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Solicitud:
Grado original Grado solicitado
Datos generales
Estado civil: Soltero Vive con: Padres Casado Parientes Viudo Amigos Separado Pensin Divorciado Otros Conviviente
Residencia en Lima
Tipo va
( Avenida, Jirn, Calle, Pasaje, Alameda, Malecn, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongacin)
Interior/lote
Distrito
Provincia
Interior/lote
Medios de comunicacin
* Tipo Medio Nmero / Direccin
* Tipo medio: Beeper, telfono particular, fax, e-mail, apartado, telfono de trabajo, telfono mvil (indicar nombre de la empresa mvil), home page en web. 2. DATOS GENERALES
Estudios escolares
Sealar las dos ltimas instituciones dnde realiz sus estudios escolares Nombre Colegio ltimo ao cursado Monto de pensin (Soles)
2
Canal de ingreso: La Primera Opcin Tercio Superior Traslado Ceprepuc Excelencia Escolar Ingreso Adulto Evaluacin del talento Maestra Bachillerato Doctorado
Otros datos
Marque con un check la opcin que cumple con su situacin particular: Ingres y estudi en Universidad o Instituto superior anteriormente Nombre de la institucin Nmero de ciclos cursados Ultimo ao de estudio Facultad Grado o Ttulo Monto de pensin
No
Observaciones
3. DATOS FAMILIARES
En el caso de los alumnos pertenecientes a las Maestras, Ingreso Adulto y alumnos casados, llenar en los rubros correspondientes a los padres, sus propios datos y los de su cnyuge.
Residencia en Lima
Tipo va
( Avenida, Jirn, Calle, Pasaje, Alameda, Malecn, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongacin)
Distrito
Provincia
Distrito Provincia
Departamento
Medios de comunicacin
*Tipo Medio Nmero / Direccin Empresa mvil (para el caso de telfono mvil)
* Tipo medio: Beeper, telfono particular, fax, e-mail, apartado, telfono de trabajo, telfono mvil (indicar nombre de la empresa mvil), home page en web.
Residencia en Lima
Tipo va
( Avenida, Jirn, Calle, Pasaje, Alameda, Malecn, Ovalo, Parque, Plaza, Carretera, Block, Prolongacin)
Distrito
Provincia
Distrito Provincia
Departamento
Medios de comunicacin
*Tipo Medio Nmero / Direccin
* Tipo medio: Beeper, telfono particular, fax, e-mail, apartado, telfono de trabajo, telfono mvil (indicar nombre de la empresa mvil), home page en web.
4 Trabajo de la madre
Situacin Laboral: Escoja la opcin que corresponda a la situacin laboral de la madre:
Con trabajo profesional dependiente Con trabajo profesional independiente Con trabajo profesional dependiente e independiente Profesional dependiente o independiente y cesante o jubilado Con trabajo no profesional estable Con trabajo no profesional contratado Con trabajo no profesional dependiente e independiente Con trabajo no profesional estable o contratada y cesante o jubilada Con trabajo tcnico o artesanal estable Con trabajo tcnico o artesanal eventual Con trabajo tcnico o artesanal estable o eventual y cesante o jubilado Slo cesante o jubilada Desempleada / sin actividad laboral/su casa
4. SITUACIN ECONMICA Dependencia econmica del alumno Seleccione la opcin que corresponda a su situacin particular: Ambos padres aportan a la economa familiar Ambos padres aportan a la economa familiar y reciben apoyo de terceros Uno solo aporta Dependen slo de terceros Uno solo aporta y recibe apoyo de terceros Alumno se sostiene solo
Ingresos familiares
Indique el monto de los ingresos que correspondan a su situacin particular referidos al mes inmediatamente anterior. En caso de ingresos por trabajo independiente y /o negocios, considerar el promedio de los tres ltimos meses. Ingreso neto total en soles
(Deduciendo slo descuentos de ley)
Padre
Madre
Otros responsables
Sueldos y salarios Honorarios profesionales Trabajo artesanal o tcnico independiente Pensin de jubilacin y cesanta Empresas y otros negocios Rentas de inmuebles Intereses de depsitos bancarios Asignacin por gastos de representacin Asignacin por movilidad Pagos por recibo (fuera de planilla) Asignacin por gasolina Otros ingresos Total de ingreso familiar mensual S/. ____________
5
Observaciones (mximo 600 caracteres)
Giro
% de Participacin
Aos funcionando
N trabajadores
Tiene sucursales?
N de sucursales
no
En caso de tener ingresos por trabajo Artesanal o Tcnico Independiente( de uno o de los dos padres)
Tipo de trabajo Ubicacin del local Cunto tiempo lo realiza Indique los das y horarios de trabajo Trabaja en local propio s Nro. Personas que trabajan con usted no
Explique brevemente la forma de trabajo y a quin vende sus productos o servicios: (mximo 300 caracteres)
Ubicacin
(Direccin)
Uso
Vehculos
Tipo (auto, camin, camioneta) Ao Marca Uso
Acciones
Tipo de acciones Compaa Monto (soles)
Concepto
Alquiler de vivienda Prstamo de vivienda - Mantenimiento de Edificio - Luz - Agua - Telfono - Cable - Internet - Gas Alimentacin Gasolina Mantenimiento de auto Movilidad general Movilidad escolar Pensin de estudios 1 Pensin de estudios 2
Gasto
Concepto
Pensin de estudios 3 Pensin de estudios 4 Material de estudios Salud Seguro mdico particular Vestido Empleada Artculos de tocador Artculos de limpieza Lavandera Reparaciones Peridicos y revistas Deuda 1 Deuda 2 Otros (especificar):
Gasto
5. SALUD FAMILIAR
Estado de salud
Goza de buena salud Un dependiente con enfermedad crnica no grave Un dependiente con enfermedad crnica grave Un dependiente con afeccin temporal Responsable de la economa con enfermedad que disminuye su capacidad para el trabajo Responsable de la economa incapacitado para el trabajo
Indique qu problemas de salud existen y a qu miembro de la familia afectan: (mximo 300 caracteres)
S/.
7
6. VIVIENDA
Tenencia
Seleccione una de las siguientes opciones: Propia Alquiler venta o con prstamo hipotecario Alojados en casa de familiares u otros En calidad de uso Alquilada Guardiana Invasin u ocupacin precaria
Tipo de inmueble
Seleccione una de las siguientes opciones: Predio independiente en zona residencial Departamento en condominio o edificio residencial Predio independiente en urbanizacin Departamento en edificio en zona de clase media Departamento en unidad vecinal o conjunto habitacional Departamento dentro o en piso superior de otra vivienda Inmueble en quinta o en zona antigua Dentro de callejn o en asentamiento humano
Estado de construccin
Seleccione una de las siguientes opciones: De material noble, construccin terminada y en buen estado De material noble, en construccin De material noble, deteriorada De material prefabricado, en buen estado De material prefabricado, en mal estado De adobe y/o quincha en regular estado De adobe y/o quincha en mal estado De material precario (esteras u otros)
Antigedad
Nmero de pisos
8 7. AMPLIACIN DE LA INFORMACIN
Si desea ampliar la informacin de la presente Declaracin Jurada Familiar o exponer alguna situacin especial, srvase hacerlo en el siguiente espacio
Declaro bajo juramento que toda la informacin contenida en la presente Declaracin y la documentacin adjunta, se ajusta estrictamente a la verdad.
Nombre del alumno: ............................................................................................................................ Direccin completa: ............................................................................................................................... Indicar lneas de microbs que pasen cerca de la vivienda: ..................................................................
CROQUIS DE UBICACIN DE LA VIVIENDA
CROQUIS DE UBICACIN DEL NEGOCIO Direccin completa: ............................................................................................................................. Indicar lneas de microbs que pasen cerca del negocio: ....................................................................