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CASO CLÍNICO

ISSN 1680-8398

Paracoccidioidomicosis en cavidad oral: A propósito de un caso

Paracoccidioidomycosis in the oral cavity: A report a case

Óscar Alberto Castejón Cruz 1,2 , Mazlova Luxely Toledo 3 , Lesly Liseth Cerrato 4

1 Estudiante de Medicina y Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras.

2 Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (ASOCEM-UNAH), Tegucigalpa, Honduras.

3 Médico Patólogo. Profesor titular de la Facultad de Ciencias Médicas y adjunto al Servicio de Anatomía Patología del Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.

4 Médico Patológa del Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.

Resumen

Paracoccidiodiomicosis (PCM) es una micosis sistémica granulomatosa causada por el hongo Paracoccidioides brasiliensis. Basado en la sintomatología clínica, radiológica e histológica debe de considerarse como una patología diferencial del carcinoma de células escamo- sas, tuberculosis, así también como enfermedad oportunista, en pacientes con alteración del sistema inmune. Se reporta un caso de para- coccidioidomicosis en un paciente masculino, 62 años de edad, procedente, Alauca (Honduras), que se dedica a la agricultura que refie- re disfagia de 6 meses de evolución acompañándose de otalgia del lado derecha, un mes de pérdida de peso y tos con esputo hemoptoico. Al examen físico mucosas húmedas con abundante sialorrea y lesión ulcerativa en amígdala derecha, adenopatía cervical en región lateral derecha, doloroso, con cambios inflamatorios. El diagnóstico se realizó por la biopsia de amigdala que se reportó como células con múl- tiples brotes forma de “timón de barco” compatibles con P. brasiliensis. Típicamente esta enfermedad tiene evolución subaguda o crónica y normalmente se reciben tratamiento para otras patologías antes de poder lograrse un diagnostico definitivo. En personas de zonas en- démicas que presenten factores de riesgo, se debe de realizar los estudios para descartar dicha micosis permitiendo un diagnóstico precoz.

Palabras Claves: Paracoccidioidomicosis, Blastomicosis Sudamericana, Mucosa oral, Disfagia.

Abstract

Paracoccidiodiomicosis (PMC) is a systemic granulomatous mycosis caused by the fungus name Paracoccidioides brasiliensis. Based on clinical, radio- graphic, and histologic findings the differential diagnosis included squamous cell carcinoma, tuberculosis as well as opportunistic infection in patients with impaired immune system. We report a case of a male patient, 62 years old from Alauca (Honduras) and farmer presenting dysphagia 6 months of evolution, accompanied of right side otalgia, with a one month weight loss and coughing with hemoptysis. The physical examination revealed plenty of moist mucous salivation and ulcerative lesion in right amygdale, cervical lymph node in right side, painful, with inflammatory changes. The diagnosis was made by tonsil biopsy was reported as cells with multiplebuds form of “boat rudder” compatible with P. brasiliensis.Typically, the disease is sub acute or chronic evolution and is usually treated for other conditions before a definitive diagnosis. In endemic areas, people with risk factors, should be performed to rule out suchstudies allowing early diagnosis mycosis.

Key words: Paracoccidioidomycosis,South American Blastomycosis, Oral Mucous Membrane, Dysphagia.

INTRODUCCIÓN

Paracoccidioidomicosis (PCM) es una enfermedad fúngica sisté- mica granulomatosa causada por el hongo Paracoccidioides bra- siliensis. El hongo crece en regiones húmedas y de temperaturas elevadas; el hábitat no está claramente definido, sin embargo, los datos epidemiológicos establecen que se encontrarían en la zonas tropicales 1 . Entre las formas de presentación de la PCM se encuentra la presentación regresiva que se manifiesta con una

infección asintomática e infección pulmonar primaria, o la forma progresiva que se caracteriza por ser aguda/subaguda en jóvenes y

la crónica en el adulto 2 .

Más del 95% de los casos ocurren en adultos de forma secundaria

a largos períodos de latencia, es auto limitada y muchas veces

pasa inadvertida. Presenta una prevalencia de 1-3 casos por cada

100 mil habitantes, la relación entre hombre-mujer es de 15:1 3 . En Honduras, la paracoccidioidomicosis fue informada por pri- mera vez por Fernández 4 en un paciente con lesiones primarias en mucosa oral.

Las principales manifestaciones clínicas abarcan el compromiso del estado general (astenia, adinamia, pérdida de peso), lesiones pulmonares que provocan tos, expectoración, disnea, hemoptisis, lesiones en la mucosas de boca, laringe y en casos avanzados hay destrucción del velo del paladar, amígdalas palatinas asemeján- dose como tumores 5 . La prueba de laboratorio gold standard es el examen directo micótico con hidroxilo de potasio (KOH) al 10%, puesto que permite la visualización de la forma parasitaria del hongo 6 .

Paracoccidiomicosis con manifestación primaria en cavidad oral: A propósito de un caso

Entre los diagnósticos diferenciales se considera a la tuberculosis por la prevalencia en países en vías de desarrollo. Por este moti- vo reportamos un caso de paracoccidioidomicosis con afectación oral ya que dentro de los diagnósticos diferenciales, este tipo de micosis se ignora por desconocimiento, falta de sospecha clínica y/o métodos de diagnósticos más específicos.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 64 años de edad, procedente de Alauca (Honduras), agricultor que ingresa al servi- cio de Otorrinolaringología del Hospital Escuela de Tegucigalpa por presentar disfagia de seis meses de evolución, imposibilitán- dolo a la deglución de alimentos sólidos a líquidos; disnea de grandes a pequeños esfuerzo, otalgia del lado derecho, concomi- tantemente presento tos con expectoración sanguinolenta, ade- nopatía en región cervical derecha de un mes de evolución con pérdida de peso. Refiere ser fumador de 20 cigarrillos diarios por 45 años e ingerir bebidas alcohólicas por el mismo período, los cuáles cesó de consumirlos al presentar síntomas.

En la exploración física se evidenció una constitución asténica, luciendo crónicamente enfermo, cavidad oral simétrica, con abundante sialorrea y lesión ulcerada en amígdala derecha con destrucción del pilar anterior con bordes hiperémicos, escaso material blanquecino, de aspecto granulomatoso sin alcanzar la úvula (ver figura 1). En cuello presenta adenopatía de 2 cm de diámetro, dolorosa, móvil, con cambios inflamatorios; se localiza a 4 cm del ángulo mandibular derecho, así como también se ob- jetiva adenopatías de menor diámetro en toda la región cervical.

En interconsulta con el servicio de Neumología, se establece mediante radiografías de tórax una imagen compatible con tu- berculosis, siendo la baciloscopía negativa. Mediante tomografía axial computarizada se evidenció masa en la región amigdalina derecha que sugería neoplasia de amigdala con adenopatías cer- vicales ipsilaterales y múltiples lesiones pulmonares cavitadas que sugerían metástasis. El diagnóstico inicial fue de tuberculosis pulmonar o ganglionar a descartar carcinoma agregado, no se le realizó lavado bronquial.

carcinoma agregado, no se le realizó lavado bronquial. Figura 1. Lesión ulcerada en amígdala palatina derecha

Figura 1. Lesión ulcerada en amígdala palatina derecha con des- trucción del pilar anterior derecho con bordes hiperémicos y es- caso material blanquecino de aspecto granulomatoso sin alcanzar la úvula

Se realizó un aspirado de secreción ganglionar, este material fue observado al microscopio en fresco con hidróxido de potasio al 10% y con las coloraciones de Wright y Giemsa observándose levaduras con múltiples brotes en las láminas con las coloracio- nes. Se realizó cultivo de la secreción ganglionar el cual hubo crecimiento del hongo Paracoccidioides brasiliensis.

Se tomó biopsia de amígdala palatina y paladar blando derecho describiéndose una muestra de varios fragmentos de tejido que en conjunto miden 8x1,5x0,7 cm, grisáceos de consistencia blan- da. El examen microscópico reveló un infiltrado granulomatoso crónico con elementos levaduriformes con gemación múltiple dentro de una célula gigante, e infiltrado granulomatoso crónico.

En las láminas con coloración PAS y Grocott-Gomori, se evi- denció esporas de diferentes tamaños entre 10-15 µm, algunas de ellas con varias gemaciones de tallo fino de adhesión, dando un crecimiento multipolar o en forma de “timón de barco” co- rrespondiendo a un diagnóstico anatomopatológico de Paracoc- cidioidomicosis oral (ver figura 2).

de Paracoc- cidioidomicosis oral (ver figura 2). Figura 2. A: Coloración Hematoxilina Eosina. Tejido de
de Paracoc- cidioidomicosis oral (ver figura 2). Figura 2. A: Coloración Hematoxilina Eosina. Tejido de

Figura 2. A: Coloración Hematoxilina Eosina. Tejido de amígdala palatina y paladar blando derecha con infiltrado granulomatoso; muestra formas levaduriformes con gemación múltiple dentro de una célula gigante. B: Coloración PAS. Tejido de amígdala pala- tina y paladar blando derecho en detalle ampliado la levadura con múltiples gemaciones (timón de barco), presencia de infiltrado granulomatoso crónico. C: Coloración Grocott-Gomori. Se evidencia células fúngicas de entre 10-15 µm, algunas de ellas con varias gemaciones de tallo fino de adhesión, dando un crecimiento multipolar o en forma de “timón de barco”.

Paracoccidiomicosis con manifestación primaria en cavidad oral: A propósito de un caso El paciente estuvo

Paracoccidiomicosis con manifestación primaria en cavidad oral: A propósito de un caso

El paciente estuvo ingresado en el centro asistencial por dos se- manas bajo tratamiento con Anfotericina B y, tras mejoría del cuadro, egresó con tratamiento de itraconazol 200 mg/día por seis meses, programándosele citas médicas con el servicio de in- fectologia del Hospital Escuela cada 2 meses para evaluación mé- dica y radiológica.

DISCUSIÓN

La paracoccidioidomicosis es una infección que tiene un periodo de latencia que oscila entre semanas, meses e incluso años, has- ta que la evidencia clínica se presente 4 . Esta infección presenta varios factores de riesgo como el sexo, actividad ocupacional, la procedencia. El paciente presentado en este trabajo era agricul- tor, proveniente de un área rural de Honduras que se encuentra incluida dentro de la franja de baja incidencia de paracoccidioi- domicosis, junto a México y demás países centroamericanos 7 .

La puerta de ingreso del hongo es la vía respiratoria, originando lesiones primarias en pulmón a menudo asintomático, en forma más común afecta ganglios linfáticos y algunas veces se extiende a tejido cutáneo 8 . El 85% de los pacientes con paracoccidioidomi- cosis presentan manifestaciones bucales 9 , similares al caso repor- tado. Tales manifestaciones bucales son características, siendo un odontólogo, con mayor frecuencia, quien realiza el diagnóstico de las mismas.

Las muestras para el examen micológico pueden provenir del esputo, exudado de las lesiones granulomatosas, raspado de le- siones en mucosa, fragmentos de biopsia o secreción obtenida

de punción de adenopatías 10 . Al paciente se le extrajo secreción ganglionar la cual se uso tinción de Wright y Giemsa en donde

se pudo observar levaduras multigemantes, pero con KOH 10 %

no se observaron estructuras micóticas, hecho que difiere con la

literatura 6 . El hecho que en el mismo material se hayan visualiza- do levaduras multibrotantes con estas coloraciones puede deberse

a diferentes factores como proceder de muestras heterogéneas, observador poco experimentado o escaso material.

La paracoccidioidomicosis debe de diagnosticarse definitivamen- te por anatomía patológica y amerita diagnósticos diferenciales como ser un carcinoma espino celular de cavidad oral, tuber- culosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y neoplasias como linfomas 10 .

La evolución y el pronóstico de la enfermedad dependen de la clasificación clínica de la misma, del grado de afección orgánica

y de las condiciones socioeconómicas del paciente. En personas

de zonas endémicas que presenten factores de riesgo, se debe de realizar los estudios para descartar dicha micosis permitiendo un diagnóstico precoz.

AGRADECIMIENTOS

A los servicios de Anatomía Patológica y Archivos del Hospital

Escuela de Tegucigalpa por la asesoría brindada y a la Asociación Científica de Estudiantes de Medicina de Honduras por la cola-

boración en la redacción del artículo.

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Correspondencia:

Óscar Alberto Castejón Cruz Correo: oacastejon@hotmail.com

Manuscrito recibido: Febrero 2011 Manuscrito aceptado para publicarse: Junio 2011