TRANSFUSION DE SANGRE EN ALTERACIONES DE LA COAGULACION

Las indicaciones más comunes para transfusión en la paciente obstétrica son

la hipovolemia, la anemia y la necesidad de reemplazar componentes
hemostáticos. El uso óptimo de las transfusiones para el reemplazo
hemostático requiere familiarizarse con la composición de las diferentes
preparaciones disponibles.

SANGRE COMPLETA ALMACENADA

Cuando se extrae una unidad de sangre, puede guardarse como sangre
completa o separarse en sus componentes individuales. La sangre completa se
recoge en una solución preservativa anticoagulante y se almacena a 4 C. Estas
condiciones se han diseñado para mantener la viabilidad de las células rojas
sanguíneas pero no son las óptimas para la preservación de plaquetas o
factores de coagulación.
Bajo condiciones de almacenamiento, las plaquetas se deteriora rápidamente;
hay una pérdida de función del 50% dentro de 24 horas y una pérdida casi
completa de función después de 72 horas a pesar de que las plaquetas puedan
tener una apariencia normal a la microscopía de luz. Los niveles del factor V
caen a 50% del valor inicial en 3 a 5 días. El factor VIII cae a 50% del valor
original en 24 horas y luego disminuye más lentamente. El resto de los factores
de la coagulación no cambia significativamente durante el tiempo rutinario de
almacenamiento de la sangre.
En general, el deterioro de la función hemostática de la sangre completa
comienza 6 horas después de recogida y esto, junto con consideraciones de
volumen, limita el uso de sangre completa almacenada para reemplazo de
componentes hemostáticos.
La sangre completa almacenada o la combinación de células sanguíneas rojas
y solución cristaloide, son una terapia apropiada para el reemplazo de volumen
y capacidad transportadora de oxígeno en la paciente obstétrica con
hemorragia aguda sin coagulopatía. No obstante, cuando la cantidad
transfundida en un período de 24 horas excede el volumen de sangre circulante
de la paciente, puede producirse una coagulopatía debida, en parte, a pérdida y
dilución de plaquetas y factores de coagulación plasmáticos. Debido a esta
posibilidad, algunos autores han sugerido que en las transfusiones masivas, un
tercio de la sangre administrada debería ser fresca. Una alternativa más
práctica es la administración de plasma fresco congelado y/o concentrados de
plaquetas.

SANGRE COMPLETA FRESCA

El término "sangre fresca" se usa, por lo general, para designar la sangre que
ha sido recogida 6 a 24 horas antes de ser administrada. Esta preparación tiene
una mínima pérdida de factores hemostáticos, es menos cara que la terapia de
componentes sanguíneos, y su uso no está asociado con los problemas de
microagregados de plaquetas, glóbulos blancos y fibrina formados durante el
almacenamiento de la sangre completa. Las desventajas de usar sangre fresca
son el riesgo de hepatitis debido a que puede no haber suficiente tiempo para
completar su pesquisa, y el riesgo de sobrecarga circulatoria si se administra
para reemplazo de factores en una paciente que no está sangrando
activamente. En la actualidad, el uso de sangre fresca es desaconsejado. Las
razones para esta política son la falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis,
la disponibilidad limitada de donantes, y la utilización más eficiente de los
componentes sanguíneos. El uso de sangre fresca probablemente está limitado
a aquellas partes del mundo en las que los servicios de transfusión no estén
desarrollados apropiadamente.

PLASMA FRESCO CONGELADO

El plasma fresco congelado (PFC) se obtiene mediante la separación y
congelamiento del plasma obtenido durante la preparación de concentrados de
glóbulos rojos y plaquetas de una unidad de sangre completa. El plasma debe
ser congelado dentro de las 6 horas siguientes a su donación, y almacenado a
temperaturas bajo -18 C. Se encuentra disponible en bolsas de 200 a 250 ml.
El PFC carece de plaquetas, pero contiene todos los otros factores de
coagulación, incluyendo el factor V y el VIII. Su concentración de factores de
coagulación es similar al de un volumen equivalente de plasma circulante en un
sujeto normal. Conlleva el mismo riesgo de hepatitis que una unidad de sangre
completa. El producto debe administrarse a receptores ABO-compatibles.
Habitualmente se necesitan grandes volúmenes de PFC para alcanzar niveles
hemostáticos de los factores de coagulación disminuidos, ya que ninguno de
ellos está concentrado. El riesgo de sobrecarga circulatoria es, por tanto, el
más importante factor limitante en el uso de PFC para reemplazo hemostático.
Por esta razón, la mayoría de las deficiencias congénitas son tratadas mejor
con concentrados de factores específicos.
Las indicaciones para el uso de PFC incluyen:

1. Deficiencias documentadas de factores de coagulación

para los cuales no hay concentrados disponibles (e.g.
factor XI).
2. Sobredosis de cumarínicos cuando no es prudente
esperar el tiempo requerido para la acción de vitamina K
parenteral.
3. Enfermedad hepática complicada por sangrado
importante en presencia de un TP o TTP prolongado.
4. Coagulación intravascular diseminada.

CRIOPRECIPITADO
Crioprecipitado es el término empleado para designar el precipitado blanco
gelatinoso producido por la licuefacción a 1 a 6 C del plasma fresco congelado.
Una unidad de crioprecipitado tiene un volumen de 15 a 25 ml y es una
excelente fuente de fibrinógeno y factores VIII y XIII.
Una vez preparado, el crioprecipitado puede almacenarse a -20 C hasta por un
año. Cuando es necesario para una transfusión se licúa a 37 C. Varias
unidades de crioprecipitado son colocadas juntas en una bolsa para facilitar su
administración. Una vez que se han puesto juntas las unidades, el
crioprecipitado debe ser usado o descartado dentro de 6 horas debido al peligro
de contaminación bacteriana. Es preferible administrar esta preparación a
receptores ABO-compatibles.
La indicación principal para la administración de crioprecipitado en la paciente
obstétrica es la necesidad de reemplazar fibrinógeno. Cada unidad contiene
alrededor de 250 mg de fibrinógeno, de modo que cantidades significativas de
esta proteína pueden ser entregadas en un volumen relativamente pequeño. En
una persona de talla media, diez unidades de crioprecipitado generalmente
aumentan el fibrinógeno circulante en 50 mg/dl. Otros usos son para el
reemplazo de factores VIII y XIII, y en el manejo de la hemorragia asociada a la
enfermedad de von Willebrand. El riesgo de hepatitis con una unidad de
crioprecipitado es el mismo que con una unidad de sangre completa.

PLAQUETAS
Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa fresca, plasma rico en
plaquetas (PRP), y concentrados de plaquetas. El uso de sangre fresca y PRP
debe desaconsejarse ya que, generalmente, se necesitará un gran volumen
para alcanzar un nivel hemostático plaquetario, y es probable que se produzca
sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivel sea alcanzado.
El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja velocidad de una
unidad de sangre completa fresca. Las plaquetas permanecen en la fase de
plasma mientras que los glóbulos rojos y blancos precipitan a causa de su
mayor gravedad específica. Una unidad de concentrado de plaquetas se
obtiene de una unidad de PRP, por centrifugación a una mayor velocidad para
precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50 ml del plasma
del dador y su contenido de plaquetas depende del recuento plaquetario del
dador y del volumen de sangre del cual fueron extraídas las plaquetas. Los
concentrados de plaquetas se almacenan a temperatura ambiente (22 C) por
un máximo de 72 a 120 horas, dependiendo del tipo de bolsa usada. El
almacenamiento por períodos más largos, o a 4 C, da por resultado el
acortamiento de la vida de las plaquetas.
Una unidad de plaquetas transfundidas generalmente aumenta el recuento
plaquetario en 5.000 a 10.000 por centímetro cúbico, por metro cuadrado de
superficie corporal. Fiebre, infección, aloinmunización y anticuerpos
plaquetarios inducidos por drogas pueden acortar la vida de las plaquetas
transfundidas. Las plaquetas son contaminadas con glóbulos blancos y puede
ocurrir una sensibilización Rh después de la administración de plaquetas de un
donante Rh positivo a un receptor Rh negativo. Por lo tanto, debe hacerse un
esfuerzo por obtener concentrado de plaquetas Rh negativo para la paciente
obstétrica Rh negativa; si esto no es posible, debe administrarse
inmunoglobulina anti-Rh (50 ug) para prevenir la formación de anticuerpos. Aún
cuando las plaquetas tienen antígenos ABO, pueden ser transfundidas a
receptores ABO-incompatibles en caso de que no se disponga de plaquetas
compatibles. Si grandes cantidades de concentrados de plaquetas grupo O
(con plasma anti-A y anti-B) son administrados a receptores grupo A o B,
pueden producirse episodios de hemólisis moderada.
Las indicaciones para el uso de transfusiones de plaquetas incluyen la profilaxis
y tratamiento del sangrado excesivo causado por trombocitopenia y disfunción
plaquetaria. El uso combinado de recuento plaquetario y tiempo de sangría
permite evaluar la contribución de las anormalidades plaquetarias a la falla
hemostática. La terapia de concentrados plaquetarios se indica en las
siguientes circunstancias:
 1. Profilaxis de sangrado en pacientes quirúrgicas o
anteparto con recuento plaquetario bajo 60.000/mm3.
2. Profilaxis de sangrado espontáneo en pacientes con
recuento plaquetario bajo 20.000/mm3 y tiempo de
sangría prolongado.
3. Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en
pacientes con disfunción plaquetaria conocida.
4. Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a
transfusión masiva y que ha desarrollado trombocitopenia
dilucional.
Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10
unidades de concentrados plaquetarios. La dosis óptima
dependerá, naturalmente, de la causa de la
trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del nivel
que deba alcanzarse, de la presencia de disfunción
plaquetaria, y de la presencia de aloinmunización y otros
factores que aumenten la disfunción plaquetaria.
Los concentrados de plaquetas son más efectivos en el
tratamiento de pacientes con producción disminuida de
plaquetas que en aquellos con destrucción aumentada.
Un ejemplo notable de lo anterior es el paciente con
púrpura trombocitopénico inmune en quien las plaquetas
transfundidas pueden ser destruidas en horas o minutos.
Ocasionalmente, las pacientes que reciben transfusiones
frecuentes de concentrados de plaquetas pueden
hacerse refractarias a plaquetas de donante al azar. El
mecanismo fundamental para este fenómeno es el
desarrollo de aloanticuerpos a los antígenos de leucocitos
humanos asociados a plaquetas (HLAa). Bajo estas
circunstancias, pueden usarse los concentrados HLA-
compatibles.

FRACCIONES DE PLASMA (FIBRINOGENO Y COMPLEJOS DEL FACTOR

IX)
El plasma obtenido de sangre completa o plasmaféresis puede usarse como
plasma congelado fresco o fraccionarse en diferentes componentes, tales como
fibrinógeno, factor antihemofílico (AHF o factor VIII), complejo del factor IX,
gama globulina y albúmina. El colectar varias unidades de plasma permite la
preparación eficiente a gran escala de sus fracciones. Sin embargo, el mezclar
plasma de muchos donantes aumenta el riesgo de transmisión de hepatitis. El
tratamiento con calor inactiva el virus de la hepatitis. Este procedimiento se usa
en la preparación de albúmina y gama globulina. Las fracciones de
coagulación, sin embargo, no pueden ser calentadas y, por lo tanto, estas
preparaciones se asocian con un riesgo significativo de transmisión de
hepatitis. El preparado de elección para un eficiente reemplazo de fibrinógeno
es el crioprecipitado.
El complejo del factor IX (Proplex o Konyne) es una fracción de plasma estable,
seco, purificado, que contiene los factores II, VII, IX y X. Está disponible en
ampollas cuyo contenido está reconstituido con agua estéril libre de pirógeno.
La concentración de los factores II, VII, IX y X es aproximadamente equivalente
a 500 ml de PFC. Es preferible administrar PFC para reemplazar los factores
contenidos en el complejo IX y reservar este complejo para aquellos casos en
los que consideraciones de tiempo y volumen impiden la terapia con vitamina K
y/o PFC. La administración del complejo del factor IX se ha asociado con la
producción de trombosis venosa o CID en el receptor. Estos efectos laterales se
deben, posiblemente, a la presencia de actividad pro-coagulante en la mayoría
de las preparaciones de factor IX.
La otra fracción de plasma con valor hemostático es el concentrado de factor
VII. Esta preparación se usa raramente en la paciente obstétrica excepto en la
instancia ocasional de un déficit de factor específico o de un inhibidor
circulante.
LECTURAS SELECCIONADAS
Aisner J: Platelets transfusion therapy. Med Clin North Am 1977; 61:1133
Cash J: Blood replacement therapy. En: Haemostasis and Thrombosis. Editores
Bloom AL & Thomas DP. Churchill Livingstone, Edimburgh, 1981 pg. 472
Hathaway WE, Bonnar MD: Hemorrhagic disorders during pregnancy. En:
Perinatal Coagulation. Grune & Stratton, New York, 1978, pg. 81
Huestis DW, Bove JR, Bush S: Blood transfusion. En: Practical Blood
Transfusion. Little, Brown, Boston 1981, pg. 217
Klein CA, Blajchman MA: Alloantibodies and platelet destruction. Semin Thromb
Hemostas 1982; 8:105
Naef RW, Morrison JC: Transfusion therapy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol
1995; 38(3): 547-557
Ness PM, Perkins HA: Cryoprecipitate as a reliable source of fibrinogen
replacement. JAMA, 1979; 241:1690
Silbert JA, Bove JR, Dubin S, Bush WS: Patterns of frozen plasma use. Conn
Med 1981; 45:507
Miercoles 15 diciembre 2004Jueves 16 diciembre 2004

Toxicología / Temas generales / Antídotos / Índice de antídotos / Plasma fresco

7. Índice de antídotos
Plasma fresco
Indicación
• Intoxicación por antivitaminas K con hemorragia activa o riesgo muy elevado
por necesidad quirúrgica o exploración cruenta.
• Coagulación vascular diseminada con sangrado activo.
• Hepatopatía aguda, tóxica, vírica o de otra causa.
Posología IV: 15-20 ml/kg
Observaciones
• En caso de déficit de vitamina K, la administración de plasma fresco está
indicada cuando no pueden esperarse las 6-12 h que tarda en hacer efecto la
fitomenadiona (vitamina K1).
• Si se quiere administrar fibrinógeno y está contraindicado el aporte de
volumen, utilizar crioprecipitado.
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