Asma Informacin bsica Definicin La educacin sobre el asma y directrices nacionales del Programa de Prevencin (NAEPP) define el asma

como "una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias en la que muchas clulas y elementos celulares juegan un papel: en particular mastocitos, neutrfilos, eosinfilos, linfocitos T, macrfagos y clulas epiteliales . En individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios recurrentes de tos (sobre todo en la noche o temprano en la maana), sibilancias, disnea y opresin torcica. Los episodios se asocian generalmente con obstruccin al flujo areo generalizada pero variable que es reversible espontneamente o como resultado del tratamiento. "Estado asthmaticuscan ser definido como un broncoespasmo severo continuo. Sinnimos Broncoespasmo Enfermedad reactiva de las vas respiratorias El asma bronquial Cdigos ICD-9CM 493.9 del asma, sin especificar 493,1 asma intrnseca 493,0 asma extrnseca Epidemiologa y demografa El asma afecta a un 5% a 12% de la poblacin y representa ms de 450.000 hospitalizaciones y casi 2 millones de visitas a emergencias cada ao en los EE.UU. Es ms comn en los nios (10% de los nios, el 5% de los adultos). 50% a 80% de los nios con asma desarrolla sntomas antes de 5 aos de edad. En general la tasa de mortalidad por asma en los EE.UU. es de 20 por 1 milln de personas. La poblacin de adultos mayores con asma est aumentando rpidamente en los EE.UU. Estos pacientes tienen un alto nivel de morbilidad y mortalidad por asma. Los hallazgos fsicos y presentacin clnica El examen fsico vara segn la etapa y la severidad del asma y puede revelar ms que aumentar las fases inspiratoria y espiratoria de la respiracin. El examen fsico durante el estado asmtico puede revelar: La taquicardia y taquipnea El uso de los msculos respiratorios accesorios El pulso paradjico (descenso inspiratorio de la presin arterial sistlica> 10 mm Hg) Respira con dificultad: la ausencia de sibilancias (trax silente) o sibilancias puede indicar disminucin de la obstruccin de empeoramiento Los cambios del estado mental: por lo general secundaria a la hipoxia y la hipercapnia y constituyen una indicacin de intubacin urgente movimiento paradjico abdominal y diafragmtica durante la inspiracin (detectados por palpacin en la parte superior del abdomen en posicin

semisentada): signo importante de la crisis respiratoria inminente, indica la fatiga del diafragma Las siguientes anormalidades en los signos vitales son indicativos de asma grave: 1. El pulso paradjico> 18 mm Hg 2. Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min 3. Taquicardia con una frecuencia cardaca> 120 latidos / min Etiologa Los sntomas son ms frecuentes debido a las exposiciones especficas (aeroalergenos) o inespecficos (polvo, humo del cigarrillo, humo, aire fro, ejercicio, etc.) Tradicionalmente, el asma intrnseca fue descrito como ocurre en los pacientes que no tienen antecedentes de alergias, posiblemente desencadenada por infecciones respiratorias o el estrs psicolgico y el asma extrnseca (asma alrgica) causada por la exposicin a alergenos (por ejemplo, los caros del polvo, alergenos de gato, productos qumicos industriales ). asma inducida por ejercicio: ms frecuente en los adolescentes, se manifiesta con broncoespasmo despus de comenzar el ejercicio y mejora con la suspensin del ejercicio. inducida por medicamentos para el asma: a menudo asociados con el uso de los AINE, -bloqueantes, los sulfitos y ciertos alimentos y bebidas. Existe una fuerte asociacin de theADAM 33gene con el asma y la hiperreactividad bronquial. Los estudios experimentales, genticos y clnicos apoyan un papel importante en las vas Th2 inmunolgico en la patognesis del asma grave. Diagnstico El diagnstico diferencial CHF EPOC El embolismo pulmonar (en pacientes adultos y ancianos) aspiracin de cuerpos extraos (ms frecuentes en los pacientes ms jvenes) La neumona y otras infecciones de las vas respiratorias superiores La rinitis con secrecin nasal posterior TB La neumonitis por hipersensibilidad Trastorno de ansiedad granulomatosis de Wegener Enfermedad pulmonar intersticial difusa Diagnstico diferencial El mdico debe evaluar las causas ambientales (por ejemplo, los caros del polvo domstico, animales domsticos de interior) y la exposicin a otros alrgenos como humo de tabaco. Para los adultos sintomticos y nios de> 5 aos que pueden realizar la espirometra, el asma puede ser diagnosticada despus de una historia clnica y examen fsico documentar un patrn episdico

de los sntomas respiratorios y la espirometra que indica obstruccin al flujo areo parcialmente reversible (aumento> 12% y 200 ml en volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF1] despus de inhalar un broncodilatador o recibir un corto [2 a 3 semanas] curso de corticosteroides orales). Para los nios de <5 aos, la espirometra generalmente no es factible. Los nios pequeos con sntomas de asma debe ser tratada como si hubiera sospecha de asma una vez diagnsticos alternativos que se hayan descartado. El grado de reversibilidad medida por espirometra se correlaciona con la obstruccin de las vas respiratorias, y los pacientes con un alto grado de reversibilidad tienen un mayor riesgo de obstruccin al flujo areo irreversible en los aos siguientes. Seccin III se describen analgorithm para el diagnstico de asma. Despus de severidad del diagnstico de asma deben ser clasificados en la evaluacin inicial antes de iniciar el tratamiento. Las siguientes preguntas de control del asma y avalado por la Asociacin Americana del Pulmn, son importantes en la evaluacin de los pacientes con asma: 1. Ha impedido su asma actividades normales en el hogar o el trabajo? 2. Ha tenido dificultad para respirar en las ltimas 4 semanas? 3. Tiene su asma mantenido despierto en la noche? 4. Con qu frecuencia ha usado su inhalador para el asma en las ltimas 4 semanas? 5. En general, cmo han mantenido su asma bajo control en las ltimas 4 semanas? Una vez que se inicia la terapia, el nfasis de la gestin clnica se cambia a la evaluacin del control del asma. El nivel de control del asma debe ser utilizada para guiar las decisiones ya sea para mantener o ajustar el tratamiento. Programar visitas a las 2 - a intervalos de 6 semanas para los pacientes que acaban de iniciar la terapia o que requieren un paso adelante en la terapia para conseguir o recuperar el control del asma. Programar visitas a 1 - a 6-mo intervalos, despus de que el control del asma se logra, para comprobar si el control del asma se mantiene. El intervalo depender de factores tales como la duracin del control del asma o el nivel de tratamiento requerido. Considere la posibilidad de programar las visitas a intervalos de 3 meses si terapia en descenso se prev. Las pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio no suelen ser necesarios y los resultados pueden ser normales si se obtienen durante un perodo de estabilidad. Los gases en sangre arterial (GSA) se puede utilizar durante el broncoespasmo agudo en la estadificacin de la gravedad de un ataque de asma: Leve: disminucin Pao2and PaCO 2, pH mayor Moderado: disminucin de la PaO2 PaCO2, normal, pH normal Grave: marcado disminucin de la PaO2, el aumento de la PaCO 2, y disminucin del pH contar sanguneo completo: leucocitosis con desviacin a la izquierda puede indicar la existencia de una infeccin bacteriana.

 Se recomienda la espirometra en la evaluacin inicial y al menos cada 1 a 2 aos despus de iniciado el tratamiento y cuando los sntomas y flujo espiratorio mximo se han estabilizado. La espirometra como un control measuremay se realiza con mayor frecuencia, si est indicado, segn la gravedad de los sntomas y la falta de la enfermedad de la respuesta al tratamiento. Los estudios de funcin pulmonar: durante el broncoespasmo agudo severo, FEV1is <1 L y tasa de flujo espiratorio mximo (FEM), <80 L / min. Los estudios de imagen En el pecho Rayos X: suele ser normal, puede mostrar evidencia de la hiperinflacin torcica (por ejemplo, aplanamiento del diafragma, el aumento de volumen en el espacio areo retroesternal). ECG: taquicardia, ST-T inespecficos cambios en las ondas son comunes durante un ataque de asma, tambin pueden mostrar el cor pulmonale, el derecho de bloqueo de rama, desviacin axial derecha, giro a la izquierda. Tratamiento No farmacolgicas terapia Evitar los factores desencadenantes (por ejemplo, salicilatos, a los sulfitos), los factores ambientales u ocupacionales El fomento del ejercicio regular (por ejemplo, natacin) Educacin del paciente sobre los signos de advertencia de un ataque y el uso adecuado de los medicamentos (por ejemplo, el uso correcto de los inhaladores) General de Rx El 2007 NAEPP directrices (seeTables 1.16 a 1-24) en trminos generales clasificar las opciones de tratamiento segn la edad: de 0 a 4 aos, 5 a 11 aos, y aos> 12. Cuando los sntomas del asma son leves y de corta duracin, o poco frecuentes, el uso de agonistas de accin corta beta-adrenrgicos selectivos (SABA), administrados por va inhalatoria es la terapia ms eficaz para el alivio rpido de los sntomas asmticos. Se recomiendan para uso slo cuando sea necesario para el alivio de los sntomas o antes de la exposicin prev que los desencadenantes conocidos, como el ejercicio. Cuando los sntomas se hacen ms frecuentes o ms graves, step-up de tratamiento incluye el uso de un antagonista del receptor de esteroides inhalados o leucotrienos (ARLT). Si persisten los sntomas, las recomendaciones incluyen el uso de los agonistas beta-agonista de accin prolongada (LABA) o ARLT ms un esteroide inhalado. Si el control del asma sigue siendo insuficiente, el tratamiento adicional consiste en esteroides inhalados LABA plus plus LTM. La adicin de omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti-IgE, est indicado para el tratamiento del asma persistente moderada y severa refractaria a otros tratamientos se seal anteriormente. Se administra por va subcutnea cada 2 4 semanas. Este medicamento es caro ($ 10.000 a $ 30.000 / ao). Los pacientes deben ser estrechamente vigilados durante el primer mes porque omalizumab puede dar lugar a reacciones alrgicas (anafilaxis) en 1 a 2 patients/1000. TABLA 1.16 - Clasificacin de la gravedad del asma y de iniciar el tratamiento en jvenes 12 aos y Adultos (evaluacin de la gravedad e iniciar un tratamiento para los pacientes que no toman actualmente medicamentos a largo plazo de control)

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA ( 12 aos) PERSISTENTE Componentes de la gravedad intermitente leve, moderado, severo Discapacidad VEF1/CVF normal: 8-19 aos 85% 20-39 aos 80% 40-59 aos 75% 60-80 aos 70% los sntomas 2 das / semana no> 2 das / semana, pero al da diariamente durante todo el da Despertares nocturnos 2 x / mes x 3.4 / mo> 1 x / semana, pero no todas las noches a menudo 7 x / semana Corto agonistas beta2 de accin utilizan para controlar los sntomas (no prevencin de la BIE) 2 das / semana no> 2 das / semana, pero todos los das, y no ms de 1 en un da varias veces al da por da Interferencia con la limitacin de la actividad normal de ninguno Menor Algunos limitacin extremadamente limitada Las exacerbaciones de la funcin pulmonar normal FEV1between FEV1> 80% del valor de FEV1> 80% del valor de FEV1> 60% pero <80% VEF1 <60% del valor de FEV1/FVC normal, FEV1/FVC normal, FEV1/FVC disminuido entre 5% FEV1/FVC reducida> 5% Las exacerbaciones de riesgo que requieren corticosteroides sistmicos orales por 0-1 yr 2 por ao considerar la gravedad de la exacerbacin y el tiempo transcurrido desde la ltima vez. Frecuencia y la severidad puede variar con el tiempo para los pacientes en cualquier categora de gravedad. Riesgo relativo anual de exacerbaciones puede estar relacionado con el VEF1. Paso recomendados para la iniciacin Paso Terapia 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 o 5 y considerar curso corto de corticosteroides sistmicos orales En 2-6 semanas, evaluar el nivel de control del asma es lograr y ajustar el tratamiento en consecuencia. De Educacin Nacional de Asma y el Programa de Prevencin: informe de Panel de expertos 3: Guas para el diagnstico y el tratamiento del asma, los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, agosto de 2007, la publicacin del NIH 08-4.051. El enfoque gradual que tiene la intencin de ayudar, no reemplazar, la toma de decisiones clnicas requeridas para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. Nivel de gravedad est determinada por la evaluacin tanto de deterioro y riesgo. Evaluar dominio deterioro por paciente / cuidador recuerdo de anteriores 2-4 semanas y la espirometra. Asignar a la gravedad de la categora ms severa en la que se produce cualquier caracterstica. En la actualidad, no hay datos suficientes para corresponder las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes niveles de severidad del asma. En las exacerbaciones en general, ms frecuentes e intensas (por ejemplo, que requieren ingreso urgente, la atencin no programada, hospitalizacin o UCI) indican mayor

gravedad de la enfermedad subyacente. Para fines de tratamiento, los pacientes que tenan 2 exacerbaciones que requieren corticosteroides sistmicos orales en el ltimo ao se puede considerar la misma como los pacientes que tienen asma persistente, incluso en ausencia de los niveles de deterioro en consonancia con asma persistente. Para acceder al informe del Grupo Especial completeExpert 3: Guas para el Diagnstico y Manejo del Asma, vaya towww.nhlbi.nih.gov / directrices / asma / asthgdln.pdf. BEI, inducida por el ejercicio broncoespasmo; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo, la capacidad de FVC, vital forzada, UCI, unidad de cuidados intensivos.

TABLA 1.17 - Evaluar el control del asma se modifica el tratamiento en jvenes 12 aos y adultos CLASIFICACIN DE CONTROL DEL ASMA ( 12 aos) Componentes del control bien controlados no est bien controlada muy mal controlada Los sntomas deterioro 2 das / semana> 2 das / semana todo el da Despertares nocturnos 2 x / mes x 3.1 / semana 4/wk Ninguna interferencia con la actividad normal cierto grado de limitacin extremadamente limitada Corto agonistas beta2 de accin utilizan para controlar los sntomas (no prevencin de la BIE) 2 das / semana> 2 das / semana Varias veces por da FEV1or mejor flujo pico> 80% predicho / mejor personal del 60% -80% del valor de / personal <60% predicho / mejor personal Cuestionarios validados Ataq 0 1-2 3-4 ACQ 0,75 * 1,5 N / A ACT 20 15 16-19 Las exacerbaciones de riesgo que requieren corticosteroides sistmicos orales por 0-1 yr 2 por ao Tenga en cuenta la gravedad y tiempo transcurrido desde la ltima exacerbacin Prdida progresiva de la evaluacin de la funcin pulmonar a largo plazo requiere la atencin de seguimiento Tratamiento de efectos adversos relacionados con los efectos secundarios de medicamentos pueden variar en intensidad desde cero hasta muy molesto y preocupante. El nivel de intensidad no se correlaciona con los niveles especficos de control, pero se debe considerar en la evaluacin general del riesgo. Medidas recomendadas para el tratamiento de mantener el paso actual. El seguimiento regular cada 1-6 meses para mantener el control. Considere la posibilidad de renunciar si bien controladas durante al menos 3 meses. Paso a paso y un Reevaluar en 2-6 semanas. Para los efectos secundarios, considerar opciones alternativas de tratamiento. Considere la posibilidad de curso corto de corticosteroides sistmicos orales.

Intensificar las medidas 2.1. Reevaluar en 2 semanas. Para los efectos secundarios, considerar opciones alternativas de tratamiento. De Educacin Nacional de Asma y el Programa de Prevencin: informe de Panel de expertos 3: Guas para el diagnstico y el tratamiento del asma, los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, agosto de 2007, la publicacin del NIH 08-4.051. El enfoque gradual que tiene la intencin de ayudar, no reemplazar, la toma de decisiones clnicas requeridas para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. El nivel de control se basa en la alteracin ms grave o categora de riesgo. Evaluar deterioro del dominio mediante el recuerdo del paciente de 2-4 semanas anteriores y por las medidas de flujo de espirometra o pico. Valoracin de los sntomas por perodos ms largos debern reflejar una evaluacin global, tales como averiguar si el asma del paciente es mejor o peor desde la ltima visita. En la actualidad, no hay datos suficientes para corresponder las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes niveles de control del asma. En las exacerbaciones en general, ms frecuentes e intensas (por ejemplo, que requieren ingreso urgente, la atencin no programada, hospitalizacin o UCI), indican un peor control de la enfermedad. Para fines de tratamiento, los pacientes que tenan 2 exacerbaciones que requieren corticosteroides sistmicos orales en el ltimo ao se puede considerar la misma como los pacientes que no tienen nada asma bien controlada, incluso en ausencia de los niveles de deterioro consistente con noasma bien controlada. Cuestionarios validados para el dominio de deterioro (de los cuestionarios no se evala la funcin pulmonar o el dominio del riesgo) - Ataq = Asma Cuestionario de evaluacin de la terapia - ACQ = Cuestionario de Control del Asma (paquete de usuario se puede obtener orjuniper@qoltech.co.uk atwww.qoltech.co.uk) - ACT = Prueba de Control del Asma - Mnima diferencia importante: 1,0 para el Ataq, 0,5 para el ACQ, no se ha determinado para el ACT Antes del paso en la terapia: - Revisin adhesin a la medicacin, la tcnica de inhalacin, control ambiental y condiciones comrbidas - Si una alternativa de tratamiento fue utilizado en un paso, deje de utilizar y el tratamiento de eleccin para ese paso BEI, inducida por el ejercicio broncoespasmo; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo, unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intensivos. La Prueba de Control del Asma es una marca registrada de QualityMetric Incorporated. * Los valores ACQ de 0,76-1,4 son indeterminadas en relacin con asma bien controlada.

TABLA 1.18 - Mtodo progresivo para Controlar el Asma en jvenes 12 aos y adultos De Educacin Nacional de Asma y el Programa de Prevencin: informe de Panel de expertos 3: Guas para el diagnstico y el tratamiento del asma, los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, agosto de 2007, la publicacin del NIH 08-4.051. El enfoque gradual que tiene la intencin de ayudar, no reemplazar, la toma de decisiones clnicas requeridas para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. Si se utiliza un tratamiento alternativo y la respuesta es insuficiente, y dejar de utilizar el tratamiento de eleccin antes de subir. Zileuton es una alternativa menos deseable debido al nmero limitado de estudios como tratamiento adyuvante y la necesidad de vigilar la funcin heptica. Teofilina requiere el monitoreo de los niveles de concentracin de suero. En el paso 6, antes de corticosteroides sistmicos orales se introducen, un ensayo de dosis altas de ICS + LABA + o ARLT, teofilina o zileuton puede ser considerado, aunque este enfoque no ha sido estudiado en ensayos clnicos. Los pasos 1, 2 y 3 tratamientos preferidos se basan en evidencia A, el paso 3 la terapia alternativa se basa en la evidencia de un ARLT, evidencia B para la teofilina, y Prueba D de zileuton. Paso 5 tratamiento de eleccin se basa en la evidencia B. Paso 6 tratamiento de eleccin se basa en (EPR-2 1997) y B Prueba de omalizumab. La inmunoterapia para los pasos 2-4 se basa en evidencia B para los caros del polvo domstico, caspa de animales y el polen; evidencia es dbil o insuficiente en los moldes y las cucarachas. La evidencia es ms fuerte para la inmunoterapia con alergenos individuales. El papel de la alergia en el asma es mayor en nios que en adultos. Los mdicos que administran inmunoterapia o omalizumab debe estar preparado y equipado para identificar y tratar la anafilaxia que puede ocurrir. Esta informacin es extrada directamente del informe del Grupo Especial 2007 NAEPPExpert 3: Guas para el Diagnstico y Manejo de Asthmaand no pretende promover o respaldar cualquiera de los productos enumerados. Para acceder al informe del Grupo Especial completeExpert 3: Guas para el Diagnstico y Manejo del Asma, vaya towww.nhlbi.nih.gov / directrices / asma / asthgdln.pdf. ICS, con corticosteroides inhalados, ABAP, inhalado de accin prolongada beta2agonista, ARLT, antagonista de los receptores de leucotrienos, SABA, inhalado de accin corta agonista beta2.

TABLA 1.19 - Clasificacin de la gravedad del asma y de iniciar el tratamiento en nios de 5-11 Ao (evaluacin de la gravedad y de iniciar el tratamiento en los nios que no toman actualmente medicamentos a largo plazo de control) CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA (5-11 aos de edad) PERSISTENTE

Componentes de la gravedad intermitente leve, moderado, severo Deterioro 2 das / semana> 2 das / semana, pero no todos los das diariamente a lo largo del da los sntomas Despertares nocturnos 2 x / mes x 3.4 / mo> 1 x / semana, pero no todas las noches a menudo 7 x / semana Corto agonistas beta2 de accin utilizan para controlar los sntomas (no prevencin de la BIE) 2 das / semana> 2 das / semana, pero no varias veces al da diario por da Interferencia con la limitacin de la actividad normal de ninguno Menor Algunos limitacin extremadamente limitada Las exacerbaciones de la funcin pulmonar normal FEV1between FEV1> 80% del valor de FEV1 => 80% del valor de FEV1 = 60% -80% del valor de FEV1 <60% del valor de FEV1/FVC> 85% FEV1/FVC> 80% VEF1/CVF = 75% -80% FEV1/FVC <75% Las exacerbaciones de riesgo que requieren corticosteroides sistmicos orales por 0-1 yr 2 por ao considerar la gravedad de la exacerbacin y el tiempo transcurrido desde la ltima vez. La frecuencia y severidad puede fluctuar a lo largo tiempo para los pacientes en cualquier categora de gravedad. Riesgo relativo anual de exacerbaciones puede estar relacionado con el VEF1. Paso recomendados para la iniciacin Paso Terapia 1 Paso 2 Paso 3, media dosis de ICS Paso opcin 3, medio de dosis opcin de ICS, o el paso 4 y considerar curso corto de corticosteroides sistmicos orales En 2-6 semanas, evaluar el nivel de control del asma es lograr y ajustar el tratamiento en consecuencia. De Educacin Nacional de Asma y el Programa de Prevencin: informe de Panel de expertos 3: Guas para el diagnstico y el tratamiento del asma, los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, agosto de 2007, la publicacin del NIH 08-4.051. El enfoque gradual que tiene la intencin de ayudar, no reemplazar, la toma de decisiones clnicas requeridas para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. Nivel de gravedad est determinada tanto por deterioro del valor y riesgo. Evaluar dominio deterioro por paciente / cuidador recuerdo de anteriores 2-4 semanas y la espirometra. Asignar a la gravedad de la categora ms severa en la que se produce cualquier caracterstica. En la actualidad, no hay datos suficientes para corresponder las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes niveles de severidad del asma. En las exacerbaciones en general, ms frecuentes e intensas (por ejemplo, que requieren ingreso urgente, la atencin no programada, hospitalizacin o UCI) indican mayor gravedad de la enfermedad subyacente. Para fines de tratamiento, los pacientes que tenan 2 exacerbaciones que requieren corticosteroides sistmicos orales en el ltimo ao se puede considerar la misma como los pacientes que tienen asma persistente, incluso en ausencia de los niveles de deterioro en consonancia con asma persistente. BEI, inducida por el ejercicio broncoespasmo; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo, la capacidad de FVC, vital forzada, UCI, unidad de cuidados

intensivos.

TABLA 1.20 - Evaluar el control del asma se modifica el tratamiento en nios de 511 Ao Clasificacin del control del asma (5-11 aos de edad) Componentes del control bien controlados no est bien controlada muy mal controlada Los sntomas deterioro 2 das / semana, pero no ms de una vez en cada da> 2 das / semana o varias veces en 2 das / semana todo el da Despertares nocturnos 1 x / mes 2 veces / mes 2 veces / semana Ninguna interferencia con la actividad normal cierto grado de limitacin extremadamente limitada Corto agonistas beta2 de accin utilizan para controlar los sntomas (no prevencin de la BIE) 2 das / semana> 2 das / semana Varias veces por da De la funcin pulmonar FEV1or mejor flujo pico> 80% predicho / mejor personal del 60% -80% del valor de / personal <60% predicho / mejor personal FEV1/FVC> 80% del valor de 75% -80% <75% del valor de Las exacerbaciones de riesgo que requieren corticosteroides sistmicos orales por 0-1 yr 2 por ao Tenga en cuenta la gravedad y tiempo transcurrido desde la ltima exacerbacin Reduccin en la evaluacin de pulmn de crecimiento a largo plazo requiere la atencin de seguimiento Tratamiento de efectos adversos relacionados con los efectos secundarios de medicamentos pueden variar en intensidad desde cero hasta muy molesto y preocupante. El nivel de intensidad no se correlaciona con los niveles especficos de control, pero se debe considerar en la evaluacin general del riesgo. Medidas recomendadas para el tratamiento de mantener el paso actual. El seguimiento regular cada 1-6 meses. Considere la posibilidad de renunciar si bien controladas durante al menos 3 meses. Paso a paso y un Reevaluar en 2-6 semanas. Para los efectos secundarios, considerar opciones alternativas de tratamiento. Considere la posibilidad de curso corto de corticosteroides sistmicos orales. Intensificar las medidas 2.1. Reevaluar en 2 semanas. Para los efectos secundarios, considerar opciones alternativas de tratamiento. De Educacin Nacional de Asma y el Programa de Prevencin: informe de Panel de expertos 3: Guas para el diagnstico y el tratamiento del asma, los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, agosto de 2007, la publicacin del NIH 08-4.051. El enfoque gradual que tiene la intencin de ayudar, no reemplazar, la toma de decisiones clnicas requeridas para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. El nivel de control se basa en la alteracin ms grave o categora de riesgo.

Evaluar dominio deterioro por paciente / cuidador recuerdo de anteriores 2-4 semanas y por las medidas de flujo de espirometra o pico. Valoracin de los sntomas por perodos ms largos debern reflejar una evaluacin mundial como preguntar si el asma del paciente es mejor o peor desde la ltima visita. En la actualidad, no hay datos suficientes para corresponder las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes niveles de control del asma. En las exacerbaciones en general, ms frecuentes e intensas (por ejemplo, que requieren ingreso urgente, la atencin no programada, hospitalizacin o UCI), indican un peor control de la enfermedad. Para fines de tratamiento, los pacientes que tenan 2 exacerbaciones que requieren corticosteroides sistmicos orales en el ltimo ao se puede considerar la misma como los pacientes que tienen asma persistente, incluso en ausencia de los niveles de deterioro en consonancia con asma persistente. Antes del paso en la terapia: - Revisin de adherencia al tratamiento, la tcnica de inhalacin, control ambiental y condiciones comrbidas. - Si una alternativa de tratamiento fue utilizado en un paso, suspender el uso y tratamiento de eleccin para ese paso. BEI, inducida por el ejercicio broncoespasmo; FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo, unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intensivos.

TABLA 1.21 - Mtodo progresivo para el manejo del asma en nios de 5-11 Ao De Educacin Nacional de Asma y el Programa de Prevencin: informe de Panel de expertos 3: Guas para el diagnstico y el tratamiento del asma, los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, agosto de 2007, la publicacin del NIH 08-4.051. El enfoque gradual que tiene la intencin de ayudar, no reemplazar, la toma de decisiones clnicas requeridas para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. Si se utiliza un tratamiento alternativo y la respuesta es insuficiente, y dejar de utilizar el tratamiento de eleccin antes de subir. La teofilina es una alternativa menos deseable debido a la necesidad de monitorizar los niveles sricos de concentracin. Los pasos 1 y 2 medicamentos se basan en la evidencia A. Paso 3 tratamiento con CI + complementario y el ICS se basan en evidencia B para la eficacia de cada tratamiento y la extrapolacin de los ensayos de comparacin en los nios mayores y adultos con comparador ensayos no estn disponibles para este grupo de edad , los pasos 4-6 se basan en opiniones de expertos y la extrapolacin de estudios en nios mayores y adultos. La inmunoterapia para los pasos 2-4 se basa en evidencia B para los caros del polvo domstico, caspa de animales y el polen; evidencia es dbil o insuficiente en los moldes y las cucarachas. La evidencia es ms fuerte para la inmunoterapia con alergenos individuales. El papel de la alergia en el asma es mayor en nios que en adultos. Los mdicos que administran inmunoterapia deben ser preparadas

y equipadas para identificar y tratar la anafilaxia que puede ocurrir. Esta informacin es extrada directamente del informe del Grupo Especial 2007 NAEPPExpert 3: Guas para el Diagnstico y Manejo de Asthmaand no pretende promover o respaldar cualquiera de los productos enumerados. ICS, con corticosteroides inhalados, ABAP, inhalado de accin prolongada beta2agonista, ARLT, antagonista de los receptores de leucotrienos, SABA, inhalado de accin corta agonista beta2.

TABLA 1.22 - Clasificacin de la gravedad del asma y de iniciar el tratamiento en nios de 0-4 Ao (evaluacin de la gravedad y de iniciar el tratamiento en los nios que no toman actualmente medicamentos a largo plazo de control) CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA (0-4 aos de edad) PERSISTENTE Componentes de la gravedad intermitente leve, moderado, severo Deterioro 2 das / semana> 2 das / semana, pero no todos los das diariamente a lo largo del da los sntomas Despertares nocturnos 0 1-2 x / mes x 3.4 / mo> 1 x / semana Corto agonistas beta2 de accin utilizan para controlar los sntomas (no prevencin de la BIE) 2 das / semana> 2 das / semana, pero no varias veces al da diario por da Interferencia con la limitacin de la actividad normal de ninguno Menor Algunos limitacin extremadamente limitada Las exacerbaciones de riesgo que requieren corticosteroides sistmicos orales por 0-1 yr 2 brotes en 6 meses requirieron corticosteroides orales sistmicos, o 4 episodios de sibilancias / 1 ao duradera factores> 1 da y el riesgo de asma persistente. considerar la gravedad de la exacerbacin y el tiempo transcurrido desde la ltima vez. frecuencia y la gravedad puede fluctuar con el tiempo. Las exacerbaciones de cualquier gravedad pueden ocurrir en pacientes de cualquier categora de gravedad. Paso recomendados para la iniciacin Paso Terapia 1 Paso 2 Paso 3 y consideran curso corto de corticosteroides sistmicos orales En 2-6 semanas, dependiendo de la gravedad, evaluar el nivel de control del asma que se consigue. Si no hay beneficio claro se observa en 4-6 semanas, le recomendamos ajustar la terapia o diagnsticos alternativos. De Educacin Nacional de Asma y el Programa de Prevencin: informe de Panel de expertos 3: Guas para el diagnstico y el tratamiento del asma, los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, agosto de 2007, la publicacin del NIH 08-4.051. El enfoque gradual que tiene la intencin de ayudar, no reemplazar, la toma de decisiones clnicas requeridas para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. Nivel de gravedad est determinada por la evaluacin tanto de deterioro y riesgo. Evaluar dominio deterioro por paciente / cuidador recuerdo de anteriores 2-4 semanas. Valoracin de los sntomas por perodos ms largos debern reflejar

una evaluacin mundial como preguntar si el asma del paciente es mejor o peor desde la ltima visita. Asignar a la gravedad de la categora ms severa en la que se produce cualquier caracterstica. En la actualidad, no hay datos suficientes para corresponder las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes niveles de severidad del asma. Para fines de tratamiento, los pacientes que tenan 2 exacerbaciones que requieren corticosteroides sistmicos orales en los ltimos seis meses, o 4 episodios de sibilancias en el ltimo ao, y que tienen factores de riesgo para el asma persistente puede ser considerado igual que los pacientes que tienen asma persistente, incluso en ausencia de los niveles de deterioro en consonancia con asma persistente. Para acceder al informe completo del Panel de Expertos 3: Guas para el Diagnstico y Manejo del Asma, vaya towww.nhlbi.nih.gov / directrices / asma / asthgdln.pdf. BEI, inducida por el ejercicio broncoespasmo.

TABLA 1.23 - Evaluar el control del asma se modifica el tratamiento en nios de 04 aos de edad Clasificacin del control del asma (0-4 aos de edad) Componentes del control bien controlados no est bien controlada muy mal controlada Los sntomas deterioro 2 das / semana> 2 das / semana todo el da Despertares nocturnos 1 x / mes> 1 x / mes> 1 x / semana Ninguna interferencia con la actividad normal cierto grado de limitacin extremadamente limitada Corto agonistas beta2 de accin utilizan para controlar los sntomas (no prevencin de la BIE) 2 das / semana> 2 das / semana Varias veces por da Las exacerbaciones de riesgo que requieren corticosteroides sistmicos orales por 0-1 ao 2-3 por ao> 3 por ao Tratamiento de efectos adversos relacionados con los efectos secundarios de medicamentos pueden variar en intensidad desde cero hasta muy molesto y preocupante. El nivel de intensidad no se correlaciona con los niveles especficos de control, pero se debe considerar en la evaluacin general del riesgo. Medidas recomendadas para el tratamiento de mantener el paso actual. El seguimiento regular cada 1-6 meses. Considere la posibilidad de renunciar si bien controladas durante al menos 3 meses. Paso a paso 1. Reevaluar en 2-6 semanas. Si no hay un claro beneficio en 4-6 semanas, considerar diagnsticos alternativos o la terapia de ajuste. Para los efectos secundarios, considerar opciones alternativas de tratamiento. Considere la posibilidad de curso corto de corticosteroides sistmicos orales. Intensificar las medidas 2.1. Reevaluar en 2 semanas. Si no hay un claro beneficio en 4-6 semanas, considerar diagnsticos alternativos

o la terapia de ajuste. Para los efectos secundarios, considerar opciones alternativas de tratamiento. De Educacin Nacional de Asma y el Programa de Prevencin: informe de Panel de expertos 3: Guas para el diagnstico y el tratamiento del asma, los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, agosto de 2007, la publicacin del NIH 08-4.051. El enfoque gradual que tiene la intencin de ayudar, no reemplazar, la toma de decisiones clnicas requeridas para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. El nivel de control se basa en la alteracin ms grave o categora de riesgo. Evaluar deterioro del dominio mediante el recuerdo del cuidador de la anterior 2-4 semanas. Valoracin de los sntomas por perodos ms largos debern reflejar una evaluacin mundial como preguntar si el asma del paciente es mejor o peor desde la ltima visita. En la actualidad, no hay datos suficientes para corresponder las frecuencias de las exacerbaciones con diferentes niveles de control del asma. En las exacerbaciones en general, ms frecuentes e intensas (por ejemplo, que requieren ingreso urgente, la atencin no programada, hospitalizacin o UCI), indican un peor control de la enfermedad. Para fines de tratamiento, los pacientes que tenan 2 exacerbaciones que requieren corticosteroides sistmicos orales en el ltimo ao se puede considerar la misma como los pacientes que no tienen nada asma bien controlada, incluso en ausencia de los niveles de deterioro consistente con noasma bien controlada. Antes del paso en la terapia: - Revisin de adherencia al tratamiento, la tcnica de inhalacin, y el control ambiental. - Si una alternativa de tratamiento fue utilizado en un paso, suspender el uso y tratamiento de eleccin para ese paso. BEI, inducida por el ejercicio broncoespasmo, UCI, unidad de cuidados intensivos.

TABLA 1.24 - Mtodo progresivo para el manejo del asma en nios de 0-4 Ao De Educacin Nacional de Asma y el Programa de Prevencin: informe de Panel de expertos 3: Guas para el diagnstico y el tratamiento del asma, los Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre, agosto de 2007, la publicacin del NIH 08-4.051. El enfoque gradual que tiene la intencin de ayudar, no reemplazar, la toma de decisiones clnicas requeridas para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. Si se utiliza un tratamiento alternativo y la respuesta es insuficiente, y dejar de utilizar el tratamiento de eleccin antes de subir. Si claro beneficio no se observa dentro de 4-6 semanas y el paciente / familia tcnica de los medicamentos y la adherencia son satisfactorios, tenga en cuenta el ajuste de la terapia o diagnstico alternativo. Los estudios sobre nios de 0-4 aos son limitados. Paso 2 tratamiento de

eleccin se basa en la evidencia A. Todas las dems recomendaciones se basan en opiniones de expertos y la extrapolacin de estudios en otros nios. Esta informacin es extrada directamente del informe del Grupo Especial 2007 NAEPPExpert 3: Guas para el Diagnstico y Manejo de Asthmaand no pretende promover o respaldar cualquiera de los productos enumerados. ICS, con corticosteroides inhalados, ABAP, inhalado de accin prolongada beta2agonista, SABA, inhalado de accin corta agonista beta2.

Tratamiento ofstatus asthmaticusis de la siguiente manera: El oxgeno generalmente se inicia a las 2 a 4 L / min por cnula nasal o mscara Venti-el 40% FiO2; ajustes se hacen de acuerdo a la gasometra arterial. Broncodilatadores: Iniciar el tratamiento con altas dosis de agonistas de accin corta beta-2 adrenrgico ms bromuro de ipratropio administrado por medio de un nebulizador cada 20 minutos. El uso de un inhalador de dosis medida con aerocmara puede ser aceptable para los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, las exacerbaciones. Albuterol nebulizador solucin (0,63 mg / 3 ml, 1,25 mg / 3 ml, 2,5 mg / 3 ml, o 5,0 mg / ml): 2,5 a 5 mg cada 20 minutos durante la hora primero, y luego 2,5 a 10 mg cada 1 - 4 horas segn sea necesario o 10-15 mg / hora de forma continua. Otros medicamentos tiles son Leval-buterol solucin para nebulizar (0,31 mg / 3 ml, 0,63 mg / 3 ml, 1,25 mg / 3 ml) y solucin para nebulizar de ipratropio (0.25/ml [0,025%]). Los corticosteroides: 1. La administracin precoz se recomienda, sobre todo en los pacientes el uso de esteroides en el hogar. 2. Los pacientes pueden comenzar con corticosteroides sistmicos: metilprednisolona, prednisona o prednisolona se puede utilizar. Rango de dosis es de 40-80 mg / da en una dosis o twodivided, generalmente se da hasta que el flujo espiratorio mximo alcanza el 70% del valor predicho. 3. En general para los cursos de corticoides <1 semana no hay necesidad de reducir la dosis Hidratacin IV: uso prudente es necesario para evitar la insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes de edad avanzada. Agresiva hidratacin intravenosa no es recomendable antibiticos por va intravenosa estn indicados cuando existe sospecha de infeccin bacteriana (por ejemplo, infiltrado en la radiografa de trax, fiebre o leucocitosis). La intubacin y ventilacin mecnica se indica cuando las medidas anteriores no producen una mejora significativa. el alta del servicio de urgencias es adecuada si la PEF FEV1or despus del tratamiento es del 70% o ms de la mejor marca personal o el valor predicho y si hay una mejora sostenida en la funcin pulmonar y los sntomas durante al menos 1 hora. Remisin Caja 1-1describes indicaciones de derivacin a un especialista en asma.

CAJA 1.1 Indicaciones para la remisin posible a un especialista en asma El asma grave, aguda que ha causado la prdida de conciencia, falta la hipoxia, las vas respiratorias, convulsiones o la muerte de cerca de El asma mal controlada como se indica en la admisin a un hospital, necesidad frecuente de atencin mdica de emergencia, la necesidad de corticosteroides orales, la ausencia de la escuela o el trabajo, la alteracin del sueo, interferencia con la calidad de vida El asma grave y persistente que requiere la atencin el paso 4 (considerar para los pacientes que requieren atencin el paso 3) Paciente <3 aos que requiere el paso 3 o 4 la atencin (tener en cuenta para los pacientes <3 aos que requiere la atencin el paso 2) Requisito para la continua corticosteroides por va oral o dosis altas de corticosteroides inhalados o ms de dos cursos cortos de corticosteroides orales dentro de 1 ao Necesario realizar otros exmenes de diagnstico como las pruebas de alergia en la piel, rinoscopia, de provocacin, una prueba completa de la funcin pulmonar, broncoscopia Consideracin para la inmunoterapia Necesidad de educacin sobre el asma adicional con respecto a las complicaciones del asma y el tratamiento de asma, problemas con la adherencia a las recomendaciones de manejo, o la evitacin del alergeno La incertidumbre del diagnstico Las complicaciones del asma, incluyendo sinusitis, plipos nasales, aspergilosis, rinitis severa, disfuncin de cuerdas vocales, reflujo gastroesofgico Modificado de la educacin sobre el asma Programa Nacional de Prevencin, Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre: Informe del Panel de Expertos 2: directrices para el diagnstico y tratamiento del asma, Bethesda, MD, 1997, National Institutes of Health, NIH publicacin No 97-4051. Perlas y consideraciones Comentarios La diferenciacin de asma de la EPOC puede ser un reto. Una historia de atopia e intermitente, los puntos de los sntomas reactivos frente a un diagnstico de asma, mientras que el tabaquismo y la edad avanzada son ms indicativos de la EPOC. La espirometra es til en el asma distinguir de la EPOC. En todos los pacientes con asma es importante para tratar o prevenir trastornos comrbidos (por ejemplo, la rinosinusitis, la disfuncin de las cuerdas vocales, enfermedad por reflujo gastroesofgico). Sin embargo, a pesar de la supuesta asociacin entre el asma y el reflujo gastroesofgico ensayos de los IBP en pacientes con asma mal controlada no se observaron efectos beneficiosos. inhalados bajas dosis de corticoides son el tratamiento ms eficaz para los pacientes adultos con asma que requieren ms de un uso ocasional de corta duracin agonistas beta-2 para controlar su asma. Los modificadores de leucotrienos / agonistas de los receptores representan una alternativa razonable en los adultos no pueden o no de utilizar corticosteroides, sin embargo, estos agentes son menos eficaces que la monoterapia con corticoesteroides inhalados.

 El uso de los agonistas beta-agonistas de accin prolongada (ABAP) por s sola, sin el uso de un medicamento para el asma a largo plazo, como un corticosteroide inhalado, est contraindicado. LABA Tampoco debe utilizarse en pacientes cuya asma se controla adecuadamente con corticoides inhalados de baja o media de la dosis. Demanda continua de los LABA pueden causar baja regulacin de thebeta2 del receptor con la prdida del efecto de broncoprotectores de terapia de rescate con una accin corta agonista beta-2. Los pacientes que permanecen sintomticos a pesar de los corticosteroides inhalados se benefician de la adicin de accin prolongada beta-2 agonistas. La terapia con corticosteroides sistmicos con acelera la resolucin de la crisis asmtica y reduce el riesgo de recada. No hay evidencia de que las dosis> 50100 mg de prednisona equivalente son beneficiosos. En los pacientes con alergias y niveles sricos elevados de inmunoglobulina (Ig) E, el uso de terapia anti-IgE es beneficioso. termoplastia bronquial (Sistema Alair) se puede utilizar para reducir la masa de msculo liso bronquial y ampliar las vas respiratorias en pacientes adultos con asma grave persistente no est bien controlada con corticosteroides inhalados y agonistas beta-2. Se requiere la insercin de un catter a travs de broncoscopia y el uso de un controlador de radiofrecuencia. modificadores biolgicos de las vas Th2 inmunolgico (anticuerpos monoclonales neutralizantes, antagonistas de los receptores, los receptores solubles) son las posibles opciones para el desarrollo de nuevos tratamientos del asma grave.
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