Planificacin de recursos humanos y reformas del sector salud*

Dr. Pedro E. Brito Q,1 Dra. Mnica Padilla1 y Dr. Flix Rgoli1

DeCS: PLANIFICACION SANITARIA; PLANIFICACION EN SALUD; RECURSOS HUMANOS EN SALUD; EDUCACION EN SALUD/recursos humanos; AMERICA LATINA

En los debates actuales relacionados con las reformas sectoriales es infrecuente escuchar referencias a la planificacin sanitaria. Es curioso que esto suceda en entornos institucionales donde vienen primando enfoques de mercado para la redefinicin de las relaciones entre agentes o entre funciones de los sistemas de salud, ya que la teora vigente (incluyendo cierta teora econmica) indica que ante mercados imperfectos como los que nos ocupan, se debiera intervenir mediante regulaciones y planificacin. Es ms infrecuente an encontrar referencias o informes de experiencias que estn referidas a la planificacin de los recursos humanos. Esto no debiera llamar la atencin, considerando que las cuestiones o problemas de los recursos humanos de salud no han encontrado un lugar visible en las estratgicas agendas ni en el discurso de quienes toman las decisiones en las reformas. Y ha sido de esta manera como ha ocurrido en los ltimos diez aos de reformas. Aunque pareciera que ahora, en muchos pases, la situacin de negligencia de este importante tema tiende a cambiar, como un imperativo ms de la terca realidad. La planificacin de los recursos humanos fue una funcin consistente e importante en la mayora de Ministerios de Salud de la Amricas, al tiempo que una linea de cooperacin importante de la OPS/OMS desde los aos sesenta hasta inicios de los ochenta. Al tiempo que el debate sobre la planificacin sanitaria y de los recursos humanos, se polarizaba entre planificacin normativa y planificacin estratgica; la prioridad de la funcin planificadora en las organizaciones de salud se fue diluyendo hasta casi desaparecer del lenguaje cotidiano de dirigentes y gerentes sectoriales. Sin embargo persistieron algunas prcticas derivadas de la planificacin. Es decir, aunque el discurso dominante no la incluya, en los pases hay una "planificacin realmente existente" que vale la pena considerar. A despecho de la ausencia de la palabra planificacin en los discursos reformistas, en la prctica de la cooperacin tcnica internacional de la

Organizacin Panamericana de la Salud, las demandas por informacin sobre normas o recomendaciones internacionales ("recomendaciones") referidas a proporcin de determinadas categoras profesionales por poblacin o por nmero de camas, o sobre la relacin entre dos categoras profesionales (mdicos y enfermeras) en un determinado nivel de atencin o, ms frecuente an, por mtodos y tcnicas para calcular dotaciones ideales para establecimientos sanitarios o redes de servicios. Es que un dato relevante de la realidad del campo de los recursos humanos en Amrica Latina es la persistencia, o agravamiento, de problemas de disponibilidad, distribucin y estructura de la fuerza de trabajo en salud en casi todos, por no decir todos, los pases. Es decir, la persistencia de problemas "tpicos" de la planificacin de recursos humanos. A estos "viejos problemas" se agregan otros derivados del contexto sanitario (incluidas las limitaciones de recursos para la operacin y funcionamiento de los sistemas de salud), de los cambios sectoriales en curso (en el financiamiento o la estructura) o de los cambios en los modos de regulacin laboral (algunos de ellos de alcance suprasectorial); o se incorporan nuevas condiciones o situaciones consecuencia de objetivos sectoriales (cambios en los modelos de atencin, en modelos de gestin, programas de mejora de la calidad, mejora de la productividad, etc). Esta compleja problemtica obliga a redefinir el rol, el lugar y el alcance de las funciones sustantivas que expresan e instrumentan la intervencin tanto del estado como de la sociedad civil en el campo de los recursos humanos, entre ellas la planificacin de recursos humanos, ahora indisolublemente ligada a la regulacin y la gerencia y en funcin de las polticas de recursos humanos.
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El presente artculo se conforma de un conjunto de reflexiones, debates y reseas de experiencias de primera mano, vividos en la prctica de la cooperacin tcnica internacional de la OPS/OMS, sobre el desarrollo de recursos humanos en los diez aos pasados de reformas sectoriales, tomando como eje de esas reflexiones las peripecias de la planificacin de recursos humanos, las ms polmica de las intervenciones estratgicas en este campo. REFORMAS SECTORIALES Y RECURSOS HUMANOS DE SALUD La compleja y nada armoniosa relacin entre reformas sectoriales y desarrollo de recursos humanos de salud est llena de paradojas. Una de ellas se refiere a que a pesar de la ausencia de las cuestiones del personal de salud en las agendas y discursos polticos de las reformas, stas han producido importantes cambio con impactos significativos en el conjunto del campo de los recursos humanos, como se podr observar a continuacin. En otras palabras, las reformas sectoriales han

sido, de facto, profundas reformas del orden laboral vigente e el sector en la regin.
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Para analizar el impacto de las reformas sectoriales sobre los trabajadores y su desempeo se necesita un marco de referencia que va ms all de la institucionalidad del sector de la salud. As, cobran relevancia las reformas del estado y en la administracin pblica, tanto por la reduccin del personal (downsizing) que se llev a cabo en muchos pases, como por los cambios normativos que abren paso, entre otras posibilidades, a modos flexibles de empleo (pblico y privado). Tambin es importante tener en cuenta los cambios en la situacin y en las normas generales de empleo de las economas nacionales, configuradas por las llamadas reformas laborales; as como las reformas de los sistemas educacionales, de manera especial las que afectan los niveles secundario y terciario. Durante los aos noventa, de manera genrica los pases de Amrica Latina y el Caribe recuperaron parte de su dinamismo econmico. Aunque continuaba un alto nivel de desempleo, haba una tendencia a recuperar el trabajo, un mayor nmero de mujeres se incorporaba al mercado laboral, y millones de personas seguan migrando hacia las ciudades. Sin embargo, los salarios seguan siendo bajos y desiguales y la pobreza segua en aumento. Algunos de los adelantos logrados a principios del decenio estaban en peligro. En ese marco, los mercados laborales en la Regin manifestaban cinco tendencias:

De formales a informales: durante los ltimos aos el trabajo informal ha aumentado en casi todos los pases de la Regin, llegando en algunos de ellos a constituir 85 % del empleo global. De cada 10 nuevos puestos de trabajo creados en los ltimos 20 aos, ocho han pertenecido al sector no estructurado de la economa. De bienes a servicios: ochenta por ciento de los nuevos empleos se han creado en el sector de los servicios, que es el menos afectado por la competencia externa. Aunque la expansin del empleo pblico en el campo de la salud se ha detenido en la mayora de los pases, el Estado sigue siendo una fuente de empleo importante en Amrica Latina. De baja a alta calificacin: a diferencia de lo observado en las ltimas dcadas, actualmente se aprecia una mayor demanda de mano de obra calificada. Ello obedece a la orientacin de los procesos productivos hacia el ajuste de costos y hacia una mayor eficiencia mediante el incremento de la productividad Hacia una mayor flexibilidad en las relaciones individuales de trabajo: se aprecia un aumento de las formas atpicas de contratacin, que va de la
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mano con la tendencia a la inestabilidad de dichas modalidades contractuales. Hacia la autorregulacin de las relaciones colectivas: existe la tendencia a retirar de manos del Estado la regulacin de los mercados de trabajo, pero como no se ha dado la esperada autorregulacin, el Estado est ausente, no se regula y a la vez se generan ms distorsiones e inestabilidad.

Tambin deben tenerse en cuenta las reformas educacionales promovidas en muchos pases. Los cambios de regulacin en torno a la apertura de escuelas y programas de educacin en materia de salud, las reformas en la educacin superior (en algunos casos mediante nuevas leyes universitarias), y las nuevas relaciones entre el Estado y la universidad pblica (que apuntan a redefinir el financiamiento y la funcin de la institucin en la sociedad y en la economa), han generado cambios importantes en la poltica educacional y en la gestin institucional que afectan a la formacin profesional y tcnica. Dentro del propio sector de la salud, algunos procesos incluidos en las reformas han contribuido a cambiar las condiciones y las relaciones laborales en los servicios de salud. El cuadro 1 intenta ilustrar los procesos reformistas y los cambios que provocan. Tabla 1. Impacto de las reformas sobre el desempeo del personal de salud
Aspectos principales de las reformas . Descentralizacin . Cambios en los ministerios: funciones y estructuras Implicaciones para el trabajo del personal . Mayor resolucin . Nuevas funciones y reas de competencia . Exigencia de mayor calidad y productividad . Cambios en la organizacin del trabajo y conformacin de equipos . Nuevas formas contratacin . nfasis en el desempeo y su evaluacin . Cambios en los sistemas de incentivos . Regulacin de los procesos

. Cambios en el financiamiento y en los sistemas de pago . Nuevas modalidades de gestin, externalizacin o contratacin de terceros, compra de servicos, autonoma de servicios, etctera

de desarrollo de recursos humanos . Cambios en los modelos de atencin, tanto en sus aspectos bsicos como en su complejidad . Extensin de la cobertura

Fuente: Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS, 1999. Cabe ahora destacar algunos puntos crticos que permiten caracterizar la dinmica social e institucional generada como consecuencia de los cambios en los sistemas de atencin. En primer lugar, la existencia de actores sociales e intereses comparativos mltiples, dinmicos y conflictivos exige un proceso muy complejo de construccin de consensos y acuerdos, como base para las polticas y la planificacin en torno al personal. En segundo lugar, se tiende a poner en tela de juicio las ideas fundamentales sobre el personal y su trabajo, intentndose sustituirlas por visiones sociales e institucionales integrales. En ello hay expresiones de visiones polticas que reivindican el derecho a la salud (reconocindose que son ciudadanos tanto el personal como la poblacin usuaria), y ecos de nuevos paradigmas organizacionales basados en el capital humano y en el papel del conocimiento como fuerza productiva. En tercer lugar, actualmente se tiende a mirar con ojos crticos los estilos de gestin del personal y educacin vigentes en los sistemas de servicios de salud. Estn apareciendo:1) un nuevo enfoque de la gestin con una visin estratgica que revalora la planificacin y la construccin de intervenciones de manera participativa segn la realidad local; 2) un estilo de gestin de personal que subordina lo administrativo y subraya la organizacin, las relaciones sociales e institucionales y las cuestiones de poder; y 3) en lo referente a la educacin del personal, se tiende a negar la mera capacitacin reproductora, vertical y centralista, y se promueve su sustitucin por una prctica educacional basada en la premisa del trabajo como factor y espacio educativo, en el aprendizaje de adultos, en el constructivismo cognoscitivo y en la bsqueda activa de aprendizajes significativos sobre la base del rescate del saber y la experiencia del trabajador o aprendiz. Pese a estas seales de cambio, en muchos servicios sigue habiendo condiciones y prcticas obsoletas, rgidas y poco eficaces. Presiste la escasez de informacin oportuna y de calidad para la toma de decisiones en materia de personal, adems de poco profesionalismo entre los responsables de la gestin de los recursos

humanos, terreno restringido a las jefaturas de personal en vez de ser funcin de la direccin del servicio. SIGUE HABIENDO UNA GESTIN BASADA EN UNA PRCTICA EXCLUSIVAMENTE ADMINISTRATIVA La educacin superior y tcnica de profesionales de Salud tambin ha sido y sigue siendo objeto de cambios muy importantes en este perodo de reformas sectoriales. El viejo problema de la inadecuacin de la formacin frente a las necesidades poblacionales y de los servicios (derivado de la vigencia de un modelo educacional biomdico, recuperativo, centrado en la enfermedad y orientada a una prctica especializada) sigue siendo todava el ms importante. Modelo que es refractario tanto a cambios curriculares como a iniciativas de integracin docente-asistencial, y que se traduce, entre otras situaciones, en un divorcio-y no siempre buenas relaciones-entre escuelas y servicios. A esta condicin "cuasi estructural" se han agregado otras cuestiones o novedosas manifestaciones de las viejas cuestiones, derivadas de nuevas visiones educacionales, de nuevas necesidades del sistema de salud y de nuevas posiciones de los actores, sobre todo del Estado. Los cambios en los modelos de atencin no han encontrado una respuesta adecuada y oportuna en la formacin de los recursos humanos. Las razones tienen que ver con lo que se afirmaba en el prrafo anterior, pero tambin con las resistencias de las corporaciones profesionales, la escasez de incentivos y en la debilidad o ausencia de polticas de salud que de manera clara y efectiva definan y desarrollen un determinado modelo de atencin. Hay excepciones y tal vez la ms reciente, amplia y notoria en Amrica Latina sea la de Brasil y su poltica de fortalecimiento del nivel bsico de atencin y la expansin de la estrategia del programa de salud de la familia. En este caso el impacto sobre la formacin de recursos humanos ha sido muy significativa. En otros pases se pueden encontrar polticas sistmicas o institucionales (en la Seguridad Social, por ejemplo) de cambio en los modelos de atencin sin que haya existido una consistente respuesta del sistema formador. Las reformas sectoriales han impulsado tambin cambios muy importantes en la gestin de los servicios, al amparo e impulso de procesos de descentralizacin. Dichos cambios que comprenden lo econmico-financiero, los recursos humanos y la propia organizacin y prestacin de servicios, impactan la gestin del personal, los mercados de trabajo y el propio desarrollo del personal. Sin embargo, en la dimensin organizacional o de redes de servicios, la progresiva introduccin de prcticas de "atencin gerenciada" en muchos pases, y no slo en los servicios privados, tiende a cambiar la orientacin, las condiciones de la

prctica y los resultados de la atencin que el personal brinda a la poblacin. Es difcil hallar en los programas educacionales contenidos y experiencias que tengan que ver con estos importantes cambios en los servicios. Se asiste a una demanda general y creciente por mejorar la calidad de la formacin y la capacitacin del personal, que en muchos casos se asocia a procesos de regulacin, especficamente de acreditacin de escuelas y programas educacionales. Hay razones de peso: de un lado, ha existido un progresivo deterioro en muchas instituciones educacionales de las condiciones en las que se desarrolla la prctica educativa (por varias razones: limitacin de recursos, crisis institucionales, fluctuaciones de los mercados de trabajo, etc). De otro lado, se han promovido en algunos pases procesos de desregulacin de la educacin superior y tcnica que no han sido acompaados de los imprescindibles controles de las autoridades sanitarias o educativas. La cuestin de la calidad (con su correlato regulatorio) no se restringe a la educacin de pregrado o de calificacin tcnica, es tambin un problema en el posgrado y nos remite a la compleja cuestin de las residencias, la especializacin y la educacin permanente y continuada, asi como a la educacin en Salud Pblica. Hay otras condiciones y situaciones que estn cambiando el panorama de la educacin profesional y tcnica, como son los cambios de paradigmas educacionales y las nuevas posibilidades tecnolgicas que estn innovando las prcticas tradicionales, procesos de internacionalizacin de los procesos educacionales y laborales, etc; que debern ser enfrentados ms temprano que tarde. Sin embargo, la resea realizada bastar para ilustrar la complejidad y el dinamismo del campo de recursos humanos, complejidad y dinamismo que determinan las posibilidades y lmites de la planificacin de los recursos humanos en los actuales momentos. REFORMAS, MERCADOS Y PLANIFICACIN Es ya reconocido que las reformas sectoriales en los primeros diez aos de su vigencia (las denominadas reformas de "primera generacin") en la mayora de pases se concentraron en los cambios de la estructura del sistema (descentralizacin), del financiamiento, en la redefinicin de las responsabilidades y funciones del Estado en Salud, la separacin de funciones, la apertura de mercados en salud, cambios en los modelos de gestin y la privatizacin de servicios de salud. Los cambios del modelo de atencin, la Salud Pblica y el desarrollo de recursos humanos quedaron como asignaturas pendientes, excluidas de las agendas estratgicas de quienes tomaron las decisiones acerca de estos cambios, muchos de ellos ajenos a los valores y fines del sector de la Salud.

La redefinicin de las funciones de los ministerios y secretarias nacionales de Salud se dio en un marco de tensiones entre la perspectiva subsidiaria neoliberal y una reivindicacin de rol rector de las instancias de gobierno que se responsabiliza por la garanta de la salud ciudadana y el desempeo de funciones esenciales de la Salud Pblica. En esa conflictiva dinmica institucional los ministerios y secretaras se transformaron buscando ser ms efectivos aunque ms ligeros (downsizing mediante) y flexibles, objetivo no siempre alcanzado. Ahora, mirando hacia atrs, a tenor de los cambios que se han producido en el campo del personal, se percibe con claridad que las reformas sectoriales fueron, en gran medida, reformas de facto de las estructuras y procesos de recursos humanos, sobre todo en el orden laboral en el que se dio un radical cambio del modo de regulacin del trabajo. De manera concurrente a los cambios mencionados se aprecia tambin que desaparecieron o quedaron reducidas a una expresin tcnica y poltica simblica, las instancias del gobierno que se dedicaban, de manera limitada, a las polticas, planificacin y regulacin de los recursos humanos de salud. Sin embargo, los sistemas de carrera funcionaria (servicio civil en algunos pases) se mantuvieron por lo general imperturbables, aunque por lo general no significaron un obstculo a la flexibilidad de los contratos de trabajo. Como sucedi con estructuras y organizaciones de otros campos (como Salud Pblica por ejemplo) que quedaron disfuncionales u obsoletas a los objetivos del campo sistmico en Salud, sus funciones fueron asumidas, sustituidas o duplicadas, por cierto en mejores condiciones de infraestructura y de remuneracin, por las unidades ad-hoc generadas por los proyectos de apoyo a las reformas (a instancias de los organismos internacionales de financiamiento), hayan sido de inversin o de desarrollo institucional. Se podra decir sin ser aventureros que los proyectos de apoyo a las reformas, por lo menos en el campo de recursos humanos, se hicieron cargo de las funciones de intervencin estratgica (planificacin, regulacin y gestin de los recursos humanos) que antes se adjudicaban a las direcciones o departamentos de recursos humanos, aunque ya no ms con la finalidad de orientar y desarrollar el personal necesario a los fines del sistema, sino a los objetivos limitados de sus respectivos proyectos. El campo de los recursos humanos qued fragmentado en dos dimensiones: de una lado, la de los tradicionales agentes institucionales, y de otro, la de los proyectos de apoyo a las reformas, que no siempre coincidieron. Ello explica los frecuentes conflictos entre las corporaciones profesionales y los sindicatos sectoriales (en general excluidos de las decisiones sobre los proyectos) y las dirigencias sectoriales identificadas con las reformas. Este movimiento de reestructuracin del poder al interior de ministerios y secretarias afect

significativamente su legitimidad y su capacidad de intervencin efectiva (la rectora) en este campo sectorial. Por ello, en un contexto sectorial en que se alter la estructura y dinmica sectorial de mximo protagonismo y dependencia estatal para ser sustituida por un orden mercantil, competitivo, descentralizado, interrelacionado y poco regulado, las posibilidades y capacidades de orientar el campo de recursos humanos, fueron muy dbiles o inexistentes. Por varios costosos aos, el estado estuvo ausente de intervenir estratgicamente en el campo de recursos humanos, y en muchos pases, an sigue ausente. Muchos de los problemas identificados en el apartado previo se explican, en buena parte, por esta ausencia. En ese marco, la funcin de planificacin de recursos humanos "realmente existente" fue de las ms afectadas, ya que casi desapareci. Pareciera que prim la razn de que dnde se confiaba al mercado las decisiones sobre disponibilidad de personal, la orientacin y dinmica de la formacin de pre y postgrado y del empleo, era innecesaria la planificacin. Ms an si se trataba de una funcin que poco haba mostrado en efectividad y eficacia, como se ver luego. Pero tambin estuvieron ausentes las polticas de recursos humanos, la regulacin se fue redefiniendo lentamente y la gestin de recursos humanos se enfrentaba a un cambio copernicano derivado de exigencias de la descentralizacin y los cambios del orden regulatorio laboral. Difciles fueron los tiempos de la primera generacin de reformas para el desarrollo del recurso ms valioso que poseen las organizaciones de salud. LA PLANIFICACIN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN PERSPECTIVA En este apartado se har una breve revisin histrica de la experiencia de planificacin de recursos humanos de salud segn se vivi desde la cooperacin tcnica de la OPS/OMS. A continuacin se revisar la bibliografa existente sobre este tema referida principalmente a pases desarrollados. Es muy escasa la referencia a la experiencia latinoamericana. La OPS ha acompaado paso a paso los procesos planificadores de salud y de personal en los pases de la Regin. Los aos sesenta y setenta fueron testigos de los estudios nacionales (Per, Chile, Colombia, entre otros pases) sobre recursos humanos realizados para establecer criterios de base para planificar la dinmica del personal. Estuvieron a cargo de unidades especializadas que formaban parte de las reas de planificacin de los ministerios de salud. Muchos de estos estudios se realizaron con la ayuda de fundaciones internacionales y de la propia Organizacin. Es de recordar la capacidad y experiencia que en esos lejanos aos

desarrollara el Ministerio de Salud de Colombia en planificacin de personal de salud. Debe recordarse que por esa misma poca, muchos pases de Amrica Latina haban desarrollado fuertes organizaciones estatales e intentaban que el desarrollo nacional se rigiera por sendos planes nacionales compuestos a su vez por planes sectoriales. Sin embargo, la planificacin de recursos humanos estuvo distante de estar integrada a la planificacin de la atencin en los servicios de salud. Durante muchos aos la planificacin de recursos humanos fue un componente importante de la cooperacin del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS y de la propia OMS. Se trataba de lo que posteriormente fuera, hacia fines de los aos ochenta y principios de los noventa, planificacin normativa.
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Tradicional y convencionalmente la planificacin de recursos humanos ha sido entendida como la bsqueda de un balance de la ecuacin entre oferta y demanda de personal en los sistemas de salud. La ms usada fue la acuada porHall que enfatizaba la estimacin del nmero de personas y los tipos de conocimiento, habilidades y actitudes que requieren para alcanzar objetivos sanitarios predeterminados y una determinada situacin de salud. El convencional proceso planificador implica un momento analtico, seguido por un momento de formulacin e implementacin de un plan de accin que contina con la evaluacin y el monitoreo de cambios en los entornos educacional y laboral para realizar los ajustes que fueran necesarios.
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La planificacin (vista como un proceso aislado) ha sido histricamente, reactiva a las variaciones del sistema de salud, no consideraba los condicionantes polticos (en entornos institucionales inestables y conflictos) y no logr establecerse como procesos permanentes con proyeccin al futuro. Se realizaba en tiempos reales y con acciones concretas en el presente. La mayora de los esfuerzos de planificacin de recursos humanos en el mundo, y tambin en nuestra Regin, se han centrado bsicamente en el mdico. Muy pocos procesos han incluido a otros profesionales, y en estos casos fueron principalmente de enfermera. Mucho menos han sido los casos que dirigieron a la fuerza laboral como un todo. La necesidad (y la capacidad) de contar con el nmero "correcto" de una mezcla de profesiones, con las competencias adecuadas en el lugar y tiempo adecuados, ha sido el inters de quienes intentan planificar desde siempre. Sin embargo no ha sido esa la experiencia internacional.

La prctica real de planificacin de recursos humanos se basaba en el clculo de la disponibilidad o de la oferta usando alguno de los mtodos conocidos (por lo comn dependiente de la informacin disponible) y a partir de all se proyectaban las necesidades futuras, en un determinado horizonte temporal, en funcin de una meta o parmetro internacionalmente aceptada. Por lo general los procesos de planificacin, y tambin los referidos estudios nacionales de recursos humanos, se originaron por la presin corporativa o la preocupacin de los dirigentes sectoriales en coyunturas marcadas por:

Ciclos de sobreoferta y escasez Escasez percibida, pero no estudiada Perodos de aumento en el nmero de plazas Intentos de disminucin de cupos de formacin, debido a sobreoferta percibida Disminucin de los presupuestos destinados a financiar puestos de trabajo

En sntesis, los procesos de planeacin han sido por lo comn espordicos y en general inefectivos ya que los planes fueron ejecutados slo en casos excepcionales. En muchos otros fueron improvisados e influenciados, y limitados en su alcance, por intereses de actores diversos. Es reconocido en el campo de recursos humanos que:

Los polticos no quieren perderse el rdito que da abrir las escuelas mdicas, sin pensar en necesidades, calidad ni situacin de los mercados de trabajo. La sociedad no quiere perder oportunidades de educarse en carreras privilegiadas Las corporaciones defienden sus intereses utilizando la oportunidad de formacin como un recurso estratgico de acuerdo con la situacin de los mdicos en el trabajo Donde hay modalidad de pago por free for service la tendencia es a resistirse a aumentos muy grandes de "competidores" especialmente si la economa est mal Las autoridades de las universidades se resisten a la disminucin de la matrcula por riesgo a su supervivencia, a pesar de no tener condiciones adecuadas para la formacin masiva. No existen polticas sanitarias ni claridad en los modelos de atencin que sirvan de orientacin a la formacin ni a la gestin del personal.
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El uso de mtodos a partir de estndares de clculo no tomaron en cuenta, en la prctica, las condiciones del entorno poltico ni sanitario y los cambios en las

condiciones de trabajo, como son el nmero de horas de las jornada, la modalidad full o part time, el nmero de hombres y mujeres, las necesidades de tiempo libre, el envejecimiento de los trabajadores, el dinamismo tecnolgico, la competencia en los mercados de trabajo, la influencia de las modalidades de pago, etctera. A mediados de los ochenta insurgi, como consecuencia de los problemas de inefectividad de la planificacin de recursos humanos, e influenciada por el pensamiento estratgico aplicado a la salud (bajo la advocacin de autores como Testa y Matus), los planteos tericos de la llamada planificacin estratgica y/o situacional. El Programa de Desarrollo de Recursos Humanos promovi activamente el desarrollo de nuevas aproximaciones a la planificacin del personal que consideraran las dimensiones polticas, la incertidumbre y la complejidad del campo sanitario y del campo de recursos humanos como condicionantes del proceso y de planificacin y de los objetivos y componentes del plan.
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Una mirada retrospectiva, aunque poco sistemtica, de los logros de este esfuerzo de casi diez aos, muestra que fueron ms en el terreno conceptual, de lo que se podra llamar del pensamiento estratgico aplicado al campo de recursos humanos, que en la ejecucin de planes y operacin de procesos, organizaciones, mtodos y tcnicas de planificacin. Sin embargo, an est pendiente la realizacin de un balance ms profundo del trabajo por la Organizacin en este campo. El captulo que se abri con los procesos de reforma sectorial ha obligado a redefinir qu es y cmo debe ser una planificacin de recursos humanos que permita orientar las dinmicas de formacin, trabajo y gestin de los recursos humanos, considerando las nuevas condiciones del entorno y con la finalidad de contribuir a los objetivos de los sistemas de salud. Se podra afirmar que en los ltimos diez aos muy pocos pases de Amrica Latina (tal vez ninguno) han emprendido un proceso organizado e institucionalizado de planificacin de recursos humanos, a pesar de que los determinantes del campo de personal, generados en los procesos de reforma animaban o exigan un esfuerzo de este tipo. No obstante, desde la cooperacin tcnica de OPS se han podido identificar y acompaar algunos ejercicios proclives o tendencias a sentar bases para una planificacin de recursos humanos en respuesta a determinantes de las reformas sectoriales en curso. En el marco de la reforma del sector en Colombia se realizaron cuatro estudios de recursos humanos que pueden ser de enorme valor para generar un proceso
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consistente de planificacin de recursos humanos. Como una paradoja, estos estudios se han realizado y han generado informacin de valor cuando en el Ministerio de Salud ha sido eliminada cualquier instancia que se refiera a los recursos humanos. Es muy llamativo que esto haya sucedido en el mismo lugar que alberg durante los aos sesenta a ochenta una de las mejores unidades ministeriales de desarrollo de recursos humanos. En Bolivia en aos recientes se desarroll e implant un sistema operativo destinado a generar criterios para asignar personal de salud de manera racional, segn criterios de equidad y ajustada a la poltica de extensin de la cobertura y el desarrollo de servicios en las zonas rurales, utilizndose para ello frmulas matemticas de asignacin. En Chile se ha utilizado recientemente por el Ministerio de Salud la metodologa de clculo de necesidades de personal basada en el anlisis de la carga de trabajo, con la finalidad de racionalizar con criterio tcnico la asignacin y distribucin del personal. En este caso el uso de una metodologa de clculo de necesidades utilizada en planificacin se us ms bien con finalidad de gestionar recursos humanos. En Per, el Instituto Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos y la OPS promovieron hace unos meses un estudio de escenarios sanitarios y de desarrollo de recursos humanos, utilizando una metodologa sotisficada probada en la construccin de escenarios sociales, econmicos y polticos, junto a mtodos similares a los usados en Colombia en la construccin del modelo de oferta y demanda. La experiencia reciente de Brasil en el marco del programa de Salud de la Familia se puede catalogar ms bien como planificacin estratgica en la medida que combin la formulacin de metas cuantitativas en un determinado perodo (20 000 equipos de salud de la familia a ser conformados en un lapso de 4 aos) con la concertacin de actores (municipalidades, estados, universidades) y la utilizacin amplia e inteligente de incentivos econmicos para sumarlos a la iniciativa y comprometerlos en el logro de las metas y en acciones de mejora del desempeo de los servicios de salud y del personal
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En el presente ao el gobierno de Canad (que tiene la intencin de renovar su prctica de planificacin de recursos humanos) encarg un anlisis de la experiencia internacional en planificacin de recursos humanos de salud. El estudio recoge la experiencia en seis pases de desarrollo econmico y social similar y trata de extraer lecciones tiles para la realidad canadiense. En esta parte se tratar de extraer algunos elementos esenciales del anlisis y mostrar un
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cuadro comparativo construido a partir de los datos de los pases seleccionados a los que se ha agregado Cuba y el mismo Canad. El documento plantea de entrada, la necesidad de moverse desde una planificacin centrada en el mdico hacia una planificacin centrada en los equipos de salud y a la fuerza de trabajo como un todo, en el marco de entornos complejos de reformas en los sistemas de salud. En la experiencia recogida, la planificacin de recursos humanos en salud, aparece como una necesidad para enfrentar los cclicos desequilibrios entre oferta y demanda de profesionales mdicos. Una de las crticas que se realiza a la experiencia de planificacin es su alineacin del contexto poltico y sanitario y su excesiva confianza en las mediciones y proyecciones cuantitativas. Por ello, el documento llama de manera enrgica a considerar, para una nueva planificacin, la identificacin y el conocimiento en profundidad de los determinantes del proceso, de su organizacin de sostn y del propio plan. Para ello seala una larga (e incompleta) relacin de influencias que actan sobre la fuerza de trabajo del sistema como un todo y que aqu recogemos slo a modo de ilustracin:

Restricciones fiscales a los presupuestos disponibles Impulso a la atencin primaria basada en la comunidad Impulso a la promocin de la salud y a una mayor responsabilidad social por la salud Ms informacin disponible y mayor diseminacin de la misma La propia reforma del sistema de salud y las alternativas financieras, organizacionales y del modelo de atencin Disponibilidad de nueva tecnologa para la resolucin de problemas y la necesidad de definiciones sobre poltica y evaluacin tecnolgica. Cambios en los roles profesionales y en las competencias de individuos y grupos ocupacionales Definiciones o redefiniciones sobre el primer punto de contacto del usuario con el sistema: el mdico general, la enfermera, el equipo de salud de la familia? Definiciones sobre la base de poblacin para el trabajo mdico y la forma de su remuneracin: pago per cpita y asignacin territorial. Dinmica de la profesin y de la carrera funcionaria. Cambios en los patrones de trabajo especialmente en las relaciones interprofesionales y composicin de los equipos Tendencia a la especializacin del trabajo de los profesionales Regulaciones, validacin de ttulos y movilidad internacional Controles sobre nmero de profesionales o proveedores

Controles sobre las horas de trabajo

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Otro tema crtico es la falta de datos confiables en general y la poca informacin que existe sobre del resto del equipo (no mdico), para tomar decisiones. El anlisis de la magnitud, estructura, composicin y tendencias de la F de T es central. Esas variables son diferentes por pas o por la definicin que se aplique. La organizacin y los resultados del trabajo varan de acuerdo con la posicin y calificacin del grupo profesional en cada pas. Se resalta el hecho de que actualmente algunos pases estn poniendo en funcionamiento mecanismos de planificacin permanente de la fuerza de trabajo con amplia participacin. Para ello se requiere el uso de metodologas y tcnicas que incorporan mltiples modalidades de recoleccin de informacin, anlisis y planificacin. La tabla 2 muestra los hallazgos ms importantes del anlisis segn la organizacin que desarrolla el proceso de planificacin y la metodologa que se utiliza. Tabla 2. Comparacin de experiencias de planificacin de recursos humanos de salud en ocho pases
Pases Organizacin Metodologa - Contexto laboral enfatiza derechos individuales y poca intervencin y regulacin - Valores estadarizados por regin desde el Estado y por poblacin (4 tipos de regiones - Regionalizacin geogrfica y 10 categoras de planificacin) - Tendencia a la - Dos niveles de decisin: sobreproduccin de mdicos 1- Definicin de marco de dotacin recorte de presupuestos para determinada por estndar de contratos profesionales por poblacin: sobre - Reforma de salud de 1993: oferta > 10 % escasez < 75 %, GP - Disminucin del estndar de < 50 % especialistas Alemania mdicos por poblacin y salarios de mdicos - Control del ingreso a 2- Si hay desequilibrios, el comit empleo por panel de regional analiza el caso (actividad, mdicos. productividad, estructura de edad, - Asociaciones de mdicos estructura de la prctica mdica, regionales y locales y fondos estructura y caracterstica de la de aseguramiento definen las poblacin) y toma decisiones Ej: Si reglas de planificacin hay sobreoferta se bloquea el usando bsicamente nmero de entradas disponibles estndares por poblacin. Que luego aprueba el Ministerio de Salud Pases - Asociaciones profesionales - Anualmente esta unidad tripartita Bajos determinan su propia poltica emite recomendaciones sobre en cuanto al nmero y las nmero de doctores a ser especialidades. entrenados, anlisis de la demanda - Las plazas para residencias y oferta del sistema de salud en un

para mdicos y enfermeras se determinan por el gobierno. - Los organismos estatales horizonte de 10 y 20 aos. tienen la responsabilidad de - Apoyo del instituto nacional de contratar a los estudiantes y investigacin en servicios de financian sus contratos saludNIVEL: investigaciones - En 1999 se inicia proceso especficas sobre fuerza de trabajo. de planeacin con una unidad - En el 2002 recomend aumentar creada por el gobierno con el nmero de estudiantes a ser participacin tripartita (grupos admitidos a las universidades y profesionales, compaas de aumentar el nmero de puestos seguros / fondos de para entrenamiento de mdicos enfermedad e instituciones de generales formacin y entrenamiento). - Existe un fondo adicional para All se establece el modelo y entrenar especialistas el proceso- Enfermera tiene comits locales y definen las plazas los departamentos de Educacin y salud Australia - Existe un comit de - Se da actualmente una asesora al gobierno en redefinicin del foco sobre mdicos fuerza de trabajo mdica que a una aproximacin de equipo de reporta al consejo de salud- Utiliza una combinacin de ministerios de salud metodologas en uso y generacin australianos de escenarios de futuro. Software - Participan: Instituto de salud diseado ad-hoc para proyeccin y bienestar especializado en de oferta y demanda a 10 aos, datos. Comisin de panel de expertos para seleccionar aseguramiento en salud, las medidas y estimar impacto de departamento de inmigracin los avances tecnolgicos, y asuntos multiculturales, evidencias para decisiones en el departamento de educacin, sistema y la productividad. Anlisis entrenamiento y asuntos de continuo de productividad de juventud, departamento grupos de mdicos y su capacidad comn de salud y cuidados, de resolucin autoridades estatales y de problemas de salud territoriales de salud, - El comit trabaja de acuerdo con el lugar, nmero de servicios y complejidad y se procede a medicin de estndares de productividad y exis tencia de acuerdo con el escenario - Los requerimientos se definen por estndar mdico-poblacin, medicin de necesidades, benchmarking internacional, mejores prcticas, medicin econmica de la demanda y su crecimiento - Con informacin sobre demanda y oferta se estiman las necesidades de grupos de atencin. - Se establece plan para enfrentar escasez o sobre oferta y criterios para balancear la fuerza de trabajo

en los 10 aos siguientes: - Se dicta la poltica y se monitorea la implementacin de las decisiones cada cinco aos y se hacen los ajustes La solicitud formal del Gobierno Con el objetivo de fortalecer para este comit es "asumir una atencin primaria y equipos visin estratgica de la fuerza de Nueva de trabajo se crea un comit trabajo requerida para prestar Zelanda asesor de la fuerza de trabajo servicios en el futuro ms all de 2001 cuantos se requieren y hacer un plan para ello" - Utiliza una combinacin de metodologas normativas y anlisis de tendencias, con uso El gobierno nacional a travs predominante del mtodo de del Ministerio de Salud y su balance < con paneles de expertos unidad especializada en para seleccionar las medidas y planificacin de recursos estimar impacto de los avances humanos formulan un plan tecnolgicos, evidencias para nacional de necesidades de decisiones en el sistema y la personal en un perodo de 10 productividad aos Anlisis continuo de productividad El plan que sigue las de grupos de mdicos de familia y directivas emanadas de la de especialistas y su capacidad de direccin estratgica del resolucin de problemas de desarrollo del pas, responde salud.Se trabaja de acuerdo con a las metas y directrices del Cuba niveles de resolucin, nmero de desarrollo del sistema servicios y complejidad y se nacional de salud y se procede a medicin de estandres formula participativamente de productividad y existencia de con las provincias y es de acuerdo con el escenario cumplimiento obligatorio por Los requerimientos se definen por todas las instancias, estndar mdico- poblacin, jurisdicciones y medicin de necesidades, mejores organizaciones del sistema prcticas, medicin de la demanda de salud y de las instituciones y su crecimiento- Se establece un formadoras de recursos plan para la formacin agregando humanos de salud al clculo la reserva de personal (subordinadas al Ministerio de destinada a la colaboracin Salud) internacional y las implicaciones del ao sabtico en funcin de las metas del sistema12 Estados Gobierno federal asume Existe un consejo asesor para Unidos de responsabilidad de planificar fuerza de trabajo y una unidad Amrica y corregir los desequilibrios pequea de informacin (Oficina de en la distribucin planeacin de fuerza de Los estados planifican y trabajo)que: financian educacin, licencian Hace investigacin y genera y regulan la prctica reportes sistemticos de datos que Controla los seguros analizados se distribuyen Compra los servicios y define peridicamente Define las los subsidios y programas de principales prioridades de la incentivos para profesionales agenda en fuerza de trabajo para segn especialidad cada ao

Canad

Gobierno federal produce Crea estndares, definiciones y informacin actualizada sobre protocolos para facilitar la profesionales y trabajadores comunicacin anlisis, realiza disponibles acreditados y estudios especiales por asuntos trabajando, nmero de legislativos,. Desarrolla modelos empleados en las para proyeccin de oferta y instalaciones de salud, demanda.. salarios, poblacin servida, Obtiene consensos sobre los temas infraestructura de salud y lgidos. Mantiene una red gasto en atencin de electrnica con participacin de salud. Implementa polticas organizaciones para compartir para informacin. aumentar el acceso como Discute con grupos profesionales y financiar la oferta o becas va tomando decisiones de acuerdo para la distribucin de con escenarios definidos profesionales - Hace ms de 20 aos existe - Los principales esfuerzos de un Comit Asesor de planificacin sistemtica se han Recursos Humanos en Salud hecho en relacin con el nmero de (ACHHR). Funciona con mdicos, utilizando como variables delegados de los el nmero de ingresos en las Viceministerios de salud de escuelas de Medicina y el nmero las Provincias y Territorios y de aceptaciones de solicitudes de delegados del Gobierno graduados extranjeros. Este clculo federal (Health Canada). Se se hace con horizontes de cinco dedica a la planificacin de la aos. mano de obra mdica y En los ltimos diez aos se integr realiza estudios sobre la en este clculo la tasa de poblacin oferta y demanda de femenina en la fuerza de trabajo enfermeras. mdico, dadas las evidencias sobre Posee dos comisiones las diferencias en nmero de horas especializadas: una vinculada semanales y edad de retiro en a la previsin de escenarios hombres y mujeres. futuros (forecasting) y otra - Se han desarrollado dos bases de que ha desarrollado un marco datos para la planificacin futura de de objetivos, principios, guas mdicos y enfermeras. Los de trabajo y directivas componentes de informacin de estratgicas que permiten estas bases son los siguientes: planificar en forma coherente nmero de identificacin nico, a las diferentes provincias y base de datos de instituciones territorios. educativas, conjunto de Como cada jurisdiccin es equivalentes de carga de trabajo, independiente para fijar sus modelos matemticos de oferta prioridades, la funcin de futura y datos de migracin y estas Comisiones es financiar movilidad interprovincial estudios que luego las Sin embargo, el impacto de los diferentes autoridades nuevos modelos de atencin, en regionales utilizan en forma especial el viraje hacia lo coordinada. - Ms all de la ambulatorio, oblig a crear una buena calidad y disponibilidad base de datos especfica para de informacin, a partir de mdicos de familia 2001 fue reconocida la necesidad de integrar en el proceso de planificacin la participacin y la opinin de actores interesados (no slo

mdicos, sino de las diversas profesiones y tomadores de decisiones polticas en varios niveles). Es la fase 3 de la Task force on Human Resources Strategy del Comit Asesor. En 2002 se ha comenzado a discutir la integracin de estos actores al propio Comit Asesor. - Se ha cambiado su enfoque en respuesta a la Unin Europea. - En 1999 se defini un Desde hace 7 aos se aplican las enfoque global de la fuerza regulaciones europeas para el de trabajo. Las bases son: movimiento del trabajo: promedio trabajo interprofesional en de especialidad con duracin de 5 equipo, trabajo flexible, aos segn especialidad planificacin en funcin del - Hasta 2001: grupo asesor de paciente, maximizar fuerza de trabajo especializada contribucin del staff al formada por planificadores, paciente, modernizar decanos de posgrado de medicina, educacin y entrenamiento, representantes de los mdicos desarrollo de carreras nuevas generales, gerentes de hospital, la y flexibles, expansin de la asociacin mdica, mdicos fuerza de trabajo hacia jvenes y autoridad de salud futuras demandas - Analizan datos de los ltimos 5 Se formulan planes locales y aos, analizan demandas y regionales que son necesidades, segn razones consolidados en el Bur de especialidad por poblacin Desarrollo Nacional de Comparacin de la demanda con la Fuerza de Trabajo, que oferta existente y los perfiles asegura la integracin de los actuales puntos clave. - Resultante: el nmero de puestos - Participacin educacin de entrenamiento que se necesitan mdica, entrenamiento y para el ao. Si es ms de lo que sttafing, especialistas en hay, se crea o si no se disminuye. fuerza de trabajo, comit de El manejo de los mdicos y no mdicos aumentos y disminuciones es gradual

Reino Unido

Fuente: Elaboracin basada en Steady State. Finding a Sustainable Balance Point. International Review of Health Workforce Planning. Health Canada. Ottawa, 2002 y en informes de la cooperacin tcnica de la OPS-OMS. Planificacin de reformas sectoriales: de qu planificacin hablamos?, qu planificacin necesitamos? Qu se debe entender aqu y ahora por planificacin de recursos humanos? De una manera general creemos que la sinttica definicin inglesa que plantea que la

planificacin de recursos humanos tiene como propsito fundamental "asegurar que haya suficiente personal disponible con las competencias adecuadas para entregar una atencin de salud de buena calidad a la poblacin", ayuda mucho a entender la razn de ser y de estar de esta poco comprendida y no siempre valorada intervencin estratgica.
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Asumiendo esa definicin, la posicin del Programa de Recursos Humanos de la OPS es clara: la planificacin es una intervencin estratgica y necesaria para la factibilidad, viabilidad y ejecucin de las polticas, para orientar la intervencin regulatoria y para, junto a la orientacin de poltica de recursos humanos, definir marcos para la gestin de recursos humanos en las jurisdicciones descentralizadas y organizaciones de salud. Por ello se requiere replantear, a partir de la experiencia acumulada, la funcin planificadora de recursos humanos que as podra ser considerada una de las "funciones esenciales" del desarrollo de los recursos humanos de salud. Una primera y esencial condicin contempornea de la planificacin es que no ms se le considera como funcin aislada de posibilidades sobredimensionadas. Se requiere configurar de manera colectiva una nueva planificacin de los recursos que as podra ser considerada una de las "funciones esenciales" del desarrollo de los recursos humanos humanos en salud sobre la base de la experiencia acumulada, las enseanzas internacionales y las necesidades que emanan del nuevo contexto sanitario y las nuevas finalidades que se le asignan. Existen un conjunto de cuestiones a ser analizadas en busca de respuestas para configurar una idea o una pauta (que no un modelo) de la planificacin de recursos humanos necesaria:

El contexto sanitario y de las reformas sectoriales La integracin de la planificacin a las polticas, la regulacin y la gestin de los recursos humanos La viabilidad poltica y la participacin de actores La descentralizacin de los servicios y la planificacin El sujeto planificador La cuestin de la informacin para las decisiones La cuestin metodolgica

EL CONTEXTO SANITARIO Y LAS REFORMAS Antes en este documento se trat de mostrar los cambios que han ocurrido en el campo de recursos humanos en el perodo marcado por las reformas y como consecuencia de las redefiniciones al interior del sector y del sistema de salud, y tambin fuera de l. La planificacin que se requiere deber considerar este

nuevo contexto y sus derivaciones futuras (los nuevos escenarios) y ajustar sus mtodos, la organizacin de sus procesos y los usos y efectividad de sus productos (la calidad de los planes en trminos de pertinencia, relevancia y utilidad)* Las nuevas condiciones del desarrollo de los sistemas de salud en lo poltico, econmico e institucional, y los propios objetivos de las reformas le definen un nuevo espacio y le proponen otros objetivos, ms ajustados a las condiciones de viabilidad poltica y econmica del contexto, tanto a la funcin planificadora, como al conjunto de intervenciones de alcance estratgico que sustentan la rectora sectorial en este campo. La tabla 3 muestra de manera sinttica las implicaciones de los objetivos sustantivos de las reformas para las intervenciones estratgicas sobre la fuerza de trabajo en salud, ya no enfatizando como antes se hiciera, los procesos, sino algunos de los objetivos de las reformas; ya que tales objetivos son el marco de las intervenciones estratgicas en el campo de recursos humanos: polticas, planificacin, regulacin y gestin de los recursos humanos; tanto de manera especfica como integrada. Tabla 3. Implicaciones de las reformas del sector Salud para la intervencin sobre la fuerza de trabajo
Objetivos Implicaciones para las intervenciones estratgicas sobre la fuerza de trabajo Distribucin geogrfica y por condiciones sociales Distribucin entre subsectores: pblico, privado, seguridad social Equidad en las remuneraciones Equidad de gnero Descentralizacin: transferencia de poder de decisin y de la autoridadTransferencia de presupuestos y otros recursos Transferencia y desarrollo de las capacidades efectivas de la gestin de los recursos humanos Garanta de efectividad en programas especiales de ampliacin o recuperacin de cobertura Cambios en las relaciones de trabajo; contrato y salario Garanta de adecuadas condiciones de trabajo Gestin y sostenibilidad de sistemas de incentivos Regulacin de la flexibilidad y gestin de la tercerizacin Negociacin colectiva Cambios positivos en las competencias y calificaciones del personal en relacin con los modelos y resultados de la atencin Regulacin de la oferta educacional superior y tcnica

Equidad

Eficiencia distributiva

Eficacia econmica Calidad

Participacin

basada en evaluacin de la calidad de procesos educacionales y de la competencia de los egresados Nuevas formas de organizacin y divisin del trabajo. Garanta de desarrollo profesional permanente Balance de poder entre personal de salud y usuarios de los servicios Apertura de espacios institucionales sostenibles para la participacin de los actores en las decisiones Participacin del sector Salud en las decisiones econmicas y polticas que lo afectan
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Fuente: Elaboracin propia inspirada en Dussault y Dubois, 2001

LA PLANIFICACIN COMO INTERVENCIN ESTRATGICA EN EL CAMPO DE LOS RECURSOS HUMANOS Dos de las crticas ms frecuentes en la revisin de la experiencia internacional realizada por los investigadores canadienses, y que son coincidentes con la ms limitada experiencia latinoamericana, son la separacin de la planificacin de los recursos humanos de la planificacin de los servicios y de programas de salud, y su focalizacin en la proyeccin cuantitativa de las necesidades de la fuerza de trabajo mdica. Entre otras, que se revisarn luego, hay dos condiciones bsicas subyacentes que explican los problemas indicados. Una es la vigencia entre los aos 60 y 80 de paradigmas del desarrollo de recursos humanos y de la atencin sanitaria que reducan la produccin de servicios a la contribucin de la categora profesional ms poderosa en lo poltico y en lo tcnico (la mdica), y las posibilidades de su desarrollo a una mayor disponibilidad de dichos profesionales, lo que implicaba la necesidad de conocer su disponibilidad actual, las necesidades futuras para alcanzar una meta estandarizada internacionalmente y el ritmo de la formacin por la escuelas de medicina. La otra, es la confianza exagerada en las posibilidades de un plan tcnicamente fundamentado, a despecho de una realidad poltica que negaba con demasiada frecuencia muchos de los supuestos del plan. La planificacin era, en la ideologa desarrollista del momento, una premisa esencial para la intervencin estatal. Ambas condiciones eran expresiones de una ideologa superada no slo por otra ideologa con status de "pensamiento nico", sino por los propios cuestionamientos de una realidad mucho ms compleja y dinmica de lo que se pensaba.

En el balance de los beneficios y perjuicios que trajeron las reformas, debe contarse entre los primeros la confrontacin que debieron procesar el pensamiento y la investigacin en el campo de los recursos humanos con la naturaleza del mismo. La complejidad, dinamismo, incertidumbre y complejidad de los problemas del campo del personal debieron ser asumidos y enfrentados como una expresin especfica de la realidad, de la condicin objetiva de los sistemas de salud como sistemas adaptativos complejos.
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Esa confrontacin con la complejidad y el dinamismo de los procesos de desarrollo de recursos humanos trajo como consecuencia el desarrollo de una visin integrada del campo, que resaltaba no solamente la dimensin de la educacin (definitoria de la oferta) sino tambin la del trabajo (que establece la demanda) y que se realiza en los servicios de salud (con lo que se hace evidente el vnculo orgnico entre ambas dimensiones del sistema), estableciendo entre educacin y trabajo una relacin tan compleja y conflictiva como las que se establecen al interior del sistema mismo. La visin del campo como lugar complejo se completa con la participacin protagnica de actores y la interferencia de otras dimensiones de la realidad. Los actores significativos como sindicatos, las corporaciones profesionales, las universidades y las propias organizaciones de atencin, se hacen visibles. Del mismo modo, los mercados laborales, los mercados educacionales y otros mercados subsidiarios en la economa poltica de la atencin de la salud y los procesos polticos y sociales de profesionalizacin, se hacen mediadores de la interaccin entre lo educativo y lo laboral. Ese campo complejo se refiere a toda la fuerza de trabajo y no slo a la fuerza de trabajo mdica. Se sabe ahora que la atencin de la salud es un producto igualmente complejo al que confluyen mltiples saberes e infinidad de tecnologas, y que tambin est sujeto a determinaciones tanto polticas y culturales, que se originan precisamente en la accin colectiva de las diversas agrupaciones y ocupaciones que se realizan en ese servicio social tan importante como inasible que es la atencin de salud, como a determinaciones econmicas y tcnicas. Ese campo de recursos humanos en sus mltiples dimensiones y mediaciones requiere de intervenciones integrales e integradas para modular su desarrollo. Una constante en la revisin de las experiencias nacionales en el estudio canadiense es la necesidad de que la planificacin contribuya a la definicin de criterios para el desarrollo de equipos integrados de salud, segn niveles de resolutividad y naturaleza de las acciones segn programas. De all que no se pueda ms pensar, que la planificacin "realmente existente" como se le conoci y prctic por treinta aos pueda seguir vigente. La visin de la planificacin necesaria se integra en un conjunto de intervenciones de

finalidades y posibilidades estratgicas conformadas por la definicin de polticas, la accin regulatoria y la gestin de recursos humanos en las organizaciones de salud. Cada una de elllas tiene su propsito especfico, su teora de base y sus propios correlatos metodolgicos y prcticos, pero en la prctica cotidiana muchas veces, y cada vez ms, es difcil distinguir o separar esas cuatro intervenciones. No hay posibilidades de que las polticas se ejecuten y generen los resultados buscados sin planes adecuados, que a su vez solo sern "papel impreso" sino existe la viabilidad que da la masa crtica de poder (poltico, econmico y simblico) para que se llegue a implementar. En el flexible y desregulado mundo actual, y no slo en los sistemas de salud, la regulacin ejercida por instituciones de la sociedad y el estado es necesaria para que los mercados imperfectos de la salud y la educacin no agraven ms los ya graves problemas del campo, y una buena parte de las posibilidades del plan se juegan en el campo de la regulacin. Se podra decir, que aqu y ahora, y tal vez ms tarde con mayor insistencia, la planificacin necesaria requiere de una alta "composicin orgnica" de regulacin. Un ejemplo de esto son los sistemas de incentivos tan amplia y efectivamente utilizados en Brasil en el programa de salud de la familia para alcanzar metas de reclutamiento y desempeo del personal y para sumar las universidades al trabajo en el desarrollo del nivel bsico de salud.
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La gestin de recursos humanos y la planificacin se basan en los mismos mtodos, y usan la misma base de informacin, para definir criterios y estimar necesidades de personal de salud para su reclutamiento, distribucin y ubicacin adecuada. Se podra decir que la gestin tiene un momento de planificacin que le es esencial. Lo mismo sucede con la educacin del personal, que requiere de la planificacin para identificar necesidades de capacitacin y definir las competencias a ser desarrolladas en el proceso educativo. LA VIABILIDAD POLTICA DE LAS INTERVENCIONES Una de las condiciones evidentes en los anlisis de la pasada experiencia de planificacin, y un requisito cada vez ms urgente en las actuales experiencias internacionales, tienen que ver con la participacin de los actores y la consideracin de los intereses de los diversos agentes actuantes en los sistemas de salud en la formulacin del plan y de sus estrategias. Como se mencionaba antes la viabilidad poltica del plan y la construccin del suficiente poder para ejecutarlo es una condicin esencial de esta intervencin y de cualquier otra en el campo de los recursos humanos.

Si antes, cuando el protagonismo del estado era decisivo, la viabilidad poltica fue un elemento crtico, lo es ms en el contexto actual de reformas donde la definicin poltica del actor ms importante tiende a ser una ms y donde la fragmentacin de intereses y el juego competitivo de agentes hace ms compleja y demandante la viabilidad del plan. Si a esto se le agregan los cambios en los sistemas de relaciones laborales que afectan el status social y profesional y las condiciones de desempeo del personal de salud, se comprender fcilmente cun critica se hace esta condicin. La viabilidad poltica del plan se asegura, en buena medida, con la participacin de actores significativos (es decir con poder suficiente para hacer fracasar el plan o cuyos intereses pueden ser afectados por ser mayoritarios o por estar ligados a funciones claves del sistema). La experiencia indica que esa participacin, siempre que sea posible, debe darse desde la definicin de las cuestiones polticas a ser enfrentadas y no slo en funcin de cuestiones de estrategia. Por ello, como se describe en la tabla 2, casi todos los pases cuya experiencia se resea, estn desarrollando formas participativas de definir planes o intervenciones en recursos humanos, incluyendo a los principales actores y a representantes de las diversas categoras de los trabajadores. Los procesos de reforma, como se ha mostrado antes, traen consigo importantes cambios en la situacin y perspectivas futuras de la fuerza de trabajo. Las condiciones de la implantacin de las reformas ( y sus planes, si as se pueden llamar) casi siempre ignoraron los intereses y aspiraciones del personal, del ms importante componente de las organizaciones de salud y no siempre se cuidaron de comunicar adecuadamente los fines y razones de los cambios. Por ello, las condiciones de viabilidad de muchos procesos de reforma fueron precarias y en otros casos los cambios fueron pasiva o activamente resistidos por los trabajadores de salud. Recientemente Rigoli y Dussault, han analizado la reaccin colectiva de los trabajadores ante las reformas en diversos pases mostrando que en todas las latitudes fue activa aunque con algunas diferencias entre los diversos actores segn sus intereses, su posicin o su capacidad de negociacin. Ello se muestra en la tabla 4. Tabla 4. Reacciones colectivas ante las reformas en la dcada de los 90 en la regin de las Amricas
Pas Argentina Categora de la Accin colectiva fuerza de trabajo Asociacin Mdicos Demostraciones debido a establecimiento de vinculacin entre

Brasil

Secretaras de salud de gobiernos municipales Personal de Lavandera

Canad (Alberta)

Canad (Qubec)

Mdicos

Chile

Mdicos

Repblica Dominicana

Mdicos

Per

Mdicos Enfermeras

Venezuela

Mdicos

Ecuador

Todas las categoras

cambios de estructuras de pago y resultados de la atencin de salud Presin al gobierno por recursos para la contratacin de personal y el tratamiento de medidas para enfrentarla flexibilidad de los de contratos de trabajo Movilizacin contra cortes de presupuesto y reorganizacin administrativa. Aunque fueron prohibidas las huelgas, fueron suspendidas las actividades de este personal La congelacin de la modalidad de pago por servicios para procedimientos mdicos en el proceso de reduccin del dficit. Como resultado, fueron reducidas las horas de trabajo disponibles. Demostraciones debido a establecimiento de vinculacin entre cambios de estructuras de pago y resultados de la atencin de salud Demostraciones debido a establecimiento de vinculacin entre cambios de estructuras de pago y resultados de la atencin pblica Desarrollo de propuestas alternativas a la propuesta de reformas del sistema y movilizacin por mejora de condiciones de trabajo Movilizacin contra propuestas interpretadas como privatizacin de servicios y contra las malas condiciones de los servicios de salud Movilizacin contra propuestas interpretadas como privatizacin de servicios y contra las malas condiciones de los servicios de salud
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Fuente: Elaboracin sobre la base de Rigoli y Dussault

DESCENTRALIZACIN Y PLANIFICACIN DE RECURSOS HUMANOS La experiencia acumulada en planificacin de recursos humanos ha sido por lo comn desde mbitos centrales nacionales y pretendiendo un alcance nacional. Ya se ha visto cmo los viejos problemas de concentracin de personal en las grandes ciudades y los desequilibrios entre niveles de atencin han persistido y han sido renuentes a polticas e intervenciones basadas en incentivos, si bien espordicas y de dudosa efectividad. La descentralizacin de los sistemas de salud, impulsadas en casi todos los pases replantea el escenario y las

posibilidades para las intervenciones estratgicas. Ha significado importantes cambios, que entraa nuevas posibilidades y nuevos problemas, para la gestin de recursos humanos, las condiciones de trabajo y las posibilidades de mejores resultados en la atencin. Las implicaciones para la planificacin derivan, en teora, de la necesidad que las entidades descentralizadas y las redes de servicios tienen de asumir su responsabilidad de cubrir y atender a una poblacin asignada, para lo cual han recibido atribuciones, recursos e instrumentos, en tanto expresin sanitaria del gobierno local. Si bien la realidad est con frecuencia distante de la teora y ms diversa de lo que siempre se prev, lo cierto es que con las nuevas atribuciones y dependiendo del alcance de las mismas, en especial en lo referente a la gestin del personal, se requiere:

Traducir en metas de recursos humanos (no solo cuantitativas, sino y tal vez ms importante en trminos de competencias y resultados de desempeo (como calidad y productividad), los objetivos sanitarios del gobierno local. Definir las necesidades de personal en los diversos niveles y servicios, para alcanzar los objetivos del gobierno local en salud, y planificar las acciones para lograrlo. Generar intervenciones para resolver los desequilibrios existentes y que provienen de la estructura de los servicios, pero tambin de la inefectividad y limitaciones de la gestin centralizada, sus rigideces normativas, escasez de recursos y tambin de las distorsiones del juego poltico local.

Ello significa movilizar poder, recursos financieros y tcnicos, para asegurar en el mercado local el personal que se forma en las instituciones autctonas y est disponible. Del mismo modo se deber competir en mercados de alcance nacional por recursos escasos pero necesarios (determinadas categoras de especialistas) asi como exigir, tarea casi permanente, por los recursos financieros asignados y por mayor flexibilidad normativa para intervenir sobre problemas que impiden los cambios y avances. Significa tambin coordinar y trabajar con las instituciones formadoras de nivel local para reorientar los perfiles de formacin, modular los flujos de produccin y utilizar las posibilidades locales para el desarrollo continuo de las competencias del personal de los servicios. Ejemplos de lo ltimo son los Polos de Capacitacin del Programa de Salud de la Familia, en Brasil.
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Una planificacin de recursos humanos efectiva a nivel local, como la que tratan de desarrollar las experiencias de Australia, Reino Unido, Estados Unidos, Canad y tambin en Brasil; requiere contar con una clara poltica de recursos humanos que se define por y para la vigencia de un modelo de atencin definido, con una capacidad tcnica para usar mtodos apropiados segn sean necesarios, recursos financieros para generar incentivos y participacin de los actores significativos. QUIN PLANIFICA? El actual escenario sectorial en general y del campo de recursos humanos se caracteriza por su complejidad, fragmentacin y conflicto de intereses, de estrategias y de acciones de los agentes sectoriales. En sociedades democrticas de economa de mercado, el rol del estado se ha redefinido, y a pesar de que en las reformas de primera generacin fuera casi descartado como agente clave del desarrollo sanitario y de la atencin a la poblacin; ahora, reconocidas las limitaciones e imperfecciones de los mercados en las reas sociales, se le reconoce un rol protagnico, garante y promotor, un rol de rectora sectorial. En la compleja e inestable realidad regional, el estado nacional, con todas las mediatizaciones que le impone el orden global vigente; aunque ya no es el "nico planificador", si es el ms importante en la medida que posee un mandato y una legitimidad democrticas, es el promotor y garante de las polticas pblicas que hacen viable e instrumentan el proyecto poltico elegido por la mayora de la poblacin. La tabla 5 intenta reflejar esa complejidad. Muestra los principales agentes del campo de recursos humanos (hay otros que poseen tanta significacin) y algunos rasgos de sus respectivos proyectos polticos y estrategias de accin. El estado deber generar condiciones y establecer el escenario y las reglas del juego, para modular la dinmica de intereses y las acciones colectivas de los diversos actores, tratando de orientarlas hacia el logro de objetivos de bien comn y no solamente de beneficio de sectores sociales (o econmicos) representados por los partidos y por los grupos de poder o corporativos con influencia en el gobierno de turno. Es decir, hay una accin importante de construccin de instituciones legtimas, estables y efectivas para la accin de gobierno en salud. En esa institucionalidad para la gobernabilidad se ubican, y se hacen efectivas, las intervenciones estratgicas en el sector salud y en el campo de recursos humanos.

La funcin de rectora implica instituciones (normas, valores, pautas legtimas y aceptadas) y organizaciones (capacidades tcnicas y polticas y sus efectividades resultantes) activas y efectivas en dos dimensiones:

Una dimensin especfica derivada de la naturaleza del campo y que se refiere a la responsabilidad y capacidad de generar polticas,. de planificar, regular y gestionar los recursos humanos; de orientar hacia objetivos de equidad, efectividad y calidad de la atencin, la educacin y el desempeo laboral en Salud. Una dimensin genrica a toda accin poltica que implica sumar a los actores a un proyecto de bien comn, legtimo y democrtico. Y para ello requiere tener capacidad de orientar, convocar, negociar, concertar y controlar actores y agentes involucrados. Debe concertar planes y subordinarlos al plan que instrumenta la poltica pblica. Debe hacer factible, viable y sostenible el proyecto poltico.

Tabla 5. La complejidad poltica del campo de recursos humanos: actores y proyectos

Actores Proyecto Objetivos de poltica pblica Tensiones entre roles estatales: rol subsidiario vs rol garante del derecho ciudadano universal Logro de objetivos del sistema de salud, Rectora sectorial: polticas de recursos humanos, planificacin, regulacin, gestin Funciones esenciales de la salud Pblica RRHH: "principal componente de la atencin" Principal empleador Regulacin de la educacin, el desempeo, las profesiones y los mercados de trabajo La descentralizacin le entrega responsabilidades jurisdiccionales de gobierno para cobertura de salud de poblaciones RRHH: " principal componente de la atencin" Importante empleador Regulacin jurisdiccional de la educacin, el desempeo, las profesiones y los mercados de trabajo Defensa de intereses corporativos de asociaciones de profesionales legitimados por el monopolio de capital simblico: saberes, tecnologa Soberana y autonoma de la profesin Participacin, negociacin, presin corporativa Defensa de intereses econmicos de los trabajadores: salario, condiciones de trabajo Participacin, negociacin, presin social

Estado

Estado Gobierno Local

Coorporaciones profesionales

Sindicatos

Objetivos econmicos de ganancia en la llamada "industria" de la atencin Agentes econmicos de salud ligados a mercados de la Estrategias de mercado y gestin empresarial atencin Captar clientela: profesionales, pacientes, asegurados Influir sobre mercados de trabajo Sujetos de derecho a la salud: equidad, acceso, calidad Gran diversidad de intereses y expresiones organizacionales Ciudadanos Expresin de sus intereses intermediados por partidos, asociaciones y diversas formas sociales. No siempre presentes en los espacios nacionales de participacin. Mayores posibilidades a nivel local Responsables de formalizar en instituciones Agentes polticos: legales y jurdicas las polticas parlamentarios Intermediarios interesados de otros actores y agentes del campo, incluyendo a la poblacin Formacin de profesionales y tcnicos Desarrollo de conocimiento Actores educacionales Autonoma institucional, fortalecimiento institucional y sobrevivencia en entorno poco regulado y muy competitivo

Fuente: OPS-OMS. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, 2002. LA CUESTIN DE LA INFORMACIN PARA LA PLANIFICACIN Y LAS DECISIONES El nuevo contexto de planificacin (como intervencin estratgica y muy vinculada a la gestin, descentralizada y con participacin de mltiples actores) requiere de un tipo especfico de informacin que le d sustento. Sin embargo, en esta situacin la informacin sistematizada y amplia es un requisito necesario pero no suficiente para crear una base comn de evidencias que le permita a los actores planificar sobre bases coherentes. Si por ejemplo, las tendencias evidenciadas muestran que la cantidad total de mdicos por habitante crece en forma desproporcionada, esto debe ser una indicacin para las universidades, los colegios profesionales y los empleadores que algunas acciones deben ser programadas. Si los datos del sistema de informacin sealan que la concentracin de especialistas o de enfermeras en las capitales o grandes ciudades sigue aumentando en desmedro de las zonas alejadas, los sistemas de servicios se vern obligados a planificar programas de incentivos a mediano plazo o a disear perfiles de carreras funcionales que reviertan esta tendencia.
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Por esta razn, disponer de una plataforma de informacin cobra mayor importancia, dadas las caractersticas de mercado imperfecto de este recurso, que

necesita la implementacin de un sistema emisor de seales muy poderoso para no oscilar errticamente (y muchas veces simultneamente) de la abundancia a la escasez, como ha ocurrido frecuentemente.
20,21

Esta plataforma debera estar constituida por un set de datos bsicos, mantenidos por informacin de fuentes primarias regulares (registros permanentes, fuentes estadsticas), que sea al mismo tiempo alimentada y usada por los actores principales del sistema.
22

Existe una interaccin permanente entre los principales objetivos de la planificacin y las necesidades de informacin. Un problema detectado a priori precisa datos para ser cuantificado, pero a la inversa, un relevamiento de informacin amplio puede cuantificar problemas que hasta el momento no haban sido considerados prioritarios. Por esta razn, los sistemas de informacin precisan estar orientados a problemas, pero recoger en forma permanente datos bsicos de tendencias generales que monitoreen el panorama y adviertan de futuros desequilibrios. La extensin de las bases de datos informatizadas para el pago de salarios, cobro de matrculas, registro de actividad profesional y otros procedimientos administrativos, as como la extensin del uso de las nuevas clasificaciones ocupacionales en los censos y encuestas nacionales, permiten suponer que un adecuado uso de estas fuentes de datos permitir gradualmente la construccin de "almacenes de datos" (datawarehousing) tal como los construidos por la Secretara de Salud de Mxico, el Consejo Nacional de Recursos Humanos de Ecuador o la Universidad de Antioquia en Colombia. Estas bases de datos estn disponibles a travs de internet y constituyen la base de trabajo de los Observatorios de Recursos Humanos en esos pases. Los sistemas de informacin toman en cuenta caractersticas especficas del recurso humano, tales como:

La brecha de tiempo entre el proceso de toma de decisiones y el logro de los resultados. El creciente entrecruzamiento entre las diferentes funciones profesionales y sus consecuencias. Las implicancias de gnero en la fuerza laboral, sus caractersticas, debilidades y oportunidades. Los lmites imprecisos del conocimiento de la relacin entre las necesidades de salud las necesidades de servicios de salud y los recursos humanos exigidos para satisfacerlos.
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La caracterstica de plataforma de informacin compartida es de suma importancia. El contexto antes descrito muestra un proceso de planificacin imbricado en la gestin y marcado por la decentralizacin y el poder compartido. El esfuerzo de los sistemas de informacin es apoyar este proceso con la disfusin amplia de datos bsicos, intentando crear una base de evidencias que sustente la interaccin de valores e intereses de los actores educativos, empleadores, sindicales y de gobierno.
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LA CUESTIN METODOLGICA Existe consenso sobre la necesidad de que la planificacin necesaria en el escenario actual requiere del uso de un amplio espectro de metodologas combinadas en la medida de las necesidades y problemas a resolver. No obstante, en la medida en que subsisten algunos cuestionamientos sobre la idoneidad de algunas metodologas cuantitativas usadas ampliamente en la experiencia previa, la cuestin de la pertinencia de los mtodos requiere un anlisis cuidadoso. Los mtodos para determinacin de oferta, necesidad y demanda de la fuerza de trabajos, a la luz de la experiencia internacional, tienen un conjunto de problemas, entre los cuales se deben sealar:
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El marco implcito de utilizacin de estos mtodos ha sido una visin de futuro susceptible de ser previsto por medio de la extrapolacin de los rasgos del presente. Otra visin que se demostr errnea supona que los criterios de calidad tcnica del plan y la exactitud de sus mtodos eran condicin necesaria y suficiente de factibilidad del plan. Las variables polticas (poder) y econmicas (recursos) aunque previstas en el modelo, fueron ignoradas en la prctica. Dichos mtodos fueron utilizados bajo un criterio de que la planificacin era una funcin aislada, separada del resto de la gestin de servicios de salud. Por lo comn, la planificacin de recursos humanos se realizaba despus de completada la planificacin de servicios. Con ello, el clculo de necesidades y su proyeccin tena un fin en s mismo y no se orientaba a contribuir al logro de objetivos de los servicios. Existi, y an existe, una tendencia a la aplicacin acrtica y estricta, de normas y estndares internacionales, que aunque fueron desarrollados como simples aproximaciones o criterios indicativos y flexibles, fueron (y son) usados casi como dogmas.

Con la experiencia acumulada, estas limitaciones y supuestos errneos estn siendo superados. Con las reservas y garantas epistemolgicas y metodolgicas

del caso es posible y necesario seguir usando dichos mtodos cuantitativos de manera flexible e indicativa. Es de resaltar que ante las limitaciones de informacin existentes para usar mtodos de mayor sofisticacin, muchas veces estos mtodos de clculo de necesidades ayudan mucho a perfilar mejor una intervencin en la gestin de recursos humanos en los servicios de salud a nivel local. Los mtodos de estimacin de necesidades de personal basados en la opinin de expertos, por los cuales se defina un nmero de profesionales (por lo general mdicos) necesarios para resolver un determinado problema o tratar una determinada condicin patolgica, se basaban en un criterio de eficacia de las intervenciones que luego se demostr dudosa o errnea. Sin embargo, ahora se utilizan estimaciones de la utilizacin actual de servicios como un indicador proxy de requerimientos de profesionales de salud.
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Las estimaciones suelen ser de mucha utilidad siempre y cuando se ajusten al ritmo de la actualizacin permanente de la informacin y se tomen en consideracin las diversas modalidades de comportamiento de los profesionales segn las modalidades de pago (capitacin o pago por servicios). Es necesario que la utilizacin de mtodos para estimar necesidades y demanda basados en utilizacin de servicios considere los cambios en las modalidades de gestin de servicios y la expansin de los sistemas de atencin gerenciada, los fenmenos de elasticidad de la prctica mdica (o induccin de la demanda), la introduccin de formas de trabajo en equipo y en algunos pases, la utilizacin de tcnicos, asistentes, auxiliares o agentes comunitarios. Parecen ser promisorios los resultados que se vienen obteniendo con la utilizacin de mtodos de benchmarking, basados en una experiencia exitosa (asumida como modelo) de sistema local o regional, hospital, red de servicios o plan de salud. Esta experiencia proporciona orientacin en base a resultados reales y posibles de ser alcanzados. Sin embargo, debe considerarse que tales experiencias pueden tener sus limitaciones, ya que las condiciones de acceso, cobertura, equidad, pueden no ser equivalentes o extrapolables. Adems es necesario asegurar informacin disponible (costos, uso, cobertura), muchas veces muy superior a la que de manera rutinaria se cuenta en los servicios, para la toma de decisiones.
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Actualmente se usan con frecuencia tcnicas para establecer dotacin de personal en instituciones de salud, basadas en el anlisis de cargas de trabajo. En general se estima la dedicacin profesional y no profesional en horas, de acuerdo con la demanda estadstica y la productividad de cada unidad de produccin de la institucin. Los parmetros (indicadores ptimos) para dotacin, definidos por la
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comparacin de estos indicadores de demanda vs. productividad son revisados segn el criterio de expertos en los niveles deseables de composicin y distribucin de personal, respecto al patrn de servicios a ser ofertados. Normalmente estos indicadores constituyen un referente que permanentemente debe ser ajustado segn las necesidades de la organizacin para ajustarse a las exigencias de la oferta y demanda de servicios de salud, tanto en aspectos de cobertura como en la complejidad de servicios a ser ofertados. A pesar de las dudas que existen en cuanto a la aplicacin de normas de dotacin, es importante subrayar la necesidad de establecer una propuesta para la composicin del equipo humano de una institucin de salud y sobre todo, de considerar la dotacin de personal como una tarea de permanente ajuste con la poltica de la organizacin. CONCLUSIN PROVISIONAL Y SNTESIS A pesar de la escasa vigencia de la planificacin de recursos humanos en Amrica Latina durante la ltima dcada, a diferencia de otros pases de mayor desarrollo relativo que s la usaron, la situacin tiende a cambiar, en la medida en que las cuestiones de recursos humanos cobran mayor relevancia en las agendas de cambio sectorial. Existe una amplia experiencia que ha sido recuperada y analizada recientemente y que permite reubicar con mejores evidencias, el papel de esta importante intervencin estratgica para el desarrollo de los recursos humanos de salud. Luego de una dcada de ausencia de polticas explcitas de recursos humanos, de vaciamiento tcnico y de escasa prioridad poltica de las instancias responsables de recursos humanos en muchos gobiernos, una nueva agenda de problemas se ha configurado, en parte por la persistencia de viejos problemas estructurales del sector y en parte por las nuevas condiciones, situaciones y objetivos impuestos por los cambios de reforma sectorial. En ese contexto se requiere fortalecer la funcin rectora del estado en este campo para ajustar los procesos de recursos humanos a los objetivos trascendentes de las reformas y para enfrentar la nueva y compleja agenda. Es la hora de las polticas de recursos humanos, de planes y proyectos que permitan su ejecucin y realizacin, de regulaciones modernas y efectivas que modulen los procesos esenciales (educacin y desempeo) y los comportamientos de agentes y actores en un entorno mercantil imperfecto que promueve la flexibilidad del trabajo y permite la precarizacin del empleo y de la educacin. Es la hora de un cambio radical en los modelos y prcticas de la

gestin de recursos humanos para el tiempo que asegure objetivos de calidad, productividad y efectividad de la atencin, asegure tambin buenas condiciones y trabajo decente. Esta es la esencia de la funcin rectora que se hace efectiva mediante un conjunto de intervenciones estratgicas integradas. Es decir, en esta hora, la planificacin de recursos humanos es una funcin estratgica en apoyo a las polticas y a la gestin de recursos humanos y que se combina y potencia con los marcos y mecanismos de regulacin. En ese camino se ubica el mandato recibido por el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS del 43 Consejo Directivo de la OPS-OMS en septiembre del 2001, que se refleja en la resolucin CE 128.R3.). Por primera vez en 20 aos, el Consejo se refiere de manera explcita y amplia al tema de Polticas y Gestin de Recursos Humanos en Salud, convocando el inters y la voluntad poltica sectoriales para dar mayor prioridad a las polticas de recursos humanos en general, y de manera especfica, impulsar un mayor desarrollo y fortalecimiento de la gestin de recursos humanos en los servicios de salud. Se insta adems a promover la participacin multiprofesional y a impulsar activamente la iniciativa del Observatorio de Recursos Humanos, facilitando la participacin de las dirigencias sectoriales y otros actores sociales relevantes alrededor del tema. Basndose en las experiencias acumuladas, los anlisis de los procesos existentes y la consideracin de los elementos contextuales derivados de los cambios ocurridos en los sistemas de salud, es necesario y posible perfilar una planificacin necesaria a la nueva funcin de rectora indispensable como criterio de gobernabilidad sectorial y de orientacin estratgica del campo de recursos humanos de salud. El artculo, que en buena parte es una reflexin de la prctica de la cooperacin tcnica en el campo de recursos humanos en Amrica Latina, presenta una serie de elementos basados en la experiencia y la literatura existente para contribuir a perfilar esa necesaria planificacin estratgica de recursos humanos de salud. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. OPS-OMS. Desarrollo y fortalecimiento de la gestin de los recursos humanos en el sector Salud. Documento Oficial CD43-9. 43 Consejo Directivo de la OPS, Washington DC:2001. 2. Brito P. Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestin laboral. Rev Panam Salud Pbl. 2000; 8:43-54. 3. Ibidem 4. Ibidem 5. Hall TL Meja A. Planificacin del personal de salud: principios mtodos, problemas, Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 1979. 6. Ibidem

Healt Canada (2002). Steady State. Finding a Susatianble Balance Point. International Review of Health Workforce Planning. Ottawa. Canada 8. Rovere M. Planificacin estratgica de recursos humanos en salud. Washington DC. OPS; 1993(Serie Desarrollo de Recursos Humanos 96.) 9. Ministerio de Sade-Brasil. Programa de Sade da Familia: http://portalweb01. saude.gov.br/pits/, y http://saude.gov.br/psf/programa/index.asp 10. Health Canada (2002). Steady State. Finding a Susatianble Balance Point. Internacional Review of Health Workforce Planning. Ottawa. Canada 11.Ibidem 12.Soteras L, Fernndez B, Serrano M, Antnez P, Castro D, Planificacin de los recursos humanos para la salud. Educ Md Salud 1993;27:160-77. 13.Department of Health (1998). Working Together. Securing a Quality Workforce for the NHS. http://www.open.gov.uk.doh/newnhs/hustrat.html. September. 14. Dussault G Dubois C, Human resources for health policies: A cristal component in healt services. 2002. Comunicacin personal. 15. Plsek P. Greenhalgh T, Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ 2001;23:625-8. 16.Ministerio da Sade-Brasil. Programa de Sude da familia: http://portalweb01.saude.gov.br/pits/, y http://saude.gov.br/psf/programa/index.asp 17. Rigoli F Dussault G. The interface between sector reform and human resources in Health. 2002. Comunicacin personal. 18. Davini MC, Nervi L, Roschke MA. Capacitacin del personal de los servicios de salud. Proyectos relacionados con los procesos de reforma sectorial. OPS; 2002 (Serie Observatorio de Recursos Humanos de Salud 3.) 19.Bach, S. (2001)., " HR and new approaches to public sector management: improving HRM capacity", World Health Organization Workshop on Global Health Workforce Strategy, Annecy, France http://www.who.int/healt-servicesdelivery/human/workforce/papers/HR.pdf 20.CIHI (2000); " From Perceived Surplus to Perceived Shortage: Canads Physician Workforce http://ecomm.cihi.ca/ec/product.asp?dep %5fid=9&sku=CANPHYWORKFORCE 21.Zurn, P, Dal Poz, M., Stilwell, B., Adams, O. (2002); " Imbalances in the health workforce". Briefing paper OMS. http://www.who.int/healthservices-delivery/imbalances/Imbalances.pdf
7.

22.Brito, P., Granda, E. (2000): Observatorio de los Recursos Humanos en Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Quito. http://observatorio_rh.tripod.com/observatorio-rh/id1.html 23. Dussault G, Dubois CA. (2001): Human resources for health policies: a crucial link in health policies. Working paper 24. Muir-Gray J. Evidence-Based Healthcare. Churchill Livingstone, Glasgow; 1998 25. Edmonson J. Integrated workforce planning: The acid test for the education commissioning consortia?. J Manag Med 1999; 13(1):33-40 26. Health Canada (2002). Steady State. Finding a Sustainable Balance Point. International Review of Health Workforce Planning. Ottawa. Canada 27. OBrien Pallas L, Birch S. Baumann A. Tomblin Murphy G. (2000). Integrating workforce planning, human resources, and service planning. A report prepared for the World Health Organization, October 2002. 28.Shipp P. " Workload indicators for staffing needs: a manual for implementation" WHO/HRB/98.2 World Health Organization, Division of Human Resources Development and Capacity Building, Geneva: WHO; 1998.

Planificacin de recursos humanos y reformas del sector salud*

Dr. Pedro E. Brito Q,1 Dra. Mnica Padilla1 y Dr. Flix Rgoli1

DeCS: PLANIFICACION SANITARIA; PLANIFICACION EN SALUD; RECURSOS HUMANOS EN SALUD; EDUCACION EN SALUD/recursos humanos; AMERICA LATINA

En los debates actuales relacionados con las reformas sectoriales es infrecuente escuchar referencias a la planificacin sanitaria. Es curioso que esto suceda en entornos institucionales donde vienen primando enfoques de mercado para la redefinicin de las relaciones entre agentes o entre funciones de los sistemas de salud, ya que la teora vigente (incluyendo cierta teora econmica) indica que ante mercados imperfectos como los que nos ocupan, se debiera intervenir mediante regulaciones y planificacin. Es ms infrecuente an encontrar referencias o informes de experiencias que estn referidas a la planificacin de los recursos humanos. Esto no debiera llamar la atencin, considerando que las cuestiones o problemas de los recursos humanos de salud no han encontrado un lugar visible en las estratgicas agendas

ni en el discurso de quienes toman las decisiones en las reformas. Y ha sido de esta manera como ha ocurrido en los ltimos diez aos de reformas. Aunque pareciera que ahora, en muchos pases, la situacin de negligencia de este importante tema tiende a cambiar, como un imperativo ms de la terca realidad. La planificacin de los recursos humanos fue una funcin consistente e importante en la mayora de Ministerios de Salud de la Amricas, al tiempo que una linea de cooperacin importante de la OPS/OMS desde los aos sesenta hasta inicios de los ochenta. Al tiempo que el debate sobre la planificacin sanitaria y de los recursos humanos, se polarizaba entre planificacin normativa y planificacin estratgica; la prioridad de la funcin planificadora en las organizaciones de salud se fue diluyendo hasta casi desaparecer del lenguaje cotidiano de dirigentes y gerentes sectoriales. Sin embargo persistieron algunas prcticas derivadas de la planificacin. Es decir, aunque el discurso dominante no la incluya, en los pases hay una "planificacin realmente existente" que vale la pena considerar. A despecho de la ausencia de la palabra planificacin en los discursos reformistas, en la prctica de la cooperacin tcnica internacional de la Organizacin Panamericana de la Salud, las demandas por informacin sobre normas o recomendaciones internacionales ("recomendaciones") referidas a proporcin de determinadas categoras profesionales por poblacin o por nmero de camas, o sobre la relacin entre dos categoras profesionales (mdicos y enfermeras) en un determinado nivel de atencin o, ms frecuente an, por mtodos y tcnicas para calcular dotaciones ideales para establecimientos sanitarios o redes de servicios. Es que un dato relevante de la realidad del campo de los recursos humanos en Amrica Latina es la persistencia, o agravamiento, de problemas de disponibilidad, distribucin y estructura de la fuerza de trabajo en salud en casi todos, por no decir todos, los pases. Es decir, la persistencia de problemas "tpicos" de la planificacin de recursos humanos. A estos "viejos problemas" se agregan otros derivados del contexto sanitario (incluidas las limitaciones de recursos para la operacin y funcionamiento de los sistemas de salud), de los cambios sectoriales en curso (en el financiamiento o la estructura) o de los cambios en los modos de regulacin laboral (algunos de ellos de alcance suprasectorial); o se incorporan nuevas condiciones o situaciones consecuencia de objetivos sectoriales (cambios en los modelos de atencin, en modelos de gestin, programas de mejora de la calidad, mejora de la productividad, etc). Esta compleja problemtica obliga a redefinir el rol, el lugar y el alcance de las funciones sustantivas que expresan e instrumentan la intervencin tanto del estado como de la sociedad civil en el campo de los recursos humanos, entre ellas
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la planificacin de recursos humanos, ahora indisolublemente ligada a la regulacin y la gerencia y en funcin de las polticas de recursos humanos. El presente artculo se conforma de un conjunto de reflexiones, debates y reseas de experiencias de primera mano, vividos en la prctica de la cooperacin tcnica internacional de la OPS/OMS, sobre el desarrollo de recursos humanos en los diez aos pasados de reformas sectoriales, tomando como eje de esas reflexiones las peripecias de la planificacin de recursos humanos, las ms polmica de las intervenciones estratgicas en este campo. REFORMAS SECTORIALES Y RECURSOS HUMANOS DE SALUD La compleja y nada armoniosa relacin entre reformas sectoriales y desarrollo de recursos humanos de salud est llena de paradojas. Una de ellas se refiere a que a pesar de la ausencia de las cuestiones del personal de salud en las agendas y discursos polticos de las reformas, stas han producido importantes cambio con impactos significativos en el conjunto del campo de los recursos humanos, como se podr observar a continuacin. En otras palabras, las reformas sectoriales han sido, de facto, profundas reformas del orden laboral vigente e el sector en la regin.
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Para analizar el impacto de las reformas sectoriales sobre los trabajadores y su desempeo se necesita un marco de referencia que va ms all de la institucionalidad del sector de la salud. As, cobran relevancia las reformas del estado y en la administracin pblica, tanto por la reduccin del personal (downsizing) que se llev a cabo en muchos pases, como por los cambios normativos que abren paso, entre otras posibilidades, a modos flexibles de empleo (pblico y privado). Tambin es importante tener en cuenta los cambios en la situacin y en las normas generales de empleo de las economas nacionales, configuradas por las llamadas reformas laborales; as como las reformas de los sistemas educacionales, de manera especial las que afectan los niveles secundario y terciario. Durante los aos noventa, de manera genrica los pases de Amrica Latina y el Caribe recuperaron parte de su dinamismo econmico. Aunque continuaba un alto nivel de desempleo, haba una tendencia a recuperar el trabajo, un mayor nmero de mujeres se incorporaba al mercado laboral, y millones de personas seguan migrando hacia las ciudades. Sin embargo, los salarios seguan siendo bajos y desiguales y la pobreza segua en aumento. Algunos de los adelantos logrados a principios del decenio estaban en peligro. En ese marco, los mercados laborales en la Regin manifestaban cinco tendencias:

De formales a informales: durante los ltimos aos el trabajo informal ha aumentado en casi todos los pases de la Regin, llegando en algunos de ellos a constituir 85 % del empleo global. De cada 10 nuevos puestos de trabajo creados en los ltimos 20 aos, ocho han pertenecido al sector no estructurado de la economa. De bienes a servicios: ochenta por ciento de los nuevos empleos se han creado en el sector de los servicios, que es el menos afectado por la competencia externa. Aunque la expansin del empleo pblico en el campo de la salud se ha detenido en la mayora de los pases, el Estado sigue siendo una fuente de empleo importante en Amrica Latina. De baja a alta calificacin: a diferencia de lo observado en las ltimas dcadas, actualmente se aprecia una mayor demanda de mano de obra calificada. Ello obedece a la orientacin de los procesos productivos hacia el ajuste de costos y hacia una mayor eficiencia mediante el incremento de la productividad Hacia una mayor flexibilidad en las relaciones individuales de trabajo: se aprecia un aumento de las formas atpicas de contratacin, que va de la mano con la tendencia a la inestabilidad de dichas modalidades contractuales. Hacia la autorregulacin de las relaciones colectivas: existe la tendencia a retirar de manos del Estado la regulacin de los mercados de trabajo, pero como no se ha dado la esperada autorregulacin, el Estado est ausente, no se regula y a la vez se generan ms distorsiones e inestabilidad.
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Tambin deben tenerse en cuenta las reformas educacionales promovidas en muchos pases. Los cambios de regulacin en torno a la apertura de escuelas y programas de educacin en materia de salud, las reformas en la educacin superior (en algunos casos mediante nuevas leyes universitarias), y las nuevas relaciones entre el Estado y la universidad pblica (que apuntan a redefinir el financiamiento y la funcin de la institucin en la sociedad y en la economa), han generado cambios importantes en la poltica educacional y en la gestin institucional que afectan a la formacin profesional y tcnica. Dentro del propio sector de la salud, algunos procesos incluidos en las reformas han contribuido a cambiar las condiciones y las relaciones laborales en los servicios de salud. El cuadro 1 intenta ilustrar los procesos reformistas y los cambios que provocan. Tabla 1. Impacto de las reformas sobre el desempeo del personal de salud
Aspectos principales de las reformas Implicaciones para el trabajo

. Descentralizacin . Cambios en los ministerios: funciones y estructuras

. Cambios en el financiamiento y en los sistemas de pago . Nuevas modalidades de gestin, externalizacin o contratacin de terceros, compra de servicos, autonoma de servicios, etctera

del personal . Mayor resolucin . Nuevas funciones y reas de competencia . Exigencia de mayor calidad y productividad . Cambios en la organizacin del trabajo y conformacin de equipos . Nuevas formas contratacin . nfasis en el desempeo y su evaluacin . Cambios en los sistemas de incentivos . Regulacin de los procesos de desarrollo de recursos humanos

. Cambios en los modelos de atencin, tanto en sus aspectos bsicos como en su complejidad . Extensin de la cobertura

Fuente: Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS, 1999. Cabe ahora destacar algunos puntos crticos que permiten caracterizar la dinmica social e institucional generada como consecuencia de los cambios en los sistemas de atencin. En primer lugar, la existencia de actores sociales e intereses comparativos mltiples, dinmicos y conflictivos exige un proceso muy complejo de construccin de consensos y acuerdos, como base para las polticas y la planificacin en torno al personal. En segundo lugar, se tiende a poner en tela de juicio las ideas fundamentales sobre el personal y su trabajo, intentndose sustituirlas por visiones sociales e institucionales integrales. En ello hay expresiones de visiones polticas que reivindican el derecho a la salud (reconocindose que son ciudadanos tanto el personal como la poblacin usuaria), y ecos de nuevos paradigmas organizacionales basados en el capital humano y en el papel del conocimiento como fuerza productiva.

En tercer lugar, actualmente se tiende a mirar con ojos crticos los estilos de gestin del personal y educacin vigentes en los sistemas de servicios de salud. Estn apareciendo:1) un nuevo enfoque de la gestin con una visin estratgica que revalora la planificacin y la construccin de intervenciones de manera participativa segn la realidad local; 2) un estilo de gestin de personal que subordina lo administrativo y subraya la organizacin, las relaciones sociales e institucionales y las cuestiones de poder; y 3) en lo referente a la educacin del personal, se tiende a negar la mera capacitacin reproductora, vertical y centralista, y se promueve su sustitucin por una prctica educacional basada en la premisa del trabajo como factor y espacio educativo, en el aprendizaje de adultos, en el constructivismo cognoscitivo y en la bsqueda activa de aprendizajes significativos sobre la base del rescate del saber y la experiencia del trabajador o aprendiz. Pese a estas seales de cambio, en muchos servicios sigue habiendo condiciones y prcticas obsoletas, rgidas y poco eficaces. Presiste la escasez de informacin oportuna y de calidad para la toma de decisiones en materia de personal, adems de poco profesionalismo entre los responsables de la gestin de los recursos humanos, terreno restringido a las jefaturas de personal en vez de ser funcin de la direccin del servicio. SIGUE HABIENDO UNA GESTIN BASADA EN UNA PRCTICA EXCLUSIVAMENTE ADMINISTRATIVA La educacin superior y tcnica de profesionales de Salud tambin ha sido y sigue siendo objeto de cambios muy importantes en este perodo de reformas sectoriales. El viejo problema de la inadecuacin de la formacin frente a las necesidades poblacionales y de los servicios (derivado de la vigencia de un modelo educacional biomdico, recuperativo, centrado en la enfermedad y orientada a una prctica especializada) sigue siendo todava el ms importante. Modelo que es refractario tanto a cambios curriculares como a iniciativas de integracin docente-asistencial, y que se traduce, entre otras situaciones, en un divorcio-y no siempre buenas relaciones-entre escuelas y servicios. A esta condicin "cuasi estructural" se han agregado otras cuestiones o novedosas manifestaciones de las viejas cuestiones, derivadas de nuevas visiones educacionales, de nuevas necesidades del sistema de salud y de nuevas posiciones de los actores, sobre todo del Estado. Los cambios en los modelos de atencin no han encontrado una respuesta adecuada y oportuna en la formacin de los recursos humanos. Las razones tienen que ver con lo que se afirmaba en el prrafo anterior, pero tambin con las resistencias de las corporaciones profesionales, la escasez de incentivos y en la

debilidad o ausencia de polticas de salud que de manera clara y efectiva definan y desarrollen un determinado modelo de atencin. Hay excepciones y tal vez la ms reciente, amplia y notoria en Amrica Latina sea la de Brasil y su poltica de fortalecimiento del nivel bsico de atencin y la expansin de la estrategia del programa de salud de la familia. En este caso el impacto sobre la formacin de recursos humanos ha sido muy significativa. En otros pases se pueden encontrar polticas sistmicas o institucionales (en la Seguridad Social, por ejemplo) de cambio en los modelos de atencin sin que haya existido una consistente respuesta del sistema formador. Las reformas sectoriales han impulsado tambin cambios muy importantes en la gestin de los servicios, al amparo e impulso de procesos de descentralizacin. Dichos cambios que comprenden lo econmico-financiero, los recursos humanos y la propia organizacin y prestacin de servicios, impactan la gestin del personal, los mercados de trabajo y el propio desarrollo del personal. Sin embargo, en la dimensin organizacional o de redes de servicios, la progresiva introduccin de prcticas de "atencin gerenciada" en muchos pases, y no slo en los servicios privados, tiende a cambiar la orientacin, las condiciones de la prctica y los resultados de la atencin que el personal brinda a la poblacin. Es difcil hallar en los programas educacionales contenidos y experiencias que tengan que ver con estos importantes cambios en los servicios. Se asiste a una demanda general y creciente por mejorar la calidad de la formacin y la capacitacin del personal, que en muchos casos se asocia a procesos de regulacin, especficamente de acreditacin de escuelas y programas educacionales. Hay razones de peso: de un lado, ha existido un progresivo deterioro en muchas instituciones educacionales de las condiciones en las que se desarrolla la prctica educativa (por varias razones: limitacin de recursos, crisis institucionales, fluctuaciones de los mercados de trabajo, etc). De otro lado, se han promovido en algunos pases procesos de desregulacin de la educacin superior y tcnica que no han sido acompaados de los imprescindibles controles de las autoridades sanitarias o educativas. La cuestin de la calidad (con su correlato regulatorio) no se restringe a la educacin de pregrado o de calificacin tcnica, es tambin un problema en el posgrado y nos remite a la compleja cuestin de las residencias, la especializacin y la educacin permanente y continuada, asi como a la educacin en Salud Pblica. Hay otras condiciones y situaciones que estn cambiando el panorama de la educacin profesional y tcnica, como son los cambios de paradigmas educacionales y las nuevas posibilidades tecnolgicas que estn innovando las prcticas tradicionales, procesos de internacionalizacin de los procesos educacionales y laborales, etc; que debern ser enfrentados ms temprano que

tarde. Sin embargo, la resea realizada bastar para ilustrar la complejidad y el dinamismo del campo de recursos humanos, complejidad y dinamismo que determinan las posibilidades y lmites de la planificacin de los recursos humanos en los actuales momentos. REFORMAS, MERCADOS Y PLANIFICACIN Es ya reconocido que las reformas sectoriales en los primeros diez aos de su vigencia (las denominadas reformas de "primera generacin") en la mayora de pases se concentraron en los cambios de la estructura del sistema (descentralizacin), del financiamiento, en la redefinicin de las responsabilidades y funciones del Estado en Salud, la separacin de funciones, la apertura de mercados en salud, cambios en los modelos de gestin y la privatizacin de servicios de salud. Los cambios del modelo de atencin, la Salud Pblica y el desarrollo de recursos humanos quedaron como asignaturas pendientes, excluidas de las agendas estratgicas de quienes tomaron las decisiones acerca de estos cambios, muchos de ellos ajenos a los valores y fines del sector de la Salud. La redefinicin de las funciones de los ministerios y secretarias nacionales de Salud se dio en un marco de tensiones entre la perspectiva subsidiaria neoliberal y una reivindicacin de rol rector de las instancias de gobierno que se responsabiliza por la garanta de la salud ciudadana y el desempeo de funciones esenciales de la Salud Pblica. En esa conflictiva dinmica institucional los ministerios y secretaras se transformaron buscando ser ms efectivos aunque ms ligeros (downsizing mediante) y flexibles, objetivo no siempre alcanzado. Ahora, mirando hacia atrs, a tenor de los cambios que se han producido en el campo del personal, se percibe con claridad que las reformas sectoriales fueron, en gran medida, reformas de facto de las estructuras y procesos de recursos humanos, sobre todo en el orden laboral en el que se dio un radical cambio del modo de regulacin del trabajo. De manera concurrente a los cambios mencionados se aprecia tambin que desaparecieron o quedaron reducidas a una expresin tcnica y poltica simblica, las instancias del gobierno que se dedicaban, de manera limitada, a las polticas, planificacin y regulacin de los recursos humanos de salud. Sin embargo, los sistemas de carrera funcionaria (servicio civil en algunos pases) se mantuvieron por lo general imperturbables, aunque por lo general no significaron un obstculo a la flexibilidad de los contratos de trabajo. Como sucedi con estructuras y organizaciones de otros campos (como Salud Pblica por ejemplo) que quedaron disfuncionales u obsoletas a los objetivos del

campo sistmico en Salud, sus funciones fueron asumidas, sustituidas o duplicadas, por cierto en mejores condiciones de infraestructura y de remuneracin, por las unidades ad-hoc generadas por los proyectos de apoyo a las reformas (a instancias de los organismos internacionales de financiamiento), hayan sido de inversin o de desarrollo institucional. Se podra decir sin ser aventureros que los proyectos de apoyo a las reformas, por lo menos en el campo de recursos humanos, se hicieron cargo de las funciones de intervencin estratgica (planificacin, regulacin y gestin de los recursos humanos) que antes se adjudicaban a las direcciones o departamentos de recursos humanos, aunque ya no ms con la finalidad de orientar y desarrollar el personal necesario a los fines del sistema, sino a los objetivos limitados de sus respectivos proyectos. El campo de los recursos humanos qued fragmentado en dos dimensiones: de una lado, la de los tradicionales agentes institucionales, y de otro, la de los proyectos de apoyo a las reformas, que no siempre coincidieron. Ello explica los frecuentes conflictos entre las corporaciones profesionales y los sindicatos sectoriales (en general excluidos de las decisiones sobre los proyectos) y las dirigencias sectoriales identificadas con las reformas. Este movimiento de reestructuracin del poder al interior de ministerios y secretarias afect significativamente su legitimidad y su capacidad de intervencin efectiva (la rectora) en este campo sectorial. Por ello, en un contexto sectorial en que se alter la estructura y dinmica sectorial de mximo protagonismo y dependencia estatal para ser sustituida por un orden mercantil, competitivo, descentralizado, interrelacionado y poco regulado, las posibilidades y capacidades de orientar el campo de recursos humanos, fueron muy dbiles o inexistentes. Por varios costosos aos, el estado estuvo ausente de intervenir estratgicamente en el campo de recursos humanos, y en muchos pases, an sigue ausente. Muchos de los problemas identificados en el apartado previo se explican, en buena parte, por esta ausencia. En ese marco, la funcin de planificacin de recursos humanos "realmente existente" fue de las ms afectadas, ya que casi desapareci. Pareciera que prim la razn de que dnde se confiaba al mercado las decisiones sobre disponibilidad de personal, la orientacin y dinmica de la formacin de pre y postgrado y del empleo, era innecesaria la planificacin. Ms an si se trataba de una funcin que poco haba mostrado en efectividad y eficacia, como se ver luego. Pero tambin estuvieron ausentes las polticas de recursos humanos, la regulacin se fue redefiniendo lentamente y la gestin de recursos humanos se enfrentaba a un cambio copernicano derivado de exigencias de la descentralizacin y los cambios del orden regulatorio laboral. Difciles fueron los tiempos de la primera

generacin de reformas para el desarrollo del recurso ms valioso que poseen las organizaciones de salud. LA PLANIFICACIN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN PERSPECTIVA En este apartado se har una breve revisin histrica de la experiencia de planificacin de recursos humanos de salud segn se vivi desde la cooperacin tcnica de la OPS/OMS. A continuacin se revisar la bibliografa existente sobre este tema referida principalmente a pases desarrollados. Es muy escasa la referencia a la experiencia latinoamericana. La OPS ha acompaado paso a paso los procesos planificadores de salud y de personal en los pases de la Regin. Los aos sesenta y setenta fueron testigos de los estudios nacionales (Per, Chile, Colombia, entre otros pases) sobre recursos humanos realizados para establecer criterios de base para planificar la dinmica del personal. Estuvieron a cargo de unidades especializadas que formaban parte de las reas de planificacin de los ministerios de salud. Muchos de estos estudios se realizaron con la ayuda de fundaciones internacionales y de la propia Organizacin. Es de recordar la capacidad y experiencia que en esos lejanos aos desarrollara el Ministerio de Salud de Colombia en planificacin de personal de salud. Debe recordarse que por esa misma poca, muchos pases de Amrica Latina haban desarrollado fuertes organizaciones estatales e intentaban que el desarrollo nacional se rigiera por sendos planes nacionales compuestos a su vez por planes sectoriales. Sin embargo, la planificacin de recursos humanos estuvo distante de estar integrada a la planificacin de la atencin en los servicios de salud. Durante muchos aos la planificacin de recursos humanos fue un componente importante de la cooperacin del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS y de la propia OMS. Se trataba de lo que posteriormente fuera, hacia fines de los aos ochenta y principios de los noventa, planificacin normativa.
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Tradicional y convencionalmente la planificacin de recursos humanos ha sido entendida como la bsqueda de un balance de la ecuacin entre oferta y demanda de personal en los sistemas de salud. La ms usada fue la acuada porHall que enfatizaba la estimacin del nmero de personas y los tipos de conocimiento, habilidades y actitudes que requieren para alcanzar objetivos sanitarios predeterminados y una determinada situacin de salud. El convencional proceso planificador implica un momento analtico, seguido por un momento de
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formulacin e implementacin de un plan de accin que contina con la evaluacin y el monitoreo de cambios en los entornos educacional y laboral para realizar los ajustes que fueran necesarios. La planificacin (vista como un proceso aislado) ha sido histricamente, reactiva a las variaciones del sistema de salud, no consideraba los condicionantes polticos (en entornos institucionales inestables y conflictos) y no logr establecerse como procesos permanentes con proyeccin al futuro. Se realizaba en tiempos reales y con acciones concretas en el presente. La mayora de los esfuerzos de planificacin de recursos humanos en el mundo, y tambin en nuestra Regin, se han centrado bsicamente en el mdico. Muy pocos procesos han incluido a otros profesionales, y en estos casos fueron principalmente de enfermera. Mucho menos han sido los casos que dirigieron a la fuerza laboral como un todo. La necesidad (y la capacidad) de contar con el nmero "correcto" de una mezcla de profesiones, con las competencias adecuadas en el lugar y tiempo adecuados, ha sido el inters de quienes intentan planificar desde siempre. Sin embargo no ha sido esa la experiencia internacional. La prctica real de planificacin de recursos humanos se basaba en el clculo de la disponibilidad o de la oferta usando alguno de los mtodos conocidos (por lo comn dependiente de la informacin disponible) y a partir de all se proyectaban las necesidades futuras, en un determinado horizonte temporal, en funcin de una meta o parmetro internacionalmente aceptada. Por lo general los procesos de planificacin, y tambin los referidos estudios nacionales de recursos humanos, se originaron por la presin corporativa o la preocupacin de los dirigentes sectoriales en coyunturas marcadas por:

Ciclos de sobreoferta y escasez Escasez percibida, pero no estudiada Perodos de aumento en el nmero de plazas Intentos de disminucin de cupos de formacin, debido a sobreoferta percibida Disminucin de los presupuestos destinados a financiar puestos de trabajo

En sntesis, los procesos de planeacin han sido por lo comn espordicos y en general inefectivos ya que los planes fueron ejecutados slo en casos excepcionales. En muchos otros fueron improvisados e influenciados, y limitados en su alcance, por intereses de actores diversos. Es reconocido en el campo de recursos humanos que:

Los polticos no quieren perderse el rdito que da abrir las escuelas mdicas, sin pensar en necesidades, calidad ni situacin de los mercados de trabajo. La sociedad no quiere perder oportunidades de educarse en carreras privilegiadas Las corporaciones defienden sus intereses utilizando la oportunidad de formacin como un recurso estratgico de acuerdo con la situacin de los mdicos en el trabajo Donde hay modalidad de pago por free for service la tendencia es a resistirse a aumentos muy grandes de "competidores" especialmente si la economa est mal Las autoridades de las universidades se resisten a la disminucin de la matrcula por riesgo a su supervivencia, a pesar de no tener condiciones adecuadas para la formacin masiva. No existen polticas sanitarias ni claridad en los modelos de atencin que sirvan de orientacin a la formacin ni a la gestin del personal.
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El uso de mtodos a partir de estndares de clculo no tomaron en cuenta, en la prctica, las condiciones del entorno poltico ni sanitario y los cambios en las condiciones de trabajo, como son el nmero de horas de las jornada, la modalidad full o part time, el nmero de hombres y mujeres, las necesidades de tiempo libre, el envejecimiento de los trabajadores, el dinamismo tecnolgico, la competencia en los mercados de trabajo, la influencia de las modalidades de pago, etctera. A mediados de los ochenta insurgi, como consecuencia de los problemas de inefectividad de la planificacin de recursos humanos, e influenciada por el pensamiento estratgico aplicado a la salud (bajo la advocacin de autores como Testa y Matus), los planteos tericos de la llamada planificacin estratgica y/o situacional. El Programa de Desarrollo de Recursos Humanos promovi activamente el desarrollo de nuevas aproximaciones a la planificacin del personal que consideraran las dimensiones polticas, la incertidumbre y la complejidad del campo sanitario y del campo de recursos humanos como condicionantes del proceso y de planificacin y de los objetivos y componentes del plan.
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Una mirada retrospectiva, aunque poco sistemtica, de los logros de este esfuerzo de casi diez aos, muestra que fueron ms en el terreno conceptual, de lo que se podra llamar del pensamiento estratgico aplicado al campo de recursos humanos, que en la ejecucin de planes y operacin de procesos, organizaciones, mtodos y tcnicas de planificacin. Sin embargo, an est pendiente la

realizacin de un balance ms profundo del trabajo por la Organizacin en este campo. El captulo que se abri con los procesos de reforma sectorial ha obligado a redefinir qu es y cmo debe ser una planificacin de recursos humanos que permita orientar las dinmicas de formacin, trabajo y gestin de los recursos humanos, considerando las nuevas condiciones del entorno y con la finalidad de contribuir a los objetivos de los sistemas de salud. Se podra afirmar que en los ltimos diez aos muy pocos pases de Amrica Latina (tal vez ninguno) han emprendido un proceso organizado e institucionalizado de planificacin de recursos humanos, a pesar de que los determinantes del campo de personal, generados en los procesos de reforma animaban o exigan un esfuerzo de este tipo. No obstante, desde la cooperacin tcnica de OPS se han podido identificar y acompaar algunos ejercicios proclives o tendencias a sentar bases para una planificacin de recursos humanos en respuesta a determinantes de las reformas sectoriales en curso. En el marco de la reforma del sector en Colombia se realizaron cuatro estudios de recursos humanos que pueden ser de enorme valor para generar un proceso consistente de planificacin de recursos humanos. Como una paradoja, estos estudios se han realizado y han generado informacin de valor cuando en el Ministerio de Salud ha sido eliminada cualquier instancia que se refiera a los recursos humanos. Es muy llamativo que esto haya sucedido en el mismo lugar que alberg durante los aos sesenta a ochenta una de las mejores unidades ministeriales de desarrollo de recursos humanos.
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En Bolivia en aos recientes se desarroll e implant un sistema operativo destinado a generar criterios para asignar personal de salud de manera racional, segn criterios de equidad y ajustada a la poltica de extensin de la cobertura y el desarrollo de servicios en las zonas rurales, utilizndose para ello frmulas matemticas de asignacin. En Chile se ha utilizado recientemente por el Ministerio de Salud la metodologa de clculo de necesidades de personal basada en el anlisis de la carga de trabajo, con la finalidad de racionalizar con criterio tcnico la asignacin y distribucin del personal. En este caso el uso de una metodologa de clculo de necesidades utilizada en planificacin se us ms bien con finalidad de gestionar recursos humanos. En Per, el Instituto Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos y la OPS promovieron hace unos meses un estudio de escenarios sanitarios y de desarrollo

de recursos humanos, utilizando una metodologa sotisficada probada en la construccin de escenarios sociales, econmicos y polticos, junto a mtodos similares a los usados en Colombia en la construccin del modelo de oferta y demanda. La experiencia reciente de Brasil en el marco del programa de Salud de la Familia se puede catalogar ms bien como planificacin estratgica en la medida que combin la formulacin de metas cuantitativas en un determinado perodo (20 000 equipos de salud de la familia a ser conformados en un lapso de 4 aos) con la concertacin de actores (municipalidades, estados, universidades) y la utilizacin amplia e inteligente de incentivos econmicos para sumarlos a la iniciativa y comprometerlos en el logro de las metas y en acciones de mejora del desempeo de los servicios de salud y del personal
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En el presente ao el gobierno de Canad (que tiene la intencin de renovar su prctica de planificacin de recursos humanos) encarg un anlisis de la experiencia internacional en planificacin de recursos humanos de salud. El estudio recoge la experiencia en seis pases de desarrollo econmico y social similar y trata de extraer lecciones tiles para la realidad canadiense. En esta parte se tratar de extraer algunos elementos esenciales del anlisis y mostrar un cuadro comparativo construido a partir de los datos de los pases seleccionados a los que se ha agregado Cuba y el mismo Canad.
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El documento plantea de entrada, la necesidad de moverse desde una planificacin centrada en el mdico hacia una planificacin centrada en los equipos de salud y a la fuerza de trabajo como un todo, en el marco de entornos complejos de reformas en los sistemas de salud. En la experiencia recogida, la planificacin de recursos humanos en salud, aparece como una necesidad para enfrentar los cclicos desequilibrios entre oferta y demanda de profesionales mdicos. Una de las crticas que se realiza a la experiencia de planificacin es su alineacin del contexto poltico y sanitario y su excesiva confianza en las mediciones y proyecciones cuantitativas. Por ello, el documento llama de manera enrgica a considerar, para una nueva planificacin, la identificacin y el conocimiento en profundidad de los determinantes del proceso, de su organizacin de sostn y del propio plan. Para ello seala una larga (e incompleta) relacin de influencias que actan sobre la fuerza de trabajo del sistema como un todo y que aqu recogemos slo a modo de ilustracin:

Restricciones fiscales a los presupuestos disponibles Impulso a la atencin primaria basada en la comunidad

Impulso a la promocin de la salud y a una mayor responsabilidad social por la salud Ms informacin disponible y mayor diseminacin de la misma La propia reforma del sistema de salud y las alternativas financieras, organizacionales y del modelo de atencin Disponibilidad de nueva tecnologa para la resolucin de problemas y la necesidad de definiciones sobre poltica y evaluacin tecnolgica. Cambios en los roles profesionales y en las competencias de individuos y grupos ocupacionales Definiciones o redefiniciones sobre el primer punto de contacto del usuario con el sistema: el mdico general, la enfermera, el equipo de salud de la familia? Definiciones sobre la base de poblacin para el trabajo mdico y la forma de su remuneracin: pago per cpita y asignacin territorial. Dinmica de la profesin y de la carrera funcionaria. Cambios en los patrones de trabajo especialmente en las relaciones interprofesionales y composicin de los equipos Tendencia a la especializacin del trabajo de los profesionales Regulaciones, validacin de ttulos y movilidad internacional Controles sobre nmero de profesionales o proveedores Controles sobre las horas de trabajo
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Otro tema crtico es la falta de datos confiables en general y la poca informacin que existe sobre del resto del equipo (no mdico), para tomar decisiones. El anlisis de la magnitud, estructura, composicin y tendencias de la F de T es central. Esas variables son diferentes por pas o por la definicin que se aplique. La organizacin y los resultados del trabajo varan de acuerdo con la posicin y calificacin del grupo profesional en cada pas. Se resalta el hecho de que actualmente algunos pases estn poniendo en funcionamiento mecanismos de planificacin permanente de la fuerza de trabajo con amplia participacin. Para ello se requiere el uso de metodologas y tcnicas que incorporan mltiples modalidades de recoleccin de informacin, anlisis y planificacin. La tabla 2 muestra los hallazgos ms importantes del anlisis segn la organizacin que desarrolla el proceso de planificacin y la metodologa que se utiliza. Tabla 2. Comparacin de experiencias de planificacin de recursos humanos de salud en ocho pases
Pases Organizacin Alemania - Contexto laboral enfatiza Metodologa - Valores estadarizados por regin

derechos individuales y poca intervencin y regulacin desde el Estado y por poblacin (4 tipos de regiones - Regionalizacin geogrfica y 10 categoras de planificacin) - Tendencia a la - Dos niveles de decisin: sobreproduccin de mdicos 1- Definicin de marco de dotacin recorte de presupuestos para determinada por estndar de contratos profesionales por poblacin: sobre - Reforma de salud de 1993: oferta > 10 % escasez < 75 %, GP - Disminucin del estndar de < 50 % especialistas mdicos por poblacin y salarios de mdicos - Control del ingreso a 2- Si hay desequilibrios, el comit empleo por panel de regional analiza el caso (actividad, mdicos. productividad, estructura de edad, - Asociaciones de mdicos estructura de la prctica mdica, regionales y locales y fondos estructura y caracterstica de la de aseguramiento definen las poblacin) y toma decisiones Ej: Si reglas de planificacin hay sobreoferta se bloquea el usando bsicamente nmero de entradas disponibles estndares por poblacin. Que luego aprueba el Ministerio de Salud - Asociaciones profesionales determinan su propia poltica en cuanto al nmero y las especialidades. - Anualmente esta unidad tripartita - Las plazas para residencias emite recomendaciones sobre para mdicos y enfermeras nmero de doctores a ser se determinan por el entrenados, anlisis de la demanda gobierno. y oferta del sistema de salud en un - Los organismos estatales horizonte de 10 y 20 aos. tienen la responsabilidad de - Apoyo del instituto nacional de contratar a los estudiantes y investigacin en servicios de financian sus contratos Pases saludNIVEL: investigaciones - En 1999 se inicia proceso Bajos especficas sobre fuerza de trabajo. de planeacin con una unidad - En el 2002 recomend aumentar creada por el gobierno con el nmero de estudiantes a ser participacin tripartita (grupos admitidos a las universidades y profesionales, compaas de aumentar el nmero de puestos seguros / fondos de para entrenamiento de mdicos enfermedad e instituciones de generales formacin y entrenamiento). - Existe un fondo adicional para All se establece el modelo y entrenar especialistas el proceso- Enfermera tiene comits locales y definen las plazas los departamentos de Educacin y salud Australia - Existe un comit de - Se da actualmente una asesora al gobierno en redefinicin del foco sobre mdicos fuerza de trabajo mdica que a una aproximacin de equipo de reporta al consejo de salud- Utiliza una combinacin de ministerios de salud metodologas en uso y generacin australianos de escenarios de futuro. Software - Participan: Instituto de salud diseado ad-hoc para proyeccin y bienestar especializado en de oferta y demanda a 10 aos,

Nueva Zelanda

Cuba

panel de expertos para seleccionar las medidas y estimar impacto de los avances tecnolgicos, evidencias para decisiones en el sistema y la productividad. Anlisis continuo de productividad de grupos de mdicos y su capacidad de resolucin de problemas de salud - El comit trabaja de acuerdo con el lugar, nmero de servicios y complejidad y se procede a datos. Comisin de medicin de estndares de aseguramiento en salud, productividad y exis departamento de inmigracin tencia de acuerdo con el escenario y asuntos multiculturales, - Los requerimientos se definen por departamento de educacin, estndar mdico-poblacin, entrenamiento y asuntos de medicin de necesidades, juventud, departamento benchmarking internacional, comn de salud y cuidados, mejores prcticas, medicin autoridades estatales y econmica de la demanda y su territoriales de salud, crecimiento - Con informacin sobre demanda y oferta se estiman las necesidades de grupos de atencin. - Se establece plan para enfrentar escasez o sobre oferta y criterios para balancear la fuerza de trabajo en los 10 aos siguientes: - Se dicta la poltica y se monitorea la implementacin de las decisiones cada cinco aos y se hacen los ajustes La solicitud formal del Gobierno Con el objetivo de fortalecer para este comit es "asumir una atencin primaria y equipos visin estratgica de la fuerza de de trabajo se crea un comit trabajo requerida para prestar asesor de la fuerza de trabajo servicios en el futuro ms all de 2001 cuantos se requieren y hacer un plan para ello" El gobierno nacional a travs - Utiliza una combinacin de del Ministerio de Salud y su metodologas normativas y anlisis unidad especializada en de tendencias, con uso planificacin de recursos predominante del mtodo de humanos formulan un plan balance < con paneles de expertos nacional de necesidades de para seleccionar las medidas y personal en un perodo de 10 estimar impacto de los avances aos tecnolgicos, evidencias para El plan que sigue las decisiones en el sistema y la directivas emanadas de la productividad direccin estratgica del Anlisis continuo de productividad desarrollo del pas, responde de grupos de mdicos de familia y a las metas y directrices del de especialistas y su capacidad de desarrollo del sistema resolucin de problemas de

salud.Se trabaja de acuerdo con niveles de resolucin, nmero de servicios y complejidad y se nacional de salud y se procede a medicin de estandres formula participativamente de productividad y existencia de con las provincias y es de acuerdo con el escenario cumplimiento obligatorio por Los requerimientos se definen por todas las instancias, estndar mdico- poblacin, jurisdicciones y medicin de necesidades, mejores organizaciones del sistema prcticas, medicin de la demanda de salud y de las instituciones y su crecimiento- Se establece un formadoras de recursos plan para la formacin agregando humanos de salud al clculo la reserva de personal (subordinadas al Ministerio de destinada a la colaboracin Salud) internacional y las implicaciones del ao sabtico en funcin de las metas del sistema12 Gobierno federal asume Existe un consejo asesor para responsabilidad de planificar fuerza de trabajo y una unidad y corregir los desequilibrios pequea de informacin (Oficina de en la distribucin planeacin de fuerza de Los estados planifican y trabajo)que: financian educacin, licencian Hace investigacin y genera y regulan la prctica reportes sistemticos de datos que Controla los seguros analizados se distribuyen Compra los servicios y define peridicamente Define las los subsidios y programas de principales prioridades de la incentivos para profesionales agenda en fuerza de trabajo para segn especialidad cada ao Gobierno federal produce Estados Crea estndares, definiciones y informacin actualizada sobre Unidos de protocolos para facilitar la profesionales y trabajadores Amrica comunicacin anlisis, realiza disponibles acreditados y estudios especiales por asuntos trabajando, nmero de legislativos,. Desarrolla modelos empleados en las para proyeccin de oferta y instalaciones de salud, demanda.. salarios, poblacin servida, Obtiene consensos sobre los infraestructura de salud y temas lgidos. Mantiene una red gasto en atencin de electrnica con participacin de salud. Implementa polticas organizaciones para compartir para informacin. aumentar el acceso como Discute con grupos profesionales y financiar la oferta o becas va tomando decisiones de acuerdo para la distribucin de con escenarios definidos profesionales

Canad

- Hace ms de 20 aos existe un Comit Asesor de Recursos Humanos en Salud (ACHHR). Funciona con delegados de los Viceministerios de salud de las Provincias y Territorios y delegados del Gobierno federal (Health Canada). Se - Los principales esfuerzos de dedica a la planificacin de la planificacin sistemtica se han mano de obra mdica y hecho en relacin con el nmero realiza estudios sobre la de mdicos, utilizando como oferta y demanda de variables el nmero de ingresos en enfermeras. las escuelas de Medicina y el Posee dos comisiones nmero de aceptaciones de especializadas: una vinculada solicitudes de graduados a la previsin de escenarios extranjeros. Este clculo se hace futuros (forecasting) y otra con horizontes de cinco aos. que ha desarrollado un marco En los ltimos diez aos se integr de objetivos, principios, guas en este clculo la tasa de poblacin de trabajo y directivas femenina en la fuerza de trabajo estratgicas que permiten mdico, dadas las evidencias sobre planificar en forma coherente las diferencias en nmero de horas a las diferentes provincias y semanales y edad de retiro en territorios. hombres y mujeres. Como cada jurisdiccin es - Se han desarrollado dos bases de independiente para fijar sus datos para la planificacin futura de prioridades, la funcin de mdicos y enfermeras. Los estas Comisiones es financiar componentes de informacin de estudios que luego las estas bases son los siguientes: diferentes autoridades nmero de identificacin nico, regionales utilizan en forma base de datos de instituciones coordinada. - Ms all de la educativas, conjunto de buena calidad y disponibilidad equivalentes de carga de trabajo, de informacin, a partir de modelos matemticos de oferta 2001 fue reconocida la futura y datos de migracin y necesidad de integrar en el movilidad interprovincial proceso de planificacin la Sin embargo, el impacto de los participacin y la opinin de nuevos modelos de atencin, en actores interesados (no slo especial el viraje hacia lo mdicos, sino ambulatorio, oblig a crear una de las diversas profesiones y base de datos especfica para tomadores de decisiones polmdicos de familia ticas en varios niveles). Es la fase 3 de la Task force on Human Resources Strategy del Comit Asesor. En 2002 se ha comenzado a discutir la integracin de estos actores al propio Comit Asesor.

Reino Unido

- Se ha cambiado su enfoque en respuesta a la Unin Europea. - En 1999 se defini un Desde hace 7 aos se aplican las enfoque global de la fuerza regulaciones europeas para el de trabajo. Las bases son: movimiento del trabajo: promedio trabajo interprofesional en de especialidad con duracin de 5 equipo, trabajo flexible, aos segn especialidad planificacin en funcin del - Hasta 2001: grupo asesor de paciente, maximizar fuerza de trabajo especializada contribucin del staff al formada por planificadores, paciente, modernizar decanos de posgrado de medicina, educacin y entrenamiento, representantes de los mdicos desarrollo de carreras nuevas generales, gerentes de hospital, la y flexibles, expansin de la asociacin mdica, mdicos fuerza de trabajo hacia jvenes y autoridad de salud futuras demandas - Analizan datos de los ltimos 5 Se formulan planes locales y aos, analizan demandas y regionales que son necesidades, segn razones consolidados en el Bur de especialidad por poblacin Desarrollo Nacional de Comparacin de la demanda con la Fuerza de Trabajo, que oferta existente y los perfiles asegura la integracin de los actuales puntos clave. - Resultante: el nmero de puestos - Participacin educacin de entrenamiento que se necesitan mdica, entrenamiento y para el ao. Si es ms de lo que sttafing, especialistas en hay, se crea o si no se disminuye. fuerza de trabajo, comit de El manejo de los mdicos y no mdicos aumentos y disminuciones es gradual

Fuente: Elaboracin basada en Steady State. Finding a Sustainable Balance Point. International Review of Health Workforce Planning. Health Canada. Ottawa, 2002 y en informes de la cooperacin tcnica de la OPS-OMS. Planificacin de reformas sectoriales: de qu planificacin hablamos?, qu planificacin necesitamos? Qu se debe entender aqu y ahora por planificacin de recursos humanos? De una manera general creemos que la sinttica definicin inglesa que plantea que la planificacin de recursos humanos tiene como propsito fundamental "asegurar que haya suficiente personal disponible con las competencias adecuadas para entregar una atencin de salud de buena calidad a la poblacin", ayuda mucho a entender la razn de ser y de estar de esta poco comprendida y no siempre valorada intervencin estratgica.
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Asumiendo esa definicin, la posicin del Programa de Recursos Humanos de la OPS es clara: la planificacin es una intervencin estratgica y necesaria para la factibilidad, viabilidad y ejecucin de las polticas, para orientar la intervencin regulatoria y para, junto a la orientacin de poltica de recursos humanos, definir

marcos para la gestin de recursos humanos en las jurisdicciones descentralizadas y organizaciones de salud. Por ello se requiere replantear, a partir de la experiencia acumulada, la funcin planificadora de recursos humanos que as podra ser considerada una de las "funciones esenciales" del desarrollo de los recursos humanos de salud. Una primera y esencial condicin contempornea de la planificacin es que no ms se le considera como funcin aislada de posibilidades sobredimensionadas. Se requiere configurar de manera colectiva una nueva planificacin de los recursos que as podra ser considerada una de las "funciones esenciales" del desarrollo de los recursos humanos humanos en salud sobre la base de la experiencia acumulada, las enseanzas internacionales y las necesidades que emanan del nuevo contexto sanitario y las nuevas finalidades que se le asignan. Existen un conjunto de cuestiones a ser analizadas en busca de respuestas para configurar una idea o una pauta (que no un modelo) de la planificacin de recursos humanos necesaria:

El contexto sanitario y de las reformas sectoriales La integracin de la planificacin a las polticas, la regulacin y la gestin de los recursos humanos La viabilidad poltica y la participacin de actores La descentralizacin de los servicios y la planificacin El sujeto planificador La cuestin de la informacin para las decisiones La cuestin metodolgica

EL CONTEXTO SANITARIO Y LAS REFORMAS Antes en este documento se trat de mostrar los cambios que han ocurrido en el campo de recursos humanos en el perodo marcado por las reformas y como consecuencia de las redefiniciones al interior del sector y del sistema de salud, y tambin fuera de l. La planificacin que se requiere deber considerar este nuevo contexto y sus derivaciones futuras (los nuevos escenarios) y ajustar sus mtodos, la organizacin de sus procesos y los usos y efectividad de sus productos (la calidad de los planes en trminos de pertinencia, relevancia y utilidad)* Las nuevas condiciones del desarrollo de los sistemas de salud en lo poltico, econmico e institucional, y los propios objetivos de las reformas le definen un nuevo espacio y le proponen otros objetivos, ms ajustados a las condiciones de viabilidad poltica y econmica del contexto, tanto a la funcin planificadora,

como al conjunto de intervenciones de alcance estratgico que sustentan la rectora sectorial en este campo. La tabla 3 muestra de manera sinttica las implicaciones de los objetivos sustantivos de las reformas para las intervenciones estratgicas sobre la fuerza de trabajo en salud, ya no enfatizando como antes se hiciera, los procesos, sino algunos de los objetivos de las reformas; ya que tales objetivos son el marco de las intervenciones estratgicas en el campo de recursos humanos: polticas, planificacin, regulacin y gestin de los recursos humanos; tanto de manera especfica como integrada. Tabla 3. Implicaciones de las reformas del sector Salud para la intervencin sobre la fuerza de trabajo
Objetivos Implicaciones para las intervenciones estratgicas sobre la fuerza de trabajo Distribucin geogrfica y por condiciones sociales Distribucin entre subsectores: pblico, privado, seguridad social Equidad en las remuneraciones Equidad de gnero Descentralizacin: transferencia de poder de decisin y de la autoridadTransferencia de presupuestos y otros recursos Transferencia y desarrollo de las capacidades efectivas de la gestin de los recursos humanos Garanta de efectividad en programas especiales de ampliacin o recuperacin de cobertura Cambios en las relaciones de trabajo; contrato y salario Garanta de adecuadas condiciones de trabajo Gestin y sostenibilidad de sistemas de incentivos Regulacin de la flexibilidad y gestin de la tercerizacin Negociacin colectiva Cambios positivos en las competencias y calificaciones del personal en relacin con los modelos y resultados de la atencin Regulacin de la oferta educacional superior y tcnica basada en evaluacin de la calidad de procesos educacionales y de la competencia de los egresados Nuevas formas de organizacin y divisin del trabajo. Garanta de desarrollo profesional permanente Balance de poder entre personal de salud y usuarios de los servicios Apertura de espacios institucionales sostenibles para la participacin de los actores en las decisiones Participacin del sector Salud en las decisiones econmicas y polticas que

Equidad

Eficiencia distributiva

Eficacia econmica

Calidad

Participacin

lo afectan

Fuente: Elaboracin propia inspirada en Dussault y Dubois, 2001

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LA PLANIFICACIN COMO INTERVENCIN ESTRATGICA EN EL CAMPO DE LOS RECURSOS HUMANOS Dos de las crticas ms frecuentes en la revisin de la experiencia internacional realizada por los investigadores canadienses, y que son coincidentes con la ms limitada experiencia latinoamericana, son la separacin de la planificacin de los recursos humanos de la planificacin de los servicios y de programas de salud, y su focalizacin en la proyeccin cuantitativa de las necesidades de la fuerza de trabajo mdica. Entre otras, que se revisarn luego, hay dos condiciones bsicas subyacentes que explican los problemas indicados. Una es la vigencia entre los aos 60 y 80 de paradigmas del desarrollo de recursos humanos y de la atencin sanitaria que reducan la produccin de servicios a la contribucin de la categora profesional ms poderosa en lo poltico y en lo tcnico (la mdica), y las posibilidades de su desarrollo a una mayor disponibilidad de dichos profesionales, lo que implicaba la necesidad de conocer su disponibilidad actual, las necesidades futuras para alcanzar una meta estandarizada internacionalmente y el ritmo de la formacin por la escuelas de medicina. La otra, es la confianza exagerada en las posibilidades de un plan tcnicamente fundamentado, a despecho de una realidad poltica que negaba con demasiada frecuencia muchos de los supuestos del plan. La planificacin era, en la ideologa desarrollista del momento, una premisa esencial para la intervencin estatal. Ambas condiciones eran expresiones de una ideologa superada no slo por otra ideologa con status de "pensamiento nico", sino por los propios cuestionamientos de una realidad mucho ms compleja y dinmica de lo que se pensaba. En el balance de los beneficios y perjuicios que trajeron las reformas, debe contarse entre los primeros la confrontacin que debieron procesar el pensamiento y la investigacin en el campo de los recursos humanos con la naturaleza del mismo. La complejidad, dinamismo, incertidumbre y complejidad de los problemas del campo del personal debieron ser asumidos y enfrentados como una expresin especfica de la realidad, de la condicin objetiva de los sistemas de salud como sistemas adaptativos complejos.
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Esa confrontacin con la complejidad y el dinamismo de los procesos de desarrollo de recursos humanos trajo como consecuencia el desarrollo de una visin integrada del campo, que resaltaba no solamente la dimensin de la educacin (definitoria de la oferta) sino tambin la del trabajo (que establece la demanda) y que se realiza en los servicios de salud (con lo que se hace evidente el vnculo orgnico entre ambas dimensiones del sistema), estableciendo entre educacin y trabajo una relacin tan compleja y conflictiva como las que se establecen al interior del sistema mismo. La visin del campo como lugar complejo se completa con la participacin protagnica de actores y la interferencia de otras dimensiones de la realidad. Los actores significativos como sindicatos, las corporaciones profesionales, las universidades y las propias organizaciones de atencin, se hacen visibles. Del mismo modo, los mercados laborales, los mercados educacionales y otros mercados subsidiarios en la economa poltica de la atencin de la salud y los procesos polticos y sociales de profesionalizacin, se hacen mediadores de la interaccin entre lo educativo y lo laboral. Ese campo complejo se refiere a toda la fuerza de trabajo y no slo a la fuerza de trabajo mdica. Se sabe ahora que la atencin de la salud es un producto igualmente complejo al que confluyen mltiples saberes e infinidad de tecnologas, y que tambin est sujeto a determinaciones tanto polticas y culturales, que se originan precisamente en la accin colectiva de las diversas agrupaciones y ocupaciones que se realizan en ese servicio social tan importante como inasible que es la atencin de salud, como a determinaciones econmicas y tcnicas. Ese campo de recursos humanos en sus mltiples dimensiones y mediaciones requiere de intervenciones integrales e integradas para modular su desarrollo. Una constante en la revisin de las experiencias nacionales en el estudio canadiense es la necesidad de que la planificacin contribuya a la definicin de criterios para el desarrollo de equipos integrados de salud, segn niveles de resolutividad y naturaleza de las acciones segn programas. De all que no se pueda ms pensar, que la planificacin "realmente existente" como se le conoci y prctic por treinta aos pueda seguir vigente. La visin de la planificacin necesaria se integra en un conjunto de intervenciones de finalidades y posibilidades estratgicas conformadas por la definicin de polticas, la accin regulatoria y la gestin de recursos humanos en las organizaciones de salud. Cada una de elllas tiene su propsito especfico, su teora de base y sus propios correlatos metodolgicos y prcticos, pero en la prctica cotidiana muchas veces, y cada vez ms, es difcil distinguir o separar esas cuatro intervenciones.

No hay posibilidades de que las polticas se ejecuten y generen los resultados buscados sin planes adecuados, que a su vez solo sern "papel impreso" sino existe la viabilidad que da la masa crtica de poder (poltico, econmico y simblico) para que se llegue a implementar. En el flexible y desregulado mundo actual, y no slo en los sistemas de salud, la regulacin ejercida por instituciones de la sociedad y el estado es necesaria para que los mercados imperfectos de la salud y la educacin no agraven ms los ya graves problemas del campo, y una buena parte de las posibilidades del plan se juegan en el campo de la regulacin. Se podra decir, que aqu y ahora, y tal vez ms tarde con mayor insistencia, la planificacin necesaria requiere de una alta "composicin orgnica" de regulacin. Un ejemplo de esto son los sistemas de incentivos tan amplia y efectivamente utilizados en Brasil en el programa de salud de la familia para alcanzar metas de reclutamiento y desempeo del personal y para sumar las universidades al trabajo en el desarrollo del nivel bsico de salud.
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La gestin de recursos humanos y la planificacin se basan en los mismos mtodos, y usan la misma base de informacin, para definir criterios y estimar necesidades de personal de salud para su reclutamiento, distribucin y ubicacin adecuada. Se podra decir que la gestin tiene un momento de planificacin que le es esencial. Lo mismo sucede con la educacin del personal, que requiere de la planificacin para identificar necesidades de capacitacin y definir las competencias a ser desarrolladas en el proceso educativo. LA VIABILIDAD POLTICA DE LAS INTERVENCIONES Una de las condiciones evidentes en los anlisis de la pasada experiencia de planificacin, y un requisito cada vez ms urgente en las actuales experiencias internacionales, tienen que ver con la participacin de los actores y la consideracin de los intereses de los diversos agentes actuantes en los sistemas de salud en la formulacin del plan y de sus estrategias. Como se mencionaba antes la viabilidad poltica del plan y la construccin del suficiente poder para ejecutarlo es una condicin esencial de esta intervencin y de cualquier otra en el campo de los recursos humanos. Si antes, cuando el protagonismo del estado era decisivo, la viabilidad poltica fue un elemento crtico, lo es ms en el contexto actual de reformas donde la definicin poltica del actor ms importante tiende a ser una ms y donde la fragmentacin de intereses y el juego competitivo de agentes hace ms compleja y demandante la viabilidad del plan. Si a esto se le agregan los cambios en los sistemas de relaciones laborales que afectan el status social y profesional y las

condiciones de desempeo del personal de salud, se comprender fcilmente cun critica se hace esta condicin. La viabilidad poltica del plan se asegura, en buena medida, con la participacin de actores significativos (es decir con poder suficiente para hacer fracasar el plan o cuyos intereses pueden ser afectados por ser mayoritarios o por estar ligados a funciones claves del sistema). La experiencia indica que esa participacin, siempre que sea posible, debe darse desde la definicin de las cuestiones polticas a ser enfrentadas y no slo en funcin de cuestiones de estrategia. Por ello, como se describe en la tabla 2, casi todos los pases cuya experiencia se resea, estn desarrollando formas participativas de definir planes o intervenciones en recursos humanos, incluyendo a los principales actores y a representantes de las diversas categoras de los trabajadores. Los procesos de reforma, como se ha mostrado antes, traen consigo importantes cambios en la situacin y perspectivas futuras de la fuerza de trabajo. Las condiciones de la implantacin de las reformas ( y sus planes, si as se pueden llamar) casi siempre ignoraron los intereses y aspiraciones del personal, del ms importante componente de las organizaciones de salud y no siempre se cuidaron de comunicar adecuadamente los fines y razones de los cambios. Por ello, las condiciones de viabilidad de muchos procesos de reforma fueron precarias y en otros casos los cambios fueron pasiva o activamente resistidos por los trabajadores de salud. Recientemente Rigoli y Dussault, han analizado la reaccin colectiva de los trabajadores ante las reformas en diversos pases mostrando que en todas las latitudes fue activa aunque con algunas diferencias entre los diversos actores segn sus intereses, su posicin o su capacidad de negociacin. Ello se muestra en la tabla 4. Tabla 4. Reacciones colectivas ante las reformas en la dcada de los 90 en la regin de las Amricas
Pas Categora de la fuerza de trabajo Asociacin Mdicos Secretaras de salud de gobiernos municipales Personal de Lavandera Accin colectiva Demostraciones debido a establecimiento de vinculacin entre cambios de estructuras de pago y resultados de la atencin de salud Presin al gobierno por recursos para la contratacin de personal y el tratamiento de medidas para enfrentarla flexibilidad de los de contratos de trabajo Movilizacin contra cortes de presupuesto y reorganizacin administrativa. Aunque

Argentina

Brasil Canad (Alberta)

Canad (Qubec)

Mdicos

Chile

Mdicos

Repblica Dominicana

Mdicos

Per

Mdicos Enfermeras

Venezuela

Mdicos

Ecuador

Todas las categoras

fueron prohibidas las huelgas, fueron suspendidas las actividades de este personal La congelacin de la modalidad de pago por servicios para procedimientos mdicos en el proceso de reduccin del dficit. Como resultado, fueron reducidas las horas de trabajo disponibles. Demostraciones debido a establecimiento de vinculacin entre cambios de estructuras de pago y resultados de la atencin de salud Demostraciones debido a establecimiento de vinculacin entre cambios de estructuras de pago y resultados de la atencin pblica Desarrollo de propuestas alternativas a la propuesta de reformas del sistema y movilizacin por mejora de condiciones de trabajo Movilizacin contra propuestas interpretadas como privatizacin de servicios y contra las malas condiciones de los servicios de salud Movilizacin contra propuestas interpretadas como privatizacin de servicios y contra las malas condiciones de los servicios de salud
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Fuente: Elaboracin sobre la base de Rigoli y Dussault

DESCENTRALIZACIN Y PLANIFICACIN DE RECURSOS HUMANOS La experiencia acumulada en planificacin de recursos humanos ha sido por lo comn desde mbitos centrales nacionales y pretendiendo un alcance nacional. Ya se ha visto cmo los viejos problemas de concentracin de personal en las grandes ciudades y los desequilibrios entre niveles de atencin han persistido y han sido renuentes a polticas e intervenciones basadas en incentivos, si bien espordicas y de dudosa efectividad. La descentralizacin de los sistemas de salud, impulsadas en casi todos los pases replantea el escenario y las posibilidades para las intervenciones estratgicas. Ha significado importantes cambios, que entraa nuevas posibilidades y nuevos problemas, para la gestin de recursos humanos, las condiciones de trabajo y las posibilidades de mejores resultados en la atencin. Las implicaciones para la planificacin derivan, en teora, de la necesidad que las entidades descentralizadas y las redes de servicios tienen de asumir su

responsabilidad de cubrir y atender a una poblacin asignada, para lo cual han recibido atribuciones, recursos e instrumentos, en tanto expresin sanitaria del gobierno local. Si bien la realidad est con frecuencia distante de la teora y ms diversa de lo que siempre se prev, lo cierto es que con las nuevas atribuciones y dependiendo del alcance de las mismas, en especial en lo referente a la gestin del personal, se requiere:

Traducir en metas de recursos humanos (no solo cuantitativas, sino y tal vez ms importante en trminos de competencias y resultados de desempeo (como calidad y productividad), los objetivos sanitarios del gobierno local. Definir las necesidades de personal en los diversos niveles y servicios, para alcanzar los objetivos del gobierno local en salud, y planificar las acciones para lograrlo. Generar intervenciones para resolver los desequilibrios existentes y que provienen de la estructura de los servicios, pero tambin de la inefectividad y limitaciones de la gestin centralizada, sus rigideces normativas, escasez de recursos y tambin de las distorsiones del juego poltico local.

Ello significa movilizar poder, recursos financieros y tcnicos, para asegurar en el mercado local el personal que se forma en las instituciones autctonas y est disponible. Del mismo modo se deber competir en mercados de alcance nacional por recursos escasos pero necesarios (determinadas categoras de especialistas) asi como exigir, tarea casi permanente, por los recursos financieros asignados y por mayor flexibilidad normativa para intervenir sobre problemas que impiden los cambios y avances. Significa tambin coordinar y trabajar con las instituciones formadoras de nivel local para reorientar los perfiles de formacin, modular los flujos de produccin y utilizar las posibilidades locales para el desarrollo continuo de las competencias del personal de los servicios. Ejemplos de lo ltimo son los Polos de Capacitacin del Programa de Salud de la Familia, en Brasil.
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Una planificacin de recursos humanos efectiva a nivel local, como la que tratan de desarrollar las experiencias de Australia, Reino Unido, Estados Unidos, Canad y tambin en Brasil; requiere contar con una clara poltica de recursos humanos que se define por y para la vigencia de un modelo de atencin definido, con una capacidad tcnica para usar mtodos apropiados segn sean necesarios, recursos financieros para generar incentivos y participacin de los actores significativos.

QUIN PLANIFICA? El actual escenario sectorial en general y del campo de recursos humanos se caracteriza por su complejidad, fragmentacin y conflicto de intereses, de estrategias y de acciones de los agentes sectoriales. En sociedades democrticas de economa de mercado, el rol del estado se ha redefinido, y a pesar de que en las reformas de primera generacin fuera casi descartado como agente clave del desarrollo sanitario y de la atencin a la poblacin; ahora, reconocidas las limitaciones e imperfecciones de los mercados en las reas sociales, se le reconoce un rol protagnico, garante y promotor, un rol de rectora sectorial. En la compleja e inestable realidad regional, el estado nacional, con todas las mediatizaciones que le impone el orden global vigente; aunque ya no es el "nico planificador", si es el ms importante en la medida que posee un mandato y una legitimidad democrticas, es el promotor y garante de las polticas pblicas que hacen viable e instrumentan el proyecto poltico elegido por la mayora de la poblacin. La tabla 5 intenta reflejar esa complejidad. Muestra los principales agentes del campo de recursos humanos (hay otros que poseen tanta significacin) y algunos rasgos de sus respectivos proyectos polticos y estrategias de accin. El estado deber generar condiciones y establecer el escenario y las reglas del juego, para modular la dinmica de intereses y las acciones colectivas de los diversos actores, tratando de orientarlas hacia el logro de objetivos de bien comn y no solamente de beneficio de sectores sociales (o econmicos) representados por los partidos y por los grupos de poder o corporativos con influencia en el gobierno de turno. Es decir, hay una accin importante de construccin de instituciones legtimas, estables y efectivas para la accin de gobierno en salud. En esa institucionalidad para la gobernabilidad se ubican, y se hacen efectivas, las intervenciones estratgicas en el sector salud y en el campo de recursos humanos. La funcin de rectora implica instituciones (normas, valores, pautas legtimas y aceptadas) y organizaciones (capacidades tcnicas y polticas y sus efectividades resultantes) activas y efectivas en dos dimensiones:

Una dimensin especfica derivada de la naturaleza del campo y que se refiere a la responsabilidad y capacidad de generar polticas,. de planificar, regular y gestionar los recursos humanos; de orientar hacia objetivos de

equidad, efectividad y calidad de la atencin, la educacin y el desempeo laboral en Salud. Una dimensin genrica a toda accin poltica que implica sumar a los actores a un proyecto de bien comn, legtimo y democrtico. Y para ello requiere tener capacidad de orientar, convocar, negociar, concertar y controlar actores y agentes involucrados. Debe concertar planes y subordinarlos al plan que instrumenta la poltica pblica. Debe hacer factible, viable y sostenible el proyecto poltico.

Tabla 5. La complejidad poltica del campo de recursos humanos: actores y proyectos

Actores Proyecto Objetivos de poltica pblica Tensiones entre roles estatales: rol subsidiario vs rol garante del derecho ciudadano universal Logro de objetivos del sistema de salud, Rectora sectorial: polticas de recursos humanos, Estado planificacin, regulacin, gestin Funciones esenciales de la salud Pblica RRHH: "principal componente de la atencin" Principal empleador Regulacin de la educacin, el desempeo, las profesiones y los mercados de trabajo La descentralizacin le entrega responsabilidades jurisdiccionales de gobierno para cobertura de salud de poblaciones RRHH: " principal componente de la atencin" Estado Gobierno Local Importante empleador Regulacin jurisdiccional de la educacin, el desempeo, las profesiones y los mercados de trabajo Defensa de intereses corporativos de asociaciones de profesionales legitimados por el monopolio de Coorporaciones capital simblico: saberes, tecnologa profesionales Soberana y autonoma de la profesin Participacin, negociacin, presin corporativa Defensa de intereses econmicos de los trabajadores: salario, condiciones Sindicatos de trabajo Participacin, negociacin, presin social Objetivos econmicos de ganancia en la llamada "industria" de la atencin Agentes econmicos de salud ligados a mercados de la Estrategias de mercado y gestin empresarial atencin Captar clientela: profesionales, pacientes, asegurados Influir sobre mercados de trabajo Ciudadanos Sujetos de derecho a la salud: equidad, acceso, calidad Gran diversidad de intereses y expresiones organizacionales

Agentes polticos: parlamentarios

Actores educacionales

Expresin de sus intereses intermediados por partidos, asociaciones y diversas formas sociales. No siempre presentes en los espacios nacionales de participacin. Mayores posibilidades a nivel local Responsables de formalizar en instituciones legales y jurdicas las polticas Intermediarios interesados de otros actores y agentes del campo, incluyendo a la poblacin Formacin de profesionales y tcnicos Desarrollo de conocimiento Autonoma institucional, fortalecimiento institucional y sobrevivencia en entorno poco regulado y muy competitivo

Fuente: OPS-OMS. Programa de Desarrollo de Recursos Humanos, 2002. LA CUESTIN DE LA INFORMACIN PARA LA PLANIFICACIN Y LAS DECISIONES El nuevo contexto de planificacin (como intervencin estratgica y muy vinculada a la gestin, descentralizada y con participacin de mltiples actores) requiere de un tipo especfico de informacin que le d sustento. Sin embargo, en esta situacin la informacin sistematizada y amplia es un requisito necesario pero no suficiente para crear una base comn de evidencias que le permita a los actores planificar sobre bases coherentes. Si por ejemplo, las tendencias evidenciadas muestran que la cantidad total de mdicos por habitante crece en forma desproporcionada, esto debe ser una indicacin para las universidades, los colegios profesionales y los empleadores que algunas acciones deben ser programadas. Si los datos del sistema de informacin sealan que la concentracin de especialistas o de enfermeras en las capitales o grandes ciudades sigue aumentando en desmedro de las zonas alejadas, los sistemas de servicios se vern obligados a planificar programas de incentivos a mediano plazo o a disear perfiles de carreras funcionales que reviertan esta tendencia.
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Por esta razn, disponer de una plataforma de informacin cobra mayor importancia, dadas las caractersticas de mercado imperfecto de este recurso, que necesita la implementacin de un sistema emisor de seales muy poderoso para no oscilar errticamente (y muchas veces simultneamente) de la abundancia a la escasez, como ha ocurrido frecuentemente.
20,21

Esta plataforma debera estar constituida por un set de datos bsicos, mantenidos por informacin de fuentes primarias regulares (registros permanentes, fuentes estadsticas), que sea al mismo tiempo alimentada y usada por los actores principales del sistema.
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Existe una interaccin permanente entre los principales objetivos de la planificacin y las necesidades de informacin. Un problema detectado a priori precisa datos para ser cuantificado, pero a la inversa, un relevamiento de informacin amplio puede cuantificar problemas que hasta el momento no haban sido considerados prioritarios. Por esta razn, los sistemas de informacin precisan estar orientados a problemas, pero recoger en forma permanente datos bsicos de tendencias generales que monitoreen el panorama y adviertan de futuros desequilibrios. La extensin de las bases de datos informatizadas para el pago de salarios, cobro de matrculas, registro de actividad profesional y otros procedimientos administrativos, as como la extensin del uso de las nuevas clasificaciones ocupacionales en los censos y encuestas nacionales, permiten suponer que un adecuado uso de estas fuentes de datos permitir gradualmente la construccin de "almacenes de datos" (datawarehousing) tal como los construidos por la Secretara de Salud de Mxico, el Consejo Nacional de Recursos Humanos de Ecuador o la Universidad de Antioquia en Colombia. Estas bases de datos estn disponibles a travs de internet y constituyen la base de trabajo de los Observatorios de Recursos Humanos en esos pases. Los sistemas de informacin toman en cuenta caractersticas especficas del recurso humano, tales como:

La brecha de tiempo entre el proceso de toma de decisiones y el logro de los resultados. El creciente entrecruzamiento entre las diferentes funciones profesionales y sus consecuencias. Las implicancias de gnero en la fuerza laboral, sus caractersticas, debilidades y oportunidades. Los lmites imprecisos del conocimiento de la relacin entre las necesidades de salud las necesidades de servicios de salud y los recursos humanos exigidos para satisfacerlos.
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La caracterstica de plataforma de informacin compartida es de suma importancia. El contexto antes descrito muestra un proceso de planificacin imbricado en la gestin y marcado por la decentralizacin y el poder compartido. El esfuerzo de los sistemas de informacin es apoyar este proceso con la disfusin amplia de datos bsicos, intentando crear una base de evidencias que sustente la interaccin de valores e intereses de los actores educativos, empleadores, sindicales y de gobierno.
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LA CUESTIN METODOLGICA

Existe consenso sobre la necesidad de que la planificacin necesaria en el escenario actual requiere del uso de un amplio espectro de metodologas combinadas en la medida de las necesidades y problemas a resolver. No obstante, en la medida en que subsisten algunos cuestionamientos sobre la idoneidad de algunas metodologas cuantitativas usadas ampliamente en la experiencia previa, la cuestin de la pertinencia de los mtodos requiere un anlisis cuidadoso. Los mtodos para determinacin de oferta, necesidad y demanda de la fuerza de trabajos, a la luz de la experiencia internacional, tienen un conjunto de problemas, entre los cuales se deben sealar:
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El marco implcito de utilizacin de estos mtodos ha sido una visin de futuro susceptible de ser previsto por medio de la extrapolacin de los rasgos del presente. Otra visin que se demostr errnea supona que los criterios de calidad tcnica del plan y la exactitud de sus mtodos eran condicin necesaria y suficiente de factibilidad del plan. Las variables polticas (poder) y econmicas (recursos) aunque previstas en el modelo, fueron ignoradas en la prctica. Dichos mtodos fueron utilizados bajo un criterio de que la planificacin era una funcin aislada, separada del resto de la gestin de servicios de salud. Por lo comn, la planificacin de recursos humanos se realizaba despus de completada la planificacin de servicios. Con ello, el clculo de necesidades y su proyeccin tena un fin en s mismo y no se orientaba a contribuir al logro de objetivos de los servicios. Existi, y an existe, una tendencia a la aplicacin acrtica y estricta, de normas y estndares internacionales, que aunque fueron desarrollados como simples aproximaciones o criterios indicativos y flexibles, fueron (y son) usados casi como dogmas.

Con la experiencia acumulada, estas limitaciones y supuestos errneos estn siendo superados. Con las reservas y garantas epistemolgicas y metodolgicas del caso es posible y necesario seguir usando dichos mtodos cuantitativos de manera flexible e indicativa. Es de resaltar que ante las limitaciones de informacin existentes para usar mtodos de mayor sofisticacin, muchas veces estos mtodos de clculo de necesidades ayudan mucho a perfilar mejor una intervencin en la gestin de recursos humanos en los servicios de salud a nivel local. Los mtodos de estimacin de necesidades de personal basados en la opinin de expertos, por los cuales se defina un nmero de profesionales (por lo general mdicos) necesarios para resolver un determinado problema o tratar una

determinada condicin patolgica, se basaban en un criterio de eficacia de las intervenciones que luego se demostr dudosa o errnea. Sin embargo, ahora se utilizan estimaciones de la utilizacin actual de servicios como un indicador proxy de requerimientos de profesionales de salud.
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Las estimaciones suelen ser de mucha utilidad siempre y cuando se ajusten al ritmo de la actualizacin permanente de la informacin y se tomen en consideracin las diversas modalidades de comportamiento de los profesionales segn las modalidades de pago (capitacin o pago por servicios). Es necesario que la utilizacin de mtodos para estimar necesidades y demanda basados en utilizacin de servicios considere los cambios en las modalidades de gestin de servicios y la expansin de los sistemas de atencin gerenciada, los fenmenos de elasticidad de la prctica mdica (o induccin de la demanda), la introduccin de formas de trabajo en equipo y en algunos pases, la utilizacin de tcnicos, asistentes, auxiliares o agentes comunitarios. Parecen ser promisorios los resultados que se vienen obteniendo con la utilizacin de mtodos de benchmarking, basados en una experiencia exitosa (asumida como modelo) de sistema local o regional, hospital, red de servicios o plan de salud. Esta experiencia proporciona orientacin en base a resultados reales y posibles de ser alcanzados. Sin embargo, debe considerarse que tales experiencias pueden tener sus limitaciones, ya que las condiciones de acceso, cobertura, equidad, pueden no ser equivalentes o extrapolables. Adems es necesario asegurar informacin disponible (costos, uso, cobertura), muchas veces muy superior a la que de manera rutinaria se cuenta en los servicios, para la toma de decisiones.
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Actualmente se usan con frecuencia tcnicas para establecer dotacin de personal en instituciones de salud, basadas en el anlisis de cargas de trabajo. En general se estima la dedicacin profesional y no profesional en horas, de acuerdo con la demanda estadstica y la productividad de cada unidad de produccin de la institucin. Los parmetros (indicadores ptimos) para dotacin, definidos por la comparacin de estos indicadores de demanda vs. productividad son revisados segn el criterio de expertos en los niveles deseables de composicin y distribucin de personal, respecto al patrn de servicios a ser ofertados. Normalmente estos indicadores constituyen un referente que permanentemente debe ser ajustado segn las necesidades de la organizacin para ajustarse a las exigencias de la oferta y demanda de servicios de salud, tanto en aspectos de cobertura como en la complejidad de servicios a ser ofertados.
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A pesar de las dudas que existen en cuanto a la aplicacin de normas de dotacin, es importante subrayar la necesidad de establecer una propuesta para la

composicin del equipo humano de una institucin de salud y sobre todo, de considerar la dotacin de personal como una tarea de permanente ajuste con la poltica de la organizacin. CONCLUSIN PROVISIONAL Y SNTESIS A pesar de la escasa vigencia de la planificacin de recursos humanos en Amrica Latina durante la ltima dcada, a diferencia de otros pases de mayor desarrollo relativo que s la usaron, la situacin tiende a cambiar, en la medida en que las cuestiones de recursos humanos cobran mayor relevancia en las agendas de cambio sectorial. Existe una amplia experiencia que ha sido recuperada y analizada recientemente y que permite reubicar con mejores evidencias, el papel de esta importante intervencin estratgica para el desarrollo de los recursos humanos de salud. Luego de una dcada de ausencia de polticas explcitas de recursos humanos, de vaciamiento tcnico y de escasa prioridad poltica de las instancias responsables de recursos humanos en muchos gobiernos, una nueva agenda de problemas se ha configurado, en parte por la persistencia de viejos problemas estructurales del sector y en parte por las nuevas condiciones, situaciones y objetivos impuestos por los cambios de reforma sectorial. En ese contexto se requiere fortalecer la funcin rectora del estado en este campo para ajustar los procesos de recursos humanos a los objetivos trascendentes de las reformas y para enfrentar la nueva y compleja agenda. Es la hora de las polticas de recursos humanos, de planes y proyectos que permitan su ejecucin y realizacin, de regulaciones modernas y efectivas que modulen los procesos esenciales (educacin y desempeo) y los comportamientos de agentes y actores en un entorno mercantil imperfecto que promueve la flexibilidad del trabajo y permite la precarizacin del empleo y de la educacin. Es la hora de un cambio radical en los modelos y prcticas de la gestin de recursos humanos para el tiempo que asegure objetivos de calidad, productividad y efectividad de la atencin, asegure tambin buenas condiciones y trabajo decente. Esta es la esencia de la funcin rectora que se hace efectiva mediante un conjunto de intervenciones estratgicas integradas. Es decir, en esta hora, la planificacin de recursos humanos es una funcin estratgica en apoyo a las polticas y a la gestin de recursos humanos y que se combina y potencia con los marcos y mecanismos de regulacin. En ese camino se ubica el mandato recibido por el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS del 43 Consejo Directivo de la OPS-OMS en septiembre del 2001, que se refleja en la resolucin CE 128.R3.). Por primera vez en 20 aos, el Consejo se refiere de

manera explcita y amplia al tema de Polticas y Gestin de Recursos Humanos en Salud, convocando el inters y la voluntad poltica sectoriales para dar mayor prioridad a las polticas de recursos humanos en general, y de manera especfica, impulsar un mayor desarrollo y fortalecimiento de la gestin de recursos humanos en los servicios de salud. Se insta adems a promover la participacin multiprofesional y a impulsar activamente la iniciativa del Observatorio de Recursos Humanos, facilitando la participacin de las dirigencias sectoriales y otros actores sociales relevantes alrededor del tema. Basndose en las experiencias acumuladas, los anlisis de los procesos existentes y la consideracin de los elementos contextuales derivados de los cambios ocurridos en los sistemas de salud, es necesario y posible perfilar una planificacin necesaria a la nueva funcin de rectora indispensable como criterio de gobernabilidad sectorial y de orientacin estratgica del campo de recursos humanos de salud. El artculo, que en buena parte es una reflexin de la prctica de la cooperacin tcnica en el campo de recursos humanos en Amrica Latina, presenta una serie de elementos basados en la experiencia y la literatura existente para contribuir a perfilar esa necesaria planificacin estratgica de recursos humanos de salud. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. OPS-OMS. Desarrollo y fortalecimiento de la gestin de los recursos humanos en el sector Salud. Documento Oficial CD43-9. 43 Consejo Directivo de la OPS, Washington DC:2001. 2. Brito P. Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestin laboral. Rev Panam Salud Pbl. 2000; 8:43-54. 3. Ibidem 4. Ibidem 5. Hall TL Meja A. Planificacin del personal de salud: principios mtodos, problemas, Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 1979. 6. Ibidem 7. Healt Canada (2002). Steady State. Finding a Susatianble Balance Point. International Review of Health Workforce Planning. Ottawa. Canada 8. Rovere M. Planificacin estratgica de recursos humanos en salud. Washington DC. OPS; 1993(Serie Desarrollo de Recursos Humanos 96.) 9. Ministerio de Sade-Brasil. Programa de Sade da Familia: http://portalweb01. saude.gov.br/pits/, y http://saude.gov.br/psf/programa/index.asp 10. Health Canada (2002). Steady State. Finding a Susatianble Balance Point. Internacional Review of Health Workforce Planning. Ottawa. Canada 11.Ibidem

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