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Pulso paradjico
FEP despus de broncodilatador % del previsto o % del mejor personal PaO2 y/o PaCO2 en aire ambiente SaO2 % En aire ambiente
Variables
Cianosis o PaO2 mmHg S. Respiratorios Inspiratorios Uso de Msculos Accesorios Sibilancia espiratoria Funcin cerebral
0
No 70-100 en 02 21% Normal No No Normal
1
en O 2 al 21% <70 en O2 21% Desiguales o ausentes Moderado Moderada Deprimido o agitado
2
en O2 al 40% < 70 en O2 40% Disminuidos Mximo Marcada Coma
Una puntuacin de 5 a 7 Crisis Moderada Una puntuacin de 7 Crisis Severa y PCR inminente
Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure: preliminary report on childhood status asthmaticus. Am J Dis Child 1972; 123:227228
Oximetra de Pulso
Agonistas
Son los medicamentos ms utilizados en la crisis asmticas El ms utilizado y efectivo es el Albuterol/ Salbutamol La forma ms util y efectiva es la inhalada por micronebulizacin o IDM+Espaciador *En la crisis no se deben usar por VO
Agonistas
Los broncodilatadores inhalados 2 -Agonstas de corta accin pueden ser administrados por: Dispositivo de dosis medida y espaciador o Nebulizador. Varios estudios han demostrado un grado equivalente de broncodilatacin con los 2 mtodos.La dosis equivalente necesaria para producir boncodilatacin con 2.5mg de salbutamol nebulizado es de 6 a 12 disparos del dispositivo de dosis medida
Algunos pacientes como los nios, ancianos y asmticos agitados con asma severa no podrn coordinarse con los dispositivos de dosis medida y requerirn de nebulizacin.
-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.
J Pediatr 1993;123:3137. -Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835 41.
Agonistas
-Kerem E et al. Efficacy of albuterol administered by nebulizer versus spacer device in children with acute asthma.
J Pediatr 1993;123:3137. -Colacone A et al. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute asthma. Chest 1993;104:835 41.
Agonistas
Los broncodilatadores inhalados 2 Agonstas de corta accin pueden ser administrados por: - Dosis frecuentes c/15-20 minutos ( 2.5-5mg:0.5-1cc de salbutamol) + 4cc de SS. - Nebulizacin continua ( De l0-15 a 40-80mg/h de salbutamol).
La revisin del grupo Cochrane publicada en 2003 compara dosis intermitentes vs continua de 2-agonistas; 157 estudios fueron incluidos con 461 pacientes:
La Tx con B2 agonistas continua la admisin hospitalaria. Los pacientes con obstruccin severa del flujo areo fueron los ms beneficiados. Mejoraron el VEF1 y PEF. No hubo diferencias significativas en la FC, TA, incidencia de temblor y nivel de k+
Camargo, Jr et al. Continuous versus intermittent betaagonists for acute asthma. The Cochrane Databasem of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Article No.:CD001115. DOI:10.1002/14651858.CD001115.
Salbutamol
Tx. de Exacerbaciones de asma aguda: Nebulizacin c/20 minutos x 3 dosis (10% alcanza el pulmn)
Heinrich A. Werner, MD: Status Asthmaticus in Childrean:A review. CHEST 2001; 119:19131929.
Bromuro de Ipratropio
Sal cuaternaria de Amonio, produce broncodilatacin por otra va. (colinergica) Potencia el efecto broncodilatador sin aumentar efecto adverso.(sinergismo: ms y ms tiempo) Dosis: 20-40 ugs/kg/dosis Presentacin: 200ugs/ml Combinado: 500ugs Ipr / 2.5mgs Salbutamol Dosis prctica: < 10kgs- 0.5ml + 2ml Fisio c/15min X 6 > 10Kgs/ 1ml + 2ml Fisio c/15min X 6
NEJM 1998#339
Bromuro de Ipratropio
Ipratropium Controversia
Tiene valor agregar BI al Salbutamol en Crisis Asmtica? Los protocolos con dosis nicas no muestran diferencia Dosis: 20-40cmg/kg/dosis Presentacin: 200mcgs/ml (500mcgs)
Agregar BI a Beta Agonistas en dosis mltiples reduce 30-60% las hospitalizaciones Los pacientes ms severos se benefician ms
Chest 2002#121 J pediatr 2001#138- NEJM 1998#339
Corticoesterides
Mltiples efectos: Contrarresta la infamacin, aumenta respuesta a beta-agonista Se deben usar en todo paciente con crisis moderada-severa, o que no responden a beta agonistas y/o Ipratropio Inicia efecto a los 30min y efecto mximo 6hr. Se pueden usar IM,IV, u oral Los ms utilizados: Metilprednisolona Hidrocortisona Prednisona
Cochrane Database, 2003
Corticoesteroides
Metilprednisolona: 2mg/kg (max 80) inicial. 1-2mg/kg da (c/6hr). Hidrocortisona: 10mg/kg (max 250) inicial. 6-10 mg/kg/da (c/8hr).
Prednisona:2mg/kg (max 80) inicial. 2mg/kg/da (c/12hr).
Incapacidad para completar frases en una respiracin o falta de aliento al hablar o alimentarse. FC> 120 en >5 aos o > 130 de 2 a 5 aos. FR > 30 X min > 5 aos y > 50 x min de 2 a 5 aos.
Cualquiera de las siguiente indican una situacin de riesgo para la vida:
Hipotensin. Fatiga. Trax silencioso. Cianosis. Pobre esfuerzo respiratorio. Confusin o coma.
Cox RG et al.Pediatr Pulmonol 1991; 11:120126 Dworkin G, et al.J Pediatr 1989; 114(4 pt 1):545549 Pirie J, Cox P, Johnson D, et al.Pediatr Emerg Care 1998; 14:104108
Evolucin
85-95% mejoraran con este esquema
Si no mejoran o empeoran, continuar tx y Hospitalizar. El paciente est en crisis severa refractaria o Status Asmtico.
Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79:405410 Rowe BH et al. Intravenous magnesium sulfate treatment of acute asthma in the emergency department: a systematic review of the literature. Ann Emerg Med 2000;36:18190.