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INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP MESTRADO EM SADE MATERNO INFANTIL

VILMA GUIMARES DE MENDONA

MORTALIDADE POR CNCER DE COLO DO TERO NA CIDADE DO RECIFE: Tendncia Temporal e Perfil Scio-demogrfico

Recife 2006

INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP MESTRADO EM SADE MATERNO INFANTIL

VILMA GUIMARES DE MENDONA

MORTALIDADE POR CNCER DE COLO DO TERO NA CIDADE DO RECIFE: Tendncia Temporal e Perfil Scio-demogrfico
Dissertao apresentada ao Programa de Mestrado em Sade Materno Infantil do Imip como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Sade Materno Infantil.

Orientador: Prof. Dr. Felipe Rinald Barbosa Lorenzato


Doutor em Patologia Molecular pela University of London

Co-orientadora: Dra. Maria Jos Bezerra Guimares


Doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Oswaldo Cruz

Recife 2006

INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - IMIP MESTRADO EM SADE MATERNO INFANTIL

VILMA GUIMARES DE MENDONA

MORTALIDADE POR CNCER DE COLO DO TERO NA CIDADE DO RECIFE: Tendncia Temporal e Perfil Scio-demogrfico

Banca Examinadora:
- Dr. Petrus Augusto Dornelas Cmera (Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de Pernambuco) - Dr. Luiz Cludio Arraes de Alencar (Docente do Mestrado em Sade Materno Infantil do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira e Professor da Escola Pernambucana de Medicina FBV/IMIP) - Dra. Ariane Impiere de Souza (Docente do Mestrado em Sade Materno Infantil do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira e Professora da Escola Pernambucana de Medicina FBV/IMIP)

DEDICATRIA

Dedico este trabalho ao Professor Fernando Figueira que, mesmo sendo pediatra, em 1978 teve a idia de aproveitar a oportunidade das mes que vinham ao Imip consultar seus filhos, para tambm colher o exame Papanicolaou. Com esta estratgia, provavelmente, contribuiu para a tendncia decrescente do cncer de colo do tero no Recife.

Dedico tambm ao Dr. Luis Carlos Santos, meu mestre desde a poca da residncia mdica, que a partir de 1987 assumiu a coordenao do Centro de Ateno Mulher (CAM) do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira. Conseguiu instalar e manter um servio equilibrado na quantidade e na qualidade da assistncia, conservando uma equipe unida e motivada.

AGRADECIMENTOS

Ao Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira, pela oportunidade de fazer parte deste Servio, que, alm do seu trabalho assistencial e social, tem tambm o compromisso com o ensino. Ao Dr. Luis Carlos Santos, a quem tambm dediquei este trabalho, por todo o estmulo e a confiana que sempre teve comigo, inclusive no nascimento dos seus netos, sendo admirado por toda uma gerao de obstetras. Ao Dr. Antnio Carlos Figueira, pelo estmulo e por oferecer as condies para a realizao deste Mestrado. Dra. Maria Jos Bezerra Guimares (Maz) que, antes de ser minha co-orientadora, minha irm muito querida. Foi a minha inspirao e deu-me todas as condies para que, com a minha vida profissional pautada na assistncia, tivesse uma boa experincia nesta nova jornada. Na prtica, ela tem tudo que se deseja de um orientador: sabedoria, disciplina, disponibilidade, pacincia e capricho nos mnimos detalhes. Ao Dr. Felipe Lozenzato, meu orientador, que sempre esteve disponvel. Dra. Snia Figueiredo, coordenadora do Centro de Ateno Mulher do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, pela minha liberao das atividades de enfermaria. Dra. Telma Cursino, companheira de enfermaria, que com certeza ficou sobrecarregada com a minha sada e pela ajuda na elaborao deste trabalho. s Dras. Ana Maria Porto, Fernanda Matos, Givogiana Carvalho, Marilene Videres, Rosilda Nascimento e Snia Lemos, amigas de todas as horas.

Aos colegas da Enfermaria de Ginecologia: Aurlio, Adriana Scavuzzi e Carla Eneida, pela sobrecarga de afazeres que tiveram com a minha sada. A todos os professores do Mestrado, pela competncia, pelos ensinamentos e pela amizade, e a Odimeres, a nossa secretria, por sua eficincia, boa vontade e carinho dispensados em todo o Curso. Ao Prof. Natal, pela ajuda e disponibilidade na anlise dos dados e pela pacincia em ensinar estatstica durante o Curso do Mestrado. Aos professores da qualificao (Murilo, Eullio e Telma) e da pr-banca (Jailson, Natal e Cynthia), pelas sugestes. turma 11 do Mestrado (Alex, Arleide, Carlinha, Cristiane, Eduardo, Emilses, Ins, Josiane, Juliana, Kaline, Poliana e Quaresma), pela maravilhosa experincia do nosso convvio. Aos meus pais (Severino e Maria Jos), que sempre tiveram uma viso do futuro muito alm do seu tempo e no mediram esforos para educar os seus filhos. Aos meus irmos (Val, Maz, Verinha e Vernica), grandes companheiros e incentivadores. Ao meu marido Reinaldo, por seu companheirismo e compreenso que sempre teve comigo, principalmente, na elaborao deste trabalho. minha filha Juliana, aluna do Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica (Pibic), que fez a investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada. minha filha Carolina, que ajudou na correo do portugus e do ingls, bem como das referncias bibliogrficas.

Aos residentes e ex-residentes do Imip, por seu estmulo para a realizao deste Mestrado. Prefeitura do Recife, em especial Diretoria de Vigilncia Sade (DVS), que disponibilizou os dados e colaborou na investigao dos bitos por cncer do tero da poro no especificada. Aos amigos e parentes, pela compreenso em relao ausncia do convvio dirio e a todos que contriburam, direta ou indiretamente, para a realizao deste estudo.

RESUMO

O cncer de colo do tero, quando diagnosticado e tratado precocemente, representa uma causa de morte evitvel. No Brasil, sua elevada mortalidade constitui um problema de sade pblica. Existem dificuldades na identificao das mortes por cncer de colo uterino no pas, pois em muitas declaraes de bito no especificada a poro do rgo primariamente acometida. O estudo dos bitos por cncer de colo do tero, em residentes no Recife, teve como objetivos: (a) descrever o perfil scio-demogrfico da mortalidade, no qinqnio 2000-2004, incorporando dados resultantes da investigao das mortes por cncer de tero em poro no especificada; (b) analisar a tendncia temporal da mortalidade, no perodo de 1980-2004. Tendo como fonte de dados o Sistema de Informao sobre Mortalidade, inicialmente investigaram-se os bitos da poro no especificada do tero, ocorridos no perodo 2000-2004, por meio de consulta a pronturios, Servio de Verificao de bitos, Registro de Cncer de Base Populacional e mdico assistente. A seguir, todos os bitos por cncer de colo do tero (identificados no SIM e na investigao) tiveram suas variveis sciodemogrficas descritas. Por fim, na anlise temporal dos coeficientes de mortalidade brutos e padronizados por cncer de colo e de poro no especificada do tero, entre 1980 e 2004, utilizou-se um modelo de regresso linear e aplicou-se um fator de correo aos bitos de colo do tero, baseado na investigao. Dos 125 bitos por cncer de poro no especificada do tero, entre 2000-2004, foram localizados 113 nas fontes investigadas (90,4%), a maioria em pronturios hospitalares (87,6%). Identificou-se o rgo primrio do cncer em 98 dos 113 bitos (86,7%), sendo 62 de colo do tero (49,6%), 33 de corpo do tero (26,4%) e trs de ovrio (2,4%), permanecendo 27 como de poro no especificada do tero (21,6%). A investigao contribuiu para um aumento de 23,8% no nmero de bitos por cncer de colo do tero, no perodo, passando de 261 para 323. A maioria destes bitos ocorreu: em hospitais

(85,1%), dos quais 90,2% pertenciam ao SUS; em mulheres na faixa etria de 40-59 anos (40,5%), negras (57,0%), sem companheiro (65,0%), donas de casa (69,0%) e residentes em bairros com pior condio de vida (53,3%). Entre 1980 e 2004, evidenciou-se uma tendncia temporal decrescente para todos os coeficientes de mortalidade por cncer de colo e de poro no especificada do tero. Para o coeficiente de mortalidade por cncer de colo do tero corrigido, a reduo foi de 48,9%, correspondendo a uma queda anual de 0,22 bitos/100.000 mulheres. Houve uma reduo significativa do coeficiente de mortalidade por cncer de colo do tero em todas as faixas etrias, sendo menor entre 30-39 anos. Por fim, o perfil sciodemogrfico e a tendncia temporal da mortalidade do cncer de colo do tero, no Recife, apontam a necessidade da implementao do programa de controle da doena, de forma a atingir os grupos de mulheres mais vulnerveis. A investigao dos bitos por cncer da poro no especificada do tero, por sua vez, contribui para o aprimoramento do Sistema de Informao sobre Mortalidade, possibilitando informaes mais fidedignas e o planejamento de aes de enfrentamento do cncer de colo do tero.

Palavras-chave: mortalidade, cncer de colo do tero, cncer do tero em poro no especificada, investigao de bitos, perfil scio-demogrfico, tendncia temporal.

ABSTRACT

Cervical cancer, when diagnosed and treated at an early stage, represents an evitable cause of death. In Brazil, its high mortality is a public health problem. However, there are still difficulties in the identification of deaths by cervical cancer for in many death certificates it is not clearly stated the specific portion of the uterus where the primary tumor comes from. The study of deaths by cervical cancer in women living in Recife had the following objectives: (a) to describe the mortalitys socio-demographic profile, during the period between 2000 and 2004, including data from the investigation on deaths by uterine cancer of an unspecified portion; (b) to analyze the mortality temporal tendency, during the period of 1980 to 2004, having as the source of the Information System on Mortality. Initially, the uterine cancers of unspecified portion were investigated during the period of 2000 to 2004 through reviews of medical records, information on post-mortem examinations, the Population Based Cancer Registry and interviews with the assistant doctor. Then all deaths by cervical cancer (identified either in the Information System on Mortality or in the investigation at large) had their socio-demographic variables described. Last but not least, in the temporal analyzes of raw data and standardized mortality rates by cervical cancer and those of unspecified portion of the uterus , between 1980 and 2004, it has been used a linear regression model and a correction factor to cervical cancer deaths based on the investigation. Among 125 deaths by uterine cancer of unspecified portion, between 2000 and 2004, it has been found satisfactory data on 113 cases (90.4%), the majority in hospital medical records (87.6%).The primary cancer site has been identified in 98 (86.7%) of the 113 deaths which records were found, being 62 (49.6%) from the cervix, 33 (21.6%) from the uterine body, 3 (2.4%) from the ovaries and 27 (21.6%) remained uterine cancer of unspecified portion. With the investigation it has been observed a raise of 23.8% in the number of deaths by cervical cancer during the

studied period, going from 261 to 323. The majority of these deaths: occurred in hospitals (85.1%), from which 90.2% were assisted in the Brazilian Unified Health System or SUS, affected women aged 40-59 years, from the black population (57.0%), without a partner (65.0%), house keepers (69.0%) and residents in suburbs with poor living conditions (53.3%). Between 1980 and 2004, it has been observed a decreasing temporal tendency for all mortality rates by cervical cancer and uterine cancer of unspecified portion. Taking into account the corrected mortality rates for cervical cancer, the reduction was in the order of 48.9%, which translates an annual fall to 0.22 deaths/100.000 women. There has been a significant reduction in mortality rates by cervical cancer in all age groups, being it more pronounced in women aged 30-39 years. Finally, the socio-demographic profile and temporal tendency of cervical cancer mortality in Recife point to the need for the implementation of a disease control program aimed at covering the most vulnerable group of women. The investigation of deaths by uterine cancer of unspecified portion contributes to an optimization of the Information System on Mortality, enabling more accurate information and the planning of actions to tackle cervical cancer.

Key-words: mortality, cervical cancer, cancer of an unspecified portion of the uterus, death investigation, socio-demographic profile, temporal tendency.

LISTA DE TABELAS Pgina Tabela 1: Tabela 2: Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo diversas variveis. Recife, 2000-2004 Distribuio dos bitos hospitalares por cncer de tero em poro no especificada, segundo o tipo de estabelecimento. Recife, 20002004 Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a localizao do caso. Recife, 2000-2004 Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a fonte de investigao. Recife, 2000-2004 Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a identificao da poro primria do tero/outro rgo. Recife, 2000-2004 Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a poro primria do tero/outro rgo. Recife, 2000-2004 Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a poro primria do tero. Recife, 20002004 Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a poro primria do tero/outro rgo, identificado antes e aps investigao e ndice de Kappa. Recife, 2000-2004 Distribuio dos bitos de cncer de colo do tero, segundo a faixa etria e o distrito sanitrio de residncia. Recife, 2000-2004 Distribuio dos bitos de cncer de colo do tero, segundo as variveis scio-demogrficas. Recife, 2000-2004 Distribuio dos bitos hospitalares por cncer de colo do tero, segundo a natureza do estabelecimento de ocorrncia. Recife, 20002004 Coeficientes de mortalidade por cncer de colo do tero, segundo o ano de ocorrncia. Recife, 1980-2004 Coeficientes de mortalidade por cncer do tero em poro no especificada, segundo o ano de ocorrncia. Recife, 1980-2004 Anlise de tendncia dos coeficientes de mortalidade por cncer de colo e de poro no especificada do tero. Recife, 1980-2004 Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero, segundo a faixa etria. Recife, 1980-2004 Anlise de tendncia dos coeficientes de mortalidade por cncer de colo do tero, segundo a faixa etria. Recife, 1980-2004 58 59

Tabela 3: Tabela 4: Tabela 5: Tabela 6: Tabela 7:

59 60 60 61 61

Tabela 8:

62

Tabela 9: Tabela 10: Tabela 11:

65 66 67

Tabela 12: Tabela 13: Tabela 14: Tabela 15: Tabela 16:

69 70 74 76 80

LISTA DE QUADROS Pgina Quadro 1: Quadro 2: Quadro 3: Quadro 4: Quadro 5: Sistema Bethesda modificado Variveis referentes caracterizao e investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada Variveis referentes ao perfil scio-demogrfico dos bitos por cncer de colo do tero Variveis referentes srie temporal dos bitos por cncer de colo e em poro no especificada do tero Distribuio dos bitos por cncer de tero, fator de correo e bitos estimados de colo do tero segundo o qinqnio. Recife, 1980-2004 25 44 45 46 52

LISTA DE FIGURAS Pgina Figura 1: Figura 2: Figura 3: Figura 4: Figura 5: Figura 6: Fluxograma da investigao dos bitos por cncer de tero em poro no especificada Coeficiente de mortalidade bruto por cncer do colo e em poro no especificada do tero e curva de tendncia linear. Recife, 19802004 Coeficientes de mortalidade padronizados pela populao brasileira por cncer do colo e em poro no especificada do tero e curvas de tendncia linear. Recife, 1980-2004 Coeficientes de mortalidade padronizados pela populao mundial por cncer do colo e em poro no especificada do tero e curvas de tendncia linear. Recife, 1980-2004 Coeficientes de mortalidade bruto e bruto corrigido por cncer de colo do tero e curvas de tendncia linear. Recife, 1980-2004 Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 30 a 39 anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004 Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 40 a 49 anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004 Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 50 a 59 anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004 Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 60 a 69 anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004 Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 70 e mais anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004 63 71 72 72 73 77

Figura 7: Figura 8: Figura 9: Figura 10:

78 78 79 79

LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS

AIS AGC ASC ASC-US ASC-H Anvisa CAF CIC CID CM CMB CMP DVS DNA DO DS EUA FDA Figo HIV HPV Iarc IBGE ICV Inca LIEAG LIEBG MS NIC OMS Opas Paism

Adenocarcinoma endocervical in situ Clulas Glandulares Atpicas Clulas Escamosas Atpicas Clulas Escamosas Atpicas de Significado Indeterminado Clulas Escamosas Atpicas, no se exclui Leso Intra-epitelial de Alto Grau Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Cirurgia de Alta Freqncia Cancer Care International Cdigo Internacional de Doenas Coeficiente de Mortalidade Coeficiente de Mortalidade Bruto Coeficiente de Mortalidade Padronizado Diretoria de Vigilncia Sade cido Desoxirribonuclico Declarao de bito Distrito Sanitrio Estados Unidos da Amrica Food and Drug Administration Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia Vrus da Imunodeficincia Humana Papilomavrus Humano International Agency for Research on Cancer Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Indicador de Condio de Vida Instituto Nacional de Cncer Leso Intra-epitelial Escamosa de Alto Grau Leso Intra-epitelial Escamosa de Baixo Grau Ministrio da Sade Neoplasia Intra-epitelial Cervical Organizao Mundial de Sade Organizao Pan-Americana de Sade Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher

PCR Pnad PNCC PSF SIM Siscolo SUS SVO % X p + R > > q1 q4 q5
q1
4

Reao em Cadeia de Polimerase Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio Programa Nacional de Combate ao Cncer de Colo Programa de Sade da Famlia Sistema de Informao sobre Mortalidade Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero Sistema nico de Sade Servio de Verificao de bito Percentual, proporo Multiplicao p valor Mais ou menos

Coeficiente de Determinao Maior que Maior ou Igual a 1 qinqnio da srie histrica 4 qinqnio da srie histrica 5 qinqnio da srie histrica qinqnio de 1 a 4

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SUMRIO

Pgina 1 INTRODUO 1.1 A magnitude da doena 1.2 Fatores determinantes e patogenia 1.3 A doena na forma de leso precursora 1.3.1 Terminologia 1.3.2 Preveno 1.3.3 Manejo 1.4 A doena na forma invasiva 1.5 Estudos sobre a mortalidade por cncer de colo do tero 1.6 Justificativa 1.7 Hipteses 2 OBJETIVOS 2.1 Geral 2.2 Especficos 3 MATERIAL E MTODOS 3.1 Local de estudo 3.2 Desenho de estudo 3.3 Populao de estudo e perodo de referncia 3.4 Definio e operacionalizao das variveis 3.5 Fonte e coleta de dados 3.6 Processamento e estruturao do banco de dados 3.7 Plano de descrio e anlise dos dados 3.7.1 Para bitos ocorridos no qinqnio 2000-2004 3.7.2 Para a srie temporal 1980-2004 3.8 Aspectos ticos 3.9 Colaborao 4 RESULTADOS 4.1 Investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada 4.1.1 Caracterizao dos bitos 4.1.2 Caracterizao da Investigao 4.2 Perfil scio-demogrfico dos bitos por cncer de colo do tero 4.3 Srie temporal dos bitos por cncer de colo e em poro no especificada do tero 17 17 21 24 24 26 33 34 36 38 39 40 40 40 41 41 41 42 43 46 48 49 49 50 55 56 57 57 57 59 64 67

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5. DISCUSSO 5.1 Investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada, 2000-2004 5.2 Perfil scio-demogrfico dos bitos por cncer de colo do tero, 2000-2004 5.3 Tendncia temporal da mortalidade por cncer de colo e em poro no especificada do tero, 1980-2004 6 CONCLUSO 7 RECOMENDAES 8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 9 APNDICE 10 ANEXOS

81 81 87 94 103 105 106 112 113

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1 INTRODUO

O cncer de colo do tero, quando diagnosticado e tratado precocemente, constitui uma causa de morte evitvel. Entretanto, no Brasil, a sua mortalidade elevada, persistindo como problema de sade pblica. uma doena de evoluo lenta, que se inicia com uma leso precursora, a neoplasia intra-epitelial cervical. Para progredir at a forma de doena invasiva so necessrios, em mdia, de 10 a 20 anos. Por apresentar etapas bem definidas e evoluo lenta, possvel o diagnstico precoce e o tratamento eficaz. Dentre todos os tipos de cncer, o que apresenta um dos mais altos potenciais de preveno e cura.1,2,3 Em pases em desenvolvimento, apresenta altos coeficientes de incidncia e mortalidade em mulheres em perodo reprodutivo e de baixo nvel socioeconmico, comprometendo seus papis no mercado de trabalho e privando-as do convvio familiar, acarretando prejuzo social considervel.2

1.1 A magnitude da doena

A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima, a partir do ano 2020, o diagnstico de 15 milhes de novos casos anuais de cncer de todos os tipos, no mundo. Com a aplicao do conhecimento cientfico atual, cerca de um quarto de todos os cnceres poderia ser evitado e a tera parte deles curada. Porm, 70% desses tumores ocorrem em pases com poucos recursos para o controle da doena. Neste contexto, o cncer de colo do tero, por ser passvel de preveno, tem a sua ocorrncia diretamente vinculada ao grau de desenvolvimento do pas.4 O cncer de colo do tero o terceiro cncer mais comum no mundo. Estima-se que so diagnosticados mais de 471.000 casos novos anuais. Cerca de 80% deles ocorrem em

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pases em desenvolvimento, com os maiores ndices na frica e Amrica Latina.2

Em

algumas regies, o cncer mais comum entre as mulheres, como no sul e leste da frica, Amrica Central, centro-sul da sia e na Melansia.5 Nos pases desenvolvidos, tem sido observada uma reduo na incidncia e mortalidade da doena nos ltimos 50 anos, devido, principalmente, a programas de rastreamento sistemticos em populao de risco.6 Nestes pases, as taxas mdias de incidncia anuais padronizadas por idade so baixas, com valores inferiores a 14 casos para cada 100.000 mulheres.7 Nos Estados Unidos, a incidncia de cncer de colo do tero declinou de 32,6/100.000 mulheres, no final da dcada de 40, para 7,9/100.000 mulheres, em 1989-1991.6 Este declnio, nas ltimas dcadas, deve-se ao rastreamento com exame de Papanicolaou, sendo as leses precursoras mais detectadas do que o cncer invasivo. Neste pas, desde 1982, a taxa de mortalidade por cncer de colo do tero diminuiu 1,5% por ano.8
Segundo o Instituto Nacional de Cncer (Inca), em 2006, as estimativas para o Brasil apontam a ocorrncia de 472.050 casos novos de cncer de todos os tipos, com exceo das neoplasias de pele no melanoma. Os tipos mais incidentes so os tumores malignos de prstata e pulmo, no sexo masculino, e de mama e colo do tero, no sexo feminino, acompanhando a mesma caracterstica observada no mundo.9 Em 2006, so esperados 19.260 casos novos anuais de cncer de colo do tero no Brasil, com um risco estimado de 20/100.000 mulheres, com diferentes incidncias nas diversas regies do pas: 28/100.000 (Sul), 22/100.000 (Norte), 21/100.000 (Centro-Oeste), 20/100.000 (Sudeste), e 17/100.000 (Nordeste). Entre os estados nordestinos, estima-se a mais alta incidncia para Pernambuco (22,2/100.000 mulheres) e a mais baixa para a Paraba (8,4/100.000 mulheres). Em Pernambuco, so esperados 970 casos novos anuais e, no Recife, 240 casos novos por ano (30/100.000 mulheres), representando o segundo cncer ginecolgico mais incidente.9 A mortalidade por cncer de colo de tero substancialmente menor do que a sua incidncia. Em pases desenvolvidos, a sobrevida mdia estimada em cinco anos varia de 59 a 69% dos casos. Nos pases em desenvolvimento, os casos so encontrados em estdios relativamente avanados e, conseqentemente, a sobrevida mdia de cerca de 50%, aps cinco anos.10 Na Blgica, nas ltimas quatro dcadas, a mortalidade padronizada por idade decresceu de 14/100.000 para 5/100.000.11 O coeficiente de mortalidade na populao mundial permanece em torno de 5 a 5,5/100.000 mulheres,2 porm varia de acordo com a regio estudada. Na Europa, entre mulheres de 20 a 44 anos, encontram-se nveis de 0,5/100.000 na Finlndia, 0,9/100.000 na Sucia, 2,6/100.000 na Inglaterra, 3,2/100.000 em Portugal e 10,6/100.000 na Romnia. A tendncia da mortalidade entre mulheres jovens (20 a 44 anos) na Inglaterra, Irlanda e Pas de Gales foi irregular, com declnio entre 1960 e 1970 e aumento entre 1970 e 1985. Este aumento ocorreu provavelmente por mudanas no hbito sexual em geraes mais jovens, com uma maior exposio aos fatores de risco.12 No Canad e nos Estados Unidos, o coeficiente de mortalidade de 1,4 e 1,7/100.000, respectivamente.1 Um detalhe importante nestes dois pases o grande nmero de mulheres histerectomizadas, o que pode acarretar um coeficiente de mortalidade menor. Nesta situao, o ideal seria utilizar como denominador o nmero de mulheres com tero.13,14 Na maioria dos pases sul-americanos e africanos, o coeficiente de mortalidade por cncer de colo do tero varia de 13 a 20/100.000 mulheres. Na Argentina de 7,5/100.000 mulheres e, no Chile, 10,6/100.000.2 No Brasil, a elevada mortalidade por cncer de colo do tero constitui um problema de sade pblica.15 Em So Paulo, o coeficiente bruto permanece em torno de 4,2/100.000, com um deslocamento para a faixa etria acima de 70 anos, na qual atinge nveis de 5,1/100.000 mulheres.5 Em Salvador, em 1997, o coeficiente de mortalidade foi de 8,7/100.000 mulheres1 e, no Rio Grande do Sul, em 1995, ficou em torno de 8,5/100.000 mulheres.6 Em Pernambuco, o cncer de colo do tero representou a stima causa de morte entre as mulheres, no perodo de 1995 a 1999, sendo responsvel por 10,5% de todas as mortes por cncer neste sexo, com coeficiente de mortalidade bruto de 5,3/100.000 mulheres, coeficiente de mortalidade padronizado pela populao mundial de 6,3/100.000 mulheres e pela populao brasileira de 5,2/100.000 mulheres.7

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A morte em uma etapa produtiva da vida penaliza o indivduo e o grupo que lhe prximo, alm de privar a sociedade do seu potencial econmico e intelectual. Segundo Derossi et al. (2001),1 os anos potenciais de vida perdidos em mulheres de Salvador, devido ao cncer de colo do tero, foram de 20,4 anos, em 1980, e 15,5 anos, em 1988, enquanto os anos produtivos de vida perdidos foram de 15,4 anos, em 1988. Estes valores so considerados altos, especialmente por se tratar de uma causa de morte completamente evitvel. importante ressaltar que, associado ao tempo de vida perdido e improdutivo, existe tambm o tempo gasto com a prpria doena e o sofrimento fsico e emocional.6 Quanto aos custos com o tratamento, um estudo realizado na Califrnia (EUA), em 1998, mostra que, dos cnceres ginecolgicos, o de colo do tero superado apenas pelo de ovrio. Com relao hospitalizao por cncer de colo do tero, as mulheres ficam em mdia 4,4 dias internadas, com um custo mdio de US$ 8.389,00 por paciente. O custo aumenta com a idade at 65 a 74 anos, para diminuir aps 75 anos, devido a tratamentos menos agressivos.8

1.2 Fatores determinantes e patogenia

O cncer de colo do tero acomete mulheres na faixa etria reprodutiva e sua ocorrncia se concentra naquelas com idade acima de 35 anos, com pico mximo de incidncia entre 45 e 49 anos.16 No entanto, tem sido observado um aumento da incidncia em mulheres mais jovens.6 Em geral, o cncer de colo do tero apresenta incidncia mais alta em mulheres de populaes urbanas, de classe social e escolaridade mais baixas, residentes em pases em desenvolvimento, negras, no virgens, multparas, com incio precoce de relaes sexuais, primeira gestao em idade jovem, mltiplos parceiros e fumantes.13 Tambm so relacionados como co-fatores: presena de outras doenas sexualmente transmissveis, especialmente o vrus da imunodeficincia humana (HIV); uso de tratamento imunossupressivo e histria de transplante de rgos.17 Leal et al. (2003)18, estudando alteraes citolgicas do colo do tero em mulheres adolescentes e adultas jovens em Rio Branco (Acre), encontraram uma freqncia elevada de leses precursoras (6,9%), com padro epidemiolgico semelhante ao observado em outras fases da vida da mulher, evidenciando uma exposio precoce aos fatores de risco, o que antecipa o desenvolvimento do cncer de colo do tero. Estas leses precursoras tinham associao significativa com baixa escolaridade, nmero maior de parceiros, histria de doena sexualmente transmissvel e tabagismo. A freqncia elevada de leses precursoras evidencia a necessidade de um programa de ateno especfico para mulheres adolescentes. Do contrrio, espera-se um aumento progressivo de casos de cncer do colo do tero em idades cada vez mais precoces, com grande impacto mdico-social. Existem fortes evidncias de que os agentes infecciosos sexualmente transmissveis esto envolvidos na determinao deste tipo de cncer. O vrus do herpes simples tipo II por mais de vinte anos esteve cotado como o principal responsvel, dentre os demais agentes infecciosos. Nos ltimos anos, a maior ateno vem sendo dada ao papilomavrus humano (HPV),19 acreditando-se que a infeco pelo HPV a causa primria do cncer de colo do tero. Sua prevalncia na leso do colo de 99,7%, e dois subtipos do vrus (16 e 18) esto presentes em mais de 80% dos casos de cncer invasor.17 Existe associao entre o HPV com leso intra-epitelial escamosa e cncer do colo do tero, vagina, vulva, perneo, nus e pnis. Dos mais de 100 subtipos de HPV existentes, aproximadamente 40 afetam o trato genital inferior e, destes, 10 a 15 esto associados carcinognese cervical. Os HPV de baixo risco (6, 11, 30, 42, 43 e 44) so encontrados em verrugas, sem potencial oncognico e em leses intra-epiteliais escamosas de baixo grau. Os HPV de mdio risco (31, 33, 35, 39, 51, 52, 58 e 61) so mais encontrados em leses intra-epiteliais escamosas de alto grau e, em menor freqncia, em cnceres. Os HPV de alto risco (16, 18, 45 e 56) so encontrados em leses intra-epiteliais escamosas de alto grau e em cnceres cervicais. Leses causadas pelo HPV 16 tm risco de cinco a oito vezes maior para progredir at o cncer invasivo, em comparao com outros tipos de HPV.20 Ao infectar a clula, o HPV pode ser eliminado, ficar latente ou produzir infeco clnica ou subclnica. Na infeco subclnica, o cido desoxirribonuclico (DNA) viral pode se integrar ou no ao genoma da clula hospedeira imatura, impedindo a maturao e diferenciao celular. A clula transformada no produz mais o vrus, porm, contm o DNA viral. A integrao do genoma viral ao da clula hospedeira deve-se ao de co-fatores iniciantes ou promotores (genticos, qumicos, imunolgicos, infecciosos). A infeco persistente por 10 a 20 anos permite o desenvolvimento de alteraes genticas adicionais e a progresso de leses de baixo, moderado e alto grau para o cncer invasor.20 As protenas E6 e E7 dos HPV de alto risco oncognico ligam-se s protenas reguladoras do ciclo celular e interferem nas fases deste, mais efetivamente do que os HPV de baixo grau.21 Paralelamente, avanam as investigaes a respeito dos possveis co-fatores do HPV e o entendimento de seus mecanismos de atuao e interao com os elementos virais.22 Quanto aos fatores imunolgicos envolvidos na determinao do cncer de colo do tero, o mecanismo exato ainda desconhecido. Porm, pode estar relacionado ativao do sistema imunolgico ou composio gentica do hospedeiro. Mulheres imunossuprimidas, a exemplo das transplantadas, apresentam elevado risco para o desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial e invasiva do trato genital inferior.22 Em relao associao com o vrus da imunodeficincia humana (HIV), o elo entre o HPV e HIV muito forte, pois ambos so transmitidos sexualmente e suas populaes de risco apresentam vrias caractersticas em comum. Um baixo nmero de linfcitos T CD4+ (menos de 200 clulas/ml) est associado com infeces por HPV e o desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial e invasiva.22 Quanto ao tabagismo, influenciam na incidncia de leses precursoras e cncer cervical a exposio, idade de incio, perodo e freqncia do consumo de cigarros. So dois os mecanismos principais: o primeiro inclui a exposio direta do DNA das clulas cervicais nicotina, cotidina e aos produtos metablicos a partir de reaes com hidrocarbonetos policclicos. Um segundo mecanismo a imunossupresso, com decrscimo da atividade de linfcitos T, natural killer e do nmero de clulas de Langerhans no colo do tero.22 Para Beral et al. (1999) 23, o risco para morrer de cncer de colo do tero 2,5 maior em mulheres que fumam por mais de 10 anos. Dados experimentais associados a observaes epidemiolgicas e clnicas apontam para o uso de contraceptivos como fator de risco no desenvolvimento de leso intra-epitelial escamosa de alto grau e do cncer do colo do tero.24 Porm, publicaes recentes tm

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demonstrado ausncia de associao entre o uso de contraceptivos orais e leses intra-epiteliais escamosas, podendo ser um vis de seleo ou grupo de controle inapropriado.22,25 1.3 A doena na forma de leso precursora

1.3.1 Terminologia

No passado, as leses precursoras eram classificadas como displasias leves, moderadas e acentuadas, sendo a terminologia carcinoma in situ reservada para as formas no invasivas mais graves. O termo displasia foi introduzido em 1953, por Reagan; no entanto, estudos ao longo dos anos evidenciaram que no havia diferena clara entre as displasias e o carcinoma in situ.26 Em 1967, foi introduzida, por Richart, a nomenclatura neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). A NIC inclui todos os graus de displasia e carcinoma in situ, ambos os processos constituem um continuum histolgico. De modo que a NIC I correspondia terminologia prvia de displasia leve; a NIC II, displasia moderada; e a NIC III, tanto displasia acentuada como ao carcinoma in situ.27 Esta nomenclatura foi aceita pela maioria dos ginecologistas, porm patologistas e citologistas expressaram insatisfao, afirmando que o termo neoplasia era inapropriado porque um grande nmero de leses era susceptvel de regresso, e no se considerava a histognese. 27 Em 1988, surgiu o sistema Bethesda de classificao citolgica como uma tentativa de padronizar a nomenclatura e o significado biolgico das diferentes NIC escamosas. No grupo das leses intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LIEBG) esto as leses relacionadas ao HPV e NIC I. Essas leses tm potencial oncolgico duvidoso e podem regredir espontaneamente. As leses intraepiteliais escamosas de alto grau (LIEAG) englobam as NIC II e NIC III. Caso no tratadas, podem progredir at um carcinoma de clulas escamosas invasoras.26,27 Em abril de 2001 foi realizada uma reavaliao no sistema Bethesda e as modificaes em relao s anormalidades das clulas epiteliais encontram-se no quadro 1 e so universalmente aceitas por ginecologistas, citologistas e patologistas.

Quadro 1: Sistema Bethesda modificado Clulas escamosas - Clulas escamosas atpicas (ASC): de significado indeterminado (ASC-US), no se pode excluir LIEAG (ASC-H). - Leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (LIEBG) inclui leso provocada pelo HPV e NIC I (displasia leve). - Leso intra-epitelial escamosa de alto grau (LIEAG) inclui NIC II (displasia moderada) e NIC III (displasia acentuada e carcinoma in situ). Clulas glandulares - Clulas glandulares atpicas (AGC): endocervical, endometrial, glandular. - Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS). - Adenocarcinoma: endocervical, endometrial, extra-uterino e no especificado. Fonte: Bergeron, 2003.28

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1.3.2 Preveno

A preveno primria pode ser realizada atravs do uso de condon durante a relao sexual, uma vez que a prtica de sexo seguro uma das formas de evitar o contgio pelo HPV.29 Outra forma diz respeito ao uso de vacinas. Ensaio duplo cego randomizado, controlado com placebo, at a fase II assegurou a eficcia de uma vacina quadrivalente para os HPV do tipo 6, 11, 16 e 18 com eficcia de 100% para mulheres no expostas ao HPV.30 Atualmente, alguns estudos em fase III encontram-se em andamento, inclusive no Brasil. As estratgias de preveno secundria ao cncer de colo do tero consistem no diagnstico precoce das leses precursoras, antes de tornarem-se invasivas. Um marco importante para o diagnstico das leses precursoras e do cncer de colo do tero foi o estudo de Papanicolaou e Traut, em 1943, que permitiu a deteco de clulas neoplsicas mediante o esfregao crvico-vaginal, caracterizando o exame citolgico ou exame de Papanicolaou. Este exame usado em vrios pases para o rastreamento populacional e reconhecido mundialmente como uma estratgia segura e eficiente para a deteco precoce do cncer de colo do tero.21 Alm da colpocitologia onctica ou exame de Papanicolaou, outras tcnicas de rastreamento de leses precursoras so utilizadas como preveno secundria do cncer de colo do tero: colposcopia, cervicografia, espcimes histopatolgicas e, mais recentemente, os testes de deteco do HPV. 26 O cncer de colo do tero apresenta um dos mais altos potencias de preveno e cura.16 Ao menos teoricamente, no deveria haver sequer um nico caso de cncer do colo uterino, pois as leses precursoras podem ser detectadas por um programa de preveno eficaz e removidas adequadamente em tempo hbil.31 Vrios estudos tm apontado que a permanncia das altas taxas de incidncia e mortalidade por cncer de colo do tero se deve reduzida cobertura do exame e baixa qualidade do Papanicolaou, principalmente em pases em desenvolvimento.21,32,33 A efetividade do teste de Papanicolaou em reduzir as taxas de morbi-mortalidade por cncer de colo do tero demonstrada de duas formas: (a) estudos de tendncias temporais que mostram reduo das taxas de incidncia e mortalidade em diferentes pases, aps a introduo de programas de rastreamento, especialmente nos pases escandinavos, Estados Unidos e Canad; (b) estudos epidemiolgicos, do tipo caso-controle, que indicam o maior risco de mulheres que nunca realizaram o exame em adquirir a doena.34 A efetividade da deteco precoce do cncer de tero por meio do exame Papanicolaou, associada ao tratamento precoce da leso intra-epitelial, tem resultado em uma reduo da incidncia do cncer invasor de colo do tero de 90%, produzindo um impacto significativo nas taxas de morbi-mortalidade. Entretanto, segundo recomendao da Organizao Panamericana de Sade (Opas) e OMS, um padro de qualidade e uma cobertura de rastreamento de 80% a 85% da populao de risco so necessrios para se conseguir este efeito.3,5,17 No Brasil, em particular no Estado de So Paulo, a introduo do Papanicolaou como programa de rastreamento foi iniciada em meados da dcada de 70 e ampliou-se com o surgimento do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (Paism), em 1983. O Paism tinha, entre seus objetivos, implantar e ampliar as atividades de rastreamento e promover aes educativas na preveno da doena. Porm, passados mais de vinte anos, o cncer de colo do tero continua com altas taxas de incidncia e mortalidade na populao feminina brasileira.21 Mais recentemente, em 1996, o Ministrio da Sade (MS), em parceria com o Instituto Nacional de Cncer (Inca), implantou o Programa Viva Mulher, em mbito nacional, envolvendo inicialmente cinco capitais brasileiras (Curitiba, Rio de Janeiro, Belm, Aracaju e Recife) e tendo como populao-alvo as mulheres entre 35 e 49 anos.21 O MS investiu na organizao e estrutura de um banco de dados, alm de contratar consultoria da Cncer Care International (CCI), brao internacional da Fundao Ontrio para Tratamento e Pesquisa do Cncer (Canad).4 Em 1998, motivado por dados estatsticos, retrospectivos e prospectivos, e embasado na orientao da CCI, o MS instituiu o Programa Nacional de Combate ao Cncer do Colo de tero (PNCC) e realizou a Campanha Nacional de Combate ao Cncer de Colo do tero.5 Em seis semanas, foram examinadas 3.263.000 mulheres e identificadas, nesse universo, 1.200.000 com algum tipo de infeco vaginal e 53.900 com cncer de colo do tero. Do total de casos positivos para cncer, 49.200 estavam no estgio inicial da doena ou com alguma leso precursora e 4.700 com doena em estdio avanado.4 Segundo dados do MS, o Sistema nico de Sade (SUS) registrou, em 1998, 550.000 mulheres submetidas coleta para o Papanicolaou por ms, nmero bem inferior ao obtido durante os 45 dias da campanha.5 Atualmente, o Programa Viva Mulher consiste no desenvolvimento e na prtica de estratgias que reduzam a mortalidade e as repercusses fsicas, psquicas e sociais do cncer de colo do tero e mama. Por meio de uma ao conjunta entre o MS e todos os 26 estados brasileiros, alm do Distrito Federal, so oferecidos servios de preveno e deteco em estgios iniciais da doena, assim como tratamento, em todo o territrio nacional.29 No tocante realizao do exame Papanicolaou, um inqurito domiciliar entre mulheres de 15 a 49 anos, realizado na cidade de So Paulo, no ano de 2000, mostrou que, das mulheres com atividade sexual, 86,1% realizaram o teste pelo menos uma vez na vida e 77,3% nos ltimos trs anos. Os principais motivos para a realizao do exame foram: demanda espontnea (55,5%), recomendao mdica (25,0%) e presena de queixa ginecolgica (18,2%). Um dado interessante revelado por este inqurito foi o fato de que o ndice de realizao do exame foi menor entre as mulheres com as piores condies socioeconmicas e, portanto, com maior risco para o cncer do colo de tero.5 Dados do SUS mostram que a cobertura nacional de realizao do exame Papanicolaou varia de 33 a 64%.10 Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio - Pnad/Sade 2003, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), em 2005, mostraram que, nos ltimos trs anos, a cobertura do exame citolgico do colo do tero foi de 68,7% em mulheres acima de 24 anos de idade. Como a pesquisa se baseia na informao concedida pela prpria entrevistada, pode-se admitir que parte dessas mulheres esteja confundindo a coleta do exame Papanicolaou com a realizao do exame ginecolgico.35 O efeito protetor do exame de Papanicolaou contra o cncer do colo de tero depende da periodicidade em que realizado. A OMS calculou o nvel de proteo contra o cncer de colo do tero de acordo com o nmero de exames realizados durante a vida da mulher. A realizao de um exame Papanicolaou por ano reduz em 93,5% a incidncia de cncer de colo de tero, sendo necessrios 50 exames na vida. O exame a cada dois anos reduz a incidncia em 92,5%, sendo necessrios 25 exames. Quando realizado a cada trs anos a reduo de 90,8%, sendo necessrios 16 exames. A cada cinco anos a reduo de 83,6%, sendo necessrios 10 exames e a realizao a cada 10 anos reduz em 64,1%.17

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Sob a lgica epidemiolgica do risco e da relao custo-benefcio, a OMS prope, para pases com recursos financeiros limitados, o rastreamento de leses cervicais pelo menos uma vez na vida em todas as mulheres com idade ao redor dos 40 anos e, quando se dispe de mais recursos, o rastreamento de leses cervicais a cada 10 ou 5 anos, em mulheres entre 35 e 55 anos de idade. Quando no h limitao de recursos, a recomendao que seja realizado anualmente, por dois anos consecutivos, a partir dos 25 anos de idade e, caso esses exames sejam negativos, a cada trs anos, at os 60 anos de idade.3,5 A periodicidade trienal da realizao do exame citolgico de colo do tero, estabelecida pelo Ministrio da Sade do Brasil, em 1988, e recomendada pelo Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Cncer de Colo do tero e Mama, permanece atual e est de acordo com as recomendaes dos principais programas internacionais.3 O xito no rastreamento de cncer de colo do tero e de suas leses precursoras depende, alm de outros fatores, da acuidade diagnstica do exame, ou seja, de sua preciso em diagnosticar corretamente os casos verdadeiros de leses neoplsicas e pr-neoplsicas (sensibilidade) e aqueles casos que no apresentam qualquer tipo de alterao epitelial (especificidade).34 O exame de Papanicolaou, alm da sua acuidade, considerado um mtodo de baixo custo, simples e de fcil execuo. Estas caractersticas o tornam um mtodo amplamente utilizado em programas de rastreamento. O diagnstico deve ser confirmado atravs da colposcopia com bipsia e realizao do exame histopatolgico, este considerado o exame padro ouro. Com programas de rastreamento eficazes, diversos pases nrdicos conseguiram diminuir as taxas de incidncia de cncer do colo do tero entre 1986 e 1995, como Islndia (reduo de 67%), Finlndia (75%), Sucia (55%), Dinamarca (54%) e Noruega (34%).3 Para um teste ser escolhido para rastreamento necessrio ter alta sensibilidade. O exame de Papanicolaou descrito como tendo sensibilidade de 75% a 90%. No entanto, os resultados falso-negativos so responsveis por cerca de 10% dos casos de cncer invasivo que progridem a partir de leses pr-neoplsicas no detectadas em exames anteriores.34 Uma auditoria no programa de rastreamento do Reino Unido encontrou que 47% dos casos em mulheres abaixo de 70 anos com cncer de colo do tero, estdio IB ou mais avanado, ocorreram naquelas com aparente histria de rastreamento adequado.36

Quando leses pr-malignas ou malignas do colo deixam de ser detectadas (testes falso-negativos), o retardo no diagnstico pode acompanhar-se de progresso da doena e necessidade de tratamento mais agressivo. Cerca de um quarto dos cnceres de colo do tero ocorre em mulheres que so regularmente examinadas (pelo menos a cada trs anos) e que foram perdidas devido sensibilidade subtima do teste de Papanicolaou.37
De acordo com vrios autores,17,27,28 no se deve realizar o HPV teste como complemento da citologia, devendo ser indicado apenas em situaes raras, como: clulas escamosas e glandulares atpicas, persistncia de leso aps tratamento e controle de qualidade da citologia. O exame de Papanicolaou o que apresenta a melhor razo incremental de custo-efetividade entre todas as estratgias de rastreamento.37 Segundo a tabela de procedimento do SUS para 2005, o valor da coleta do exame de Papanicolaou de R$ 1,00 e, para preparao e leitura da lmina, de R$ 5,37.38

Segundo Maeda et al. (2004),39 a qualidade do Papanicolaou na rede de sade pblica de So Paulo, quando comparada com um padro, indica 86,6% de concordncia, 12,4% de discordncia de um grau e 1,0% de discordncia de mais de um grau, concluindo que o programa aplicvel na rede pblica para monitoramento externo, atendendo s expectativas de qualidade exigidas pelo MS. Roberto Neto et al. (2001),4 avaliando os mtodos empregados no PNCC do MS, encontraram ndices de falso-negativos de 27,3% e de falso-positivos de 12,5% e a colposcopia mostrou-se como um procedimento importante para nortear as condutas teraputicas. Isso tem motivado o desenvolvimento de um conjunto de novas tcnicas, com o objetivo de superar estes problemas e, conseqentemente, melhorar a acurcia do exame

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citolgico. Entre elas, merecem destaque o acondicionamento do material coletado em meio lquido e sua leitura automatizada, diminuindo, desta forma, as taxas de espcimes inadequados ou insatisfatrios. Outras tecnologias recentemente introduzidas foram os testes para deteco do HPV por hibridizao (captura hbrida) e reao em cadeia da polimerase (PCR), propostos como estratgia complementar ou substitutiva do exame Papanicolaou, na deteco precoce do cncer de colo do tero e de suas leses precursoras, na triagem mais imediata de pacientes com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado ou em mulheres com mais de 35 anos com leso de baixo grau.37 O teste que emprega anticorpos monoclonais na captura hbrida identifica treze tipos de vrus considerados de alto risco oncognico e cinco tipos de vrus de baixo risco oncognico. O Food and Drug Administration (FDA) aprovou o uso desta tecnologia para o rastreamento do cncer do colo do tero em conjunto com o exame de Papanicolaou.37 O teste de captura hbrida tambm oferece a possibilidade de autocoleta, uma alternativa que permite aumentar a cobertura do exame em regies de difcil acesso ou com caractersticas culturais que levem resistncia ao exame ginecolgico.
Embora o acesso ao exame citolgico tenha aumentado no Brasil, isto no foi suficiente para reduzir a tendncia de mortalidade por cncer de colo do tero em muitas regies. O diagnstico tardio ainda o mais habitual e pode estar relacionado a: (a) dificuldade de acesso da populao feminina aos servios e programas de sade; (b) baixa capacitao dos recursos humanos envolvidos na ateno oncolgica; (c) incapacidade do Sistema Pblico de Sade para absorver a demanda s unidades de sade; (d) dificuldades dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer um fluxo assistencial com hierarquizao dos diversos nveis de ateno.40

A articulao de aes dirigidas ao cncer de colo do tero est fundamentada na Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (Portaria GM n. 2439, de 08/12/2005) e no Plano de Ao para o Controle dos Cnceres de Colo do tero e de Mama. Essa articulao trata das seguintes diretrizes estratgicas, compostas por aes a serem desenvolvidas nos distintos nveis de ateno sade: aumento da cobertura da populao-alvo; garantia da qualidade; fortalecimento do sistema de informao; desenvolvimento de capacitao; desenvolvimento de pesquisas e mobilizao social.40

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1.3.3 Manejo

O tratamento das leses precursoras de cncer do colo uterino sofreu profundas mudanas nos ltimos 30 anos. A estratgia de tratamento deve contemplar bons resultados, preservao da fertilidade e da funo antomo-fisiolgica, baixa morbidade, realizao simples e baixo custo. Alm disso, deve considerar que grande proporo de leses intra-epiteliais escamosas de baixo grau regridem espontaneamente, sendo a observao uma opo de tratamento.27 O tratamento pode ser escolhido de acordo com as caractersticas da leso e os aspectos clnicos da mulher. Pode variar desde mtodos ablativos (eletro coagulao diatrmica, criocoagulao, termocoagulao e vaporizao com laser CO2) a mtodos cirrgicos (conizao a bisturi frio, conizao a laser e conizao com bisturi de alta freqncia, esta ltima chamada de cirurgia de alta freqncia).27 A cirurgia de alta freqncia (CAF) tem recebido apoio entusiasmado em todo o mundo, devido s inmeras vantagens da tcnica, entre elas: tratamento ambulatorial, uso de anestesia local, equipamento simples e de baixo custo, tcnica de fcil e rpida execuo, amostras histolgicas de boa qualidade, baixa incidncia de complicaes e adeso das usurias. Como desvantagem, pode apresentar leso trmica das paredes vaginais, hemorragia (se a profundidade da inciso grande) e artefatos trmicos, caso a tcnica no seja utilizada de forma adequada. A histerectomia um tratamento de exceo.27

1.4 A doena na forma invasiva

O diagnstico do cncer invasivo de colo do tero, apesar de fcil, em geral tardio, porque os sintomas aparecem em fases mais avanadas da doena, acarretando baixas taxas de cura. O sangramento genital o sintoma mais comum e pode ser caracterizado como menorragia, metrorragia, ps-menopausa ou ps-coital, alm de uma descarga vaginal, podendo ser aquosa, purulenta e com mau odor. Em fases avanadas surgem aumentos de gnglios inguinais, dificuldade respiratria e hemoptise, nos casos de metstase pulmonar. A doena localmente avanada pode manifestar-se com dor plvica, dor e edema de membros inferiores e formao de fstulas.41 O diagnstico em fase inicial desafiante, pois a doena freqentemente assintomtica. Em leses grandes, a citologia pode ser inflamatria, com sangue e necrose, obscurecendo o resultado. Quando, ao exame ginecolgico, a leso volumosa, procede-se bipsia. Na presena de citologia anormal e ausncia de leso a colposcopia, procede-se curetagem endocervical e, mais modernamente, microcolpohisteroscopia.41 Os tipos histolgicos de cncer de colo do tero podem ser: carcinoma de clulas escamosas (epidermide), adenocarcinomas e outros tipos epiteliais muito raros. O carcinoma de clulas escamosas o mais freqente, representando 75 a 85% dos casos.27 Os adenocarcinomas constituem 8 a 10% dos cnceres de colo do tero e em diversos pases tem-se constatado um aumento de sua freqncia nas ltimas dcadas. Este aumento ocorre em mulheres com menos de 35 anos, guardando relao com a introduo de anticoncepcionais orais no incio da dcada de 70. Corrobora esta observao o aumento em mulheres de 20 a 35 anos e de grupos socioeconmicos mais elevados (estas foram as primeiras a usar anticoncepcionais), alm da presena de ectrpio cervical e de hiperplasia micro papilar (geralmente associada ao adenocarcinoma) provocadas pelo uso de anticoncepcional.27 Para Smith et al. (2000),42 nos ltimos 24 anos, a incidncia de carcinoma escamoso e de todos os outros tipos continua a declinar, exceto a do adenocarcinoma, que tem duplicado na populao de risco. Segundo Sherman et al. (2005),43 o adenocarcinoma in situ aumentou dramaticamente entre mulheres brancas americanas de todas as idades e em jovens negras. Porm, a incidncia e a mortalidade da forma invasiva no tm aumentado. Em relao ao diagnstico, quando se compara o adenocarcinoma com o carcinoma de clulas escamosas, a citologia menos confivel para o primeiro, podendo ocorrer um nmero maior de falso-negativos.27 A escolha do tratamento depende de alguns fatores, tais como: idade, estdio da doena, tamanho do tumor e desejo de preservar a capacidade reprodutiva. A cirurgia e a radioterapia, por si ou em conjunto, so as principais modalidades teraputicas. A cirurgia utilizada para o tratamento dos estdios precoces (I, IIA) e a radioterapia especialmente indicada em casos de doena local avanada e aps cirurgia, na presena de metstases aos gnglios linfticos.27 Estatisticamente, a cirurgia e a radioterapia tm o mesmo percentual de cura, quando utilizadas nos estdios IB e IIA. A escolha depender das condies clnicas da doente e do desejo de gestao. 41 A quimioterapia, tradicionalmente, tinha um papel paliativo no tratamento da doena em estdio IVB, em combinao com a cirurgia ou radioterapia, e em casos de recidivas isoladas ou mltiplas.27 Atualmente, a quimioterapia tem sido utilizada em associao com a radioterapia, a partir do estdio IIB. Essa estratgia baseia-se no fato de que os frmacos (fluorouracil e cisplatino) exercem um efeito citotxico direto, sensibilizando os tecidos malignos aos efeitos da radiao, provocando um incremento na destruio de clulas tumorais, com aumento da sobrevida.41,44

1.5 Estudos sobre a mortalidade por cncer de colo do tero

As estatsticas de mortalidade tm sido utilizadas com freqncia em estudos epidemiolgicos, constituindo um importante instrumento para a anlise dos padres de evoluo de doenas em diferentes populaes, uma vez que dados de incidncia no esto

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comumente disponveis. Entretanto, sua utilizao deve ser considerada luz de duas qualidades bsicas das medidas empricas: a confiabilidade e a validade.15 A confiabilidade refere-se correspondncia dos resultados de um mesmo instrumento na mo de diferentes aplicadores ou em momentos distintos. Marca a variao da medida e a preciso da mensurao.45 A validade ou acurcia o grau pelo qual os dados medem o que se pretende e o resultado de uma aferio corresponde ao estado verdadeiro do fenmeno que est sendo medido.46 No Brasil, o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM), coordenado pelo Ministrio da Sade, alm de representar a fonte de informao oficial do pas sobre bitos, utilizado como importante banco de dados para estudos epidemiolgicos. Porm, a cobertura do sistema e a qualidade dos dados variam de acordo com as regies, estados e municpios. Para a construo de perfis de mortalidade que representem a realidade essencial que, para cada bito, seja emitida a Declarao de bito (DO) adequadamente preenchida e que estas sejam captadas pelo SIM.47 s vezes, ocorrem problemas nos estudos de mortalidade por cncer do tero, motivados por vrias razes: dificuldade no reconhecimento clnico da doena (colo, poro no especificada do tero, corpo), presena de metstases, interpretao errnea das regras de codificao da causa bsica, grafia do mdico atestante (colo e corpo), o mdico atestante no ter acompanhado o caso e/ou no ter acesso a informaes claras sobre o diagnstico que levou ao bito. Estas razes contribuem para a subestimao da mortalidade por cncer de colo do tero.15
No caso das mortes por cncer de tero, de acordo com a 10 Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), a localizao primria da doena importante para sua codificao e insero da informao no sistema oficial de mortalidade. Das trs categorias apresentadas na CID-10 colo do tero (C53), corpo do tero (C54) e poro no especificada do tero (C55)48 esta ltima representa a parcela de bitos que acarreta problemas na anlise dos dados. O coeficiente de mortalidade por cncer de colo do tero constitui um bom meio para avaliar de uma forma indireta os programas de rastreamento. No mundo todo, ainda existe dificuldade nesta avaliao, pois muitas DO fazem referncia ao cncer do tero sem especificar a poro primariamente acometida, no se sabendo se este do colo ou do corpo do tero. Na Europa, a freqncia de cncer do tero em poro no especificada varia de 4 a 65% nas DO por cncer de tero,12 sendo de 4,8% na Noruega, 7,7% na Finlndia, 8,9% na Esccia, 59,4% na Frana, 60,4% na Grcia e 65,4% na Itlia.11 Estudo referente a So Paulo aponta que 85% dos casos de morte por cncer do tero em poro no especificada referiam-se a cncer de colo do tero.1 Em Belm, nos anos de 1998 e 1999, dentre 49 bitos por cncer de tero cuja poro no foi especificada

30

nas DO, 21 foram identificados como sendo de colo do tero, aps investigao.15 No Recife, em 29% das DO por cncer de tero, a poro primria acometida no especificada.49

Em relao situao epidemiolgica, no Recife, a mortalidade por cncer do tero, incluindo o de colo, com exceo de dados fornecidos pela Secretaria de Sade do Municpio e publicaes oficiais do Ministrio da Sade/Inca, no so encontrados estudos relativos confiabilidade dos dados sobre os bitos, o perfil scio-demogrfico e a evoluo temporal da mortalidade em grandes bases de dados (Scielo, Lilacs e Medline). Alm disso, no existem referncias que mostram como lidar estatisticamente com o cncer de tero em poro no especificada, nesta cidade. Entretanto, vrios autores11,12,15,50,51 sugerem algumas tcnicas para resolver esta questo, tais como investigao dos bitos por cncer de tero em poro no especificada ou realocao para cncer de colo de tero ou de corpo, de acordo com a idade.

1.6 Justificativa

A inteno de realizar o estudo aqui proposto partiu das seguintes consideraes: O cncer de colo uterino apresenta alta magnitude no pas e, particularmente, no Recife, com elevadas taxas de morbidade e mortalidade; O cncer de colo do tero uma doena passvel de preveno, de deteco precoce e de tratamento, com altas taxas de cura quando identificado em estgios iniciais; A principal estratgia de preveno secundria da doena baseada na realizao de exame Papanicolaou peridico, sendo exeqvel em nosso meio; Estudos epidemiolgicos sobre a mortalidade por cncer de colo uterino, enfocando a tendncia temporal e as caractersticas dos bitos, permitem avaliar de forma indireta a evoluo e a situao das estratgias de preveno desenvolvidas;

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A maioria dos bitos por cncer do tero, classificados como em poro no especificada, na realidade, corresponde a cncer de colo do tero, o que compromete a confiabilidade dos dados e as informaes sobre a doena;

H carncia de estudos acerca da confiabilidade de dados sobre os bitos, o perfil sciodemogrfico e a evoluo temporal da mortalidade por cncer de colo do tero em residentes no Recife.

Dessa forma, a investigao dos dados de mortalidade por cncer da poro no especificada e o estudo do perfil epidemiolgico da mortalidade por cncer de colo do tero no Recife, inclusive sua evoluo temporal, podem contribuir: Para o conhecimento da situao da doena no Recife ao longo do tempo e suas caractersticas; Para o aprimoramento do Sistema de Informao sobre Mortalidade, com a produo de informaes mais fidedignas sobre o risco de morte por cncer de colo do tero no Recife; Com o poder pblico, particularmente com o setor sade, para o planejamento e adoo de aes de enfrentamento da doena no Recife.

1.7 Hipteses

A maioria dos bitos em cujas DO constam cncer de tero em poro no especificada corresponde a cncer de colo do tero.

O risco de morte por cncer de colo uterino na cidade do Recife maior em mulheres em idade produtiva, da raa negra, sem companheiro e com baixa condio scio-econmica.

32

Existe uma tendncia temporal decrescente da mortalidade por cncer de colo uterino em mulheres residentes na cidade do Recife.

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2 OBJETIVOS

2.1 Geral:

Analisar a magnitude e a tendncia temporal da mortalidade por cncer de colo uterino, entre 1980 e 2004, e suas caractersticas scio-demogrficas, no qinqnio de 2000 a 2004, em residentes no Recife.

2.2 Especficos:

Investigar os bitos por cncer do tero em poro no especificada, ocorridos entre 2000 e 2004, quanto ao local primariamente acometido;

Descrever as caractersticas scio-demogrficas da mortalidade por cncer de colo uterino, entre 2000 e 2004;

Analisar a tendncia temporal do risco de morte por cncer de colo e em poro no especificada do tero, entre 1980 e 2004;

Analisar a tendncia temporal por cncer de colo do tero segundo a faixa etria, entre 1980 e 2004.

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3 MATERIAL E MTODOS

3.1 Local do estudo

Os dados estudados foram referentes ao municpio do Recife, capital de Pernambuco, situado na regio Nordeste do Brasil. O Recife possui rea de 219 km2, totalmente urbana, constituda por 94 bairros, que se agrupam em 18 microrregies e estas em seis regies poltico-administrativas, correspondentes, na estrutura da Secretaria de Sade, aos Distritos Sanitrios.52 Na composio da sua populao, em torno de 1.500.000 habitantes, predomina o sexo feminino (53%). Em 2000, possua 376.022 domiclios residenciais, com uma proporo de esgotamento sanitrio por rede geral (43%) bem inferior ao de abastecimento de gua por meio de canalizao interna ligada rede geral (79%). Nesse ano, cerca de 10% da populao com 10 ou mais anos de idade era analfabeta e em torno de 11% dos responsveis pela famlia no tinham rendimentos.53 Quanto situao de sade, apresenta uma superposio de perfis epidemiolgicos: doenas, bitos e agravos ligados ao atraso, por um lado, e, por outro, eventos identificados com a modernidade.54

3.2 Desenho do estudo

Para a investigao dos bitos por cncer de tero em poro no especificada quanto ao local do rgo primariamente acometido e para a caracterizao do perfil de mortalidade

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por cncer de colo do tero em residentes no Recife, no perodo entre 2000 e 2004, foi realizado estudo epidemiolgico descritivo, tipo corte transversal. Este desenho de estudo se caracteriza pela observao direta de determinada quantidade planejada de indivduos em uma nica oportunidade.55 Para a anlise da evoluo temporal, entre 1980 e 2004, do cncer do colo do tero, foi realizado um estudo ecolgico tipo srie temporal, tambm denominada srie histrica. Neste trabalho, primeiramente modela-se o fenmeno estudado para, a partir

da, descrever o comportamento da srie, fazer estimativas e, por ltimo, avaliar quais os fatores que influenciaram o comportamento da mesma, buscando definir relaes de causa e efeito.56 Os estudos em sries temporais de cncer de colo do tero so complexos porque vrios fatores agem simultaneamente, ao longo da srie: qualidade da estatstica, mudana de fatores de risco e proteo, rastreamento e tratamento da doena, e nmero de mulheres histerectomizadas.11

3.3 Populao de estudo e perodo de referncia

Para o corte transversal foram estudados todos os bitos em mulheres residentes no Recife, ocorridos entre 1 de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2004, cujas causas bsicas, de acordo com a 10 reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), foram codificadas como C53 ou C55, referentes a cncer de colo do tero e cncer do tero em poro no especificada, respectivamente.48 O universo de bitos captados pelo SIM, no qinqnio 2000-2004, correspondeu a 261 casos de cncer de colo do tero e 125 de cncer do tero em poro no especificada.

36

Quanto srie temporal, a populao estudada foi constituda por todos os bitos por cncer de colo do tero e da poro no especificada do tero em residentes no Recife, ocorridos entre 1980 e 2004. Neste perodo, estiveram em vigor duas diferentes revises da Classificao Internacional das Doenas. A 9 reviso (CID-9) foi utilizada at 1995, com os cdigos 180 e 179, referentes ao cncer de colo e de poro no especificada do tero, respectivamente.57 Na 10 reviso (CID-10), que passou a ser utilizada no Brasil a partir de 1996, os respectivos cdigos so C53 e C55.48 No perodo entre 1980 e 2004, foram estudados 1.539 bitos, captados pelo SIM, por cncer de colo do tero e 717 de cncer do tero em poro no especificada.

3.4 Definio e operacionalizao das variveis

As variveis selecionadas encontram-se nos quadros 2, 3 e 4, de acordo com as etapas do estudo: investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada, perfil scio-demogrfico dos bitos por cncer de colo do tero e srie temporal. Para a escolha das variveis que compem o perfil scio-demogrfico levou-se em considerao a disponibilidade e o preenchimento das mesmas nas Declaraes de bito (Anexo A). Dentre as variveis disponveis, a escolaridade foi excluda, por no constar na maioria dos bitos.

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Quadro 2: Variveis referentes caracterizao e investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada
Varivel Faixa etria Definio operacional Considerada a idade registrada na DO, em anos. Categorizao <20, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80 e mais anos

Raa-cor

Considerada a raa-cor registrada na DO. As branca, negra, categorias preta e parda foram consideradas no amarela/indgena, estudo como negra. ignorada Considerada a situao conjugal registrada na com companheiro, DO para a obteno de duas categorias: com sem companheiro, companheiro (casada + unio consensual) e sem ignorada companheiro (viva + solteira + separada judicialmente). Considerado o local registrado na DO. Considerando o registrado na DO. Municpio de hospital, domiclio ocorrncia Recife, Jaboato dos Guararapes, Paulista

Referentes caracterizao dos bitos

Situao conjugal

Local de ocorrncia do bito Municpio de ocorrncia do bito Necrpsia Hospital de ocorrncia do bito

Considerando a realizao ou no de necrpsia sim, no registrada na DO. Para os bitos hospitalares, foi considerado o hospital registrado na DO, agrupados de acordo com o fato de pertencerem ou no rede do SUS. Os hospitais SUS foram classificados, de acordo com sua natureza, em: pblico, filantrpico e contratado. Foram utilizados os critrios do Datasus (2006)58 para a categorizao dos hospitais. SUS-pblico, SUS-filantrpico, SUS-contratado, no-SUS

Localizao do caso Referentes Investigao

Refere-se localizao de registros sobre o caso sim, no nas fontes de investigao utilizadas (pronturios, laudos necroscpicos, Registro de Cncer de Base Populacional e mdico assistente). Fontes consultadas durante a investigao dos pronturio, Registro bitos por cncer do tero em poro no de Cncer de Base especificada. Populacional, SVO, mdico assistente Feita com base nos dados investigao. coletados na sim, no

Fonte de investigao

Identificao da poro primria do tero / outro rgo Poro primria do tero / outro rgo

Refere-se poro primria do tero ou outro colo do tero, corpo rgo primariamente acometido, identificados do tero, ovrio por meio da investigao.

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Quadro 3: Variveis referentes ao perfil scio-demogrfico dos bitos por cncer de colo do tero

Varivel Faixa etria Raa-cor

Definio operacional

Categorizao

Considerada a idade registrada na DO, em anos. <20, 20-29, 30-39, 40-59, 60-69, 70-79, 80 e mais anos Considerada a raa-cor registrada na DO. As branca, negra, categorias preta e parda foram consideradas no amarela/indgena, ignorada estudo como negra. Considerada a situao conjugal registrada na com companheiro, sem DO para a obteno de duas categorias: com companheiro, ignorada companheiro (casada + unio consensual) e sem companheiro (viva + solteira + separada judicialmente). Considerada a ocupao registrada na Declarao de bito. Foram discriminadas todas as ocupaes que apresentaram quatro ou mais bitos. dona de casa, aposentada, empregada domstica, comerciante, ajudante de cozinha, costureira, lavadeira, professora, outras, ignorada hospital, domiclio SUS-pblico, SUS-filantrpico, SUS-contratado, no-SUS

Situao conjugal

Ocupao

Local de ocorrncia do bito Hospital de ocorrncia do bito

Considerado o local registrado na DO. Para os bitos hospitalares, foi considerado o hospital registrado na DO, agrupados de acordo com o fato de pertencerem ou no rede do SUS. Os hospitais SUS foram classificados, de acordo com sua natureza, em: pblico, filantrpico e contratado. Foram utilizados os critrios do Datasus (2006)58 para a categorizao dos hospitais.

Municpio de ocorrncia Condio de vida do bairro de residncia Distrito Sanitrio de residncia (DS)

Considerado o municpio de ocorrncia do Recife, Jaboato dos bito registrado na DO. Guararapes, Olinda Considerado o Indicador de Condio de Vida melhor (estrato I), (ICV) dos bairros do Recife, desenvolvido por intermedirio (estrato II), pior (estratos III e IV) Guimares (2003).* 52 Considerado o DS de residncia, definido a I, II, III, IV, V, VI partir da validao, realizada pela Secretaria de Sade do Recife, do bairro de residncia com base no logradouro constante na DO.

* O ICV, obtido com dados provenientes do Censo Demogrfico 2000, foi construdo, por meio de anlise fatorial, a partir de seis indicadores referentes ao abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta de lixo, analfabetismo da populao de 10 a 14 anos, renda e anos de estudo do responsvel pelo domiclio. De acordo com o ICV, os bairros do Recife foram agrupados em quatro estratos, pela tcnica de cluster (Anexo B). Desta forma, o bairro de residncia de cada caso foi categorizado de acordo com o estrato de condio de vida a que pertencia.

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Quadro 4: Variveis referentes srie temporal dos bitos por cncer de colo e em poro no especificada do tero

Varivel Ano de ocorrncia do bito Faixa etria por ano de ocorrncia

Definio operacional

Categorizao

Considerada a data de ocorrncia do bito Ano a ano, de 1980 a 2004 registrada na DO. (srie de 25 anos) Considerada a idade registrada na DO, em anos. 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, As faixas etrias inferiores a 30 anos no foram 70 e mais estudadas, devido ao pequeno nmero de bitos.

3.5 Fonte e coleta de dados

Os bitos por cncer de colo do tero e em poro no especificada do tero tiveram como fonte o SIM. Os dados sobre os bitos ocorridos entre 1980 e 1999 foram provenientes dos bancos oficiais de mortalidade disponibilizados pelo MS, sob a forma de CD-Rom.59,60 Na Secretaria de Sade do Recife foram coletados os bitos ocorridos entre 2000 e 2004, atravs de meio magnticoI,61 por conta da necessidade de obteno de variveis indispensveis investigao dos casos e construo do perfil epidemiolgico como identificao do caso, nome do hospital de ocorrncia do bito, bairro e distrito sanitrio de residncia as quais no so disponibilizadas pelo MS, sob a forma de CD-Rom ou via Datasus. O SIM tem como formulrio bsico para a coleta de dados a DO, cujo modelo (Anexo A) padronizado em todo o pas e fornecido pelo MS.47 O SIM referente ao Recife at 1993 era operacionalizado pela Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco. Em 1994, com a municipalizao do sistema de sade, sua operacionalizao passou a ser de responsabilidade da Secretaria Municipal de Sade do Recife. O SIM-Recife possui cobertura satisfatria e

Ver Termo de Cesso (Anexo C).

40

proporo de causas de morte mal definidas inferior a 1%.62 Estas caractersticas permitem o uso dos dados do sistema em estudos epidemiolgicos. Alm dos dados constantes na DO, para os bitos por cncer do tero em poro no especificada, ocorridos entre 2000 e 2004, foram coletados dados primrios, por meio de um instrumento elaborado especificamente para esse fim (Apndice A). A coleta foi realizada de acordo com o caso, nas seguintes fontes: hospital de ocorrncia do bito, servio de necrpsia (SVO), mdico assistente, hospital filantrpico de referncia para cncer no Estado de Pernambuco e Registro de Cncer de Base Populacional da Secretaria de Sade de Pernambuco. Para as mortes hospitalares, a investigao iniciou-se no hospital de ocorrncia do bito, por meio de consulta aos pronturios dos pacientes. Os bitos ocorridos em hospitais privados, no esclarecidos por esta fonte, foram investigados junto ao mdico assistente, por meio de contato telefnico. Posteriormente, para todos os casos ainda sem localizao ou esclarecimento e que realizaram necrpsia, procedeu-se a uma investigao no SVO, consultando-se as guias de remoo do cadver e os laudos necroscpicos. Aps esta etapa, os casos ainda sem localizao ou esclarecimento foram investigados se j tinham sido atendidos no hospital filantrpico de referncia para cncer no Estado de Pernambuco, consultando-se os pronturios identificados. Finalmente, para os casos ainda no localizados, realizou-se consulta ao banco de dados do Registro de Cncer de Base Populacional da Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco. No setor responsvel pelo Registro de Cncer de Base Populacional da Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco constam dados de casos de cncer de acordo com a topografia e o tipo histolgico da doena. Este setor capta os casos de cncer em hospitais (pronturios e servios de anatomia patolgica) e em guias com os procedimentos utilizados

41

pelos hospitais, para remunerao, pelo SUS, dos procedimentos de quimioterapia e radioterapia. Para os bitos domiciliares, a investigao obedeceu a seguinte seqncia: SVO, hospital de referncia e Registro de Cncer de Base Populacional. Para o acesso a todas as fontes de coleta de dados, contou-se com a colaborao do Setor de Mortalidade da Secretaria de Sade do Recife.

3.6 Processamento e estruturao do banco de dados

O banco de dados referente aos bitos por cncer de colo e em poro no especificada do tero, ocorridos entre 2000 e 2004, foi obtido na Secretaria de Sade do Recife, por meio do programa TabWin em formato dbf, constituindo uma planilha Excel com 387 bitos. Destes, 125 eram por cncer em poro no especificada do tero e 262 por cncer de colo do tero. Todos os dados de identificao do bito (nome, endereo, idade, local de ocorrncia, realizao de necrpsia, mdico atestante) constantes neste banco foram essenciais para a escolha da fonte de investigao e localizao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada. Os dados coletados por meio da investigao foram incorporados ao banco 2000-2004, com a criao e processamento, para os bitos por cncer do tero em poro no especificada, das variveis: localizao do caso, fonte de investigao e identificao da poro do tero ou outro rgo primariamente acometido. Ao banco de bitos ocorridos entre 1980 e 1999, disponibilizado pelo MS, foi incorporado o banco referente ao perodo de 2000 a 2004, constituindo o banco de dados da srie temporal.

42

Em sntese, foram estruturados dois bancos de dados com variveis sobre bitos por cncer de colo e de poro no especificada do tero. O primeiro, referente ao perodo 20002004, serviu de base para a anlise dos dados sobre a investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada e sobre as caractersticas scio-demogrficas dos bitos por cncer de tero. O segundo banco de dados, referente ao perodo entre 1980 e 2004, serviu de base para a anlise de tendncia temporal.

3.7 Plano de descrio e anlise dos dados

3.7.1 Para os bitos ocorridos no qinqnio 2000-2004

As variveis referentes s caractersticas dos bitos de tero em poro no especificada e prpria investigao foram descritas por meio de propores. Para a idade foram determinadas algumas medidas de tendncia central (mdia, mediana) e de disperso (desvio padro, valor mnimo e valor mximo). A causa bsica dos bitos foi analisada antes e aps a investigao, por meio de freqncias e da concordncia mensurada pelo ndice de Kappa. O ndice de Kappa varia de zero a um. O valor zero indica uma concordncia no melhor que a esperada pelo acaso e um, a concordncia perfeita.63 Todos os bitos por cncer de colo do tero (identificados no SIM ou aps a investigao daqueles cuja poro do tero no era especificada), do qinqnio 2000-2004, foram analisados por meio da mortalidade proporcional. Para a varivel faixa etria e Distrito Sanitrio obteve-se, tambm, o coeficiente de mortalidade.II

II

Os termos coeficiente e taxa de mortalidade foram utilizados sem distino no presente estudo.

43

A mortalidade proporcional definida como o nmero de bitos com determinada caracterstica em relao ao total de bitos, expresso em percentagem. O coeficiente de mortalidade (CM) representa o nmero de bitos na populao exposta ao risco, sendo obtido mediante a seguinte equao: CM = nmero de bitos x 100.000 populao de mulheres

Foi utilizado, como denominador dos CM, o nmero correspondente populao disponibilizada pela Secretaria de Sade do Recife, proveniente do Censo Demogrfico 2000 e de estimativas para os anos de 2001 a 2004 (Anexo D). Para algumas variveis no foram determinados os CM, por no se dispor da populao exposta ao risco, em anos no censitrios. A obteno dos indicadores e as tabulaes foram realizadas com o auxlio dos programas Excel e SPSS.

3.7.2 Para a srie temporal 1980-2004

Inicialmente, para cada ano da srie, foi estimado o nmero de bitos por cncer de colo do tero entre as mortes declaradas como secundrias a cncer do tero em poro no especificada. Utilizou-se um fator de correo baseado nos resultados da investigao dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, ocorridos entre 2000-2004. Neste ltimo qinqnio da srie temporal, 49,6% dos bitos de tero em poro no especificada correspondiam a cncer de colo do tero. Para a estimativa dos bitos por cncer de colo do tero foram realizados os seguintes passos: O perodo de estudo foi dividido em cinco qinqnios;

44

Entre os bitos por cncer de tero, foi calculada a proporo de mortes por cncer em poro no especificada, em cada qinqnio (Quadro 5). Esta proporo variou de 27,8% (perodo 1990-1994) a 33,6% (1980-1984), sendo no ltimo qinqnio de 29,1% (20002004);

Levando-se em considerao que, no qinqnio em que se realizou a investigao (q5), a proporo de bitos por cncer em poro no especificada foi de 29,1%, entre os quais 49,6% eram de colo do tero, estimou-se esta ltima proporo para os demais qinqnios (q1 a q4), que passou a ser denominada de fator de correo, por meio da seguinte frmula, que resultou de uma regra de trs simples:

Fator de correo (q 1 )

% b. colo entre os de PNE (q5) X % b. cncer do tero em PNE (q 1 ) proporo de bitos por cncer do tero em PNE (q5)

A partir desta proporo, obteve-se o nmero absoluto de bitos por cncer de colo do tero a ser adicionado aos bitos constantes no SIM como de colo do tero, para cada qinqnio (Quadro 5), realizando-se o seguinte clculo, atravs de outra regra de trs simples:

N absoluto de bitos (q 1 )

Fator de correo(q 1 )

X N b. cncer do tero em PNE (q 1 ) 100

Para a estimativa do nmero anual de bitos, realizou-se processo semelhante, utilizandose como parmetro os valores do prprio qinqnio.

45

Esta estratgia foi utilizada com a inteno de obter-se uma correo mais precisa ao longo da srie, pois o percentual de cncer do tero em poro no especificada era varivel em cada qinqnio da srie temporal, conforme est demonstrado no quadro 5.

Quadro 5: Distribuio dos bitos por cncer de tero, fator de correo e bitos estimados de colo do tero segundo o qinqnio. Recife, 1980 a 2004

Colo do tero Qinqnio N 1980-1984 (q1) 1985-1989 (q2) 1990-1994 (q3) 1995-1999 (q4) 2000-2004 (q5) Total 1539 63,1 261 60,8 308 60,7 321 62,5 318 69,6 331 % 62,1

Poro no especificada

Corpo do tero

Total (cncer do tero)

Fator de corre o % 57,2

bitos estima dos* N 102

N 179

% 33,6

N 23

% 4,3

N 533

% 100,0

120

26,3

19

4,2

457

100,0

44,8

54

143

27,8

50

9,7

514

100,0

47,4

68

150

29,6

49

9,7

507

100,0

50,4

76

125

29,1

43

10,0

429

100,0

49,7

62

717

29,4

184

7,5

2440

100

50,1

362

* Nmero estimado de bitos de colo do tero entre os bitos em poro no especificada.

A anlise da srie temporal foi referente ao cncer de colo do tero, cncer de colo do tero corrigido, cncer do tero em poro no especificada e cncer de colo do tero por faixa etria. Foram calculados os coeficientes de mortalidade brutos e padronizados, por meio do programa Excel. Para a obteno dos coeficientes de mortalidade brutos utilizou-

46

se a populao total e por faixa etria de mulheres residentes no Recife (Anexo E). Esta populao, conforme dados do IBGE, disponibilizados pelo Ministrio da Sade,59,60 teve como fonte primria os censos demogrficos do perodo (1980, 1991 e 2000), a contagem populacional de 1996 e estimativas para os demais anos. Para a padronizao dos coeficientes foi utilizado o mtodo direto, tendo a populao mundial e a populao brasileira de 1996 como padres (Anexo F). A escolha destas populaes seguiu os mesmos parmetros utilizados pelo Inca. A populao mundial utilizada foi a proposta por Segi, em 1960, e modificada por Doll e colaboradores, em 1966, usada nas publicaes da srie International Agency for Research on Cancer (IARC), Cancer Incidence in Five Continents e Inca. Tal populao baseia-se em uma combinao das estruturas etrias de pases em desenvolvimento e desenvolvidos.7 O coeficiente bruto de mortalidade expressa o real risco de morte a que est submetida uma populao, sendo afetado por sua distribuio etria. Para a realizao de comparaes entre diferentes populaes, ou mesmo entre perodos distintos para uma mesma populao como o caso do presente estudo necessrio levar em considerao as diferentes estruturas populacionais etrias. A padronizao das taxas de mortalidade permite minimizar o efeito de diferenas da estrutura populacional. Utiliza-se uma populao padro nica, que funciona como um grupo comum de pesos para o clculo de taxas ditas padronizadas ou ajustadas.7 O mtodo direto requer o acesso aos dados de mortalidade discriminados por faixa etria, de modo a viabilizar o clculo do coeficiente especfico para cada intervalo etrio, cujo resultado, ao ser projetado sobre a populao-padro, permite o clculo de valores esperados de mortalidade. O quociente entre os bitos esperados e a populao padro considerada permite calcular o respectivo coeficiente de mortalidade, padronizado para a idade, segundo a frmula:64

47

CMP = O (epx) X 100.000 P (px)

Em que: P (px) = populao padro por faixa etria; O (epx) = bitos esperados na populao padro por faixa etria = CM (x) X P (px); CM (x) = coeficiente de mortalidade por faixa etria no Recife = O (ax) / P (x); O (ax) = bitos observados no Recife por faixa etria; P (x) = populao do Recife por faixa etria.

Para a anlise da evoluo temporal dos coeficientes de mortalidade foi empregada a tcnica de regresso polinomial (ajuste de uma funo polinomial no tempo). A opo pelo modelo de regresso polinomial deveu-se ao fato do mesmo ter um alto poder estatstico e maior facilidade de elaborao e interpretao dos resultados. Procurou-se a curva que melhor ajustou-se aos dados, de modo a descrever a relao entre a varivel dependente y (coeficiente de mortalidade) e a varivel independente x (tempo). Foram testados os seguintes modelos: linear (1 ordem) e exponencial. A escolha do melhor modelo depende da anlise do diagrama de disperso, do valor do coeficiente de determinao (R2 quanto mais prximo de um, mais ajustado encontra-se o modelo) e da anlise dos resduos. Latorre e Cardoso (2001)56 recomendam que, em caso de dois modelos semelhantes do ponto de vista estatstico, a opo deve ser pelo mais simples, ou seja, o linear de primeira ordem. Embora o modelo exponencial tenha apresentado, de forma geral, valores do coeficiente de determinao um pouco mais prximo de um do que o de regresso linear optou-se, no

48

presente estudo, por este ltimo, devido maior facilidade de sua interpretao. O modelo de regresso linear de primeira ordem representado pela seguinte equao: y = a + bx

Em que: y = coeficiente de mortalidade por 100.000 mulheres; a = constante (representa o valor de interseo da reta no eixo de y, correspondendo ao CM mdio do perodo); b = inclinao da reta (incremento anual, de acrscimo ou decrscimo); x = ano calendrio ano mdio do perodo estudado (1992).

Em relao ao x, a estratgia de subtrao do ano mdio do perodo estudado foi utilizada para evitar o efeito da auto-correlao. Para anlise da tendncia temporal dos CM por cncer de colo do tero por faixa etria, o grupo abaixo de 30 anos foi excludo, devido ao pequeno nmero absoluto de bitos em alguns anos, o que poderia acarretar instabilidade dos coeficientes obtidos. Alm da regresso linear, na anlise da tendncia temporal dos CM por faixa etria foi utilizada, tambm, uma tcnica de alisamento por meio da mdia mvel de trs anos dos coeficientes, devido sua grande oscilao. Latorre e Cardoso (2001)56 recomendam, diante da grande oscilao dos pontos (variao aleatria, denominada rudo branco), a utilizao de um modelo aditivo, como a tcnica representada pela mdia mvel. A tendncia foi considerada significativa quando os modelos de regresso estimados obtiveram um p<0,05. Foi utilizado o programa SSPS para a elaborao dos modelos de regresso polinomial e o Excel para a construo dos grficos.

49

3.8 Aspectos ticos

O presente estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Imip e aprovado com o nmero 607. Quanto aos dados secundrios estudados, os bitos ocorridos entre 2000 e 2004 foram disponibilizados pela Secretaria de Sade do Recife, com o compromisso tico de sua utilizao para efeito de pesquisa, de acordo com o Termo de Cesso constante no Anexo C. Em relao aos bitos ocorridos entre 1980 e 1999, os dados obtidos j estavam disponveis, sem restries, pelo MS, uma vez que no contm variveis que identifiquem os indivduos. Em relao aos dados primrios, provenientes da investigao dos bitos do tero em poro no especificada, no houve necessidade de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da famlia, pois a mesma no foi entrevistada e a investigao em registros pr-existentes apoia-se no Cdigo Municipal de Sade do Recife, quanto ao acesso a dados referentes a problemas de sade pblica.65

3.9 Colaborao

Este estudo teve a colaborao da Secretaria de Sade da Prefeitura da Cidade do Recife, atravs da disponibilizao de dados e no processo de investigao dos bitos da poro no especificada do tero. Na investigao, acresce a colaborao de uma aluna do

50

Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica (Pibic) do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira.

51

4 RESULTADOS

4.1 Investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada

4.1.1 Caracterizao dos bitos

Foram investigados 125 bitos de mulheres residentes no Recife, ocorridos no perodo de 2000 a 2004, nos quais a causa bsica constante nas DO era cncer do tero em poro no especificada. A caracterizao destes bitos encontra-se nas tabelas 1 e 2. A idade mnima foi de 16 anos e a mxima de 93 anos, com mdia de 62,4 anos, mediana de 62 anos e desvio padro de 15,6 anos. Na faixa etria de 20-29 anos no ocorreu bito e, entre 50-69 anos, concentraram-se 54,0% dos bitos (Tabela 1). Do total de bitos, na raa negra, correspondente ao somatrio da preta e parda, ocorreram 49,6% dos bitos. A maioria das mulheres no tinha companheiro (65,6%), sendo includas, nesta categoria, as solteiras, separadas judicialmente e vivas (Tabela 1). A quase totalidade dos bitos ocorreu na cidade do Recife (97,6%) e em ambiente hospitalar (78,4%). Quanto necrpsia, esta foi realizada em 13,6% dos bitos (Tabela 1).

52

Tabela 1: Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo diversas variveis. Recife, 2000-2004 Varivel Faixa etria 15-19 anos 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 60-69 70-79 anos 80 mais Branca Negra Amarela Ignorada Sem companheiro Com companheiro Ignorado Hospital Domiclio N (125) 1 11 16 27 28 23 19 53 62 2 8 82 37 6 98 27 122 2 1 17 108 % (100,0) 0,8 8,8 12,8 21,6 22,4 18,4 15,2 42,4 49,6 1,6 6,4 65,6 29,6 4,8 78,4 21,6 97,6 1,6 0,8 13,6 86,4

Raa/cor

Situao conjugal

Local de ocorrncia do bito

Municpio de ocorrncia Recife do bito Jaboato dos Guararapes Paulista Necrpsia Sim No

Dos 28 hospitais onde ocorreram bitos declarados como decorrentes de cncer de tero, sem especificao de poro primria do rgo (Tabela 2), 77,6% pertenciam rede assistencial do SUS, sendo, de acordo com sua natureza, classificados como SUS pblico (45,9% dos bitos), SUS filantrpico (28,6%) e SUS contratado (3,1%). Nos hospitais no pertencentes ao SUS, ou seja, exclusivamente privados, ocorreram 22,4% dos bitos.

53

Tabela 2: Distribuio dos bitos hospitalares por cncer de tero em poro no especificada, segundo o tipo de estabelecimento. Recife, 2000-2004 Natureza do hospital SUS-pblico SUS-filantrpico SUS-contratado No-SUS Total N 45 28 3 22 98 % 45,9 28,6 3,1 22,4 100,0

4.1.2 Caracterizao da investigao

Do total de 125 casos de cncer do tero em poro no especificada, no qinqnio 2000-2004, foram localizados 113 (90,4%) nas fontes de investigao, ou seja, apenas 12 casos no foram encontrados (Tabela 3).

Tabela 3: Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a localizao do caso. Recife, 2000-2004

Localizao do caso Sim No Total

N 113 12 125

% 90,4 9,6 100

Com relao fonte de investigao dos bitos por cncer de tero em poro no especificada (Tabela 4), o pronturio foi responsvel por 87,6% (99 casos), o SVO por 8,0%

54

(9 casos), o Registro de Cncer da Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco por 2,7% (3 casos) e o contato telefnico com mdico assistente por 1,8% (2 casos).

Tabela 4: Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a fonte de investigao. Recife, 2000-2004

Fonte de investigao Pronturio SVO Registro de Cncer Mdico assistente Total

N 99 9 3 2 113

% 87,6 8,0 2,7 1,8 100,0

Do total de 113 bitos localizados, a poro do tero e/ou outro rgo primariamente acometido foi identificada em 98 casos (86,7%). Os 15 casos restantes (13,3% das mortes) continuaram, portanto, tendo como causa bsica o cncer do tero em poro no especificada (Tabela 5).

Tabela 5: Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a identificao da poro primria do tero/outro rgo. Recife, 2000-2004

Identificao da poro primria do tero / outro rgo Sim No Total

N 98 15 113

% 86,7 13,3 100,0

55

Quanto aos 98 bitos em que se identificou a poro do tero e/ou outro rgo primariamente acometido (Tabela 6), o cncer de colo do tero foi responsvel por 62 casos (63,3%), de corpo do tero por 33 casos (33,7%) e de ovrio por trs casos (3,1%).

Tabela 6: Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a poro primria do tero/outro rgo. Recife, 2000-2004

Poro primria do tero / outro rgo Colo do tero Corpo do tero Ovrio Total

N 62 33 3 98

% 63,3 33,7 3,1 100,0

Analisando apenas a poro primria do tero acometida (Tabela 7), observa-se que o cncer do colo do tero foi responsvel pela maioria dos bitos por cncer de tero em poro no especificada (65,3%).

Tabela 7: Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a poro primria do tero. Recife, 2000-2004 Poro primria do tero Colo do tero Corpo do tero Total N 62 33 95 % 65,3 34,7 100,0

Em relao aos 125 bitos de cncer de tero em poro no especificada nas DO, aps a investigao (Tabela 8): 49,6% eram de colo do tero, 26,4% de corpo do tero, 2,4% de ovrio e 21,6% sem identificao do rgo e/ou poro primria do tero, ou seja,

56

permaneceram como sendo da poro no especificada do tero. O ndice de Kappa foi igual a zero, indicando uma concordncia esperada pelo acaso.

Tabela 8: Distribuio dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, segundo a poro primria do tero/outro rgo, identificado antes e aps investigao e ndice de Kappa. Recife, 2000-2004 poro primria do tero/outro rgo Colo Corpo Ovrio No especificada Total Antes da investigao N 0 0 0 125 125 % 0,0 0,0 0,0 100,0 100,0 Aps investigao N 62 33 3 27 125 % 49,6 26,4 2,4 21,6 100,0 0,0 Kappa

Na figura 1 pode ser observada a sntese do processo de investigao dos bitos de cncer do tero em poro no especificada, inclusive o nmero de bitos, de acordo com a fonte de identificao da poro do tero ou outro rgo primrio acometido.

57

125 bitos por cncer de tero em poro no especificada

98 bitos hospitalares

27 bitos domiciliares

No: 5 bitos Sim: 93 bitos

Localizao nas fontes de investigao

No: 7 bitos Sim: 20 bitos

No: 8 bitos Sim: 85 bitos

Identificao poro/rgo primrio

No: 7 bitos Sim: 13 bitos

- Hospital de ocorrncia: 64 bitos - Mdico assistente: 2 bitos - SVO: 3 bitos - Hospital de referncia: 16 bitos

- SVO: 3 bitos - Hospital de referncia: 7 bitos - Registro de Cncer: 3 bitos

Total de bitos com poro/rgo primrio do cncer identificado: 98

Colo do tero: 62 bitos Corpo do tero: 33 bitos Ovrio: 3 bitos

Figura 1: Fluxograma da investigao dos bitos por cncer de tero em poro no especificada

58

4.2 Perfil scio-demogrfico dos bitos por cncer de colo do tero

No qinqnio 2000-2004, inicialmente foram captados 261 bitos por cncer de colo do tero no SIM, aos quais foram adicionados 62 casos identificados aps a investigao das mortes por cncer de tero em poro no especificada. No final, obteve-se o total de 323 bitos de cncer de colo do tero, cujas caractersticas scio-demogrficas encontram-se nas tabela 9, 10 e 11. Em relao faixa etria (Tabela 9), entre 40 e 59 anos concentraram-se 40,5% dos bitos. Ressalta-se que, na faixa etria de 30-39 anos, ocorreram 12,4% dos bitos. A idade mnima foi de 16 anos e a mxima de 93 anos. O coeficiente de mortalidade bruto (CMB) aumentou progressivamente com a idade, de 0,1/100.000 mulheres, na faixa etria menor ou igual a 19 anos, a 54,9/100.000 mulheres, na faixa etria maior ou igual a 80 anos. Em relao ao Distrito Sanitrio de residncia (Tabela 9), o DS I foi o que apresentou o menor percentual de bitos (8,0%), porm com o maior CMB (11,9/100.000 mulheres). J o DS III apresentou o maior percentual de casos (24,1%) e o segundo maior CMB (10,0/100.000 mulheres). No DS IV foi observado o menor CMB (6,4/100.000 mulheres). Conforme expressa a tabela 10, a maioria dos bitos ocorreu em mulheres da raa negra (57,0%). Em relao situao conjugal, 65,0% no tinham companheiro (solteiras, separadas e vivas). Ressalta-se, quanto ocupao, que 69,0% eram donas de casa e 9,3% aposentadas. Quanto condio de vidaIII do local de residncia (Tabela 10), observou-se que 53,3% residiam em bairros considerados com pior situao (estratos III e IV de condio de vida), 35,0% em bairros do estrato intermedirio (II) e apenas 11,8% em bairros pertencentes

III

Segundo classificao de Guimares (2003) 52 (Anexo B).

59

ao melhor estrato de condio de vida (I). Em relao ao local do bito, 98,5% ocorreram no municpio do Recife e 85,1% em hospitais.

Tabela 9: Distribuio dos bitos por cncer de colo do tero, segundo a faixa etria e o distrito sanitrio de residncia. Recife, 2000-2004 N Variveis Faixa etria (em anos) <19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 (323) 1 5 40 65 66 64 48 34 % (100,0) 0,3 1,5 12,4 20,1 20,4 19,8 14,9 10,5 CMB* (8,2) 0,1 0,7 6,4 13,3 20,2 28,0 33,8 54,9

DS de residncia**

I (Centro) II (Norte) III (Noroeste) IV (Sudeste) V (Sudoeste) VI (Sul)

26 52 78 45 51 71

8,0 16,1 24,1 13,9 15,8 22,0

11,9 9,2 10,0 6,4 7,5 7,3

*CMB (Coeficiente de Mortalidade Bruto) **DS (Distrito Sanitrio), (ver Anexo G sobre distribuio dos bairros por DS).

60

Tabela 10: Distribuio dos bitos por cncer de colo do tero, segundo as variveis sciodemogrficas. Recife, 2000-2004 Variveis Raa/cor Negra Branca Amarela Ignorada Sem companheiro Com companheiro Ignorada Dona de casa Aposentada Empregada domstica Comerciante Ajudante de cozinha Costureira Lavadeira Professora Outras Ignorada Melhor (estrato I) Intermediria (estrato II) Pior (estratos III + IV) Hospital Domiclio Recife Jaboato dos Guararapes Olinda N (323) 184 118 2 19 210 100 13 223 30 9 7 5 5 4 4 26 10 38 113 172 275 48 318 4 1 % (100,0) 57,0 36,5 0,6 5,9 65,0 31,0 4,0 69,0 9,3 2,8 2,2 1,5 1,5 1,2 1,2 8,0 3,1 11,8 35,0 53,3 85,1 14,9 98,5 1,2 0,3

Situao conjugal

Ocupao

Condio de vida do bairro de residncia*

Local de ocorrncia

Municpio de ocorrncia

*Ver Anexo B sobre indicador de condio de vida (ICV) do bairro de residncia.

61

Entre os bitos hospitalares (Tabela 11), observou-se a maior proporo de mortes em hospitais pertencentes ao SUS (90,2%), ressaltando-se que apenas 27 bitos ocorreram em hospitais no-SUS (9,8%). Destaca-se, tambm, a ocorrncia de 59,3% dos bitos em hospitais SUS - filantrpicos. Tabela 11: Distribuio dos bitos hospitalares por cncer de colo do tero, segundo a natureza do estabelecimento de ocorrncia. Recife, 2000-2004 Natureza do hospital SUS-filantrpico SUS-pblico SUS-contratado No-SUS Total N 163 79 6 27 275 % 59,3 28,7 2,2 9,8 100,0

4.3 Srie temporal dos bitos por cncer de colo e em poro no especificada do tero

Analisou-se uma srie temporal de 25 anos, compreendida entre 1980 e 2004, tanto para cncer de colo do tero (1539 bitos no perodo) como para cncer de tero em poro no especificada (717 bitos). Entre os anos extremos da srie, para o cncer de colo do tero, observou-se uma reduo de 52,3% no CMB, de 65,5% no CM padronizado pela populao brasileira, de 66,7% no CM padronizado pela populao mundial e de 48,9% no CM bruto corrigido (Tabela 12). Considerando o CMB corrigido para cncer de colo do tero como o que reflete a situao apresentada pelo municpio do Recife com mais fidedignidade ao longo dos anos, verificou-se a permanncia deste indicador sempre com dois dgitos (> 10) at 1997, exceto

62

para os anos de 1986, 1994 e 1995. O CMB corrigido passou a apresentar um dgito a partir de 1998, assim permanecendo at o final da srie. O nmero de bitos por cncer de colo do tero, aps a aplicao do fator de correo, passou de 1539 para 1901, representando um acrscimo de 362 casos (Tabela 12). Quanto srie para cncer do tero em poro no especificada, do incio em 1980 ao ltimo ano, 2004 (Tabela 13), observou-se uma reduo de 26,8% no CMB, de 48,3% no CMP pela populao brasileira e de 47,9% no CMP pela populao mundial.

63

Tabela 12: Coeficientes de mortalidade por cncer de colo do tero, segundo o ano de ocorrncia. Recife, 1980-2004* Ano 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 N bitos 70 60 57 68 76 76 51 73 59 59 73 58 62 73 55 58 72 73 56 49 58 55 50 57 41 N bitos corrigidos 91 87 84 87 85 87 60 83 73 68 89 69 77 88 66 68 88 96 67 65 74 65 61 65 57 CM bruto 10,9 9,3 8,8 10,4 11,5 11,4 7,6 10,8 8,7 8,6 10,6 8,3 8,9 10,4 7,7 8,1 10,0 10,1 7,7 6,6 7,6 7,2 6,4 7,3 5,2 CMP Brasil 11,9 10,2 9,2 10,8 11,8 11,6 7,5 10,8 8,2 8,4 9,9 7,7 7,7 9,5 6,8 7,6 8,6 8,6 6,6 5,8 6,1 5,7 5,1 5,7 4,1 CMP Mundo 14,7 11,8 11,1 12,5 14,6 14,0 9,0 12,6 10,2 10,4 11,6 9,3 9,2 11,3 8,1 9,4 10,7 10,6 7,8 6,9 7,4 6,8 6,3 6,7 4,9 CM bruto corrigido 14,1 13,5 12,9 13,3 12,9 13,0 8,9 12,3 10,8 10,0 12,9 10,0 11,0 12,5 9,3 9,5 12,2 13,2 9,1 8,8 9,8 8,5 7,9 8,4 7,2

*CMB (coeficiente de mortalidade bruto), CMP Brasil (coeficiente de mortalidade padronizado pela populao brasileira), CMP Mundo (coeficiente de mortalidade padronizado pela populao mundial).

64

Tabela 13: Coeficientes de mortalidade por cncer do tero em poro no especificada, segundo o ano de ocorrncia. Recife, 1980 a 2004* Ano 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 N bitos 36 47 47 33 16 24 20 23 32 21 33 24 31 31 24 20 31 46 21 32 33 21 22 17 32 CM bruto 5,6 7,3 7,2 5,0 2,4 3,6 3,0 3,4 4,7 3,1 4,8 3,5 4,4 4,4 3,4 2,8 4,3 6,3 2,9 4,3 4,3 2,7 2,8 2,2 4,1 CMP Brasil 6,0 7,8 7,3 5,2 2,5 3,7 3,0 3,3 4,6 3,0 4,4 3,2 4,0 4,0 3,2 2,5 3,6 5,3 2,4 3,6 3,2 2,1 2,2 1,7 3,1 CMP Mundo 7,3 9,6 9,3 6,4 3,0 4,4 3,5 4,2 5,7 3,5 5,3 4,0 4,9 4,8 3,7 3,2 4,7 6,5 3,1 4,4 4,0 2,7 2,7 2,1 3,8

* CMB (coeficiente de mortalidade bruto), CMP Brasil (coeficiente de mortalidade padronizado pela populao brasileira), CMP Mundo (coeficiente de mortalidade padronizado pela populao mundial).

65

As figuras 1, 2 e 3 mostram que, tanto para os CM brutos e padronizados por cncer de colo do tero, como tambm para os CM por cncer de tero em poro no especificada, as tendncias lineares apresentaram-se decrescentes entre 1980 e 2004. Na figura 4 comparam-se os CM bruto e bruto corrigido por cncer de colo do tero, observando-se que a curva da tendncia decrescente apresenta maior inclinao para este ltimo. A figura 5 representa o CM bruto no corrigido e corrigido, ambos com tendncia decrescente, sendo o corrigido com valores superior ao no corrigido.

16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0


19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04

CM bruto (colo) Linear (CM bruto (colo))

CM bruto (Nesp) Linear (CM bruto (Nesp))

Figura 2: Coeficiente de mortalidade bruto por cncer do colo e em poro no especificada do tero e curvas de tendncia linear. Recife, 1980-2004

66

16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0


19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04

CMP-Br (colo) Linear (CMP-Br (colo))

CMP-Br (Nesp) Linear (CMP-Br (Nesp))

Figura 3: Coeficientes de mortalidade padronizados pela populao brasileira por cncer do colo e em poro no especificada do tero e curvas de tendncia linear. Recife, 1980-2004

16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0


19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04

CMP- Md (colo) Linear (CMP- Md (colo))

CMP- Md (Nesp) Linear (CMP- Md (Nesp))

Figura 4: Coeficientes de mortalidade padronizados pela populao mundial por cncer do colo do tero e de tero em poro no especificada e curvas de tendncia linear. Recife, 1980-2004

67

16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0


19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04

CM corrigido Linear (CM corrigido)

CM no corrigido Linear (CM no corrigido)

Figura 5: Coeficientes de mortalidade bruto e bruto corrigido por cncer de colo do tero e curvas de tendncia linear. Recife, 1980-2004

A tabela 14 mostra que, de acordo com o modelo de regresso linear simples utilizado, a tendncia da mortalidade por cncer de colo do tero entre 1980 e 2004, no Recife, foi estatisticamente decrescente, tanto para o CM bruto, como para os CM padronizados e corrigido. Os coeficientes de determinao variaram de 49,9% a 75,4%, dependendo do coeficiente de mortalidade analisado. O decrscimo anual dos CM por cncer de colo do tero (valor de b das equaes do modelo linear) foi de 0,16 bito/100.000 mulheres para o CMB, de 0,26 para o CMP pela populao brasileira, de 0,31 para o CMP pela populao mundial e de 0,22 para o CM bruto corrigido. O mesmo modelo de regresso linear simples tambm foi aplicado aos CM por cncer de tero em poro no especificada, mostrando, tambm, uma tendncia decrescente estatisticamente significante para todos os CM. Quanto aos coeficientes de determinao, houve uma variao de 19,7% (CMB) a 41,7% (CMP pela populao brasileira). O

68

decrscimo anual dos CM por cncer de tero em poro no especificada (valor de b das equaes do modelo linear) foi de 0,08/100.000 mulheres para o CMB, de 0,14 para o CMP pela populao brasileira e de 0,16 para o CMP pela populao mundial.

Tabela 14: Anlise de tendncia linear dos coeficientes de mortalidade por cncer de colo e em poro no especificada do tero. Recife, 1980 a 2004

Cncer

Coeficiente de Mortalidade

Modelo* y = 8,80 - 0,16x

R2 (%)** p*** 49,9 75,4 73,8 58,4 19,7 41,7 40,1 0,000 0,000 0,000 0,000 0,026 0,001 0,001

Tendncia decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente

Colo do tero Bruto

Padronizado, populao brasileira y = 8,22 - 0,26x Padronizado,populao mundial Bruto corrigido Poro no especificada Bruto y = 9,91 - 0,31x y = 10,87 - 0,22x y = 4,10 - 0,08x

Padronizado, populao brasileira y = 3,80 - 0,14x Padronizado, populao mundial y = 4,67 - 0,16x

* y = a + bx, sendo y = coeficiente de mortalidade por 100.000 mulheres, x = ano calendrio ano mdio do perodo estudado (1992), a = constante, b = inclinao da reta ** R2 = coeficiente de determinao ***p = nvel descritivo do coeficiente b

Na anlise da tendncia temporal dos CM por cncer de colo do tero por faixa etria (Tabela 15), os grupos abaixo dos 30 anos foram excludos, devido ao pequeno nmero absoluto de bitos em alguns anos, o que poderia acarretar instabilidade dos coeficientes obtidos. Na faixa etria de 30-39 anos, o CMB foi de 7,6/100.000 mulheres, em 1980, e de 4,0/100.000 mulheres, em 2004, representando uma reduo de 46,1% entre estes anos extremos da srie histrica. Esta faixa foi, dentre as estudadas, a que apresentou menor queda em seus CM. Na faixa etria seguinte (40-49 anos), o CMB apresentou o valor de

69

31,7/100.000 mulheres, em 1980, e de 12,2/100.000 mulheres, em 2004, representando uma reduo de 61,5% da mortalidade entre estes anos. Na faixa de 50-59 anos, o CMB, em 1980, foi de 35,9/100.000 mulheres e, em 2004, de 9,1/100.000 mulheres, havendo, portanto, um decrscimo de 74,7% da mortalidade entre estes anos. A faixa etria de 60-69 anos foi a que apresentou maior reduo (75,9%) entre os CMB de 1980 (63,2 /100.000 mulheres) e 2004 (15,2/100.000 mulheres). Essa queda, para a faixa de 70-79 anos, foi de 53,2%, com CMB de 52,1/100.000 mulheres, em 1980, e de 24,4/100.000 mulheres, em 2004.

70

Tabela 15: Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero, segundo a faixa etria. Recife, 1980-2004 Ano do bito 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 30 a 39 anos
N CMB

40 a 49 anos
N CMB

50 a 59 anos
N CMB

60 a 69 anos
N CMB

70 e mais anos
N CMB

6 11 8 12 7 12 8 11 6 5 13 7 9 10 8 2 7 9 7 9 8 8 1 9 5

7,6 13,6 9,6 14,0 8,0 13,3 8,7 11,6 6,2 5,1 12,9 6,8 8,5 9,6 7,6 1,9 6,1 7,8 6,0 7,6 6,6 6,5 0,8 7,2 4,0

19 20 12 17 19 16 2 18 6 17 11 12 16 15 9 23 15 10 17 11 12 12 13 6 12

31,7 32,9 19,4 27,1 29,7 24,6 3,0 26,9 8,8 24,6 15,7 16,9 21,8 20,9 12,4 31,3 18,0 11,9 20,0 12,9 12,6 12,5 13,4 6,1 12,2

16 9 15 16 24 19 17 19 14 16 12 12 17 16 10 12 16 18 6 13 10 11 13 14 6

35,9 20,1 33,0 34,8 51,6 40,4 35,7 39,5 28,8 32,5 24,1 23,9 33,2 31,4 19,4 23,1 29,0 32,3 10,7 23,0 15,8 17,2 20,1 21,5 9,1

17 9 9 8 16 16 8 10 18 15 15 12 10 14 10 11 16 16 14 10 15 11 10 7 7

63,2 32,7 31,6 27,1 52,5 50,8 24,7 29,9 52,4 42,5 41,5 32,3 26,6 37,2 26,3 28,6 40,4 40,0 34,8 24,7 33,8 24,5 22,1 15,3 15,2

10 10 11 12 8 12 14 12 13 5 18 11 5 13 13 8 18 18 11 5 12 13 11 20 10

52,1 50,4 53,6 56,7 36,6 53,3 60,5 50,4 53,2 20,0 70,2 41,8 18,3 48,7 48,2 29,4 57,2 56,7 34,4 15,5 30,3 32,5 27,3 49,2 24,4

71

Na anlise da tendncia temporal dos CM por faixa etria (Figuras 6 a 10), alm da regresso linear, foi realizada, tambm, a tcnica de alisamento por meio da mdia mvel de trs anos dos coeficientes, devido grande oscilao dos CMB. Foram observadas tendncias decrescentes em todas as faixas etrias, porm com menor inclinao entre 30 e 39 anos.

16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

Figura 6: Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 30 a 39 anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004

19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
CMB 30-39anos Linear (CMB 30-39anos) 3 por. Md. Mv. (CMB 30-39anos)

72

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0

19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
CMB 50-59anos Linear (CMB 50-59anos) 3 por. Md. Mv. (CMB 50-59anos)

19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
CMB 40-49anos Linear (CMB 40-49anos) 3 por. Md. Mv. (CMB 40-49anos)

Figura 7: Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 40 a 49 anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004

Figura 8: Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 50 a 59 anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004

73

70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0 10,0

0,0

Figura 9: Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 60 a 69 anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004

80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0


19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04

19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04
CMB 60-69anos Linear (CMB 60-69anos) 3 por. Md. Mv. (CMB 60-69anos)

CMB 70 e mais

Linear (CMB 70 e mais)

3 por. Md. Mv. (CMB 70 e mais)

Figura 10: Coeficiente de mortalidade bruto por cncer de colo do tero na faixa etria de 70 e mais anos, curva de tendncia linear e mdia mvel. Recife, 1980-2004

74

A tabela 16 mostra as equaes da regresso linear simples para as cinco faixas etrias estudadas, com base nos CMB por cncer de colo do tero, no perodo de 1980 a 2004, em residentes no Recife. Evidenciou-se uma tendncia temporal decrescente estatisticamente significante, em todas as faixas etrias, com coeficientes de determinao variando de 23,0%, na faixa de 70 e mais anos, a 48,5%, entre 50-59 anos. O maior decrscimo anual dos CMB (valor de b das equaes do modelo linear) foi observado na faixa etria de 70 e mais anos (0,97 bitos/100.000 mulheres) e o menor, na faixa de 30-39 anos (0,29 bitos/100.000 mulheres). Este decrscimo foi de 0,66 bitos/100.000 mulheres na faixa de 40-49 anos, e de 0,94, tanto na faixa 50-59 anos, quanto entre 60 e 69 anos. A constante das equaes do modelo linear (valor de a) aumentou progressivamente com a idade, variando de 7,90/100.000 mulheres, na faixa etria de 30-39 anos, a 42,80/100.000 mulheres, na faixa etria de 70 a 79 anos.

Tabela 16: Anlise de tendncia linear dos coeficientes de mortalidade por cncer de colo do tero, segundo a faixa etria. Recife, 1980 a 2004 Faixa etria 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 e mais anos Modelo* y = 7,90 - 0,29x y = 18,70 - 0,66x y = 27,44 - 0,94x y = 34,02 - 0,94x y = 42,83 - 0,97x R2 (%)** 39,7 34,2 48,5 34,2 23,0 p*** 0,001 0,002 0,000 0,002 0,015 Tendncia decrescente decrescente decrescente decrescente decrescente

* * y = a + bx, sendo y = coeficiente de mortalidade por 100.000 mulheres, x = ano calendrio ano mdio do perodo estudado (1992), a = constante, b = inclinao da reta ** R2 = coeficiente de determinao ***p = nvel descritivo do coeficiente b

75

5 DISCUSSO

5.1 Investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada, 2000- 2004

Muitas pesquisas epidemiolgicas so feitas a partir de dados de mortalidade, especialmente teis no caso das neoplasias, pela alta letalidade que apresentam e pela carncia de informaes sobre incidncia. A DO, alm de dar origem certido de bito, apresenta vrias finalidades: subsdio para programas de sade pblica, localizao de casos para investigao clnico-epidemiolgica, documento inicial para estudos retrospectivos, desfecho para estudos prospectivos e anlises demogrficas de tendncia da mortalidade.66 Este estudo permitiu dimensionar o grau de subestimao da mortalidade por cncer de colo do tero e de corpo do tero no Recife, a partir da investigao de bitos por cncer em poro no especificada do tero ocorridos no qinqnio 2000-2004. Os bitos por cncer de tero, declarados sem especificao da poro do rgo inicialmente acometido, acarretam erros nas informaes sobre a mortalidade por cncer de colo e de corpo uterino, doenas estas com fatores de risco, fisiopatologia, diagnstico, tratamento e meios de preveno distintos.27 No perodo estudado, o percentual de cncer de tero em poro no especificada, no Recife, foi de 29,1%. Em 1995, essa proporo de cncer na Espanha e Alemanha era de 32,1% e, na Inglaterra e Pas de Gales, de 21,2%.12 Estudo realizado por Fonseca et al. (2004)2, no municpio de So Paulo, entre 1980 e 1999, mostrou um decrscimo nos cnceres de tero em poro no especificada, sinalizando uma melhora na preciso do diagnstico clnico e na qualidade do preenchimento da DO. O no registro da poro do tero primariamente acometida um problema que ocorre em todo o mundo e diminui medida que melhora o Sistema de Informao sobre

76

Mortalidade. O registro da poro primria do tero depende de uma maior sensibilizao do mdico que assina a DO, da sua prpria grafia (para evitar confuso entre as palavras corpo e colo), do conhecimento sobre o caso, do acesso a informaes claras sobre o diagnstico que levou ao bito, das dificuldades no reconhecimento clnico da doena, do diagnstico tardio com presena de metstases e da interpretao errnea das regras de codificao da causa bsica.15 Dos bitos investigados, 90,4% foram localizados (113 casos), proporo considerada elevada, uma vez que 21,6% das mortes ocorreram em domiclio (27 casos) e somente em 13,6% foi realizada necrpsia (17 casos). A idade mnima de ocorrncia foi de 16 anos. Neste caso, o exame histopatolgico esclareceu a causa bsica do bito, tratando-se de adenocarcinoma de colo do tero. Nos Estados Unidos, Sherman et al. (2005)43 mostraram aumento de 50% nas taxas de incidncia de adenocarcinoma de colo do tero entre mulheres brancas jovens comparadas com o aumento de somente 4% entre as mulheres brancas mais velhas, em contraste com o decrscimo nas taxas por carcinoma escamoso. Quase 50% das mulheres pertenciam raa/cor negra, o que constitui fator de risco, no pela raa/cor em si, mas provavelmente pela condio socioeconmica que apresentam, como referem Arrossi et al. (1996).
67

A maioria dos bitos ocorreu em mulheres sem

companheiro (65,6%), fato que pode estar relacionado condio socioeconmica, falta de tempo para cuidados pessoais e ausncia de algum que a apie na vida cotidiana. Segundo Hackenhaar et al. (2006),68 o exame citolgico de colo uterino menos realizado por mulheres mais jovens e de maior idade, mulatas ou pretas, de baixo nvel socioeconmico, pouca escolaridade, sem companheiro e que no se consultaram com ginecologista no ltimo ano. Estes autores referem que os programas de preveno do cncer de colo uterino no esto atingindo as mulheres que apresentam maiores riscos de desenvolver

77

este tipo de doena, enquanto a maioria das mulheres que j realizaram dois ou mais exames, o fazem em intervalo inferior ao preconizado pelo Ministrio da Sade. O diagnstico tardio uma das razes para o no reconhecimento da doena, muitas vezes, devido presena de metstases e de ter se estendido a outros rgos,15 com a no identificao, pelo mdico assinante da DO, da poro do tero primariamente acometida. Os 13,3% dos bitos localizados nas fontes de investigao, nos quais no se identificou a poro primria, poderiam estar includos nesta situao. Os bitos por cncer do tero em poro no especificada, em 78,4% dos casos ocorreram em hospital, dos quais 76,6% pertenciam ao SUS, sugerindo a menor condio socioeconmica das mulheres. A proporo de bitos que continuaram como decorrentes de cncer do tero em poro no especificada foi maior entre as mortes ocorridas em hospitais do SUS (23,7%) em relao aos no-SUS (18,2%). Entre os hospitais SUS predominaram os pblicos e filantrpicos, teoricamente com maiores recursos tcnicos para assistncia e meios para esclarecimento do diagnstico do que os contratados. Ressalta-se que, nos hospitais SUS, houve maior subnotificao de cncer de corpo uterino (69,6% dos casos esclarecidos com a investigao) do que nos no-SUS (44,4%), provavelmente porque o seu diagnstico envolve meios propeduticos mais complexos, aos quais se tem mais acesso nestes ltimos. De acordo com Silveira e Pessini (2000),69 os fatores de risco para cncer de corpo do tero so: idade mais avanada, principalmente aps a menopausa; uso de terapia estrognica sem a proteo da progesterona; obesidade e nvel socioeconmico mais elevado. Um fato que tambm chamou a ateno nos hospitais no-SUS foi o elevado nmero de diagnsticos histopatolgicos de sarcoma. Para a investigao dos bitos foram visitados 28 unidades hospitalares e o SVO. O hospital onde ocorreu o maior nmero de bitos (26 bitos) foi um dos trs hospitais SUSfilantrpicos, considerado um centro de referncia para o tratamento de cncer no Estado de

78

Pernambuco e Regio Nordeste, tendo um servio de arquivo organizado e pronturios contendo informaes sobre a doena, inclusive com os exames histopatolgicos. A quase totalidade dos seus bitos foi esclarecida com a investigao. Interroga-se, porque o mdico atestante da DO no fez o registro adequado da doena, informando a poro primria do tero acometida pelo cncer? Referem-se, entre as possibilidades aventadas: o mdico atestante no ter sido o mesmo que prestava assistncia mulher; desconhecimento de que os cnceres de colo e de corpo, apesar de estarem no mesmo rgo, so completamente diferentes; desconhecimento da importncia da informao fornecida na DO; no conhecimento das regras bsicas de preenchimento da DO ou grafia duvidosa. O segundo e terceiro hospitais com o maior nmero de bitos de cncer de tero em poro no especificada foram estabelecimentos SUS-pblicos, com treze e sete casos, respectivamente. Os hospitais da categoria SUS-pblicos foram os que apresentaram mais dificuldades na localizao dos pronturios e na qualidade das informaes acessadas. Em relao ao hospital SUS-filantrpico, considerado de referncia para cncer, observouse que, embora alguns bitos tenham ocorrido em outro hospital ou em domiclio, ou mesmo tenha sido realizada necrpsia, o pronturio da mulher era localizado neste referido hospital, fato que contribuiu para o esclarecimento de 23 bitos e, conseqentemente, para o bom resultado obtido com a investigao. Inicialmente, pretendia-se, tambm, investigar os casos no setor de anatomia patolgica dos hospitais. Porm, foram encontradas muitas dificuldades, principalmente a no localizao dos exames, sendo abandonada esta fonte de investigao. Consultaram-se apenas os exames histopatolgicos constantes nos pronturios, sendo o hospital SUSfilantrpico de referncia para cncer o que mais continha esta informao. No entanto, no geral, os laudos histopatolgicos estavam ausentes em 64,9% de todos os pronturios

79

investigados. Em Belm (Par), Nunes et al. (2004)15 encontraram esta situao em 50% dos pronturios. Nos hospitais no-SUS, apesar de terem um bom servio de arquivo, a qualidade das informaes era deficiente, faltando dados sobre o estudo histopatolgico. O mdico assistente, contactado por telefone, esclareceu dois bitos ocorridos nesta categoria de hospital, aps consulta a seus arquivos de consultrio privado. A principal fonte de investigao foi o pronturio, em 87,6% dos bitos. Vale reforar a importncia de pronturios com informaes completas e precisas. A investigao em SVO esclareceu poucos bitos: apenas seis das 17 mortes que realizaram necrpsia. Os outros casos j se apresentavam com invaso para toda a pelve, o que impossibilitou a definio exata da localizao da doena. No SVO no se realizaram exames histopatolgicos, os quais poderiam ter esclarecido mais casos, uma vez que 75 a 85% dos cnceres de colo do tero so do tipo escamoso.27 A ltima fonte de investigao que se buscou foi o Registro de Cncer de Base Populacional da Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco, que contribuiu com o esclarecimento de trs bitos, constituindo uma possibilidade vivel de passar, inclusive, a ser a fonte inicial de investigao de bitos de cncer do tero em poro no especificada, pelas Secretarias de Sade. Dos 113 bitos localizados, em 98 (86,7%) conseguiu-se identificar a poro do tero ou outro rgo primrio. Os demais ocorreram em mulheres que chegaram ao hospital com a doena muito avanada, em geral com carcinomatose peritoneal ou com quadro de anemia severa e que foram a bito em curto espao de tempo. Tambm entre os bitos que permaneceram como de tero em poro no especificada, alguns foram domiciliares e encaminhados ao SVO, mas tambm apresentavam doena avanada, atingindo outros rgos.

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Dentre os 98 bitos em que foi identificada a poro primria acometida, 62 (63,3%) eram de colo do tero, de acordo com a hiptese sugerida de que a maioria dos cnceres de tero em poro no especificada era de fato do colo do tero. A investigao contribuiu com um aumento de 23,8% no nmero real de bitos por cncer de colo do tero, no qinqnio estudado, confirmando que o coeficiente de mortalidade por cncer de colo do tero subestimado na cidade do Recife, sendo o inadequado preenchimento das DO um motivo importante. Este percentual, segundo o estudo de Nunes et al. (2004),15 foi de 9,7% em Belm (Par). Dos 125 bitos de cncer de tero em poro no especificada, 21,6% continuou como no especificado aps a investigao, valor inferior ao observado por Nunes et al. (2004),15 em Belm (38,8%). Em relao ao percentual que passou a ser do colo do tero, os referidos autores encontraram 42,8% naquele municpio. No Recife, segundo os resultados do presente estudo, dentre os bitos de cncer de tero em poro no especificada, 49,6% correspondiam a colo do tero, 26,4% a corpo do tero e 2,4% a cncer de ovrio. Sanchez Garrido et al. (1996),70 em investigao dos bitos de tero em poro no especificada, em Girona (Espanha), reclassificaram estes bitos: 24% de colo do tero, 29% de corpo do tero, 13% de ovrio e 14% de outros rgos, permanecendo 20% como de poro no especificada do tero. O valor encontrado para o coeficiente Kappa foi de zero, em relao s causas dos bitos antes e aps a investigao, demonstrando uma discordncia total ou o efeito do acaso. Na realidade, buscava-se esta discordncia, pois se partiu de um diagnstico inespecfico (cncer da poro no especificada do tero) para se identificar a parte primria deste rgo ou at outro rgo primrio. A investigao dos bitos por cncer do tero, quanto sua poro primria acometida, refora a necessidade de melhor preenchimento das Declaraes de bito,

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possibilitando a produo de informaes fidedignas sobre o risco de morte por cncer de colo do tero e contribuindo com o poder pblico para o planejamento e adoo de aes de controle da doena.

5.2 Perfil scio-demogrfico dos bitos por cncer de colo do tero, 2000-2004

Com os dados da investigao foi possvel aproximar-se de forma mais fidedigna do nmero de bitos por cncer de colo do tero, no Recife, com o acrscimo dos 62 bitos que originalmente estavam registrados como cncer do tero em poro no especificada, obtendo-se 323 bitos, no qinqnio 2000-2004. Este valor correspondeu a um coeficiente de mortalidade de 8,2/100.000 mulheres. Na cidade de So Paulo este coeficiente de mortalidade encontra-se estvel, entre 6,0 a 8,0/100.000 mulheres.51 Na Amrica Latina, o CMP pela populao mundial por cncer de colo do tero, em 2000, variou de 4,3/100.000 mulheres em Porto Rico a 53,5/100.000 mulheres no Haiti, sendo, no Brasil, de 11,5/100.000 mulheres.67 Em pases da Amrica do Norte, parte Ocidental da Europa, Japo e Israel, o coeficiente de mortalidade por cncer de colo do tero varia de 1,0 a 1,5/100.000.2 Portanto, o coeficiente encontrado para o Recife foi semelhante ao de So Paulo e inferior ao do Brasil, porm, bem superior ao dos pases desenvolvidos. Em muitas regies, o cncer de colo do tero representa um grave problema de sade pblica, como em vrios pases da Amrica Latina, onde sua incidncia considerada como uma das maiores do mundo, havendo um percentual significativo de mulheres que nunca realizaram o exame Papanicolaou, provavelmente aquelas de maior risco. No Paran, uma evidente diminuio da mortalidade por cncer de colo do tero foi observada a partir da introduo de um programa de rastreamento, com aumento na cobertura do exame de 43%

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para 86% da populao feminina adulta, em um perodo de apenas cinco anos de funcionamento do programa.71 No presente estudo, ressalta-se que, na faixa etria abaixo de 60 anos, concentraram-se 54,7% de todos os bitos por cncer de colo do tero, fase de vida produtiva do ponto de vista econmico, levando-se em considerao que a mulher urbana no Brasil, de acordo com a lei trabalhista vigente, pode ser aposentada aos 60 anos de idade.72 A morte abaixo dos 60 anos reflete-se nos indicadores anos produtivos de vida perdidos e anos potencias de vida perdidos por mulher, que, em Salvador, no ano de 1997, foram de 11,6 e 16,9 anos, respectivamente.1 A prpria doena priva a mulher do convvio com os familiares e a sociedade, alm do tempo gasto com a prpria doena e o sofrimento fsico e emocional. No Recife, quando a idade foi categorizada a cada 10 anos, destacam-se as faixas etrias de 40-49 e de 50-59 anos com os maiores percentuais de bitos, o que pode estar contribuindo sobremaneira para o aumento dos anos produtivos e potenciais de vida perdidos pelas mulheres aqui residentes. O CMB, que reflete o risco de morte, aumentou progressivamente com a faixa etria, atingindo o pico em mulheres com 80 ou mais anos, quando foi de 54,9/100.000. Este achado encontra-se em consonncia com o descrito por outros autores.5,73 No DS I, apesar de apresentar, entre os seis distritos do Recife, a menor populao feminina, foi observado o maior CMB (11,9/100.000 mulheres). Localizado na regio central da cidade, compreende 11 bairros (Recife, Santo Amaro, Boa Vista, Cabanga, Ilha do Leite, Paissandu, Santo Antnio, So Jos, Soledade, Coelhos e Ilha Joana Bezerra), onde se encontra uma rede de ateno sade composta de servios de ateno bsica e especializada. um distrito tradicionalmente comercial, com menos de 100.000 moradores e onde esto inseridos vrios aglomerados subnormais.74 Em relao condio de vida, segundo a classificao de Guimares (2003)52, esse distrito tem o bairro com o pior ICV do municpio

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(bairro do Recife) e outros dois tambm considerados muito precrios: Ilha Joana Bezerra e So Jos. O distrito com o segundo maior CMB (10,0/100.000 mulheres) o DS III, que compreende 28 bairros.75 Nele, curiosamente, esto inseridos o bairro de melhor ICV da cidade (Aflitos) e dois bairros com ICV muito baixos (Guabiraba e Pau Ferro). Alm disso, 14 bairros encontram-se nos dois piores estratos de condio de vida.52 Isto reflete a grande desigualdade econmica e social que existe entre os bairros do Recife, mesmo entre aqueles pertencentes ao mesmo DS. O DS IV apresentou o menor CMB (6,4/100.000 mulheres), praticamente a metade do apresentado pelo distrito com maior coeficiente (DS I). Localizado na regio Sudeste da cidade, compreende 12 bairros (Cordeiro, Ilha do Retiro, Iputinga, Madalena, Prado, Torre, Zumbi, Engenho do Meio, Torres, Caxang, Cidade Universitria e Vrzea), dos quais 11 encontram-se nos dois melhores estratos de condio de vida da cidade.52 Ressalta-se que o maior percentual de bitos por cncer de colo do tero (53,3%) ocorreu em residentes nos bairros pertencentes aos piores estratos de condio de vida do municpio (III e IV). A menor ocorrncia de bitos por cncer de colo do tero nos bairros e distritos sanitrios com melhores condies de vida sugere o papel da pobreza na determinao da doena e faz supor a baixa efetividade das polticas pblicas de controle na populao de baixo nvel socioeconmico. Existe uma ligao entre regies pouco desenvolvidas e o cncer de colo do tero, medido atravs de indicadores de baixa condio socioeconmica, tais como: reduzida expectativa de vida, poucos mdicos, mais crianas que nasceram com baixo peso e mais adultos com tuberculose e HIV.67 Na populao urbana do Canad, no perodo de 1971 a 1996, segundo Ng et al.(2004),76 o risco de morte por cncer cervical era superior nos bairros mais pobres, apesar

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do decrscimo da mortalidade ter sido maior nestes bairros (65%) do que nos mais ricos (44%). Os autores concluram que ainda necessrio melhorar os programas de preveno nos bairros mais pobres e oferecer avanos recentes nas tcnicas de rastreamento (citologia em meio lquido, captura hbrida e teste HPV) para a populao dos bairros mais ricos, no intuito de ser alcanada uma diminuio mais significativa. A vacina contra o HPV uma esperana para a reduo na incidncia e conseqente queda na mortalidade por cncer de colo do tero, porm o exame de Papanicolaou deve continuar sendo realizado, pelas seguintes razes: outros vrus, que no o 16 e 18, podem provocar o cncer de colo do tero e o protocolo inicial de vacinao para mulheres jovens e que no tenham iniciado a atividade sexual. Alm disso, o provvel impacto na incidncia do cncer de colo do tero vai ocorrer dcadas aps a implantao da vacina. No caso do Recife, os dados indicam que o rastreamento atravs do exame de Papanicolaou precisa ser implementado para que haja impacto na diminuio dos ndices de ocorrncia da doena, devendo ser priorizadas as reas com piores condies de vida, antes da implantao de outras estratgias mais dispendiosas, como a citologia em meio lquido, captura hbrida e o teste HPV. A raa/cor mais acometida foi a negra, com 57% dos bitos. Segundo dados da Secretaria de Sade do Recife (2006)77 sobre a situao da mortalidade em residentes no Recife, em 2005 ocorreram 9.894 bitos, sendo 58,6% na raa/cor negra, com predomnio em todas as faixas etrias, exceto nos idosos. Em relao ao cncer de colo do tero, foi de 66,7%, superior ao observado neste estudo, no qinqnio 2000-2004. No se conhece uma plausibilidade biolgica para o fato de as pessoas de raa/cor negra apresentarem maior mortalidade por cncer de colo do tero.78 Provavelmente, fatores socioeconmicos esto contribuindo para a maior ocorrncia da doena em mulheres negras.

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Hackenhaar et al (2006),68 estudando os fatores associados no realizao do exame Papanicolaou de colo uterino em mulheres com idade entre 20 e 59 anos em Pelotas, RS, encontraram um risco relativo ajustado de 1,85, com um p significativo para mulheres sem companheiro. Ao analisar os fatores relacionados no realizao do exame Papanicolaou, em Fortaleza e no Rio de Janeiro, Martins et al (2006)79 tambm encontraram associao com a ausncia de companheiro. Situao semelhante pode estar acontecendo no Recife, uma vez que 65,0% das mulheres que foram a bito por cncer de colo do tero no tinham companheiro. Em uma reviso sistemtica da literatura sobre a cobertura do exame de Papanicolaou no Brasil e seus determinantes, Martins et al. (2005)79 chegaram aos seguintes fatores associados no realizao do exame em mulheres brasileiras: idade baixa ou elevada, baixa escolaridade, baixo nvel socioeconmico, baixa renda familiar, viver sem companheiro, cor parda, uso de contraceptivo oral, ausncia de problemas ginecolgicos, vergonha ou medo em relao ao exame, no ter realizado consulta mdica no ano anterior pesquisa, dificuldade de acesso assistncia mdica, ausncia de solicitao mdica e no realizao do auto-exame das mamas no ano anterior pesquisa. Um fator de risco para a no realizao do exame Papanicolaou, cncer de colo do tero e conseqente mortalidade, constante em toda a literatura, a baixa escolaridade. Esta varivel no pde ser descrita neste estudo por encontrar-se ignorada na maioria das DO. Representando uma das limitaes do uso de dados secundrios. Leal et al. (2003)18 descreveram forte associao entre a presena de alterao celular epitelial e a escolaridade at o primeiro grau incompleto, sugerindo a falta de conhecimento quanto ao exame de Papanicolaou e os benefcios de faz-lo rotineiramente, alm da ocorrncia de outros fatores de risco associados ao cncer de colo do tero, no grupo de pessoas com baixos indicadores de desenvolvimento humano.

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Quanto ocupao, a maioria (69,0%) era dona de casa. Esta proporo semelhante encontrada por Serra et al. (1995),80 em Santiago (Chile), onde 66% das mulheres que morreram por cncer de colo do tero, em 1995, eram donas de casa e com menos de seis anos de escolaridade. Por outro lado, Leal et al. (2003)18 no encontraram significncia estatstica entre a ocupao dona de casa e leses precursoras do cncer de colo em mulheres adolescentes e adultas jovens do municpio de Rio Branco (Acre). Segundo Pinho et al. (2003),5 a razo para a permanncia da situao de morbimortalidade por cncer de colo do tero est, provavelmente, na ineficincia dos programas de rastreamento em alcanar as mulheres de risco para a doena, aquelas que nunca realizaram o exame ou realizaram h mais de cinco anos, e de garantir um seguimento e tratamento adequado aos casos detectados. O xito dos programas de preveno depende da reorganizao da assistncia clnico-ginecolgica, da capacitao dos profissionais de sade, da continuidade e qualidade das aes de preveno e do estabelecimento de intervenes mais humanizadas e eqitativas, que respeitem as diferenas culturais entre as mulheres e sejam focalizadas em eliminar as barreiras e iniqidades no acesso e utilizao dos servios preventivos. A mortalidade por cncer de colo de tero apresenta-se, portanto, como um importante indicador de condies de vida da populao e de qualidade da ateno sade da mulher. Altas taxas de mortalidade da doena indicam falhas nos servios de sade em realizar o diagnstico precoce do cncer de colo do tero, seu tratamento e acompanhamento adequado. Assim, a situao da mortalidade permite avaliar indiretamente a qualidade e acesso assistncia sade da mulher, subsidiando o planejamento, a gesto, a avaliao de polticas e aes e a anlise da situao de sade e das condies de vida da populao, detectando variaes geogrficas, temporais e entre grupos sociais.

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No Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (Siscolo) que computa apenas informaes de usurias do SUS, criado a partir de janeiro de 2000, possvel obter uma srie de informaes a respeito do programa de rastreamento de cncer de colo do tero no Brasil.81 De acordo com o Siscolo,81 para o Recife, a cobertura de exames realizados, tendo como denominador a populao de mulheres com 15 anos ou mais, foi de 11,1% em 2000, 14,9% em 2001, 37,1% em 2002, 28,5% em 2003 e 23,1% em 2004. Houve, portanto, um aumento da cobertura em torno de 100%, entre os anos 2000 e 2004. De acordo com a Pnad / Sade 2003, em torno de 70% das mulheres com mais de 25 anos de idade informaram j haver realizado exame Papanicolaou. Esse desempenho, no entanto, no produziu alterao na tendncia da mortalidade, que permanece elevada. Entre as possveis razes, deve-se considerar a falta de garantia da qualidade dos exames, a falta de acompanhamento das pacientes, falta de servios de assistncia oncolgica e, sobretudo, servios inadequados e mal distribudos.40 No Recife, entre 2000 e 2004, a maioria dos bitos por cncer de colo do tero ocorreu em hospitais (85,1%), dos quais 90,2% pertenciam rede assistencial do SUS, reforando, desta forma, o fato de haver maior mortalidade em mulheres com mais baixa condio econmica, usurias do Sistema. Como se trata de uma doena considerada evitvel, aconselhvel que se implementem programas de rastreamento eficazes, direcionados a esta populao de risco, para se alcanar nveis aceitveis de incidncia e, conseqentemente, baixar os coeficientes de mortalidade. Pinho et al. (2003)5 mostraram, em seu inqurito sobre a no realizao do exame Papanicolaou, que as mulheres das classes scio-econmicas mais baixas (D e E) realizaram menos exames. A definio das classes foi baseada na classificao adotada pela Associao Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado, em 2001. Segundo dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar,82 em Pernambuco, no ano de 1998, a cobertura dos planos de sade privado era de 17,5% da populao e, no ano de

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2003, caiu para 15,7% da populao. Nestes mesmos anos, em So Paulo, a cobertura era de 39,2% e 38,2% da populao, respectivamente, mais do que o dobro da cobertura de Pernambuco e com uma queda proporcionalmente menor em relao aos dois anos analisados. Estes dados reforam a baixa condio socioeconmica como fator de risco para a no realizao do exame, maior incidncia da doena e maior mortalidade.
Nos pases em desenvolvimento, incluindo o Brasil, a preveno do cncer de colo do tero tem carter oportunstico, com pouco impacto na mortalidade. Cabe aos governos destes pases promoverem programas permanentes de rastreamento populacional. Atualmente, pelo conhecimento que a cincia propicia para a preveno, o cncer de colo do tero no deveria continuar como um problema de sade pblica.83

5.3 Tendncia temporal da mortalidade por cncer de colo e em poro no especificada do tero, 1980-2004

Desde o final dos anos 60, com a introduo dos programas de rastreamento, a incidncia de cncer invasivo de colo do tero tem decrescido em muitas regies, porm permanece como a segunda neoplasia ginecolgica mais freqente em todo o mundo.11 A anlise da mortalidade por cncer de colo do tero baseada unicamente na DO pode acarretar subestimao das taxas, pois uma parte dos bitos registrada como cncer do tero em poro no especificada. Na Europa, 4 a 65% dos bitos por cncer de tero no tm a sua poro primria especificada.12 Na ustria, Vutuc et al. (1999)84 observaram que, durante o perodo de 1980-1998, aproximadamente 40% a 50% de todos os bitos por cncer de tero eram classificados como de poro no especificada, obscurecendo e limitando os resultados das tendncias temporais de mortalidade por cncer de tero. Na srie histrica 1980-2004, aqui analisada, a proporo mdia de cncer do tero em poro no especificada foi de 29,4%, havendo pequena variao anual. No incio da srie, a proporo era de 32,7% e no final, de 29,1%, ocorrendo, portanto, uma reduo de apenas 3,6% entre os anos extremos, o que indica a no melhoria no preenchimento da DO ou o diagnstico muito tardio da doena, no permitindo a sua localizao primria. A situao do

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Recife difere da encontrada por Antunes e Wnsch-Filho (2006)51 para a cidade de So Paulo, onde a proporo de cncer da poro no especificada do tero diminuiu de 42,9%, em 1984, para 20,8%, em 2003. No Recife, com a investigao dos bitos por cncer de tero em poro no especificada, no perodo 2000-2004, foi possvel criar um fator de correo para toda a srie temporal estudada (1980-2004), tornando o coeficiente de mortalidade por cncer de colo do tero mais fidedigno. Mesmo assim, podem ter persistido algumas distores nos coeficientes corrigidos de mortalidade corrigida, ao longo da srie, pois o clculo do fator de correo foi baseado no percentual de bitos de colo do tero que foi identificado (49,6%) entre as mortes de tero em poro no especificada do ltimo qinqnio. Provavelmente, este percentual era maior nos primeiros qinqnios da srie histrica, devido menor cobertura do exame Papanicolaou e do aumento, ao longo dos anos, do cncer de corpo do tero. Antunes e Wnsch-Filho (2006),51 em estudo sobre a correo dos dados de mortalidade por cncer do colo do tero, no municpio de So Paulo, usaram a estratgia de realocar os bitos de tero em poro no especificada como sendo de colo ou de corpo do tero, de acordo com o grupo etrio (acima ou abaixo de 50 anos) e com o distrito de residncia. Levi et al. (2000),12 estudando o padro e tendncia da mortalidade por cncer de colo do tero na Europa, tambm na tentativa de resolver o mesmo problema do cncer de tero em poro no especificada, usaram o critrio da idade e consideraram os bitos entre 2044 anos como de cncer de colo do tero. Outras formas de anlise para tentar solucionar o problema do cncer em poro no especificada do tero so: considerar todos estes bitos como cncer de tero; analisar separadamente as trs formas de cncer do tero; investigar os bitos por cncer do tero da poro no especificada e reclassificar ou fazer a realocao baseada em alguns critrios, principalmente a idade. No presente estudo, optou-se em fazer a investigao

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direta dos bitos, tendo como vantagem a certeza de que a reclassificao do bito estaria correta e a desvantagem de uma parte das mortes ainda continuar como sendo de poro no especificada, permanecendo, portanto, ainda um resduo de subnotificao. Loos et al. (2004)85 recomendam a realocao como medida para evitar ou reduzir a subnotificao e permitir uma melhor validao das anlises de mortalidade por cncer de colo e corpo do tero, inclusive tendncias temporais. Com a correo realizada na mortalidade por cncer de tero na cidade de So Paulo, Antunes e Wnsch-Filho (2006)51 evidenciaram que a tendncia temporal de 1984 a 2003 da mortalidade por cncer de colo foi estvel; a por cncer da poro no especificada do tero, decrescente; e a de cncer do corpo do tero, ascendente. No Recife, ao longo da srie estudada observou-se uma reduo significativa de todos os coeficientes de mortalidade de colo do tero (CMB, CMP pela populao brasileira, CMP pela populao mundial e CMB corrigido). Em Salvador, Derossi et al. (2001)1 encontraram uma reduo de 50,6%, no perodo de 18 anos, compreendido entre 1979 e 1997. Em So Paulo, Fonseca et al. (2004)2 evidenciaram reduo na mortalidade por cncer de colo e de tero em poro no especificada, entre 1980 e 1999. Na Catalunha (Espanha), tambm foi observada uma tendncia decrescente da mortalidade por cncer de colo do tero, no perodo de 1975 a 1998.86 Por outro lado, no Rio Grande do Sul, no perodo de 1979 e 1998, Kalakun e Bozzetti (2005)6 encontraram aumento do coeficiente de mortalidade para cncer de colo do tero e diminuio para cncer do tero em poro no especificada. As autoras acreditam que ocorreu no Estado uma melhoria no preenchimento da DO, influindo no comportamento. O declnio mdio anual de 2,6%, observado por Carvalho (2001)87, nas taxas de mortalidade por cncer de colo uterino em Belm (Par), entre 1980-1997, foi superior ao encontrado para o Recife, onde seu CMB teve uma reduo mdia de 2,1% ao ano, entre 1980 e 2004, conforme o presente estudo.

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Os coeficientes de mortalidade por cncer do colo do tero, inclusive o CMB corrigido, considerado como mais fidedigno, apresentaram, a partir do ano de 1998, uma reduo mais evidente. Este comportamento certamente est relacionado com o programa de rastreamento da doena. importante lembrar que, no Brasil, o rastreamento para cncer de colo do tero iniciou-se em So Paulo, na dcada de 70, e que, em 1983, ampliou-se com o Paism. Porm, diante da alta incidncia da doena e conseqente alta mortalidade, em 1996 o Ministrio da Sade, em parceria com o Inca, realizou um projeto piloto para implantao do Programa Nacional de Combate ao Cncer de Colo Uterino, como parte integrante do Programa Viva Mulher, envolvendo cinco capitais brasileiras, entre elas o Recife, e tendo como populao-alvo mulheres de 35 a 49 anos. Em 1998, foi realizada uma campanha nacional, sendo examinadas, em seis semanas, mais de trs milhes de mulheres, das quais 4.700 foram diagnosticadas com cncer avanado e 49.200 com leses precursoras e cncer inicial, fase em que o tratamento apresenta grandes chances de cura. Em 1998, dois anos aps a implantao do Programa Viva Mulher, no Recife, observou-se que os CMB, CMB corrigido e CMP pela populao mundial passaram a ser inferiores a 10/100.000 mulheres at o final da srie temporal. Esta relao entre o incremento no rastreamento e a reduo da mortalidade tem sido referida em diversas regies, como a Inglaterra e Pais de Gales, onde a implementao do exame de Papanicolaou, entre 1988 e 1995, resultou na queda observada na mortalidade em 1997.88 Na srie temporal, para o cncer de colo do tero, os CMB, CMP pela populao mundial e o CMB corrigido apresentam o mesmo comportamento, sendo observados dois momentos: o primeiro, de 1980 a 1997, com valores em geral acima de 10/100.000 mulheres; e um segundo momento, de 1998 a 2004, em que todos os coeficientes estavam abaixo de 10/100.000 mulheres. Entre o primeiro e o segundo momento ocorreu uma interveno, a implantao do Programa Viva Mulher. Roberto Neto et al. (2001),4 ao avaliar este programa,

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referem que a sua implantao teve um carter campanhista, no conseguindo, ao longo dos anos, atingir a mesma cobertura alcanada por ocasio da sua implantao. Este fato provavelmente tem-se refletido no comportamento da srie histrica da mortalidade por cncer de colo do tero no Recife: um importante impacto ps-implantao do Programa, com queda substancial das taxas, e subseqente estabilidade, com momentos de pequenos decrscimos. Apesar da tendncia geral dos coeficientes de mortalidade ser decrescente, no Recife, os mesmos ainda permanecem altos, sugerindo a necessidade de implementao das aes de controle, visando o alcance de ndices semelhantes aos observados em regies onde o rastreamento da doena considerado adequado, como o Canad (CM=1,4/100.000 mulheres) e os Estados Unidos (CM=1,7/100.000 mulheres).1 Nos Estados Unidos, devido situao em que se encontra, j foi aprovado, pelo FDA, o uso da captura hbrida para o HPV.37 A vacina contra o HPV 6, 11, 16 e 18 (quadrivalente) foi aprovada pela Anvisa, em agosto de 2006, para uso no Brasil, ainda no fazendo parte do calendrio oficial de vacinao do Ministrio da Sade. So indicadas trs doses. Cada uma, nos EUA, custa em mdia US$ 120,00, o que, no momento, exclui o grupo de maior risco, ou seja, as mulheres com baixo poder socioeconmico. Ressalta-se que a tendncia decrescente dos coeficientes de mortalidade por cncer do tero em poro no especificada foi mais modesta, com valor inclinao da reta (b da equao de regresso linear) quase metade da observada para o coeficiente de colo do tero, remetendo aos fatores relacionados deficincia de preenchimento das DO, ao diagnstico tardio e ao no aprimoramento do SIM, ao longo da srie histrica. Portanto, h necessidade de orientao dos mdicos quanto ao correto preenchimento da DO e diagnstico mais precoce da doena, como j referido anteriormente. Alm disso, importante a investigao oportuna de todos os bitos por cncer de tero em poro no especificada, pelas Secretarias

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Municipais de Sade, antes do seu processamento, pois sua realizao logo aps a ocorrncia do bito tem mais possibilidade de sucesso. No caso do Recife, esta investigao ainda no faz parte da rotina operacional do SIM. Os coeficientes de mortalidade servem como base de avaliao indireta dos fatores de risco da doena, dos programas de rastreamento, de mudanas nas taxas de histerectomia, do tratamento e do preenchimento correto das DO. Uma srie temporal de anlise complexa, em especial para cncer de colo do tero, pois seus fatores de risco podem mudar ao longo dos anos, alm de sofrer influncias decorrentes de mudanas na sobrevida da populao, na deteco mais precoce e no tratamento da doena. Tambm, pode ser afetada por melhoria do preenchimento da DO. Quanto aos fatores de risco para o cncer de colo do tero, em especial para a infeco HPV, ocorreu aumento, nas ltimas dcadas, de alguns deles, como o incio precoce da atividade sexual, mltiplos parceiros sexuais, gestao na adolescncia e uso de contraceptivos hormonais. Estas mudanas esto relacionadas, principalmente, com o aumento da incidncia do cncer de colo do tero em mulheres mais jovens.89 No entanto, na maioria das regies, apesar do aumento na incidncia, a mortalidade vem decaindo, como resultado dos programas de rastreamento. Quinn et al. (1999),90 estudando o efeito do rastreamento no cncer de colo do tero na Inglaterra, registraram um aumento na incidncia de carcinoma in situ em mulheres de 20-29 anos e uma queda de 35% na incidncia da doena invasiva, o que evitou 800 mortes em mulheres abaixo de 55 anos, em 1997. O provvel aumento na incidncia do cncer de colo do tero em mulheres mais jovens, aliado ao fato do programa de rastreamento brasileiro, em um primeiro momento, priorizar mulheres acima de 35 anos, aponta que tal situao pode estar se refletindo no comportamento da mortalidade na faixa etria de 30-39 anos, no Recife, onde a curva de

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tendncia temporal apresentou metade a um tero da inclinao (b da equao de regresso linear) observada para as demais faixas. Em relao incidncia de cncer de colo do tero, na cidade do Recife, o Inca estimou a ocorrncia de 260 casos novos em 2005, correspondendo a 25,7/100.000 mulheres. Para o ano de 2006, a estimativa de 240 casos novos, representando uma incidncia de 22,2/100.000 mulheres.9 Porm, no so disponveis estimativas por faixa etria, importantes para identificar os grupos de maior risco. Sem dvida, a reduo do coeficiente de mortalidade por cncer de colo de tero no Recife est relacionada com o aumento da cobertura do programa de rastreamento, como relatada em vrias regies do mundo.12,43,84,88,91 Porm, ainda h espao para ampliao e promoo de melhoria na qualidade do Papanicolaou na cidade. Quanto possibilidade da reduo do coeficiente de mortalidade ser atribuda ao aumento da taxa de histerectomia, com conseqente preveno do cncer de colo do tero, no Recife, o percentual anual desta cirurgia, entre usurias do SUS, variou de 0,16% a 0,18% na populao de mulheres acima de 15 anos de idade, no perodo entre 2000 e 2004.92 Tal proporo no capaz de causar impacto na morbi-mortalidade da doena. O prognstico do cncer de colo do tero depende muito da extenso da doena no momento do diagnstico. Com base em dados coletados em 96 centros oncolgicos brasileiros, entre 1995 e 2002, quase metade (45,5%) das mulheres com cncer de colo do tero encontravam-se nos estdios III ou IV no momento do diagnstico inicial da doena.93 No Recife, a situao deve ser semelhante, reflentido-se na magnitude das taxas de mortalidade encontradas. O tratamento, a partir do estadiamento IIb, deixa de ser cirrgico, para ser

radioterpico e, mais recentemente, o uso de quimioterapia tem sido indicado, agindo como sensibilizante para melhor ao da radioterapia, com melhora do prognstico. Tal

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procedimento tem sido realizado em apenas um dos hospitais filantrpicos da rede assistencial do SUS no Recife, nos ltimos cinco anos. Ressalta-se que este hospital, por no ser referncia para tratamento do cncer, no Recife, tem uma demanda limitada. Acredita-se, desta forma, que a reduo do coeficiente de mortalidade ao longo da srie no pode ser atribuda melhoria do tratamento. Observando a curva de tendncia de todos os coeficientes de mortalidade por cncer de colo do tero, verifica-se que houve um declnio, evidenciado pelo modelo matemtico empregado, em que todos os p foram significantes (< 0,05) e os coeficientes de determinao (R2) variaram entre 49,9% e 75,4%. A anlise de resduos apresentou distribuio gaussiana, demonstrando a adequao do modelo para explicar o comportamento da mortalidade no decorrer dos anos. Para o menor decrscimo dos coeficientes de mortalidade por cncer do tero em poro no especificada em relao ao CM por cncer de colo do tero, tm-se duas possibilidades: a primeira, que a DO tenha sido bem preenchida e, assim, houve diminuio do coeficiente de mortalidade por cncer do tero em poro no especificada; e a segunda, que o cncer do colo do tero tenha diminudo. Pelos resultados obtidos, provavelmente tratase da segunda hiptese, pelos seguintes motivos: (a) o coeficiente de mortalidade por cncer de colo do tero na srie decresceu mais do que o CM do cncer de tero em poro no especificada; (b) na investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada, a maior proporo era de cncer de colo do tero; (c) o percentual de cncer da poro no especificada do tero manteve-se mais ou menos estvel ao longo da srie. A evidncia dos coeficientes de mortalidade serem mais altos em faixas etrias mais idosas reflete a possibilidade de mulheres com vida mais longa estarem mais expostas a agentes cancergenos. Este mesmo achado corroborado por Derossi et al. (2001),1 em Salvador, e por Fonseca et al. (2004),2 em So Paulo.

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Neste estudo, observou-se, em todas as faixas etrias, que os coeficientes de mortalidade por cncer de colo diminuram. Porm, a menor reduo do coeficiente de mortalidade (46,1%) foi na faixa etria de 30-39 anos. Nesta faixa, apesar de ter ocorrido o menor coeficiente de mortalidade (7,9/100.000), a sua magnitude ainda considerada alta. Para essas mulheres irem a bito nesta faixa etria necessrio que a doena tenha se iniciado muito tempo antes, pois a leso precursora leva em torno de 10 anos para transformar-se em invasiva.27 Por serem mulheres jovens, teoricamente teriam acesso a mais informaes sobre sade e aos prprios servios de sade, por estarem em fase reprodutiva. H, portanto, necessidade de implementao do rastreamento entre as mulheres mais jovens. Na Litunia (Leste Europeu), entre 1978 e 1999, Aleknavicien et al. (2002)91 constataram um aumento tanto na incidncia, como na mortalidade por cncer de colo do tero em mulheres abaixo de 50 anos e que somente 50% dos casos foram diagnosticados em estdio I e II. A experincia adquirida por pases desenvolvidos, atravs da implementao dos programas de rastreamento para cncer cervical, com o diagnstico precoce e tratamento efetivo da doena, reflete-se em um significante decrscimo na incidncia e mortalidade por cncer de colo do tero.91 Os possveis determinantes da tendncia decrescente da mortalidade por cncer de colo do tero no Recife, sugeridos nesta discusso, no so definitivos, principalmente quando se considera a limitao existente em estudos baseados em dados secundrios e de tendncia temporal. Entretanto, a hiptese mais plausvel de que foi decorrente da melhoria do acesso aos servios de sade, resultando na maior cobertura dos programas de rastreamento, principalmente a partir da implantao do Programa Viva Mulher e uma maior ampliao do Programa de Sade da Famlia (PSF), cujo incio no Recife foi nos anos 90.

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6 CONCLUSO

Para se analisar a magnitude e a tendncia temporal da mortalidade por cncer de colo uterino no Recife foi necessrio estudar as caractersticas dos bitos por cncer do tero em poro no especificada. Quanto investigao dos bitos por cncer do tero em poro no especificada, no qinqnio 2000-2004: Foram localizados em torno de 90,0% dos bitos, inclusive domiciliares, nas fontes de investigao utilizadas, dos quais, em cerca de 87% foi identificada a poro do tero ou outro rgo primrio do cncer; Metade dos bitos correspondia a cncer de colo do tero e cerca de um quarto a corpo do tero. Foram identificados os bitos em que o rgo primrio da doena no era o tero (trs casos correspondiam a cncer de ovrio); Dos 125 bitos investigados, 27 permaneceram como sendo decorrentes de cnceres do tero da poro no especificada (21,6%), a maioria deles ocorridos em domiclio. A investigao contribuiu com um aumento de 23,8% no nmero de bitos por cncer de colo do tero, no qinqnio, diminuindo a subestimao; O pronturio hospitalar foi a principal fonte de informao e o hospital SUS filantrpico de referncia para cncer no Estado de Pernambuco contribuiu para o esclarecimento de bitos domiciliares e hospitalares ocorridos em outras unidades.

Em relao ao perfil scio-demogrfico dos bitos por cncer de colo do tero no qinqnio 2000-2004: Mais da metade dos bitos (55%) ocorreram em mulheres com idade inferior a 60 anos, sendo o risco de morte crescente com a idade;

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A maioria das mulheres eram da raa/cor negra, no tinham companheiro, eram donas de casa e residiam em bairros pertencentes aos piores estratos de condio de vida;

Existem diferenas no risco de morte entre os DS, sendo o CM do DS I (Centro) cerca de 1,9 vezes superior ao do DS IV (Sudeste);

Cerca de 85% dos bitos ocorreram em hospital, dos quais menos de 10% eram estabelecimentos privados.

Quanto srie temporal dos bitos por cncer de colo do tero e por cncer do tero em poro no especificada, ocorridos entre 1980 e 2004, pode-se concluir que: Houve uma tendncia decrescente para todos os coeficientes de mortalidade (CMB, CMP pela populao brasileira, CMP pela populao mundial e CMB corrigido), sendo o decrscimo para o cncer do tero em poro no especificada inferior ao do cncer de colo do tero; O decrscimo anual dos CM por cncer de colo do tero foi de 0,31/100.000 mulheres para o CMP pela populao mundial e de 0,22 para o CM bruto corrigido; Identificaram-se dois momentos na srie temporal: o primeiro, de 1980 a 1997, no qual os CM por cncer de colo do tero, em geral, encontravam-se acima de 10/100.000 mulheres; e outro, de 1998 a 2004, em que ocorreu uma reduo significativa inicial dos CM, com posterior queda de menor intensidade; O decrscimo do nmero de bitos por cncer em poro no especificada do tero foi inferior ao do colo do tero na srie analisada; Houve uma reduo significativa do coeficiente de mortalidade por cncer de colo do tero, para todas as faixas etrias, sendo menor para a faixa etria de 30-39 anos.

Por fim, apesar da tendncia decrescente da mortalidade por cncer de colo do tero, no Recife, ainda existe um elevado risco de morte, com perdas sociais significativas,

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permanecendo como um importante problema de sade pblica, que requer maior ateno do poder pblico para a implementao de medidas de preveno.

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7 RECOMENDAES

- Sensibilizao e capacitao dos mdicos para o correto preenchimento da DO, principalmente nos hospitais onde ocorreram bitos por cncer de tero em poro no especificada.

- Investigao, pelas Secretarias de Sade dos municpios, das mortes por cncer em poro no especificada do tero, antes da codificao e processamento das DO no SIM.

- Intensificao do rastreamento de cncer de colo do tero na populao de mulheres identificadas como de alto risco para a doena: idade abaixo de 40 anos, raa/cor negra, sem companheiro, dona de casa, usurias do SUS, residentes nos bairros com pior condio de vida e nos DS I e III.

- Implantao, em nvel populacional, da vacina contra o HPV, levando-se em considerao a relao custo-benefcio.

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73. Waggoner SE. Cervical cancer. The Lancet 2003; 361: 2217-25. 74. Pnud. Prefeitura do Recife.Fundao Joo Pinheiro Ministrio da Integrao Nacional. Desenvolvimento humano no Recife; Atlas Municipal. Recife, 2005. CD-rom. 75. Prefeitura da Cidade do Recife. Secretaria de Sade. Distritos sanitrios. Recife: 2006. 76. Ng E, Wilkins R, Fung MFK, Berthelot, JM. Cervical cancer mortality by neighbourhood income in urban Canada from 1971 to 1996. Can Med Assoc J 2004; 170: 1545-9. 77. Prefeitura da Cidade do Recife. Secretaria de Sade. Diretoria de Vigilncia Sade. Situao da mortalidade em negros/as e no-negros/as residentes no Recife 2005. Quadro de mortalidade por raa/cor. Recife; 2006. p.1. 78. Mitchell MF, Schottenfeld D, Hong WK. Neoplasia intra-epitelial cervical e cncer cervical. In:Clnicas obttricas e ginecolgicas da Amrica do Norte. Rio de Janeiro: Interlivros;1996. p. 339- 400. 79. Martins LFL, Thuler LCS, Valente JG. Cobertura do exame de Papanicolaou no Brasil e seus fatores determinantes: uma reviso sistemtica da literatura. Rev Bras Ginecol Obstetr 2005; 27: 485-92. 80. Serra IIC, Garcia VL, Viales DA, Serra JC, Serra LM, Zamorano LC, et al. Auditora de muertes por cncer cervico-uterino, Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriete, 1995. Anlisis preliminar. Ver. Md. Chile 1995; 126: 1010-8. 81. Siscolo percentual de mulheres que realizaram citologia onctica em Recife, de 2000 a 2004) [on line]. Disponvel em URL: Http://www.datasus.gov.br [2006 Ago 20] 82. Datasus (Cobertura de planos de sade em Pernambuco em 1998 e 2003) [on line]. Disponvel em URL: Http://www. datasus.gov.br [2006 Ago 15] 83. Rivoire WA, Capp E, Corleta HE, Silva ISB. Base biomolecular da oncognese cervical. Rev Bras Cancerol 2001; 47: 179-84. 84. Vutuc C, Haidinger G, Waldhoer T, Ahmad F, Breitenecker G. Prevalence of selfreported cervical cancer screening and impact on cervical cancer mortality in Austria. Wien Klin Wochenschr 1999; 9: 354-9. 85. Loos AH, Bray F, McCarron P, Weiderpass E, Hakama M, Parkin DM. Sheep and goats: separanting cervix and corpus uteri from imprecisely coded uterine cancer deaths, for studies of geographical and temporal variations in mortality. Eur J Cancer 2004; 18: 27942803. 86. Fernndez E, Gonzlez JR, Borrs JM, Snchez V, MorenoV, Peris M. Evolucin de la mortalidad por cncer en Catalua (1975-1998). Med Clin 2001; 116: 605-9. 87. Carvalho JN. Mortalidade por cncer de colo uterino no Estado do Par, 1980 1997. [dissertao de mestrado]. Belm: Escola Nacional de Sade Pblica. Universidade Federal do Par; 2001. 88. Sasieni P, Adams J. Effect of screening on cervical cancer mortality in England and Wales: analysis of trends with an age period cohort model. Brit Med J 1999; 318:1244-5. 89. Liu S, Sermenciw R, Mao Y. Cervical cncer: the increasing incidence of adenocarcinoma and adenosquamous carcinoma in younger women. Can Med Assoc J 2001; 164: 1151-2.

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107

9 APNDICE

APNDICE A: Instrumento de investigao dos bitos por cncer de tero em poro no especificada

INVESTIGAO DOS BITOS POR CNCER DE TERO EM PORO NO ESPECIFICADA


1. Dados de identificao Nmero da DO: Data do bito: ........./.........../...........

Local de ocorrncia: hospital1 ........................................................................................................... domiclio2 Atestante: SVO2 outro3............................................................................. outro3............................................................................. mdico1...................................................................................... CRM .....................

Nome:......................................................................................................................Idade:............... 2. Dados da investigao Localizao: sim1 no2 Locais/fontes: SVO4 Identificao do rgo primariamente acometido: Qual o rgo primrio: Tipo histolgico: Observaes: tero1 outro rgo2 corpo1 Poro primria do tero acometida: sim1 colo2 adenocarcinoma2 no identificado4
pronturio1 n ...............................................

servio de patologia2

registro de cncer3 outro5............................... no2

_ Qual......................................................

carcinoma escamoso (epidermide) 1 outro3.........................................................

Responsvel pela investigao...................................................................................................... Data de concluso: ........./.........../...........

108

10 ANEXOS

ANEXO A: Modelo oficial da Declarao de bito adotada no Brasil

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ANEXO B: Bairros do Recife, segundo ordem decrescente do Indicador de Condio de Vida (ICV), 2000

Bairro Aflitos Graas Derby Casa Forte Torreo Paissandu Ilha do Leite Espinheiro Jaqueira Encruzilhada Boa Vista Hipdromo Tamarineira Parnamirim Soledade Boa Viagem Poo Ipsep Engenho do Meio Cordeiro Rosarinho Casa Amarela Santo Antnio Santana Torre Madalena Sancho Tejipi Ponto de Parada Zumbi Monteiro Cabanga Prado Jardim So Paulo Arruda Alto do Mandu San Martin Cajueiro Vrzea Santo Amaro Areias Porto da Madeira Iputinga Jiqui Caxang Tot Campo Grande Afogados

ICV -1,71498 -1,69777 -1,69405 -1,66043 -1,55824 -1,54858 -1,53494 -1,46345 -1,46261 -1,43523 -1,43337 -1,36187 -1,32652 -1,23093 -1,20009 -1,17139 -1,08693 -0,94709 -0,94463 -0,87272 -0,86392 -0,83736 -0,77658 -0,76158 -0,75124 -0,74787 -0,59764 -0,58492 -0,50385 -0,46024 -0,38977 -0,38913 -0,36429 -0,33059 -0,30300 -0,28973 -0,25289 -0,21981 -0,19994 -0,15696 -0,14194 -0,11252 -0,10298 -0,09086 -0,05495 0,01449 0,04879 0,05443

Estrato CV I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II

Bairro Cidade Universitria Imbiribeira Fundo Torres Bongi Estncia Brejo de Beberibe Apipucos Mangueira Mustardinha Mangabeira Morro da Conceio Cohab Curado Stio dos Pintos Macaxeira Campina do Barreto Coqueiral Jordo Beberibe Ilha do Retiro Crrego do Jenipapo Vasco da Gama Barro Ibura Pina Alto Jos do Pinho Bomba do Hemetrio gua Fria Alto Santa Teresinha Dois Irmos Alto Jos Bonifcio Caote Dois Unidos Brejo da Guabiraba Linha do Tiro Nova Descoberta Braslia Teimosa Coelhos Passarinho So Jos Peixinhos Ilha Joana Bezerra Pau-Ferro Guabiraba Recife

ICV 0,07296 0,11786 0,12236 0,20745 0,21034 0,21448 0,22711 0,26570 0,28840 0,37603 0,37806 0,44107 0,44968 0,45076 0,47183 0,48042 0,48540 0,52131 0,60929 0,61066 0,62131 0,64007 0,68005 0,71910 0,77521 0,77875 0,79309 0,79416 0,81520 0,82108 0,86654 0,94063 0,95916 0,98148 0,98233 0,98381 1,01679 1,01951 1,22416 1,31366 1,34167 1,45558 2,10163 2,50865 2,55095 2,82692

Estrato CV II II II II II II II II III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III IV IV IV IV

110

ANEXO B (continuao): Estratos de condio de vida. Recife, 2000

Estrato de Condio de Vida (quartil) 1 I 2 II 3 III 4 IV

Fonte: Guimares, MJB. Mortalidade infantil: uma anlise das desigualdades intra-urbanas no Recife. [Tese]. Recife (PE): Fundao Oswaldo Cruz; 2003.

111

ANEXO C: Termo de cesso do banco de dados de mortalidade

112

ANEXO D: Populao de mulheres por faixa etria e Distrito Sanitrio. Recife, 2000-2004

Faixa Etria (em anos) <19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-60 70-79 80 e mais Total I 73.943 38.524 32.462 25.294 18.491 14.650 10.274 4.690 218.326 II 196.090 101.223 89.196 67.866 46.012 34.560 21.396 9.857 566.201

Distrito sanitrio III 266.144 141.295 122.664 95.225 64.397 45.921 28.874 13.499 778.018 IV 235.367 129.425 116.622 90.609 55.696 36.620 23.344 10.402 698.084 V 230.266 123.930 110.156 85.138 55.548 39.240 24.252 9.908 678.437 VI 322.532 181.512 156.344 125.824 86.554 57.673 33.748 13.592 977.779

Recife

1.324.342 715.909 627.443 489.955 326.698 228.664 141.888 61.947 3.916.845

Fonte: Censo Demogrfico, IBGE (populao 2000); Gepi/DVS/Secretaria de Sade do Recife (populao 2001 a 2005). Nota: As populaes de 2001 a 2005 foram estimadas atravs do mtodo geomtrico, a partir da contagem populacional de 1996 e do Censo Demogrfico 2000 IBGE.

113

ANEXO E: Populao de mulheres segundo a faixa etria. Recife, 1980- 2004

Ano 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 0a4 72377 71523 70685 69845 69007 68172 67347 66528 65730 64950 64192 64130 64130 64130 64130 64130 64130 64130 64130 64130 64130 64130 64130 64130 64130 5a9 68898 68574 68419 68263 68108 67953 67800 67649 67501 67357 67216 67054 66120 67913 68620 69310 61712 62259 62719 63181 59549 60146 60646 61156 61666 10 a 14 69805 69651 69672 69691 69711 69731 69750 69770 69788 69808 69826 69846 69525 70741 71478 72196 67870 68471 68978 69486 65973 66636 67190 67755 68317 15 a 19 77633 77276 76804 76330 75857 75386 74918 74458 74008 73568 73140 72646 72669 73576 74343 75090 72555 73198 73739 74281 73948 74691 75311 75945 76577

Faixa etria (em anos) 20 a 29 30 a 39 40 a 49 124211 79448 59972 124642 80995 60736 125585 83258 61785 126532 85525 62836 127476 87790 63888 128417 90045 64934 129349 92280 65971 130269 94482 66993 131168 96640 67995 132045 98742 68970 132901 100793 69922 133886 103154 71017 134010 105360 73314 135601 104475 71927 137014 105563 72676 138391 106625 73407 134160 114980 83436 135349 115999 84175 136349 116856 84797 137353 117718 85421 139131 121940 95218 140528 123164 96174 141696 124188 96974 142887 125232 97788 144075 126272 98601

Total 50 a 59 44542 44861 45415 45968 46521 47073 47619 48157 48683 49198 49698 50275 51200 50919 51449 51967 55208 55696 56108 56522 63489 64126 64659 65203 65745 60 a 69 26893 27516 28505 29497 30487 31472 32450 33414 34357 35276 36172 37205 37664 37682 38074 38457 39614 39965 40260 40557 44439 44885 45258 45638 46018 70 e mais 19187 19852 20513 21179 21843 22503 23157 23804 24435 25051 25652 26344 27286 26681 26959 27230 31442 31721 31955 32191 39616 40014 40346 40686 41024 ignorada 409 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2171 2191 2207 2223 0 0 0 0 0 643375 645626 650641 655666 660688 665686 670641 675524 680305 684965 689512 694747 699320 703645 710975 718123 719966 726346 731714 737104 761215 768857 775247 781766 788263

Fonte: IBGE - Censos Demogrficos e Contagem Populacional; para os anos intercensitrios, estimativas preliminares dos totais populacionais, estratificadas por idade pelo MS/Datasus

114

ANEXO F: Populao padro mundial e brasileira

Faixa Etria (em anos) 0-1 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 e mais Total

Populao mundial 12.000 10.000 9.000 9.000 8.000 8.000 6.000 6.000 6.000 6.000 5.000 4.000 4.000 3.000 2.000 1.000 1.000 100.000

Populao brasileira (1996) 15.666.747 16.441.227 17.568.584 16.723.387 14.445.732 13.000.784 12.422.671 10.911.407 9.261.885 7.463.915 5.882.787 4.854.733 4.002.121 3.238.057 2.271.773 1.457.689 1.465.664 157.070.664

Fonte: Ministrio da Sade-Inca. Atlas de mortalidade por cncer no Brasil 1979-1999; 2002

115

ANEXO G: Distribuio dos bairros por Distrito Sanitrio do Recife


DS III

DS I

II

BAIRRO Santo Amaro Recife Boa Vista Cabanga Ilha do Leite Paissandu Santo Antnio So Jos Soledade Coelhos Joana Bezerra Arruda Campina do Barreto Campo Grande Encruzilhada Hipdromo Peixinhos Ponto de Parada Rosarinho Torreo gua Fria Alto SantaTerezinha Bomba do Hemetrio Cajueiro Fundo Porto da Madeira Beberibe Dois Unidos Linha do Tiro

BAIRRO Aflitos Alto do Mandu Apipucos Casa Amarela Casa Forte Derby Dois Irmos Espinheiro Graas Jaqueira Monteiro Parnamirim Poo Santana Sitio dos Pintos Tamarineira Alto Jos Bonifcio Alto Jos do Pinho Mangabeira Morro da Conceio Vasco da Gama Brejo da Guabiraba Brejo do Beberibe Crrego do Jenipapo Guabiraba Macaxeira Nova Descoberta Passarinho Pau Ferro

DS IV

VI

Paulista N

Olinda Camaragibe

BAIRRO Cordeiro Ilha do Retiro Iputinga Madalena Prado Torre Zumbi Engenho Do Meio Torres Caxang Cidade Universitria Vrzea Afogados Bongi Mangueira Mustardinha San Martin Areias Caote Estncia Jiqui Barro Coqueiral Curado Jardim So Paulo Sancho Tejipi Tot Boa Viagem Braslia Teimosa Imbiribeira Ipsep Pina Ibura Jordo Cohab

So Loureno da Mata

Jaboato dos Guararapes DS I DS II DS III DS IV DS V DS VI Hidricos 1 0 1 2 Km Oceano Atlntico

Fonte: Guimares, MJB. Mortalidade infantil: uma anlise das desigualdades intra-urbanas no Recife. [Tese]. Recife (PE): Fundao Oswaldo Cruz; 2003.