLAUDIA SILVEIRA E ANTONIO EGIDIO NARDI Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro GISELE P. DIAS, MRIO BEVILAQUA E PATRCIA FRANCA GARDINO Instituto de Biofsica Carlos Chagas Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro

o incio da noite, ele estava sentado mesa do restaurante, a aguardar por ela. Seria o primeiro encontro. Os minutos passavam lentamente e, a cada avano do ponteiro no relgio, um novo pensamento surgia: E se ela no vier?; Ser que foi porque eu marquei aqui e no onde ela sugeriu?; Ser que no gosta de mim?; E se desistiu?. s 18h35, ele olha para o celular, vido por uma ligao ou mensagem, e descobre que seu chefe havia telefonado h cinco minutos. Novos pensamentos se sucedem: Ser que o relatrio no ficou bom?, Se eu no for promovido, o que direi aos meus amigos?. Ento, o que era um leve frio na barriga, comum em todo primeiro encontro, se torna progressivamente uma avalanche de sensaes de desconforto: boca seca, suores, tremores, vertigem. Ao sair em disparada pela porta do restaurante, determinado a voltar para o escritrio, nem percebe que acaba de passar pela bela jovem que, por causa de um grande engarrafamento, dirigia-se apressada ao local do encontro. Situaes como essa ocorrem em nossas vidas a todo momento, mas nem todos ns as vivenciamos como se fossem grandes ameaas. Grande parte das pessoas, porm, de fato v o mundo como um local inseguro e as pessoas como perigosas, o que leva a drsticas redues em sua qualidade de vida. Essas pessoas sofrem, provavelmente, de algum transtorno de ansiedade (figura 1).

>>>

285 | SETEMBRO 2011 | CINCIAHOJE | 25

Sensaes de ansiedade so, normalmente, parte da experincia humana, mas a ansiedade excessiva, frequente ou inapropriada pode levar a doenas. Esse estado mental acompanhado por respostas comportamentais e fisiolgicas que incluem evitar as situaes temidas, manter-se em alerta e apresentar ativao do sistema nervoso autnomo, responsvel por funes automticas, como respirao, circulao sangunea e outras. Tais respostas visam a proteger o indivduo do perigo. As respostas relacionadas ansiedade tm sido descritas em humanos e em animais e fazem parte de um mecanismo universal de adaptao dos organismos a condies difceis. fcil imaginar como se reduziriam as chances de sobrevivncia de uma presa que no tivesse medo de seu predador um suricato no ter medo de uma guia aumentaria muito as chances de ele virar o jantar da guia. Ter ansiedade, portanto, necessrio e importante, mas at certo ponto. Os especialistas a dividem em duas categorias: o estado de ansiedade, que seria uma resposta imediata ou aguda frente a alguma situao, como termos medo de cobra ou de um assalto quando nos deparamos com esses estmulos ou situaes. E o trao de ansiedade, uma caracterstica de personalidade mais permanente que indica uma tendncia da pessoa para ter, ao longo do tempo, um aumento na resposta de ansiedade (figura 2). A ansiedade considerada doena quando interfere gravemente na vida cotidiana, e pode ser classificada em seis sndromes, segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV, na sigla em ingls), elaborado pela Associao Americana de Psiquiatria e utilizado em todo o mundo: transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, fobia especfica, transtorno de pnico, transtorno de estresse ps-traumtico e transtorno obsessivo-compulsivo (ver Tipos diferentes de ansiedade). Juntos, esses transtornos afetam cerca de 23% dos brasileiros em algum momento de suas vidas.

Figura 2. A resposta de alerta como a dos suricatos africanos ao perceber a aproximao de uma guia til para a sobrevivncia do indivduo (ou do grupo), mas se ocorrer com muita frequncia, ou na ausncia de ameaas reais, pode ser sintoma da ansiedade patolgica

Segundo Leda Cosmides e John Tooby, da Universidade da Califrnia em Santa Brbara (Estados Unidos), as emoes podem falhar em seu propsito de ser adaptativas porque, embora possam ter sido a melhor resposta aos desafios ambientais enfrentados por ancestrais humanos, talvez no o sejam na atualidade. As diferenas entre nossas respostas emocionais herdadas e o ambiente moderno podem produzir resultados disfuncionais, como os transtornos de ansiedade. Um estudo desenvolvido na Universidade Federal do Rio de Janeiro, por pesquisadores do Laboratrio de Pnico e Respirao do Instituto de Psiquiatria, mostrou, inclusive, que pacientes com transtorno do

TIPOS DIFERENTES DE ANSIEDADE

A ansiedade generalizada marcada por preocupaes irrealistas, excessivas e duradouras, acompanhadas de tenso motora, irritabilidade, insnia e estado de alerta constante (hipervigilncia). J a fobia social o medo com ativao do sistema autonmico: suor, tremores, ritmo cardaco acelerado em situaes sociais que envolvem a possibilidade de julgamento do comportamento ou desempenho do indivduo por outros. Na fobia especca, a averso ocorre em determinadas situaes (medo exagerado de animais, de sangue, de altura, de voar e outros). O transtorno de pnico, em geral associado agorafobia, caracteriza-se por episdios agudos (com pico em 10 minutos) e inesperados de terror e inclui sintomas fsicos e cognitivos fortes e variados, entre eles o congelamento, alm da sensao de estar observando tudo como se no estivesse ali (desrealizao). O que indica o transtorno de estresse ps-traumtico so episdios recorrentes de terror aps evento (por exemplo, assalto ou acidente automobilstico) em que houve ameaa real ou potencial integridade fsica do indivduo ou de outros em geral, o sistema autonmico ativado sempre que essas memrias traumticas retornam. No transtorno obsessivo-compulsivo o indivduo tem pensamentos recorrentes (obsesses) e impelido a praticar atos repetidos (compulses) que parecem aliviar a ansiedade gerada por aqueles pensamentos (por exemplo, acreditar que todos os objetos tm micro-organismos causadores de doenas e por isso lavar as mos a todo instante).

26 | CINCIAHOJE | VOL. 48 | 285

PSIQUIATRIA

pnico tendem a exibir a resposta de congelamento/imobilizao (em ingls, freezing) quando visualizam figuras que geram ansiedade. O congelamento, uma resposta de defesa encontrada em muitas espcies, tambm parece ter sido preservado ao longo da evoluo humana. No entanto, os predadores da vida humana moderna demandam respostas comportamentais diferentes. Hoje, responder em excesso, constantemente, a qualquer estmulo ou situao que representa ameaa solido, exigncias do mercado de trabalho, falar em pblico e outros pode contribuir para o desenvolvimento de transtornos de ansiedade. Mas o que leva algum a desenvolver esses transtornos? Segundo as pesquisas na rea, est cada vez mais claro que quadros complexos como o medo e a ansiedade patolgicos resultam de uma refinada interao de diferentes fatores, incluindo componentes biolgicos (genticos e epigenticos, isto , mudanas na expresso de genes provocadas por estmulos ambientais), cognitivos e culturais.

Componente biolgico

Do ponto de vista biolgico, o estudo da ansiedade tem progredido a passos largos, graas ao mapeamento, por tcnicas de neuroimagem, de estruturas-chave envolvidas no processamento das informaes emocionais no crebro. Nesse contexto, a ansiedade patolgica pode ser vista como o resultado da superativao de certas regies do crebro (figura 3). surpreendente imaginar que a propenso a disfunes psiquitricas como os transtornos de humor e de ansiedade pode ser em grande parte determinada no incio da vida. Eventos iniciais no desenvolvimento de um feto ou beb podem levar a pessoa a ter, ao longo da vida, uma tendncia de expressar maior ansiedade em resposta a um estmulo ameaador. Fatores genticos capazes de reduzir a resposta do crebro ao neurotransmissor serotonina, por exemplo, podem aumentar a probabilidade de um indivduo desenvolver transtornos de ansiedade ao ser exposto a experincias traumticas. >>>

3. Estruturas cerebrais ativadas no chamado esquema via longa CIRCUITO DO MEDO Figura brancas) e uma via curta de processamento dacircuito do medo. Opreta), que mostra umaparalelo (setas mensagem (seta ocorrem em

Crtex somato-sensorial

Crtex visual

Tlamo Crtex auditivo Amgdala

Na via longa, informaes dos crtices sensoriais (partes do crebro que processam dados gerados pelos sentidos) so enviadas ao tlamo, que as retransmite aos crtices, para que a mensagem seja processada de forma mais renada, e estes as enviam amgdala, que dispara as sensaes e o comportamento da ansiedade

A amgdala deagra e aumenta a intensidade das respostas autossmicas (por exemplo, suor, corao acelerado, tremor) e d o comando para a liberao dos hormnios adrenalina e cortisol

Na via curta, informaes sensoriais so enviadas ao tlamo, que as transmite amgdala e esta dispara as sensaes e o comportamento da ansiedade

285 | SETEMBRO 2011 | CINCIAHOJE | 27

Animais que sofrem situaes traumticas no incio do desenvolvimento, como separao materna ou fome, exibem maior tendncia a desenvolver transtornos ansiosos na idade adulta e apresentam alteraes fisiolgicas como diminuio do hipocampo, estrutura cerebral importante para a formao de memrias. Isso tambm constatado em diferentes estudos com crianas que sofreram abuso (fsico, emocional ou sexual), presenciaram violncia ou viveram eventos de separao duradoura e perda. Tais crianas tm um hipocampo menor e reduo na produo de serotonina, e em geral desenvolvem algum tipo de transtorno de ansiedade. Uma explicao plausvel embora no existam evidncias conclusivas a de que o hipocampo mais suscetvel s inuncias do ambiente no incio do desenvolvimento e de que a reduo dessa estrutura cerebral resultaria, entre outros fatores, da presena de altos nveis de cortisol (o famoso hormnio do estresse) na corrente sangunea. Por outro lado, estudos mostram que animais estimulados positivamente no incio da vida ps-natal tm menor propenso ansiedade. Ratos de mes ansiosas, mas criados por mes que exibem maior comportamento de lamber os filhotes (comportamento relacionado a menores nveis de ansiedade) passam a exibir menor ansiedade, ao contrrio dos irmos biolgicos criados pela me ansiosa, que lambia pouco. Os efeitos moleculares desse fenmeno so impressionantes: o comportamento materno capaz de ligar ou desligar a expresso de determinados genes, o que

inuencia diretamente o comportamento da prole. Esses estudos so chamados epigenticos e representam uma mudana radical em pensamentos cientficos anteriores, pois evidenciam que a gentica aberta inuncia ambiental. Outras experincias positivas no incio da vida tambm so capazes de trazer repercusses moleculares importantes. Alguns exemplos de resultados so um menor nmero de receptores para o cortisol, aumento do nmero de ligaes entre neurnios (sinapses) no crtex cerebral e no hipocampo e aumento nos nveis de uma molcula chamada fator neurotrfico derivado do crebro (BDNF, na sigla em ingls). Essa molcula liberada pelos prprios neurnios e os ajuda a crescer, a se multiplicar, a fazer novas sinapses e a sobreviver. Mas por que algumas pessoas tm maior resistncia a desenvolver transtornos de ansiedade, mesmo quando expostas a situaes traumatizantes? Uma das respostas, em termos biolgicos, pode estar nessa molcula, o BDNF. Ela ajuda a regular a chamada plasticidade sinptica a capacidade dos neurnios de alterar a forma de interao com outros, fenmeno envolvido nos processos de aprendizagem e memria, em especial na aprendizagem do medo e em sua extino. A diminuio dos nveis de BDNF ou alteraes na sequncia de aminocidos dessa protena tm sido relacionadas a uma menor extino de memrias aversivas ou traumticas em humanos, o que estaria relacionado a transtornos de ansiedade.

Situao
No restaurante, aguardando uma pessoa para o primeiro encontro

Tenso muscular Frequncia cardaca Sudorese Tremores

Fisiologia Ao/ Comportamento

Corre apressadamente para o escritrio

Emoes
Ansiedade Medo Vulnerabilidade Autoconana Insegurana

Cognies

E se ela no vier?; Ser que foi porque eu marquei aqui e no e no local que ela sugeriu?; Ser que no gosta de mim?; E se desistiu?; Ser que o relatrio no cou bom?; E se eu no for promovido, o que direi aos meus amigos? Esto todos contando com isso.

Figura 4. O modelo Faces foi adaptado para o Brasil, em 2010, pelos psiclogos Gisele Dias, Nick Edgerton e Stephen Palmer, para descrever a dinmica do modelo cognitivo, e baseia-se na inuncia mtua de todos os seus componentes. O desao da terapia cognitivo-comportamental intervir nesses diferentes fatores de forma a melhorar a qualidade de vida do cliente

28 | CINCIAHOJE | VOL. 48 | 285

PSIQUIATRIA

Componente cognitivo

Do ponto de vista psicolgico, tambm h cada vez mais evidncias de que uma das diferenas entre uma pessoa ansiosa e uma no ansiosa est na forma como elas interpretam o mundo e os diversos acontecimentos do dia a dia. Vamos pensar que outra pessoa tenha passado pela mesma situao que aquela que descrevemos no incio do texto. Seus pensamentos poderiam ser diferentes: Ela est atrasada, ser que aconteceu alguma coisa?; Deve estar presa no trnsito, ou sua ltima reunio no trabalho se estendeu mais um pouco; Daqui a pouco ela chega, e se no vier, enfim, ser chato, mas no ser o fim do mundo. s 18h35, ele v no celular a mensagem sobre o telefonema do chefe, pouco antes, e pensa: O que ser que ele quer? Decide ligar, mas sem maior preocupao: Se no for possvel resolver hoje, ponho na lista de tarefas de amanh. Sente-se um pouco desconfortvel por imaginar que pode ter de refazer alguma tarefa, mas logo pensa que isso faz parte da vida profissional. No ser a primeira vez, nem a ltima. Liga para o chefe, que apenas o cumprimenta pela excelente apresentao feita mais cedo. Nesse momento, v entrar a jovem que esperava. Presa no engarrafamento, ela lutava para chegar ao encontro. O que diferencia essa situao da descrita no incio? Em termos psicolgicos, o que mudou foram os pensamentos a maneira como o indivduo atribuiu significados aos acontecimentos. Na primeira descrio, ele exibia um modo de pensar ansioso, no qual podem ser identificadas algumas caractersticas: catastrofizao, inferncias arbitrrias, tendncia a adivinhar o futuro, infinitos e se.... Quando algum supe, tomando como nica verdade, que se o chefe ligou porque h problemas e que um atraso significa rejeio, a resposta emocional no pode ser outra: tremores, frio na barriga, desconforto. Esse modelo psicolgico de que so os pensamentos que levam, em grande parte, s respostas emocionais chamado de modelo cognitivo. Em termos clnicos, foi desenvolvido pelo psiquiatra norte-americano Aaron T. Beck na dcada de 1970 e revolucionou a psicoterapia, dando origem promissora terapia cognitivo-comportamental (TCC), segundo a qual pensamentos, sentimentos e comportamentos interagem de forma que cada um potencializa os outros. Os psiclogos britnicos Nick Edgerton e Stephen Palmer construram o diagrama Space (nome formado pelas iniciais das palavras social, physiology, action, cognition e emotion), que mostra esse processo. Em 2010, o modelo foi adaptado para o Brasil, onde ganhou o nome de diagrama Faces (fisiologia, ao, cognio, emoo e social/situao) (figura 4).

Formas de tratamento

Embora os transtornos de ansiedade provoquem intenso sofrimento psquico e social ao paciente e a seus familiares, a boa notcia que a psiquiatria contempornea conta com ampla gama de medicamentos que auxiliam a pessoa ansiosa. Eles agem, em geral, em dois sistemas neurolgicos, o serotoninrgico (que envolve a serotonina) e o GABArgico (que envolve outro neurotransmissor, o cido gama-aminobutrico, conhecido pela sigla, em ingls, GABA). O ltimo o principal componente inibitrio do sistema nervoso central. De forma promissora, a psicologia clnica tambm contribui para a atenuao do quadro de ansiedade, empregando mtodos de tratamento que estimulam o paciente a aceitar o desafio de encontrar formas mais leves de viver. Como colocado, uma das abordagens mais eficazes de que a psicologia dispe para a ansiedade a terapia cognitivo-comportamental, baseada na identificao de pensamentos disfuncionais e no confronto dessas crenas com os fatos/evidncias da realidade compartilhada socialmente. O trabalho cognitivo, aliado ao foco comportamental, isto , ao desenvolvimento de novas habilidades e competncias, tem se mostrado bastante efetivo para a mudana da frmula superestimao do perigo + subestimao das capacidades de enfrentamento = ansiedade patolgica.

E daqui pra frente?

Estudo surpreendente realizado no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro mostrou que a estimulao com realidade virtual capaz de induzir ansiedade em pacientes com transtorno de pnico e agorafobia (medo de lugares abertos). Os pesquisadores agora investigam se a realidade virtual tambm poderia ser til como uma ferramenta teraputica para esses pacientes. Hoje, no entanto, as psicoterapias podem ajudar a conduzir o paciente a perceber suas realizaes, dando a si mesmo o crdito por elas, o que aumenta a autoestima e a autoconfiana, possibilitando maior controle em situaes geradoras de ansiedade. Afinal, se chegamos at aqui porque somos verdadeiramente preparados para encarar desafios inclusive, o de buscar caminhos para driblar a ansiedade excessiva e, simplesmente, sermos mais felizes.

Sugestes para leitura

HETEM, L. e GRAEFF, F. Transtornos de ansiedade. So Paulo, Atheneu, 2004. KAPCZINSK, F.; QUEVEDO, J. e IZQUIERDO, I. Bases biolgicas dos transtornos psiquitricos. Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 2000. LANDEIRA-FERNANDEZ, J. e CHENIAUX, E. Cinema e loucura conhecendo os transtornos mentais atravs dos filmes. Porto Alegre, Artmed, 2010. NARDI, A. E. Transtorno de ansiedade social: fobia social a timidez patolgica. Rio de Janeiro, MEDSI, 2000.

Componente cultural

Parece claro que o componente cultural desempenha papel importante na gnese e no desenvolvimento dos transtornos de ansiedade. A cultura em que o indivduo est inserido recheia seu contedo psquico com prioridades, presses e exigncias (por determinados comportamentos, desempenho ou resultados).

285 | SETEMBRO 2011 | CINCIAHOJE | 29