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MINISTRIO DA SADE

ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
PERGUNTAS E RESPOSTAS PARA PROFISSIONAIS DE SADE

Braslia DF 2011

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

ANTICONCEPO DE EMERGNCIA
PERGUNTAS E RESPOSTAS PARA PROFISSIONAIS DE SADE

2 Edio Srie F. Comunicao e Educao em Sade Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 3

Braslia DF 2011

2005. Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Tiragem: 2 edio 2011 149.536 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher SAF, Trecho 2, Lote 5/6, Ed. Premium Torre II, Sala 17, Trreo. CEP: 70070-600, Braslia DF E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br Elaborao de texto na 1 e 2 edio: Jefferson Drezett Ferreira (Membro do Comit Assessor do Consrcio Latino-Americano de Anticoncepo de Emergncia. Consultor da rea Tcnica Sade da Mulher do Ministrio da Sade. Membro da Sociedade Brasileira de Reproduo Humana) Colaborao na 1 edio: Iolanda Vaz Guimares Isa Paula Hamouche Abreu Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira Juliana Monti Maifrino

Colaborao na 2 edio: Claudia Arajo de Lima Daniela Cabral Gontijo Liliane Brum Ribeiro Editora MS Coordenao de Gesto Editorial SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalizao: Delano de Aquino Silva Reviso: Mara Soares Pamplona e Maria Jos Martins Capa, projeto grfico e diagramao: Marcelo Rodrigues

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Anticoncepo de emergncia : perguntas e respostas para profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 2. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2011. 44 p. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos caderno ; 3) ISBN 978-85-334-1705-2 1. Anticoncepo. 2. Sade da mulher. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 618.39 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0183 Ttulos para indexao: Em ingls: Emergency Contraception: Questions and Answers for Health Professionals Em espanhol: Anticoncepcin de Emergencia: Preguntas y Respuestas para Profesionales de Salud

SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................................................................ 5 PERGUNTAS E RESPOSTAS ......................................................................................................... 7 1. O que anticoncepo de emergncia? .............................................................. 7 2. Evitar a gestao aps a relao sexual um mtodo novo? ....................... 7 3. Em quais situaes a anticoncepo de emergncia est indicada? ......... 7 4. Por que a anticoncepo de emergncia importante? ............................... 9 5. Como feita a anticoncepo de emergncia? ................................................. 9 6. Existem diferenas a considerar na escolha do mtodo de Yuzpe ou do levonorgestrel? .................................................................................11 7. A anticoncepo de emergncia eficaz? Qual o risco de falha? .............12 8. Quais so os efeitos colaterais da anticoncepo de emergncia? ..........13 9. Como proceder se o vmito ocorrer nas primeiras horas aps o uso da anticoncepo de emergncia? ....................................................13 10. A anticoncepo de emergncia produz efeitos ou complicaes para a menstruao? ......................................................................................................14 11. Existem contraindicaes para a anticoncepo de emergncia? .........14 12. Por que a anticoncepo de emergncia considerada to segura para a mulher? ..................................................................................................................15 13. Nos casos de falha da anticoncepo de emergncia ou de uso acidental durante a gestao, que riscos ela oferece para o feto? ................16 14. Se a mulher apresenta atraso menstrual, mas no tem diagnstico laboratorial de certeza de gravidez, e mesmo assim necessitar usar a anticoncepo de emergncia, o que deve ser feito? ...........................17 15. Qual o mecanismo de ao da anticoncepo de emergncia? .............17 16. Existem efeitos da anticoncepo de emergncia para o endomtrio que possam dificultar ou interromper a implantao? .............18

17. Por qual motivo, ento, a bula das apresentaes comerciais da anticoncepo de emergncia mantm referncia ao possvel efeito sobre o endomtrio? .......20 18. A anticoncepo de emergncia pode atuar como mtodo abortivo? 21 19. Existem riscos da anticoncepo de emergncia ser usada de forma abusiva ou descontrolada? Isso no aumentaria os riscos para as DST/HIV? 23 20. E quanto s adolescentes? No h maior risco de substituio do preservativo pela anticoncepo de emergncia? .......................................25 21. O profissional que prescreve a anticoncepo de emergncia para a adolescente pode estar fazendo um ato ilegal ou antitico? ............26 22. H contraindicao para a anticoncepo de emergncia em adolescentes? ..................................................................................................................................27 23. Qual a diferena entre fecundao e concepo? .......................................27 24. A anticoncepo de emergncia est normatizada e regulamentada para uso no Brasil? ..........................................................................................................29 25. Como fazer aconselhamento em anticoncepo de emergncia? Que pontos so importantes? ....................................................................................30 26. Que papel cabe aos setores pblicos com relao anticoncepo de emergncia? ..............................................................................32 REFERNCIAS ................................................................................................................................35

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APRESENTAO
A anticoncepo de emergncia (AE) um importante mtodo anticonceptivo para preveno de gestao inoportuna ou indesejada decorrente de violncia sexual, relao sexual eventualmente desprotegida ou falha na anticoncepo de rotina. Assim sendo, a AE fundamental para a garantia da ateno integral sade das mulheres adolescentes, jovens * e adultas, bem como do pleno exerccio de seus direitos sexuais e direitos reprodutivos direitos humanos reconhecidos em convenes das quais o Brasil signatrio.
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Contudo, e a despeito de no ser abortivo, o mtodo ainda enfrenta intricada barreira para sua efetiva difuso e utilizao, haja vista as resistncias e as informaes imprecisas que ainda circundam o mtodo. Para reduzir tais entraves, o Ministrio da Sade, por meio da rea Tcnica de Sade da Mulher (ATSM), publicou, no ano de 2005, o documento referencial Anticoncepo de Emergncia, para profissionais de sade, na forma de perguntas e respostas. Em consonncia com a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, esta edio busca contemplar tanto os avanos na legislao, quanto nas pesquisas cientficas. Ainda, ao manter o documento em formato de perguntas e respostas, a ATSM faz opo pela clareza e facilidade de comunicao que esta configurao proporciona. Ademais, a anticoncepo de emergncia um importante procedimento profiltico na conduo do atendimento s mulheres vtimas de violncia sexual, tendo contribudo para a reduo de inmeros casos de gestao decorrente de estupro. Assim, em conformidade com as metas do Pacto Nacional de Enfrentamento Violncia contra a Mulher, lanado em 2007 pelo Governo Federal, o Ministrio da Sade reafirma o seu compromisso na ateno integral para mulheres e adolescentes em situao ou risco de violncia e na promoo de seus direitos sexuais e reprodutivos.
* Entender-se- por mulheres adolescentes as que se encontrem na faixa etria de 10 a 19 anos, e por jovens, as de 15 a 24 anos, de acordo com o conceito da OMS Organizao Mundial da Sade (BRASIL. Ministrio da Sade. Marco Legal Sade Um Direito de Adolescentes. Braslia, 2005).

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A presente edio atualizada e ampliada cumpre, portanto, uma das estratgias prioritrias do Plano de Ao 20082011 da ATSM: a de expandir e qualificar redes estaduais e municipais de ateno integral para mulheres, jovens e adolescentes em situao de violncia. Desse modo, contribui para a qualificao dos profissionais de sade na perspectiva de uma sade pblica equnime, universal e integral. Contribui, ainda, para a garantia do exerccio pleno dos direitos humanos das mulheres, em especial, do direito tomada de decises sobre sua reproduo, livre de todas as formas de violncia ou discriminao, condio fundamental de uma ateno sade genuinamente integral e humanizada. rea Tcnica de Sade da Mulher Ministrio da Sade

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PERGUNTAS E RESPOSTAS
1. O que anticoncepo de emergncia? R: A anticoncepo de emergncia (AE) um mtodo anticonceptivo que visa prevenir a gestao aps a relao sexual. O mtodo, tambm conhecido por plula do dia seguinte, ou ainda como anticoncepo ps-coital, utiliza compostos hormonais concentrados e atua por curto perodo de tempo nos dias seguintes da relao sexual. Diferente de outros mtodos anticonceptivos que atuam na preveno da gravidez antes ou durante a relao sexual, a AE tem indicao reservada a situaes especiais ou de exceo, com o objetivo de prevenir gravidez inoportuna ou indesejada2, 28, 80. 2. Evitar a gestao aps a relao sexual um mtodo novo? R: Tentar prevenir a gestao aps uma relao sexual no esperada ou desprotegida no ideia exatamente nova. Desde o perodo dos hebreus, so descritas supersties, crenas e magias usadas com esse propsito. Este anseio humano tambm fez com que mtodos precrios e ineficazes se tornassem populares e difundidos por muito tempo, a exemplo do que se passou com as duchas vaginais pscoito27. Enquanto mtodo anticonceptivo cientfico e aceitvel, a AE algo relativamente recente. Embora as primeiras investigaes com hormnios sexuais para essa finalidade tenham cerca de trs dcadas, apenas nos ltimos anos a AE passou a despertar maior interesse mdico e ganhou difuso entre o pblico em geral35. 3. Em quais situaes a anticoncepo de emergncia est indicada? R: As indicaes da AE so reservadas para situaes especiais e excepcionais. O objetivo da AE prevenir a gravidez inoportuna ou indesejada aps relao sexual que, por alguma razo, foi desprotegida. Entre as principais indicaes de AE, est a relao sexual sem uso de mtodo anticonceptivo, por razo de violncia sexual, falha conhecida ou presumida do mtodo em uso de rotina ou uso inadequado do anticonceptivo. Essas situaes so frequentes. Entre as falhas dos
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anticonceptivos, podem-se citar rompimento do preservativo, algo relativamente comum, ou deslocamento do diafragma. Esquecimento prolongado do anticonceptivo oral, atraso na data do injetvel mensal, clculo incorreto do perodo frtil, erro no perodo de abstinncia ou interpretao equivocada da temperatura basal so algumas circunstncias que levam ao uso inadequado do mtodo e expem ao risco de gravidez. Nos casos de violncia sexual, a mulher adolescente, jovem ou adulta submetida a extremo sofrimento fsico e psicolgico, comprometendo, muitas vezes de forma irreversvel, sua sade mental e fsica. Para agravar o quadro j traumtico, privada da possibilidade de escolha, a mulher pode ainda sofrer uma segunda violncia: a gravidez indesejada9. O mtodo de AE assegura s mulheres uma anticoncepo preventiva, na perspectiva da reduo de danos. Cumpre ressaltar que qualquer relao sexual forada, mesmo que praticada pelo marido, crime violento contra a mulher (vide Lei n 11.340/2006). Menos explcita que outras formas de violncia, algumas coeres sexuais que permeiam o cotidiano de muitos casais so sutis, mas extremamente cruis, pois restringem a livre escolha e o exerccio da sexualidade das mulheres, fazendo uso de intimidao, ameaa e violncia psicolgica. Ademais, a violncia sexual contra as mulheres pode ser considerada, ainda, crime contra a humanidade, conforme Tratado de Roma ratificado pelo Brasil. Em situaes de conflito armado o estupro frequentemente utilizado como mtodo para gravidez forada com a finalidade de eliminao tnica ou como instrumento de guerra. Por fim, as situaes aqui descritas constituem exemplos de indicao apropriada da AE, na medida em que todas so condies excepcionais25, 40 60, 80. A AE no deve ser usada de forma planejada, previamente programada, ou substituir mtodo anticonceptivo como rotina15. De acordo com a Rename 2010, 7 Edio A apresentao do Levornogestrel de comprimido de 1,5mg, de uso restrito para anticoncepo de emergncia.
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4. Por que a anticoncepo de emergncia importante? R: Apesar de existirem diferentes mtodos anticonceptivos, a incidncia da gravidez indesejada ainda muito elevada em todo o mundo, particularmente em pases em desenvolvimento. De fato, na Amrica Latina e no Caribe, estudos revelam que as mulheres tm mais filhos do que desejariam ter42. E porque isso acontece? Primeiro, porque milhes de pessoas tm necessidades no satisfeitas de planejamento familiar, por falta de acesso a mtodos anticonceptivos apropriados ou por informao e apoio insuficientes para utiliz-los. No Brasil, esse ainda um problema para muitas pessoas. Segundo, porque todos os mtodos anticonceptivos falham, sem exceo. A Organizao Mundial da Sade estima que, mesmo que todas as mulheres sexualmente ativas utilizassem mtodos anticonceptivos de forma correta e regular, ainda ocorreriam cerca de seis milhes de gestaes inesperadas por falha desses mtodos25. Em terceiro, as mulheres nem sempre tm relaes sexuais voluntrias ou desejadas. A elevada prevalncia da violncia sexual, a coero sexual nas relaes conjugais e a gravidez forada so circunstncias que impedem a livre deciso das mulheres. Estima-se que ocorram, apenas nos EUA, 32 mil gestaes por ano decorrentes da violncia sexual21, 25, 60. Seja qual for o motivo, milhes de gestaes acontecem de forma indesejada e no planejada. Cerca de 25% dessas gestaes terminar em abortamento induzido, muitas vezes inseguro, levando quase 67 mil mulheres anualmente morte25, 81. Outra parte dessas gestaes ser levada at o termo, com possibilidade de no aceitao da criana, levando a importantes repercusses individuais, familiares e sociais60. A AE apresenta grande potencial para prevenir parte expressiva dessas gestaes, evitando imenso sofrimento humano e reduzindo a necessidade de recorrer ao abortamento inseguro. 5. Como feita a anticoncepo de emergncia? R: H duas formas atuais aceitveis de oferecer a AE. A primeira, conhecida como regime ou mtodo de Yuzpe, utiliza anticonceptivos hor.9.

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monais orais combinados (AHOC) de uso rotineiro em planejamento familiar e conhecidos como plulas anticoncepcionais. O Mtodo de Yuzpe consiste na administrao de plulas anticoncepcionais combinadas, compostas de um estrognio e um progestgeno sintticos, administradas at cinco dias aps a relao sexual desprotegida. A associao mais estudada, recomendada pela Organizao Mundial da Sade, a que contm etinilestradiol e levonorgestrel. Para finalidade de AE, necessria a dose total de 0,2mg de etinilestradiol e 1mg de levonorgestrel, divididas em duas doses iguais, com intervalo de 12 horas. Existem no mercado AHOC com 0,05mg de etinilestradiol e 0,25mg de levonorgestrel por comprimido. Nesse caso, utilizam-se 2 comprimidos a cada 12 horas. Nas apresentaes comerciais de AHOC com 0,03mg de etinilestradiol e 0,15mg de levonorgestrel por comprimido, devem ser administrados 4 comprimidos a cada 12 horas1, 2, 20, 31, 82. A segunda forma de realizar a AE com o uso exclusivo de progestgeno, o levonorgestrel, na dose total de 1,5mg **. Nas apresentaes comerciais com 0,75mg de levonorgestrel por comprimido, a AE pode ser feita com a administrao de 1 comprimido de 0,75mg a cada 12 horas ou, preferentemente, com 2 comprimidos de 0,75mg juntos, em dose nica. Algumas preparaes comerciais disponibilizam o levonorgestrel na dose de 1,5mg por comprimido. Nesse caso, utiliza-se 1 comprimido de 1,5mg em dose nica. Da mesma forma que o mtodo de Yuzpe, o levonorgestrel pode ser utilizado at cinco dias da relao sexual desprotegida25, 73, 80. importante considerar que a administrao da AE classicamente descrita dividindo-se a dose total em duas doses iguais, em intervalos de 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, em 72 horas da relao sexual. Contudo, recentes investigaes da Organizao Mundial da Sade oferecem slidas evidncias de que a dose nica de 1,5 mg de levonorgestrel to segura e eficaz como duas doses de 0,75 mg separadas em intervalo de 12 horas.
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** De acordo com a Rename 2006, o Ministrio da Sade, a partir de 2010, passar a dispensar o Levonogestrel na apresentao 1,5mg.

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No entanto, o uso do medicamento em dose nica oferece vantagens, principalmente no que se refere adeso. Este e outros estudos tambm demonstram efeito anticonceptivo da AE no quarto e no quinto dia aps a relao sexual desprotegida, embora com taxas significativamente menores de eficcia. Portanto, o prazo para incio da AE no deve ser limitado ao perodo de 72 horas, ampliando-se seu uso at o 5 dia da relao sexual. 6. Existem diferenas a considerar na escolha do mtodo de Yuzpe ou do levonorgestrel? R: As indicaes do mtodo de Yuzpe e do levonorgestrel exclusivo so as mesmas para a AE, assim como seu mecanismo de ao. Mas h evidentes vantagens do levonorgestrel sobre o mtodo de Yuzpe. Como no contm estrognios, o mtodo do levonorgestrel est isento de efeitos colaterais e contraindicaes relativas a esses medicamentos. Com isso, a frequncia e a intensidade dos efeitos secundrios da AE so tambm sensivelmente reduzidas65. Outra vantagem do levonorgestrel no apresentar interao farmacolgica com medicamentos antirretrovirais. No mtodo de Yuzpe, o etinil-estradiol pode interagir com alguns desses medicamentos e comprometer a eficcia da AE. Essa condio importante para mulheres soropositivas que usam a AE, ou para mulheres em situao de violncia sexual que utilizam, ao mesmo tempo, a AE para evitar a gravidez por estupro e os antirretrovirais para a profilaxia da infeco pelo HIV8, 21, 26, 33. Alm disso, o mtodo de Yuzpe apresenta certas limitaes em algumas situaes clnicas em que o estrognio desaconselhado, classificadas na categoria 2 pela Organizao Mundial da Sade. Estas limitaes no ocorrem com o levonorgestrel, indicado em substituio ao mtodo de Yuzpe nessas circunstncias. Contudo, o argumento fundamental para a escolha do levonorgestrel a sua maior efetividade na preveno da gravidez, conforme ser descrito adiante. Logo, o levonorgestrel exclusivo o mtodo de pri. 11 .

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meira escolha para realizar a AE. O regime de Yuzpe deve ser reservado apenas para situaes excepcionais, quando o levonorgestrel no se encontre disponvel8, 21, 26, 80. 7. A anticoncepo de emergncia eficaz? Qual o risco de falha? R: Pode-se mensurar a efetividade da AE por duas formas diferentes. A primeira, denominada ndice de Pearl (ou ndice de Falha), calcula o nmero de gestaes por 100 mulheres que utilizam o mtodo no perodo de um ano. Estima-se que este ndice seja de cerca de 2%, em mdia, para a AE. A segunda forma mede a eficincia da AE pelo ndice de Efetividade, que calcula o nmero de gestaes prevenidas por relao sexual68, 69. A AE apresenta, em mdia, ndice de Efetividade entre 75 e 85%. Significa dizer que ela pode evitar trs de cada quatro gestaes que ocorreriam aps uma relao sexual desprotegida65, 52. No entanto, a eficcia da AE pode variar de forma importante em funo do tempo entre a relao sexual e sua administrao. Segundo a Organizao Mundial da Sade, o mtodo de Yuzpe apresenta taxas de falha de 2% entre 0 e 24 horas, de 4,1% entre 25 e 48 horas e de 4,7% entre 49 e 72 horas. Para os mesmos perodos de tempo, as taxas de falha do levonorgestrel so expressivamente menores, 0,4%, 1,2% e 2,7%, respectivamente. Na mdia dos trs primeiros dias, a taxa de 3,2% para o mtodo de Yuzpe e de 1,1% para o levonorgestrel80. Entre o 4 e o 5 dia, seguramente a taxa de falha da AE mais elevada. No entanto, cabe considerar que a taxa de falha do levonorgestrel, mesmo utilizado entre o 4 e o 5 dia (2,7%), menor que a taxa mdia de falha do mtodo de Yuzpe entre 0 e 3 dias (3,2%)73, 80. Essas observaes fundamentam a recomendao de utilizar a AE at o 5 dia da relao sexual desprotegida. Outro dado importante a constatao de que a administrao do levonorgestrel, em dose nica ou a cada 12 horas, apresenta eficcia semelhante para prevenir a gestao73. No entanto, necessrio lembrar que o uso repetitivo ou frequente da AE compromete sua eficcia ao longo do tempo, que ser
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sempre menor do que aquela obtida com o uso regular do mtodo anticonceptivo de rotina no mesmo perodo. importante destacar que a menor eficcia observada no uso repetido da AE se deve ao acmulo das sucessivas taxas de falha por cada exposio. No h evidncias de que a repetio da AE resulte em suposto mecanismo de tolerncia ao medicamento. Em suma, os dados sobre eficcia so absolutamente claros para que se afirme que a AE deva ser administrada to rpido quanto possvel e, preferentemente, em dose nica dentro dos cinco dias que sucedem a relao sexual desprotegida. 8. Quais so os efeitos colaterais da anticoncepo de emergncia? R: Os efeitos secundrios mais frequentes para as mulheres que usam a AE so nuseas, em 40 a 50% dos casos, e vmito, em 15 a 20%29, 65, 72, 74. Esses efeitos podem ser minimizados com o uso de antiemticos cerca de uma hora antes da tomada da AE. Mas no est claro que se consiga reduzir a incidncia de nuseas e vmitos associados AE com alimentos57. Outros efeitos secundrios podem ocorrer, embora com menor frequncia. Cefaleia, dor mamria e vertigens so de curta durao e tm remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps o uso da AE. De modo geral, a AE bem tolerada pela maioria das mulheres e, excepcionalmente, ocorrem efeitos indesejveis mais intensos ou severos60, 80. 9. Como proceder se o vmito ocorrer nas primeiras horas aps o uso da anticoncepo de emergncia? R: Se o vmito ocorrer nas primeiras duas horas aps a administrao da AE, recomenda-se que a dose seja repetida. Caso o vmito ocorra novamente e dentro do mesmo prazo, recomenda-se que a administrao da AE seja feita por via vaginal. A absoro da AE pelo epitlio da vagina oferece nveis plasmticos semelhantes aos da absoro pela via oral, tanto para o levonorgestrel como para o mtodo de Yuzpe15, 60. Mulheres com histria recorrente de vmitos com o uso da AE podem ser orientadas a escolher, primariamente, a via vaginal em eventual uso futuro21. O uso da AE por via vaginal importante em
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situaes especiais em que o uso oral encontre-se impedido, como no caso de mulheres inconscientes aps trauma fsico e/ou psicolgico decorrente de violncia sexual8. 10. A anticoncepo de emergncia produz efeitos ou complicaes para a menstruao? R: A maioria das usurias da AE experimenta pouca ou nenhuma alterao significativa no ciclo menstrual e importante que se esclarea que ela no provoca sangramento imediato aps o seu uso60. A Organizao Mundial da Sade afirma que 57% das mulheres que usam a AE tero a menstruao seguinte ocorrendo dentro do perodo esperado, sem atrasos ou antecipaes. Em 15% dos casos, a menstruao poder atrasar at sete dias e, em outros 13%, pouco mais de sete dias65. A antecipao da menstruao, menor que sete dias, ocorre em apenas 15% dos casos. Essas modificaes so autolimitadas, tm remisso espontnea e, geralmente, so bem toleradas pela mulher. No entanto, o uso repetitivo ou frequente da AE pode acentuar esses transtornos menstruais e dificultar o reconhecimento das fases do ciclo e do perodo de fertilidade60. As modificaes eventuais do ciclo menstrual, embora sejam indesejveis, no so condies exclusivas da AE. Injetveis trimestrais, DIU de cobre ou implantes anticonceptivos tambm podem induzir sangramento irregular, muitas vezes mais intenso e persistente do que o produzido pela AE. No h evidncias cientficas para que se levantem barreiras para a administrao da AE, temendo por efeitos danosos para o ciclo menstrual. A afirmao pode ser aplicada, com a mesma segurana, para o uso da AE entre adolescentes. 11. Existem contraindicaes para a anticoncepo de emergncia? R: A nica contraindicao absoluta para a AE, categoria 4 da Organizao Mundial da Sade, a gravidez confirmada. Excetuando-se esta condio, todas as mulheres podem usar o mtodo com segurana, mesmo aquelas que, habitualmente, tenham contraindicaes ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados74. Mulheres com ante. 14 .

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cedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa ou diabetes com complicaes vasculares so classificadas na categoria 2 da Organizao Mundial da Sade, que recomenda precaues15, 79. Nesses casos, a AE deve ser realizada, preferentemente, substituindo-se o mtodo de Yuzpe pelo levonorgestrel. 12. Por que a anticoncepo de emergncia considerada to segura para a mulher? R: A segurana da AE explica-se, principalmente, pelo tempo muito curto de tratamento, pela baixa dose hormonal administrada e pela escolha dos medicamentos empregados. O levonorgestrel tem sido amplamente utilizado em diferentes situaes clnicas e, em todas elas, considerado de elevada segurana. O seu uso como mtodo de AE, embora requeira dose pouco maior do que a empregada em outras indicaes, tem apresentado dados semelhantes de segurana. Alm disso, a concentrao da dose de levonorgestrel na AE no excede 30 a 40% da dose geralmente encontrada em cartelas de plulas anticoncepcionais usadas rotineiramente para o planejamento familiar. O mesmo ocorre com o mtodo de Yuzpe quando comparado com a dose total de uma caixa de qualquer anticoncepcional de baixa dosagem disponvel no mercado. Em acrscimo, diversos estudos clnicos e epidemiolgicos tm verificado raros efeitos adversos severos, atestando a segurana da AE. Mesmo para eventos graves, como o tromboembolismo e o acidente vascular, as investigaes tm encontrado risco pouco significativo relacionado ao uso correto da AE. Alm disso, os riscos verificados foram menores entre usurias da AE, quando comparados com aqueles verificados entre usurias de anticoncepcionais hormonais combinados de rotina 29, 65, 80. De todo modo, as poucas condies que representam contraindicao ou precauo para o uso da AE pelo mtodo de Yuzpe podem ser descartadas, com facilidade, durante a entrevista com a mulher. Portanto, a indicao da AE, seja qual for o mtodo escolhido, no deve ser condicionada a exames mdicos ou complementares desnecessrios75.
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Em se tratando de AE com levonorgestrel exclusivo, os slidos indicadores de segurana tm permitido que alguns pases passem a adotar iniciativas que garantam o acesso AE sem necessidade de apresentao de prescrio mdica. 13. Nos casos de falha da anticoncepo de emergncia ou de uso acidental durante a gestao, que riscos ela oferece para o feto? R: Embora a AE no tenha qualquer indicao durante a gravidez, possvel que ela seja usada de forma acidental ou inadvertida na gestante, inclusive durante o primeiro trimestre de gestao. Alm disso, como ocorre com todos os mtodos anticonceptivos, a AE certamente falhar em certo percentual de casos. Ainda que as duas circunstncias exponham a gestao de maneiras muito diferentes aos compostos da AE, no h registro de efeitos teratognicos em ambos os casos. Na primeira hiptese, no existem evidncias epidemiolgicas de que mulheres expostas acidentalmente a anticonceptivos hormonais combinados, durante a fase inicial da gravidez, apresentem maior incidncia de anomalias fetais. No caso da AE pelo mtodo de Yuzpe, utilizam-se os mesmos princpios ativos desses anticonceptivos, porm, em doses menores e por perodo muito curto de tempo5, 62, 79. Na segunda hiptese, de falha da AE, deve-se considerar que o tratamento administrado muito antes do incio da organognese, fase do desenvolvimento fetal de maior vulnerabilidade ao de agentes teratognicos. Nesses casos, os estudos clnicos tm comprovado a segurana da AE, no registrando maior incidncia de anomalias fetais5, 56, 62. Alm disso, progestgenos semelhantes ao levonorgestrel so largamente utilizados no incio da gestao com o objetivo de proteger a gravidez, como na ameaa de abortamento espontneo ou aps procedimentos de fertilizao in vitro. Nesses casos, progestgenos so utilizados no primeiro trimestre sem que existam evidncias de efeitos negativos para o feto ou para o desenvolvimento da gravidez3, 48, 61.

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14. Se a mulher apresenta atraso menstrual, mas no tem diagnstico laboratorial de certeza de gravidez, e mesmo assim necessitar usar a anticoncepo de emergncia, o que deve ser feito? R: Em situaes de atraso menstrual, em que a gravidez suspeita, mas no confirmada, a AE no est totalmente contraindicada. Nesses casos, os mesmos cuidados devem ser tomados, evitando-se o mtodo de Yuzpe e optando-se pelo levonorgestrel. No se recomenda que a deciso de uso da AE seja condicionada a testes laboratoriais de gravidez, exceto quando estes estiverem disponveis e oferecerem resultado em curto intervalo de tempo20, 60, 79. 15. Qual o mecanismo de ao da anticoncepo de emergncia? R: O mecanismo de ao da AE ponto de muito interesse tanto de usurias, como de provedores e profissionais de sade. Embora se acumulem investigaes cientficas sobre o tema, o conhecimento das mulheres e dos profissionais de sade ainda relativamente escasso. Isso colabora para que persistam diversas dvidas, principalmente, sobre um suposto efeito abortivo. Portanto, o esclarecimento dos efeitos anticonceptivos da AE fundamental. Nesse sentido, preciso recordar que uma relao sexual s resulta em gravidez se ela acontecer no dia da ovulao ou nos cinco dias que a precedem. Este perodo de fertilidade, de seis dias, varia para cada ciclo e para cada mulher, decorrente da possibilidade de a ovulao ocorrer to cedo como no 10 dia do ciclo menstrual, ou to tardiamente quanto no 23 dia. Os espermatozoides, por sua vez, precisam esperar entre um e cinco dias no trato genital feminino at que se produza a ovulao. E exatamente nesse espao de tempo que a AE atua60. Entretanto, o mecanismo de ao principal da AE varia bastante conforme o momento do ciclo menstrual em que a AE administrada. Assim, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, antes do pico do hormnio luteinizante (LH), a AE altera o desenvolvimento dos folculos, impedindo a ovulao ou a retardando por vrios dias43, 49, 59, 64. A ovulao pode ser impedida ou retardada em quase 85% dos casos e, nessas circunstncias, os espermatozoides no tero qualquer oportu. 17 .

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nidade de contato com o vulo4. No entanto, se a AE for administrada muito prxima do momento da rotura folicular ela ter pouca capacidade de impedir ou postergar a ovulao, o que pode explicar grande parte dos casos de falha do mtodo17, 18, 22, 45. Quando administrada na segunda fase do ciclo menstrual, depois de ocorrida a ovulao, a AE atua por outros mecanismos. Nesse caso, a AE modifica a viscosidade do muco cervical, tornando-o espesso e hostil, impedindo ou dificultando a movimentao e deslocamento dos espermatozoides desde o colo do tero at as trompas, em direo ao vulo. Este efeito demonstrvel sobre o processo de migrao sustentada dos espermatozoides reduz significativamente a probabilidade de fecundao nos casos em que a AE no foi capaz de inibir a ovulao38. Esses mecanismos de ao tm slida documentao cientfica e ocorrem ao mesmo tempo, prevalecendo um deles ou ambos, conforme o perodo do ciclo menstrual em que a AE administrada. Por meio desses mecanismos de ao que a AE impede a fecundao, o que sustenta afirmar que o mtodo atua apenas impossibilitando o encontro entre o vulo e os espermatozoides16, 32, 49. Portanto, h suficiente e segura evidncia cientfica de que a AE atua sempre antes da fecundao e, consequentemente, antes da implantao. Ao mesmo tempo, acumulam-se apontamentos cientficos concretos de que a AE no exerce qualquer efeito aps a fecundao ou que implique na eliminao precoce do embrio. 16. Existem efeitos da anticoncepo de emergncia para o endomtrio que possam dificultar ou interromper a implantao? R: A questo de eventuais efeitos da AE para o endomtrio, possivelmente interferindo de alguma forma com os processos reprodutivos seguintes fecundao, exige alguns esclarecimentos. De fato, essa hiptese tem sido colocada com base em algumas poucas pesquisas publicadas h cerca de duas ou trs dcadas, que teriam verificado efeitos ou modificaes sobre o endomtrio com o mtodo de Yuzpe que, em tese, permitiriam pleitear a existncia de mecanismo de ao adicional, tambm chamado de terceiro mecanismo. A
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esse terceiro mecanismo, por sua vez, atribui-se suposto efeito de inibio da implantao ou eliminao precoce do embrio43, 83. Aqui, cabe considerar que todas essas pesquisas, sem exceo, apresentam ntidas inconsistncias cientficas que comprometem a confiabilidade de seus resultados. Algumas delas foram realizadas com metodologia limitada ou incompleta, comprometendo sobremaneira a interpretao e a validao de seus resultados. Outras investigaes utilizaram de casustica e de mtodos inapropriados, atualmente considerados cientificamente inaceitveis. Em acrscimo, alguns desses experimentos apresentaram resultados impossveis de serem reproduzidos por outros investigadores, condio fundamental para a aceitao dos resultados. Portanto, necessrio compreender que todos esses indicadores de efeitos sobre o endomtrio no apresentam sustentao cientfica confivel que permita atribuir efeito abortivo para a AE. Ao mesmo tempo, muitas outras investigaes foram conduzidas no sentido de verificar a hiptese de efeitos do levonorgestrel para o endomtrio, utilizando-se metodologia inquestionvel. Essas pesquisas contestam concretamente os resultados encontrados nas pesquisas anteriores. Alm disso, novas investigaes tm ampliado e aprofundado os parmetros de anlise do endomtrio aps o uso da AE, incluindo-se o nmero de glndulas por mm2, porcentagem de tecido estromal, e nmero de artrias espiraladas do endomtrio22, 23, 44. A receptividade do endomtrio para a implantao do blastocisto aps a AE tambm tem sido exaustivamente verificada, analisando-se marcadores como 1, 4, 1, 3, v3, mucina, fatores de crescimento, gen hoxa 11, cox 1, cox 2, aglutininas, e nmero e distribuio de pinpodos23, 45, 70, 71. Todos esses indicadores analisados demonstraram no sofrer alterao aps o uso da AE. De fato, o levonorgestrel s produziu alteraes sobre o endomtrio pouco significativas em dose trs a seis vezes maiores do que aquelas que existem na AE43. Em concluso, h grande nmero de estudos que
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tm invariavelmente demonstrado a ausncia de efeitos da AE para o endomtrio, afastando, com segurana, a hiptese de existncia de um terceiro mecanismo de ao. 17. Por qual motivo, ento, a bula das apresentaes comerciais da anticoncepo de emergncia mantm referncia ao possvel efeito sobre o endomtrio? R: Existem algumas explicaes para que as bulas das apresentaes comerciais da AE ainda incluam referncia aos efeitos do anticonceptivo sobre o endomtrio. Os fabricantes de medicamentos regularmente inserem nas bulas toda a informao considerada relevante e disponvel na poca, tanto aquelas que mostram os aspectos favorveis do medicamento como as que apontam eventuais efeitos desfavorveis. Essa medida visa manter a posio de iseno do fabricante em relao ao seu produto, oferecendo todos os dados negativos ou positivos sobre o mesmo83. Contudo, as informaes na bula no representam o esgotamento ou trmino das investigaes sobre diferentes aspectos do medicamento, ou que no existam, ao longo do tempo, novos dados concretos que possam tanto consolidar como contestar as informaes anteriores. De fato, na poca da elaborao dessas bulas, muitos estudos atualmente considerados fundamentais para compreender o mecanismo de ao da AE sequer tinham sido iniciados, assim como outros ainda no tinham sido completados e publicados para a anlise da comunidade cientfica internacional. Portanto, na poca de elaborao das bulas no existiam elementos cientficos suficientes para analisar, criticamente, a adequao dos primeiros trabalhos que apontavam efeitos da AE para o endomtrio22, 23, 44, 45, 70, 71. Na questo especfica do impacto sobre a receptividade do endomtrio, a inexistncia desses estudos contribuiu para que um suposto efeito para o endomtrio permanecesse como condio a ser considerada. Desde ento, essas bulas no sofreram adequada reformulao e atualizao, mantendo informaes que foram posteriormente modificadas. Por motivos semelhantes, as bulas da AE ainda advertem que
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o mecanismo de ao da AE no est esclarecido, ou que o tempo limite para seu incio de 72 horas, ou que a administrao deve ser realizada em duas doses. Essas dificuldades e limitaes relativas s bulas da AE, embora compreensveis, precisam ser esclarecidas para os profissionais de sade e para as usurias, evitando-se que conceitos inadequados sustentem dvidas sobre o mecanismo de ao. 18. A anticoncepo de emergncia pode atuar como mtodo abortivo? R: No existe qualquer sustentao cientfica para afirmar ou fazer suspeitar que a AE seja mtodo que resulte em aborto, nem mesmo em percentual pequeno de casos. As pesquisas asseguram que os mecanismos de ao da AE evitam ou retardam a ovulao, ou impedem a migrao sustentada dos espermatozoides. No h encontro entre os gametas masculino e feminino. Assim sendo, no ocorre a fecundao. A diminuio progressiva da efetividade da AE, conforme transcorre o tempo a partir da relao sexual, e a incapacidade de produzir sangramento imediato ou mesmo em caso de gravidez so demonstraes simples, porm evidentes de que a AE capaz de evitar a gravidez, mas no de interromp-la. A AE impede a fecundao e no h indicadores de que ela atue aps esse evento, inclusive sobre o endomtrio. Este fato deveria ser suficiente para estabelecer, claramente, a ausncia de efeito abortivo. Apesar disso, conceitos cientificamente incorretos foram construdos sobre o mecanismo de ao da AE, dando margem a que se levante, equivocadamente, a hiptese de efeito abortivo. Entre os falsos conceitos cientficos, comum a colocao de que, nos casos em que ocorresse a fecundao, a gravidez ainda seria evitada por meio de alteraes hormonais, conhecidas por efeito luteoltico. O corpo lteo a estrutura imediatamente formada no ovrio no mesmo local em que ocorreu a ovulao. Sua funo reside, por um curto
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perodo de tempo, na produo hormonal necessria para a continuidade do processo reprodutivo. Diversos estudos demonstram que a AE atua sobre o corpo lteo, levando a uma situao de modificao funcional. No entanto, no h evidncias de que a disfuno luteoltica interfira no processo de implantao65. O conceito cientificamente incorreto reside em acreditar que a fecundao, uma vez no impedida, sofrer ao luteoltica. Assim, o processo de implantao do blastocisto seria supostamente impedido, resultando no efeito abortivo precoce. Esse argumento no tem sustentao, por vrios motivos. Primeiro, porque os progestgenos sintticos contidos na AE so semelhantes progesterona natural, atuando no organismo do mesmo modo que ela. A progesterona produzida pelo ovrio a partir da ovulao ou administrada depois da fecundao favorece o desenvolvimento e a manuteno da gravidez. Da vem o seu nome, progesterona, que significa pr-gestao. A Organizao Mundial da Sade assegura que a disfuno luteoltica produzida pela AE no se diferencia da disfuno luteoltica induzida pela lactao. A amamentao segue como alternativa anticonceptiva natural e tecnicamente vlida, sem que se atribua a ela qualquer efeito abortivo. fato absolutamente conhecido que a progesterona no apresenta efeito abortivo, mesmo se administrada em altas doses. Ao contrrio, ela essencial para a gravidez. Tanto que, em casos de ameaa de abortamento espontneo, em gestaes desejadas, frequente que se indique progesterona natural como tratamento. Nesses casos, existe inequvoca demonstrao de que a progesterona reduz significativamente a taxa de perda fetal, protegendo a gravidez46. O mesmo procedimento feito nos casos de reproduo assistida, administrandose a progesterona natural, de forma profiltica, imediatamente aps a inseminao artificial ou a transferncia de embries.

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A dose de progesterona natural utilizada, nesses casos, bioequivalente a dose de levonorgestrel presente na AE, embora utilizadas em momentos diferentes do ciclo reprodutivo. No obstante, h ampla documentao de que a progesterona natural aumenta as taxas de gravidez, favorecendo o processo reprodutivo3, 10, 53. Somado a todas essas evidncias, estudos estatsticos indiretos ou de plausibilidade biolgica, bem como experimentos em modelos animais, descartam efeitos do levonorgestrel aps a fecundao e rejeitam a possibilidade de uma janela de fertilidade com o uso da AE37, 41, 47, 50, 76. A reviso das pesquisas cientficas permite afirmar, sem reserva de dvida, que a AE no atua aps a fecundao e no impede a implantao, caso a fecundao ocorra. Por fim, cabe reconhecer a existncia de informaes incorretas, muitas vezes admitidas pelos profissionais de sade ou pelas mulheres, como se fossem verdadeiras, embora sem qualquer fundamentao cientfica. A mais comum distorce por completo o mecanismo de ao da AE. Segundo a mesma, a AE se pautaria em oferecer altas doses de hormnios para espessar o endomtrio que, com a interrupo abrupta dos hormnios levaria eliminao do endomtrio e, junto com ele, interromperia a implantao recente do embrio. Esta informao, absolutamente inconsistente em cada detalhe, ainda persiste entre algumas usurias e, lamentavelmente, entre profissionais de sade. 19. Existem riscos da anticoncepo de emergncia ser usada de forma abusiva ou descontrolada? Isso no aumentaria os riscos para as DST/HIV? R: A AE no oferece qualquer proteo contra as doenas sexualmente transmissveis (DST) ou contra o vrus da imunodeficincia humana (HIV). fundamental que essa premissa seja conhecida pelos profissionais de sade e, principalmente, pelos casais que utilizam a AE. Contudo, este no problema exclusivo ou especfico da AE. Todos os demais mtodos anticoncepcionais, com exceo dos preservativos
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masculino e feminino, enfrentam a mesma limitao e tambm no protegem contra as DST/HIV. Mesmo assim, todos esses mtodos continuam indicados e com critrios bem definidos, sem que se deixe de observar os cuidados necessrios de aconselhamento para preveno das DST/HIV. De certa forma, o mesmo ocorre com a AE. Porm, o fato de a AE no proteger a mulher das DST/HIV, evidentemente, desperta a preocupao de provedores e profissionais de sade. O que se teme, principalmente, que ocorra o uso abusivo ou indiscriminado do mtodo. Com isso, cogita-se que poderia ocorrer o abandono da camisinha ou a reduo expressiva de seu uso, aumentando perigosamente a exposio para as DST/HIV. Essa preocupao, embora legtima, no tem sido confirmada. Em pases como Alemanha, Inglaterra, Finlndia e Austrlia, investigaes consistentes tm demonstrado que as mulheres usam a AE de maneira eventual e responsvel, na maioria das vezes dentro de indicaes aceitveis e justificveis. No foi constatado qualquer indicador ou tendncia de uso abusivo ou descontrolado. O mais importante que no se observou diminuio significativa do uso de mtodos de barreira19, 30, 39, 54. Os resultados sugerem que a AE no induz ou estimula comportamentos de risco para as DST/HIV. Ao contrrio, outros estudos indicam que a AE pode aumentar a adeso ao mtodo de barreira, principalmente quando a camisinha o nico anticonceptivo utilizado pelo casal. Em caso de acidente com o preservativo, como rompimento ou deslocamento, a AE constitui a nica e ltima alternativa para evitar a gravidez. A associao da AE, na ocorrncia de falha, oferece segurana adicional e aumenta a confiana dos casais na escolha do preservativo como mtodo anticonceptivo. Esse aspecto muito importante. A elevada eficcia do preservativo na preveno das DST/HIV indiscutvel e todo esforo deve ser feito para promover o seu uso. No en. 24 .

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tanto, necessrio admitir que a taxa de falha do preservativo, como mtodo anticonceptivo, varia entre 3% a 14% entre usurias regulares do mtodo81. De forma geral, no h indicadores de que a AE leve a comportamentos de risco, principalmente quando ela inserida no contexto de polticas pblicas de sade sexual e reprodutiva que assegurem informao, aconselhamento e seguimento. Mesmo assim, preciso reconhecer que uma parcela muito pequena e particular dos casais utilizar a AE de forma inadequada, incorreta e mesmo abusiva, contrariando todas as recomendaes. Essa questo, no entanto, no condio especfica da AE e pode ser constatada para outros mtodos anticonceptivos ou mesmo para outros medicamentos. Nesses casos, necessrio que gestores e profissionais de sade intensifiquem seus esforos para identificar e intervir nessas situaes de risco, oferecendo aconselhamento e educao em sade para mudana desse comportamento. 20. E quanto s adolescentes? No h maior risco de substituio do preservativo pela anticoncepo de emergncia? R: Diversos estudos e pesquisas sobre o uso de AE por adolescentes demonstram no haver abandono ou reduo do uso do preservativo. Outros estudos mostram que a AE usada pelos adolescentes dentro das indicaes recomendadas, sem evidncias de uso abusivo. Nesta faixa etria, o preservativo continua sendo o mtodo de primeira escolha, baseado na dupla proteo precisamos dizer aqui qual o sentido de dupla proteo que oferece. No entanto, assim como ocorre entre casais adultos, a possibilidade de acidente com o preservativo deve ser considerada. Nesse caso, h indicadores de que a associao entre preservativo e anticonceptivos orais, para obter segurana complementar, mais abandonada ao longo do tempo pelos adolescentes do que a associao entre preservativo e AE27, 60, 63. O preservativo , in. 25 .

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discutivelmente, a nica medida que pode reduzir, simultaneamente, os riscos da gravidez no planejada e das DST/HIV. Contudo, os indicadores epidemiolgicos tm demonstrado que a prevalncia de uso do preservativo, apesar de ter aumentado, ainda se encontra abaixo do desejado, principalmente entre jovens. Em consequncia, a cada ano ocorrem 15 milhes de nascimentos entre mes adolescentes em todo o mundo. Quase 60% dessas gestaes no so planejadas ou no so desejadas. Dos 46 milhes de abortamentos praticados no mundo a cada ano, cerca de 10% so realizados por adolescentes. Quase metade desses abortamentos realizada em condies inseguras, resultando em 13% das mortes maternas e 25% das causas de infertilidade81. Ao mesmo tempo, 7 mil jovens infectam-se a cada dia com o HIV, em todo o mundo. As propores do problema acentuam-se ao considerar que os adolescentes representam 20% da populao mundial e que 85% deles vivem em pases em desenvolvimento (IPAS, 1999). Os dados apontam a coexistncia de duplo risco para a sade reprodutiva do adolescente, na medida em que ambos os fatores, gravidez no planejada e infeco pelo HIV, decorrem da relao sexual desprotegida55. No h dvida de que a AE medida importante, entre tantas necessrias, para evitar a gravidez e o abortamento na adolescncia. Em pases onde o abortamento proibido, pesquisas revelam que muitas adolescentes poderiam ter evitado a interrupo da gravidez se conhecessem ou tivessem maior acesso AE34. Por outro lado, a AE no protege contra os riscos das DST e HIV. 21. O profissional que prescreve a anticoncepo de emergncia para a adolescente pode estar fazendo um ato ilegal ou antitico? R: No. O profissional de sade que prescreve algum mtodo anticonceptivo para a adolescente, incluindo a AE, no fere qualquer princpio tico ou legal. Ao contrrio, os profissionais de sade tm clara responsabilidade com a ateno sade sexual e reprodutiva de adolescentes. A Lei n 9.263, de 1996, que regulamenta o 7 do art. 226 da Constituio Federal, determina que o planejamento familiar seja
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parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral sade. Define o planejamento familiar como aes preventivas e educativas, com garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade. Ademais, adolescentes tm direito confidencialidade e ao sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrio de mtodos anticonceptivos, segundo os arts. 11, 102 e 103 do Cdigo de tica Mdica e o Estatuto da Criana e do Adolescente12, 13, 24. 22. H contraindicao para a anticoncepo de emergncia em adolescentes? R: As contraindicaes para o uso da AE em adolescentes so exatamente as mesmas estabelecidas pela Organizao Mundial da Sade para o uso em mulheres adultas, conforme consta na resposta da pergunta 11. importante que se esclarea que no existem contraindicaes adicionais ou complementares para o uso da AE nesse grupo etrio. Assim, o uso adequado da AE em adolescentes to seguro e eficaz quanto o uso em mulheres adultas15, 74, 79. 23. Qual a diferena entre fecundao e concepo? R: Essa pergunta fundamental, pois os dois conceitos, fecundao e concepo, embora muito diferentes sob a perspectiva mdica, so usados equivocadamente como sinnimos. A fecundao, tambm chamada de fertilizao, refere-se, exclusivamente, ao processo de unio dos gametas masculino e feminino, vulo e espermatozoide. A fecundao tem tempo definido e limitado para ocorrer. Se a relao sexual se der no dia da ovulao, a fuso dos ncleos do vulo e do espermatozoide demorar entre 12 e 24 horas. Se a relao sexual ocorrer antes da ovulao, os espermatozoides permanecem no trato genital feminino, no colo de tero, por at cinco dias aguardando a ovulao, migrando gradativamente em direo s trompas. importante que se esclarea que a fecundao no ocorre imediatamente aps a relao sexual.
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Embora seja fato que parte do total dos espermatozoides chegue at a trompa em poucos minutos aps a relao sexual, durante a fase rpida de migrao, eles tm pouca ou nenhuma capacidade de fecundao. Os espermatozoides disponibilizados durante a fase sustentada de migrao sero responsveis pela fecundao, que ocorre em uma das trompas. O transporte do vulo fecundado ou fertilizado, agora chamado zigoto, requer entre cinco e sete dias para chegar at a cavidade uterina. O zigoto, constitudo por oito ou dez clulas, passa por intensa multiplicao celular durante o transporte na trompa. Ao chegar cavidade uterina, o zigoto tem cerca de 200 clulas e passa a ser chamado de blastocisto. O blastocisto, ento, organiza suas clulas em dois polos. O primeiro, com cerca de 20 clulas, d origem ao embrio (polo embrionrio). O segundo, chamado trofoblasto, tem por finalidade a fuso do blastocisto com o tecido endometrial. Este processo de fuso entre o blastocisto e o endomtrio chamado implantao ou nidao. A implantao completa-se entre o 11 e o 12 dia aps a fecundao, resultando na concepo. O conceito de concepo se aplica ao processo de nidao. A fecundao ocorre muito antes da implantao ou nidao. Ambos no so sinnimos e no devem ser confundidos16, 36, 60, 78. Somente a partir do momento da concepo que ocorrer o desenvolvimento do polo embrionrio do blastocisto, que resultar no embrio. At atingir esse ponto do processo reprodutivo, as taxas de sucesso so baixas. Menos de 50% das relaes sexuais em perodo frtil terminam em fecundao e metade desses zigotos perde-se naturalmente, sem que ocorra a implantao. Essa uma caracterstica da reproduo da espcie humana, que restringe a possibilidade de gravidez a cerca de 20 a 25% em cada ms de tentativa. O conceito de fecundao tambm no sinnimo de gravidez. O trofoblasto, na medida em que produz a nidao, secreta o hormnio gonadotrofina corinica humana (HCG), que mantm o organismo materno produzindo progesterona para a continuidade do processo reprodutivo.
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A possibilidade de deteco do HCG, no sangue ou urina da mulher, constitui a primeira evidncia de gravidez. Assim, sob a perspectiva mdica e legal, entende-se que a gravidez se inicia aps a implantao, como sinnimo de concepo. Assim, o Comit de tica da Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (Figo) e o Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia (ACOG) definem como gravidez o processo reprodutivo a partir da implantao, mediante sinais e sintomas presuntivos de gravidez, como atraso menstrual e provas diagnsticas aceitveis11, 36, 67. 24. A anticoncepo de emergncia est normatizada e regulamentada para uso no Brasil? R: No Brasil, a AE medicao aprovada pelos rgos de vigilncia sanitria e disponvel, comercialmente, mediante receita mdica. Alm disso, a AE est includa pelo Ministrio da Sade nas normas tcnicas de Planejamento Familiar (1996) e Violncia Sexual (1998 e 2005). Recentemente, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou a Resoluo n 1.811, de 14 de dezembro de 2006, estabelecendo normas ticas para a utilizao da AE e ratificando a responsabilidade de mdicos por sua prescrio, como medida de preveno, visando minimizar os impactos da gravidez no planejada e suas consequncias na Sade Pblica. A Resoluo ressalta, ainda, que a AE no provoca danos, tampouco interrompe a gravidez, podendo ser utilizada em todas as etapas da vida reprodutiva12. A AE tambm faz parte das recomendaes e orientaes da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo) e da Sociedade Brasileira de Reproduo Humana (SBRH)7, 8, 11. Do mesmo modo, o Conselho Regional de Medicina de So Paulo, no caderno de tica em ginecologia e obstetrcia, assegura que a AE um direito da mulher. Acrescenta que negar sua prescrio sem justificativa aceitvel, mediante suas possveis e graves consequncias, constitui infrao tica passvel das medidas disciplinares14. Entre os muitos organismos internacionais, a AE est aprovada pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela International Planned Parenthood
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Federation (IPPF), pela Family Health International (FHI), pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) e pelas agncias reguladoras da maioria dos pases, incluindo a Food and Drug Administration (FDA). Outro aspecto tico e legal de grande interesse a possibilidade da prescrio da AE por enfermeiros em circunstncias especiais. A Lei n. 7.498/86, que regulamenta o exerccio da enfermagem, no artigo 11, item II, 3, assegura o direito ao enfermeiro de prescrever medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica, dentro de rotinas definidas e aprovadas pela instituio, e sob superviso mdica. Nesse sentido, a incluso de enfermeiros e enfermeiras em polticas pblicas de sade que visam reduzir a incidncia da gravidez indesejada e de suas consequncias, alternativa importante nas estratgias de ampliao ao acesso da AE. A delegao organizada e corretamente administrada desse ato pode ser essencial, particularmente em regies carentes de profissionais de sade, nas situaes que exigem otimizao da funo mdica, ou nos programas de sade da famlia. A previso da delegao de prescrio de medicamentos, dentro do marco legal estabelecido, no conflita com os Conselhos profissionais envolvidos6. 25. Como fazer aconselhamento em anticoncepo de emergncia? Que pontos so importantes? R: O aconselhamento deve seguir a complexidade de fatores que atravessam a gravidez indesejada, desde o entendimento prvio sobre padres culturais que atribuem valores naturalizados s relaes entre os gneros, situaes de violncias e agresses contra as mulheres, at orientaes informativas e de aconselhamento para prticas sexuais seguras. Vrios elementos de educao, informao e apoio devem ser colocados para as usurias da AE, na forma de aconselhamento para o uso responsvel e dentro das recomendaes apropriadas. Nesse

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sentido, profissionais e provedores de sade devem oferecer esclarecimentos para as usurias da AE nos seguintes aspectos: a) direito a uma prtica sexual segura, prazerosa e sem violncia, na perspectiva dos direitos sexuais e direitos reprodutivos; b) o conceito bsico de possibilidade de evitar a gravidez aps a relao sexual; c) o prazo de tempo disponvel para iniciar o mtodo; d) o esclarecimento de que o mtodo no induz a sangramento aps o uso; portanto, no se aplica a situaes de atraso menstrual; e) a informao sobre marcas comerciais disponveis e forma de uso, em receita mdica ou material educativo; f) a indicao de uma referncia acessvel para obter a prescrio da AE ou tratar eventuais reaes adversas; g) a informao de que a AE no a proteger nas relaes sexuais posteriores, orientando abstinncia ou mtodo de barreira at a prxima menstruao, quando dever, se indicado, iniciar um mtodo anticonceptivo de rotina; h) a advertncia de que a AE no protege das DST/HIV; i) o estmulo ao uso do preservativo como dupla proteo, sempre que possvel e indicado; j) o esclarecimento de que o uso repetitivo da AE menos eficiente que os mtodos anticonceptivos de rotina para prevenir a gravidez; k) a informao de que a AE pode causar efeitos colaterais e como preceder em seu manejo;

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l) a informao de que a ausncia de contraindicaes no se aplica para o uso repetitivo do mtodo e que se utilizada com frequncia, a AE apresenta as mesmas contraindicaes de qualquer mtodo anticonceptivo hormonal; e m) a ausncia de efeito abortivo da AE60. Essas informaes, prestadas de maneira clara e acessvel, so fundamentais para a insero da AE na perspectiva dos direitos sexuais e reprodutivos. 26. Que papel cabe aos setores pblicos com relao anticoncepo de emergncia? R: Incluir a AE em normas tcnicas de atendimento sem dvida algo importante. No entanto, os setores pblicos deveriam adotar outras medidas que incorporassem a AE dentro dos direitos sexuais e reprodutivos. Todas as mulheres em idade reprodutiva e com risco de gravidez indesejada deveriam ter garantia de acesso informao e ao uso da AE. Os servios de sade, desde a ateno bsica, deveriam estar preparados para oferecer resposta a essa demanda. Capacitao de profissionais de sade para prescrio e aconselhamento, facilitao do acesso aos servios de sade e programas de educao e informao para as usurias so algumas medidas necessrias1. No entanto, para que a AE diminua a incidncia da gravidez indesejada e reduza o abortamento inseguro, importante que a informao chegue at a mulher antes que ela venha a necessit-la. No caso de adolescentes, o conhecimento da AE deveria chegar, idealmente, antes que iniciassem a primeira relao sexual60. Nos casos de violncia sexual, fundamental que a informao sobre a AE no fique restrita aos servios de sade. Os setores da Polcia e os departamentos de Medicina Legal, geralmente envolvidos nas situaes de emergncia, deveriam informar as mulheres sobre os impactos da violncia e referenci-las para servios especializados30. importante que os gestores de sade locais, disseminem a informao sobre a
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necessidade de utilizao imediata da anticoncepo de emergncia para os casos de violncia sexual. Assim, todos os servios que compem as redes de ateno devero prioritariamente encaminhar a pessoa vitimizada ao servio de sade. Essa premissa dever constar nos protocolos conjuntos.

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REFERNCIAS
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ISBN 978-85-334-1705-2

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