PRESENTACIN CLNICA DEL OSTEOSARCOMA

Los sntomas que con ms frecuencia llevan a los pacientes con osteosarcoma a solicitar atencin mdica son el dolor y la aparicin de una masa palpable (ver figura 1), evidenciable en hasta 1/3 de los pacientes en la primera visita (Widhe 2000). En nios ms pequeos la cojera puede ser el nico sntoma. El dolor puede llevar muchos meses presente y ser inicialmente confundido con causas ms corrientes como contracturas musculares, dao por sobrecarga o dolores de crecimiento. Con frecuencia no es hasta que se produce un traumatismo en la extremidad afecta y se realiza un estudio radiogrfico cuando se evidencia la anomala sea. Desafortunadamente, si la fractura tiene lugar sobre el hueso debilitado por la neoplasia (la denominada fractura patolgica), la tasa de recidiva local tras la ciruga se incrementa, y disminuye la expectativa global de supervivencia del paciente (Scully 2002). Un alto ndice de sospecha acompaado de un cuidadoso examen de la articulacin pueden disminuir la frecuencia de estos retrasos diagnsticos y los riesgos asociados.

El dolor que no se resuelve con medidas convencionales, su persistencia en reposo o el que despierta al paciente por la noche debe alertar al mdico de la necesidad de realizar una evaluacin ms profunda. Una vez que se sospeche de la presencia de un tumor, la derivacin del paciente a un onclogo especialista msculo-esqueltico debe de quedar garantizada.

Como sucede con la mayora de los sarcomas, los pacientes habitualmente no se sienten ni parecen enfermos. La aparicin de fiebre, mal estado general u otros sntomas constitucionales no son tpicos del osteosarcoma. Los estudios de laboratorio pueden ser de ayuda, pero los resultados no son especficos del osteosarcoma. La tasa de sedimentacin, los niveles de protena C reactiva, fosfatasa alcalina (ALP) y lactato deshidrogenasa (LDH) pueden estar elevados. Se ha sugerido que la elevacin pretratamiento de ALP, presente en aproximadamente el 50% de los pacientes, pudiera asociarse con un riesgo aumentado de recidiva (Bacci 1993). La elevacin de la LDH se relaciona con un peor pronstico, pues presumiblemente es indicativa de tumor con mayor agresividad biolgica (Bacci 1994, Meyers 1992). CARACTERSTICAS RADIOLGICAS DEL OSTEOSARCOMA

En la mayora de las variantes de osteosarcoma una radiografa simple es prcticamente diagnstica. Tpicamente las lesiones se sitan en las metfisis (extremos) de los huesos largos, ms frecuentemente en la rodilla. Las lesiones son de lmites mal definidos, acompaadas de desctruccin del hueso cortical y medular, y muestran osificacin en el interior del componente de partes blandas (Gebhardt 2002, Gibbs 2001). Las lesiones pueden ser radiolcidos, radiodensas o mixtas, dependiendo del grado de mineralizacin del osteoide (Kesselring 1982). Las variantes de superficie son diferentes, en tanto en cuanto parecen descansar sobre el hueso. La afectacin destructiva del canal medular est ausente de forma tpica en las lesiones de superficie, aunque pueden ser evidentes en enfermedad avanzada. Los osteosarcomas telangiectticos son con frecuencia completamente radiolcidos, pudiendo ser confundidos con tumores lticos benignos como quistes seos aneurismticos. Si existiera cualquier duda, deber realizarse una biopsia. Otras modalidades de estudio de imagen tienen su papel en la evaluacin inicial de una lesin sospechosa de osteosarcoma, especialmente la resonancia magntica nuclear (RMN). La RMN ha sustituido a la tomografa computerizada (TC) como prueba de eleccin en la determinacin de la extensin de enfermedad local. Aunque la TC detalla mejor la extensin de la destruccin sea, la MRI tiene la ventaja de proporcionar imgenes axiales mltiples, un mayor detalle en la valoracin del componente de partes blandas y en la relacin del tumor con estructuras neurovasculares adyacentes. Es adems ms sensible a la hora de cuantificar la extensin de la afectacin intramedular.

Las proyecciones T1 coronal y sagital se utilizan para mostrar la extensin intramedular de la neoplasia, mientras que las proyecciones axiales en T2 permiten visualizar mejor el componente de partes blandas (Gillespy 1988). Adems, la RMN con contraste permite una visualizacin precisa de la relacin del tumor con las estructuras adyacentes (por ejemplo, nervios, vasos sanguneos y msculos), convirtindola en una muy valiosa tcnica para la estadificacin y planificacin quirrgica. Como la RMN no conlleva la exposicin del paciente a la radiacin ionizante, proporciona adems una va segura y precisa para el seguimiento de la respuesta al tratamiento y el rastreo de recidivas mediante estudios peridicos (si bien las reconstrucciones con prtesis metlicas o placas seas pueden afectar el detalle de imagen de la RMN).

La gammagrafa sea (escintigrafa nuclear) y el FDG-PET son tcnicas adicionales tiles, pero ms adecuadas en la estadificacin que en la evaluacin de la lesin primaria. La mayor utilidad del escner seo en la evaluacin del osteosarcoma radica en la deteccin de depsitos metastsicos en otros puntos del sistema esqueltico. ESTADIFICACIN DEL OSTEOSARCOMA Una vez sospechado un osteosarcoma, debe de realizarse una estadificacin o estadiaje. Hay tres preguntas bsicas que han de ser respondidas en esta fase: 1. Cmo es de agresivo el tumor (Cul es su grado?) 2. Cunto se extiende? 3. Se ha diseminado? El grado hace referencia a la apariencia de agresividad biolgica que muestra el tumor. Se basa en rasgos histolgicos valorados en la toma bipsica. La mayor parte de los osteosarcomas son considerados de alto grado (de alta malignidad). La extensin se refiere a si el tumor ha crecido o no ms all de su compartimento de origen (en el caso del osteosarcoma, si ha erosionado y traspasado el hueso alcanzando las partes blandas adyacentes o no). La diseminacin de cualquier tumor a otro lugar del organismo se denomina metstasis. El estudio mediante RMN de la totalidad del hueso afecto es necesario no slo para evaluar la extensin de la lesin primaria sino tambin para buscar metstasis ocultas (Van Trommel 1997), que pueden no ser vistas en el escner seo (Bhagia 1997). Estas ltimas son focos metastsicos en el interior (o a distancia) del hueso de origen y aparecen en menos del 5% de los osteosarcomas (Campanacci 1999). Su presencia confiere un peor pronstico pese a los continuos avances en la terapia adyuvante (Wuisman 1990, Sajadi 2004). Los pacientes con enfermedad metastsica tienen generalmente un pronstico peor que aqullos sin metstasis detectables en el momento del diagnstico. Es comnmente aceptado que alrededor del 80% de los pacientes con osteosarcoma de alto grado tienen micrometstasis en el momento del diagnstico, aunque no existen pruebas analticas de sangre disponibles para la deteccin de este tipo de enfermedad metasttica (Link 1986). En el estadiaje, el trmino metstasis hace referencia a aqullas que pueden ser detectadas mediante tcnicas de imagen (menos del 20% de los pacientes con osteosarcoma, ver Ferguson 2001). Los lugares ms frecuentes de diseminacin del

osteosarcoma son el pulmn y el hueso. Por tanto, la radiografa y el TAC de trax y el escner seo son esenciales en el proceso de estadificacin. Las tcnicas abiertas hacen referencia a la ciruga, que se realiza en el quirfano. Estas proporcionan la mayor cantidad de tejido a evaluar por el patlogo, aunque frecuentemente no son necesarias, puesto que habitualmente puede realizarse una biopsia con aguja de la masa de partes blandas. Para que esta tcnica sea til es necesario contar con un patlogo experimentado en la evaluacin de material obtenido mediante biopsia con aguja. Una vez elegida esta tcnica diagnstica, es el radilogo el que, bajo control de imagen guiado con TC, la lleva a cabo. La colocacin de la aguja puede ser dirigida por el cirujano, que adems realizar la extirpacin definitiva ciruga conservadora de la articulacin (Mankin 1996, 1982). Una vez realizada la evaluacin patolgica y asignado el grado histolgico, toda la informacin es integrada a fin de definir la personalidad del tumor. Uno de los sistemas ms habituales y sencillos utilizados en la oncologa msculo-esqueltica es la de Enneking et al (1986, 1980); ver Tabla 1. TABLA 1: ESTADIFICACIN QUIRRGICA DE LOS SARCOMAS (ADAPTADO DE ENNEKING 1980) Estadio Grado IA IB IIA IIB III Bajo Bajo Alto Alto Cualquiera Metstasis + Localizacin Intracompartimental muscular de origen) Extracompartimental Intracompartimental Extracompartimental Cualquiera + Metstasis (en el compartimento seo o

Utilizando este sistema, la mayor parte de los pacientes con osteosarcoma se encontraran en un estadio IIB de la enfermedad. Este implica la existencia de un tumor de alto grado con extensin a partes blandas y sin metstasis detectables. HISTOLOGA DEL OSTEOSARCOMA

El hallazgo histolgico definitorio del osteosarcoma es la presencia de clulas fusiformes osteoblsticas de malignidad evidente productoras de osteoide (Figura 4). No obstante, las variantes son comunes. En la actualidad, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) admite tres subtipos de osteosarcoma convencional; osteoblstico, condroblstico y fibroblstico (Raymond 2002). En algunos casos es posible dar diagnsticos errneos de condrosarcoma o fibrohistiocitoma maligno. La presencia de hueso compacto con clulas estromales de apariencia maligna, independientemente de la asociacin o no a una matriz condroide o fibrosa, establece el diagnstico de osteosarcoma. CARACTERSTICAS MICROSCPICAS DEL OSTEOSARCOMA

El osteosarcoma osteoblstico est constituido en el examen microscpico por osteoblastos de aspecto maligno dispuestos sobre una matriz constituida mayoritariamente por hueso compacto. El osteosarcoma condroblstico consta de una matriz de apariencia cartilaginosa dotada de lagunas en las que se disponen clulas fusiformes malignas. La variante fibroblstica tiene la morfologa de una neoplasia maligna de clulas fusiformes, en las que el nico indicador de que se trata de un osteosarcoma es el escaso osteoide identificable. De forma habitual el tumor tiene una morfologa mixta. Aunque el conocimiento de estas variantes puede ayudar al patlogo a considerar el diagnstico de osteosarcoma cuando la histologa no es clara, no hay datos que sustenten la existencia de diferencias en el comportamiento clnico o en el pronstico basados en criterios microscpicos (Marina 2004).

Existen otros subtipos histolgicos con relevancia clnica. El osteosarcoma parostal es una variante superficial de bajo grado. Microscpicamente est compuesto por un estroma fibroso de bajo grado, con menos atipia celular y mitosis que el osteosarcoma convencional (Okada 1994). Puede adems mostrar una cubierta cartilaginosa similar a la del osteocondroma (Wold 1990). En raras ocasiones puede originarse en l un sarcoma de alto grado (Sheth 1996, Wold 1984). El osteosarcoma periostal es una neoplasia de superficie de grado intermedio. Se origina con ms frecuencia en la difisis de los huesos largos y habitualmente muestra histologa condroide. El osteosarcoma telangiecttico puede asemejarse radigrfica e histolgicamente a un quiste seo aneurismtico. La presencia de atipia celular y de produccin de osteoide, aunque habitualmente escaso, distingue y caracteriza a esta variante de alta malignidad (Wold 1990). SUPERVIVENCIA

Una vez completado el tratamiento, se requiere un cuidadoso seguimiento para detectar signos de recidiva, metstasis y complicaciones relacionadas con el tratamiento. Esto incluye un cuidadoso examen fsico, radiografas del lugar primario de origen, estudios de imagen peridicos del trax, escner seo y pruebas de laboratorio. Esta evaluacin es realizada de manera peridica frecuente en el post-operatorio inmediato y con mayores intervalos en el tiempo en tanto en cuanto el paciente permanezca libre de enfermedad. Si se detecta una recidiva, debe garantizarse la realizacin adicional de ciruga y quimioterapia. En ella son aplicables los mismos principios que en la enfermedad primaria, aunque las tasas de supervivencia a largo plazo son inferiores (Ferguson 2001, Link 1991). Algunos datos sugieren que los pacientes con recada temprana (menos de una ao despus de concluido el tratamiento) tienen un pronstico peor que aqullos que recaen ms tardamente (Ferrari 1997). CONCLUSIN Durante los ltimos 30 aos el osteosarcoma ha pasado de ser una enfermedad de carcter irremediablemente fatal a un proceso potencialmente curable. La mejora en la supervivencia a largo plazo derivada de los avances en la terapia sistmica han llevado al surgimiento de nuevos desafos en el cuidado de estos pacientes. Como los pacientes diagnosticados de osteosarcoma viven ms, la function y los parmetros de medida de calidad de vida han ido hacindose ms importantes de forma creciente. Las decisiones relativas al tratamiento deben ahora tener en consideracin complicaciones que pueden surgir mucho ms tardamente en la vida del paciente. Se confa en que una mayor comprensin de la etiologa y de los mecanismos patognicos que tienen lugar en el osteosarcoma llevarn a nuevas e innovadoras opciones de tratamiento. La investigacin continuada y en cooperacin de los frentes clnico y de laboratorio es necesaria para que estos futuros avances se materialicen.