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Esta Listagem no serve como Comprovativo Declarao de IRS Rosto 1: Servio de Finanas da rea do Domiclio Fiscal do(s) Sujeito(s)

Passivo(s) Cdigo do Servio de Finanas: 2348 2: Ano dos Rendimentos Ano: 2010 3: Composio do Agregado Familiar A: Nome(s) do(s) Sujeito(s) Passivo(s) Sujeito Passivo A: Sujeito Passivo B: Foras Armadas

Nmero Fiscal de Contribuinte Sujeito Passivo A: 101742142 Sujeito Passivo B: 179383035 B

Grau de Incapacidade

Nmero de Dependentes no Deficientes: 3 NIF D1: 231140509 NIF D2: 229400841 NIF D3: 259765864 NIF D4: NIF D5: NIF D6: NIF D7: C Nmero de Dependentes Deficientes: Foras Armadas NIF D8: NIF D9: NIF D10: NIF D11: NIF D12: NIF D13: NIF D14:

Grau de Incapacidade NIF DD1: NIF DD2: NIF DD3: NIF DD4: NIF DD5: NIF DD6: NIF DD7: NIF DD8:

Dependentes com idade inferior ou igual a 3 anos: 1 Dependentes com idade superior a 3 anos: 2 4: Natureza da Declarao 1 2 5: Residncia Fiscal A: Residentes 1 Continente 2 3 Regio Autnoma dos Aores Regio Autnoma da Madeira

1 declarao do ano Declarao de substituio

B: No Residentes

4 No residente Representante NIF/NIPC : Se reside na Unio Europeia ou no Espao Econmico Europeu indique: 6 7 8 9 10 11 Pretende a tributao pelo regime geral Opta por um dos regimes abaixo indicados Opo pelas taxas gerais do art. 68. do CIRS - Relativamente aos rendimentos no sujeitos a reteno liberatria - Art. 72., n. 8 do CIRS Opo pelas regras dos residentes - Art. 17.A do CIRS - Rendimentos das Cat. A, B e H Regime no casados Regime Tributao Conjunta

Total dos rendimentos obtidos no estrangeiro: Pas : 6: Estado Civil do(s) Sujeito(s) Passivo(s) 1 Casados 2 3 4 7: Informaes Diversas A: Sociedade Conjugal - bito de um dos Cnjuges Se ocorreu o bito do cnjuge indique o NIF do falecido: No caso de ser deficiente indique o grau de incapacidade: Era deficiente das Foras Armadas?: 3 Sim 4 No Solteiro, vivo, divorciado ou separado judicialmente Separado de facto Unidos de facto

B: Ascendentes que vivem em Comunho de Habitao com o(s) Sujeito(s) Passivo(s) Grau de incapacidade 02: 04: Grau de incapacidade

NIF 01: 03:

NIF

C: Reembolso por Transferncia Bancria NIB - O nmero de identificao bancria deve pertencer ao sujeito passivo A e/ou B: Confirmo o NIB indicado: 9: Prazos Especiais 1 2 Prazo especial (n. 2 do art. 60. do CIRS) Prazo especial (n. 2 do art. 31.-A do CIRS) (Ano/Ms/Dia)

Data do facto que determinou o prazo especial

Anexo A 3: Identificao do(s) Sujeito(s) Passivo(s) Sujeito Passivo A: 101742142 Sujeito Passivo B: 179383035 4: Rendimentos do Trabalho Dependente e/ou Penses Obtidos em Territrio Portugus 4A: Rendimentos / Retenes / Contribuies obrigatrias NIF da Entidade 1 Pagadora 501671544 Data do Titular Rendimentos Retenes Contribuies A 16.800,00 1.680,00 1.848,00 contrato de pr-reforma Data do primeiro pagamento

Cdigo dos Rendimentos 401

Rendimentos Soma de Controlo 16.800,00

Retenes 1.680,00

Contribuies 1.848,00

4B: Quotizaes Sindicais e Outras Dedues Cdigo da Despesa 1 409 Titular A Valor 220,00

Seguros de Profisses de Desgaste Rpido Entidade Gestora Titular 1 5: Rendimentos de Anos Anteriores Includos no Quadro 4A NIF da Entidade Pagadora 1 Cdigo dos Rendimentos Valor NIF/NIPC Portugus Pas Nmero Fiscal (UE ou EEE)

Titular

Rendimentos

N. anos

Anexo H 3: Identificao do(s) Sujeito(s) Passivo(s) Sujeito Passivo A: 101742142 Sujeito Passivo B: 179383035 4: Rendimentos Isentos Sujeitos a Englobamento NIF da Entidade Reteno de IRS Pagadora/Retentora de IRS

Cdigo do Rendimento 1

Titular do Rendimento

Rendimentos Ilquidos

Rendimentos Ilquidos Soma 0,00

Reteno de IRS 0,00

5: Rendimentos da Propriedade Intelectual Isentos Parcialmente - Art. 58. do EBF Titular 1 Montante do Rendimento Soma 6: Abatimentos / Dedues Colecta Valor Penses Rendas recebidas (ano 2001) Aquisio ou construo de imveis sem recurso ao crdito (ano 2001) 601 602 603 Soma NIF dos Beneficirios das Penses 1 7: Dedues Colecta e Benefcios Fiscais Importncia Aplicada B C A 120,00 7.100,00 515,00 Entidade Gestora / Donatria / Senhorio / Locador Nmero Fiscal NIF/NIPC Pas (UE ou EEE) Portugus 500940231 503656267 500940231 Valor 0,00 Montante do Rendimento

Cdigo Benefcio 1 2 3 729 731 730

Titular

Soma de Controlo 8: Despesas de Sade e de Educao

Importncia Aplicada 7.735,00

Despesas de sade (bens e servios isentos de IVA ou sujeitos taxa de 6%) e juros contrados para pagamento das mesmas Outras despesas de sade, com a aquisio de outros bens e servios justificados atravs de receita mdica Despesas de educao e de formao profissional dos sujeitos passivos e dependentes Despesas suportadas com a obteno de aconselhamento jurdico e patrocnio judicirio (para anos 2001 a 2004)

801 802 803 811

785,00

1.350,00

Soma de Controlo (801+802+...+811)

2.135,00

Informaes Complementares aos Quadros 7 e 8 812: Se preencheu o campo 803, indique o nmero de dependentes com despesas de educao: 3 813: Se preencheu o quadro 7 utilizando o cdigo 737, identifique as pessoas que esto na origem dos encargos mencionados Sujeitos Passivos NIF: NIF: Dependentes NIF: NIF: Ascendentes e Colaterais at 3 grau NIF: NIF:

814: Se preencheu os campos 731, 736 ou 739 do quadro 7 identifique os imveis: Habitao Cdigo 1 731 Freguesia 160909 Tipo U Artigo 1700 Fraco d Titular Permanente/ C Arrendada P

NIF do Arrendatrio

Classificao A ou A+ N

Se o imvel que constitui a sua habitao permanente se situa na Unio Europeia ou no Espao Econmico Europeu indique o cdigo do pas: 815: Se preencheu o campo 732 e beneficiou de apoio financeiro indique: o seu valor anual: o valor iliquido da renda paga ao senhorio: 9: Consignao de 0,5% do Imposto Liquidado (Lei n. 16 / 2001, de 22 de Junho) Entidades Beneficirias do IRS Consignado Instituies religiosas (art. 32. n. 4) Instituies particulares de solidariedade social ou pessoas colectivas de utilidade pblica (art. 32. n. 6) NIPC: 10: Acrscimos por Incumprimento de Requisitos

Colecta Pelo pagamento por empresas de seguros de quaisquer importncia fora das condies previstas no n. 5 do artigo 86. do CIRS Por atribuio de rendimentos ou reembolso de certificados ou planos individuais de poupana-reforma (PPR), poupana-educao (PPE) ou poupana-reforma / educao (PPR/E) - art. 16., n. 3 e art. 21., n. 4, do EBF Pelo levantamento antecipado do valor capitalizado de planos de poupana em aces (PPA) - art. 26. n. 4, do EBF e n. 7 do Art. 39. da Lei n. 55-B/2004 Pelo incumprimento das condies estabelecidas para subscrio dos planos de poupana em aces (PPA) - art. 26., n. 7, do EBF Por utilizao de saldos de contas poupana-habitao (CPH) para fins no previstos ou antes de decorrido o prazo estabelecido - art. 11., n. 2, do Decreto-Lei n. 382/89, de 6 de Novembro e n. 2 do art. 18. do EBF(revogado pelo n. 1 do art. 39. da Lei n. 55-B/2004, de 30 de Dezembro) Para reembolso ou utilizao para fins no previstos das importncias entregues s cooperativas de habitao e construo - art. 17., n. 3, do Estatuto Fiscal Cooperativo Pela inobservncia das condies relativas s entregas para realizao do capital social de cooperativa, previstas no n. 4 do artigo 17. do Estatuto Fiscal Cooperativo Por utilizao de saldos das contas poupana-condomnio para fins no previstos ou antes de decorrido o prazo estabelecido - art. 3., n. 4, do Decreto-Lei n. 269/94, de 25 de Outubro Pelo incumprimento do disposto na alinea b) do art. 4. do Decreto 1008 1007 1006 1005 1003 1001

Ao Rendimento

1002

1004

1009 Legislativo Regional n. 5/2000/M, de 28 de Fevereiro Soma de Controlo (1001+1002+...+1009)

Anexo B (179383035) 1: Rendimentos da Categoria B / Regime Simplificado / Acto Isolado 01 02 03 04 Regime Simplificado de Tributao Acto Isolado Profissionais, Comerciais e Industriais Agrcolas, Silvcolas e Pecurios

3: Identificao do(s) Sujeito(s) Passivo(s) Sujeito Passivo A: 101742142 Sujeito Passivo B: 179383035 A: Identificao do Titular do Rendimento Este anexo respeita actividade de herana indivisa ? Sim Nmero Fiscal de Contribuinte: 179383035 NIPC: Cdigo da Tabela de Actividades Art. 151. do CIRS: 8011 Cdigo CAE (Rendimentos Profissionais, Comerciais e Industriais): Cdigo CAE (Rendimentos Agrcolas, Silvcolas e Pecurios): B: Estabelecimento Estvel Possui estabelecimento estvel ? 4: Rendimentos Brutos (obtidos em Territrio Portugus) A: Rendimentos Profissionais, Comerciais e Industriais Rendimento Ilquido 401 402 403 15.000,00 404 405 420 421 422 SOMA Encargos Custo das existncias vendidas ou consumidas (vide instrues) Despesas gerais (Quadro 9 - vide instrues) Valor 406 407 SOMA 15.000,00

No

Sim

No

Vendas de mercadorias e produtos Prestaes de servios de actividades hoteleiras, restaurao e bebidas Outras prestaes de servios e outros rendimentos (inclui Mais-Valias) Propriedade intelectual (Rendimentos abrangidos pelo art. 58 do EBF - parte no isenta) Rendimentos de actividades financeiras (Cdigos CAE iniciados por 64, 65 ou 66) Servios prestados por scios a sociedades de profissionais do Regime de Transparncia Fiscal Rendimentos prediais imputveis a actividade geradora de rendimentos da Categoria B Rendimentos de capitais imputveis a actividade geradora de rendimentos da Categoria B

B: Rendimentos Agrcolas, Silvcolas e Pecurios Rendimento Ilquido 409 410 411 SOMA Valor 413 414 SOMA

Vendas de produtos Prestaes de servios e outros rendimentos (inclui Mais-Valias) Subsdios explorao

Encargos Custo das existncias vendidas ou consumidas (vide instrues) Despesas gerais (Quadro 9 - vide instrues)

C: Opo pela Aplicao das Regras da Categoria A

A totalidade dos rendimentos auferidos resulta de servios prestados a uma nica entidade ? Em caso afirmativo, opta pela tributao segundo as regras estabelecidas para a categoria A ? D: Alienao de Direitos Reais sobre Bens Imveis Houve alienao de imveis ? Identificao Matricial dos Prdios Alienados e Respectivos Valores Fraco/Sec o Valor de Venda

Sim Sim

No No

Sim

No

Freguesia 1

Tipo

Artigo

Campo Q4

Valor Definitivo

Art. 139. CIRC

5: Opo pela Tributao Autnoma dos Agentes Desportivos (ano de 2006 e anos anteriores) Rendimentos ilquidos provenientes da actividade desportiva: 6: Acrscimos ao Rendimento - Art. 38., n. 3, do CIRS Mais-Valias na alienao de parte social: Ganhos suspensos correspondentes transmisso da totalidade do patrimnio, majorados em 15% por cada ano ou fraco: Soma: 7: Dedues Colecta Rendimentos sujeitos a 701 reteno 15.000,00

Retenes na fonte 702 3.000,00

Pagamentos por conta 703

Crdito de imposto (2001) 704

Identificao das Entidades que Efectuaram as Retenes e Respectivos Valores NIF 1 2 3 501442600 501209115 508263328 Valor 600,00 1.000,00 1.400,00

8: Prejuzos Fiscais a Deduzir em Caso de Sucesso por Morte Verificando-se a situao prevista no Art. 37. do CIRS, identifique o autor da sucesso: Nmero Fiscal de Contribuinte: Rendimentos Profissionais, Comerciais e Industriais 808 809 810 811 812 813 Rendimentos Agrcolas, Silvcolas e Pecurios 814 815 816 817 818 819

Ano 802 803 804 805 806 807 9: Despesas Gerais (vide instrues)

Rendimentos Profissionais, Encargos com viaturas, motos e motociclos Despesas de valorizao profissional Despesas de representao Contribuies obrigatrias para a segurana social Quotizaes Sindicais Quotizaes para ordens profissionais Deslocaes, viagens e estadas Outras despesas indispensveis formao do rendimento Comerciais e Industriais 901 902 903 904 905 906 907 908 Soma

Rendimentos Agrcolas, Silvcolas e Pecurios 910 911 912 913 914 915 916 917

10: Tributao Autnoma Despesas no documentadas - art. 73., n. 1 do CIRS Importncias pagas a no residentes - art. 73., n. 6 do CIRS 1001 1002 Soma

11: Total das Vendas / Prestaes de Servios e Outros Rendimentos Do Ano N 1101 0,00 15.000,00 1102 Do Ano N-1 1103 0,00 1104 0,00 Do Ano N-2 1105 0,00 1106 0,00

Vendas Prestaes de servios e outros rendimentos

12: Cessao da Actividade / No Exerccio da Actividade Cessou a actividade ? Em caso afirmativo indique a data: No ano a que respeita a declarao no exerceu actividade nem obteve rendimentos da Categoria B Sim No