LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CA MAMMAE

1. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny M No. Regester :60 19 17 Umur/tgl lahir : 60 tahun. Jenis Kelamin : Wanita Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Guru Pendidikan : PGA (Perguruan Guru Agama) Bahasa yang digunakan : jawa/Indonesia Alamat : Jl Manukan Pend II/8, Tanjung Kiriman dari : Poli Onkologi Tanggal MRS : 3 September 2011 Diagnosa Medis : Ca Mammae Sinistra Alasan Dirawat : Adanya Benjolan di Payudara bagian kiri yang makin membasar dari sebelumnya Keluhan Utama : Benjolan dipayudara bagian kiri 2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Dahulu Pada masa sebelumnya pada tahun 1993 klien pernah mengalami penyakit tyroid tapi tidak sampai dilakukan operasi Dan pada tanggal 2 Agustus 2006 klien masuk RS pertama kalinya dan Dirawat di ruang mata RSUD ULIN Banjarmasin selama 2 minggu dengan keluhan mata merah dan diagnosa oleh dokter sebagai konjungtivitis diakibatkan klien sering menangis untuk anaknya yang tinggal diluar pulau sehingga air mata klien menjadi kering Riwayat penyakit lain klien mempunyai penyakit asam urat, penyakit yang dideritanya sekarang ini sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. 2) Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke RSUD ULIN Banjarmasin dengan keluhan adanya benjolan yang terasa pada daerah payudara bagian kiri dimana benjolan ini makin membesar dari sebelumnya, klien sudah merasakan sejak 1 tahun yang lalu ketika baru saja diketahuinya ketika ia mengalami jatuh terjerembab kedalam selokan dekat rumahnya dan teraba adanya benjolan pada payudaranya 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini. Bapak dan ibu dari klien tidak mempunyai riwayat Hipertensi 19

dan penyakit Diabetes Militus.

GENOGRAM :

Keterangan : : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : klien yang sakit : Laki laki : Perempuan

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.dengan ukuran rumah 4x5 m2 3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Pada awal pengkajian 14 September 2011 1) Keadaan Umum : Kesadaran compos mentis, penampilan klien cukup rapi, klien tampak gemuk, BB : 78 kg, TB 162 2) Tanda-tanda vital Suhu : 37, 0C Nadi : 80 X/menit. lemah dan teratur Tekanan darah : 140/90 mmHg. Respirasi : 20 x/menit 3) Body Systems 20

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing) Inspeksi : suara stridor inspirasi dan ekspirasi (-)Pernafasan cepat dan dalam.(-) Frekuensi 20 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat pucat /anemi pada sekitar bibir, mulut dan dasar kuku, tidak terdengar suara nafas tambahan ronkhi, whizziing (-) bentuk dada simetris, batuk-batuk disertai dengan dahak. (-) Palpasi : pergerakkan asimetris kiri dan kanan, fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada , Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar, Auskultasi terdengar adanya suara vesikuler dikedua lapisan paru, suara amporik tidak ada Hasil foto Thorax foto tanggal 05 September 2011 Tidak tampak inflitrat perivesekuler dan sekret pada daerah paru kiri dan kanan,tidak tampak kelainan kedua sinus phrenicostalis tajam, tulang tidak tampak osteolitik osteoblastik (2) Dada / Cardiovascular (B 2 : Bleeding) Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis. Pulsasi jantung tidak tampak, Palpasi : fremitus dada simeteris kanan dan kiri, Pada palpasi teraba pula pada daerah payudara benjolan/masssa berbatas tegas, dengan ukuran 2,5 cm frekuensi Nadi 80 X/menit lemah dan teratur, tekanan darah 140/80 mmHg, Suhu 37, 0C, perfusi hangat. Perkusi terdengar suara pekak. Auskultasi Cor S1 S2 tunggal,S3 S4 tidak ada. irama reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada. Hasil foto Thorax foto tanggal 05 September 2011, cor tampak besar dan normal Hasil mammografi ditemukan adanya benjolan pada payudara sebelah kiri Pada palpasi teraba pula pada daerah payudara benjolan/masssa berbatas tegas, dengan ukuran 2,5 cm (3) Persyarafan (B 3 : Brain) Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan pada saat sesudah disentuh (4) Verbal : Orientasi baik, penuh mampu orientasi waktu, tempat, orang, siapa dirinya, berada dimana, tanggal, hari. (5) Motorik : mampu menurut perintah, mengangkat tangan, menunjukkan jari dan angka yang ditunjukkan pemeriksa (6) Compos Mentis : Pasien sadar baik. Keadaan nervus I XII tidak ada kelainan (4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) Inspeksi :Jumlah urine 400 ml/ 8 jam, warna urine kuning.gangguan perkemihan tidak ada. Pemeriksaan 21

genetalia eksternal tidak ada infeksi, jamur, ulkus, lesi dan keganasan Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.tidak ada, Perkusi ; tidak ada nyeri pada perkusi daerah ginjal (5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) Inspeksi : mulut dan tenggorokan tampak baik, Abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan tidak ada, , tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 3 X/hari. palpasi : hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan perkusi : suara tympani (+) pada abdomen, kembung tidak ada suara pekak pada daerah hepar, auskultasi : Peristaltik normal

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Kemampuan pergerakan sendi range of mation baik, bebas. Tonos otot pada ekstrimitas baik dengan nilai (5) kekuatan sama dibandingkan sisi lain kanan dan kiri Ekstrimitas : Tidak ada kelainan Atas : Tidak ada kelainan Bawah : ada pembengakakan akibat asam urat Tulang Belakang : Tidak ada kelainan Warna kulit : Tidak ada kelainan Akral : Hangat Turgor : Baik Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus. Pola aktivitas sehari-hari (1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan Saat sehat : klien mempunyai kebiasaan olah raga setiap pagi hari sehari, tetapi kadang-kadang, klien juga sering mengikuti senam tiap hari lamanya 1 jam dan diselingi dengan jalan-jalan. Pada saat sakit : klien tidak pernah berolah raga sejak ia mengalami sakit, tidak dan beraktivitas seperti biasanya selama sakit. (2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Saat sehat : klien mekan teratur 3 x sehari, klien minum perhari sebanyak 1,5 liter air dan terbiasa minum susu, tidak ada kesulitan menelan, klien tidak pernah diet khusus , BB 78 kg postur tubuh kurus ddengan tinggi badan 162 cm Saat sakit : klien makan tidak teratur (porsi makan tidak dihabiskan) dengan alasan ada rasa mual, minum 5-6 gelas sehari Adanya perasaan mual - mual dan kadangkadang sampai muntah dan rasa kering pada rongga mulut, BB 35 kg dengan tinggi badan 167 cm dan tidak ada diet khusus. 22

(3) Pola Eliminasi Saat sehat : klien BAB dengan jumlah feses sedikit-sedikit, warna feses kuning dan berbau khas, pasien BAK dengan Jumlah urine 400 ml / 8 jam, warna urine kuning muda dengan kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari. Saat sakit : selama masuk klien belum pernah BAB. BAK jumlah 1200 per hari (4) Pola tidur.dan Istirahat Saat sehat : Klien mempunyai kebiasaan sehari-hari klien lebih banyak istirahat selama 6 jam mulai jam 21.00 03.00 pagi, klien mengatakan kalau sudah bangun sulit untuk bisa tidur lagi dan biasanya sering bangun terlalu awal. Pasien terbiasa tidur dengan suasana tenang. Saat sakit : klien mengatakan pada awal masuk klien tidak dapat tidur sama sekali karena pikiran akan penyakitnya yang dialaminya, dan klien mengatakan selama dirumah sakit ini klien tidur tidak bisa nyenyak karena agak ramai (5) Pola Aktivitas dan latihan Saat sehat : Untuk aktivitas sehari-hari klien mengatakan lebih banyak dilakukan ditempat kerjanya sebagai seorang guru ngaji dan agama bagi santri-santri setelah pensiun dari pekerjaannya dirumah. apabila ada waktu senggang klien menggunakan waktu untuk membaca koran atau majalah Saat sakit : Untuk aktivitas dan latihan kecendrungan kurang lebih sama seperti saat sehat karena tidak ada gangguan aktivitas akibat penyakitnya. Aktivitas di RS lebih banyak istirahat di Tempat Tidur dan aktivitas terbatas di Temapt Tidur dan jalan-jalan membeli resep dan periksa (6) Pola Hubungan dan Peran Saat sehat dan sakit : Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik, sebagai kepala keluarga seteklah ditinggal olah suaminya yang sudah meninggal klien termasuk orang yang kooperatif dengan sesamanya, selama sakit klien tidak bisa menjalankan peran sepertinya biasanya. (7) Pola Sensori dan Kognitif Saat sehat Klien mampu melihat dan mendengar serta meraba dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi.reflek (+) Saat sakit : proses melihat, mendengar, mencium dan meraba cukupbaik, berfikir lancar, isi pikiran dapat dimengerti namun daya ingatnya baik, klien mengerti akan pertayaan yang diberikan (8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri Saat sehat : selama sehat klien mengatakan sering ditegur 23

melakukan kebiasaan jelek seperti makan-makanan yang beresiko terhadap asam uratnya oleh anaknya. Klien mengatakan juga sangat senang ngobrol dan berkumpul dengan keluaraga maupun teman-temannya Saat sakit : selama perawatan, menyebabkan klien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Selain itu klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. Tampak tidak ada kontak mata yang jarang dilakukan. (9) Pola Seksual dan Reproduksi Pasien sudah menikah sebanyak 1 kali, klien memiliki anak 5 orang , 3 laki laki 2 perempuan. (10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping Dalam menghadapi sakit yang dideritanya sekarang ini klien mengatakan apa yang sudah terjadi biarlah terjadi dan berlalu toh engga bisa berubah lagi.klien mengatakan lebih baik memikirkan bagaimana sekarang bisa sehat, klien tampak berlapang dada dengan menerima keadaannya berbesar hati,. Masalah anak merupakan masalah yang sering menjadi stressor menyebabkan strees pada klien, tapi klien termasuk orang yang terbuka baik dengan anak-anaknya dan istrinya untuk dipecahkan bersama. (11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta penyakit kanker yang dialaminya ini tidak menghambat klien dalam melaksanakan ibadah walaupun tetap merubah pola ibadah yang biasanya klien lakukan seperti biasanya. Personal Higiene Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci rambut 1 X/minggu. Ketergantungan Karena penyakit ca mammae yang dideritanya sehingga klien mempunyai ketergantungan mentaati hal-hal yang berkaitan dengan faktor-faktor yang dapat mencetus parahnya penyakit Aspek Psikologis Klien terkesan cemas akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress akibat apa yang harus dialami Aspek Sosial/Interaksi Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. Aspek Spiritual 24

Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat. Saat ini klien tidak merasa terganggu pemenuhan kebutuhan spiritualnya DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG No Ro 30045 tanggal 5 September 2011 TS. Yth : Mammografi kanan dan kiri proyeksi CC dan MLO Mammografi kanan : Jaringan fibroglanduler mixed dengan fat tissue tak tampak lesi, tak tampak halosign, tak tampak speculated sign, stelate sign maupun mikrokalsifikasi, tak tampak penebalan kulit, retraksi papila mammae tak tampak , pembesaran kelenjar kanan. Mammografi kiri : Jaringan fibroglanduler mixed dengan fat tissue, tampak lesi berdensitas hingga dikuadran lateral lengan kiri dengan ukuran 2x2x2 cm tak tampak halosign, tampak speculated sign, stelate sign maupun mikrokalsifikasi, tak tampak penebalan kulit, retraksi papila mammae tak tampak , tampak pembesaran kelenjar axilla lain, tidak tampak penebalan kulit dan retraksi papilla mammae. Kes : mammae kiri (C 4) (suspel maligna) USG Abdomen Hepar : besar normal, dinding baik, baru dan polip tidak ada Gall bladder: besar normal, dinding baik, batu/polip(-) Pankreas : besar normal, intensitas celer ppanrenkhim normal homogen tak tampak nodule, kista, abses,kalsifikasi Lien : besar normal, intensitasexchoparenkhim normal, homoen, tak tampak noduler, kista, abses, kalsifikasi Ren (D/S) : besar normal, intensitas ecko cortek baik, batas sidu secortex baik, systemaslyccal tak tampak setasis, tak tampak nodule/kista/abses/batu., tak tampak pembesaran kelenjar paracerota. Kes : Hepar,gall Bladder, pankreas/lie/ren D/S / tak tampak ad kelainan takatada rampak ada proses metastase dihepar dan kelenjar paraorta Lokasi Mammae (s) Stadium mammae

25

 mobilisasi terbatas

massa 2,5 cm, keras batas tegas, mobile (+), skin dipel

(+), tripple discharge (-) Hasil pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 09 september 2011 Pemeriksaan Hasil Glukosa darah puasa 94 Glukosa darah 2 jam PP Uria/nitrogen Kreatinin serum Glukosa darah sewaktu Bilirubin direck Bilirubin total SGOT SGPT Fosfatase alkali 136 13,5` 0,90 119 mg/dl 0,29 mg/dl 1,85 u/L 19,4 u/l 14,7 u/l 156 u/l Hasil normal < 120 mg/dl 140 mg/dl 10 -20 L:1,5 ; P: 1,2 < 200 < 0,25 < 1,0 < 42 < 40 73 - 270

Faal hemostasis Terlampir Retraksi Bekuan ( ) PPT (Ouick One Stage) Penderita : 12 detik Kontrol : 12,8 detik APTT 26,3 detik Kontrol 28,4 detik Kesan : faal hemostasis normal

(25 40 detik dalam perbedaan dengan kontrol < 7 detik

Hasil pememriksaan Patologi tanggal 15 Agustus 2011 Laporan mikroskopis 2 cm QLB Makroskopis kelompok-kelompok suckoli sel ganas, pitualist,sitoplasma kebiruan Kesan : Mammae sinistra FNA : infiltrating ductal carsinoma : dilakukan punture pada nodul mammae S : terdapat skin limfe, pada hapusan hiper selluler terdiri dari

dissosiated sel ganas pitelist bulat oval,

26

TERAPI A. PRE OPERASI ( 08.30 ) Mengganti baju klien dengan baju khusus operasi Mancek kembali identitas klien Menjelaskan prosedur operasi dan menenangkan klien Mempersiapkan obat obatan / keperluanyang di perlukan pada saat operasi Mengukur TTV : TD N RR T : 140/90 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 37,0C

B. INTRA OPERASI (10.10) Memposisikan klien dengan posisi terlentang Di lakukan anastesi general (10.25) TD : 118/72mmHg, N : 102x/menit Pemasangan kateter (10.35), disinfektan dengan betadine daerah yang di operasi Di lakukan pembedahan yang di awali dengan penutupan luka yang bernanah dengan kasa yang di jahit (11.00) Di lakukan pembedahan dan pengangkatan INVD RL II (11.25) Na I (11.45) Transfuse I (12.00) Na II (12.20) RL III (12.30) Drif asam traneksamat 2amp (12.40) Pemasangan jalur ke 2 tangan kiri 27

 Wida Hes (12.40) Transfuse ke II ( 13.30) Pencucian insisi pembedahan dengan Na pemsangan Drainase (13.30) penutupan / penjahitan (13.40) dengan jahitan subpubis, awalnya jahitan tunggal kemudian jelujur dengan menggunakan benang chromic gut ukuran 20 Luka di tutupi dengan supratul, kasa kemudian di bebat. Klien d suction dan di antar ke ruang pulih sadar.

C. POST OPERASI ( 13.35 ) Klien mengalami gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tidak efektifan nya jalan nafas ( terdengar mendengkur), Oksigenisasi 4L/menit Klien mulai sadar pukul (14.00) Vital Sign TD N RR S GCS : 122/68mmHg : 99x/menit : 20x/menit : 36C : menit ke 5 , E : 1 M : 1 V :1

Klien kembali ke ruangan (14.15)

28

ANALISA DATA NO Hari, Tanggal Data 1. Rabu 14 sep Pre Operatif Data Subjektif: 2011 Klien mengatakan merasa takut akan dilakukan pembedahan, klien mengatakan mudahmudahan saja tidak terjadi apa-apa Data Objektif : o Klien tampak sering sering bertanya tentang proses pembedahan yang akan dilakukan 2. padanya. Rabu 14 sep o Klien tampak 2011 gelisah Faktor resiko : -Terlihat luas -Terlihat banyak darah yang keluar -terpasangnya transfuse II area

Etiologi Pembedahan/mast ektomy

Masalah Ansietas

Adanya perdarahan berlebihan

Devisit volume cairan

pembedahan yang cukup

29

kantong. -Wida Hes I kolp -RL drip asam

traneksamat 2 amp Rabu 14 sep 3. 2011 Darah 1200ml Adanya seckret dari Faktor resiko : -klien mengorok -terpasang 3liter/menit -suction RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Tujuan P R E keperawatan Ansietas b/d Pembedah an/mastek tomy o Klien mau menatap muka bila bicara. o Ekspresi wajah rileks o Kegelisahan klien berkurang o Klien mampu mengungkapkan ketakutannya o Klien mengungkapkan penerimaan terhadap kondisi yang dialami.dan prosedur dan proses penyakitnya o Gaya bicara lancar O2 terdengar efek anasteshi yang keluar Kebersihan jalan nafas tidah efektif

Intervensi 1. ciptakan hubugnan saling percaya dan Lakukan pendekatan secara empati 2.Jaga lingkungan tetap tenang. 3.Bantu klien menurunkan keluhan yang dirasakan saat ini. 4.Yakinkan bahwa keadaan ini tidak hanya dirasakan oleh individu banyak orang lain yang telah berhasil mengatasi kondisi seperti ini. 5.Bantu individu mengepresikan perasaannya. 6.Bantu individu berhubungan dengan sumber koping yang ada.

Rasional 1 Membentuk rasa saling percaya 2 Untuk mengurangi stresor negatif yang dapat memperparah kondisi psikologis klien . 3 Sebagai suatu upaya distraksi dalam mengurangi beban klien. 4 Sebagai inforcement bahwa klien tidak sendiri 5 Katarsis dapat menurunkan beban psikologis klien 6 Untuk 30

O P E R A S I

7.Dorong keluarga mengerti keadaan yang sedang dialami klien.

mendapatkan lebih banyak dukungan dalam upaya membentuk koping yang adaptif. 7 Memberi penguatan dan dukungan psikologis.

I N T R A

Devisit volume cairan b/d Adanya perdarahan berlebihan Kriteria hasil : Tidak terjafi perdarahan hebat saat operasi

1. Kaji TTV 2. Ukur intake dan Output 3. Persiapkan trnsfusi darah 4. Kolaborasi dengan anasteshi tim

1. Untuk mengetahui klien shock atau tidak 2. Untuk mengetahui adanya perdarahan hebat atau tidak 3. Untuk persiapan apabila mengalami perdarahan hebat 4. Untuk mengurangi adanya perdarahan hebat klien

O P E R A S I

P O S T

Kebersihan jalan nafas tidah efektif b/d Adanya seckret dari efek anasteshi

Mempertahankan kebersihan jalan nafas dan kembali efektif 1. Lakukan suction 2. Berikan O2 3. Kaji frekuensi pernafasan 1. Untuk membersihkan sekretyang menghalangi jalan nafas 2. Untuk menambah 31 /

O P

E R A S I

mempermudah pengambilan O2 3. Untuk mengetahui tingkat kesulitan klien saat bernafas

CATATAN PERKEMBANGAN Hari atau Tanggal Diagnosa Pre Operasi Ansietas b/d Pembedahan/mast Rabu 14 sep 2011 ektomy Pukul (08.30)

Implementasi 1. ciptakan hubugnan saling percaya dan Lakukan pendekatan secara empati 2.Jaga lingkungan tetap tenang. 3.Bantu klien menurunkan keluhan yang dirasakan saat ini. 4.Yakinkan bahwa keadaan ini tidak hanya dirasakan oleh individu banyak orang lain yang telah berhasil mengatasi kondisi seperti ini. 5.Bantu individu mengepresikan perasaannya.

Evaluasi S: Klien terlihat sedikit tenang dan rileks, klien operasi O: Klien tidak tampak tegang Klien demi operasi A: Masalah sebagian 32 teratasi tampak kelancaran mengatakan klien siap menjalani

erzikir dan berdoa

6.Bantu individu P: berhubungan Lanjutkan dengan sumber koping yang ada. intervensi 7.Dorong keluarga mengerti keadaan yang sedang dialami klien. Intra Operasi Devisit volume cairan 1. Kaji TTV 2. Ukur DO:

Rabu, 14 Sep 2011 b/d Adanya perdarahan berlebihan Pukul (10.10)

intake Area pembedahan dan Output cukup luas Terjadi keluar banyak darah trnsfusi darah

3. Persiapkan 4. Kolaborasi dengan anasteshi.

1200ml Lamanya tim pembedahan 3 jam Banyaknya yang terpotong arteri

33

33