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RELATRIO DE QUASE ACIDENTE

EMITENTE
UNIDADE

: :
MQUINA

DATA

HORA

: :

N.

SETOR/LOCAL DESCRIO

TURNO

DATA

NOME

VISTO

COMISSO DE ANLISE

CAUSAS DO QUASE ACIDENTE

QUALIFICAO DE RISCO MO DE OBRA DATA :

MTODO
NOME

MQUINA
VISTO

AES TOMADAS

DATA:

RESPONSVEL:

S.S.M. n. VISTO:

AES PROPOSTAS

RESPONSVEL: EFICCIA

O. S. n. PRAZO VERIFICAO DA EFICCIA: ___/____/___ (SEG. DO TRABALHO)

REA ENVOLVIDA
SUPERVISOR MANUTENO

CIENTE DAS AES ASSINAR APS FECHAMENTO


CIPA SUP. OPERACIONAL EMITENTE HS&E

NOME VISTO DATA MO DE OBRA: OCORRNCIA ORIGINADA SE OS PROCEDIMENTOS NO FOREM SEGUIDOS OU OCORRER UMA FALHA OPERACIONAL MTODO: OCORRNCIA ORIGINADA MESMO SEGUINDO OS PROCEDIMENTOS OU POR FALHA DO MESMOS MQUINA: OCORRNCIA ORIGINADA DEVIDO A UMA FALHA DO EQUIPAMENTO