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MAMOGRAFIA- TECNICA DE EKLUND

CARRERA: Tecnicatura en Diagnstico por Imgenes. ASIGNATURA: Proyecto Final Integrador. ALUMNO: Magnano Mirtha Mabel - magnanomirtha @gmail.com.ar - TE: 4752-9109 - Fecha de Ingreso: marzo 2002.

DEPENDENCIAS

DONDE

EFECTU

LAS

PRCTICAS:

Centro

de

diagnstico y tratamiento Vitae TUTOR: Dr. Maximiliano Sicala

Noviembre 2007 UNIVERSIDAD NACIONAL GRAL. SAN MARTN

INDICE

1-introduccin. 2- Materiales y mtodos: 2.1 - Equipo. 2.2 - Riesgo de radiacin. 2.3 - Control de Calidad. 3- Tcnica de EKLUND: 3,1 - Proyecciones estndar. 3.2- Pasos a seguir. 3.3- Anlisis imagenolgico - retroglandular. - retropectoral. 3.4 - Posicionamiento mamogrfico.

4 Prtesis: 4.1 Deteccin de cncer de mama en mujeres con implante mamario 4.2 - Reconstruccin mamaria tras mastectoma.

5 - Tcnicas Complementarias: 5.1 Resonancia Magntica Nuclear. 5.2 - Ecografa Mamaria. 6 - Conclusiones. 7 - Bibliografa. 8 - Apndice: Glosario

AGRADECIMIENTOS

Al personal tcnico del servicio de Mamografa del centro mdico de Corporacin Asistencial. A la Sra. Claudia Massa, tcnica del Centro de Diagnstico y Tratamiento VITAE. Al Dr. Maximiliano Sicala por su apoyo y colaboracin en la tutora del presente trabajo.

1- INTRODUCCION La mama, carta de presentacin de toda mujer, es un rgano complejo que merece estudio profundo y eficiente en cualquiera de sus disciplinas. A lo largo de la vida de una mujer se pueden producir alteraciones en esa mama, por diferentes motivos: embarazo, lactancia, biopsias, mastectomas, prtesis En el presente trabajo abordaremos, la mama en imgenes a travs de la tcnica Mamogrfica, y tcnicas complementarias. En esta disciplina, las mujeres con prtesis, cuentan con la tcnica EKLUND, que permite optimizar los estudios en este tipo de pacientes. La Mamografa, se comenz a practicar en 1920, pero la carencia de equipo adecuado impidi su desarrollo en aquel momento. A fines de 1950, Rober Egan, descubri una tcnica mamogrfica con cierto xito, que utilizaba baja tensin de pico (kVp), alta corriente instantnea (mAs), y pelcula de exposicin directa. Desde entonces, se ha desarrollado mucho y alcanzando un altsimo grado de certeza. Ha tenido algunas evoluciones tcnicas importantes en los ltimos aos, con una consecuente mejora en la calidad de las imgenes y en su capacidad diagnstica. El control radiolgico de la mama reconstruida despus de una mastectoma, el uso de prtesis de gel de silicona para el aumento esttico de las mismas, (mamoplasta) tiene un doble objetivo: La deteccin precoz de una tejido mamario. Evaluacin imagenolgica de la prtesis, bordes, forma, y densidad. Las tcnicas de aumento y reconstruccin han posible patologa, y evaluacin del

evolucionado durante los aos. La inyeccin de parafina o silicona libre se uso en el pasado. Es actualmente ilegal, en algunos pases, incluido el nuestro. El material libre migra a travs del cuerpo, impidiendo visualizar posibles lesiones benignas o no)
Imagen mamogrfica con inyeccin de silicona

La mamoplasta de aumento se convirti en algo accesible con el desarrollo de la prtesis de silicona. A pesar del hecho que las prtesis se usan desde la dcada del 60 y antes, en 1992 la FDA (Food and Drug Asministration), de los Estados Unidos autoriz el uso de este tipo de implantes, al no encontrar evidencia cientfica que estableciera una relacin peligrosa entre siliconas y problemas de salud, bajo una estricta regulacin a los fabricantes de manera de garantizar su eficiencia y seguridad. La preocupacin del uso de la prtesis reaparece ante la sospecha de que el implante pueda interferir en la exploracin diagnstica, a la hora de detectar cncer de mama pero existen otros estudios diagnsticos de excelencia en esos casos. Es importante tener siempre presente el trabajo en equipo de la triloga formada por: la clnica, la imagenologa y la anatoma patolgica. Los tres factores tienen que estar de acuerdo, la paciente es una sola, la lesin es la misma. En esta importante cadena, la imagen est en las manos del tcnico, es su trabajo ofrecerla con la mejor calidad posible. Imagenolgicamente hablando la mamografa es importante por distintos factores que se van a ir sealando a travs del trabajo, pero en ocasiones es necesario el complemento que aportan la Ecografa y la Resonancia Magntica. Especialmente en el control de prtesis. La mamografa es, la Tcnica de Diagnstico, ms eficiente para la deteccin precoz del cncer de mama, mientras no se encuentre una cura para esta enfermedad, o no se ofrezca otra alternativa diagnstica; lo que debe hacerse es generar consciencia en toda la poblacin, con o sin prtesis mamarias, para conocer y agotar los beneficios que aporta ste mtodo.

2-MATERIALES Y METODOS 2.1- Equipo Tensin de salida: (kV) La mayora de los mamgrafos actuales constan de un generador que suministra un potencial constante. Las unidades modernas tienen un dispositivo que selecciona automticamente el kVp, para el espesor y densidad registrada. En mamografa, se aplica, una tcnica de kVp, baja, esto implica tambin, reducir el poder de penetracin del haz, lo que requiere, a su vez, un aumento en el mAs. La corriente instantnea debe ser lo mas elevada posible para mantener el tiempo de exposicin al mnimo. Demasiado elevada puede ser, inaceptable, por los lmites intolerables de dosis de radiacin recibida por el paciente. El rango, en mamografa esta comprendido entre 24 y 35 kVp, (mas, o menos un kV), que no es tan bajo como para inducir una dosis de radiacin excesiva en la paciente, ni tan elevado para deteriorar la calidad de imagen. Corriente del tubo (mA) La corriente del tubo debe ser lo mas elevada posible para mantener el tiempo de exposicin al mnimo. Ser de, al menos, 100 mA con foco grande, con una exactitud de mas-menos 10%. TUBO DE RX - Blanco - filtros Los tubos estn diseados para convertir la energa elctrica, en un haz de fotones (RX). La mayor energa en el haz se define como pico de Kilovoltaje (kVp), y representa el pico de energa de los fotones generados. El blanco para el tipo de estructuras titulares de la mama, mas utilizado es el tubo con nodos de molibdeno (Mo), o de tungsteno (W), este material genera un haz de energa til en el rango mamogrfico. Los filtros, (pueden ser de distintos materiales, Mo, Al, vidrio de boro) bloquean los fotones tanto los de muy baja energa, como los de alta, generando de 6

esta manera una ventana efectiva, permitiendo que los fotones vlidos, (aquellos que producen el mejor contraste entre las estructuras) pasen a la mama. Punto focal Se usan puntos focales pequeos (0,4 a 0,1 mm), debido a la necesidad de mayor Rejillas El empleo de rejillas mviles con relacin de 4:1 o 5:1, con el fin de aumentar el contraste, reducir la radiacin secundaria, y mejorar la definicin. Se necesita una frecuencia de de rejilla de al menos 30 lneas por centmetro. Combinacin pelcula pantalla Se utilizan pantallas intensificadoras y pelculas de una sola emulsin y grano fino, ambos elementos deben poseer una correspondencia espectral. Generalmente los fabricantes ofrecen emulsiones de pelculas especiales acopladas con pantallas de tierras raras. Se utiliza un casete de diseo especial con cubierta de bajo Z (nmero atmico) para permitir una baja atenuacin, el cierre se disea de manera que facilite el contacto entre pelcula y pantalla Fotocronmetros Llamados tambin dispositivos de control de exposicin automtica (CEA), El CEA ha de ser mvil, para colocarlo debajo de la zona de inters, en el caso de esta tcnica especial, se debe deslizar en el rea de tejido mamario, para su mejor aprovechamiento, garantizando imgenes reproducibles con dosis bajas de radiacin. Permite la determinacin por parte de los dispositivos de exposicin automtica de la calidad del haz que atraviesa la mama, consiguiendo as una mejor composicin mamaria. Debe tener al menos dos niveles de preseleccin, para adaptarse a los distintos volmenes mamarios. (1) resolucin espacial cuando se requieren imgenes de microcalcificaciones.

2.2 - RIESGO DE RADIACION Y PROTESIS Si bien el riesgo potencial de la radiacin no se puede ignorar, la posibilidad de asociar, un estudio mamogrfico , con la incidencia de cncer de mama, es sumamente remota. Con los mamgrafos modernos, teniendo en cuenta la excelente calidad y la relacin pantalla/pelcula, la exposicin se necesitan aproximadamente de 2 a 4 mGy, para dos proyecciones, esto en trminos probabilsticas sugiere un riesgo total de 1 en 1.000.000 de inducir cncer con mamografa, y menor aun en mujeres de 40 aos y mas, se podra decir que el riesgo es muy bajo, si es que tiene alguno.(2) Si a este potencial y remoto riesgo, se lo compara con la posibilidad de la deteccin precoz y o reduccin en la mortalidad por cncer de mama. La balanza riesgo/beneficio se inclina totalmente, por el lado de los beneficios. En el caso particular de una paciente con implante mamario, se debe considerar que en cada control adems de las proyecciones de rutina, se incluyen las especiales con tcnica Eklund, lo que sumara, dos proyecciones mas en cada mama, por estudio para control rutinario. Adems, que las pacientes decididas a la colocacin de implantes cada da son mas, y mas jvenes, por lo que es importante ofrecer calidad de imagen, aplicando dosis mnima. La posibilidad de detectar un cncer en una etapa inicial, ofrece ms y mejores oportunidades de vida, y en esto, la mamografa sigue siendo la mejor la tcnica de diagnstico con la que contamos.

2.3 - CONTROL DE CALIDAD La calidad a la hora de presentar un estudio es trascendental. Lograrla es el resultado de un paso a paso del trabajo tcnico. .-Calidad en el trato con la paciente: Buscando contenerla, tranquilizarla, brindando informacin sobre lo que se va hacer, especialmente con pacientes con prtesis, que generalmente tienen miedo, pudor, la colaboracin del paciente es directamente proporcional a la calidad del estudio. Observando con detenimiento sus mamas, marcar cicatrices, lunares, retraccin de la piel, ndulos, u otras alteraciones significativas, indicando la mama, el cuadrante y hora. La palpacin es necesaria, sin necesidad de hacerla con la minuciusidad que la realiza el mastlogo, pero importante identificar prtesis y el tejido glandular. Haciendo todas la preguntas necesarias en tiempo y forma. - Calidad en el procesamiento de la pelcula: Verificar la temperatura de los lquidos del procesador, al momento de ser usado, la calidad de imagen, puede ser deficientemente, si la misma es muy baja, o si los qumicos estn contaminados. -La calidad en combinacin pelcula / pantalla Es fundamental, la velocidad que nos asegura esta combinacin, nos permitir tener ptimo contraste y resolucin, con bajas dosis de radiacin. -Calidad en el manejo en el cuarto oscuro El cuidado con las placas radiogrficas, su manipulacin. El cuidado del chasis, manteniendo en ptimas condiciones, que nada, marche o ensucie la placa intensificadora de los mismos. La carga de la pelcula, manteniendo el chasis cerrado, (sin trabar) para evitar que cualquier cosa por pequea que sea quede depositada en l, simulando o tapando una posible patologa.
Imagen de limpieza y secado de los chasis.

-Calidad / dosis La valoracin de los riesgos asociados con la radiacin, la posibilidad de inducir malignidad por ella, sigue estando latente en los estudio de la mama. A pesar de no existir riesgos de exposicin en mujeres de 40 aos o ms, seria muy prudente intentar limitar la dosis hasta el punto, a partir del cual se compromete la calidad de imagen (capacidad de deteccin). Tener en cuenta que, las pacientes con prtesis, actualmente, por razones estticas, son jvenes, la cantidad de proyecciones son ms, que las de rutina y el control deber hacerse peridicamente, durante toda su vida, aplicar la dosis necesaria, es importante. Un factor importantsimo para la reduccin de la dosis de radiacin, esta determinada por la eficiencia del detector al contar los fotones, que es el que recoge la seal y la convierte en imagen. La seal va siempre acompaada por ruido (seales que no proporcionan informacin til, pero que pueden ocultar signos), la claridad de la imagen se basa en relacin seal/ruido. Los sistemas de pelcula/pantalla son bastantes eficiente, en la conversin de estos fotones, radiacin. La eficiencia en el trabajo del tcnico se relaciona muy directamente con la calidad de la imagen mamogrfica. - Negatoscopio: Con alta intensidad y homogeidad de la luminosidad. Debe disponer adems de luz adicional. En la calidad de presentacin un estudio mamogrfico, se complementan tanto los recursos tcnicos, del equipo, como los humanos. obteniendo mayor calidad de imagen con menor dosis de

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3- TECNICA EKLUND Al mencionar prtesis en el control por mamografa, se habla de tcnica de EKLUND. En 1988, Eklund G. W. (mdico norteamericano) describi esta manera de radiografiar las mamas en pacientes con este tipo de implante. La tcnica es una maniobra que consiste en desplazar la prtesis hacia el dorso de la mama, dejndola fuera de la paleta de compresin, comprimiendo solo el tejido mamario. En otras palabras, se separa la mama hacia fuera, y la prtesis hacia atrs, contra la pared torxica. En esta tcnica, se obtienen mejores resultados cuando la prtesis se coloca por detrs de msculo pectoral mayor (retropectoral) En la adquisicin mamografa, se realizan las proyecciones Craneocaudal, y medio lateral oblicua, como en cualquier estudio, tomando las proyecciones con la prtesis, respetando todas las pautas especficas, y angulacin de gantry como en un estudio estndar. El grado de compresin que se aplicar es el que mantenga la mama firme. Toda compresin adicional no solo no mejorara la calidad de la placa, sino que, adems, incomodar a la paciente y aumentar su preocupacin por una posible rotura del implante, motivo de preocupacin para muchas pacientes. El tcnico deber contar con la confianza de la paciente, a lo que previo al estudio, le explicar en qu consiste, realizar una observacin minuciosa de las mamas, la palpacin, siempre importante, y especialmente en estos estudios, para definir y separar, la prtesis, del tejido mamario. Se realiz el cuestionario de rutina, especificando: el ao en que se realiz el implante, motivo, si tuvo algn reemplazo de prtesis, si se observan deformidad o asimetras, molestias actuales, y dems datos de inters que surjan de la entrevista. Las proyecciones pueden solicitarse de distintas formas: Mamografa bilateral con proyeccin axilar, con o sin tcnica de Eklund. Tcnica de Eklund, solamente. El tcnico realizar el estudio respetando lo solicitado e incluyendo si considera oportuno, alguna proyeccin adicional.

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3.1- Proyecciones Estndar - DETALLES Especficos Foto1MOL- MI - posicionamiento retroglandular imagen pobre, poco tejido mamario, la tcnica no es muy eficiente. Foto2- CC MD posicionamiento retoglan. Ambas mamas. Tcnica eficiente. .Foto 3 MOL MI retroglandular- Ambas mamas. Tcnica eficiente.

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3.2 - Pasos a Seguir. Se tracciona el tejido mamario hacia delante, al tiempo que se palpa el borde anterior del implante, y se lo coloca sobre la platina.

- Se hace descender la paleta de Compresin sobre la mama, por delante de prtesis.

La porcin anterior del tejido mamario queda comprimida y la prtesis desplazada hacia atrs, junto a la pared torxica. (3)

Cuanto mayor sea la proporcin del pecho formada por la prtesis, ms difcil ser obtener una mamografa de calidad. Cuando la prtesis constituye el 75% del volumen total de la mama, el estudio tiene escaso valor diagnstico. 13

La tcnica permite mejorar la imagen del tejido glandular pero a veces, no se consigue valorar completamente el parnquima mamario, resultando un poco difcil incluir los tejidos profundos. Las incidencias complementarias tangenciales, la compresin localizada y la magnificacin se pueden realizar perfectamente, utilizndolas en aquellas reas que imagenolgica resulten sospechosos. En algunos casos esta tcnica se vuelve dificultosa por la poca cantidad de tejido glandular que hay delante de ellas, o por contractura capsular; esto ocurre cuando, ante la presencia de un cuerpo extrao (prtesis) el organismo reacciona produciendo una capsula fibrosa. La contractura capsular es mas un hallazgo clnico que radiolgico, que se produce en mayor o menor grado en las mamas reconstruidas con implantes. En ocasiones produce dolor o molestias a la paciente y dificulta la tarea del radilogo a la hora de hacer la mamografa

3.3- ANALISIS IMAGENOLOGICO: Hay distintas tcnicas quirrgicas para el emplazamiento de prtesis, generalmente el cirujano elige la va de abordaje, (inframamaria, periareolares o axilar). Lo que tenemos que tener en cuenta imagenolgicamente es que, hay dos localizaciones posibles: RETROGLANDULAR Se usa cuando la paciente tiene tejido mamario, o glndula mamaria, como para que la prtesis no quede muy expuesta. La prtesis esta posicionada tras el tejido glandular de la mama por delante del pectoral. Como podemos observar en el siguiente esquema y su proyeccin CC.

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RETROMUSCULAR o retropectoral Esquema de proyeccin MOL. Imagen Mamografa bilateral MOL. Se observa que la mama ha sido empujada prtesis hacia delante. Y la apenas visible tras el

pectoral mayor. (4)

Adems de la va de abordaje, la localizacin (retroglandular o retropectoral) es eleccin del cirujano, teniendo en cuenta, por ejemplo, como est la piel, si esta estriada, vencida o si es muy fina. Cuando hay poco tejido glandular, es conveniente colocarla retropectoral, con esta localizacin, se cuenta tambin con la ventaja de que el proceso de ptosis es mas lento (cada de la mama normalmente como consecuencia de envejecimiento, embarazo o perdida de peso). Desde el punto de vista de las mamogrfico, especialmente, aplicando tcnica de Eklund, brindan ms posibilidades diagnsticas. Hay quienes opinan que la capsula fibrosa, que se genera en el organismo como reaccin al cuerpo extrao, es menos frecuente, cuando la ubicacin es retropectoral, por el roce que se genera entre el msculo y la misma. Si hiciramos un anlisis por imgenes, de las prtesis, a pesar de los numerosos cambios que ocurren en relacin a su control y seguimiento, solo unos pocos son evidentes por mamografa, en general la RNN suele ser el mejor mtodo para la evaluacin de la prtesis. Mamografa de prtesis retropectoral, en la mama izquierda se observa que esta alargada hacia la axila en la MOL, la RMN demostr que estaba rota, y se confirmo mediante la ciruga.

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3.4- POSICIONAMIENTO MAMOGRAFICO Como se menciono en la introduccin del trabajo, lo evaluable en este tipo de pacientes son dos parmetros: I- por un lado la prtesis aportando datos sobre su estado y posicionamiento. II - por otro la deteccin precoz de una posible patologa o recurrencia de la enfermedad. La MAMOGRAFIA, es el mtodo, irremplazable de estudio por imgenes deteccin ms temprano de cncer de mama. Puede ayudar a evaluar el estado de la prtesis, detecta una rotura, siempre y cuando esta provoque cambios visibles radiogrficamente, pero es principalmente usada para la deteccin precoz del cncer en la mama. En la mamo bilateral, se incluyen las proyecciones a MOL y la CC, con la prtesis, se trata como en cualquier mastograma, de colocar en el campo de visin tanta mama, como sea posible a fin de permitir la evaluacin de los tejidos profundos; y las prolongaciones axilares. Del implante, la observacin de los contornos, deformidades y posibles alteraciones. En las proyecciones especificas (Eklund), permite otras alteraciones radiolgicas significativas. Posicionamiento e imgenes una mama con prtesis retroglandular. 1 2 3 4 visualizar mejor el componente glandular, la densidad, si se aprecian o no microcalcificaciones y

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1- Proyeccin craneocaudal, MI, estndar, angulacin: 0. 2- Tcnica Eklund, craneocaudal, MI, angulacin: 0. 3- Proyeccin oblicua medio lateral, MI, angulacin 60. 4- Tcnica Eklund, oblicua medio lateral, MI, angulacin 60. Las dos proyecciones son entonces repetidas intentando desplazar la prtesis hacia atrs contra la pared torcica, para de visualizar mejor los tejidos mamarios. 1 2 3 1-Proyeccin MOL, retropectoral. 2-La prtesis esta luego desplazada fuera del campo de visin, en la misma proyeccin. 3 -se observa, en la proyeccin CC, una mejor imagen para la evaluacin de los tejidos. (5)

4 -En la xerografa lateral, el msculo pectoral mayor, es visible justo antes de la prtesis. (6) 5 Proyecciones CC, de prtesis salina. (7)

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Surge en estas adquisiciones especialmente, una parte tcnica, a tener en cuenta. Cuando tenemos un equipo automtico, de usarlo, con esta modalidad, al realizar la compresin, la paleta registrar el espesor en la zona mas ancha de la mama (prtesis), y determinando en funcin a ese espesor y densidad una determinada tcnica, que no seria la adecuada, aqu es donde el tcnico manejara el equipo de modo manual, para lograr una mejor imagen del tejido mamario, buscando un equilibrio entre los dos espesores que estn en juego, tratando de presentar una imagen ptima del tejido mamario, y guiarse por la experiencia y el conocimiento de su equipo. La tcnica determinada por el equipo, en modo automtico, sera excesiva, y la imagen de mala calidad. El equipo, cuenta con un sensor o (CAE), que es de mucha utilidad cuando se realiza la proyeccin especifica, (Eklund) que se puede movilizar hasta el rea de inters, en este caso la parte de tejido mamario, mejorando la imagen y disminuyendo la dosis de exposicin. Cuando se realiza Eklund, se puede usar de modo automtico, siempre que nos aseguremos el correcto desplazamiento de la prtesis, y que, lo que se esta radiografiando sea tejido mamario. Cuando el equipo es manual, o sea que no tiene la opcin de usar en modo automtico, se trabaja de la misma manera, buscando el balance artesanal, entre el espesor del implante, y el del tejido mamario, si el equipo tiene (CAE), debe ser colocado por supuesto en el rea del tejido mamario En la paleta de compresin estn graficadas, tambin con las mismas reas de posibilidades que ofrece el sensor, distribuida en forma correlativa al mismo. Ante una imagen sospechosa, se puede completar el estudio con MAGNIFICACIN, LOCALIZACIN, y RODAMIENTOS, de la misma manera que en cualquier mamografa. En toda adquisicin adicional el beneficio implcito, ser mayor que el riesgo de radiacin, que aunque sea mnimo, debe ser considerado. Se cuenta tambin con las Proyecciones Tangenciales, que se realizan cuando una prtesis no se puede desplazar o ante una duda en la visualizacin de los tejidos profundos, obtenindose con ellas, tanto tejido, como sea posible. 18

Es indispensable realizarse en toda mujer con prtesis cuando se detecta una masa palpable. En estas adquisiciones se agrega a la (CC) y (MOL) la lateral estricta (ML).

Como en cualquier estudio mamogrfico, la compresin es muy importante, recordemos brevemente en el siguiente cuadro las ventajas. Efecto Inmovilizacin de la mama Tejido con menos espesor Reduccin de radiacin dispersa Posicin ms cerca del receptor Tejido mas fino Resultado reduce borrosidad por movimiento. separa el tejido superpuesto mejora la resolucin de contraste mejora resolucin espacial reduce la dosis de radiacin

Con respecto a la rotura de prtesis relacionados con la compresin, que se requiera en el estudio, puede decirse que las mismas estn diseadas para soportar varias decenas de kilos de presin, y la probabilidad de que se rompa no existe, ya que en promedio la presin es menor que la que ejercera el dedo del examinador o cualquiera de las presiones en la caja torxica que se podran dan en da a da. Las prtesis hacen que la mamografa sea ms dificultosa. Adems de ser radiopaca y dificultar la visualizacin de algunas porciones del tejido mamario, la prtesis comprime los tejidos hacia la piel. Esto es exactamente lo contrario de que se esperara de la compresin en mamografa que es precisamente separar los tejidos para una evaluacin tisular ptima. Por estos motivos, la importancia de hacer los estudios adecuadamente en este tipo de pacientes.

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DETALLE ESQUEMATICO, DE LO QUE PUEDE OCURRIR CON LOS IMPLANTES

1- una capsula fibrosa se puede formar alrededor del implante. 2- la prtesis esta rota, hay gotas de silicona en el tejido circundante 3- prtesis con rotura extracapsular. 4-rotura intracapsular.

5- Prtesis

deformada,

con

envoltura intacta. 6- desgarro en la capsula fibrosa, o capsula incompleta, por la que la prtesis sale, intacta (herniacin).

7-

envoltura

puede

colapsarse

completamente y aparecer contenida en la cpsula fibrosa. Signo de linguini 8- envoltura puede empezar a caer dentro del gel, es una rotura

9- Pliegues Radiales, no existe rotura, ni intra, ni extra capsular. 20

Cuando se evala mamogrficamente una prtesis normal, la vamos a ver de forma simiovoidea en la proyeccin lateral. En ocasiones la encapsulacin fibrosa tiende a causar que la prtesis se vuelva dura y redondeada, haciendo difcil su desplazamiento durante la obtencin del estudio. Otras veces se ven los implantes como de distintos tamao, se debe esto a la movilidad dentro de la mama, o su disposicin en el momento de la compresin. Las calcificaciones son visibles, generalmente en la cpsula que rodea a la prtesis. En la superficie se pueden ver abultamientos y depresiones que son, probablemente, debido a la deformidad por la presin de los tejidos circundantes o a una encapsulacin fibrosa incompleta. La envoltura intacta, se puede plegar dentro del gel y formar pliegues radiales. Esto se deferencia de una ruptura que forma una deformidad en gota de la envoltura. Esta ultima no solo se rodea por silicona, sino que no contiene silicona dentro del pliegue. Cosa que solo ocurre si hay rotura.

La herniacin es indistinguible de una rotura, en mamografa, el abultamiento superior en esta prtesis (flecha) puede representar una rotura o herniacin de la prtesis a travs de la cpsula discontinua. (8)

Mamografa bilateral, MOL, MD, con visible herniacin den el CSE.

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Tambin puede ocurrir que la envoltura este rota y colapsada dentro del gel (rotura intracapsular), mientras que la capsula fibrosa la contiene, de manera que parece normal en mamografa. Hay roturas que si, se aprecian bien en mamografa, la silicona de una prtesis rota puede formar colecciones globulares ovoideas, granulomas o tambin llamados siliconomas, reas difusas de alta atenuacin, en la zona de los ganglios linfticos axilares es una clara indicacin de que una prtesis se ha roto, rotura extracapsular. Con la calidad del material de los implantes actuales esto es muy difcil que esto ocurra. En el caso de que nos encontremos con posibles roturas, deformidades y las preocupaciones generadas al respecto, se puede decir que ante una rotura se expone, a la mama y el resto del organismo a ciertas cantidades de gel silicona, migrando libremente. No se demostr que esto es peligroso, ni un factor desencadenante de cncer, pero si es responsables de tapar posibles patologas. Muchos mdicos recomiendan que las prtesis rotas se deben extirpar. (9) En mujeres que se han quitado sus prtesis, se puede descubrir silicona residual, tambin calcificaciones, en la capsula fibrosa, como en la parte posterior de la mama. Tras extirpacin la capsula fibrosa puede permanecer, y tener microcalcificaciones asociadas a ella, como se ve en esta proyeccin MOL, en esta mama la prtesis se retir por rotura y se conserv la capsula fibrosa. (10)

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IMGENES INTERESANTES MAMOGRAFIAS FOCALIZADAS

Mamografa, ampliada, de

CC MD,

MOL imagen

hiperdensa en CSE.

Imagen de mamografa bilateral de implante protsico, Localizada de MOL, ambas mamas.

MOL focalizada en cuadrante inferior

(10)

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4- IMPLANTES MAMARIOS (Prtesis). En la actualidad los implantes mamarios pre-rellenos de gel de alta cohesividad (atributo de textura que se refiere al grado en que una sustancia puede ser deformada sin que se rompa) son estriles, apirgenos y son capaces de reproducir los fielmente los tejidos blandos. Esta propiedad es tambin responsable de una menor trasudacin del gel, mantener ligadas la molculas e impedir el escurrimiento del mismo, en el caso de romperse el implante. El uso es indicado para: -Ciruga de aumento: que consiste en aumentar el volumen mamario por insercin del implante. -Ciruga de reconstruccin: consecutiva a la ablacin de la totalidad o de una parte de la glndula mamaria, lesionada o cancergena (mastectoma) Son contraindicados en: infeccin, desordenes sistmicos, en pacientes con cobertura tisular inadaptada o daada entre otras cosas. La colocacin retropectoral es elegida, por los cirujanos, cuando hay poca cantidad de tejido glandular, y cuando hay antecedentes familiares que deben considerarse. Otros implantes, usados hace aos, consistan en una envoltura de gel silicona rellena con suero salino, o gel. Tambin se podran encontrar la combinacin de ambos. Los implantes fueron cambiando, perfeccionndose y actualmente mejor calidad, casi imposibles de romperse. son de

Implante en antiguo con superficie lisa (11)

Imp. de alto grado de cohesivo con superficie texturada

Imp. roto, se ve el relleno de gel.

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4.1- DECCIN DE CANCER DE MAMA EN MUJERES CON PRTESIS Como en toda mujer la razn de la mamografa en mujeres con mamas aumentadas es la deteccin temprana del cncer. Como dijimos la prtesis puede interferir o dificultar el diagnstico, pero su presencia no imposibilita la deteccin, Todos los signos primarios y secundarios indicativos de malignidad pueden buscarse un una mujer que tiene mamoplasta de aumento. Las calcificaciones a veces aparecen asociadas con la cpsula que se forma alrededor de la prtesis. Cuando son benignas, aparecen como depsitos cerca de la superficie de la prtesis. Cuando son malignas se detectan cmulos de microcalcificaciones. Un estudio sugiere que como resultado del uso de las misma, los cnceres se detectaran en un estadio mas tardo que en mujeres que no tienen prtesis. Tambin es cierto que un segundo estudio demostr que el nmero de mujeres con ciruga de aumento de la mama que tenan cncer diagnosticados por mamografa, era el mismo, que el desarrollado en aquellas mujeres sin prtesis. Siendo el tamao de los cnceres el mismo. A veces un cncer clnicamente oculto se puede detectar entre las mujeres con prtesis, donde las calcificaciones se ven agrupadas en el fondo de la mama adyacente a la prtesis, de observarse una imagen sospechosa se confirma con compresin puntual, y biopsiando. Otros cnceres pueden causar una deformidad en la prtesis, que quiz mamogrficamente este oculto pero detectable por ultrasonido. Tener siempre presente los antecedentes familiares, de las pacientes, adems que cualquier diagnstico/tratamiento esta formado por una triloga importantsima formada por la imagenologa, la clnica mdica y la patologa mamaria. Con lo cual toda mujer con o sin implante mamario tiene las mismas posibilidades de ser estudiada y tratada. Ante la paciente con antecedentes familiares de cncer de mama, o una ciruga previa, por diferentes circunstancias, patolgicas o no; los cirujanos plsticos, consideran que, el implante retropectoral, es el adecuado, estudios mamogrficos posteriores . por facilitar los

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4.1- RECONSTRUCCION MAMARIA TRAS MASTECTOMIA Las prtesis son usadas en reconstruccin mamaria tras mastectoma. Son varios los mtodos disponibles para reconstruir una mama. El menos complicado implica poner un expansor tisular bajo la piel cubriendo la pared torxica en el sitio de la mastectoma. Este expansor es esencialmente una prtesis en la que se puede inyectar suero salino perctaneamente a travs de una vlvula peridicamente durante varias semanas. La piel gradualmente se estira para acomodarse al expansor y en ltimo permite el emplazamiento de una prtesis permanente. Las reconstrucciones mas complicadas implican transferencias de tejidos de otras partes del cuerpo, generalmente se usan tejidos blandos abdominales, tratando de desplazar el tejido con su aporte vascular. A este tipo de reconstruccin se la demomina TRAM (colgajo miocutneo del msculo transverso recto del abdomen). El diagnstico por imgenes tras la mastectoma, no es muy til, ya que no hay tejido mamario residual. La mamografa tiene pocos beneficios, existir dudas sobre el injerto o los tejidos circundantes, la TC o la RMN son probablemente de ms utilidad para el estudio por imgenes de la mama reconstruida. Hay otros motivos por lo cual una mujer elija un implante mamario, adems de los de orden esttico o por reconstruccin, como por ejemplo, compensar diferencia de tamao en las mamas, o las pacientes cncero fbica, aquella cuyo temor y antecedentes la lleven a tomar la decisin de sacar el tejido mamario, eliminando el componente glandular y reemplazarlo por un implante. Todas las variantes son vlidas para el bienestar de la paciente. Otro uso de los implantes es, por sustitucin, por desgaste, se sustituye, el implante viejo, por uno de mejor calidad, que se podra decir, (segn los cirujanos estticos) son para toda la vida. El seguimiento imgenolgico, con la rutina de controles y la exploracin fsica son indispensables.

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5-TECNICAS COMPLEMENTARIAS 5.1RESONANCIA MANGNTICA NUCLEAR (RMN) En prtesis normal usualmente hay una interfaz prtesis-tejido. La envoltura de silicona y la capsula fibrosa producen alrededor de la envoltura, una banda de baja intensidad de seal, que delimita a la prtesis. Se pueden observar ondulaciones de la prtesis, que son normales del tejido circundante. En las imgenes sagitales se visualiza mejor la posicin del implante, sea reprotectoral o retroglandular, el msculo pectoral puede ser fino cuando se estira sobre el implante, por eso este plano es el ms apropiado para una mejor evaluacin. 1- El msculo pectoral esta delante de la prtesis, la misma es retropectoral. 2- El msculo pectoral esta atrs, retroglandular. La localizacin retropectoral, cuenta con la ventaja, adems de las ya mencionadas, de prevenir el endurecimiento por encapsulacin. Como muchos cuerpos extraos, las prtesis producir un capsula fibrosa, pueden estimular el tejido conectivo para a veces, la contraccin de la membrana

envolvente puede causar que la prtesis se sienta endurecida. Si se localiza detrs del msculo, se cree que el movimiento de ste sobre la superficie de la prtesis reducira la formacin de la capsula. Hasta hace poco tiempo la mamografa, (no muy sensible), la historia clinica y la exploracin fsica, eran los mtodos de diagnosticar rotura de prtesis.

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La RMN, tcnica multiplanar, es un excelente mtodo de diagnstico.

- lo se observa en esta imagen sagital de RMN, y su ampliacin, es un pliegue radial, que no significa que la prtesis se haya roto, solo se pleg sobre s misma.

Las ventajas de esta tcnica es la de mostrar imgenes con buen contraste entre tejido y prtesis, se puede ver la mama en los tres planos, y tambin el plano profundo, que mamogrficamente no se ve, y con ecografa, se puede llegar a ver, pero es menos confiable. En RMN hay protocolos especficos para prtesis y otros para mama, con alta sensibilidad para tumores iguales o mayores a 0,5 cm. Lo que la hace muy eficaz, para el control de implantes, pero no tanto para la deteccin de cncer, en etapa inicial.

Signo delinguini

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IMGENES EN LOS TRES PLANOS, SOLO POSIBLE RMN PLANO AXIAL

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5.2- ECOGRAFIA El gel de silicona normal es anecognico, (ausencia de eco, es negro, representa la transmisin completa del sonido). El rea de ecos libres en la ecografa es la prtesis, con tejido mamario anterior a ella.

Ecografa: mama sin implante.

Ecografa: mama alterada, con prtesis.

Cuando la prtesis esta rota puede tener su ecogenicidad mas aumentada. La ecografa puede ser til para intentar determinar esto. La silicona libre, o siliconomas a veces tienden a salir hacia la piel, son como ndulos oscuros, feos. Se denomina Tormenta de nieve a la imagen, es caracterstica de la silicona libre inyectada directamente en el parnquima mamario, ecogrficamente. estos siliconomas impiden la evaluacin de la mama, tanto mamogrfica como

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6- CONCLUSIONES Como se mencion en la introduccin, Salud, es definida por la (OMS), como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. Las mamas, son para la mujer, smbolo femineidad, Una mujer que no se siente bien con su cuerpo, y decide cambiarlo, su estado de salud mental, social, emocional, mejora, es sano que as lo haga. Lo importante en estos casos, en que el cambio, significa colocar un implante, en su cuerpo, es tambin sumamente importante que lo haga con toda la informacin al respecto, con los profesionales idneos, conociendo los riesgos que implica esa decisin, y por sobre todas las cosas asumiendo ella misma el compromiso del control necesario. Debe estar al corriente de la posibilidad, de que, quedan reas de sus mamas que mamogrficamente no se pueden evaluar, y hay tcnicas complementarias, como la RMN, que es considerada como un avance importante en este campo, pero que nunca reemplazar a la mamogrfica, pues, como se dijo, no es eficiente en la deteccin de microcalcificaciones. La ecografa, puede dar seales, pero cuando las condiciones no estn en una etapa inicial. La autoexploracin tiene especial importancia, la deteccin de ndulos, generalmente, es la misma paciente quien los detecta, sobre todo aquellas cuya prtesis son retroglandular, y la cantidad de glndula es poca, es fcil de detectarlas con el autoexamen. Debe estar al tanto de que las prtesis representan un dilema para la mamografa, al tratarse de un material radiopaco, suele ser difcil ver el tejido mamario en su totalidad, las tcnicas especiales ayudan, pero tienen limitaciones. de su

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Sin duda los diagnsticos y mtodos se irn perfeccionando, como as la capacitacin de mdicos y tcnicos, los equipos se perfeccionaran en calidad de imagen, sumado esto a la calidad de las prtesis, que actualmente son muy buenas, se est apostando a tener cada da menores riesgos y mayores beneficios. A veces el factor econmico hace que en el momento de la eleccin, se busque precio en lugar de calidad, y esto tambin debe considerarse, buscando favorecer siempre la salud de la paciente. Las probabilidades a futuro parecen ser muy buenas y quizs no se encuentren muchas dificultades con los implantes mamarios, pero el tcnico, no siempre se encuentra con pacientes ideales, por lo que tiene que estar preparado para reconocer, localizar, y complementar su estudio de la manera mas eficiente posible. Debido a que la mama sufre alteraciones y las imgenes registran los cambios producidos, es muy importante el seguimiento imagenolgico, en todos los casos, tengan o no, prtesis, por ello es indispensable la concientizacin por parte del paciente, de los controles, anuales, o semestrales, segn el mastlogo indique en cada caso, conservando siempre los estudios anteriores, y es de suma importancia presentarlos en el momento del nuevo chequeo, para que el mdico especialista pueda realizar un informe comparativo y lograr un diagnstico adecuado y preciso. Hago hincapi en la importancia del rol del Tcnico, especialmente en este caso, no olvidar que los ojos, odos y manos del tcnico, son el vnculo entre el mdico y el paciente (conceptos del Dr. Maximiliano Sicala) Mdico Radilogo especialista en Mastologa, avalado por su amplia trayectoria tica y Moral, tanto en su desempeo como mdico como docente.

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7- BIBLIOGRAFIA: . (1) Linda Lee, y colaboradores, Tcnica Radiolgica en Mamografa, Marban, 1998, cap. 1. (2) - Kopans D, -La mama en imgenes 2003 Segunda edicin Editorial Marban, cap 5, pag, 105. (3) Libro (1), cap 7, Mamografa adaptada a las caractersticas del paciente, pag, 75. (4) - Libro (1), cap 17, pag 477 (5) Libro (1), fig 17-38, pag 485. (6) Libro (1), fig 17-34 - B, pag 477 (7) Libro (1), fig l7-34- C, pag 477. (8) - Libro (1), fig 17-41. pag 487. (9) -Libro (1), fig 17-35- pag 479(10) Libro (1), fig, 17-47 A, pag 493. (11)-Mamografas, con prtesis, cortesa del personal de Hospital Santojanni. (12) fotos, adquiridas por gentileza del Dr. Lanza, cirujano esttico, informacin de folleto Poly Implants Protheses, prtesis mamaria pre-rellenada de gel de alta cohesividad ( gel de silicona). (13) Seminario de Resonancia Magntica Dra., Adriana Galano, del Curso Terico Practico: EL DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA MAMARIA, CLINICA E IMAGENOLOGIA - 2007(14) - Stewart C. Bushong, - Manual de Radiologa para Tcnicos. Fsica biologa, y proteccin radiolgica - Harcourt sexta edicin. Cap 23 pag 297. radiologa del

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8 APENDICE: GLOSARIO Birads Breast imaging reporting an data system (informe de imgenes del seno y sistema de datos). Es una forma de informar, sistematizada, en mamografa, los elementos formadores de imgenes. Esto permite unificar criterios en los profesionales idneos y determinar una conducta a seguir. Las clasificaciones son: Birads 0: Mastograma no concluyente. Incompleto, insuficiente. Se debe completar con otros mtodos, como por ejemplo ecografa, resonancia, proyecciones magnificadas, etc. Birads I: Mama normal, sin hallazgos. Birads II: Hallazgos tpicamente benignos. Birads III: Hallazgos presuntamente benignos. Controles cada 6 meses. Birads IV: Hallazgos sospechosos. Se debe hacer biopsia. Birads V: Hallazgos altamente sospechosos de malignidad. Completar con estudios patolgicos. Birads VI: Diagnsticos confirmado por otros mtodos. Comentario: con respecto a la tcnica Eklund, hay quienes en sus informes prefieren comentar lo que se ve en la mamografa, sin agregar cualquier clasificacin del birads, (no olvidemos que la prtesis siempre oculta parte del tejido mamario). Otros clasifican la mama con prtesis con Birads 0, o segn el hallazgo observado, con la correspondiente clasificacin mencionada. FDA: federacin Dogas y alimentos Mamoplasta: aumento de pecho o mamoplasta, es el implante de una prtesis usada en ciruga esttica para aumentar el tamao de las mamas. Mastectoma: es el trmino mdico usado para remocin de una o ambos senos de manera total o parcial. Si se extirpa solo la glndula y se conserva la piel de la mama, la areola y el pezn, le llama mastecoma subcutnea. Screening (cribaje): el screening del cncer de mama se define como la exploracin de una poblacin de mujeres sintomticas que no tienen signos o sntomas evidentes de cncer de mama, en un esfuerzo por detectar una enfermedad no sospechada en un momento en que la curacin an es posible.

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