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Obrigatoriedade de Ouvidorias no setor de sade suplementar

Ouvidoria ANS Junho/2012

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Art. 1 A operadora de plano privado de assistncia sade autorizada a funcionar pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS deve instituir unidade organizacional de ouvidoria, com a atribuio de assegurar a estrita observncia das normas legais e regulamentares relativas aos direitos do consumidor e de atuar como canal de comunicao entre a operadora e os clientes e usurios de seus produtos e servios, inclusive na mediao de conflitos. Contribuio SABESPREV

Os fundos de penso (autogesto) que tm Ouvidorias tero que seguir as mesmas regras? Pois no atendemos somente beneficirios de sade e sim Participantes em Planos de Previdncia tambm, qual a posio sobre isso?
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1 A estrutura da unidade organizacional de ouvidoria deve ser compatvel com a natureza e a complexidade dos produtos, servios, atividades, processos e sistemas de cada operadora. 2 A unidade organizacional especfica de ouvidoria deve ser segregada das demais unidades de execuo e deve vincularse diretamente direo superior da operadora. 3 A operadora deve:

I- dar ampla divulgao sobre a existncia da unidade organizacional especfica de ouvidoria, bem como de informaes completas acerca da sua finalidade e forma de utilizao;
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II- garantir o acesso dos clientes e usurios de produtos e servios ao atendimento da ouvidoria, por meio de canais geis e eficazes, respeitados os requisitos de acessibilidade das pessoas portadoras de deficincia ou com mobilidade reduzida, na forma da legislao vigente;

Contribuio Unimed Vitria

Inserir que o atendimento ser em horrio comercial.

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III- disponibilizar servio de discagem direta gratuita 0800 (DDG 0800).

Contribuio Unimed Vitria

Inserir que o atendimento ser em horrio comercial.


Contribuio SABESPREV O telefone gratuito 0800 est associado aos servios do SAC e a Ouvidoria deve cumprir estritamente prestao de Servios de Ps-atendimento. Alm do aumento de custo do processo de Ouvidoria.

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Contribuio Unimed Rio Nosso entendimento de que a implantao de um canal de acesso telefnico vai gerar um aumento significativo de volume de demanda, que poder tirar o foco das Ouvidorias de uma postura de melhor anlise de casos para uma urgncia em atender demandas no prazo estipulado. Esta exigncia onera os custos de se montar uma Ouvidoria. Dentro desta linha, a sugesto de que haja sim uma exigncia de que a Operadora tenha um 0800 num atendimento de primeira instncia, antes da implantao de uma Ouvidoria. Uma opo: que os SACs ou Centrais de Relacionamento tenham uma linha direta de transferncia interna para a Ouvidoria nos casos em que julgarem ser de competncia desta a soluo de um determinado problema.

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Contribuio Unimed Seguros Sade S/A Em vista do que dispe o inciso IV do artigo 2, que a Ouvidoria deve instituir canais exclusivos, dentre eles o telefnico, sugere-se como medida facilitadora e de reduo de custos, a possibilidade de ser instituir como canal telefnico, uma opo exclusiva para Ouvidoria no Nmero Geral do Servio de Discagem 0800 da Operadora, porm, com horrio de atendimento diferenciado, ou seja, dias teis e no horrio comercial e contendo mensagens especficas sobre a Ouvidoria, visto que a atividade da Ouvidoria no se enquadra nos dispositivos da Lei do SAC (Decreto 6.523/2008).

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4 A divulgao de que trata o 3, inciso I, deve ser providenciada inclusive por meio dos canais de comunicao utilizados para difundir os produtos e servios da instituio. Art. 2 Na estruturao da unidade organizacional especfica de ouvidoria devero ser observados os seguintes requisitos, cumulativamente: I- Vinculao direo mxima da operadora; II- Designao de pessoa para exerccio exclusivo da atividade de ouvidor;
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III- Constituio de equipe mnima de trabalho, compatvel com o fluxo de demandas, com dedicao exclusiva para exerccio na unidade; IV- Instituio de canal ou de canais exclusivos da ouvidoria para atendimento telefnico, eletrnico, via Correios ou presencial aos beneficirios dos produtos e servios da operadora; V- Instituio de protocolo especfico do atendimento realizado pela ouvidoria;

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VI- Fixao de prazo mximo no superior a 5 dias teis para resposta conclusiva s demandas dos beneficirios sobre haver ou no o direito reclamado, sendo admitida a contagem em dobro do referido prazo caso haja divergncia fundamentada quanto ao diagnstico mdico/odontolgico, com necessidade de opinies adicionais; Contribuio Unimed Joinville Fixao de prazo mximo no superior a 5 dias teis para resposta conclusiva s demandas dos beneficirios sobre haver ou no o direito reclamado, sendo admitida a contagem de 30 dias teis do referido prazo caso haja divergncia fundamentada quanto ao diagnstico mdico/odontolgico, com necessidade de opinies adicionais.

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Contribuio Unimed Seguros Sade S/A Considerando que em alguns casos que chegam ao conhecimento da Ouvidoria, faltam dados e/ou documentos que possibilitem a anlise e trato da demanda, sugerimos a incluso neste dispositivo de suspenso do prazo quando a Ouvidoria solicitar ao cliente complementar (Com dados e/ou documentos) sua reclamao, solicitao esta ao cliente que dever ser justificada. Uma vez recebida a complementao, o prazo restante volta a fluir.

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Na exposio de motivos desta minuta de Resoluo Normativa, consta como uma das intenes de se instituir as Ouvidorias nas Operadoras, seria de viabilizar por meio deste canal uma segunda instncia mais qualificada de interlocuo entre os beneficirios e a operadora, funcionando como uma esfera de mediao capaz de reduzir o nvel de conflito porventura existente nessa relao de consumo.(s.n.) A inteno da Ouvidoria realmente deve ser a de reduzir os conflitos entre os Clientes e as Operadoras, e para tal, deve realmente efetuar um bom trabalho e de qualidade no trato das demandas que lhe so encaminhadas. Na maioria dos casos, a Ouvidoria necessita rever todos os procedimentos e dados relacionados ao pedido do Cliente, inclusive, em algumas oportunidades, reunir-se com os gestores das reas internas da Operadora, o que demanda tempo, sendo que o prazo de 5 (cinco) dias teis, torna-se exguo.
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Por outro lado, comparando o prazo proposto com os especificados na Resoluo Normativa 259 da ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, a qual dispe sobre a garantia de atendimento dos beneficirios de plano privado de assistncia sade, e especificamente no seu artigo 3 que fixa os prazos limites para Operadora garantir o atendimento integral, temos prazos que vo de 3 a 21 dias teis, sendo que no inciso I, para uma consulta bsica, o prazo estipulado de 7 (sete) dias teis. Como a atividade das Ouvidorias estar intimamente relacionada com demandas que visam a garantia do atendimento, temos que para se ter um tempo hbil de atuao com qualidade, seria prudente a fixao de um prazo mdio em relao aos especificados na RN 259, sugerindo-se entre 7 a 10 dias teis, com a possibilidade de se dobrar, caso haja divergncia fundamentada quanto ao diagnstico mdico/odontolgico, com necessidade de opinies adicionais.

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Contribuio SABESPREV Considero este prazo muito curto para resposta definitiva por parte das autogestes. Seus planos de sade no possuem rede prpria de atendimento, todos os servios so contratados a algum hospital, laboratrio ou a outra operadora quando no conseguimos formar rede local. Fica muito difcil exigir que quando o problema requer investigao do prprio recurso contratado este atenda nossa demanda conforme prazo proposto. Quando a insatisfao ou reclamao ocorre em virtude de falhas ou dvidas oriundas da prpria autogesto, temos melhores condies para cumprir este prazo. Sugiro destacar no texto esta diferena entre as instituies, no estamos tratando de coisas iguais.

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Contribuio Unimed Rio Havendo necessidade de apresentao de documentao complementar, nossa sugesto de que cesse o prazo inicial at que a documentao complementar chegue. VII- Participao do ouvidor nas reunies de planejamento e gesto da operadora; (vinculao direo mxima da operadora)

Contribuio Unimed Rio


Como a ANS pretende fiscalizar o cumprimento deste item pelas Operadoras?

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VIII- Garantia de acesso do ouvidor s informaes do Servio de Atendimento ao Cliente - SAC da operadora; Contribuio Unimed Joinville Garantia de acesso do ouvidor s informaes do Servio de Atendimento ao Cliente - SAC da operadora, caso a operadora possua este servio. Contribuio Unimed Rio Ampliaria o escopo destas informaes para: Informaes das reas de Relacionamento com Clientes e Departamento Jurdico.

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IX- Divulgao ampla, no mbito da operadora e para os beneficirios, dos relatrios semestrais de atividades da Ouvidoria;

Contribuio Unimed Joinville Esta divulgao pode ser realizada atravs do site da operadora, deixando um link disponvel para consulta? Contribuio Unimed Rio Quais informaes que a ANS sugere que sejam divulgadas para os beneficirios? Esta informao importante para a customizao dos relatrios e ainda, para que haja uma certa similaridade das informaes que sero divulgadas.

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Contribuio SABESPREV Nossa ouvidoria j produz relatrios mensais com analise dos principais motivos de acesso a este canal e remetemos a toda organizao para conhecimento das sugestes de melhoria. Nossa sugesto de texto que a Ouvidoria produza apenas um relatrio anual para o beneficirio e possa ser reproduzido no portal da instituio. Contribuio Unimed Seguros S/A Com o fim de se preservar os dados dos clientes que recorreram Ouvidoria para soluo das suas solicitaes, sugerimos que o relatrio proposto neste dispositivo seja apenas quantitativo e qualitativo.

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X- Apresentao por parte do ouvidor, ao fim de cada exerccio anual, de recomendaes para melhoria do processo de trabalho da operadora. Contribuio SABESPREV Nossa ouvidoria j produz relatrios mensais com anlise dos principais motivos de acesso a este canal e remetemos a toda organizao para conhecimento das sugestes de melhorias em processos. Pergunta: Precisaramos criar outro documento para falar a mesma coisa?

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Art. 3 Sem prejuzo do disposto no artigo anterior, constituem atribuies da ouvidoria: I- receber, registrar, instruir, analisar e dar tratamento formal e adequado s reclamaes dos clientes e usurios de produtos e servios das operadoras que no forem solucionadas pelo atendimento habitual realizado por suas unidades de atendimento, presenciais ou remotas; Contribuio Unimed Vitria Ser preciso prever a unidade organizacional ouvidoria como segunda instncia, havendo a necessidade de protocolo de atendimento junto aos canais de primeira instncia, procedimento j existente nas ouvidorias de bancos, por exemplo.

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II- prestar os esclarecimentos necessrios e dar cincia aos reclamantes acerca do andamento de suas demandas e das providncias adotadas; III- informar aos reclamantes o prazo previsto para resposta conclusiva sobre a existncia ou no de direito, nos termos do inciso VI do artigo anterior; IV- encaminhar resposta conclusiva para a demanda dos reclamantes nos termos do inciso anterior; V- propor direo superior da operadora a adoo de medidas corretivas ou de aprimoramento de procedimentos e rotinas, em decorrncia da anlise das reclamaes recebidas;
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VI- elaborar e encaminhar direo superior da operadora, para fins de divulgao pblica, ao final de cada semestre, relatrio quantitativo e qualitativo acerca da atuao da ouvidoria, e, ao final de cada exerccio anual, as proposies de que trata o inciso anterior.

Contribuio SABESPREV
Vamos criar mais um documento para a diretoria ou para os Participantes? Sugerimos apenas se for para o Beneficirio a elaborao de um relatrio anual, pois a atividade de ouvidoria tem que se concentrar em atendimento e anlise de processos de trabalho visando melhorias para os Beneficirios. J emitimos relatrio mensal, qual a necessidade deste relatrio neste caso? Trabalhamos com informaes sigilosas de beneficirios, o que significa informao qualitativa? No estaremos expondo os beneficirios?
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Contribuio Unimed Seguros S/A Solicito esclarecer, se as proposies estabelecidas no inciso V da minuta de resoluo, tambm devero receber divulgao pblica? (V- propor direo superior da operadora a adoo de medidas corretivas ou de aprimoramento de procedimentos e rotinas, em decorrncia da anlise das reclamaes recebidas) Sugerimos que tais proposies constem do relatrio da Ouvidoria Direo da operadora, e permaneam disposio da ANS para verificao/fiscalizao, a exemplo do que ocorre com os normativos vigentes do CNSP Conselho Nacional de Seguros Privados e da SUSEP Superintendncia de Seguros Privados. A sugesto de divulgao pblica seria da parte quantitativa e qualitativa do relatrio de atuao da Ouvidoria.
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1 O servio prestado pela ouvidoria aos clientes e usurios dos produtos e servios da operadora deve ser gratuito e identificado por meio de nmero de protocolo de atendimento.

Contribuio Unimed Cascavel O canal solicitado pela RN como gratuito, pode ser o SAC? O SAC quando no soluciona, direciona para ouvidoria? Ou teramos que fazer um investimento e criar uma central telefnica de 0800 canal direto, se sim, a finalidade do SAC de realizar uma primeira triagem pode nos ocasionar demanda desnecessria. Contribuio SABESPREV Somos tambm um fundo de penso onde as atividades da Ouvidoria no se restringem ao atendimento de Sade (autogesto).
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2 Os relatrios de que trata o inciso VI deste artigo devem permanecer disposio da ANS pelo prazo mnimo de trs anos. Contribuio Unimed Cascavel Como seria este relatrio da RN que ficaria a disposio da ANS por 3 anos? A ANS poderia disponibilizar um modelo padro para todas as Ouvidorias?

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Art. 4 O estatuto ou o contrato social da operadora deve conter, de forma expressa, entre outros, as seguintes disposies: Contribuio Unimed Seguros Sade S/A Com o fim de minimizar os custos, em especial s pequenas operadoras, e tornar mais prticas eventuais alteraes nos normativos da Ouvidoria, pois quaisquer mudanas estatutrias necessitam de convocao de assemblia de acionistas, sugerimos que o contedo disposto no artigo 4 conste em Regulamento Interno da Ouvidoria aprovado pela Diretoria da Operadora, cujo texto do artigo poder ser: Artigo 4- As ouvidorias das operadoras devem possuir regulamento aprovado pela diretoria, com o seguinte contedo mnimo:

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I- as atribuies da ouvidoria; II- os critrios de designao e de destituio do ouvidor e o tempo de durao de seu mandato;

Contribuio Unimed Vitria A sade suplementar composta em sua maioria por empresas privadas, portanto, os ouvidores so profissionais de carreira e no nomeados.

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Contribuio Unimed Rio Em Ouvidorias privadas o Ouvidor usualmente um colaborador contratado pela organizao e no cumpre mandato. Alm disso, um mandato para este cargo pode dificultar a Operadora na eventual necessidade de substituio do profissional por inadequao de perfil junto empresa. A sugesto de que para Ouvidorias privadas isto seja considerado. No entanto, a designao ou destituio do Ouvidor dever ter a chancela do primeiro Executivo da Organizao ou seu Presidente.

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III- o compromisso expresso da operadora no sentido de: a) criar condies adequadas para o funcionamento da ouvidoria, bem como para que sua atuao seja pautada pela transparncia, independncia, imparcialidade e iseno; b) assegurar o acesso da ouvidoria s informaes necessrias para a elaborao de resposta adequada s reclamaes recebidas, com total apoio administrativo, podendo requisitar informaes e documentos para o exerccio de suas atividades.

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Art. 5 A operadora deve designar perante a Ouvidoria da ANS o nome do ouvidor e dos respectivos meios de contato e proceder ao cadastramento da unidade, nos termos de formulrio especfico, no prazo de 30 dias a contar da vigncia desta Resoluo, atualizando-o sempre que necessrio. Art. 6 A operadora deve adotar providncias com vistas certificao de sua ouvidoria quanto ao cumprimento dos requisitos e condies fixados na presente Resoluo. Contribuio SABESPREV Nossa sugesto que devemos priorizar a qualificao e no a certificao.

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Contribuio Unimed Seguros Sade S/A O dispositivo supra se refere Certificao da Ouvidoria. Questiona-se como e quem efetuar esta certificao?

Sugesto: Um procedimento que poderia ser adotado, seria a operadora providenciar a constituio da sua Ouvidoria com o cumprimento dos requisitos e condies fixados nesta Resoluo Normativa, inclusive com a capacitao dos colaboradores da sua equipe como especificado nos pargrafos do artigo 6. Documentaria todo o processo de constituio e encaminharia Ouvidoria da ANS ou outra rea a ser especificada, que checaria o contedo, sem prejuzo de verificar in loco. Aps a ANS emitiria ofcio resposta certificando a Ouvidoria da Operadora, constando ainda do site da ANS os dados da Ouvidoria da Operadora certificada.
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1 Adicionalmente, todos os integrantes da equipe da ouvidoria devem ser considerados aptos em exame de certificao organizado por entidade de reconhecida capacidade tcnica.

Contribuio Unimed Cascavel O que seria este exame? Contribuio SABESPREV Toda esta exigncia obriga a fundao que uma autogesto a aumentar consideravelmente seus custos, por isso entendemos que deve se tratar as diferentes situaes em relao aplicao desta normativa. Devemos priorizar a qualificao ao invs da certificao e deixar por conta de cada organizao a definio desta.

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2 O exame de certificao de que trata o pargrafo anterior deve abranger, no mnimo, temas relacionados tica, aos direitos e defesa do consumidor e mediao de conflitos. 3 As formalidades previstas neste artigo devem ser atendidas at 31 de dezembro de 2013. Contribuio SABESPREV Sugiro que para autogesto o prazo de enquadramento nas questes seja para 2014, facilitando a diluio dos custos administrativos para os beneficirios.

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Art. 7 A ouvidoria dever manter sistema de controle atualizado das reclamaes recebidas, de forma que possam ser evidenciados o histrico de atendimentos e os dados de identificao dos clientes e usurios de produtos e servios, com toda a documentao e as providncias adotadas. Pargrafo nico. As informaes e a documentao referidas no caput devem permanecer disposio da ANS pelo prazo mnimo de trs anos. Art. 8 A Ouvidoria da ANS poder adotar medidas complementares necessrias execuo do disposto nesta Resoluo e para a formalizao da rede de ouvidoria das operadoras de planos privados de assistncia sade.
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Art. 9 As operadoras de pequeno porte, definidas nos termos do art. 2, inciso I, da Resoluo Normativa n 67, de 4 de fevereiro de 2004, esto obrigadas to somente a designar um representante institucional para exerccio das atribuies de ouvidor, ficando dispensadas de criar unidade organizacional especfica de ouvidoria, observado no entanto o disposto no artigo 2, incisos I, IV, VI e X, e no artigo 3 desta Resoluo Normativa. Art. 10. Esta Resoluo entrar em vigor a partir de 1 de dezembro de 2013. Contribuio SABESPREV Sugiro 2014 para as autogestes, pois os custos so diferentes e no visam lucro, diferente das operadoras de mercado que podem repassar seus custos adicionais aos clientes.
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Contribuio Unimed Seguros Sade S/A O 3 do artigo 6 dispe que As formalidades previstas neste artigo devem ser atendidas at 31 de dezembro de 2013. (g.n.) J na Exposio de Motivos no seu penltimo pargrafo, com relao a prazo e entrada em vigor dispe que, o prazo para entrada em vigor da medida em comento, ser fixado em 1 de dezembro de 2013, para permitir que as operadoras tenham tempo hbil para adotar as providncias cabveis para seu fiel cumprimento. (g.n.) No artigo 10, dispe que a Resoluo entrar em vigor no dia 1 de janeiro de 2013. (g.n.) Solicitamos que seja esclarecido s operadoras, qual a data correta a ser seguida. Sugerimos que o incio de vigncia seja 1 de janeiro de 2013, com prazo para adequao e atendimento dos dispositivos pelas operadoras at 31 de dezembro de 2013.
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Alada Financeira de Deciso para o Ouvidor Contribuio Unimed Rio

A RN no prev alada monetria para eventuais liberalidades concedidas pela Ouvidoria em favor do beneficirio, quando no h consenso entre as partes, mas pela avaliao da Ouvidoria h direito a ser garantido. Contribuio Unimed Seguros Sade S/A
Como ocorre hoje no setor de seguros privados, por meio da Resoluo CNSP Conselho Nacional de Seguros Privados n 110, de 7 de maio de 2004, e tambm consta da Minuta de Resoluo divulgada pela SUSEP Superintendncia de Seguros Privados, por meio do Edital de Audincia Pblica n07/2010, sugerimos conter da Resoluo Normativa da ANS, a obrigatoriedade para Operadora de fixada Alada Financeira de Deciso para o Ouvidor, pois tal instrumento tem apresentado bons resultados no setor de seguros privados e pode auxiliar na atividade do ouvidor no setor da sade suplementar.
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Ouvidoria Coletiva ou nica em caso de Conglomerado Contribuio Unimed Seguros Sade S/A Sugerimos para que seja includo na Resoluo Normativa, a possibilidade de se instituir Ouvidoria nica ou Coletiva, para os casos da operadora fazer parte de conglomerado ou grupo de empresas, permisso esta condicionada ao cumprimento dos requisitos e condies fixados na presente Resoluo.

Esta medida auxiliar a implantao das Ouvidorias com a reduo de custos, em especial para operadoras de pequeno e mdio porte.

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Obrigada. Stael Riani


stael.riani@ans.gov.br ouvidoria@ans.gov.br