Neurociencias v15 n4

Neurocincias
Revista
ISSN 0104-3579
Volume 15 Nmero 4
Artigos
2007
Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de comprometimento aps AVC Anlise do equilbrio em crianas com viso normal e com deficincia visual congnita Adequaes posturais em cadeira de rodas preveno de deformidades na paralisia cerebral Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores Efeitos da prtica mental combinada cinesioterapia em pacientes ps-acidente vascular enceflico: uma reviso sistemtica Neuroinfeco por Naegleria Fowleri: aspectos clnico-teraputicos, epidemiolgicos e ecolgicos Regulao neural do sistema cardiovascular: centros bulbares A sndrome ps-plio e o processo de reabilitao motora: relato de caso Duas imagens distintas na ressonncia magntica de crnio aps transplante autlogo de medula ssea relato de caso Sndrome de Guillain-Barr na infncia: relato de caso Notas Editoriais Agradecimento aos Avaliadores
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Rev Neurocienc 2007;15/4
260
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Revista Neurocincias vol 15, n.4 (2007) So Paulo: Grmmata Publicaes e Edies Ltda, 2004 Quadrimestral at 2003. Trimestral a partir de 2004. ISSN 01043579 1. Neurocincias;
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Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP Clia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP Mariz Vainzof, PhD, USP, SP Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP Dbora A Scerni, PhD, Unifesp, SP Joo P Leite, MD, PhD, USP Ribeiro Preto, SP Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP Lquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid Joo B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP Jos EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS Ana Maria Souza, PhD, USP Ribeiro Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP Snia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Mirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SP Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP Oswaldo I Tella Jnior, MD, PhD, Unifesp, SP Orestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SP talo C Suriano, MD, Unifesp, SP Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Enedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SP Nilton A Souza, MD, Unifesp, SP Dor, Cefalia e Funes Autonmicas / Pain, Headache, and Autonomic Function Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP Ftima D Cintra, MD, Unifesp, SP Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP Jos C Marino, MD, Unifesp, SP Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP Interdisciplinaridade e Histria da Neurocincia / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Afonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SP Joo EC Carvalho, PhD, UNIP, SP Flvio RB Marques, MD, INCOR, SP Vincius F Blum, MD, Unifesp, SP Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP Mrcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP Eleida P Camargo, FOC, SP Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Luiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SP Marcelo Gomes, SP
Os pontos de vista, as vises e as opinies polticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, so de responsabilidade nica e exclusiva de seus proponentes.
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ndice
Revista Neurocincias 2007 volume 15, nmero 4

editoriais
Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores Clarisse Potasz Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo Jaime Serfico de Carvalho
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originais
Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao Paulo Fernando Morgadinho Santos Coelho, Mrcia Pradella-Hallinan, Jos Renato Monteiro de Oliveira, Paulo Corra Abud, Srgio Tufik Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica Influence of the shiatsu on blood pressure Caio Imaizumi,Teresa Cristina de Carvalho Silva, Adriana Domingues Anselmo, Andreia de Oliveira Joaquim, Carlos Mendes Tavares, Luiz Carlos de Abreu Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de comprometimento aps AVC Action Research Arm Test as a measure of impairment post stroke Leonardo Petrus da Silva Paz, Guilherme Borges Anlise do equilbrio em crianas com viso normal e com deficincia visual congnita Analyzes of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiency Mariana de Oliveira Figueiredo, Cristina Iwabe Adequaes posturais em cadeira de rodas preveno de deformidades na paralisia cerebral Postural adjustment in wheelchairs deformities prevention in Cerebral Palsy Moiss Veloso Fernandes, Antonio de Olival Fernandes, Renata Calhes Franco, Marina Ortega Golin, Lgia Abram dos Santos, Chrystianne de Mello Setter, Julyana Mayara Biasi Tosta Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores Functional performance of children with Down syndrome and the quality of life of their caregivers Ana Carolina Pazin, Marielza R. Ismael Martins Efeitos da prtica mental combinada cinesioterapia em pacientes ps-acidente vascular enceflico: uma reviso sistemtica Effects of mental practice combined with kinesiotherapy in post stroke patients: a systematic review Mariana Pacheco, Sergio Machado, Jos Eduardo Lattari, Cludio Elidio Portella, Bruna Velasques, Julio Guilherme Silva, Victor Hugo Bastos, Pedro Ribeiro
267 271 277 284 292
297 304
revises
Neuroinfeco por Naegleria Fowleri: aspectos clnico-teraputicos, epidemiolgicos e ecolgicos Neuroinfection by Naegleria Fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspects Rodrigo Siqueira-Batista, Andria Patrcia Gomes, David Odd B, Luiz Eduardo de Oliveira Viana, Renata Cristina Teixeira Pinto, Bernardo Drummond Braga, Giselle Ras, Mauro Geller, Vanderson Esperidio Antonio Regulao neural do sistema cardiovascular: centros bulbares Neural regulation of cardiovascular system: brain stem areas Vitor Engrcia Valenti, Mnica Akemi Sato, Celso Ferreira, Luiz Carlos de Abreu
310
317
relatos de caso
A sndrome ps-plio e o processo de reabilitao motora: relato de caso Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case report Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Jhon Petter B Reis, Jardel Rocha, Alexandre Magno Rei, Reny de Souza Antonioli, Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas Duas imagens distintas na ressonncia magntica de crnio aps transplante autlogo de medula ssea relato de caso Two different images at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow transplantation case report Patricia Imperatriz Porto Rondinelli,Carlos Alberto Martinez Osrio Sndrome de Guillain-Barr na infncia: relato de caso Guillain-Barr syndrome in childhood: case report Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Jhon Petter Botelho Reis, Reny de Souza Antonioli, Viviane Vieira dos Santos, Marcos RG de Freitas Notas Editoriais Agradecimento aos Avaliadores
321
326 329
334 335
264
editorial
Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores
Ana Carolina Pazin, Marielza RI Martins
Segundo a World Federation of Occupational Therapists (2004), a terapia ocupacional a profisso que promove a sade e o bem estar atravs da ocupao. Os terapeutas ocupacionais passam por longo processo educacional que os equipa com habilidades e conhecimentos para trabalhar indivduos ou grupos de pessoas. Esses indivduos geralmente apresentam algum impedimento da estrutura do corpo ou de seu funcionamento devido a uma condio de sade, e de certa forma experimentam barreiras para sua participao ativa na sociedade. A terapia ocupacional pode interferir numa ampla faixa de ambientes, incluindo hospitais, centros de sade, casas de pacientes, escolas, instituies e asilos para idosos. Em qualquer um dos campos de atuao, h um envolvimento ativo dos pacientes nos processos teraputicos. Devido a essa ampla atuao dos terapeutas ocupacionais, a necessidade de ensaios clnicos e evidncias1 para a tomada de decises mostra-se, hoje, um imperativo bsico seguindo a tendncia mundial das reas da sade. A pesquisa, publicada neste nmero, Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a Qualidade de Vida de seus cuidadores refora e completa as idias descritas acima. O estudo mostra a maior competncia do terapeuta ocupacional, os seja, avaliar e restaurar ou criar a FUNO. Comparando crianas portadoras de Sndrome de Down com controles normais, comprovamse dados da literatura sobre o desempenho dos portadores dessa sndrome. Mas neste caso, esse estudo vai muito alm quando examina a qualidade de vida dos cuidadores dessas crianas e associa esses resultados, de alguma forma, ao desempenho funcional das mesmas. As autoras da pesquisa mostram verdadeiro conhecimento sobre a noo de funo, que deveria ser adotada por todos os seus colegas de profisso. Quando examinam os fracos resultados na qualidade de vida dos cuidadores, esto na realidade inferindo que essas pessoas no esto funcionando direito. A pobreza dos contatos sociais e as necessidades de maiores envolvimentos mostram reas que esto funcionando de maneira inadequada e que, portanto, afetaro todo o entorno, incluindo a criana que recebe seus cuidados. A literatura internacional est repleta de dados que reforam a necessidade de estimulao adequada do meio ambiente para um melhor desenvolvimento das crianas portadoras de deficincias, como bem lembram as autoras. O cuidador o primeiro e mais importante contato dessa criana com o mundo. atravs dele que ela conhecer e reconhecer novas experincias aumentando e melhorando suas capacidades funcionais2,3. Se esse cuidador no est funcionando na sua melhor forma, ento esses contatos, essa estimulao to necessria para a superao de dificuldades j estar a priori comprometida. A terapia ocupacional pode ser considerada uma profisso flexvel o suficiente para trabalhar em diferentes culturas, pocas, ambientes de cuidados de sade e seguir diferentes filosofias quanto natureza do ser humano 4. Essa adaptabilidade permite que os profissionais adotem diversos modelos e mltiplas referncias para guiar a teraputica ocupacional pelas diferentes populaes, em diferentes cenrios. No entanto, o fator comum a sntese das formas ocupacionais destinadas a facilitar um desempenho ocupacional significativo. O artigo aqui publicado abraa os conceitos descritos acima e lembra aos colegas profissionais a importncia de manter um olhar holstico sobre aquele indivduo que tratamos. Observar e considerar o paciente como um todo no significa avaliar apenas sua motricidade ou atuao nesta ou naquela rea. Tratar o paciente de maneira completa envolve avaliar o ambiente no qual ele est inserido, tanto fsico como psicossocial. Avaliar o cuidador e consider-lo tambm para tratamento, melhorando sua funo, facilitar o desempenho do paciente. Isso auxiliar os terapeutas ocupacionais e demais profissionais da equipe de tratamento a obterem xito, conduzindo de maneira mais eficiente aquele indivduo portador de deficincia a um nvel mais alto e eficaz de independncia.
Referncias Bibliogrficas
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Clarisse Potasz Doutoranda do Setor Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgncias e Baseada em Evidncias da UNIFESP e Terapeuta Ocupacional do Hospital Cndido Fontoura.
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Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo

Fernando MS Coelho, Mrcia Pradella-Hallinan, Jos RM Oliveira, Paulo C Abud, Srgio Tufik
O exerccio da Medicina no Brasil, a includo o da Neurologia, sofre grande influncia dos processos pelos quais so obtidos meios de diagnstico e tratamento, segundo a origem do paciente e seu meio provedor. Nem sempre fcil alcanar a resoluo de boa parte dos problemas de sade dos que demandam a especialidade, que, por si s, representa rdua tarefa, vistos os complexos e muitos ainda pouco explicados mecanismos neurais do corpo humano, especialmente quando perturbados pelos mais diversos processos mrbidos. Prover condies para restaurar ou a tentativa de a sade demanda recursos financeiros e de assistncia social que, na maioria das vezes, passa ao largo da possibilidade da maioria dos brasileiros. So do conhecimento da maioria as desigualdades que corroem as relaes entre os habitantes de nosso pas. Em todos os mbitos, sociais, econmicos, culturais etc., uma observao mesmo superficial mostra-nos que as oportunidades que uns se do ao luxo de desprezar, para outros se mostram inatingveis de todo. Essa desigualdade encontra sua face mais cruel quando mostrada no espelho da necessidade de se buscar assistncia mdica, quando vemos a sade ameaada. Enquanto uma parte dos pacientes, melhor aquinhoados, tem os processos de diagnstico e tratamento relativamente facilitados ainda mais quando ajudados por possvel conhecimento pessoal dos que detm o poder de deciso ao se utilizarem dos servios dos diversos Planos de Sade privados existentes em nosso Pas a grande maioria, desprovida de recursos e de oportunidades, tem como nica opo recorrer aos servios da rede pblica, providos pelo SUS. E a que as dificuldades, de todos conhecidas, para a obteno de meios, s vezes os mais simples, para o diagnstico e tratamento mostram-se presentes, entravando, quando no impedindo, o processo de cura ou alvio. E uma pequena amostra dessas diferenas que vemos relatada no trabalho de Coelho e colaboradores. Com muita propriedade e metodologia simples, os autores demonstram as diferenas que encontramos entre os pacientes atendidos num e noutro mbito, o que, de resto, representa bem o que ocorre em todos os quadrantes do Brasil. sabido que quanto mais precrias as condies de parto, mais prevalente a epilepsia; nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, estima-se que atinge cerca de 2%. Como ficou patente no trabalho dos autores da Unifesp, exatamente entre a clientela do SUS essa sndrome foi mais freqente, refletindo condies scio-econmicas, provavelmente. Para piorar a situao, alm das crises, o preconceito, um dos males maiores que enfrentam esses pacientes, leva-os perda de emprego, de condio social e de oportunidades que acabam por lhes empurrar a buscar auxlio no benefcio parco, diga-se que a Previdncia Social, muito difcil e burocratizadamente oferece. Muitas vezes, pacientes que apresentam crises raras que, por si s, em nada reduzem suas funes cognitivas ou sua capacidade laboral, acabam, vtimas do preconceito, relegadas ao abandono e discriminao, no encontrando alternativa a no ser buscar no auxlio-doena sua nica fonte de renda para garantir-lhe subsistncia. Certamente, as diferenas no se esgotam nos itens investigados pelos autores. Mas estes abrem um campo extenso a ser explorado. Esta realidade brasileira precisa ser modificada. Isto envolve trabalho coletivo dos profissionais da Medicina, Assistncia Social, Enfermagem, enfim, de todos os que diariamente lidam com as agruras por que passam os necessitados da ateno mdica no Brasil. O grande mrito do trabalho de Coelho e colaboradores trazer baila o tema que, se bem aproveitado, at mais detalhado, em futuras publicaes, poder redundar no desenho de uma rotina de atendimento mais adequada e satisfatria para cada um que a ele tiver de recorrer. No que tange Neurologia, o apoio implantao de programas especficos, multiprofissionais, para o atendimento de portadores de epilepsia, por exemplo, em servios pblicos, pelo menos nas grandes cidades, seria uma grande conquista, merecedora de nosso incentivo.
Jaime Serfico de Carvalho Mestre em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia Prof. Assistente de Neurologia da Universidade do Estado do Par (UEPA) Belm-Par
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Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo

Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao Paulo
Fernando Morgadinho Santos Coelho1, Mrcia Pradella-Hallinan2, Jos Renato Monteiro de Oliveira1, Paulo Corra Abud3, Srgio Tufik4
RESUMO
Introduo. Este artigo traz uma anlise do perfil scio-econmico, tipos de doenas e nmero de solicitaes de benefcio entre pacientes atendidos em ambulatrio de neurologia geral do sistema privado de sade (convnio) e de ambulatrio de neurologia do Sistema nico de Sade (SUS) na cidade de So Paulo. Mtodo. Estudo transversal com 149 pacientes atendidos no ambulatrio de neurologia geral de convnio e 140 pacientes no ambulatrio de neurologia do Sistema nico de Sade (SUS) na cidade de So Paulo, que preencheram um questionrio sobre salrio e nmero de pessoas que moravam em casa. O mdico incluiu dados relacionados ao diagnstico, relatrios periciais e intervenes medicamentosas prescritas a cada paciente. Resultados. Como esperado, os pacientes atendidos em convnio possuem uma renda maior que os pacientes atendidos no SUS (p < 0,00001). Os pacientes atendidos no SUS apresentaram maior prevalncia de epilepsia (p < 0,00001) e tambm solicitam um nmero maior de laudos para benefcios (p = 0,002). Concluso. Neste estudo preliminar, as duas amostras estudadas diferiram quanto prevalncia de epilepsia e necessidade de laudo tcnico para benefcio previdencirio, sugerindo que os 2 grupos apresentam doenas e necessidades diferentes, justificandose futuros estudos para facilitar o entendimento e aes especficos de sade s duas populaes. Unitermos: Sade Pblica. Neurologia. Epilepsia. Citao: Coelho FMS, Pradella-Hallinan M, Oliveira JRM, Abud PC, Tufik S. Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo.
SUMMARY
Introduction. This article aims to offer an analysis of socio-economic backgrounds, diseases type, and number of illness-related benefit requests of neurological patients cared in private and public (Servio nico de Sade SUS) services in Sao Paulo. Methods. This is a cross sectional study enrolling 149 neurological patients from a private service and 140 neurological patients from SUS in Sao Paulo, SP, Brazil. All patients answered a questionnaire about family income and number of people in the household. Attending physicians informed the diagnosis, medical reports, and prescribed medications for each patient. Results. As expected patients from the private service had a greater income than those from SUS (p < 0.00001). Epilepsy was more prevalent in SUS patients (p < 0.00001) and demanded more medical reports for social assistance (p < 0.002). Conclusion. This preliminary study showed differences associated to epilepsy prevalence and medical report requirements between the two groups, suggesting that these two groups have different diseases and demands, which grants future studies to understand and to direct specific health care actions to those populations. Keywords: Public Health. Neurology. Epilepsy. Citation: Coelho FMS, Pradella-Hallinan M, Oliveira JRM, Abud PC, Tufik S. Socio-economic background requests of neurological patients cared in private and public services in Sao Paulo.
Trabalho realizado na UNIFESP. 1. Neurologista. Mestrado pela Disciplina do Sono, UNIFESP. 2. Neurologista. Doutorado. Coordenadora do ambulatrio de Hipersonolncia, UNIFESP 3. Cardiologista, UNIFESP 4. Mdico. Doutorado, Professor responsvel pela Disciplina de Medicina do Sono e Biologia, UNIFESP.
Endereo para correspondncia: Fernando Morgadinho Santos Coelho Rua Xavier Curado, 351/204 04210-100 So Paulo, SP Email: fernandomorgadinho@hotmail.com Recebido em: 16/10/2006 Reviso: 17/10/2006 a 18/12/2007 Aceito em: 19/12/2007 Conflito de interesses: no
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Rev Neurocienc 2007;15/4:267270
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INTRODUO As populaes atendidas em servios pblicos de sade e em servios de convnio aparentemente possuem caractersticas distintas. Diferenas scioeconmicas e culturais refletem peculiaridades nas queixas e nas patologias clnicas atendidas. Facilidade de exames complementares, bem como maiores facilidades de acesso aos melhores tratamentos so caractersticas de pacientes atendidos em convnios que no se repetem no servio pblico de sade. As exigncias do atendimento neurolgico so diferentes entre servio de convnio e atendimento do Sistema nico de Sade (SUS). Enquanto os pacientes de convnio procuram o neurologista para resoluo de problemas de sade onde se encontra implcito um processo (mesmo que complexo), os pacientes do SUS, alm do atendimento mdico, necessitam aguardar e mesmo competir dentro de uma demanda de exames muitas vezes de difcil e demorada realizao, alm de terem acesso somente a medicamentos por processos constantes e trabalhosos. Muitas doenas neurolgicas levam invalidez temporria ou permanente. O neurologista tem a funo de avaliar o estado de sade geral do paciente e a evoluo de sua doena. Depende da avaliao do neurologista e do perito, o afastamento profissional de seus pacientes, bem como a possibilidade de retorno ao trabalho junto ao INSS atravs de laudos freqentes e percias constantes1. Em populaes atendidas em convnios e SUS, a necessidade de laudos e percias comum, porm se existem diferenas quanto ao nmero de pedidos e doenas implicadas, as mesmas no foram estudadas. O objetivo deste trabalho foi estudar as diferenas entre o perfil de populaes atendidas em ambulatrio de neurologia Geral em convnio e SUS, assim como comparar a necessidade de laudos mdicos e visitas s percias do INSS. MTODO Foram estudados 149 pacientes atendidos no Centro Mdico Alvorada pelo convnio Medial Sade em So Miguel Paulista (SP) e 140 pacientes atendidos pelo SUS no Hospital Estadual de Diadema, em Diadema, SP. Os dados foram coletados em consultas do perodo de abril de 2003 at fevereiro de 2005. Os dados sobre doenas neurolgicas, sexo, idade, nmero de dependentes, nmeros de laudos para percia e renda foram tabulados e o rendimento, equiparado pelo salrio mnimo vigente no perodo. Os pacientes que no concordaram em participar do estudo, que no souberam algum dos dados perguntados ou que no possuam diagnstico definido no foram includos no estudo. Anlise estatstica Para verificao da distribuio das variveis, foi usado o teste de Kolgomorov-Smirnof, com valores apresentados em mdia e desvio-padro. Foi utilizado o teste do Qui-Quadrado para verificar diferena entre os grupos de pacientes atendidos no convnio e no SUS quanto idade, sexo e doenas neurolgicas. Quando necessrio, utilizou-se o teste de Fisher. Para comparao dos resultados de renda e do nmero de dependentes entre os grupos, foi empregado o teste t de Student para amostras independentes. Significncia estatstica foi atribuda a p < 0,05. Foi usado programa estatstico Statistica, Stafsoft 19841997. RESULTADOS Os dois grupos foram semelhantes quanto idade (tabela 1), porm diferiram quanto ao sexo, com um predomnio do sexo masculino no grupo de pacientes atendidos no SUS (62 SUS; 27 convnio; p = 0,002). Os pacientes atendidos no convnio, como esperado, possuam uma renda maior do que aqueles atendidos no SUS (R$ 1.594,00 1.122,96; R$ 924,00 961,25; p < 0,00001). No foi notada diferena na quantidade de dependentes entre os pacientes atendidos no convnio e os pacientes atendidos no SUS (3,72 1,68; 3,78 1,88; p = 0,77). Houve uma maior prevalncia de pacientes com epilepsia em pacientes atendidos no SUS quando comparados com os pacientes atendidos no convnio (18 convnio; 35 SUS; p < 0,001). No houve diferena nas demais doenas atendidas nos dois grupos (tabela 2). Os pacientes atendidos no SUS necessitaram de um maior nmero de laudos (figura 1) para percia quando comparados com o grupo de pacientes atendidos no convnio (62 x 20; p = 0,002).
Tabela 1. Dados demogrficos de pacientes atendidos. Convnio Idade Sexo M F 27 123 62 79 0,002 38,66 15,29 SUS 38,95 15,52 p 0,77
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DISCUSSO Os dois grupos diferiram em relao ao gnero, havendo um maior nmero de pessoas do sexo masculino utilizando o servio de neurologia do SUS. A dificuldade de acesso aos empregos (mercado de trabalho) por problemas de sade pode explicar esse predomnio de atendimento do sexo masculino no SUS2,3. Portadores de doenas neurolgicas, dentre outras, muitas vezes so impossibilitados de acessar o mercado formal de trabalho com conseqente piora das condies de vida e conseqente piora da doena. Os pacientes atendidos no convnio esto na sua maioria empregados e teoricamente saudveis, o que poderia explicar uma menor necessidade de atendimento neurolgico no grupo de pacientes atendidos no convnio. Ou seja, pacientes com doenas neurolgicas ficam fora do mercado de trabalho e portanto sem os benefcios de atendimento mdico em servios privados, impondo-lhes a necessidade de procurar atendimento no SUS. No foi possvel avaliar a quantidade de exames complementares nos dois sistemas de sade, o que pode interferir no diagnstico da doena e seu tratamento, fazendo com que os pacientes do SUS permaneam nos ambulatrios. Os dois grupos diferem scio-economicamente, o que foi verificado pela diferena da renda. A populao atendida no SUS se caracteriza por excluso de empregos em mercados informais ou por diminuio do poder aquisitivo com impossibilidade
Tabela 2. Diagnsticos de pacientes atendidos por convnio e SUS. Diagnsticos Cefalias Epilepsia Lombalgia Cervicalgia Doenas vasculares enceflicas Depresso Encefalopatia no evolutiva Malformao arterio-venosa Fibromialgia Sndrome do tnel do carpo Polineuropatias Parkinson Alzheimer Hidrocefalia Tontura Tremor essencial Paralisia facial Traumatismo cranianno * p < 0,05 Convnio 69 18 11 9 11 2 1 7 3 2 6 1 1 5 2 0 1 SUS 46 35* 10 13 4 6 1 4 3 3 9 2 0 0 1 2 6
140 120 100 80 60 40 20 0 Convnio SUS Sem benefcios Com benefcios
Figura 1. Necessidade de laudos para pedidos de benefcios em atendimentos neurolgicos. * p < 0,0001
de acesso aos planos de sade, principalmente em casos de dependentes idosos. No foi possvel avaliar a escolaridade dos pacientes e, portanto, no h condies de se avaliar a influncia da mesma sobre a renda dos pacientes. Entretanto j se sabe que a renda est inversamente relacionada ao nvel de escolaridade na maioria da populao. O maior nmero de pacientes com epilepsia em pacientes atendidos no SUS pode representar uma dificuldade de acesso ao mercado de trabalho pelo no controle da doena, preconceito ou ambos. No foi possvel avaliar, neste estudo, se o tempo de doena e o controle da epilepsia tiveram algum papel nessa diferena, porm pacientes epilpticos, como j referido, tendem a no estar empregados e, por se tratar de doena crnica, permanecero desempregados por muito tempo, engrossando as filas dos servios do SUS. Estudos em nosso meio evidenciam uma diminuio da produtividade de pacientes epilpticos com migrao para aposentadoria4,5. Outra explicao pode ser dada por motivos de preconceito ou aspecto cultural, quando familiares e o prprio paciente optam pelo afastamento4,5. Com a diminuio da produtividade e conseqente perda de poder aquisitivo, o paciente com epilepsia fica restrito ao atendimento do SUS. Alm disso, muitos epilpticos no controlam suas crises por falta do uso correto dos medicamentos, seja por dificuldade do acesso aos processos da Secretaria de Sade, por efeitos colaterais, desinformao ou preconceito. Conseqentemente, os pacientes acabam com um controle inadequado, gerando maior nmero de crises, perpetuando o afastamento do trabalho1 e mais uma vez aumentando o contingente de pessoas no servio pblico.
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Por fim, uma maior necessidade de laudos e visitas aos peritos do INSS para benefcios de pacientes atendidos no SUS foi demonstrada. Esse achado sugere que parte dessa populao possa se beneficiar da sua doena neurolgica para conseguir ou perpetuar benefcios3. Atualmente, pacientes com doenas neurolgicas como epilepsia so responsveis por garantir o sustento de famlias inteiras de maneira precria por meio de benefcios. Outras vezes, o paciente mantm-se recebendo benefcio e, portanto, afastado de suas atividades no emprego, mas realiza atividades laborais informais para aumentar sua renda. Este modelo, a morosidade e os parcos recursos do SUS, principalmente no que se referem aos complexos procedimentos diagnsticos e teraputicos neurolgicos, e tambm a falta de neurologistas com adequado treinamento, os baixos salrios de profissionais especializados, tudo contribui para a cronificao de pacientes no SUS, principalmente dos epilpticos. A estrutura da famlia no foi diferente nos 2 grupos, sendo, por exemplo, igual o nmero de dependentes. A renda familiar variou muito, havendo pacientes no grupo convnio com renda semelhante queles do SUS, o que se explica pelo modo como os pacientes so beneficiados, o qual dependente apenas do fato de o indivduo encontrar-se trabalhando em uma empresa que oferece o benefcio de atendimento mdico, e isto independe do salrio, o qual semelhante aos pacientes do SUS para as funes laborais menos qualificadas. Em relao renda ainda, quando verificamos o extremo superior do ganho total familiar, detectamos uma diferena muito grande, sendo o maior montante do grupo convnio praticamente o dobro do montante recebido pelo grupo SUS. Este aspecto reflete uma importante diferena entre os dois grupos, a qual no pode ser explicada pela queda de renda imposta pela doena neurolgica, mas pelo profundo hiato que separa aqueles que tm acesso ao atendimento no convnio daqueles que so atendidos pelo SUS6. Conclumos que os pacientes atendidos em ambulatrio neurolgico do SUS so predominantemente do sexo masculino, possuem menor renda familiar, igual nmero de dependentes, epilepsia como doena mais freqente e maior nmero de laudos para percia. Uma maior ateno precisa ser dada aos pacientes neurolgicos do SUS para melhorar a integrao social. Pacientes epilpticos e portadores de doenas neurolgicas necessitam de acompanhamento multidisciplinar para que o neurologista que atende em servios pblicos possa desenvolver seu trabalho visando recapacitar o paciente para o mercado de trabalho, atravs de melhores condies de tratamento e acompanhamento. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica

Influence of the shiatsu on blood pressure
Caio Imaizumi1,Teresa Cristina de Carvalho Silva2, Adriana Domingues Anselmo2, Andreia de Oliveira Joaquim3, Carlos Mendes Tavares4, Luiz Carlos de Abreu5
RESUMO
Introduo. Shiatsu presso com os dedos aplicados em pontos reflexos. O objetivo verificar a influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica. Mtodo. A populao constituda por amostra de convenincia, com sete indivduos de ambos os sexos, idade entre 18 a 40 anos, sem histrico de variao de presso arterial. A presso arterial foi aferida em seis momentos, sendo trs antes e trs aps a aplicao do Shiatsu. Resultado. Houve variao da presso arterial na 1a mensurao (p < 0,05), sendo que nos demais momentos de mensurao no ocorreram mudanas na presso arterial. Concluso. A teraputica com Shiatsu produziu alteraes na primeira mensurao da presso arterial. Unitermos: Acupresso. Massagem. Determinao da Presso Arterial. Citao: Imaizumi C, Silva TCC, Anselmo AD, Joaquim AO, Tavares CM, Abreu LC. Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica.
SUMMARY
Introduction. Shiatsu is pressure applied with the fingers on reflex points. The objective is to verify the influence of the Shiatsu on blood pressure. Method. The population was composed by seven subjects of both genders, aged between 18 and 40 years old, without historic of significative blood pressure variation. The blood pressure was measured at six moments, three before and three after Shiatsu. Results. Blood pressure at first mensuration had variation (p < 0.05), however, on other moments of measure there were no changes on blood pressure. Conclusion. Shiatsu produced alterations at the first mensuration of blood pressure. Keywords: Acupressure. Massage. Blood Pressure Determination. Citation: Imaizumi C, Silva TCC, Anselmo AD, Joaquim AO, Tavares CM, Abreu LC. Influence of the shiatsu on blood pressure.
Trabalho realizado na Universidade Paulista. 1. Fisioterapeuta, Acupunturista, Escola de Terapias Orientais de So Paulo - ETOSP, especialista em Fisiologia Humana pela Faculdade de Medicina do ABC FMABC. 2. Fisioterapeutas graduadas na Universidade Paulista UNIP. 3. Supervisora do estgio de hidroterapia e professora do curso de fisioterapia da Universidade Paulista - UNIP, Especialista em Disfuno Msculo Esqueltica pela Universidade Metodista de So Paulo UMESP. 4. Estatstico, doutorando do Departamento de Sade Materno Infantil Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo FSP/USP. 5. Coordenador do Curso de Especializao em Fisiologia Humana. Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC.
Endereo para correspondncia: Caio Imaizumi ETOSP Escola de Terapias Orientais de So Paulo Av. Liberdade 113, 1 e 2 andares 01503-000 So Paulo, SP E-mail: caio.imaizumi@uol.com.br
Recebido em: 4/12/2006 Reviso: 5/12/2006 a 8/4/2007 Aceito em: 9/4/2007 Conflito de interesses: no
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INTRODUO Shiatsu presso com os dedos, e foi criado no sculo XX, no Japo e, por seus resultados, tornou-se cada vez mais popular em sua terra natal, ultrapassando fronteiras e chegando ao ocidente1,2. Existem dois mtodos distintos de Shiatsu: o desenvolvido por Tokujiro Namikoshi, que a aplicao da presso em determinados pontos reflexos relacionados com o sistema nervoso central e sistema nervoso autnomo3-5, e o criado por Shizuto Masunaga, que preconiza o uso da teoria dos cinco elementos da medicina tradicional chinesa, relacionando-a com a teoria utilizada na acupuntura4. O sistema nervoso autnomo influi na presso arterial (PA), que determinada diretamente por dois fatores fsicos principais, o volume arterial e a complacncia arterial, e esses fatores fsicos so afetados por fatores fisiolgicos como a freqncia cardaca, dbito sistlico, dbito cardaco e a resistncia perifrica6,7. Estudos recentes demonstram a eficcia da acupresso e acupuntura na diminuio da PA8, o Yoga, para a recuperao da hemodinmica devido ao stress mental9 e a massoterapia diminui a presso arterial, freqncia cardaca e o estado de ansiedade10. O objetivo verificar a influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica. MTODO Populao Constitui-se uma amostra de convenincia, por sete indivduos de ambos os sexos, com idades entre 18 e 40 anos, sem histrico de variao de presso arterial. Estudo do tipo srie de casos, em indivduos escolhidos aleatoriamente. Este procedimento foi realizado a partir de uma lista prvia dos freqentadores do ambiente de uma Clnica-Escola para a prtica de ensino supervisionado em fisioterapia, em Instituio de Ensino Superior da Cidade de So Paulo e que por ali permaneceriam por pelo menos dois meses consecutivos. Foram selecionados 15 indivduos; sete indivduos foram selecionados para compor efetivamente o grupo de estudo por se adequarem ao perodo de interveno teraputica dentro do horrio proposto pelo pesquisador. Os critrios de incluso na pesquisa foram: normotensos, idade entre 18 e 40 anos, sem histria prvia de doenas crnicas, que permaneceram por um perodo de dois meses consecutivos na clnicaescola e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critrios de excluso do estudo foram: hipertensos, hipotensos, idade menor que 18 anos e maior que 40 anos, indivduos com histrico de doenas crnicas, aqueles que no atendiam ao critrio tempo disponvel para as sesses clnicas de massoterapia e os que no assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Variveis estudadas e critrios de medidas Normotenso11: a presso arterial (PA) normal fisiolgica. Consideramos indivduo normotenso aquele que apresenta PA > 140/90 mmHg em consultrio. Hipertenso11: a elevao da PA acima dos nveis normais e que levam a uma srie de conseqncias como aumento dos riscos de doenas cardiovasculares. Consideramos indivduo hipertenso aquele que apresenta PA 140/90 mmHg em consultrio. Hipotenso12: Consideramos hipotenso quando encontramos presso arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg, presso arterial mdia (PAM) < 60 mmHg ou queda maior que 40 mmHg na PAS, associada a sinais e sintomas de inadequao da perfuso tecidual. Presso arterial mdia6 (PAM): definida como a mdia das PAS e PAD em relao ao tempo e pode ser estimada de um registro da presso sangunea arterial medindo-se a rea sob a curva da presso e dividindo-se essa rea pelo intervalo de tempo. Alternativamente pode-se utilizar a frmula descrita abaixo conseguindo uma aproximao satisfatria desse dado: PAM = PAD + (PAS PAD) / 3. Presso Arterial (PA) A PA foi aferida sempre pelo mesmo pesquisador, em seis momentos diferentes, sendo que trs aferies foram feitas antes das sesses clnicas de massoterapia (SCM) do tipo Shiatsu e trs mensuraes aps as SCM. O tempo da SCM foi de 20 minutos. Os posicionamentos das mensuraes da PA foram os seguintes: ortostatismo, sedestao e decbito dorsal. Procedeu-se da seguinte maneira: ao chegar para a SCM, o indivduo permanecia de p por 5 minutos. Aps esse perodo foi aferido a PA. O indivduo mudava de posio, de ortostastismo para sedestao. Assim permaneceu por 5 minutos, sendo aferida sua PA. A seguir, passou para a posio de decbito dorsal (DD), ficando nesta por 5 minutos. Aps, procedeu-se aferio da PA. Essa fase foi chamada de pr-monitorizao. Realizou-se o procedimento de SCM na regio dorsal por 20 minutos ininterruptos. A seguir, imediatamente aferiu-se a PA nessa posio. O indivduo passou para a posio
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de sedestao e assim permaneceu por 5 minutos. Procedeu-se a aferio da PA. Novamente, o indivduo mudou de posicionamento, passando para o ortostatismo, assim permanecendo por 5 minutos. Procedeu-se a aferio da PA. Esses procedimentos ps-SCM foram nominados de ps-monitorizao. Para aferir a PA, foi utilizado um esfigmomanmetro de marca Tycos Welch Allyn, que foi previamente calibrado. A ausculta dos sons de Korotkoff6 foi realizada com o auxlio estetoscpio de marca Littmann, que foi colocado sobre a pele no espao antecubital, sobre a artria braquial. O esfigmomanmetro foi insuflado at que a ponteiro do manmetro superasse a indicao de 180 mmHg, para a aferio da presso arterial sistlica. Essa varivel foi mensurada com a tcnica de palpao da artria radial at total atenuao do pico de onda propagada, sempre com o mesmo pesquisador. Padronizou-se, nessa tcnica, que na desinsuflao do manguito, ao som de Korotkoff6 se definiu o limite superior da variao pressrica aferida e ao desaparecimento (atenuao da onda sonora) dos sons de Korotkoff6, foi definida a presso diastlica. Procedimento Shiatsu A aplicao da massagem Shiatsu (figura 1), estilo Namikoshi, com o paciente em decbito ventral, foi aplicada na regio dorsal dos indivduos tendo uma seqncia nica, iniciando com presso com as palmas das mos na coluna vertebral, presso com o dedo indicador e mdio nas laterais da coluna vertebral, presso com os polegares sobre os msculos paravertebrais, escalenos e trapzio, ao redor da escpula e novamente sobre os msculos paravertebrais, presso com os polegares sobre a regio gltea, posteriores de coxa e perna e finalmente nos ps, sendo um hemicorpo de cada vez. A freqncia foi de uma vez por semana durante quatro semanas, tendo durao de aproximadamente 20 a 25 minutos, e foi realizada na clnica de fisioterapia da Universidade Paulista campus Anchieta, por um nico terapeuta, formado em massagem shiatsu, gratuitamente. A massagem foi aplicada em condies parecidas quelas em que so realizadas em quiosques de shopping centers, que possuem boxes com macas para realizao de Shiatsu, alm da opo de escolha do tempo de massagem que varia entre 20 minutos a duas horas, com rudos caractersticos de locais movimentados por pessoas em circulao, pois foi realizada na clnica de fisioterapia, e os indivduos que receberam as massagens ficavam livres para conversarem e se mexerem durante a aplicao, que so situaes que acontecem durante as sesses. Os indivduos participantes concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, fornecido anteriormente ao estudo. Anlise estatstica Os resultados so expressos em forma de tabela e grficos. Na anlise estatstica, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Na mensurao da presso arterial, os indivduos mantiveram-se no posicionamento de ortostatismo, sedestao e decbito dorsal respectivamente. Os dados foram compilados e analisados no software MiniTab verso 15.0. Considerou-se como significante p < 0,05.
Figura 1. Procedimento de aplicao da sesso clnica de massoterapia do tipo Shiatsu.
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RESULTADOS A faixa etria dos participantes no estudo variou de 23 a 33 anos, com mdia de 26 anos. O peso corporal e a estatura no foram avaliados. A Presso Arterial Sistlica em ortostotismo (tabela 1, figura 2) diminuiu de 32,94 para 20,05 mmHg aps a SCM (p < 0,05). A Presso Arterial Sistlica em sedestao e em decbito dorsal e a Presso Arterial Diastlica nas trs posies no variaram significativamente aps SCM (tabela 1, figuras 2 e 3). A presso arterial mdia (PAM) tambm no apresentou variao significante aps a SMC (figura 4).
Tabela 1. Diferena mdia das presses arteriais dos indivduos pr e ps-Shiatsu.
Variveis Pressricas (mmHg) Presso Arterial Sistlica Ortostatismo Pr Ps z p Presso Arterial Sistlica Sedestao Pr Ps z p Presso Arterial Sistlica Decbito Dorsal Pr Ps z p Presso Arterial Diastlica Ortostatismo Pr Ps z p Presso Arterial Diastlica Sedestao Pr Ps z p Presso Arterial Diastlica Decbito Dorsal Pr Ps z p Presso Arterial Mdia Ortostatismo Pr Ps z p Presso Arterial Mdia Sedestao Pr Ps z p Presso Arterial Mdia Decbito Dorsal Pr Ps z p 27 27 24,79 30,20 -1,26 0,21 27 27 27,18 27,81 -0,15 0,88 27 27 30,64 24,35 1,47 0,14 27 27 23,29 31,70 -1,96 0,05 27 27 26,05 28,94 -0,67 0,49 27 27 27,72 27,27 0,10 0,92 27 27 27,29 27,70 -0,09 0,92 27 27 28,11 26,88 0,29 0,77 N 27 27 Mdia 32,94 22,05 2,54 0,01 Valores PAS pr e ps
105 104 103 102
mmHg
101 100 99 98 97 96 PAS pr 1 PAS ps 1 PAS pr 2 PAS ps 2 PAS pr 3 PAS ps 3
Figura 2. Variao das trs mensuraes da presso arterial sistlica (PAS) pr e ps-Shiatsu.
DISCUSSO O sistema nervoso autnomo, atravs das conexes que existem na ponte e bulbo13, tem forte influncia sobre o sistema cardiovascular, que em situaes de estresse prepara o organismo para um estado chamado de luta ou fuga e, para tanto, o organismo precisa se preparar para tal, aumentando a freqncia cardaca para aumentar o dbito cardaco, pois as clulas musculares precisam de substrato para que possam executar suas funes (contrao muscular). A freqncia respiratria tambm se eleva para aumentar a troca gasosa, aumentando a oxigenao e lavagem de CO2, devido ao aumento do metabolismo basal. O estresse causa vasoconstrio, pela ativao do sistema simptico, aumentando a resistncia perifrica total, que juntamente com o aumento do dbito cardaco causa um aumento da presso arterial6. A massagem Shiatsu produz influncia no sistema nervoso autnomo atravs da aplicao da tcnica em pontos reflexos3,4. Parece haver evidncias de que ocorram indcios de diminuio da estimulao simptica aps acupresso14. Hipotlamo, hipfise, glndula adrenal e o sistema simptico adrenomedular so os componentes neuroendcrinos centrais em relao resposta de estresse. A liberao de cortisol e catecolaminas da glndula adrenal preparam o indivduo para enfrentar as demandas metablicas, fsicas e psicolgicas do estressor15,16. A estimulao cutnea pode produzir mudanas metablicas e fisiolgicas no que se refere ao sistema neuroendcrino e imunolgico15,16. A pele funciona como uma barreira biolgica metabolicamente ativa, separando a homeostase interna do ambiente externo6, e a estimulao cutnea interage com o sistema neuroendcrino, fazendo com que a pele metabolize, coordene e organize estmulos externos, mantendo a homeostase interna e externa15.
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O nvel e a variabilidade da presso arterial (PA) sofrem importantes influncias genticas individuais em associao com fatores ambientais e, conforme o tipo de estresse, este indica ser um fator adicional a ser considerado na avaliao da presso arterial e, aparentemente, na gnese da hipertenso arterial15. A ansiedade outro fator que influencia no processo de estresse, porm no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes na correlao entre aumento da presso arterial e aumento dos nveis de ansiedade12. A massagem Shiatsu utilizada na preveno de doenas3, no relaxamento, no bem estar fsico e mental. Parece melhorar o fluxo linftico e sangneo, bem como diminuir dor, por alvio da tenso e conseqente liberao da trade dor-tenso-dor4. O Shiatsu deve ser a terapia de escolha por no trazer desconforto para quem recebe, por ser de tratamento pessoal, individual, de aplicao nica e no prover efeitos colaterais, pois no utiliza nenhum equipamento, material, bem como no h necessidade de um ambiente fsico especial, alm de no utilizar produtos qumicos para ingesto3. O indivduo, ao receber o Shiatsu, passa a desenvolver uma filosofia de compreender e praticar os ensinamentos, provendo meios para mudanas no seu estilo de vida, quer seja profissional, pessoal ou social. Os resultados obtidos no apresentaram alteraes de presso arterial antes e depois da aplicao do Shiatsu. Essa amostra foi constituda de indivduos saudveis e sem doena prvia. Assim, por estarem em harmonia biolgica, em gozo pleno da homeostasia, sugere-se uma adaptao eficaz dos moduladores de curto e longo prazo da presso arterial, evitando as variaes bruscas e conseqente quadro de sonolncia e hipotenso.
PAD pr e ps
67 66 65
PAM pr e ps
79 79 78 78 77
mmHg
77 76 76 75 75 74 74 PAM pr 1 PAM ps 1 PAM pr 2 PAM ps 2 PAM pr 3 PAM ps 3
Figura 4. Variao das trs mensuraes da presso arterial mdia (PAM) pr e ps-Shiatsu.
64 63 62 61
PAD pr 1
PAD ps 1
PAD pr 2
PAD ps 2
PAD pr 3
PAD ps 3
Figura 3. Variao das trs mensuraes da presso arterial diastlica (PAD) pr e ps-Shiatsu.
A presso arterial sistlica em ortostatismo evidenciou uma diferena estatisticamente significativa. O modelo de estudo permite concordar com clssicos autores6 sobre a adaptao fisiolgica durante o manuseio de variveis biolgicas do controle da presso arterial. Em razo de os indivduos no terem conhecimento prvio da seo clnica de massagem, parece ser este o evento determinante da variao da PA somente nesse momento. No houve mudana nas variveis pressricas posteriores. Como os indivduos j possuam conhecimento acerca do procedimento da sesso clnica de massoterapia (SCM), este parece ser o evento desencadeador da adaptao da resposta cardiovascular SCM. Destaca-se que a condio de desconhecimento acerca dos procedimentos da SCM parece influenciar nos resultados da presso arterial, denotando a variao da presso arterial sistlica em ortostatismo e conseqente adaptao das demais variveis. Este estudo foi realizado somente com indivduos sem alteraes autonmicas ou endcrinas, como hipertenso arterial sistmica, ansiedade ou sintomas de estresse psicolgico e as mesmas no foram avaliadas. Novos estudos com estas variveis sero importantes para elucidao dos resultados aqui descritos, principalmente sobre a presso arterial sistlica em ortostatismo, bem como as demais variveis. O Shiatsu, na forma tradicional, realizado em sesses com durao mdia acima de 40 minutos, e a escolha de um tempo limitado de 20 a 25 minutos deve-se ao fato de que nos quiosques de shopping centers so oferecidas massagens a partir desse tempo. De fato, a questo temporal da durao da SCM dificulta comparaes com outros estudos similares.
mmHg
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CONCLUSO O SCM influenciou a PAS na primeira mensurao e as demais mensuraes mantiveram-se constantes ao longo dos procedimentos de Shiatsu. Outros estudos, como metodologia similar e progressiva na quantificao de variveis, podero reduzir possveis vieses na interpretao de resultados. fato que a SCM do tipo Shiatsu produziu efeito sobre o sistema cardiovascular na varivel presso arterial sistlica mensurada no primeiro momento. AGRADECIMENTO Agradecemos especialmente ao Prof. Dr. Daniel Alves Rosa pelas contribuies e sugestes dadas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de comprometimento aps AVC

Action Research Arm Test as a measure of post-stroke impairment
Leonardo Petrus da Silva Paz1, Guilherme Borges2

RESUMO
Introduo. O Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT) foi concebido para avaliao funcional da extremidade superior, entretanto sugere-se seu uso para avaliao de comprometimentos motores aps acidente cerebrovascular (AVC), tal qual a escala de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer para os membros superiores (UE-FMA). Objetivo. Verificar a aplicabilidade da escala ARAT para avaliao do comprometimento motor aps AVC. Mtodos. Foram avaliados 28 pacientes hemiparticos aps AVC atendidos no Hospital das Clnicas de Campinas, SP, com tempo de leso mdio de 58,86 meses e idade de 49,46 anos por meio das escalas ARAT e UE-FMA em estudo transversal de correlao. Resultados. A anlise de correlao de Spearman revelou alta correlao entre o teste ARAT e a pontuao total da UE-FMA itens sensoriais e motores (r = 0,85), bem como entre a ARAT e os itens motores da UE-FMA (r = 0,88), atingindo-se nvel de significncia (p < 0,001). Alm disso, a anlise item-a-item revelou alta correlao entre as duas escalas. Concluso. Esses dados sugerem que a escala ARAT pode ser usada para avaliao do comprometimento motor aps AVC. Unitermos: Estudos de Avaliao. Paresia. Fisioterapia. Recuperao da Funo Fisiolgica. Acidente Cerebrovascular. Citao: Paz LPS, Borges G. Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de comprometimento aps AVC.
SUMMARY
Introduction. The Action Research Arm Test (ARAT) was conceived to evaluate the upper extremity function; nevertheless its use to assess impairments has been suggested, much like the Upper Extremity Fugl-Meyer Assessment (UE-FMA). Objective. To verify the use of ARAT to assess motor impairments in stroke patients. Methods. Cross-sectional study correlation to evaluate 28 hemiparetic stroke patients from the Clinical Hospital of Campinas SP, with mean lesional period of 58,86 months and mean age of 49,46 years using ARAT and UE-FMA. Results. Spearman analysis of data showed strong correlation between ARAT and sensorial and motor items of UE-FMA (r = 0.85), as well as ARAT and motor items of UE-FMA (r = 0.88), reaching a significance level (p < 0.001). Additionally, the item-peritem analysis showed strong correlation between ARAT and UE-FMA scales. Conclusion. These results suggested the use of ARAT to measure motor impaiments in stroke hemiparetic subjects. Keywords: Evaluation Studies. Paresis. Physical Therapy. Recovery of Function. Cerebrovascular Accident. Citation: Paz LPS, Borges G. Action Research Arm Test as a measure of post-stroke impairment.
Trabalho realizado na UNICAMP. 1. Fisioterapeuta, Mestre em Cincias Biomdicas Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP. 2. Mdico, Professor Associado do Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas UNICAMP; CNPq 302189/2004-1.
Endereo para correspondncia: Leonardo Petrus da Silva Paz R. Vital Brasil, 251 FCM 11 CEP 13076-415. Campinas -SP E-mail: leonardopetrus@yahoo.com.br Recebido em: 6/2/2007 Reviso: 7/2/2007 a 17/10/2007 Aceito em: 18/10/2007 Conflito de interesses: no
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INTRODUO O Acidente Cerebrovascular (AVC) caracterizado pelo surgimento agudo de uma disfuno neurolgica, devido a uma anormalidade na circulao cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de reas focais do crebro1. A cada ano, milhares de adultos em idade produtiva se tornam parcial ou totalmente incapacitados aps Acidente Cerebrovascular2. No Brasil, estima-se que entre 1994 e 1997 o nmero absoluto de hospitalizaes por AVC no Brasil variou entre 198.705 e 295.596 por ano3. Sabe-se que boa parte dos pacientes acometidos por AVC necessita de interveno fisioteraputica por um perodo varivel para recuperar a capacidade funcional, especialmente da extremidade superior comprometida4. Atualmente, existem diversas tcnicas de tratamento, muitas delas desenvolvidas especificamente para o tratamento das seqelas provocadas pelos AVCs, mas essas tcnicas ainda carecem de estudos utilizando procedimentos e instrumentos vlidos e confiveis para comprovao de sua efetividade e custo-benefcio5,6. O aprimoramento constante dos instrumentos de avaliao se faz necessrio para permitir o entendimento do processo de incapacitao, como tambm para identificar a dimenso do modelo de incapacidade contemplada pelos diferentes mtodos permitindo a melhoria das tcnicas de tratamento e acelerando o processo de decises clnicas dos profissionais envolvidos em reabilitao7. Nesse contexto, foi desenvolvida por FuglMeyer 8 uma escala para avaliao do nvel de comprometimento sensrio-motor baseado no conceito de que a recuperao motora aps AVC se d em estgios seqenciais previsveis 9. amplamente utilizada para validao de novos instrumentos e tambm para comprovao de mtodos de tratamento 10. Possui boa confiabilidade11 e seus itens e instrues para pontuao esto disponveis em lngua portuguesa 11,12. Em termos gerais, avalia a motricidade voluntria, a coordenao, dois aspectos da sensibilidade (tato e propriocepo), mobilidade passiva, dor a mobilizao e testes de equilbrio, totalizando 226 pontos 13. A escala de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer pode ser dividida em trs partes que tambm constituem escalas: itens relacionados extremidade superior (UE-FMA), extremidade inferior (LE-FMA) e itens relacionados ao equilbrio. Considera-se que sejam necessrios 30 minutos para aplicar todos os itens da Escala de Fugl-Meyer, e 10 minutos para aplicao dos itens motores da UE-FMA 14. Por outro lado, o Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT) um teste funcional e constitui uma verso resumida da escala Funo da Extremidade Superior elaborada em 1965 por Carroll15. A ARAT foi originalmente concebida16 com 19 itens e avalia as complexas atividades da extremidade superior sobre o pressuposto de que todas as atividades funcionais podem ser sintetizadas em quatro tipos bsicos de funo: compresso, preenso, pinamento e atividades de alcance (funo motora grossa). Nos sub-testes compresso e pinamento, o paciente sentado em frente a uma mesa deve pegar e manter objetos (por exemplo, cubos de tamanhos diferentes) e coloc-los em uma prateleira de 37,5 cm de altura colocada sobre a mesa. Tambm so requisitadas tarefas como passar gua de um copo para outro e tarefas de alcance, tais como colocar a mo atrs da cabea13. Foi desenvolvida para constituir quatro dimenses (trs tipos de preenso e movimentos de funo motora grossa), mas trata-se de uma escala unidimensional (2002)17. Sua grande vantagem reside na ordenao hierrquica dos itens em ordem crescente de dificuldade, de tal modo que, se um escore zero atingido em qualquer um dos itens, a avaliao pode ser interrompida. Com isso, o tempo de aplicao pode ser reduzido e o paciente poupado de testes desmotivantes, e os quais no seria capaz de realizar. O exame de alguns itens pode ser suficiente para determinar a pontuao final desde que o examinador conhea previamente o quadro funcional do paciente13. Manuais de ambas as escalas foram recentemente desenvolvidos e testados para garantir a reprodutibilidade dos estudos e permitir a disseminao do uso das mesmas em ambiente clnico13,18. Estudos prvios18-20 tm comparado as escalas ARAT e UE-FMA; entretanto, Platz et al. (2005)13 sugeriram que somente uma anlise entre cada um dos itens dessas escalas poderia esclarecer se ambas esto destinadas mesma finalidade, isto , ao exame dos comprometimentos motores aps AVC. Assim, a proposta do presente trabalho investigar a hiptese da correlao dessas escalas ao nvel de seus itens e aprimorar as evidncias para o uso da escala ARAT para exame do comprometimento motor resultante de AVC.
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MTODO Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas Unicamp, em concordncia com a resoluo 196/96, e os resultados so parte de pesquisa de mestrado em Cincias Biomdicas do primeiro autor. Os pacientes atendidos nos Ambulatrios de Fisioterapia Neurolgica e de Neurologia do Hospital das Clnicas de Campinas, SP, foram submetidos a avaliao nica aos testes propostos aps assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram includos todos os pacientes pertencentes a listagens dos Ambulatrios supracitados com idades entre 20 e 60 anos, com diagnstico clnico de AVC e que compareceram ao Hospital para a avaliao. Os critrios de excluso adotados foram os seguintes: a) AVC cortical recorrente comprovado por exames complementares ou pelo histrico do paciente; b) presena de co-morbidades ou doenas prvias ao AVC que interferissem com o funcionamento fsico ou mental do indivduo, tais como doenas psiquitricas ou do sistema nervoso, insuficincia renal ou infarto agudo do miocrdio; c) histria de incapacidade prvia ao AVC ou de doenas msculo-esquelticas do membro superior relatadas pelo paciente ou pelos acompanhantes; d) funo cognitiva e linguagem que os tornassem incapazes de participar dos procedimentos do estudo; e) indivduos institucionalizados; e f) existncia de medicaes que alterassem o tnus muscular ou o estado de viglia no momento da avaliao ou nos 12 meses que antecederam a coleta. Finalmente, tambm foram excludos aqueles que relataram dificuldades para comparecer avaliao ou que se recusaram a participar da pesquisa. Todos foram avaliados por meio dos itens da extremidade superior da escala de Fugl-Meyer (UEFMA) e pelo Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT) (anexo 1), sendo orientados a realizar o teste primeiro com o membro no comprometido (ou menos comprometido) e em seguida com o membro partico. Caso necessrio, o teste era demonstrado aos avaliados, de modo a permitir ao examinador utilizar os instrumentos para o que se propem, isto , somente para avaliao das habilidades sensrio-motoras. O desempenho do membro no comprometido pontuado na escala ARAT independentemente do membro partico, enquanto que na UE-FMA a pontuao dada somente para o membro partico13. Os dados analisados foram provenientes da pontuao dessas escalas e constituem variveis ordinais, onde cada item pontuado de 0 a 3. Na escala UE-FMA, esses pontos representam respectivamente: nenhuma funo, funo incompleta ou funo perfeita; enquanto que na escala ARAT, uma pontuao de zero representa incapacidade para realizar qualquer parte da tarefa e um (1) quando o paciente realiza partes da tarefa. A pontuao dois (2) na escala ARAT deve ser atribuda se o paciente realiza completamente a tarefa, mas com tempo excessivo, dificuldade ou ainda com padres anormais de movimento ou movimentos compensatrios de tronco, e, finalmente, o escore trs (3) foi assinalado quando a tarefa foi realizada perfeitamente13,18. Os equipamentos, os itens e os critrios de pontuao das escalas usados nesta pesquisa foram adquiridos e/ou confeccionados conforme as especificaes do manual desenvolvido e testado no projeto multicntrico DRAMA (Developments in Rehabilitation of the Arm), destinado a validar manuais padronizados de instrumentos selecionados18. Assim, para aplicao da escala ARAT foram confeccionados blocos de madeira de quatro tamanhos, bola de madeira de 7 cm, plataformas de madeira com haste e tubos cilndricos, pedra, prateleira de madeira, entre outros. Todos os sujeitos da pesquisa foram avaliados por um nico examinador, um fisioterapeuta com experincia no uso da escala UE-FMA. A verso de 15 itens da escala ARAT usada no presente estudo constitui uma escala unidimensional17. Para fins de anlise, os 15 itens da ARAT foram nomeados conforme dimenso e sua posio hierrquica de 1 a 15 (anexo 1).
Anexo 1. Teste da Ao da Extremidade Superior para Pesquisa (ARA)*. Tarefas 1. Levar a mo boca 2. Bloco de 2,5 cm 3. Tubo de 2,25 4. Colocar a mo no topo da cabea 5. Bloco de 5 cm 6. Tubo de 1 cm 7. Pedra 8. Bloco de 7,5 cm 9. Bola de 7,5 cm 10. Colocar a mo atrs da cabea 11. Bola de gude entre o primeiro dedo e o polegar 12. Passar a gua de um copo ao outro 13. Colocar parafuso na porca 14. Colocar a bola entre o segundo dedo e o polegar 15. Bloco de 10 cm
* Itens descritos e ordenados em ordem crescente de dificuldade17.
Abreviao ARA 1 ARA 2 ARA 3 ARA 4 ARA 5 ARA 6 ARA 7 ARA 8 ARA 9 ARA 10 ARA 11 ARA 12 ARA 13 ARA 14 ARA 15
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Foram realizadas anlises de correlao entre a pontuao total da ARAT com a pontuao total da UE-FMA (somatrio de itens sensoriais e motores) e com os itens motores (UE-FMA motor). Foi realizada, ainda, uma anlise de correlao entre os sub-itens da escala ARAT e da escala UE-FMA. A escala UE-FMA constituda dos sub-itens: movimento com e sem sinergia, sinergia flexora, sinergia extensora, atividade reflexa, coordenao/velocidade, punho e mo10. Os sub-itens da escala UE-FMA foram correlacionados a cada um dos 15 itens da ARAT. A amostra foi caracterizada de acordo com o nvel de comprometimento de acordo com a pontuao obtida em cada uma das duas escalas em cinco categorias21 para UE-FMA e adaptada para a verso de 15 itens da ARAT utilizada no presente estudo. O ndice de Barthel foi utilizado para caracterizao da amostra estudada quanto ao nvel de independncia funcional5. Os dados foram tabulados e analisados com uso do programa Statistica verso 5.0, e para comprovao da relao entre as variveis estudadas foi usado o teste estatstico de Spearman (p < 0,05). RESULTADOS A amostra foi constituda de 28 pacientes recrutados conforme a disponibilidade de comparecimento ao Hospital das Clnicas e suas caractersticas esto especificadas na tabela 1. Como pde ser observado, os pacientes pertencentes amostra apresentaram altos nveis de independncia funcional e comprometimento motor varivel, com a maioria dos sujeitos sendo pertencentes s categorias I e II conforme a classificao da escala ARAT, isto , apresentaram comprometimento de moderado a grave. E, considerando-se os itens motores da escala UE-FMA (UE-FMA motor), houve uma distribuio homognea entre as categoTabela 1. Caractersticas da amostra. Sexo (F/M) Idade Mdia (DP) Tempo de leso mdio (DP) Lado partico (D/E/bilateral) Coincidncia lado da leso/lateralidade (sim/no) ndice de Barthel (DP) UE-FMA motora (DP) ARAT (DP) Classificao conforme FMA (I/II/III/ IV/V) Classificao conforme ARAT (I/II/III/ IV/V) 16/12 49,46 (13,42) anos 58,86 (48,36) meses 19/9/0 8/20 94,82 (4,19) pontos 31,61 (17,89) pontos 12,89 (15,9) pontos (3/6/9/5/5) pontos (17/1/5/2/3) pontos
50 40
ARAT
30 20 10 0
50 UE-FMA total
100
150
Figura 1. Distribuio dos valores totais das escalas Teste da Ao da Extremidade Superior (ARAT) e itens da extremidade superior da escala de Fugl-Meyer (UE-FMA) itens sensoriais e motores.
50 40
ARAT
30 20 10 0
20
40 UE-FMA motor
60
80
Figura 2. Dados das pontuaes das escalas ARAT e itens motores da Escala de Fugl-Meyer de membros superiores (UE-FMA motor).
rias, caracterizando diferentes nveis de comprometimento da amostra. A anlise de correlao de Spearman revelou alta correlao entre o Teste ARAT e a pontuao total da UE-FMA (itens sensoriais e motores) da UEFMA (r = 0,85), bem como entre a ARAT e os itens motores da UE-FMA (r = 88), atingindo-se o nvel de significncia (p < 0,001). No grfico 1 est apresentada a correlao entre a pontuao total da UE-FMA (itens motores e sensoriais) e a ARAT, e, no grfico 2, a correlao entre a UE-FMA motor e a ARAT. A escala ARAT foi altamente correlacionada com a pontuao total da extremidade superior da escala de Fugl-Meyer, que inclui itens motores e sensoriais (r = 85, com p < 0,001). Essa associao direta e positiva aumentou quando se consideraram apenas os itens motores da escala de Fugl-Meyer (r = 0,89 com p < 0,001). A ARAT se correlacionou com cada um dos sub-itens da UE-FMA motor: coordenao (r = 0,71), punho (r = 0,81), mo (r = 0,72), sinergia flexora (r = 0,62), sinergia extensora (r = 0,70) e, finalmente, no item movimentos com e sem sinergia (r = 0,91).
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Por fim, foram correlacionados os sub-itens das duas escalas. Na tabela 2 so apresentadas as correlaes item-a-item mais significativas entre as escalas ARAT e UE-FMA (ndice de correlao superior a 0,70, ou seja, correspondentes a uma alta correlao). Demais combinaes de sub-itens da ARAT e UE-FMA motor que atingiram ndices moderados de correlao no foram apresentados. DISCUSSO Atualmente existem diversas escalas para avaliao da extremidade superior, mas a falta de detalhamento e padronizao destas dificulta o uso e a disseminao das mesmas em ambiente de pesquisa e clnico. Os autores investigam as propriedades das escalas de avaliao sem se preocupar com a descrio das escalas, o que permitiria a reprodutibilidade dos procedimentos adotados 18. No existe consenso sobre qual teste deve ser usado na avaliao da extremidade superior partica. Atualmente, considera-se mais apropriado utilizar uma bateria de testes visando abranger diferentes dimenses do modelo de incapacidade adotado 5. As escalas UE-FMA 10,13 e ARAT 13 so amplamente usadas e aceitas como instrumentos de avaliao da extremidade superior, sendo tambm recomendadas para uso em ensaios clnicos. As caractersticas psicomtricas de ambas foram investigadas, incluindo a confiabilidade intra e inter-avaliador 11,14,18,19,22-25, a validade8,18,24,26 e a responsividade 12,14,17,26,27. A UE-FMA um dos instrumentos mais usados para avaliao dos comprometimentos sensrio-motores em pacientes hemiparticos aps AVC 10. O domnio sensorial vem sendo alvo de crticas no exame de suas caractersticas psicomtricas, sugerindo seu uso exclusivamente para exame da disfuno motora aps AVC18,28. Nesta pesquisa foi realizada a anlise de correlao tanto em relao pontuao total da UE-FMA (que inclui itens motores e sensoriais) quanto em relao parte motora da UE-FMA (UE-FMA motor), observando-se uma maior correlao entre as escalas quando se comparando a ARAT exclusivamente aos itens motores da UE-FMA. A inspeo dos dados mostra que muitos pacientes atingiram pontuao mxima nos itens relacionados sensibilidade. A escala ARAT envolve a interao do paciente com objetos de diferentes tamanhos e formas e envolve a avaliao simultnea dos componentes de alcance e preenso, fato este que a define como uma avaliao funcional, o que est de acordo com estudos que comprovaram uma alta correlao da ARAT com outras escalas funcionais envolvendo testes de laboratrio, a Escala de Avaliao do Movimento (r = 92) e com o ndice de Motricidade (r = 0,87), assim como com escalas de avaliao da atividade como a Box and
Tabela 2. Correlao de Spearman item-a-item das escalas ARAT e UE-FMA. Spearman Sub-Itens da UEFMA UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA motor UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA punho UE-FMA sinergia extensora UE-FMA sinergia extensora UE-FMA sinergia extensora UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia UE-FMA movimento c/ e s/ sinergia Sub-Itens da ARAT ARAT 1 ARAT 2 ARAT 3 ARAT 4 ARAT 5 ARAT 6 ARAT 7 ARAT 8 ARAT 9 ARAT 10 ARAT 1 ARAT 2 ARAT 3 ARAT 5 ARAT 6 ARAT 7 ARAT 8 ARAT 9 ARAT 10 ARAT 1 ARAT 5 ARAT 6 ARAT 5 ARAT 6 ARAT 7 ARAT 8 ARAT 9 ARAT 10 R 0,714359 0,728767 0,701927 0,771578 0,770899 0,740590 0,757991 0,753789 0,757991 0,744797 0,724185 0,767437 0,817007 0,788418 0,797704 0,758833 0,748753 0,758833 0,732381 0,705916 0,705973 0,701736 0,756635 0,712819 0,751928 0,749646 0,751928 0,748095 p 0,000020 0,000011 0,000031 0,000002 0,000002 0,000007 0,000003 0,000004 0,000003 0,000005 0,000013 0,000002 0,000000 0,000001 0,000000 0,000003 0,000005 0,000003 0,000009 0,000027 0,000027 0,000032 0,000003 0,000021 0,000004 0,000004 0,000004 0,000005
UE-FMA motor = somatrio dos itens motores (punho, movimento com e sem sinergia, sinergia extensora, mo e sinergia flexora); ARAT 1-15 = sub-itens da escala ARAT (anexo 1). No constam na tabela as correlaes com ndice inferior a 0,70 de correlao.
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Block test e o Inventrio de Atividade Motora 13. Portanto, difere da escala UE-FMA, que avalia apenas a capacidade de realizar movimentos em uma nica articulao ou em mltiplas articulaes simultaneamente, e manter uma posio em outra articulao para alcanar e controlar a posio inicial ou ainda pegar objetos e mant-los em sua mo contra uma resistncia. Outro ponto a ser considerado a inexistncia de um item para avaliao da funo de dedos na escala UE-FMA, tal qual o item de preenso em pina da ARAT14. Ambas possuem vantagens e desvantagens uma sobre a outra. A escala UE-FMA muito extensa e complexa o suficiente para no permitir sua utilizao como ferramenta de acompanhamento sesso-a-sesso. Por outro lado, a ARAT possui a grande vantagem da rapidez de aplicao, podendo levar de 3 a 10 minutos. Entretanto, sua aplicao depende de materiais especificamente construdos, o que limita sua utilizao13. O uso da ARAT em detrimento da UE-FMA tem sido sugerido em razo da complexidade desta ltima18. Ambas apresentam similar responsividade a mudanas no decorrer de intervenes14,20. Entretanto, quando os pacientes so forados a usar seu membro superior comprometido, possvel que as duas medidas se tornem indistinguveis uma da outra resultando em alta correlao entre as medidas; entretanto, ao nvel do item, poderiam fornecer informao especfica relacionada ao comprometimento ou limitao funcional 19. Comparando-se esses testes 14 em hemiparticos agudamente comprometidos, foi sugerido que as escalas poderiam mensurar, na verdade, o mesmo fenmeno, isto , o nvel de comprometimento. Isto em razo das altas correlaes observadas entre os instrumentos nas pesquisas que a antecederam, o que corrobora com os dados evidenciados neste estudo pela alta correlao entre a UE-FMA um teste de exame dos comprometimentos amplamente aceito, e a ARAT. A originalidade da presente pesquisa est relacionada ao estudo da correlao item por item das escalas. Novamente foi encontrada uma alta correlao direta e positiva entre os sub-itens das escalas ARAT e UE-FMA. Exceo feita ao subitem sinergia flexora da UE-FMA, que no esteve correlacionado com qualquer um dos 15 sub-itens da ARAT. Isso pode ser justificado pelo fato de que o item sinergia flexora representa os movimentos mais rudimentares, os quais podem ser observados em pacientes em fases iniciais do processo de recuperao motora29. Tais pacientes no foram contemplados na amostra estudada, que foi constituda de pacientes em estgios intermedirios de recuperao, os quais foram capazes de realizar com facilidade os testes deste sub-item e, deste modo, atingido sua pontuao mxima. Uma alta correlao entre essas escalas foi relatada tambm nas primeiras seis semanas aps AVC, e sugere-se que ambas as escalas sejam ideais para avaliao de indivduos hemiparticos com comprometimento moderado, mas observouse efeito teto (pontuaes mximas) ou efeito piso (pontuaes mnimas) em uma parcela significativa dos avaliados em se verificando a recuperao em amostras constitudas de sujeitos apresentando nveis de comprometimento leve e grave17. Em concordncia com esses achados na populao estudada, foi observado o efeito piso em relao escala ARAT. O efeito teto foi encontrado na avaliao dos pacientes com o ndice de Barthel, onde se observaram altos nveis de independncia para realizao das atividades de vida diria, apesar da existncia de comprometimentos motores afetando a extremidade superior, fato este justificado pela natureza unimanual de muitas dessas atividades, que podem ser realizadas utilizando-se o membro mais forte. Os antecedentes da literatura foram confirmados no presente estudo, onde as escalas ARAT e UE-FMA estiveram direta e positivamente correlacionadas tanto na comparao entre pontuaes totais quanto na comparao item-a-item. E, deste modo, sugerem a confirmao da hiptese de que a escala ARAT possa ser utilizada como mtodo de avaliao dos comprometimentos motores em pacientes hemiparticos aps AVC com diferentes nveis de comprometimento sensrio-motor. Agradecimentos Aos pacientes participantes da pesquisa; aos fisioterapeutas Nbia Vieira Lima, Viviane Vohlers, ao Ms. Enio Walker Azevedo Cacho, Maringela Carvalho e Ms. Tiaki Maki; ao mdico Leonardo de Deus Silva; s enfermeiras e pessoal tcnico do Departamento de Enfermagem do Hospital das Clnicas que gentilmente cedeu a sala para avaliao, e Profa. Dra. Vera Regina Fernandes da Silva Mares.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Anlise do equilbrio em crianas com viso normal e com deficincia visual congnita
Analyses of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiency
Mariana de Oliveira Figueiredo1, Cristina Iwabe2

RESUMO
Objetivo. O objetivo deste estudo foi analisar o equilbrio de crianas com cegueira total congnita, baixa viso congnita e viso normal de 2,35 anos de idade. Mtodo. Foram selecionados 9 sujeitos, sendo 3 de cada tipo de acuidade visual citada, com uma criana de cada idade em cada grupo, avaliando-se o equilbrio esttico e dinmico, atravs da Escala de Equilbrio e Mobilidade de Tinetti (EQMT) e do Exame Neurolgico Evolutivo (ENE). Resultados. Observou-se que os deficientes visuais (cegos e baixa viso) apresentaram dficit de equilbrio quando comparados s crianas de viso normal, na faixa etria de 2 e 3 anos de idade, e aos 5 anos, todas as crianas apresentaram desempenho igual. Pelo ENE, o sujeito cego de 2 anos apresentou atraso no equilbrio dinmico, da mesma forma que as crianas com cegueira total, baixa viso e viso normal de 3 anos. As crianas cegas e baixa viso de 5 anos apresentaram equilbrio esttico e dinmico correspondente idade inferior. Concluso. Conclui-se que crianas deficientes visuais congnitas apresentam dficit de equilbrio esttico e dinmico quando comparadas s de viso normal da mesma idade, sendo que o dficit maior nas crianas cegas do que naquelas com baixa viso. Unitermos: Portadores de deficincia visual. Cegueira. Baixa viso. Equilbrio musculoesqueltico. Citao: Figueiredo MO, Iwabe C. Anlise do equilbrio em crianas com viso normal e deficincia visual congnita.
SUMMARY
Objective. The study purpose was to analyze balance in congenital blind infants, congenital low vision infants and normal sight infants with 2, 3 and 5 years old. Method. The sample included 9 subjects, 3 from each visual acuity mentioned, with one child of each age in each group, evaluating static and dynamic balance using Tinettis Balance and Mobility Scale (TBMS) and Neurological Evolution Examination (NEE). Results. TBMS showed that the visually impaired (blinds and low vision) presented deficit balance in comparison with sighted children in age of 2 and 3 years old, all 5year-old children showed equal performance. At NEE, the 2-year-old blind child presented delayed dynamic balance, the same as blind, low vision, and sighted 3-year-olds. Blind and low vision infants with 5 years showed static and dynamic balance appropriate to lower age. Conclusion. We concluded that congenitally visually impaired children present deficit in static and dynamic balance compared with the same-age sighted ones, and this deficit is greater in blinds than in low vision children. Keywords. Visually Impairment Persons, Blindness, Low Vision, Musculoskeletal Equilibrium. Citation: Figueiredo MO, Iwabe C. Analyses of balance in children with normal vision and with congenital visual deficiency.
Trabalho realizado no Centro Universitrio Hermnio Ometto - Uniararas, com coleta de dados obtida no Centro Educacional Joo Fischer Sobrinho, em Limeira. 1. Fisioterapeuta /UFSCar, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional Adulto e Infantil/ Uniararas. 2. Fisioterapeuta/Usp, Especialista em Neurologia Infantil/Unicamp; Mestre em Cincias Mdicas/Unicamp; Doutoranda em Cincias Mdicas/Unicamp; Docente do Curso de Fisioterapia/Uniararas; Supervisora de estgio em neurologia/Unip Campinas.
Endereo para correspondncia: Cristina Iwabe Rua Sacramento 1091/32 CEP 13023-185, Campinas, SP E mail: cristinaiwabe@uniararas.br Recebido em: 2/7/2007 Reviso: 3/7/2007 a 16/10/2007 Aceito em: 17/10/2007 Conflito de interesses: no
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INTRODUO Cerca de 80% dos conhecimentos adquiridos pelo ser humano so obtidos atravs do sentido da viso1, o qual estabelece uma porta de entrada para os estmulos que iro, principalmente nas primeiras etapas da vida, motivar a criana a experincias e vivncias que nortearo o seu desenvolvimento2. O sentido visual integra as diferentes modalidades sensoriais, relacionando um sentido com o outro e auxiliando a compreender as diversas informaes provenientes dos demais sentidos3. Quando a deficincia visual ocorre ao nascimento, pode afetar, portanto, o desenvolvimento neuropsicomotor do indivduo2. Classifica-se como cegueira total a perda completa de viso nos dois olhos, mas com a possibilidade ou no de percepo luminosa1, ou ainda, acuidade visual menor que 0,05 com a melhor correo ptica4. A Organizao Mundial da Sade (OMS), durante a 9a Reviso da Classificao Estatstica Internacional de Doenas, ocorrida em 1975, reconheceu a existncia de uma vasta rea entre a viso normal e a cegueira denominada de baixa viso5. A pessoa com baixa viso aquela que possui um comprometimento de seu funcionamento visual, mesmo aps tratamento e/ou correo de erros refracionais comuns, e tem uma acuidade visual inferior a 0,3 ou um campo visual inferior a 10 graus do seu ponto de fixao, mas que utiliza ou potencialmente capaz de utilizar a viso para o planejamento ou execuo de uma tarefa6. Uma criana considerada deficiente visual congnita se nasceu assim ou adquiriu a deficincia no perodo neonatal7. As principais etiologias da deficincia visual congnita so de origem gentica ou infecciosa8, contudo, devido ao aumento da sobrevivncia de recm-nascidos de risco prematuros, a retinopatia da prematuridade tambm se destaca dentre as causas de baixa viso e cegueira congnitas9. O desenvolvimento neuromotor de crianas deficientes visuais est alterado em quase todos os casos de deficincia visual severa10. O desenvolvimento da criana cega pode ser igual ao da criana vidente, porm o ritmo mais lento no que se refere postura e deslocamentos11. Contudo, se a criana cega no for estimulada precocemente, tende a ser passiva e este comportamento pode originar alteraes no tnus, na coordenao e no equilbrio esttico e dinmico2. O equilbrio um processo complexo que envolve a recepo e a integrao de estmulos sensoriais provenientes de 3 sistemas (somato-sensorial, vestibular e visual) aliados ao planejamento e execuo do movimento para alcanar um objetivo, requerendo a postura ereta12. O sistema nervoso central deve organizar as informaes dos receptores sensoriais de todo o corpo antes que possa determinar a posio do corpo no espao. Para tanto, necessrio que as informaes perifricas dos sistemas somato-sensorial, vestibular e visual estejam disponveis para detectar o movimento e a posio do corpo no espao em relao gravidade e ao ambiente13. Visto que o sistema visual oferece referncias pobres ou nulas aos deficientes visuais congnitos, o desenvolvimento do equilbrio nesses indivduos passa a depender dos outros 2 sistemas (somato-sensorial e vestibular). Contudo, o sistema somato-sensorial est organizado para um processamento mais lento das informaes no que diz respeito sua atuao para manter o equilbrio14. Dessa forma, os deficientes visuais tm grande dependncia da funo do sistema vestibular10. Estimativas baseadas na populao mundial de 1996 indicavam a existncia de 45 milhes de cegos e 135 milhes de pessoas com baixa viso15. No Brasil, considerando a populao brasileira em 160 milhes de habitantes no ano 2000, estimaram-se 640 mil cegos no pas16. De acordo com esses dados, devem ser considerados de extrema importncia programas de interveno precoce, de modo a compensar a deficincia visual e diminuir os possveis atrasos neuromotores. A fisioterapia, atravs da estimulao, poder propiciar uma reorganizao sensorial logo nas primeiras etapas de vida, evitando atraso motor e prevenindo alteraes no equilbrio esttico e dinmico2. Desse modo, a observao do grau de equilbrio apresentado por indivduos com deficincia visual possibilitaria a reorganizao e programao eficaz do tratamento fisioteraputico precoce. O objetivo deste estudo foi, portanto, analisar o equilbrio esttico e dinmico de crianas com cegueira total congnita, baixa viso congnita e viso normal, na faixa etria de 2 a 5 anos de idade. MTODO Caracterizao do universo e plano de amostragem Fizeram parte do estudo 9 sujeitos, sendo 3 com cegueira total congnita, 3 com baixa viso congnita e 3 com viso normal. Em cada subgrupo citado, havia uma criana na faixa etria de 2 anos de idade, uma com 3 anos de idade e outra com 5 anos de idade.
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Local As crianas deficientes visuais que participaram do estudo eram freqentadoras do Centro Educacional Joo Fischer Sobrinho rea visual, projeto mantido pelo Centro de Promoo Social Municipal da Prefeitura de Limeira, SP. As crianas com viso normal da amostra eram familiares de funcionrios do referido Centro Educacional. Coleta de Dados Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Centro Universitrio Hermnio Ometto / Uniararas, de acordo com as Diretrizes e Normas Reguladoras do Conselho Nacional de Sade (Resoluo no 196/96). A coleta de dados foi realizada sob autorizao prvia da Coordenao do Centro atravs de uma Declarao de Consentimento, e dos responsveis pelos sujeitos. Os sujeitos foram previamente avaliados atravs de uma Ficha de Avaliao Fisioteraputica, a qual constou de anamnese para levantamento dos antecedentes e exame fsico para avaliao de possveis fatores que pudessem interferir no exame do equilbrio, como presena de contraturas, deformidades, desvios posturais, dficits auditivos ou mentais. Em seguida, as crianas foram submetidas a duas avaliaes do equilbrio esttico e dinmico, utilizando a Escala de Equilbrio e Mobilidade de Tinetti17 (tabela 1) e o Exame Neurolgico Evolutivo (ENE)18 (tabela 2). Estas escalas no so especficas para deficientes visuais. Assim, para no favorecer o grupo de crianas videntes, os grupos de deficientes visuais realizaram previamente o reconhecimento ttil orientado do local e do material utilizado nos testes, bem como lhes foi dada descrio verbal minuciosa a respeito das provas a serem realizadas. Para a aplicao dos testes da Escala de Tinetti foram necessrios: uma cadeira escolar infantil, uma prateleira alta com objetos sonoros e/ou de alto contraste para a criana alcanar e brinquedos sonoros e/ou de alto contraste para estimular a criana na realizao dos testes. A aplicao da avaliao do equilbrio utilizando o ENE foi realizada de acordo com as orientaes de Lefvre (1972)18: demonstrar previamente as provas at que a criana compreenda; realizar at 2 tentativas em cada prova; realizar corretamente todas as provas correspondentes sua faixa etria para que se considere o equilbrio adequado sua idade; se a criana for mal sucedida em alguma prova de sua idade, passar para aquelas correspondentes a idade inferior e assim sucessivamente at que consiga realizar todas as provas de uma determinada faixa etria. Neste exame foram utilizados: cronmetro, rgua, fita mtrica e faixas adesivas para marcar no solo as distncias e a largura que deveriam ser percorridas em determinadas provas (para os deficientes visuais foi dada orientao verbal durante as provas para que no sassem da faixa), escada de pelo menos 6 degraus, corda, brinquedo sonoro ou de alto contraste, carrinho com cordo para puxar. Para a aplicao dos testes de Tinetti foram seguidas as mesmas orientaes utilizadas no ENE com relao demonstrao das provas e ao nmero de tentativas. No ENE, foram realizadas somente as provas de equilbrio aplicveis na faixa etria analisada, e excludas aquelas que exigiam um guia para serem executadas, como por exemplo correr e saltar obstculos durante a corrida, visto que no seria possvel avaliar tal prova em crianas cegas. Aps a coleta de dados, os resultados foram dispostos descritivamente e em tabelas, de acordo com a faixa etria de cada criana e sua deficincia, para posterior comparao. RESULTADOS Avaliao do equilbrio atravs da Escala de Equilbrio e Mobilidade de Tinetti Nas provas equilbrio sentado, equilbrio em p imediato, equilbrio em p, equilbrio com olhos fechados, equilbrio ao girar 360o e girar o pescoo, tanto as crianas deficientes visuais (cegas e com baixa viso) quanto as crianas com viso normal de todas as faixas etrias examinadas (2, 3 e 5 anos) obtiveram escore normal. Na prova levantar da cadeira, as crianas cegas de 2 e 3 anos apresentaram escore adaptvel (usaram os braos para se levantar), enquanto que as crianas de baixa viso e viso normal nas mesmas faixas etrias obtiveram escore normal. Na faixa etria de 5 anos, todas as crianas da amostra (cega, baixa viso e viso normal) apresentaram escore normal. Na prova empurro no trax, na faixa etria de 2 anos, as crianas cega, de baixa viso e de viso normal obtiveram escore adaptvel (houve necessidade de mover os ps para manter o equilbrio). Contudo, nas faixas etrias de 3 e 5 anos todas as crianas pesquisadas obtiveram escore normal.
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Tabela 1. Avaliao do equilbrio atravs de atividades orientadas17. Manobra Normal Equilbrio sentado Levantar da cadeira Firme, estvel capaz de se levantar em um nico movimento sem usar os braos Resposta Adaptvel Segura na cadeira para se apoiar Anormal Inclinar, escorregar na cadeira
Uso dos braos (na cadeira ou em Vrias tentativas so necessrias ou algum apoio) para puxar ou se pu- incapaz sem auxlio humano xar; e/ou movimentar para frente na cadeira antes de se levantar
Equilbrio em p imediato (primei- Firme sem apoio, com os ps jun- Firme, mas usa de auxilio de obje- Qualquer sinal de instabilidade ros 3 a 5 seg.) tos, sem se apoiar em objetos tos para suporte Equilbrio em p Firme, capaz de ficar em p com os ps juntos, sem segurar em objetos como apoio Firme, mas, no consegue manter Qualquer sinal de instabilidade os ps juntos sem levar em considerao o apoio ou se apoiar em um objeto Qualquer sinal de instabilidade ou necessidade de se apoiar em um objeto
Equilbrio com os olhos fechados Firme, sem se apoiar em qualquer Firme com os ps separados (com os ps, mais prximos poss- objeto com os ps juntos veis) Equilbrio ao girar (360)
Sem se agarrar com fora ou vaci- Passos so descontinuados (pacien- Qualquer sinal de instabilidade ou lar; sem se apoiar em qualquer ob- te coloca um p completamente no necessidade de se apoiar em um jeto; passos contnuos (roda em um cho antes de levantar o outro p) objeto movimento suave) Necessidade de mover os ps, mas capaz de manter o equilbrio Comea a cair, ou o examinador tem que auxiliar para manter o equilbrio
Empurro no trax (paciente em p Firme, capaz de se opor a presso com os ps, o mais prximo possvel, e o examinador empurra com uma leve presso sobre o esterno (peito) 3 vezes, reflete a habilidade de resistir a um deslocamento) Girar o pescoo (paciente solicitado a girar a cabea de um lado para o outro e para cima, enquanto mantm a postura em p com os ps os mais prximo possvel) Equilbrio com apoio de uma s perna Capaz de girar a cabea, pelo menos at a metade, de um lado para o outro e, capaz de curvar o pescoo para olhar para o teto; sem vacilar, apoiar com fora ou qualquer sintomas de instabilidade ou dor Capaz de permanecer com o apoio de uma s perna durante 5 seg., sem se apoiar em objetos para apoio
Diminuio da habilidade de esten- Qualquer sinal de instabilidade ou der e girar o pescoo de um lado sintomas quando girar a cabea ou para o outro, mas sem vacilar, se estender o pescoo apoiar ou qualquer sintoma de instabilidade, ou dor -----------------------------Incapaz
Extenso do tronco (pea ao pa- Boa extenso sem se apoiar em obciente para estender o tronco o jeto ou vacilar mximo possvel, sem se apoiar em objeto, se possvel) Alcanar (pea ao paciente para re- Capaz de retirar o objeto sem nemover um objeto de uma prateleira cessidade de se apoiar em outro alta o suficiente para necessitar um objeto e sem ficar instvel alongamento ou ficar sobre os ps) Sentar
Tenta se estender, mas com am- No tenta, ou no se v a extenso, plitude de movimento diminuda ou apresenta uma tontura/balan(compare com outros pacientes da ceio mesma idade) ou necessita se apoiar em objeto para tentar extenso Capaz de retirar o objeto e permanecer em apoio nico mas necessita se segurar com os braos ou sobre alguma coisa. Incapaz de alcanar o objeto ou incapaz de retirar o objeto aps alcan-lo ou necessita de mltiplas tentativas
Capaz de sentar em um nico e su- Necessita utilizar os braos para se Cai na cadeira, no consegue ajusave movimento guiar at a cadeira ou realiza o mo- tar a distncia (senta fora do centro vimento de forma brusca
Na prova de apoio em uma s perna, nas faixas etrias de 2 e 3 anos, tanto as crianas deficientes visuais (cegos e baixa viso) quanto as crianas de viso normal foram incapazes de realizar a prova (escore anormal). Na faixa etria de 5 anos, todas as crianas estudadas obtiveram escore normal. Na prova de extenso de tronco, na faixa etria de 2 anos, tanto a criana cega quanto a de baixa viso obtiveram escore anormal (no tenta ou no se v a extenso), enquanto que a criana de viso normal apresentou escore normal. Na faixa etria de 3
anos, a criana cega obteve escore anormal, a de baixa viso escore adaptvel (amplitude de movimento diminuda comparada criana de viso normal de mesma idade) e a de viso normal, escore normal. Na faixa etria de 5 anos, todas as crianas estudadas obtiveram escore normal. Na prova alcanar, na faixa etria de 2 anos, a criana cega obteve escore adaptvel (usa os membros superiores para se segurar) e a de baixa viso e viso normal, escore normal. As crianas de 3 e 5 anos analisadas obtiveram escore normal.
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Tabela 2. Provas de equilbrio esttico e dinmico do ENE utilizadas neste estudo .
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EXAME DO EQUILBRIO ESTTICO IDADE 2 3 anos 4 anos 5 anos IDADE 2 -3 anos PROVAS CORRESPONDENTES IDADE Prova 8: Parado. Apoio plantar. Braos cados ao longo do corpo. Ps juntos. Olhos abertos. Durao 30 segundos Prova 9: Igual a 8 com olhos fechados Prova 24: De p. Apoio plantar. A ponta de um p encostada no calcanhar do outro. Olhos abertos. Durao 10 segundos. EXAME DO EQUILBRIO DINMICO PROVAS CORRESPONDENTES IDADE Prova 27: Andar 5 metros numa faixa de 1 metro de largura. A marcha deve ser coordenada e segura. Prova 30: Andar pra trs puxando um carrinho por um cordo. Ocorre falha se a troca de passos alternada for imperfeita. Prova 36 e 37: Subir (36) e descer (37) uma escada sem se apoiar no corrimo ou receber apoio do examinador. No necessrio alternar os ps nos degraus. H falha quando perde o equilbrio ou quando no capaz de subir ou descer. No necessrio mais que 6 degraus. Estas provas no se aplicam a idade de 2 anos. Prova 52: Apanhar um objeto no cho sem o auxlio da outra mo e entregar ao examinador. Prova 33: Andar nas pontas dos ps por 5 metros numa faixa de 1 metro de largura. H falha se pousar a planta do p no cho, se romper o equilbrio ou se apresentar desvio para fora da faixa de 1 metro. Prova 38 e 39: Semelhante a 36 e 37, exige-se apenas que alterne os ps ao subir (38) ou descer (39). Prova 31: Andar para frente, numa extenso de 2 metros, colocando o calcanhar de um p encostado na ponta do outro. H falha se perde o equilbrio durante a marcha ou se no capaz de encostar o calcanhar corretamente na ponta do outro p. Prova 44: Saltar sobre corda esticada a 30 cm de altura estando a criana parada prxima a corda com os ps juntos. Saltar com os 2 ps ao mesmo tempo. No necessrio que os ps permaneam juntos durante o salto. H falha se no puder saltar, derrubar a corda ou se no saltar com os 2 ps. Prova 46: Deslocar-se por 5 metros pulando com os ps juntos dentro de faixa com largura de 1 metro. Falha se perder o equilbrio, no saltar com os ps juntos ou sair fora da faixa. Prova 47: Semelhante a 46 s que com um p s (deixar escolher o p). Falha se, no conseguir deslocar-se pulando, encostar o outro p no cho ou sair da faixa de 1 metro. Prova 50 e 51: Dar um salto para o lado e cair parado. Deixar escolher o lado (50); mandar pular para o outro lado (51). O pulo deve ser realizado com os ps juntos; tolera-se se estiverem encostados parcialmente. Falha se no pular ou se perder o equilbrio ao tocar o solo.
4anos
5 anos
Na prova sentar, nas faixas etrias de 2 e 3 anos, as crianas cegas obtiveram escore adaptvel (utilizaram os membros superiores), enquanto que as de baixa viso e de viso normal, escore normal. Na faixa etria de 5 anos, todos os grupos analisados obtiveram escore normal. Avaliao do equilbrio atravs do ENE Os testes realizados foram de acordo com a faixa etria de cada criana. Quando a criana no conseguiu realizar todas as provas de sua faixa etria, foram realizadas as provas da idade imediatamente inferior. Na avaliao do equilbrio esttico, observouse que todas as crianas de 2 e 3 anos de idade realizaram adequadamente a prova correspondente sua faixa etria. Na faixa etria de 5 anos, a criana cega e a criana com baixa viso realizaram a prova de equilbrio esttico de sua faixa etria de forma inadequada ou no realizaram, conseguindo apenas realizar adequadamente a prova de equilbrio esttico da idade imediatamente abaixo (tabela 3). Na avaliao do equilbrio dinmico, observou-se que na faixa etria de 2 anos a criana cega realizou inadequadamente ou no realizou as provas de sua idade. As crianas com baixa viso e a de
viso normal realizaram adequadamente as provas. Na faixa etria de 3 anos, a criana cega no realizou adequadamente as provas de equilbrio dinmico de sua idade e tambm no conseguiu realizar adequadamente todas as provas da idade imediatamente abaixo. A criana com baixa viso e a com viso normal, de 3 anos, no conseguiram realizar adequadamente todas as provas de sua idade, porm realizaram adequadamente todas as provas da idade de 2 anos. Na faixa etria de 5 anos, as crianas cegas e as com baixa viso no conseguiram realizar adequadamente todas as provas de acordo com sua idade, realizando adequadamente todas as provas para a idade de 4 anos. J a criana com viso normal de 5 anos realizou adequadamente todas as provas de sua idade (tabela 4). DISCUSSO Crianas de 1 a 6 anos de idade no conseguem se equilibrar em um s p, mantendo tal postura somente aos 7 anos, a qual atinge de olhos fechados, aperfeioando-se conforme o avano da idade19. A viso, portanto, torna-se fator importante no controle do equilbrio de crianas pequenas, porm, na ausncia da referncia visual, os demais siste-
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mas responsveis pelo equilbrio (somato-sensorial e vestibular) vo refinando sua capacidade de resposta de modo a auxiliar no controle do equilbrio. Desse modo, segundo a anlise pela Escala de Tinetti, observou-se que as crianas deficientes visuais (cegos e baixa viso) apresentaram dficit de equilbrio quando comparadas s crianas de viso normal, na faixa etria de 2 e 3 anos de idade. Nessas idades, a viso , portanto, fator principal no ajuste postural desses indivduos19. J na faixa etria de 5 anos, o desempenho dos deficientes visuais nos testes de Tinetti foi igual ao apresentado pelas crianas de viso normal, sugerindo um refinamento dos demais sistemas sensoriais para controle de equilbrio adequado. Contudo, devemos considerar que a Escala de Tinetti foi desenvolvida para avaliar o equilbrio atravs de atividades orientadas, e no para acompanhar a evoluo motora de crianas pequenas. No h pesquisa cientfica aplicando essa escala em crianas, e sim em indivduos idosos, principalmente como preditor de quedas nessa populao. Desta forma, devemos associar o mau desempenho das crianas de 2 e 3 anos nas provas dessa escala ao fato de no terem atingido ainda o nvel adequado de maturidade para esses testes. A Escala de Tinetti contm testes complexos, tanto do ponto de vista da compreenso como da execuo, principalmente em crianas na faixa etria de 2 anos, fato observado na nossa casustica, onde a criana cega e a de baixa viso realizaram menos provas (6 e 9 provas, respectivamente) comparadas criana de viso normal (10 provas). Da mesma forma, na faixa etria de 3 anos, a criana cega e a de baixa viso realizaram menos provas com escore normal (8 e 10 provas, respectivamente), quando comparadas criana com viso normal (11 provas). Aos 5 anos, no h diferena entre os resultados das provas nos 3 grupos avaliados (viso normal, cegos e baixa viso), demonstrando que a idade pode interferir mais do que o dficit visual. Devido ao nmero limitado de crianas em cada faixa etria e de cada patologia analisada, permitiu-se a anlise qualitativa dos dados, sendo necessrio aumentar o nmero de sujeitos, a fim de possibilitar a anlise estatstica adequada, de modo a verificar o real fator de interferncia de execuo das tarefas: idade ou deficincia visual. Na anlise do ENE, observou-se que a criana cega de 2 anos apresentou atraso no equilbrio dinmico, da mesma forma que a criana com baixa viso e a de viso normal de 3 anos, as quais apresentaram equilbrio dinmico correspondente faixa etria inferior. A criana cega dessa idade no atingiu nem mesmo esse nvel. Na faixa etria de 5 anos, as crianas cegas e as com baixa viso apresentaram equilbrio esttico e dinmico correspondentes idade de 4 anos. O ENE apresenta testes de maior complexidade e especificidade que os de Tinetti, por isso tm a capacidade de revelar mais apuradamente possveis dficits; isso explicaria o fato de os deficientes visuais continuarem apresentando dficit de equilbrio na faixa etria de 5 anos quando examinados com o ENE, fato no revelado nos testes de Tinetti. Estudos demonstraram, atravs de provas de equilbrio esttico do ENE e da avaliao quantitativa utilizando Plataforma de Fora Cybex Reactor, que a criana cega apresentou um equilbrio esttico menor em relao criana vidente de idade semelhante20. Outro trabalho analisou o ajuste postural de 2 grupos de crianas (20 crianas cegas e 20 crianas com viso normal, pareados por idade e sexo) atravs do ENE e constatou que as crianas cegas apresentaram pior desempenho nas provas de equilbrio esttico e dinmico quando comparadas s crianas com viso normal21.
Tabela 3. Resultados da aplicao dos testes de equilbrio esttico do ENE.

Avaliao atravs do ENE Exame do equilbrio esttico Provas de acordo com a idade 23 anos 4 anos Prova 8 Prova 9 Prova 24 Crianas de 2 anos Cego total Realizao adequada Baixa viso Realizao adequada Viso normal Realizao adequada Crianas de 3 anos Cego total Realizao adequada Baixa viso Realizao adequada Viso normal Realizao adequada Realizao adequada Realizao inadequada ou no realiza Realizao adequada Realizao inadequada ou no realiza Realizao adequada Crianas de 5 anos Cego total Baixa viso Viso normal
5 anos
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Tabela 4. Resultados da aplicao dos testes de equilbrio dinmico do ENE na amostra.
Avaliao atravs do ENE Exame do equilbrio dinmico Provas de acordo com a idade Crianas de 2 anos Cego total Realizao inadequada ou no realiza Realizao inadequada ou no realiza Baixa viso Realizao adequada Viso normal Realizao adequada Crianas de 3 anos Cego total Realizao inadequada ou no realiza Realizao inadequada ou no realiza Realizao inadequada ou no realiza Realizao inadequada ou no realiza Realizao adequada Baixa viso Realizao adequada Viso normal Realizao adequada Crianas de 5 anos Cego total Baixa viso Viso normal
Prova 27
Prova 30
Realizao adequada
Realizao adequada
Realizao adequada Realizao inadequada ou no realiza Realizao inadequada ou no realiza Realizao adequada
Realizao adequada
23 anos
Prova 36 (apenas 3 anos) Prova 37 (apenas 3 anos) Prova 52 Prova 33
Realizao adequada Realizao inadequada ou no realiza Realizao adequada Realizao adequada Realizao adequada Realizao adequada Realizao inadequada ou no realiza Realizao inadequada ou no realiza Realizao inadequada ou no realiza Realizao inadequada ou no realiza Realizao adequada Realizao adequada Realizao adequada Realizao adequada Realizao adequada Realizao inadequada ou no realiza Realizao inadequada ou no realiza Realizao adequada Realizao inadequada ou no realiza Realizao adequada Realizao adequada Realizao adequada
Realizao adequada
Realizao adequada
Realizao adequada
4 anos
Prova 38 Prova 39
Prova 31
Prova 44
Realizao adequada
5 anos
Prova 46
Realizao adequada
Prova 47
Realizao adequada Realizao adequada Realizao adequada
Prova 50 Prova 51
Tais dados concordam com os nossos resultados, os quais demonstraram achados semelhantes. Em relao ao estudo do equilbrio em crianas com baixa viso, no foram encontrados dados na literatura, porm provavelmente pode-se sugerir que o resduo visual que esses indivduos apresentam pde auxili-los, de forma que apresentaram desem-
penho melhor nos testes de equilbrio quando comparados aos cegos, mantendo, contudo, desempenho inferior s crianas videntes. A viso desempenha influncia principal na compensao do controle postural em crianas de 2 a 6 anos de idade, sendo a contribuio mxima observada em crianas aos 6 anos22,23. Tal compen-
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sao tambm observada em neonatos cegos congnitos24. Diante desses achados, estratgias para compensar a falta de calibrao dos sistemas vestibular e proprioceptivo, promovidas pela viso, devem ser adotadas em intervenes teraputicas precoces para crianas visualmente incapacitadas. Tais intervenes podem minimizar as alteraes motoras em deficientes visuais congnitos, os quais avaliaram e trataram 12 crianas cegas e com baixa viso congnita com deambulao independente25. CONCLUSO Os resultados obtidos sugerem que crianas deficientes visuais congnitas de 2 a 5 anos de idade apresentam dficit de equilbrio esttico e dinmico quando comparadas a crianas de viso normal de mesma idade, sendo que o dficit maior nas crianas cegas do que nas com baixa viso da mesma faixa etria. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Adequaes posturais em cadeira de rodas preveno de deformidades na paralisia cerebral

Postural adjustment in wheelchairs deformities prevention in Cerebral Palsy
Moiss Veloso Fernandes1, Antonio de Olival Fernandes2, Renata Calhes Franco1, Marina Ortega Golin3, Lgia Abram dos Santos3, Chrystianne de Mello Setter3, Julyana Mayara Biasi Tosta4
RESUMO
Introduo. A Paralisia Cerebral (PC) uma encefalopatia crnica no evolutiva, estacionria, com distrbio de motricidade e sensorial, resultante de uma leso cerebral no incio do desenvolvimento neuromaturacional, que, de acordo com a severidade, pode evoluir com deformidades ortopdicas. Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar as deformidades existentes em crianas portadoras de tetraplegia e associ-las ao uso precoce de cadeira de rodas adaptada. Mtodo. Foram avaliadas 10 crianas portadoras de PC tetraplgica entre 5 e 13 anos, com tnus espstico, atetide ou misto, que faziam uso deste mobilirio. O estudo foi realizado na clnica de fisioterapia da Uninove, atravs de um questionrio oferecido aos pais sobre adaptaes existentes na cadeira de rodas, tempo de uso, rteses utilizadas, deformidades associadas e recursos adotados para sentar as crianas antes de adaptar a cadeira. Resultados. Os resultados obtidos demonstraram que a grande maioria das crianas que iniciaram o uso tardio de cadeira de rodas, mesmo com as principais adaptaes e acessrios necessrios, apresentou deformidades. Foi verificado tambm que essas deformidades esto diretamente relacionadas ao tnus predominante espstico e ao mau posicionamento precoce. Concluso. Pode-se concluir que o uso da cadeira de rodas adaptada muito importante na preveno de deformidades, principalmente quando associada ao seu uso precoce. Unitermos: Paralisia Cerebral. Deformidades Articulares Adquiridas. Cadeiras de Rodas. Reabilitao. Citao: Fernandes MV, Fernandes AO Franco RC, Golin MO, Santos LA, Setter CM, Tosta JMB. Adequaes posturais em cadeira de rodas - preveno de deformidades na paralisia cerebral.
SUMMARY
Introduction. The Cerebral Palsy (CP) is a chronic, stationary lesion of the central nervous system, with disturbance of senses and movement, caused by cerebral injury at the beginning of the nervous maturation development which, depending on the severity, might develop with orthopedic deformities. Objective. The objective of this study was to evaluate the deformities in children with quadriplegic CP and associate them with the early use of adapted wheelchairs. Method. Ten 5- to 13-year-old children with quadriplegic CP and with spastic, mixed, or athetoid tonicity, who used wheelchair, have been analyzed. The study was carried out in the physiotherapy clinic of Uninove with a questionnaire sent to the parents of the children about the existing adaptations in the chair, time of use, the orthesis used, the deformities found and resources applied to seat the children before adapting the chair. Results. Most of the children that began late using the chair, despite the main adaptations, displayed deformities. We also observed that such deformities are directly related to predominant spastic tonicity and the bad precocious positioning. Conclusion. We concluded that the use of adapted wheelchairs is essential to deformities prevention, mainly when associated with its early use. Keywords: Cerebral Palsy, Joint Deformities Acquired, Wheelchairs, Rehabilitation. Citation: Fernandes MV, Fernandes AO, Franco RC, Golin MO, Santos LA, Setter CM, Tosta JMB. Postural adjustment in wheelchairs deformities prevention in Cerebral Palsy.
Trabalho realizado no Centro Universitrio Nove de Julho. 1. Fisioterapeuta, Professor e supervisor de estgio do Centro Universitrio Nove de Julho-UNINOVE. 2. Fisioterapeuta, Coordenador do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Nove de Julho-UNINOVE. 3. Fisioterapeuta, Mestre em Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, So Paulo SP. Professoras e supervisoras de estgio do Centro Universitrio Nove de Julho-UNINOVE. 4. Aluna do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio Nove de Julho, So Paulo SP.
Endereo para correspondncia: Moiss Veloso Fernandes. Rua Prof Maria Jos Baroni Fernandes, 300. 02117-020 So Paulo, SP Fone: 6633-9301 / 9686-7229 Fax: 3667-5987 E-mail: moisesveloso@uninove.br Recebido em: 7/9/2007 Reviso: 8/9/2007 a 28/11/2007 Aceito em: 29/11/2007 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A Paralisia Cerebral (PC) uma encefalopatia crnica no evolutiva, estacionria, com predominante distrbio de motricidade e sensorial, resultante de uma leso cerebral no incio do desenvolvimento neuromaturacional1-3. As causas etiolgicas podem ser quaisquer condies que levem a uma anormalidade do Sistema Nervoso Central (SNC), como o desenvolvimento anormal do cerebelo, anxia cerebral perinatal associada prematuridade, leses traumticas do SNC, trabalho de parto prolongado ou uso de frceps e infeces cerebrais na fase inicial do perodo ps-natal2,4-7. O diagnstico do quadro clnico da paralisia cerebral baseia-se nas classificaes das qualidades topogrfico-tnicas do paciente. A topografia mais comum a tetraplegia, onde todo o corpo afetado e, na maioria das vezes, resulta em uma assimetria de postura e movimento5,6,8. Os padres tnicos dessa topografia so divididos em: espasticidade, quando o msculo mostra uma resistncia maior do que o esperado no movimento passivo. Tal resistncia diminui rapidamente (fenmeno do canivete), caracterizando uma hipertonia, marcada pela presena de hiper-reflexia e sinais de liberao piramidal; extrapiramidal como: atetides, que so os movimentos involuntrios em extremidades, lentos e serpenteantes, coricos, que esto presentes nas razes dos membros e so muito rpidos, e distnicos, que so os movimentos atetides mantidos com posturas fixas que se modificam aps algum tempo, associados a movimentos torcionais; atxico, com incoordenao de movimentos pelo fato de ter origem cerebelar. As formas mistas geralmente se apresentam pela combinao de movimentos distnicos e coreo-atetides1,2,5,6,9,10. Dentre as deformidades relacionadas ao tronco de pacientes espsticos, so observadas as escolioses neuropticas graves, com freqncia em regio tracolombar, de incio precoce com rpida progresso10,11. A obliqidade plvica associada s curvas neuropticas impede que a pelve mantenha sua horizontalidade na posio sentada e a associao com a rotao plvica pode ser causada por contratura dos msculos que se fixam acima e abaixo da pelve11. Em relao aos membros superiores, observa-se outra freqente deformidade esttica, que a aduo do polegar. J as deformidades dinmicas so as que mostram a flexo e o desvio ulnar do punho. O tnus aumentado da musculatura adutora e do primeiro intersseo dorsal gera a deformidade do polegar. Esse posicionamento leva luxao da articulao metacarpofalangeana, dificultando a correo da deformidade2,10,12. As deformidades de quadril tambm so bastante comuns, sendo que a luxao coxofemoral uma das principais, ocorrendo por uma limitao da abduo passiva e ativa9,10,12-14. A deformidade em varismo dos ps conseqncia da espasticidade do tibial posterior. J o valgismo est freqentemente associado espasticidade dos fibulares e ao eqinismo do p, seguindo-se outras como o hallux valgus e os artelhos em garras2,15. Alm do tratamento da PC baseado nos principais mtodos de reeducao neurolgica, pode-se citar o posicionamento da criana em um mobilirio, como a cadeira de rodas, que uma rtese mvel utilizada para propiciar sustentao, retificar, corrigir e/ou prevenir uma deformidade9,16. O exame fsico do paciente que far uso da cadeira de rodas deve incluir a avaliao ortopdica dos membros inferiores, a fim de identificar encurtamentos e deformidades e adaptar a criana de maneira adequada ao sistema encosto/assento. Alguns testes podem ser realizados, como o Thomas para encurtamento de iliopsoas, o ngulo Poplteo para isquiostibiais, ou o Elly Ducan para reto femoral13,17,18. O sistema de sustentao composto de assento e de quaisquer componentes adicionais, como suportes para tronco, cintas para adutores, abdutores e colo, necessrios para a manuteno do alinhamento postural. Nesse caso, o contato total entre a superfcie inferior da coxa e a superfcie do assento favorecer a habilidade de sentar-se ao propiciar uma base estvel de sustentao. Em pacientes com alteraes neuromusculares, o assento pode necessitar de uma sela abdutora para a manuteno do alinhamento dos membros inferiores. Quanto mais firme for a superfcie de assento, maior ser a simetria proporcionada ao paciente10,11. Pacientes que possuem um bom controle de tronco necessitam de uma superfcie de encosto at o meio da escpula. No caso da paralisia cerebral, os encostos devem ser altos, com apoio para a cabea. Pode ser utilizado um cinto de segurana para a proteo do paciente e para auxiliar no controle postural. Os descansos para os braos com altura ajustvel so importantes tambm para o posicionamento de uma prancha para colo, que outro dispositivo que auxilia na obteno de um posicionamento simtrico dos membros superiores e no controle postural. O tipo e a posio do apoio para os ps so importantes consideraes na avaliao para a prescrio da cadeira. necessrio que se
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obtenha uma postura vertical, com quadris e joelhos em flexo de 90, neutralizando a pelve18-20. O objetivo deste estudo foi avaliar as deformidades existentes em crianas portadoras de Paralisia Cerebral tetraplgica e associ-las com o tratamento preventivo atravs de orientaes de adequaes posturais nas cadeiras de rodas recebidas. MTODO Este trabalho foi realizado com 10 crianas portadoras de Paralisia Cerebral com idades entre 5 e 13 anos, de ambos os sexos, sendo crianas tetraplgicas espsticas, atetides ou mistas, que fazem uso de cadeira de rodas. O estudo foi realizado na Clnica de Fisioterapia da Uninove, no ambulatrio de neuropediatria, durante o ms de agosto do ano letivo de 2006. Os critrios de excluso foram crianas diplgicas e/ou hemiplgicas e crianas que no apresentaram a idade solicitada para incluso na pesquisa. A pesquisa teve sua aprovao pelo Comit de tica do Centro Universitrio Nove de Julho em maro de 2006 e os pais e/ou cuidadores assinaram o termo de consentimento para participao na pesquisa. As crianas foram avaliadas atravs de um questionrio (anexo 1) sobre incio do uso da cadeira de rodas, tipos de adaptaes utilizadas, recursos utilizados para sentar a criana antes da cadeira e deformidades apresentadas. As deformidades foram relacionadas com as possveis causas como o uso tardio da cadeira, a falta de adaptaes e o mau posicionamento. RESULTADOS A grande maioria dos pacientes (80%) iniciou o uso da cadeira de rodas entre 5 e 7 anos (figura 1), seguido de 20% que iniciaram entre 8 e 10, e entre 11 e 13. Nenhuma criana iniciou o uso da cadeira de rodas acima dos 13 anos. A figura tambm demonstra a distribuio quanto classificao tnica dos pacientes, que foi de 40% tanto para os espsticos quanto para os mistos, e de 20 % para os pacientes atetides. Essa relao demonstra que 80% dos pacientes avaliados apresentavam, de alguma maneira, certo grau de espasticidade, seja ela caracterstica principal ou um componente tnico. Quanto ao tipo de adaptao utilizada em cadeira de rodas, o apoio para tronco e a faixa estabilizadora de tronco foram os mais utilizados (figura 2). Todos os pacientes (100%) apresentaram essas adaptaes, seguidas do assento anatmico e do apoio para os ps (90% cada). Encosto cervical e apoio para os braos foram relatados em 80% dos casos, e, por ltimo, o cavalo de abduo, que era utilizado por 50% dos pacientes. Os resultados demonstraram que os recursos mais utilizados para sentar as crianas antes da cadeira de rodas foram os carrinhos de beb e o prprio colo dos pais e/ou cuidadores, sendo 30% para cada um, seguidos de cadeira comum e beb conforto, com 20% para cada. Observa-se que 70% dos pacientes apresentavam a cifose como principal deformidade encontrada em tronco (figura 3), seguida da escoliose funcional com convexidade torcica (40% cada uma) e da escoliose estrutural com convexidade lombar (10% cada uma). Em relao s deformidades dos membros, 80% dos pacientes apresentavam a deformidade dos ps em eqino varo, 70% apresentavam deformidade de punho em flexo, 20% apresentavam luxao da articulao do quadril e 10% apresentavam p em eqino valgo e luxao da primeira articulao metacarpofalangeana. DISCUSSO Este estudo demonstra algumas relaes que esto de acordo com as demais literaturas, principalmente no que diz respeito s deformidades relacionadas ao tnus espstico, mau posicionamento, uso tardio da cadeira de rodas adaptadas e, provavelmente, ao fato de a cadeira no apresentar um bom resultado se no relacionada ao uso de alguma rtese de posicionamento e incio precoce2,9.
100 80 60 Idade (anos) Tipo de tnus 40 20 0
b beb co n sto fort ce o rv ica l Ap C oi ol os o As de s tro Ap ent nc o oi o an o at de p mi c C av s reg o al ul o v Ap de el oi abd o pa u Fa o ra ix b a pa rao ra s tro nc o co de m um
Mobilirio ou recurso anterior cadeira de rodas Adaptaes/cadeira de rodas
a eir
rin
ho
C ad
Be
5a7
8 a 10
11 a 13
> 13
Espstico Atetide
Misto
Figura 1. Distribuio em percentual dos pacientes por faixa etria de acordo com o incio do uso da cadeira de rodas e pelo tipo de classificao tnica.
Figura 2. Distribuio quanto ao tipo de mobilirio mais utilizado para sentar os pacientes antes da cadeira de rodas e os tipos de adaptaes utilizados posteriormente na mesma.
C ar
En
co
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100 80 60 40 20 0
C o ifo es Es tru se co tu lio ra se da C es on tru ve tu xi ra da C l de on to ve r xi da cic de a lo Lu m ba xa r o qu ad P ril eq P inov ar eq o i no Pu va lg nh o o em fle Lu x xa o o po leg ar
Deformidades/Tronco Deformidades/Membros
Figura 2. Distribuio de acordo com as deformidades encontradas em tronco e nos membros dos pacientes.
As deformidades relacionadas ao tronco de pacientes tetraparticos espsticos so observadas com freqncia e tm incio precoce com rpida progresso. Neste estudo, observa-se essa importante relao, pois 80% dos pacientes iniciaram o posicionamento em uma cadeira de rodas adaptada entre 5 e 7 anos de idade, o que no impediu, mesmo com as adaptaes do encosto da cadeira (100% dos pacientes fazendo uso do apoio de tronco adaptado e faixa estabilizadora), o surgimento de cifoses (70%) e de escolioses funcionais (40%). Outro fator que pode ter desencadeado o surgimento das deformidades foi o mau posicionamento precoce dos pacientes, atravs de recursos como o colo ou carrinho de beb, por exemplo, favorecendo o aparecimento das deformidades encontradas tardiamente11. No presente estudo, verificou-se que 80% dos pacientes avaliados apresentavam algum grau de espasticidade, sendo que 40% possuam hipertonia como tnus predominante e, em 40% desses, a hipertonia aparecia como componente tnico. Alm do posicionamento, a qualidade tnica pode ter sido um fator predisponente para o surgimento dessas deformidades. Estudos relatam que, no caso da PC, os encostos altos com apoio cervical e os suportes para o tronco com uso de um cinto servem para a manuteno de um melhor alinhamento de tronco, auxiliando um posicionamento mais simtrico com melhor controle postural e prevenindo algumas deformidades de tronco que podem aparecer20. Um ponto positivo observado foi que as adaptaes em cadeira de rodas, como o encosto cervical e o apoio para o tronco, demonstram um aspecto preventivo em relao s escolioses estruturadas, indicando um baixo ndice para esse tipo de deformidade (10%). As deformidades de quadril como a luxao, so muito comuns em pacientes com PC, devido limitao da abduo passiva e ativa do quadril. A indicao do assento anatmico promove um maior
contato entre a superfcie inferior da coxa e o assento, favorecendo uma base estvel de apoio que, em conjunto com o cavalo de abduo, promove um maior alinhamento dos membros inferiores, prevenindo assim esse tipo de deformidade2. Observa-se essa relao em nosso estudo, pois 90% dos pacientes utilizavam o assento anatmico e 50%, o cavalo de abduo, favorecendo a abduo e a rotao externas do quadril. Para alguns autores, a principal causa do varismo dos ps conseqncia da espasticidade dos msculos tibial anterior e posterior15. Verificou-se que o fato de 90% dos pacientes utilizarem o apoio regulvel dos ps no foi suficiente para evitar a presena de deformidade em eqino varo, mostrando que a importncia da preveno dessa deformidade est mais relacionada ao uso preventivo e especfico de rteses de membros inferiores, a fim de manter a estabilidade do tornozelo em 90.
Anexo 1.
Es co lio se n
Questionrio Data: ___/___/___ Nome: __________________________________ Sexo: ___________ Data de Nascimento: __/__/__ Diagnstico: ____________________ Acompanhante (entrevistado): ________________________________ Grau de parentesco: _______________________ Idade: ___________ 1. J fez uso de cadeira de rodas adaptadas? ( ) SIM ( ) NO 2. Se SIM, em que idade utilizou? ( ) 57 anos ( ) 810 anos ( ) 1113 anos ( ) acima de 13 anos Obs: (se ainda utiliza, e se deixou de usar, h quanto tempo e porque): _________________________________________________________ 3. Quais adaptaes foram utilizadas? ( ) encosto cervical ( ) apoios para o tronco ( ) assento anatmico ( ) apoios regulveis para os ps ( ) cavalo ( ) apoio para os braos com bandeja ( ) faixa em H para estabilizar o tronco 4. Se NO, qual foi o mobilirio utilizado para sentar a criana? Descrever: _________________________________________________________ 5. Quais as principais deformidades apresentadas? ( ) cifose torcica ( ) escoliose funcional ( ) escoliose estrutural ( ) convexidade torcica ( ) convexidade lombar ( ) luxao de quadril ( ) ps eqino-varos ( ) ps valgo-planos ( ) deformidade de punho em flexo ( ) luxao da 1 metacarpo falengeana _____________________ ____________________ Pesquisador Responsvel
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A aduo do polegar e a flexo com desvio ulnar do punho associadas ao aumento do tnus levam s principais deformidades encontradas em membros superiores dos pacientes portadores de PC2. Em nosso estudo, o uso de descanso para os braos com altura ajustvel auxilia na obteno de um posicionamento simtrico dos membros superiores, porm observa-se que o apoio dos braos da cadeira de rodas no foi suficiente para evitar as deformidades flexoras de punho, presentes em 70% dos pacientes, sendo que esse recurso no conseguiu impedir, s com a simetria proximal dos membros, a hipertonia flexora dos membros superiores distalmente. CONCLUSO Neste estudo, verificou-se que o uso tardio da cadeira de rodas adaptadas, em crianas acima de 5 anos de idade, contribuiu para o surgimento de deformidades de tronco como cifoses e escolioses funcionais, prevenindo apenas o aparecimento das escolioses estruturadas atravs do posicionamento apropriado. Alm disso, observou-se que as deformidades esto diretamente relacionadas ao quadro tnico espstico dos pacientes avaliados. O uso da cadeira de rodas adaptada sem associao rteses de posicionamento no foi suficiente para prevenir as deformidades encontradas em membros superiores e inferiores. Portanto, o mau posicionamento precoce aumenta o risco para o surgimento de deformidades, principalmente de tronco, dos pacientes avaliados em questo. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores
Functional performance of children with Down syndrome and the quality of life of their caregivers
Ana Carolina Pazin1, Marielza R. Ismael Martins2

RESUMO
Introduo. Na Sndrome de Down (SD), o processo de aprendizagem complexo e exige um grau de suporte familiar e social. Os cuidadores podem enfrentar problemas e interferncias na sua qualidade de vida. Objetivo. Este estudo de corte transversal objetivou avaliar o desempenho funcional de crianas com SD e a percepo da qualidade de vida de seus cuidadores. Mtodo. Selecionaram-se 20 crianas com SD e seus cuidadores e, para comparao, outras 20 crianas com desenvolvimento normal, idades cronolgicas de 2 a 8 anos, divididas em 2 subgrupos etrios (2 a 4 e 5 a 8 anos), pertencentes Equipe Ding Down Funfarme/Famerp. Utilizaram-se como instrumentos: entrevista semi-estruturada, Inventrio de Avaliao Peditrica de Disfuno e Escala de Sobrecarga dos Cuidadores. Resultados. As crianas com SD de ambos os grupos apresentaram desempenho significativamente inferior nas trs reas de habilidades funcionais; entretanto, no grupo etrio de 5 a 8 anos, essas diferenas no foram observadas na habilidade de mobilidade. Nos cuidadores, evidenciou-se que as variveis Isolamento e Envolvimento emocional obtiveram os menores escores. Concluso. O desempenho funcional das crianas com SD limitado e os aspectos emocionais neste grupo de cuidadores estavam alterados, sendo um preditivo de sobrecarga, fazendo-se necessrias intervenes. Unitermos: Transtornos das Habilidades Motoras. Sndrome de Down. Qualidade de Vida. Citao: Pazin AC, Martins MRI. Desempenho funcional de crianas com Sndrome de Down e a qualidade de vida de seus cuidadores.
SUMMARY
Introduction. In Down syndrome (DS) the learning process becomes more complex requiring the social/familial support. Caregivers can face problems due to taking care and, consequently, interfere in the quality of their child and their own. Objective. This is a cross sectional study aiming to evaluate functional performance of children with DS and their caregivers quality of life. Method. 20 children with DS and their caregivers were selected and, for comparison, 20 children with normal development; chronological age from 2 to 8 years, divided into 2 age sub-groups (2 to 4 and 5 to 8 years), belonging to the Ding Down Funfarme/Famerp group. The instruments used were semi-structured interview, Pediatric Evaluation of Disability Inventory, and Caregiver Burden Scale. Results. Children with DS of both age groups presented performance significantly lower in the three areas of functional abilities: self-care, mobility, and social role compared to children with normal development. However, in the age group from 5 to 8 years significant differences were not observed for mobility ability. For caregivers, it was evidenced that the variables isolation and emotional involvement presented the lowest scores. Conclusion. These childrens functional performance is reduced and the emotional aspects in this group of caregivers were impaired, some interventions being necessary. Keywords: Motor Skills Disorders. Down Syndrome. Quality of Life. Citation: Pazin AC, Martins MRI. Functional performance of children with Down syndrome and the quality of life of their caregivers.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Rio Preto. 1. Aprimoranda de Terapia Ocupacional pela FUNDAP, Hospital de Base/FUNFARME /FAMERP. 2. Terapeuta Ocupacional, Departamento de Cincias Neurolgicas e Supervisora de Aprimoramento da Faculdade de Medicina de Rio Preto- FAMERP.
Endereo para correspondncia: Ana Carolina Pazin R. dos Bombeiros, 255 CEP 15025-420, So Jos do Rio Preto-SP Fone: 17 32331980 ou 17 96018243 E-mail: joaoldm@terra.com.br Recebido em: 7/9/2007 Reviso: 8/9/2007 a 28/11/2007 Aceito em: 29/11/2007 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A Sndrome de Down (SD), ou trissomia do 21, sem dvida o distrbio cromossmico mais comum e bem conhecido, e a causa gentica mais encontrada de retardamento mental. Geralmente pode ser diagnosticada ao nascimento ou logo depois por suas caractersticas dismrficas, que variam entre os pacientes mas, apesar disso, produzem um fentipo distintivo1. As estatsticas em torno do nmero preciso de quantas pessoas tm a sndrome no Brasil so nebulosas2, e cerca de 8 mil bebs nascem com SD por ano no Brasil3. Segundo os resultados do Censo 2000 do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), cerca de 14,5% da populao tm alguma deficincia fsica ou mental, ou seja, trata-se de uma populao de 24,5 milhes de pessoas. Dentro desse grupo, estima-se que haja, entre os 170 milhes de brasileiros, cerca de 300 mil pessoas que nasceram com a SD, sendo que esses nmeros variam drasticamente de pas para pas4. No que se refere ao comportamento e padro de desenvolvimento que a criana apresentar, importante salientar que no h um padro estereotipado e previsvel em todas as crianas afetadas, uma vez que tanto o comportamento quanto o desenvolvimento da inteligncia no dependem exclusivamente da alterao cromossmica, mas tambm do restante do potencial gentico, bem como das importantssimas influncias derivadas do meio 5. Alguns estudos revelam evidncias sobre as caractersticas do desempenho funcional e cognitivo dessas crianas. Estes verificam que o comprometimento dessas habilidades influenciado no s pelas propriedades intrnsecas da criana, mas pelas demandas especficas de tarefas e pelas caractersticas ambientais onde a mesma est inserida, demonstrando, assim, a importncia da estimulao do cuidador no seu desempenho futuro 2,4. Atualmente, muitos profissionais conscientizaram-se do potencial da criana com SD e sua condio de ser educada; assim, os pais tambm podem esperar mais de seus filhos. A criana com SD possui limitaes, principalmente no aspecto intelectual; porm, quando bem estimulada, pode vir a ter uma vida de maior independncia, participando das atividades do grupo em todos os aspectos, dentro das suas limitaes4,6. Para isso, os profissionais de sade tm se baseado em informaes sobre a sndrome e suas conseqncias para definirem estratgias de interveno. Contudo, tal procedimento se caracteriza com um pressuposto clnico, e no se deve esquecer que nem sempre existe uma forma linear e direta entre a condio clnica e os resultados de um tratamento. As crianas com SD seguem a mesma seqncia do desenvolvimento das crianas normais, passando pelos mesmos marcos motores, entretanto pode haver diferenas quanto ao ritmo em que tais marcos so alcanados5. A cada nova fase de desenvolvimento, a criana necessita aprender a fazer coisas que antes no podia, e aprender custa de suas prprias habilidades. O fato de a me (ou cuidador) no mant-la dependente objetiva que ela alcance um estgio de desenvolvimento social em que necessite e aprecie a companhia de outros, no estando mais to emocionalmente presa a seus pais6,7. consenso que doenas e condies crnicas afetam no s a vida dos pacientes como tambm repercute na famlia como um todo, alterando o estilo de vida, relaes interpessoais e finanas8-10. Em vrios pases, o conceito emergente de que pessoas com doena mental teriam mais oportunidades de reabilitao e reintegrao vivendo na comunidade, associado restrio da quantidade de dias de internao hospitalar, questes econmicas, estmulos a desinstitucionalizao, gerou o aumento do nmero de pessoas com doenas crnicas necessitando de cuidados em casa 11,12. Em relao SD, a literatura disponibiliza evidncias sobre as limitaes conseqentes dessa condio gentica em termos das funes de rgos e sistemas que compem a estrutura do corpo dessas crianas (i.e. capacidades motoras e cognitivas), porm informaes sobre o impacto dessas limitaes internas no desempenho de atividades dirias desse grupo so menos freqentes12. Entretanto, esse tipo de informao funcional extremamente relevante para profissionais da rea da sade, uma vez que as expectativas dos pais de crianas portadoras de SD esto mais relacionadas informao funcional do que informao sobre sintomatologia e componentes especficos de desempenho13.
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Vislumbra-se, ento, a necessidade de conhecimento no s do desempenho funcional dessas crianas, para que intervenes mais eficazes sejam feitas, como tambm da sobrecarga que as pessoas a eles vinculadas possam vir a ter pela demanda de aes a eles imposta13,14. Nesse contexto, observam-se escassos relatos sobre a sobrecarga e a qualidade de vida desses cuidadores que convivem rotineiramente com a expectativa do desempenho funcional dessas crianas, buscando sempre a aquisio de uma autonomia. Estudos relacionados aos cuidadores comearam a surgir aps o trabalho de Grad & Sainsbury8, que chamaram a ateno para as conseqncias da doena mental na vida das pessoas da famlia que prestavam cuidados. Desde ento, os nmeros de pesquisas sobre cuidadores tm crescido, em especial na rea geritrica9. Alguns estudos demonstram que quanto maior a durao do cuidado, pior a qualidade de vida do cuidador8,9, enquanto outros evidenciam o fato de que alguns cuidadores, com o tempo, descobrem nova capacidade de lidar com a situao, encontrando um sentido diferente para a vida7. Essas duas formas de respostas do cuidador refletem explicaes competitivas geradas pelo impacto prospectivo do cuidado: teoria do desgaste e teoria da adaptao9,10. Observa-se que os problemas enfrentados pelos cuidadores em decorrncia do ato de cuidar podem alterar a qualidade de vida dos pacientes. O cuidador fundamental para manter o paciente na comunidade, assim como a preveno e o tratamento dos possveis problemas desenvolvidos por eles8,10. No Brasil, pouca ateno tem sido dada aos cuidadores de crianas com SD. Em nosso meio, provvel que a evoluo do desempenho funcional e, conseqentemente, a autonomia dessas crianas estejam relacionadas ao grau de suporte social-familiar que elas recebem. Portanto, o objetivo deste estudo contribuir para o fornecimento de informaes sobre o desempenho funcional de crianas com SD de 2 a 8 anos comparadas com crianas com desenvolvimento normal, e a qualidade de vida de seus cuidadores tambm comparados com cuidadores de crianas com desenvolvimento normal. Esses dados exploratrios traariam questes que nos remetem a indagaes de que a qualidade de vida de cuidadores poderia influenciar no melhor ou pior desempenho funcional dessas crianas. Portanto, a gerao de conhecimentos sobre o cuidador poder auxiliar no estabelecimento de intervenes para melhorar sua qualidade de vida e, conseqentemente, influenciar de modo positivo as crianas a eles vinculadas. MTODO Trata-se de um estudo transversal sobre o desempenho funcional de crianas com SD de 2 a 8 anos e a percepo da qualidade de vida de seus respectivos cuidadores, realizado com 20 crianas e seus cuidadores que fazem parte da Equipe Ding Down Funfarme/Famerp, perodo de maio a outubro de 2006. Essa equipe, dentre os vrios segmentos, possui o Grupo de Pais, onde se caracteriza por reunies mensais freqentadas por pais, familiares, vizinhos e profissionais com o objetivo de troca de experincias e palestras com diferentes profissionais que convivem ou queiram conhecer melhor sobre Sndrome de Down. Os critrios adotados para incluso das crianas foram: diagnstico confirmado de SD, idade cronolgica entre 2 e 8 anos, e estarem includas na Equipe Ding Down. Para comparao, selecionaram-se outras 20 crianas com desenvolvimento normal, sem problemas clnicos, que freqentam as atividades recreativas da Equipe Ding Down. Cada um desses grupos foi subdividido em 2 sub-grupos etrios, sendo um deles composto por crianas de idade cronolgica de 2 a 4 anos (n = 10) e outro constitudo de crianas de 5 a 8 anos (n = 10), para que o efeito diferenciado que perodos especficos impem em reas distintas de desempenho sejam diminudos (a literatura descreve que h uma predominncia dos dficits motores no perodo referente primeira infncia e uma predominncia dos dficits cognitivos na idade escolar11). A incluso dos cuidadores baseou-se em: ser cuidador primrio, que se trata de o membro da famlia que arca com a principal responsabilidade do cuidado12-14 estar em condies fsicas e mentais para fornecer os dados necessrios, e concordar em participar do estudo. A abordagem tica inicial foi encaminhar o projeto ao Comit de tica e Pesquisa da Famerp, e, aps sua anlise, aprovao e consentimento dos cuidadores atravs do Termo de Consentimento ps-esclarecido, realizaram-se as entrevistas semi-
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estruturadas aos cuidadores, onde foram obtidos dados como nome, sexo, data de nascimento e idade, endereo, profisso e situao atual, estado civil, grau de instruo escolar, grau de parentesco criana e se possua algum problema de sade. As crianas foram avaliadas pelo teste funcional norte-americano Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)15, traduzido para o portugus e adaptado para contemplar as especificidades socioculturais do Brasil. O PEDI um teste padronizado baseado no julgamento, realizado por meio de entrevista estruturada com o cuidador da criana que possa informar sobre seu desempenho funcional em atividades da rotina diria, e visa caracterizar aspectos funcionais da criana, na faixa etria entre 6 meses e 7 anos e meio de idade. Esse teste pode ser usado em crianas com idades cronolgicas superiores ao limite indicado, desde que o desempenho funcional das mesmas esteja aqum desse limite. dividido em trs partes distintas: a primeira parte documenta as habilidades funcionais da criana nas reas de auto-cuidado (73 itens), mobilidade (59 itens) e funo social (65 itens). Cada item recebe escore 1 se a criana capaz de realizar e 0 se no consegue. A somatria desses escores resulta em um escore bruto de cada uma das trs reas das habilidades funcionais. A segunda parte do PEDI quantifica o auxlio do cuidador em tarefas de auto-cuidado, mobilidade e funo social. A parte III constitui-se de uma srie de modificaes usadas pela criana para realizar as tarefas funcionais. O manual fornece critrios especficos para pontuao de cada item. As partes II e III no foram utilizadas neste estudo. As avaliaes foram realizadas por uma terapeuta ocupacional. Cada entrevista durou cerca de 50 minutos. Para anlise da QV dos cuidadores, foi aplicada a Escala de Sobrecarga dos Cuidadores CB Escala (Caregiver Burden Scale)16. Esse instrumento foi adaptado e validado para a cultura brasileira e avalia a percepo subjetiva dos cuidadores, que pode ser utilizado no estudo do impacto de doenas mentais e fsicas nos cuidadores primrios ou secundrios de adultos ou crianas. Inclui reas da sade do cuidador tais como: bem estar, rede social e de relaes, esforo fsico e aspectos ambientais mais importantes. Consiste de 22 questes divididas em 5 dimenses: tenso geral (8 questes), isolamento (3 questes), decepo (5 questes), envolvimento emocional (3 questes) e ambiente (3 questes). Os escores de cada questo variam de 1 a 4 (nunca, raramente, algumas vezes e freqentemente). O escore para cada ndice obtido pela mdia aritmtica dos valores de cada item que compe aquele ndice, e o escore global alcanado calculando-se a mdia aritmtica dos 22 itens, podendo variar de 1 a 4, sendo tanto maior quanto maior o impacto pelo cuidador nas diferentes dimenses. Anlise Estatstica Os dados deste estudo foram analisados atravs do teste t de Student para grupos independentes. Foram comparadas as mdias dos escores obtidos pelas crianas dos diferentes grupos, nas reas do desempenho funcional de auto-cuidado, mobilidade e funo social. Para cada anlise foi considerado nvel de significncia de 95% (p < 0,05). RESULTADOS As caractersticas sociodemogrficas dos pacientes e seus cuidadores esto apresentadas na tabela 1. A mdia de idade dos pacientes de 4 anos, sendo 60% meninos. Com relao aos cuidadores, a mdia de idade de aproximadamente 38,9 anos, sendo todos do sexo feminino, 13 casadas e 9 trabalham em tarefas domsticas. 100% so cuidadores primrios dos pacientes, sendo 18 correspondentes me biolgica. O tempo mdio de cuidado de 4 anos. Caractersticas adicionais esto listadas na tabela 1.
Tabela 1. Dados sciodemogrficos dos pacientes com Sndrome de Down e seus respectivos cuidadores. CARACTERISTICAS Idade Sexo: feminino Masculino Estado Civil: Casado Solteiro Outros Ocupao: Empregado Desempregado Tarefas Domsticas Tipo de relacionamento: Me Pai Outros Nvel Educacional: Ensino Fundamental Ensino Mdio Ensino Superior PACIENTES Mdia 4,6 anos 09 11 3 CUIDADORES Mdia 38,9 anos 20 0 13 0 7 6 5 9 18 0 2 10 6 4
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Tabela 2. Medidas descritivas das pontuaes obtidas no PEDI aplicadas aos grupos controle e crianas com SD de 2 a 8 anos e resultados do teste da comparao dos grupos. Medidas descritivas rea Grupo Controle Auto-cuidado SD 2 a 4 a Controle SD 5 a 8 a Controle Mobilidade SD 2 a 4 a Controle SD 5 a 8 a Controle Funo Social SD 2 a 4 a Controle SD 5 a 8 a * p < 0,05 Valor Mnimo 65 54 67 62 57 49 74 69 42 37 55 46 Mediana 72 61 72 67 60 53 82 73 58 53 63 48 Valor Mximo 73 68 78 70 65 55 85 75 64 63 79 61 Mdia DP 71 2,1 62 5,6 74 3,4 69,2 5,7 62 3,5 57 4,2 79 2,2 70 6,3 58 5,4 54 7,3 67 4,3 51 6,4 p 0,006* 0,04* 0,03* 0,08 0,04* 0,008*
Na tabela 2, observam-se resultados das comparaes entre as mdias dos escores dos 4 grupos, nas trs reas de habilidade funcional. As crianas com SD apresentaram desempenho significativamente inferior ao das crianas do grupo controle na habilidade funcional de autocuidado (p < 0,05), nos dois sub-grupos etrios (2 a 4 anos e 5 a 8 anos), quando comparados ao grupo controle. No item mobilidade, apenas o sub-grupo de 2 a 4 anos de crianas com SD apresentou diferena significativamente inferior (p < 0,05). A mdia dos escores da funo social apresentou significncia estatstica nos dois grupos. Com relao aos escores obtidos nas dimenses do CB Escala, a mdia global foi de 1,23 0,05, e os valores mdios dos 5 componentes do questionrio variaram de 1,03 0,07 a 1,79 0,06 (tabela 3). As dimenses que apresentaram grandes efeitos foram o isolamento e o envolvimento emocional quando comparados aos cuidadores de crianas com desenvolvimento normal (DN). Os dados mostraram que os itens mais comprometidos apresentados pelos cuidadores foram isolamento e envolvimento emocional. DISCUSSO Este estudo, alm de dar suporte s evidncias de que crianas com SD tm pior desempenho em reas de habilidades funcionais, acrescenta um dado novo, ainda pouco discutido na literatura, que a percepo que seu cuidador tem e que pode interferir na busca de uma conquista maior por parte desses indivduos.
Com relao ao desempenho funcional, as crianas deste estudo obtiveram escores inferiores s crianas com desenvolvimento normal nas trs reas de funo. Estes achados confirmam evidncias na literatura quanto ao atraso neuropsicomotor em SD14,17. Porm, este estudo apresenta novas evidncias que vm contribuir com as informaes existentes na literatura. Observou-se que, apesar da diferena entre os desempenhos, h a modificao desses ao longo do desenvolvimento, visto que a rea de mobilidade no significativamente comprometida nas crianas SD da faixa etria de 5 a 8 anos como nas crianas com SD de 2 a 4 anos18. O crescimento e o desenvolvimento de crianas com SD se aproximam daqueles apresentados por crianas normais, no que se refere s habilidades motoras globais19. Esses resultados sugerem que, medida que a criana com SD vai adquirindo habilidades na rea de mobilidade, essas habilidades parecem ser incorporadas nas atividades dirias da mesma, ganhando tambm independncia nessa rea de funo e recebendo menor assistncia do seu cuidador. Tais resultados chamam ateno para a importncia do acompanhamento sistemtico do desenvolvimento de recm-nascidos at a idade escolar e insero social. Porm, alguns estudos revelam que, embora haja um desempenho funcional inferior confirmado, sugere-se que fatores ambientais (atitudes do cuidador) podem influenciar diretamente nesse desempenho 20,21.
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Diante desse fato, buscamos verificar a sobrecarga de quem cuida dessas crianas para verificar se h algum comprometimento e se este sugere interferncia no desempenho das crianas por ele cuidadas. No contexto familiar, a pessoa que assume o papel de cuidador est sujeita produo de demandas de cuidados que afetam sua dimenso fsica, mental e social. No grupo pesquisado, os cuidadores assumiram totalmente a carga de cuidados das crianas e eram, na sua maioria, mulheres, casadas, conforme dados da tabela 1. Os cuidadores preferencialmente so as mes que vivem junto criana e que tm proximidade afetiva, dados tambm observados em outros estudos21,22. A sobrecarga imposta me, uma vez que se trata de um filho com SD, indiscutivelmente requer mais tempo, ateno e cuidados do que uma criana no especial17,23. Esses estudos sugerem que a diviso das tarefas com o pai e os demais familiares proporcionar melhor relacionamento entre eles, minimizando, assim, os sentimentos de cimes e competio. Este trabalho tambm constatou que as dimenses mais comprometidas na qualidade de vida desses cuidadores foram o isolamento e o envolvimento emocional. Estudos evidenciaram que o cuidador dessas crianas, ao assumir sozinho os cuidados, manifestam freqentemente seu desconforto e sentimento de solido, quando no sentem apoio de outros membros da famlia24-26. A necessidade de dividir com outras pessoas o desgaste provocado pelas situaes de enfrentamento de eventos negativos indica a vontade de suavizar o impacto provocado pela carga de tarefas22. importante que o cuidador possa receber apoio de pessoas da famlia, pois a exposio prolongada a uma situao potencialmente geradora de estresse contribui fortemente para o esgotamento geral do indivduo e seu conseqente sentimento de sobrecarga pelos efeitos psicossociais da sndrome. Os resultados deste estudo informam que as alteraes apresentadas por crianas com SD se manifestam funcionalmente, influenciando na capacidade de desempenhar de forma independente diversas atividades e tarefas da rotina diria. Alm disso, este estudo acrescenta novas informaes referentes percepo da qualidade de vida de seus cuidadores. Tais informaes podem ser teis aos profissionais que trabalham com essa clientela, sugerindo reas de nfase nos processos de avaliao e interveno em diferentes idades e suporte aos seus familiares. Portanto, deve-se considerar em um trabalho de estimulao no apenas caractersticas intrnsecas desses indivduos, mas tambm aspectos extrnsecos (fatores ambientais), limitando ou ampliando as possibilidades de desempenho da rotina diria dessas crianas. Uma limitao deste estudo foi utilizao de mtodos quantitativos empregados na coleta e anlise dos dados, no sendo possvel aprofundar os motivos que os levaram a referir o isolamento e o envolvimento emocional. Nesta investigao, os resultados ilustram que outros estudos com procedimentos qualitativos se fazem necessrios para verificar se crianas com comprometimento no repertrio funcional tm a influncia do ambiente, podendo, assim, nortear profissionais que trabalham com essa clientela atuao mais adequada. CONCLUSO A alterao na percepo da qualidade de vida dos cuidadores, comprometendo principalmente as dimenses de isolamento e envolvimento emocional, sugere efeito no ambiente social das crianas por eles assistidas com conseqncias na participao social e no funcionamento dessas crianas em seu ambiente. Verificou-se, neste estudo, as limitaes significantes apresentadas por crianas com Sndrome
Tabela 3. Medida descritiva das pontuaes obtidas no CB Escala aplicada aos grupos de cuidadores de crianas com desenvolvimento normal (DN) e de crianas com Sndrome de Down (SD) e, resultados do teste da comparao dos grupos. Dimenso Tenso Geral Isolamento Decepo Envolvimento Emocional Ambiente *p < 0,05 Mdia DP Cuidadores de SD 1,54 0,08 1,09 0,06 1,64 0,05 1,03 0,07 1,79 0,06 Mdia DP Cuidadores de DN 2,04 0,07 2,42 0,06 2,06 0,05 2,07 0,08 2,05 0,06 P 0,08 0,006* 0,07 0,04* 0,08
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de Down relacionadas ao seu desempenho funcional, manifestadas principalmente nas reas de autocuidado e funo social. Esses resultados remetem a reflexes de que os cuidadores dessas crianas e seu contexto ecolgico devam ser melhores estudados, pois a compreenso e o conhecimento do impacto na qualidade de vida dessas pessoas e a conseqncia deste na assistncia s crianas por eles cuidadas podem estabelecer, para a equipe interdisciplinar, planejamento teraputicos mais eficazes. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Efeitos da prtica mental combinada cinesioterapia em pacientes ps-acidente vascular enceflico: uma reviso sistemtica
Effects of mental practice combined with kinesiotherapy in post stroke patients: a systematic review
Mariana Pacheco1, Sergio Machado2, Jos Eduardo Lattari3, Cludio Elidio Portella4, Bruna Velasques5, Julio Guilherme Silva6, Victor Hugo Bastos6, Pedro Ribeiro7
RESUMO
Introduo. A prtica mental (PM) consiste na simulao mental de repetidos movimentos, com a inteno de promover aprendizagem de uma habilidade motora. Objetivo. Investigar se a PM, quando combinada cinesioterapia, eficaz na recuperao dos dficits motores de membros superiores de pacientes ps-AVE. Mtodo. Foi realizada reviso sistemtica nas bases de dados PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Lilacs e SciELO. A busca foi realizada com as palavras-chave: prtica mental, imagtica motora, fisioterapia, reabilitao e atividades da vida diria, em ingls, portugus e espanhol. Deveriam avaliar pacientes hemiparticos/hemiplgicos, ps-AVE, sem dficits cognitivos, com idade superior a 45 anos e interveno atravs da PM e cinesioterapia. Resultados. Foram encontrados 4 ensaios clnico randomizados e controlados (ECRC) e 2 relatos de caso. Os ECRC mostraram evidncias e os relatos de caso, tendncia de que a PM combinada cinesioterapia foi eficaz. De acordo com recentes achados, a PM combinada cinesioterapia promoveu a reaprendizagem por reforar processos corticais induzindo a reorganizao cortical, levando melhora da funo. Concluso. PM e cinesioterapia foram eficazes na melhora de dficits motores e na reorganizao neural de pacientes ps-AVE. No entanto, mas ECRC so necessrios para se estabelecer critrios para freqncia e durao da interveno. Unitermos: Acidente cerebrovascular. Reabilitao. Recuperao. Reviso. Citao: Pacheco M, Machado S, Lattari JE, Portella CE, Velasques B, Silva JG, Bastos VH, Ribeiro P. Efeitos da prtica mental combinada cinesioterapia em pacientes ps acidente vascular enceflico: uma reviso sistemtica.
Trabalho realizado no Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ. 1. Fisioterapeuta do Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ. 2. Educador Fsico. Mestrando em Sade Mental, Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/UFRJ), Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ, Bolsista Capes. 3. Educador Fsico. Mestrando em Sade Mental, Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/UFRJ), Rio de Janeiro-RJ. 4. Fisioterapeuta. Mestrando em Sade Mental - Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio-Motora - (IPUB/UFRJ), Rio de Janeiro-RJ. 5. Psicloga. Mestranda em Sade Mental, Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/UFRJ). Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ; 6. Fisioterapeuta. Doutorando em Sade Mental, Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/UFRJ). Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ. 7. Educador Fsico. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Biocincias da Atividade Fsica, Escola de Educao Fsica e Desportos (EEFD/UFRJ); Professor do Laboratrio de Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio-Motora (IPUB/ UFRJ), Instituto Brasileiro de Biocincias Neurais (IBBN), Rio de Janeiro-RJ.
SUMMARY
Introduction. Mental practice (MP) consists of mental simulation of repetitive movements with the intention of promoting the learning of a motor ability. Objective. To investigate if MP, when combined to kinesiotherapy, is efficient in the motor deficit recovery in upper limbs of post stroke patients. Method. We realized Systematic Review throughout Data Bases PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Lilacs, and SciELO. The keywords searched were mental practice, motor imagery, phisical therapy, rehabilitation, activities of daily living, and stroke, in three languages: English, Portuguese, and Spanish. We included hemiparetic/hemiplegic patients, post stroke, without cognitive deficits, 45 years old or more, treated with MP and kinesiotherapy. Results. We found 4 clinical trials randomized and controlled (CTRC) and 2 case reports. The CTRC showed evidences and the case reports showed a trend that MP combined with kinesiotherapy was efficient. MP and kinesiotherapy promoted re-learning by reinforcing cortical processes and inducing the cortical reorganization, leading to functioning improvement. Conclusion. MP and kinesiotherapy were efficient to the improvement of motor deficits and cortical reorganization of post stroke patients.
Keywords: Stroke. Rehabilitation. Recovery. Review.
Citation: Pacheco M, Machado S, Lattari JE, Portella CE, Velasques B, Silva JG, Bastos VH, Ribeiro P. Effects of mental practice combined with kinesiotherapy in post stroke patients: a systematic review. Endereo para correspondncia: Sergio Eduardo de Carvalho Machado Rua Professor Sabia Ribeiro, 69/104 22430-130 Rio de Janeiro, RJ E-mail: secm80@ig.com.br
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INTRODUO O acidente vascular enceflico (AVE) uma das maiores causas de limitao funcional no mundo1. Devido ao envelhecimento da populao mundial, o nmero de pessoas acometidas pelo AVE vem aumentando substancialmente ao longo dos anos2. O AVE causador de algumas alteraes, tais como as motoras, causando habitualmente hemiplegia ou hemiparesia2. Sendo assim, na tentativa de atenuar os dficits e acelerar o processo de recuperao funcional, alguns pesquisadores comearam a investigar a adio da tcnica prtica mental recuperao neurolgica3-7. A prtica mental (PM) consiste em um mtodo de treinamento pelo qual a reproduo interna de um dado ato motor (simulao mental) repetida extensivamente com a inteno de promover aprendizagem ou aperfeioamento de uma habilidade motora. Essa simulao mental (imagtica motora) corresponde a um estado dinmico durante a representao de uma ao especfica reativada internamente na memria de trabalho na ausncia de qualquer movimento. A PM representa o resultado do acesso consciente inteno de um movimento, o qual geralmente executado de forma inconsciente durante a preparao motora8,9, estabelecendo uma relao entre eventos motores e percepes cognitivas4. Quando indivduos so requeridos a realizar a PM, podem utilizar duas diferentes estratgias, atravs de imagens internas ou externas. A imagem interna tem carter cinestsico com a perspectiva na primeira pessoa, onde a pessoa realiza uma simulao mental tentando sentir o movimento sem que este ocorra10,11. Esse tipo de imagem envolve a representao cinestsica para a ao interna. J a imagem externa predominantemente visual com a perspectiva tanto para a primeira como para a terceira pessoas, onde o indivduo visualiza o movimento sendo realizado ou por outra pessoa ou por segmentos do seu prprio corpo. Tal tipo de imagem envolve a representao visuo-espacial da ao ou representao visual de um membro em movimento10,11. Estudos tm demonstrado que h similaridade nas funes psicofsicas e fisiolgicas entre movimentos executados e imaginados, com indcios de que estas se baseiam em um mesmo processo12,13. Experimentos utilizando ressonncia magntica funcional (fMRI) demonstram que no somente as reas motora suplementar, pr-motora e cerebelo foram ativadas durante movimentos imaginados de mo e dedos, mas tambm o crtex motor primrio contra-lateral5,14,15. A fMRI e estimulao magntica transcraniana (TMS) indicam que a rea motora primria contra-lateral ativada durante a tarefa de PM de movimentos complexos, corroborando com achados prvios que apresentaram um envolvimento mais proeminente da rea motora primria com a performance de seqncias motoras complexas16,17. Quanto similaridade das reas corticais ativadas engajadas na performance e imaginao de movimentos, foi verificado que tais semelhanas na atividade cerebral ocorreram durante o movimento dos dedos da mo18. A partir desta premissa, diversas investigaes tentam aplicar esses achados no processo de reabilitao fsica, em especial no que tangem os processos de recuperao das reas envolvidas com a motricidade, ps-leso do sistema nervoso central3,6. A PM aplicada de forma isolada alcana resultados menos expressivos do que a prtica fsica isoladamente em paciente saudveis e tambm em pacientes neurolgicos. Mesmo com tal constatao, a associao de ambas as tcnicas (PM e prtica fsica) aponta para maior eficcia do que as duas tcnicas quando aplicadas separadamente19-22. Apesar desses indcios, a literatura escassa no assunto, principalmente nas vertentes de tratamento fisioteraputico no AVE que utilizam a PM com ferramenta no processo de recuperao funcional. Sendo assim, o presente estudo teve como objetivo investigar se o mtodo combinado de prtica mental e cinesioterapia eficaz na recuperao dos dficits motores de membros superiores em pacientes ps-AVE. MTODO O presente estudo caracteriza-se por reviso sistemtica da literatura, que tem por objetivo reunir, avaliar criticamente e conduzir uma sntese de evidncias cientficas23. Fontes de dados Foi realizada reviso nas bases de dados PubMed/Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, Lilacs, e SciELO. A busca de artigos foi realizada em trs idiomas: ingls, espanhol e portugus. Foram utilizadas como keywords: mental practice, motor imagery, physical therapy, rehabilitation, activities of daily living, and stroke, como palabras clave: prctica mental, imagtica motora, fisioterapia, rehabilitacin, actividades de la vida diaria y accidente vascular enceflico, e como palavraschave: prtica mental, imagtica motora, fisioterapia, reabilitao e atividades da vida diria. O perodo estabelecido para a busca de estudos foi janeiro de 1994
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a maio de 2007. A partir das prprias referncias encontradas nas bases eletrnicas, foi realizada tambm uma busca manual nessas referncias. Tipos de estudos Foram selecionados estudos do tipo ensaios clnicos randomizados e controlados (ECRC), estudos de coorte, estudos de caso controle e relatos de caso. Nosso foco foi em ECRC, cujos estudos demonstram maior e melhor evidncia cientfica. Porm, os resultados dos estudos das outras classes tambm foram relatados e levados em considerao de forma complementar. Tal fato teve como objetivo gerar uma viso mais completa das possveis evidncias em relao combinao das tcnicas de tratamento na recuperao dos dficits motores de membros superiores em pacientes ps-AVE. Participantes Para que os estudos fossem includos, os pacientes deveriam ser de ambos os gneros e com mdia de idade a partir de 45 anos. Deveriam ser hemiparticos e/ou hemiplgicos; poderiam estar enquadrados em qualquer fase ps-AVE (aguda, sub-aguda e crnica) e no poderiam ter dficits cognitivos. Poderiam apresentar espasticidade em nveis 1 ou 2 segundo a classificao da escala de Ashworth; no deveriam sentir dores e nem deveriam ter dficits motores no membro superior; e no deveriam ter recebido nenhum tipo protocolo de fisioterapia. Intervenes Para que os estudos fossem includos, estes deveriam relatar como mtodo de interveno o uso da prtica mental combinada cinesioterapia na recuperao dos dficits motores de membros superiores em pacientes ps-AVE. Alm disso, os estudos deveriam apresentar um protocolo com freqncia mnima de 2 sesses com durao mdia de 10 minutos de aplicao de prtica mental e 30 minutos de cinesioterapia, e um total de no mnimo 4 semanas de realizao do protocolo. RESULTADOS Foram encontrados 66 estudos na base PubMed/Medline, 1 artigo na base Cochrane e 2 na base SciELO. Deste montante foram selecionados 5 estudos na base PubMed/Medline e 1 atravs de busca manual nas referncias bibliogrficas de um dos estudos. Desses 6 estudos, 4 so ECRC e 2, relatos de caso. Os estudos no aceitos para esta reviso (n = 63; 61 PubMed/Mediline, 1 Cochrane e 2 SciELO) tiveram como razo para sua excluso os seguintes fatores: tiveram como objetivo a recuperao funcional de pacientes ps-AVE utilizando somente a prtica mental como interveno (21 PubMed/Medline; 1 Cochrane), a recuperao funcional de pacientes com outras doenas neurolgicas utilizando somente a PM como interveno (2 PubMed/Medline), o aumento de performance de habilidades motoras (30 PubMed/Medline; 2 SciELO) e fora muscular (8 PubMed/Medline) em sujeitos saudveis atravs da PM. Os ECRC24-27 atenderam ao objetivo do estudo, mostrando evidncias de que a prtica mental combinada cinesioterapia eficaz na recuperao funcional de dficits motores de membros superiores em pacientes ps-AVE, conforme mostra o quadro 1. J os estudos relatos de caso28,29 demonstraram uma tendncia favorvel eficcia da combinao das tcnicas, conforme pode ser visto no quadro 2. DISCUSSO O presente estudo teve como objetivo investigar se o mtodo combinado de prtica mental e cinesioterapia eficaz na recuperao dos dficits motores de membros superiores em pacientes ps-AVE. Desde suas primeiras aplicaes no contexto da recuperao neurolgica, somente seis experimentos foram realizados combinando tais tcnicas de tratamento a fim de se investigar se essa combinao realmente eficaz24-29. Devido a esse fator, ainda no foi possvel padronizar a utilizao da PM como conduta fisioteraputica na recuperao neurolgica de pacientes ps-AVE. Sendo assim, ainda no se atingiu um consenso quanto freqncia (quantos dias por semana e quantas semanas), o tempo de durao (minutos por sesso), o tipo (visual ou cinestsica) e o momento apropriado de aplicao da prtica mental (fases de recuperao da patologia). Contudo, conforme visto em nossos resultados, tais investigaes demonstraram evidncias de que a prtica mental (baseada nos exerccios de cinesioterapia) associada cinesioterapia (baseada em atividades da vida diria) mostrou-se mais eficaz que o tratamento fisioteraputico convencional utilizado, por si s24-27. Alm disso, de forma complementar os estudos de Crosbie et al.28 e Page et al.29 indicaram uma tendncia favorvel eficcia das tcnicas combinadas. De acordo com Jeannerod30, a PM realizada pelo engajamento consciente de regies do crebro freqentemente ativadas de maneira inconsciente durante a preparao de um movimento. Entretan-
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Quadro 1. Estudos do tipo Ensaio Clnico Randomizado e Controlado includos na Reviso Sistemtica.
Autor Page et al.24 Amostragem n = 16 (grupo experimental) n = 16 (grupo controle) Tipo de estudo Estudo clnico randomizado Interveno Grupo Experimental: - Cinesioterapia (5 exerc. p/brao + afetado) Durao: 30 min. Freqncia: 2x sem. Total: 6 sem. - Prtica mental (baseada em atividades da vida diria -p/ brao + afetado) Durao: 30 min. Freqncia: 2x sem. Total : 6 sem. Grupo Controle: - Cinesioterapia (5 exerc. p/brao + afetado) Durao: 30 min. Freqncia: 2x sem. Total: 6 sem. - Exerc. de relaxamento Durao: 30 min. Freqncia: 2x sem. Total: 6 sem. Grupo Experimental: - Cinesioterapia (exerc. p/ brao + afetado) Durao: 30 min. Freqncia: 2x sem. Total: 6 sem. - Prtica mental (baseada em atividades da vida diria - p/ brao + afetado) Durao: 30 min. Freqncia: 2x sem. Total: 6 sem. Grupo Controle: - Cinesioterapia (exerc. p/ brao + afetado) Durao: 30 min. Freqncia: 2x sem. Total: 6 sem. - Exerc. de relaxamento Durao: 30 min. Freqncia: 2x sem. Total: 6 sem. Grupo Experimental: - Cinesioterapia (exerc. p/ brao + afetado) Durao: 1 h Freqncia: 3x sem. Total: 6 sem. - Prtica mental (baseada em atividades da vida diria - p/ brao + afetado) Durao: 10 min. Freqncia: 3x sem. Total : 6 sem. Grupo Controle: - Cinesioterapia (exerc. p/ brao + afetado) Durao: 1 h Freqncia: 3x sem. Total: 6 sem. - Exerc. de relaxamento Durao: 10 min. Freqncia: 2x sem. Total: 6 sem. Grupo Experimental: - Cinesioterapia (exerc. p/ brao) Durao: 1 h Freqncia: 3x sem. Total: 4 sem. - Prtica mental (exerc. p/ brao + afetado) Durao:10 min. Freqncia: 3x sem. Total: 4 sem. Grupo Controle: - Cinesioterapia (exerc. p/ brao) Durao: 1 h Freqncia: 3x sem. Total: 4 sem. - Exerc. de relaxamento Durao:10 min. Freqncia: 3x sem. Total: 4 sem. Resultados Reduo dos dficits sensrio-motores e melhora da funo do brao mais afetado, verificadas pelas escalas FMS e ARA respectivamente e desenvolvimento de novas habilidades.
Page et al.25
n=6 (grupo experimental) n=5 (grupo controle)
Estudo clnico randomizado
Melhora da funo do brao mais afetado verificada pela escala ARA.
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Reduo dos dficits sensrio-motores e melhora da funo do brao mais afetado, verificadas pelas escalas FMS e ARA respectivamente.
Page et al.27
Reduo dos dficits sensrio-motores do brao mais afetado, verificada pela escala FMS
Exerc. = exerccio, min. = minuto, h = hora, sem. = semana, ARA = Action Research Arm Test, FMS = Fugl-Meyer Scale.
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Quadro 2. Estudos do tipo Relato de Caso includos na Reviso Sistemtica. Autor Crosbie et al.28 Amostragem n = 10 Tipo de estudo Relato de casos Interveno - Cinesioterapia (exerc. p/ brao) Durao: 3040 min. Freqncia: 7x sem. Total: 2 sem. - Prtica mental (aps cinesioterapia brao + afetado) Durao:10 min. Freqncia: 7x sem. Total: 2 sem. - Cinesioterapia (exerc. p/ brao) Durao: 1 h Freqncia: 3x sem. Total: 6 sem. - Prtica mental (20 min. aps cinesioterapia brao + afetado) Durao:10 min. Freqncia: 2x sem. Total: 6 sem. Resultados Reduo dos dficits motores e melhora da funo do brao mais afetado verificados pela escala MI
Page et al.29
n=1
Relato de caso
Reduo dos dficits motores e melhora da funo do brao mais afetado verificados pelas escalas FMS e ARA respectivamente.
Exerc. = exerccio, min. = minuto, h = hora, sem. = semana, ARA = Action Research Arm Test, FMS = Fugl-Meyer Scale, MI = Motricity index.
to, o processo de imaginao no dependente da habilidade de executar um movimento, mas bastante dependente do processamento de mecanismos centrais. Sendo assim, parece possvel que o uso freqente da PM facilite a organizao de comandos motores centrais. Baseando-se na teoria de que existem redes neurais j estabelecidas para determinados atos motores, estudos relatam que essas redes neurais envolvidas no gesto motor executado so reforadas durante a prtica mental12,13. Sendo assim, a melhora da performance do gesto executado ocorre pelo reforo da coordenao de padres motores responsveis pelo desenvolvimento da habilidade executada. Tal fato ocorre desde que as redes neurais permaneam intactas apesar dos danos fsicos, sugerindo-se que pacientes ps-AVE poderiam beneficiar-se do uso da prtica mental ativando redes neurais parcialmente danificadas. Tais achados vm de encontro com nossos resultados24-29 e de estudos que relatam mudanas de funes motoras correlacionadas a mudanas corticais quando utilizados diversos protocolos especficos de tarefas motoras31, inclusive a prtica mental32. Tal fato atribudo a um mecanismo de reorganizao cerebral, no qual novas reas so recrutadas para assistir os movimentos do brao afetado31,32. Jeannerod30 salientou a importncia do papel da prtica mental de forma prvia execuo motora. Esta representaria uma tcnica complementar ou adicional realizao de movimentos reais, mas no a substituiria33. Uma vez que a capacidade dos pacientes em realizar a PM avaliada, o foco pode ento ser dirigido severidade da leso e ao momento em que a PM deve ser introduzida no tratamento.
Nos casos onde a condio neurolgica no permite que os pacientes realizem movimentos, o ensaio de uma habilidade se faz necessrio para ajudar a manter o programa motor ativo19,20,22,34 e tambm possivelmente a promover a reorganizao cortical4,35,36, assim essa preparao facilitaria futuras execues de movimentos especficos. CONSIDERAES FINAIS Conclui-se que a PM, quando combinada cinesioterapia, mostrou-se um mtodo bastante til e eficaz, apresentando resultados significativos na melhora dos dficits motores em pacientes ps-AVE. Sendo assim, recomenda-se que novos estudos sejam realizados com o objetivo de determinar parmetros especficos, tais como nmero e freqncia semanal, tempo de durao (minutos por sesso), tipo (visual ou cinestsica) e momento apropriado da aplicao prtica mental (fases de recuperao da patologia), com o intuito de criar protocolos especficos para cada fase de tratamento, buscando assim resultados mais evidentes. Alm disso, necessrio tambm que sejam realizados novos estudos utilizando essa combinao aliada a exames de neuroimagem, a fim de se obter maiores informaes sobre os padres de ativao e reorganizao do crtex. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Neuroinfeco por Naegleria fowleri: aspectos clnico-teraputicos, epidemiolgicos e ecolgicos

Neuroinfection by Naegleria fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspect
Rodrigo Siqueira-Batista1, Andria Patrcia Gomes2, David Odd B3, Luiz Eduardo de Oliveira Viana4, Renata Cristina Teixeira Pinto4, Bernardo Drummond Braga4, Giselle Ras5, Mauro Geller6, Vanderson Esperidio Antonio7
RESUMO
As amebas de vida livre so seres vivos que se distribuem amplamente no planeta e, em determinadas circunstncias, podem provocar infeces em animais, dentre os quais o Homo sapiens sapiens. Neste mbito, vem merecendo destaque a espcie Naegleria fowleri, capaz de desencadear quadros extremamente graves, habitualmente de difcil abordagem diagnstica e teraputica, o que culmina, no mais das vezes, em alta letalidade. Com base nessas premissas, revisar os principais aspectos da infeco humana por N. fowleri escopo do presente artigo. Unitermos: Naegleria fowleri. Infeces Protozorias do Sistema Nervoso Central. Enceflite de St. Louis. Patologia. Ecologia. Citao: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Odd BD, Viana LEO, Pinto RCT, Braga BD, Ras G, Geller M, Antonio VE. Neuroinfeco por Naegleria fowleri: aspectos clnico-teraputicos, epidemiolgicos e ecolgicos.
Trabalho realizado no Centro Universitrio Serra dos rgos, na Pontificia Universidad Catlica de Chile e no Centro Federal de Educao Tecnolgica de Qumica de Nilpolis. 1. Mdico infectologista. Doutor em Cincias, Professor Titular do Curso de Graduao em Medicina e do Curso de Graduao em Cincias da Computao, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO), UNIFESO; Professor Adjunto do Centro Federal de Educao Tecnolgica de Qumica de Nilpolis (CEFETEQ-RJ). 2. Mdica infectologista. Doutoranda em Cincias, Professora Titular do Curso de Graduao em Medicina, Centro Universitrio Serra dos rgos; Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil, RJ. 3. Profesor Auxiliar de la Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Jefe de la Unidad de Anatoma Patolgica del Instituto Nacional del Cncer. Santiago de Chile. 4. Mdico, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). 5. Doutora em Cincias Biolgicas, Professora Adjunta do Centro Federal de Educao Tecnolgica de Qumica de Nilpolis (CEFETEQ-RJ). 6. Mdico imunologista. Doutor em Clnica Mdica, Professor Titular do Curso de Graduao em Medicina e do Curso de Graduao em Odontologia, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO). Professor Colaborador da New York University (NYU). Coordenador do Setor de Genodermatoses do Servio de Gentica, Instituto de Puericultura e Pediatria (IPPMG), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 7. Mdico anatomista. Mestre em Cincias Morfolgicas, Professor Adjunto do Curso de Graduao em Medicina, do Curso de Graduao em Odontologia e do Curso de Graduao em Fisioterapia, UNIFESO. Professor Assistente da Disciplina de Fisiologia, Faculdade de Medicina de Petrpolis.
SUMMARY
Free-living amoebae are widespread throughout the planet and may, in certain circumstances, infect animals, including Homo sapiens sapiens. Among amoebae, Naegleria fowleri outstands itself as capable of causing extremely severe conditions, of difficult diagnosis and treatment and of high lethality outcomes. Based on these premises, the main scope of this article is to review the primary aspects of human infection by N. fowleri. Keywords: Naegleria fowleri. Central Nervous System. Protozoal Infections. Meningoencephalitis. Pathology. Ecology. Citation: Siqueira-Batista R, Gomes AP, Odd BD, Viana LEO, Pinto RCT, Braga BD, Ras G, Geller M, Antonio VE. Neuroinfection by Naegleria fowleri: clinical, therapeutical, epidemiological, and ecological aspects.
Endereo para correspondncia: Rodrigo Siqueira-Batista UNIFESO Coordenao do Curso de Graduao em Medicina Disciplina de Clnica Mdica Av. Alberto Torres 111 25964-000 Terespolis, RJ
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INTRODUO As infeces do sistema nervoso central (SNC) provocadas por amebas de vida livre so condies pouco usuais na prtica clnica. A despeito disso, tm importncia devido dificuldade diagnstica, que se associa, muitas vezes, ao atraso na instituio teraputica, fator responsvel por substantiva morbi-letalidade1-3. precisamente nesse contexto que se destaca o protozorio Naegleria fowleri, considerado o principal agente etiolgico da meningoencefalite amebiana primria (MAP)4,5. Mais de trinta espcies de Naegleria j foram identificadas muitas das quais implicadas em infeces em animais, como Naegleria andersoni, Naegleria australiensis, Naegleria jadini e Naegleria lovaniensis6-9, mas apenas N. fowleri foi isolada em infeces de humanos10. Desde a descrio do primeiro caso humano da infeco e de denominao do agente infeccioso Naegleria fowleri, em 1965 e 1970 respectivamente por Malcolm Fowler e Rodney F. Carter at o ano de 2004, foram relatados aproximadamente 200 casos de MAP por N. fowleri11. Embora mais da metade desses episdios tenha ocorrido nos Estados Unidos, tm sido notificadas infeces em pases de todos os continentes11,12. O protozorio distribui-se em fontes hdricas de todo o planeta, tendo predileo por guas quentes, na medida em que pode tolerar temperaturas entre 40 e 45C13. A infeco ocorre via trato olfatrio, atravs da penetrao do microrganismo pela lmina cribiforme, resultando em infeco direta do encfalo, a qual determina manifestaes de meningoencefalite aguda14-16. Por sua gravidade e crescente importncia ecoepidemiolgica, o objetivo do presente artigo apresentar os principais aspectos clnicos, diagnsticos, teraputicos, epidemiolgicos e ecolgicos da infeco humana por N. fowleri. Aspectos Biolgicos Naegleria fowleri uma ameba de vida livre pertencente ao reino Protozoa (quadro 1), sendo considerado um protozorio muito arcaico3. No ciclo vital desse microrganismo, distinguem-se trs formas evolutivas17-19: trofozotos, uninucleados com 8 a 15 m de dimetro nos tecidos infectados, que multiplicamse por diviso binria simples; cistos, medindo de 7 a 12 m; e formas flageladas, medindo de 12 a 18 m, nas quais se observam dois flagelos de aparecimento fugaz que se movimentam livremente na gua responsveis, provavelmente, pela capacidade de o microorganismo se dispersar20.
Quadro 1. Taxonomia de Naegleria fowleri. Reino Filo Subfilo Superclasse Classe Ordem Famlia Gnero Espcie Protista Protozoa Sarcodina Rhizopoda Lobosa Amoebida Vahlkampfidae Naegleria Naegleria fowleri
O microrganismo considerado termoflico e termotolerante conseguindo manter-se vivel em temperaturas elevadas, mesmo acima de 45C, o que torna a espcie apta a sobreviver nos tecidos de mamferos21, sendo freqentemente encontrado em colees de guas aquecidas22, natural ou artificialmente, e em frascos de gua mineral engarrafada23. O protista sensvel s diferentes condies do meio, como ambientes secos, pHs extremos, alm de no conseguir viver na gua do mar9. Trabalhos recentes tm demonstrado que algumas cepas de N. fowleri possuem efeito citopatognico in vitro sobre as clulas de mamfero em cultivo, fenmeno no observado em todos os espcimes do protozorio. Patognese e Patologia H, na literatura, vrias descries de meningoencefalite aguda primria causada por N. fowleri, sendo esta a principal manifestao clnica nas infeces pelo protozorio24. Entretanto, recentemente, descreveu-se um caso de ceratite por Naegleria, clinicamente indistinguvel do acometimento de crnea provocado Acanthamoeba spp25. Acredita-se que o protozorio invada a mucosa nasal, atravessando a lmina cribiforme do etmide pela bainha do nervo olfatrio, penetrando e invadindo o encfalo26-29 (figura 1). No descrita
Figura 1. Meningoencefalite amebiana primria (MAP). Aspecto macroscpico de uma meningoencefalite necrtica e hemorrgica da base do crebro.
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transmisso entre humanos e, tampouco, disseminao por via hematognica11. Instala-se, a partir de ento, quadro de meningoencefalite purulenta, com reas hemorrgicas e necrosantes30. As regies mais acometidas, inicialmente, so o lobo frontal e o bulbo olfatrio, devido proximidade da porta de entrada para o SNC. Outras reas atingidas incluem a base do crebro, o tronco enceflico e o cerebelo31,32. Nas infeces por N. fowleri descrita desmielinizao, principalmente nas zonas adjacentes inflamao da substncia cinzenta. Esse fenmeno no se deve a alteraes vasculares ou circulatrias, as quais cursam com tromboses, como ocorre em outras encefalites. A desmielinizao observada nas infeces por N. fowleri produzida por um efeito direto sobre a mielina3. Recentes investigaes tm demonstrado que a destruio celular no se deve isoladamente lise por ao enzimtica, estando tambm a fagocitose pela prpria ameba envolvida1. necropsia, o crebro encontra-se congesto e com edema leve a intenso. As meninges esto difusamente hiperemiadas, com escasso exudato purulento, especialmente na base do crebro. Os bulbos olfatrios esto friveis e necrticos, com evidncia de herniao do uncus do hipocampo. O crtex cerebral possui uma superfcie petequial e zonas com hemorragias maiores associadas a pequenas reas de destruio e necrose33. No exame post mortem da cavidade nasal aparece inflamao no epitlio neuro olfatrio, a qual se estende at o crebro atravs da lmina cribiforme do etmide, associado a um intenso edema; rinite edematosa com exudato leucocitrio polimorfonuclear foi encontrada em alguns pacientes. Ademais, a invaso pode causar lceras na mucosa olfatria e farngea, e tambm neurite e necrose dos nervos olfatrios34. Freqentemente, os protozorios so observados ao redor dos vasos sangneos, penetrando no tecido cerebral e seguindo os espaos de Virchow-Robin. Necrose de pequenos vasos sangneos com destruio de suas paredes, formao de trombos e hemorragias petequiais so achados habituais na MAP3. Aspectos Clnicos O perodo de incubao usualmente de sete dias. A MAP manifesta-se, clinicamente, por incio abrupto com sinais e sintomas de acometimento meningoenceflico, tais como febre alta, cefalia intensa, vmitos em jato, sinais de irritao menngea, alterao do sensrio e convulses, os quais evoluem rapidamente (em torno de uma semana) para coma e bito, caso o enfermo no seja tratado rapidamente35,36. Alguns pacientes apresentam manifestaes similares s observadas nas infeces do trato respiratrio superior, como hiperemia nasal e coriza11. J foram descritos, em alguns casos, envolvimento cerebelar37 e medular38 nas infeces por N. fowleri39. Diagnstico O diagnstico firmado a partir da anlise do lquor, o qual deve ser remetido para avaliao citolgica (leuccitos aumentados, em geral mais de 500 clulas/mm3, com predomnio de polimorfonucleares 90%; e hemcias, as quais aumentam progressivamente no liquor, podendo chegar a mais de 20.000 clulas/mm3), bioqumica (glicorraquia em torno de 10 mg/dl, proteinorraquia elevada), bacteriolgica (bacterioscopia e cultura negativas), micolgica (exame direto e cultura negativos) e parasitolgica (presena de amebas que podem ser visualizadas atravs da colorao por hematoxilina frrica, Giemsa e Gram)40. O material pode ser semeado em meio gar no-nutriente com bactrias vivas ou mortas (Escherichia coli ou Enterobacter aerogenes) ou em meio de infuso de soja e gar, conforme preconizado por Foronda41,42. Aps o isolamento, realiza-se a caracterizao, utilizando-se, para isso, o teste de flagelao17. Pesquisa pode ser feita, tambm, por avaliao histopatolgica obtida por bipsia cerebral estereotxica e corada pela hematoxilina-eosina (HE). Testes sorolgicos no so empregados por sua pouca utilidade clnica, sobretudo pela morte do paciente ocorrer, geralmente, antes de ser evocada a resposta imunolgica43.
Quadro 2. Doses, efeitos adversos e observaes em relao ao uso da anfotericina B59,60. Frmaco Anfotericina B Efeitos Adversos Principais Nefrotoxicidade, hipocalemia (que pode ser grave), anemia, febre, calafrios e flebites. Doses habituais Dose usual: 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via intravenosa, 24/24 h (mximo 50 mg/dia)*. Observaes Diluir a dose em 500 ml de soro glicosado (5%) e associar, no mesmo frasco 1.000 U de heparina e 50 mg de hidrocortisona; infundir em 4 a 6 horas.
* Esta a dose habitual do frmaco; para o tratamento das infeces por Naegleria fowleri pode ser til a consulta Comisso de Controle de Infeco Hospitalar ou a um infectologista.
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A correta identificao de N. fowleri no ambiente difcil devido aos inmeros gneros de amebas encontradas no mesmo ectopo, muitas das quais possuidoras de morfologia semelhante44. O diagnstico diferencial deve ser feito com infeces do SNC por outras etiologias, principalmente meningoencefalite bacteriana aguda (MBA) pelos agentes mais usuais (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae). Na maioria das vezes, a meningoencefalite por N. fowleri diagnosticada equivocadamente como tal entidade, o que implica, conseqentemente, na inadequao do tratamento11. Os enfermos tpicos com MAP so adultos jovens, do sexo masculino, com histria de recreao em fontes de gua especialmente termais e quadro sugestivo de MBA45. Teraputica Foram poucos os pacientes nos quais o tratamento da infeco obteve sucesso. Estimam-se doze sobreviventes dos aproximadamente duzentos casos confirmados, o que caracteriza letalidade prxima a 95%. O tratamento da MAP por N. fowleri deve ser institudo o mais precocemente possvel. Vrios medicamentos j foram testados contra essa espcie de ameba, como anfotericina B, rifampicina, ornidazol, miconazol, sulfametoxazol e cloranfenicol17,29,46-48, com os melhores resultados sendo descritos com o uso de anfotericina B49 (quadro 2), tanto em termos experimentais quanto clnicos46. O microrganismo altamente sensvel a esse antifngico, o qual tem sido usado em todos os casos de MAP. Demonstrou-se, em estudos in vitro, que a concentrao inibitria mnima eficaz situa-se entre 0,020,078 g/ml em trs estudos clnicos testados in vitro50. Um exame ultra-estrutural de N. fowleri tratada com anfotericina B revelou distores na superfcie das membranas celulares, incluindo o envoltrio nuclear, o retculo endoplasmtico rugoso e liso e a membrana plasmtica51. O frmaco age atravs da ligao ao ergosterol dessas estruturas com conseqente produo de poros, provocando perda de pequenas molculas52. Essas alteraes tornam-se mais pronunciadas quanto maior o tempo de durao da exposio e mais elevada a concentrao da anfotericina B53. Outros antimicrobianos como tetraciclina, clotrimazol, itraconazol e cetoconazol tm varivel ao in vitro contra o protozorio, ainda que sua ao in vivo no seja plenamente conhecida17. A azitromicina efetiva contra N. fowleri in vitro, mas penetra pobremente no fluido cerebroespinhal54,55. Estudos utilizando soro imune anti-Naegleria e um anticorpo monoclonal anti-Naegleria por via intratecal, mostraram uma maior sobrevivncia em experimentos realizados com coelhos infectados pelo protozorio56. Mais recentemente, o diagnstico precoce e o tratamento com terapia tripla utilizando anfotericina B, fluconazol por via intravenosa e rifampicina por via oral, parecem resultar em melhor desfecho57. Investigao publicada no ano de 2006 demonstrou que, na inibio de reproduo in vitro de N. fowleri, os frmacos mais efetivos so cetoconazol e anfotericina B, seguidos de trifluoroperazina, miconazol e metronidazol. Entre os menos efetivos esto a rifampicina e a pentamidina58. O caso descrito de maior sucesso foi precocemente diagnosticado e tratado com anfotericina B e miconazol, ambos por vias intravenosa e intratecal, associados rifampicina por via oral, sendo este um dos esquemas preferidos para o tratamento de MAP por N. fowleri. A despeito disso, a maioria dos autores recomenda a associao dos dois anti-fngicos um dos quais, sempre, a anfotericina , sem acrscimo de rifampicina59,60. Na MAP por N. fowleri, provavelmente no existe induo de resposta protetora celular ou humoral, sendo, portanto, a precocidade do diagnstico essencial para o sucesso do tratamento59. Epidemiologia e Ecologia Os aspectos epidemiolgicos da MAP por N. fowleri so indissociveis da compreenso das questes ecolgicas relativas ao protozorio. A histria ecolgica desse gnero bastante conhecida, tendo sido iden-
Figura 2. Meningoencefalite amebiana primria (MAP). Aspecto microscpico de uma meningoencefalite necrtica, hemorrgica e purulenta da base do crebro (hematoxilina-eosina, aumento de 32x).
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tificada inicialmente por Alexeieff no ano de 1912. Originalmente, foi enquadrada como uma Dimastigamoeba, em funo do nmero de flagelos observados. Os estudos sobre o gnero continuaram sendo aprofundados devido patogenicidade de algumas espcies e pela sua utilizao como um dos modelos para o entendimento da diferenciao eucaritica10. O protozorio Naegleria fowleri, semelhana de outras amebas de vida livre, ubquo, podendo ser isolado a partir de fontes de gua doce (rios, lagos, pequenas colees hdricas, estncias minerais, rede pblica de abastecimento, piscinas aquecidas ou no)61,62, poludas ou no, alm de unidades ventiladas e quentes, piscinas pouco cloradas, lagos artificiais e reas aquecidas prximas desembocadura de usinas eltricas e aparelhos de ar condicionado23,34,6365 . O protozorio descrito igualmente em vegetais66 e animais (peixes, rpteis, aves e mamferos, includo o homem cavidade nasal, faringe e intestino)42,67. J foram isoladas amebas de vida livre potencialmente patognicas de numerosas piscinas e audes do Rio de Janeiro e So Paulo e, inclusive, de poeira coletada de hospitais29,42,68. Ademais, cabe mencionar a possibilidade de associao entre amebas de vida livre includa N. fowleri e bactrias, especialmente Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Legionella spp e Listeria monocytogenes69. Tais agentes so observados no interior das amebas, estimando-se que tal interao possa ter papel na disseminao desses microrganismos, mormente nos ambientes hospitalares68. De modo similar, investigao realizada em piscinas pblicas da capital chilena evidenciou presena de amebas de vida livre em 62% das mesmas, sendo N. fowleri um dos agentes encontrados. O primeiro caso latino-americano de MAP por N. fowleri foi relatado em 1977 por Campos e colaboradores70. A despeito disso, o impacto das infeces por esse protozorio desconhecido, dada a provvel baixa freqncia diagnstica nos diferentes pases. Do ponto de vista epidemiolgico, o risco de adquirir a meningoencefalite por N. fowleri cresce proporcionalmente ao aumento da temperatura da gua. Existem alguns casos no relacionados a banhos em rio ou piscina, como um relatado na Tailndia, onde houve exposio durante o lanamento de jatos de gua entre pessoas11. H maior incidncia em crianas e jovens com histria recente de natao em piscinas aquecidas21. Consideram-se saltos e mergulhos na gua fatores de risco, j que podem ser responsveis por trauma direto na mucosa nasal, resultando em invaso facilitada. Em relao s tcnicas para detectar o microrganismo no ambiente, tm sido descritas tcnicas imunolgicas e moleculares que identificam especificamente N. fowleri no ambiente, podendo-se mencionar a reao de polimerase em cadeia (PCR) multiplex que detecta simultaneamente N. fowleri e outras espcies de Naegleria no meio ambiente71,72. Estudos recentes objetivando a monitorao da gua, realizados na Frana, concluram ser imprpria para banho a gua contendo quantidades maiores ou iguais a 100 unidades de ameba por litro, caso em que haveria aumento na probabilidade de infeco73. As recomendaes em relao profilaxia e ao controle da MAP por N. fowleri ainda esto por ser definitivamente estabelecidas, devendo-se atentar, de todo o modo, para as medidas visando satisfatria limpeza e higiene de piscinas, especialmente dos filtros, do fundo e das bordas, para remoo de acmulo de matria orgnica59. Nesse sentido, a resistncia de N. fowleri ao hipoclorito e a outros produtos de desinfeco dessas colees artificiais caracterstica importante a ser relatada. Especificamente no que se refere ao hipoclorito, descreve-se que doses elevadas podem inativar trofozotas de N. fowleri, ainda que os cistos sejam mais resistentes11,59,74. CONSIDERAES FINAIS O adoecimento por amebas de vida livre, especialmente N. fowleri, pode ser bem caracterizado como um problema das relaes do homem com o meio ambiente. De fato, a enfermidade ocorre nas situaes nas quais o Homo sapiens sapiens invade os ectopos
Figura 3. Meningoencefalite amebiana primria (MAP). Aspecto microscpico de uma meningoencefalite necrtica, hemorrgica e purulenta com inmeros trofozotos de Naegleria fowleri no espao menngeo (hematoxilina-eosina, aumento de 400x).
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do protozorio, os quais, muitas vezes, so tambm resultado do derrame de dejetos e poluentes nas colees hdricas. Acrescente-se a isso as diferentes previses de que, mantido o atual nvel de poluio ambiental ou seja, se a produo e emisso de gases na atmosfera no forem diminudas a temperatura global dever aumentar de 0,8 a 3,5C at o ano 2100. Esse aumento na temperatura resultar em ampliao dos nichos ideais para a termoflica N. fowleri12. Com efeito, similarmente ao descrito para inmeras molstias infecciosas, h necessidade de pensar a neuroinfeco por N. fowleri no mbito da ecologia do grego ikos = morada; lgos = discurso , ou seja, levando-se em considerao as inter-relaes possveis entre todos os seres inscritos em determinadas coordenadas espao-temporais. H que se pensar que, em ambientes naturais, nos quais o equilbrio ecolgico mantido, o nmero de indivduos das diferentes espcies raramente ultrapassa a capacidade suporte do ambiente, devido aos sistemas internos de regulao populacional. As espcies consideradas patognicas comeam a causar problema para o homem, a partir do instante em que o seu ambiente natural modificado, causando assim um desequilbrio ecolgico com alterao dos ndices de abundncia das espcies. Dessa forma, o que originalmente poderia no ser reconhecido como um problema de sade pblica, passa a ter tal conotao face s aes antrpicas desmedidas. Tal premncia ainda mais significativa ao se considerar a ampliao, atualmente, do horizonte da ecologia, conforme caracterizao de Leonardo Boff: De um discurso regional como subcaptulo da biologia, passou a ser atualmente um discurso universal, qui o de maior fora mobilizadora do futuro milnio75. Esse modo de tratar os diferentes elementos da teia ecoepidemiolgica da infeco por N. fowleri solidrio aos referenciais da Ecologia Profunda, proposta em 1973 pelo filsofo noruegus Arne Naess includo na tradio de pensamento ecolgico-filosfico de Henry Thoreau e de Aldo Leopold , como alternativa ao modelo heVISO DE MUNDO HEGEMNICA Domnio da Natureza Ambiente natural como recurso para os seres humanos Seres humanos so superiores aos demais seres vivos Crescimento econmico e material como base para o crescimento humano Crena em amplas reservas de recursos Progresso e solues baseados em alta tecnologia Consumismo Comunidade nacional centralizada
gemnico de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas (quadro 3). De fato, para Capra (2001)76:
[...] a ecologia profunda no separa seres humanos ou qualquer outra coisa do meio ambiente natural. Ela v o mundo no como uma coleo de objetos isolados, mas como uma rede de fenmenos que so fundamentalmente interconectados e so interdependentes. A ecologia profunda reconhece o valor intrnseco de todos os seres vivos e concebe os seres humanos apenas como um fio particular na teia da vida.
Com base nessas consideraes, torna-se possvel propor que a preveno da MAP por N. fowleri depender, em ltima anlise, de uma substantiva reduo na agresso ao planeta compartilhado com os demais seres. Quaisquer outras medidas que se proponha tero possibilidades mais remotas de xito por se tratarem de aes incapazes de considerar a real natureza do problema. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Quadro 3. Comparao entre a viso de mundo hegemnica e a ecologia profunda77. ECOLOGIA PROFUNDA Harmonia com a Natureza Toda a Natureza tem valor intrnseco Igualdade entre as diferentes espcies Objetivos materiais a servio de objetivos maiores de auto-realizao Planeta tem recursos limitados Tecnologia apropriada e cincia no dominante Fazendo com o necessrio e reciclando Biorregies e reconhecimento de tradies das minorias
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Regulao neural do sistema cardiovascular: centros bulbares

Neural regulation of cardiovascular system: brain stem areas
Vitor Engrcia Valenti1, Mnica Akemi Sato2, Celso Ferreira3, Luiz Carlos de Abreu4
RESUMO
Introduo. O sistema cardiovascular dispe de mecanismos refinados de ajuste da presso arterial, atuando momento a momento (controle neural) e em longo prazo (controle humoral). Objetivo. Descrever as estruturas bulbares moduladoras do sistema cardiovascular. Mtodo. Foram revisados estudos referentes ao controle neural da circulao pelo bulbo, entre dezembro de 2005 e julho de 2006, nas bases de dados: Lilacs, PubMed, Medline e Peridicos Capes. Cruzaram-se as palavras: Ncleos do Trato Solitrio (NTS), Medula Caudoventrolateral (CVL), Medula Rostroventrolateral (RVL), rea Depressora Gigantocelular (GiDA) e hipertenso; os artigos situaram-se entre os anos de 1964 e 2006. Resultados. O NTS composto por stios primrios das integraes dos reflexos cardiovasculares. Leses no NTS podem resultar em elevaes na presso arterial. Neurnios do CVL fazem parte do circuito do barorreflexo e a inibio destes tambm ocasiona hipertenso. Quanto ao RVL, seus neurnios recebem uma maior intensidade de excitao, estimulando a atividade simptica, porm so tonicamente inibidos por projees GABArgicas oriundas do CVL. A GiDA uma possvel rea vasodepressora envolvida no controle cardiovascular, e seus neurnios parecem ter projees para os neurnio pr-ganglionares simpticos. Concluso. As interaes entre NTS, CVL e RVL, juntamente com GiDA, desempenham funes essenciais para a modulao do sistema cardiovascular. Unitermos: Bulbo. Hipertenso. Ratos endogmicos SHR. Barorreflexo. Citao: Valenti VE, Sato MA, Ferreira C, Abreu LC. Regulao neural do sistema cardiovascular: centros bulbares.
SUMMARY
Introduction. The cardiovascular system use refined mechanisms for adjustment of blood pressure, acting moment to moment (neural control) and in long term (humoral control). Objective. To describe brain stem structures for modulation of the cardiovascular system. Method. Research on neural control of circulation by medulla oblongata centers has been reviewed, between the months of December 2005 and July 2006, in the following databases: Lilacs, PubMed, Medline, and Peridicos Capes. The following words have been crossed: Nucleus of Solitary Tract (NTS), Caudoventrolateral Medulla (CVL), Rostroventrolateral Medulla (RVL), Gigantocellular Depressor Area (GiDA), and hypertension; the articles examined have been written between 1964 and 2006. Results. NTS has the primary sites of cardiovascular reflex integration. NTS lesions may result in blood pressure elevation. CVL neurons are part of the baroceptor circuitry and the impairment of its inhibition can cause hypertension too. RVL neurons receive a greater excitation and thus stimulate the sympathetic activity, they are tonically inhibited by GABAergic inputs from CVL. The GiDA is a possible vasodepressor area involved in cardiovascular control and its neurons seem to have projections to sympathetic preganglionics neurons. Conclusion. Interactions among NTS, CVL, RVL, and GiDA exhibit essential roles to the control of hypertension. Keywords: Medulla Oblongata. Hypertension. Rats inbred SHR. Baroreflex. Citation: Valenti VE, Sato MA, Fereira C, Abreu LC. Neural regulation of cardiovascular system: brain stem areas.
Trabalho realizado no Curso de Ps-graduao em Fisiologia, Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC. 1.Fisioterapeuta. Pesquisador em nvel de Doutorado. Departamento de Cardiologia da UNIFESP e Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC. 2.Farmacutica. Doutora. Departamento de Fisiologia. Faculdade de Medicina do ABC. 3.Mdico. Livre Docente. Departamento de Cardiologia da UNIFESP. Professor Titular. Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina do ABC. 4.Fisioterapeuta. Doutor. Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina do ABC e Departamento de Sade Materno Infantil da Faculdade de Sade Pblica da USP.
Endereo para correspondncia: Vitor Engrcia Valenti Departamento de Fisiologia Av. Prncipe de Gales, 821 09060-650, Santo Andr-SP. Fone: (11) 4993.5403 / Fax: (11) 4993.5427 E-mail: vitfisio@yahoo.com.br
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INTRODUO O sistema cardiovascular contribui de maneira fundamental para a manuteno da homeostasia do organismo. Para exercer esta funo, dispe-se de processos refinados de ajuste da presso arterial, atuando momento a momento (controle neural) e em longo prazo (controle humoral)1. A modulao cardiovascular pelo sistema neural abrange a ativao de receptores perifricos (barorreceptores, quimiorreceptores e receptores cardiopulmonares), cujas aferncias se projetam para o sistema nervoso central via nervos vagos e glossofarngeos. O processamento dessas informaes aferentes no sistema nervoso central produz uma conseqente regulao das vias autonmicas eferentes, havendo, assim, o ajuste das variveis cardiovasculares (freqncia cardaca, volume sistlico e resistncia perifrica)2. A hipertenso definida como uma elevao dos padres normais da presso arterial por um perodo contnuo acima de 24 horas, sendo considerada como um dos distrbios de maior incidncia na populao mundial3. Na ltima dcada, houve um aumento em evidncias indicando que o sistema nervoso central possui funo essencial para a regulao e manuteno da presso arterial3,4. Em virtude da importncia para a qualidade de vida de considervel parcela da populao mundial, torna-se interessante o aprofundamento desse assunto. Assim, o objetivo desta reviso relatar as principais estruturas bulbares reguladoras da presso arterial e descrever como o no funcionamento desses centros bulbares contribui para o desenvolvimento da hipertenso. MTODO Realizou-se um estudo de reviso no perodo de dezembro de 2005 a julho de 2006, de artigos dos peridicos publicados entre os anos de 1964 e 2006, nas bases de dados do Lilacs, Medline, SciELO e Peridicos Capes. Utilizou-se a estratgia de cruzamento das palavras-chave Ncleos do Trato Solitrio (NTS), Medula Caudoventrolateral (CVL), Medula Rostroventrolateral (RVL), rea Depressora Gigantocelular (GiDA) e hipertenso. RESULTADOS Nas estruturas bulbares, destaca-se o NTS, que recebe projees oriundas de aferncias barossensitivas, enquanto que o CVL atua como uma rea vasodepressora. Esses eventos fisiolgicos ocorrem em razo da vasodilatao decorrente da reduo da atividade simptica. Por outro lado, a desinibio do ncleo RVL resulta em elevao da presso arterial por meio da resistncia perifrica (figura 1), e pode resultar no aumento de catecolaminas da medula da adrenal por ocorrer aumento da atividade dos neurnios pr-ganglionares simpticos. J a rea depressora gigantocelular (GiDA) participa na modulao da homeostase cardiovascular atravs de suas projees para os neurnios simpticos pr-ganglionares. Os dados coletados relativos s funes dos ncleos bulbares esto apresentados na tabela 1.
Baroreceptors FOREBRAIN
NTS
Chemoreceptors
RVLM CVLM
IML
* Heart * Adrenal Figura 1. Representao dos ncleos bulbares medulla envolvidos na regulao * Blood vessels da presso arterial. Adaptado de Colombari et al.2
Tabela 1. Caracterizao das estruturas envolvidas na regulao da padronizao do sistema cardiovascular. Estruturas relacionadas com a regulao da circulao Caracterizao da funo
Ncleos do Trato Solitrio (NTS) Principal local de terminaes das fibras aferentes baroceptoras. Medula Caudoventrolateral (CVL) Medula Rostroventrolateral (RVL) rea Depressora Gigantocelular (GiDA) Regio depressora reduz a atividade simptica devido a sua ao vasodilatadora. Eleva a resistncia perifrica e tambm a secreo de catecolaminas. Centro vasodepressor envolvido nos ajustes de fluxo sangneo, provavelmente atravs de projees diretas para os neurnios simpticos pr-ganglionares.
DISCUSSO Ncleos do Trato Solitrio (NTS) O NTS constitudo por grupos heterogneos de neurnios, situados na poro dorsomedial do bulbo. Estende-se rostrocaudalmente como uma coluna bilateral, desde a poro caudal do ncleo facial, local onde as duas estruturas fundem-se para formar uma estrutura mediana que continua caudalmente
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at aproximadamente o nvel caudal da decussao piramidal5. Divide-se em rostral, intermedirio e comissural, de acordo com a proximidade da rea postrema. um importantssimo centro de integrao do controle cardiovascular4. As regies intermediria e comissural do NTS podem ser consideradas como os subncleos envolvidos com o controle cardiovascular, pois recebem as aferncias dos baroceptores e quimioceptores respectivamente6-10. O neurotransmissor liberado por essas aferncias o L-glutamato11-13. Possivelmente, o NTS esteja alterado em ratos espontaneamente hipertensos (Spontaneously Hypertensive Rats SHR), um modelo animal muito utilizado para o estudo da hipertenso14. Em SHR, leses no NTS comissural causam reduo da presso arterial6. A ao de GABA na linha mdia do NTS comissural diminui a atividade simptica do nervo esplnico e, conseqentemente, produz queda da preso arterial em SHR anestesiados, porm isso no ocorre em ratos normotensos15. Acredita-se que a presso arterial reduzida aps a inibio do NTS comissural possa ter ocorrido, possivelmente, devido a comprometimentos nas vias envolvidas com o quimiorreflexo, mais sensveis em SHR, sugerindo que o NTS comissural esteja envolvido na hiperestimulao das eferncias simpticas2,16-18. Regio Caudoventrolateral do Bulbo (CVL) O CVL uma rea vasodepressora do bulbo, cujos neurnios se encontram dispersos ao longo do eixo rostrocaudal do bulbo, desde a borda do RVL at a juno da medula oblonga com a medula espinhal. Uma notvel observao capaz de demonstrar que essa rea funcionalmente heterognea o fato de que possui pelo menos dois ou mais tipos de diferentes agrupamentos celulares envolvidos com vrios componentes reguladores cardiovasculares19. Estimulaes eltricas no CVL provocam bradicardia e hipotenso, devido reduo da atividade simptica, de maneira tal que ocasiona vasodilatao renal e mesentrica2,19-21. Os neurnios do CVL inibem o tnus simptico e leses no CVL produzem hipertenso por induzirem excitao do sistema nervoso autnomo simptico, sendo que essa hipertenso aguda capaz de produzir uma insuficincia ventricular e edema pulmonar4,21. As respostas cardiovasculares a leses ou excitaes do CVL so mediadas atravs dos neurnios do RVL22. Estudos indicam que os neurnios do CVL inibem a excitao simptica pelas fibras neuronais do RVL. O CVL contm clulas que se projetam para o RVL e essas fibras formam sinapses inibitrias com neurnios adrenrgicos e no-adrenrgicos no RVL23. O CVL recebe aferncias provindas do NTS que, por sua vez, recebe informaes oriundas dos baroceptores carotdeos13. Regio Rostroventrolateral do Bulbo (RVL) A desinibio dos neurnios do RVL ocasiona elevao da presso arterial mediada por aumento da resistncia perifrica e secreo de catecolaminas19,24. Eferncias simpticas barossensveis parecem ser reguladas principalmente pelo RVL25, ao passo que a circulao subcutnea regulada predominantemente pela medula ventromedial rostral e rafe medular4,25-30. Uma expresso elevada de xido ntrico sintetase endotelial no RVL induz redues da presso arterial, provavelmente ocasionada pela inibio GABArgica dos neurnios barossensveis. O efeito vasodepressor do excesso da expresso de xido ntrico sintetase endotelial muito menor em SHR quando comparados a ratos normotensos30. Outros estudos indicam que a substncia P no RVL participa no controle da freqncia cardaca em ratos normotensos e em SHR, pois eleva a sensibilidade do barorreflexo, contribuindo de maneira fundamental para a modulao dos reflexos cardiovasculares31. rea Depressora Gigantocelular (GiDA) A GiDA, localizada na regio ventral e medial da medula oblonga, quando estimulada quimicamente por L-glutamato, provoca reduo da atividade simptica e reduo da presso arterial, sendo, portanto, caracterizada como uma regio vasodepressora32. Tem-se sugerido que a atividade dos neurnios localizados na GiDA seja extremamente importante para a inibio do tnus vasomotor. No entanto, outras evidncias indicam que a GiDA seja diferente, quanto sua funcionalidade, de outras reas bulbares cujas funes se relacionam com a modulao do sistema cardiovascular33-36. A GiDA possui conexes com outros ncleos bulbares, entre eles os ncleos reticulares parvocelular, rafe pallidus, rafe obscurus, NTS e tambm com o ncleo reticular ventral, alm de serem encontradas algumas fibras no RVL21. Eferncias da GiDA se dirigem para a coluna intermediolateral dos segmentos torcicos. Evidncias indicam que a GiDA mantm relaes sinpticas inibitrias diretas com neurnios simpticos pr-
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ganglionares, responsveis pela inervao das clulas cromafins da medula adrenal21,37. As interaes entre NTS, CVL e RVL, juntamente com GiDA, desempenham funes essenciais para a modulao do sistema cardiovascular. Os conceitos referentes ao controle neural do sistema cardiovascular constituem-se em requisitos fundamentais para a compreenso da regulao cardiovascular. Por outro lado, o desvendamento de estruturas bulbares conectadas ao controle do sistema cardiovascular corrobora para o entendimento dos mecanismos fisiolgicos inerentes ao processo de modulao da presso arterial, destacando que a compreenso da funo dessas interaes fisiolgicas vislumbra perspectivas para novas estratgias teraputicas para o tratamento da hipertenso arterial. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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relato de caso
A sndrome ps-polio e o processo de reabilitao motora: relato de caso

Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case report
Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Jhon Petter B. Reis2, Jardel Rocha2, Alexandre Magno Rei2, Reny de Souza Antonioli2, Osvaldo J.M. Nascimento3, Marcos R.G. de Freitas4
RESUMO
A Sndrome Ps-Polio (SPP) uma entidade caracterizada por um episdio de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivduos que apresentaram poliomielite aguda no mnimo 15 anos antes. Relatamos o caso de SPP em um paciente, 31 anos, que trinta anos aps haver tido poliomielite paraltica desenvolveu novos sintomas de fadiga, atrofia muscular, dificuldades na deambulao e dores articulares e musculares. O objetivo das intervenes na SPP fornecer aos pacientes mtodos para o gerenciamento de seu corpo e efetuar mudanas no seu estilo de vida que reduzam a carga metablica excessiva sobre os grupamentos musculares. Unitermos: Sndrome Ps-Poliomielite. Poliomielite. Doenas Neuromusculares. Reabilitao. Citao: Neves MAO, Mello MP, Reis MPB, Rocha J, Rei AM, Antonioli RS, Nascimento OJM, Freitas MRG. A sndrome ps-polio e o processo de reabilitao motora: relato de caso.
SUMMARY
The Post-Polio Syndrome (PPS) is an entity characterized by an episode of muscular weakness and/or abnormal muscular fatigue in individuals that had presented acute polio at least 15 years before. We report the case of PPS in a patient, 31 years, that thirty years after had had paralytic poliomyelitis, developed new symptoms of fatigue, muscular atrophy, difficulties in deambulation and muscular and joint pain. The goal of interventions in PPS is to provide affected people with methods leading to body management and lifestyle changes, which are capable of reducing the excessive metabolic load over muscular groups. Keywords: Post-Poliomyelitis Syndrome. Poliomyelitis. Neuromuscular Diseases. Rehabilitation. Citation: Neves MAO, Mello MP, Reis MPB, Rocha J, Rei AM, Antonioli RS, Nascimento OJM, Freitas MRG Post-polio symptoms and the motor rehabilitation process: case report.
Trabalho realizado no Servio de Reabilitao Neurolgica da Fundao Educacional Serra dos rgos FESO. 1. Fisioterapeuta. Professor Adjunto de Neurologia Clnica Fundao Educacional Serra dos rgos FESO, Assistente Voluntrio do Ambulatrio de Doenas Neuromusculares Universidade Federal Fluminense UFF. 2. Graduandos em Fisioterapia e Estagirios do Servio de Reabilitao Neurolgica FESO. 3. Professor Titular de Neurologia Clnica UFF. 4. Professor Titular de Neurologia e Chefe do Ambulatrio de Doenas Neuromusculares UFF.
Endereo para correspondncia: Marco Antonio Orsini Neves R. Prof Miguel Couto, 322/1001 24230240, Niteri-RJ E-mail: orsini@predialnet.com.br
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INTRODUO A poliomielite anterior aguda (PAA) uma doena causada por um enterovrus que afeta predominantemente os neurnios motores inferiores, causando paralisia muscular flcida, em geral assimtrica e predominante nos membros inferiores1-3. Inmeros pacientes que desenvolveram a doena durante as epidemias nas dcadas de 1940 e 1950 passaram a apresentar os efeitos tardios da PAA, que incluem um novo quadro de fraqueza muscular associada a fadiga, atrofia e dor, caracterizando uma condio conhecida como sndrome ps-poliomielite (SPP)1,3,4. Esses efeitos esto relacionados aos danos causados pelo vrus na fase aguda e relativa atividade fsica durante a fase de estabilidade, provocando a degenerao dos brotamentos axonais das unidades motoras gigantes que se desenvolveram durante a recuperao da PAA5. A incidncia e prevalncia da SPP so desconhecidas no mundo e no Brasil. Estima-se a existncia de 12 milhes de pessoas em todo o mundo (OMS) com algum grau de limitao fsica causada pela poliomielite6. Programas de treinamento envolvendo a prtica de exerccios em indivduos com SPP provocam controvrsias. Existe um consenso, entretanto, que est relacionado intensidade, freqncia e durao das atividades fsicas7. Com relao terapia medicamentosa, estudos apontam a imunoglobulina intravenosa como uma opo teraputica de suporte para esses pacientes8,9. O presente artigo relata o caso de um indivduo vtima de SPP, e apresenta estratgias para o gerenciamento dessa doena, no intuito de fornecer um embasamento mais especfico aos profissionais que lidam diretamente com essa clientela. MTODO Os materiais reunidos para a reviso de literatura do presente artigo foram extrados de diferentes fontes de pesquisa. Realizou-se uma extensa pesquisa na Bireme e Medline (19662006), usando-se a seguinte combinao de palavras: sndrome ps-plio (post-polio syndrome), terapia fsica (physical therapy), exerccios (exercises). Aps a extrao das referncias, avaliou-se relevncia e especificidade dos estudos. Para a formulao do histrico referente poliomielite e a campanhas de vacinao, foram coletados artigos da SciELO e de peridicos obtidos na biblioteca da Fundao Oswaldo Cruz. As palavras utilizadas para a busca foram: erradicao (erradication), poliomielite (poliomyelitis), Fundao Oswaldo Cruz, Brasil (Brazil). Para o relato de caso, submetemos o paciente em questo a uma avaliao neurolgica com durao de 50 minutos. Enfatizou-se o exame de fora muscular e anlise dos reflexos. No houve necessidade de utilizao de recursos especiais. As demais informaes necessrias para a pesquisa foram obtidas por meio de consulta ao pronturio. Um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo paciente. O estudo foi realizado no Servio de Reabilitao Neurolgica da Fundao Educacional Serra dos rgos FESO, Terespolis, RJ. RELATO DE CASO AMCD, sexo masculino, 31 anos, lavrador, apresentou, aos 8 meses de idade, quadro de PAA que comprometeu parcialmente sua fora no membro inferior esquerdo; aps a recuperao da doena permaneceu com acentuada atrofia desse mesmo membro. No primeiro semestre de 2006, foi encaminhado para o servio de fisioterapia queixando-se que, h 1 ano, comeou a sentir fortes dores, fraqueza muscular e fadiga em ambos os membros inferiores ao caminhar, associados instabilidade articular no joelho esquerdo. Relatou realizar exerccios fsicos intensos, devido sua atividade laboral, durante aproximadamente 15 anos, o que condiz com a fase de estabilidade da doena. eletroneuromiografia, mostrou comprometimento eletrofisiolgico de ambos os membros, enquanto o exame de ressonncia magntica apontou acentuado comprometimento do corno anterior da medula lombar. Em julho de 2006, recebeu o diagnstico de SPP. Ao exame clnico, apresentava paresia assimtrica nos membros inferiores e arreflexia profunda, com exceo do reflexo patelar esquerda (hiporreflexia). No foram observadas fasciculaes. Nas figuras 1 e 2, mostramos o paciente com acentuada atrofia em praticamente todos os grupamentos musculares do membro inferior esquerdo. O quadro 1 aponta os graus variados de fraqueza nos membros inferiores10. Elaboramos, para o paciente em questo, um programa composto por exerccios teraputicos voltados para a melhora dos padres de marcha e preveno de retraes musculares base de alongamentos, sempre respeitando a fadiga anormal e evitando possveis danos por uso excessivo. As atividades foram intercaladas por pequenos perodos de repouso e relaxamento. O treinamento de marcha deu-se em ambiente aqutico, para reduo da sobrecarga ao sistema msculo-esqueltico. Orientamos ao paciente a utilizao de um equipamento
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ma, ocorrendo em quase 90% dos pacientes3,12-14. Os indivduos em geral sentem-se dispostos pela manh, com piora do sintoma no decorrer do dia12. A nova fraqueza muscular, que pode ser acompanhada de atrofia, pode ocorrer no somente nos msculos afetados anteriormente pela PAA, como tambm em grupamentos clinicamente no envolvidos originalmente; tambm foi observada nos msculos do membro inferior direito do paciente em questo13,15. Indivduos que perderam 50% de seus neurnios motores ainda so capazes de manter uma funo muscular clinicamente normal, entretanto muitos depositam carga excessiva em membros que julgavam no afetados pela poliomielite, mas com evidncias eletrofisiolgicas de desnervao5,16. Em geral, a fraqueza progressiva e assimtrica, podendo ser proximal ou distal12,15. O comprometimento muscular tambm pode ser observado pela presena de fasciculaes, cibras e elevao do nvel de enzimas musculares no sangue5. A dor apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes, como o do presente estudo, podendo ser de origem muscular ou articular12,17. mais freqente nos membros inferiores e no dorso daqueles capazes de deambular, e maior nos membros superiores dos que utilizam cadeiras de rodas ou muletas, estando geralmente associada ao uso excessivo18. Pacientes com dor podem limitar suas atividades fsicas, o que pode levar a fraqueza e atrofia por desuso15. Outros sintomas menos freqentes e no relatados por nosso paciente incluem insuficincia respiratria, distrbios do sono, intolerncia ao frio, disartria, disfagia e deformidades articulares1,13. Apesar de ser considerada uma doena de etiologia desconhecida, vrias hipteses foram propostas15,19. Entretanto, a mais provvel faz relao ao uso excessivo das unidades motoras remanescentes ao longo dos anos, resultando em uma demanda metablica intensa. O vrus pode danificar at 95% dos neurnios motores do corno anterior da medula, comprometendo totalmente pelo menos 50% deles. Com a leso
Quadro 1. Diminuio de fora nos msculos dos membros inferiores decorrente do comprometimento da ponta anterior da medula. Msculos liopsoas Quadrceps Femoral Tibial Anterior Extensor Longo do Hlux Flexores Plantares Esquerdo 2 2 0 0 2 Direito 3 4 5 5 5
Figura 1. Padro assimtrico e desproporcional da Poliomielite Anterior Aguda.
Figura 2. Grave atrofia no membro inferior esquerdo.
de assistncia (rtese) em membro inferior esquerdo para melhor estabilidade das articulaes tibiotrsica e femorotibial, promovendo um maior controle postural e transferncia de peso. DISCUSSO A SPP uma doena lentamente progressiva, com incio geralmente insidioso, que pode levar a deficincias e incapacidades acarretando restries funcionais nas atividades dirias, sendo caracterizada pelo desenvolvimento de novos sintomas neuromusculares, no mnimo 15 anos de estabilidade aps a recuperao do episdio de PAA1,11,12. O intervalo mdio entre a PAA e as primeiras manifestaes da SPP de aproximadamente 35 anos13. As manifestaes clnicas mais comumente encontradas so fraqueza muscular, fadiga e dor11-12. A fadiga definida como uma exausto profunda que piora com atividade fsica mnima e melhora com o repouso, sendo o maior e mais incapacitante sinto-
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desses neurnios, os msculos de sua rea de atuao ficam desnervados, ocasionando paresia e atrofia. Embora danificados, os neurnios remanescentes compensam o dano enviando ramificaes para ativar os msculos antes desnervados. Com isso, a funo neuromuscular recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do nmero de neurnios envolvidos no processo. Um nico neurnio pode lanar derivaes para conectar 5 a 10 vezes mais neurnios do que fazia originalmente. Assim, um neurnio inerva um nmero muito maior de fibras neuromusculares do que ele normalmente faria, formando uma unidade motora gigante e restabelecendo a funo motora; porm, sobrecarregado, aps muitos anos de estabilidade funcional, comea a degenerar-se surgindo o novo quadro sintomatolgico20,21. A fadiga provavelmente causada pelo processo de degenerao distal das unidades motoras que pode produzir falhas na juno neuromuscular; j a fraqueza resultado da desnervao das fibras musculares22. Os possveis fatores de risco para o desenvolvimento da SPP seriam o grau de severidade da PAA, o sexo feminino, a idade avanada na poca do episdio, as deficincias permanentes aps a recuperao, o ganho recente de peso e a maior atividade fsica durante o perodo de estabilidade23,24. O indivduo apresentado realizou intensa atividade fsica durante a fase de estabilidade, fato que apontado como o principal agente etiolgico envolvido na gnese da SPP. Outros fatores de risco, como, por exemplo, ganho recente de peso e idade avanada na poca da PAA, no foram observados neste caso. Os principais critrios para se estabelecer o diagnstico so: histria confirmada de PAA, perodo de recuperao parcial ou completa, seguido de um perodo de estabilidade clnica de pelo menos 15 anos, incio gradual, ou raramente abrupto, de nova fraqueza muscular ou fadiga anormal, e a excluso de outras condies neurolgicas ou ortopdicas25. Estudos envolvendo exerccios fsicos tm sido realizados em pacientes que apresentaram PAA e que posteriormente desenvolveram a SPP por meio de medidas quantitativas e testes aerbicos modificados na utilizao de aparelhos com esteiras especficas26 e bicicletas ergomtricas27. No primeiro, no ocorreram mudanas na capacidade cardiorrespiratria dos indivduos, provavelmente devido alterao da intensidade do exerccio, que teve como objetivo minimizar a dor e a fadiga apresentadas pelos pacientes. Entretanto, houve uma diminuio do gasto energtico e, ao final do treinamento aerbico modificado, ocorreu uma melhora da resistncia e reduo da fadiga (subjetiva) durante as atividades da vida diria no grupo experimental. O segundo trabalho examinou a resposta cardiorrespiratria em 16 indivduos com SPP, por meio de uma bateria de exerccios aerbicos com durao de 16 semanas ininterruptas, mostrando um aumento de 15% no consumo mximo de oxignio. No ocorreram alteraes relacionadas presso sangnea e freqncia cardaca, as quais se mostraram dentro dos padres normais aps os exerccios. Embora a intensidade do protocolo tenha sido reduzida em alguns pacientes, nenhum interrompeu as atividades por causa de sintomas de uso excessivo e verificou-se que os mesmos respondem ao treinamento de maneira semelhante aos adultos saudveis27. Alguns autores alertam que tais atividades, quando realizadas de forma acentuada, podem levar a uma sobrecarga dos neurnios remanescentes ocasionando uma piora da fraqueza muscular e fadiga28,29. Estudos no-controlados envolvendo exerccios isotnicos, isocinticos e isomtricos mostraramse eficazes na reduo da fadiga e fraqueza muscular em pacientes portadores da SPP. Programas teraputicos controlados, incluindo treino ergomtrico em membros superiores e inferiores, condicionamento de marcha e atividades aquticas, tambm forneceram resultados significativos aps a prtica de exerccios aerbicos nessa mesma populao30-33. Recomendou-se ao paciente em questo o ingresso em atividades fsicas baseadas em exerccios de intensidade e freqncia reduzidas, evitando dessa forma o supertreinamento. O gerenciamento da fadiga excessiva deve incluir a utilizao de tcnicas de conservao de energia (meios mais fceis de reduzir o trabalho dos msculos sem perda de funo), mudanas no estilo de vida, perodos regulares de descanso durante o dia e melhora na qualidade do sono por meio de tcnicas de relaxamento. As rteses e os equipamentos de assistncia e suporte foram indicados no gerenciamento da fraqueza, nas dificuldades relacionadas ao equilbrio, nas dores e deformidades articulares5. CONCLUSO As deficincias causadas pelo surgimento dos novos sintomas, somadas s deficincias primrias provocadas pela PAA, levam a grande restries, alm das repercusses psicolgicas causadas por novas e inesperadas deficincias e/ou incapacidades. As intervenes teraputicas na SPP tm como obje-
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tivo fornecer ao paciente princpios e mtodos para o auto-cuidado, efetuando mudanas no estilo de vida e reduzindo a carga metablica excessiva sobre os msculos. As condutas teraputicas adotadas devem preconizar a utilizao de tcnicas de conservao de energia, orientaes sobre perodos regulares de repouso, perda de peso e prtica de exerccios em nveis que evitem o uso excessivo, alm de indicao para o uso de rteses, quando necessrio. O pontochave do tratamento prevenir o uso excessivo e a deteriorao subseqente, por meio do equilbrio entre a atividade e o repouso. Acreditamos que as estratgias de reabilitao propostas no presente estudo, embasadas em processos neurofisiolgicos, sirvam para direcionar os profissionais envolvidos com essa clientela e orientar com relao a possveis danos atribudos ao supertreinamento. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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relato de caso
Duas imagens distintas na ressonncia magntica de crnio aps transplante autlogo de medula ssea relato de caso
Two different images at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow transplantation case report
Patricia Imperatriz Porto Rondinelli1,Carlos Alberto Martinez Osrio1
RESUMO
Descrevemos o caso clnico de uma paciente do sexo feminino portadora de meduloblastoma recidivado sete anos aps o primeiro tratamento. A paciente foi submetida a um transplante autlogo de medula ssea como condicionamento do protocolo ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposide) apresentando completa remisso. Em avaliao no segundo ms aps o transplante, a ressonncia magntica de crnio da paciente demonstrou duas imagens cerebrais distintas, sugerindo uma leso de baixo grau de malignidade em tronco cerebral, provavelmente radioinduzida, e uma imagem hipercaptante, em vermis cerebelar, possivelmente uma recidiva de meduloblastoma. Unitermos: Meduloblastoma. Quimioterpia. Recidiva Local de Neoplasia. Transplante Autlogo. Citao: Rondinell PIP, Osrio CAM. Duas imagens distintas na ressonncia magntica de crnio aps transplante autlogo de medula ssea relato de caso.
SUMMARY
We describe the clinical case of a female patient with recurrent medulloblastoma seven years after the first treatment. The patient was submitted to autologous bone marrow transplantation after the use of six cycles of ICE protocol (ifosfamide, carboplatin, etoposide). The tumor reached complete remission. Two months after the procedure, magnetic resonance imaging of the brain showed two distinct images suggesting a lesion in the brain stem of low degree of malignancy, probably radioinduced, and a hypercaptanting image in the cerebelar vermis, possibly representing recurrence of the medulloblastoma. Keywords: Medulloblastoma. Drug Therapy. Neoplasm Recurrence Local. Transplantation Autologous. Citation: Rondinell PIP, Osrio CAM. Two different images at magnetic resonance of brain after autologous bone marrow transplantation case report.
Trabalho realizado no Departamento de Pediatria, Hospital AC Camargo, So Paulo, Brasil. 1. Oncologista Peditrico, Ex-Titular do Hospital AC Camargo, So Paulo.
Endereo para correspondncia: Patricia I. Porto Rondinelli / Hospital Nove de Julh R. Peixoto Gomide, 625 CEP 01409-902, So Paulo-SP Fone/fax 31479999 patrondinelli@terra.com.br Recebido em: 2/8/2006 Reviso: 3/8/2006 a 8/4/2007 Aceito em: 9/4/2007 Conflito de interesses: no
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relato de caso
INTRODUO Meduloblastoma um tumor embrionrio do cerebelo e o tumor intracraniano maligno mais comum da infncia. Apesar dos avanos significantes no tratamento deste tipo de paciente, a sobrevida em 5 anos ainda um pouco inferior a 70%1. O diagnstico do meduloblastoma depende de dados clnico-epidemiolgicos, neuroimagem e das caractersticas histopatolgicas da neoplasia. A tomografia de crnio com contraste mostra uma imagem bem delimitada em fossa posterior freqentemente sem calcificaes. Porm, a ressonncia magntica de crnio o exame ideal em crianas, e a imagem, ao contrrio dos adultos, de uma leso heterognea em vermis cerebelar, que apresenta hiposinal em T1 e hipersinal em T2, com marcada captao de contraste2. O tratamento padro para pacientes portadores de meduloblastoma acima de 3 anos de idade baseado idealmente em cirurgia com resseco total da leso, radioterapia de crnio e neuroeixo e quimioterapia. A escolha dos quimioterpicos e as doses de radiao sofrem pequenas variaes de acordo com os protocolos de tratamento de diversos pases. Mais recentemente, a temozolamida, aprovada para uso a partir de 1999, comea a ser utilizada em estudos fases 2 e 3, prometendo avanos nos pacientes portadores de meduloblastoma3. Mesmo assim, crianas menores de 3 anos ou pacientes portadores de meduloblastoma em segunda remisso podem se beneficiar de altas doses de quimioterapia seguidas por um transplante autlogo de medula ssea. O grande objetivo oferecer uma dose alta de quimioterapia que penetre a barreira hemato-enceflica e destrua as eventuais clulas tumorais remanescentes. A recomposio hematolgica pode ser feita com o oferecimento das clulas tronco do prprio paciente4-7. De forma mais intensa, em alguns centros de tratamento, a partir da ltima dcada, o transplante de medula ssea comeou a ser feito com mais freqncia para esse grupo distinto de pacientes. Os resultados avaliados pela sobrevida do paciente aps o procedimento dependem de vrios fatores, dentre eles do tratamento antineoplsico prvio, da escolha do esquema de segunda linha de tratamento, da experincia da Instituio, da situao clnica do paciente e da agressividade do tumor, entre outros. A sobrevida desses pacientes em 5 anos freqentemente inferior a 30%6. CASO CLNICO Paciente do sexo feminino admitida aos 17 anos em nosso servio com diagnstico de meduloblastoma desmoplsico tratado h 7 anos com ifosfamida (dose acumulada de 27 g/m2), etoposide (dose total de 1,4 g/m2), cisplatina (dose total de 300 mg/m2), vincristina e radioterapia de crnio e neuroeixo na dose de 36 Gy com reforo na fossa posterior com mais 20 Gy. A paciente apresentava quadro neurolgico compatvel com recidiva tumoral com hemiparesia esquerda, ataxia, nistagmo horizontal e evidncia de acometimento de terceiro para craniano esquerda. A ressonncia magntica de crnio com contraste mostrava leso captante em cerebelo com infiltrao da ponte. Devido impossibilidade de resseco completa da leso, optamos por iniciar quimioterapia com o intuito de complementar o tratamento com uma eventual radiocirurgia aps o 2o ciclo de ICE (ifosfamida, carboplatina e etoposide). Nos exames de reavaliao aps dois ciclos, a paciente estava em remisso completa e no foi feita a complementao radioterpica local. Optamos, ento, pela coleta de clulas tronco perifricas aps mobilizao com fator de crescimento de colnia, procedimento este que foi de extrema dificuldade devido a radioterapia prvia. Coletamos, ento, as clulas tronco diretamente da medula ssea em centro cirrgico, conseguindo um nmero de clulas de 3,0 x 106. Aps 6o ciclo do ICE, a paciente foi submetida a um condicionamento com ciclofosfamida 1500 mg/m2/dia por 4 dias (D-8, D7, D-6, D-5) e melphalan 60 mg/m2/dia (D-4, D-3, D-2), conforme o esquema POG#9430, e seguido por transplante autlogo de medula ssea (TAMO).
Figura 1. rea com hiposinal em T1 e T2 sofrendo paramagntico na projeo da ponte direita com ausncia de realce menngeo, sugerindo leso de baixo grau de malignidade.
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relato de caso
Este caso ilustra uma raridade. No encontramos relato na literatura mdica sobre o aparecimento de imagens caracteristicamente distintas em to curto intervalo de tempo, sugerindo que os processos subjacentes ao desenvolvimento das referidas caractersticas tenham sido praticamente simultneos, o que nos faz supor, ainda, que tal associao deva possivelmente representar duas leses intracranianas completamente distintas aps transplante autlogo de medula ssea de um meduloblastoma. Constatando a inexistncia de relatos semelhantes na literatura, procuramos obter opinies de oncologistas e radiologistas experientes e envolvidos no cuidado de pacientes com diagnstico de meduloblastoma e TAMO, e tais profissionais tambm se mostraram surpresos com a imagem intracraniana acima descrita, dentro do perodo reportado e no particular contexto clnico apresentado, o que nos motivou a relatar este achado na literatura mdica, ainda que sem a comprovao histolgica, para alertarmos sobre a possibilidade de ocorrncia, embora rara, de neuroimagens semelhantes em situaes parecidas com as de nosso paciente, e para estimularmos pesquisadores e profissionais, envolvidos no cuidado desse grupo de pacientes, a relatarem experincias semelhantes nossa. provvel que, com o nmero crescente de pacientes submetidos imunossupresso causada pelo transplante autlogo de medula, mais pacientes sobrevivam e que o aumento dessa sobrevida permita que leses intracerebrais como essas possam tornar-se um achado mais freqente.
Figura 2. Leso com rea heterognea hipointensa em T1 e hiperintensa em T2 medindo 26 x 14 mm envolvendo a margem cirrgica cerebelar direita sugerindo leso de alto grau de malignidade. Na ponte, h uma leso com ausncia de realce menngeo, sugerindo leso de baixo grau de malignidade.
Em 70 dias aps TAMO, a paciente apresentou uma crise convulsiva vista pelos pais em sua residncia e foi submetida, no Hospital, a uma avaliao com imagem (figura 1) que mostrava uma leso em tronco cerebral com caractersticas de uma leso de baixo grau de malignidade que no justificava a crise convulsiva. A leso em tronco poderia ser uma leso radioinduzida devido a radioterapia feita h 7 anos. Em 15 dias, repetimos a ressonncia e observamos, surpresos, a manuteno da mesma leso de baixa captao em tronco e o aparecimento de uma leso distinta de alta captao em vermis cerebelar, muito compatvel com uma recidiva de meduloblastoma no local primrio. Aps vrias intercorrncias, a paciente faleceu por comprometimento neurolgico grave em 25 dias da ltima ressonncia e a 180 dias do TAMO, infelizmente antes que pudssemos submet-la a uma maior investigao com PET scan. DISCUSSO Este o primeiro estudo de que temos conhecimento que reporta o surgimento de duas leses cerebrais distintas ressonncia magntica, detectadas aps 70 e 85 dias do TAMO, respectivamente. As ms condies clnicas da paciente, as dificuldades tcnicas da abordagem neurocirrgica em tronco cerebral e a falta de opes teraputicas ainda a oferecer a essa famlia tornaram invivel, dentro dos limites da prtica mdica, comprovar a natureza histolgica dessas duas leses. A paciente veio a falecer com quadro neurolgico de disfagia e irregularidades do ritmo respiratrio em meses aps o diagnstico da recidiva.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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relato de caso
Sndrome de Guillain-Barr na infncia: relato de caso

Guillain-Barr syndrome in childhood: case report
Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Jhon Petter Botelho Reis2, Reny de Souza Antonioli2, Viviane Vieira dos Santos3, Marcos R.G. de Freitas4
RESUMO
A sndrome de Guillain-Barr uma polineurorradiculopatia inflamatria desmielinizante aguda ou sub-aguda, caracterizada clinicamente por paralisia flcida, arreflexia profunda e dissociao albumino-citolgica no lquor. Entre as polineuropatias adquiridas, a SGB uma afeco que pode ocorrer em crianas, devendo ser lembrada aps a instalao aguda ou sub-aguda de paralisia de carter ascendente, freqentemente precedida por infeco respiratria ou gastrointestinal. Relatamos o caso de um paciente, 4 anos, sexo masculino, com diagnstico de Sndrome de Guillain-Barr e comprometimento eletrofisiolgico residual do nervo fibular comum bilateralmente. Unitermos: Sndrome de Guillain-Barr. Polineuropatias. Criana. Citao: Neves MAO, Mello MP, Reis JPB, Antonioli RS, Santos VV, Freitas MRG. Sndrome de Guillain-Barr na infncia: relato de caso.
SUMMARY
Guillain-Barr syndrome can be defined as an acute or subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, characterized clinically for tetraparesis or tetraplegia, areflexia, and albumino-cytological dissociation in cerebrospinal fluid. It is an acquired polyneuropathy, that may occur in children, with an ascending manner, frequently preceded by respiratory or gastrointestinal infection. We reported a case of a patient, 4 years old, male, with Guillain-Barr syndrome diagnosis and bilateral eletrophysiological residual impairment of common fibular nerve. Keywords: Guillain-Barr Syndrome. Polyneurophaties. Child. Citation: Neves MAO, Mello MP, Reis JPB, Antonioli RS, Santos VV, Freitas MRG. Guillain-Barr syndrome in childhood: case report.
Trabalho realizado no Servio de Reabilitao Neurolgica do Centro Universitrio Serra dos rgos, UNIFESO, Terespolis. 1. Professor Adjunto de Neurologia Clnica UNIFESO e Assistente Voluntrio do Ambulatrio de Doenas Neuromusculares, Universidade Federal FluminenseUFF. 2. Graduandos em Fisioterapia e Estagirios do Servio de Reabilitao Neurolgica, UNIFESO. 3. Ps-Graduanda em Fisioterapia Neurofuncional pela Escola Superior de Ensino Helena AntipoffESEHA. 4. Professor Titular de Neurologia Clnica e Chefe do Servio de Neurologia, Universidade Federal FluminenseUFF.
Endereo para correspondncia: Marco Antonio Orsini Neves R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 CEP 24230240, NiteriRJ. Fone 21 81257634 E-mail: orsini@predialnet.com.br
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relato de caso
INTRODUO A sndrome de Guillain-Barr (SGB) uma polineuroradiculopatia desmielinizante aguda ou subaguda, caracterizada por paralisia flcida, arreflexia profunda, alteraes sensitivas discretas e dissociao albumino-citolgica no lquor1. Estudos eletrofisiolgicos e patolgicos tm dividido a SGB em 2 tipos: um predominantemente desmielinizante (polirradiculoneurite desmielinizante inflamatria aguda PDIA) e outro predominantemente axonal (neuropatia axonal motora aguda NAMA)2. As leses fisiopatolgicas predominantes resultam da infiltrao multifocal da bainha de mielina por clulas inflamatrias mononucleares ou da destruio da bainha de mielina mediada por anticorpos autoimunes3. Dentre as polineuropatias adquiridas, a SGB uma afeco que pode ocorrer em qualquer faixa etria, porm rara em crianas. Entretanto, deve ser considerada quando ocorrer uma instalao aguda ou sub-aguda de paralisia de carter ascendente, freqentemente precedida por infeces respiratria ou gastrointestinal, e acompanhada de dor, podendo impedir a deambulao4,5. A incidncia da SGB em menores de quinze anos de 0,46/100.000, ocorrendo na maioria dos casos entre zero e quatro anos, com pico de incidncia na idade de dois anos6. Relatamos o caso de um paciente, 4 anos, sexo masculino, com diagnstico de Sndrome de Guillain-Barr e comprometimento eletrofisiolgico residual do nervo fibular comum bilateralmente. RELATO DE CASO IPF, sexo masculino, quatro anos, deu entrada no Hospital das Clnicas Costantino Otaviano, Terespolis, RJ, com quadro de paresia em membro inferior esquerdo evoluindo em 24 horas para uma tetraparesia generalizada, sem histria de infeco de vias areas superiores ou gastroenterite prvias. Ao exame neurolgico, apresentou tetraparesia, hipotonia generalizada e abolio dos reflexos profundos. Trs dias aps a admisso, progrediu para um quadro de insuficincia respiratria, necessitando de suporte ventilatrio por duas semanas. Fez uso de imunoglobulina intravenosa (2 g/Kg), apresentando melhora progressiva do dficit neurolgico. Durante o perodo de intubao, desenvolveu infeco pulmonar, para a qual foi administrada antibioticoterapia. puno liqurica, demonstrou albumina de 39,41 mg/dL. O exame eletroneuromiogrfico evidenciou reduo dos potenciais de ao musculares compostos, velocidade de conduo motora normal e ausncia de alteraes nos potenciais de ao sensitivos, indicando neuropatia axonal motora aguda. No momento da alta hospitalar, cerca de 2 meses aps o incio da sndrome, encontrava-se sem sinais de infeco e com controle de tronco e pescoo normal. Os membros inferiores apresentavam fora muscular 2 (MRC) e arreflexia profunda, enquanto os superiores, 3 (MRC) e hiporreflexia7. Os grupamentos musculares inervados pelos ncleos dos nervos abducente, glossofarngeo e hipoglosso direita estavam particos. Aps um ano de estabilidade clnica, observaram-se alteraes na fora muscular e nos reflexos relacionados ao nervo fibular comum, as quais foram evidenciadas nas tabelas 1 e 2. Na figura 1, podemos observar a incapacidade do paciente em realizar os movimentos de dorsiflexo e everso dos ps. DISCUSSO A SGB foi descrita em 1916 por Guillain, Barr e Strohl, que relataram os casos de dois soldados franceses com fraqueza arreflexia e dissociao albuminocitolgica no lquor1. Mais recentemente, as manifestaes eletrofisiolgicas foram anexadas aos critrios diagnsticos. Atualmente, considerada a primeira causa de paralisia flcida aguda nos pases desenvolvidos8,9. Os sintomas iniciais consistem em parestesias nas mos e ps, e ocasionalmente dor nos membros inferiores, seguida de fraqueza muscular com incio nos membros inferiores. Essa fraqueza progressiva e afeta sucessivamente pernas, braos, msculos respiratrios e os ncleos dos nervos cranianos, configurando um quadro clnico de paralisia ascendente. Os reflexos profundos encontram-se hipoativos ou abolidos9-11. Em aproximadamente 70% dos casos esses sintomas so precedidos semanas antes por um quadro infeccioso, que pode ser de origem respiratria ou gastrointestinal. Os agentes etiolgicos mais freqentemente documentados so a Campylobacter jejuni, o cytomegalovirus e o Epstein-Barr vrus, estando o primeiro associado a formas mais graves, como a axonal8.
Tabela 1. Comprometimento dos reflexos tendneos (membros superiores e inferiores) aps a recuperao5. Reflexos Biciptal Estilo-radial Triciptal Flexor dos dedos Patelar Aquileu Direito ++ + ++ + + 0 Esquerdo ++ + ++ + + 0
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relato de caso
A afeco dos ncleos de nervos cranianos ocorre em torno de 25% dos casos, sendo a paresia facial bilateral a mais caracterstica. Em associao, pode ocorrer paresia dos msculos da deglutio, fonao e mastigao. Os sinais de disfuno autonmica (arritmias, hipotenso ortosttica, hipertenso arterial, lio paraltico, disfuno vesical e sudorese) esto presentes em cerca de 30 a 50% dos indivduos12. Aproximadamente 15% das crianas com SGB desenvolvem falncia respiratria e requerem ventilao mecnica13. O comprometimento da musculatura respiratria pode ocasionar taquipnia (> 35 incurses respiratrias por minuto), reduo do volume corrente (< 4 ml/Kg), movimento paradoxal abdominal e alternncia respiratria (alternncia entre os movimentos predominantemente abdominais e torcicos durante a inspirao)14. Os pacientes que necessitam de suporte ventilatrio levam mais tempo para iniciar a marcha independente do que aqueles que no precisaram do ventilador. Um dos fatores mais importantes na determinao do prognstico de crianas com SGB a avaliao da fora muscular nos primeiros dias de instalao. Sabe-se que a gravidade do dficit motor est associada a um prognstico mais reservado. A quadriplegia no dcimo dia um importante fator preditivo para um tempo de recuperao motora prolongado. Por outro lado, entre os pacientes com algum grau de atividade muscular nesse perodo, no se observam diferenas significativas na evoluo clnica dos casos15. Apesar de alguns pacientes terem um progresso fulminante com paralisia mxima em 1 ou 2 dias,
Tabela 2. Comprometimento da fora muscular nos membros superiores e inferiores aps a recuperao5. Msculos Bceps Extensor Radial do Carpo Trceps Flexor dos Dedos Intersseos Dorsais e Palmares Iliopsoas Quadrceps Tibial Anterior Extensor Longo do Hlux Fibular longo e curto Flexores Plantares Direito 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 5 Esquerdo 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 5
50% dos pacientes alcanam o ponto de maior gravidade dentro de uma semana. Em alguns casos, o processo de aumento da fraqueza continua por at 1 ms. O incio da recuperao variado, com a maioria dos indivduos apresentando recuperao gradual da fora muscular 2 a 4 semanas aps o incio do quadro. Cerca de 50% dos pacientes apresentam deficincias neurolgicas menores, ou seja, reflexos tendinosos ausentes ou diminudos, e 15% debilidades residuais persistentes na funo. As deficincias a longo prazo mais comuns so a fraqueza do msculo tibial anterior e as menos freqentes, o comprometimento dos msculos quadrceps, glteos e intrnsecos das mos e dos ps16. O paciente em questo, aps um ano de estabilidade da doena, apresentava leso bilateral do nervo fibular comum, responsvel pela inervao dos grupamentos muscular anterior e lateral da perna, resultando na incapacidade de realizar os movimentos de dorsiflexo e everso, gerando um padro de marcha escarvante17. Algumas das complicaes clnicas apresentadas pelos pacientes com SGB so: infeco urinria, pneumonia, atelectasia e septicemia. A preveno da infeco nosocomial fundamental no tratamento desses pacientes, j que aproximadamente 30% deles desenvolvem infeco urinria e 25%, pneumonia9. Os exames laboratoriais so de pouca ajuda no incio do processo. Depois da 1a semana do incio dos primeiros sintomas, o estudo do lquor detecta uma elevao de protenas (maior que 50 mg/dL) mxima entre a 2a e 4a semanas, com clulas escassas (menos de 10 clulas mononucleares/dl), o que constitui a chamada dissociao albuminocitolgica. Alguns pacientes tambm apresentam anticorpos antigangliosdicos, especialmente anti-GM1 e anti-GM1b, que, entretanto, carecem de especificidade18,19. Em alguns casos, os nveis de IgG podem estar elevados, porm os de IgM e IgA encontram-se normais. Os nveis elevados de IgG no lquor resultam predominantemente de sua passagem atravs da barreira hematoliqurica lesada e no da sntese intratecal20. O estudo eletrofisiolgico o exame mais sensvel e especfico para o diagnstico, demonstrando inmeras alteraes que indicam desmielinizao multifocal que incluem a lentificao da velocidade de conduo nervosa, bloqueio parcial da conduo motora e latncias distais prolongadas ou disfuno axonal, como ocorreu em nosso caso18. Os achados sugestivos de SGB so ausncia do reflexo H, aumento da latncia ou ausncia da onda F. A velocidade de conduo geralmente diminui em fases mais tardias
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rapia motora e respiratria, monitorizao cardiorrespiratria invasiva e no-invasiva, umidificao de conjuntivas, suporte ventilatrio, nutrio enteral ou parenteral, sedao da dor e manejo psicolgico. Quanto ao manejo farmacolgico, deve-se ter extremo cuidado com o uso de anestsicos e sedativos e evitar os agentes relaxantes musculares despolarizantes, como a succinilcolina9. A atuao da fisioterapia em casos de SGB visa a reabilitao funcional do paciente, utilizando estratgias teraputicas como mobilizao passiva para a manuteno da amplitude de movimento articular, alongamentos com objetivo de evitar contraturas articulares e encurtamentos musculares e mudanas peridicas de decbito na preveno de lceras. Devem-se evitar exerccios extenuantes, uma vez que estes podem retardar a recuperao e aumentar a fraqueza28,29. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Figura 1. Incapacidade na realizao dos movimentos de dorsiflexo e everso.
da doena. Na forma motora pura axonal, esto ausentes alteraes sensitivas, porm podem ser encontrados sinais de desnervao, indicativos de um prognstico mais grave, como o presente estudo8,15,21,22. Atualmente, o tratamento indicado para esses pacientes o uso da imunoglobulina endovenosa ou da plasmafrese. Ambas parecem estar relacionadas com evoluo clnica mais rpida e uma menor quantidade de complicaes e seqelas. Para o uso da plasmafrese, necessrio que o paciente esteja compensado do ponto de vista hemodinmico. A sua efetividade estaria relacionada com menor tempo de uso de ventilao mecnica e retorno aquisio dos padres de deambulao. Por sua vez, o uso de imunoglobulina seguro, fcil, de rpida avaliao e no oferece os riscos da circulao extracorprea. Embora seu mecanismo de ao ainda no esteja totalmente esclarecido, sabe-se que essa droga altera diretamente a imunidade dos pacientes. Alguns autores tm observado que o uso da imunoglobulina endovenosa em crianas com SGB est associado com menor tempo de uso de ventilao mecnica, menor permanncia em UTI e internao hospitalar menos prolongada16,23-26. Embora fosse esperado que o tratamento com corticoesterides reduzisse a inflamao e conseqentemente os danos nervosos, estudos anteriores realizados, alm de no promoverem resultados eficazes, apontaram para um aumento dos riscos de complicaes secundrias, como maior susceptibilidade a infeces, principalmente em pacientes submetidos a ventilao mecnica. Sendo assim, o emprego do corticide perdeu sua justificativa nos dias atuais27. Independentemente da teraputica empregada para esses casos, a necessidade de cuidados intensivos evidente. Todos os pacientes admitidos em UTI devem receber medidas gerais como fisiote-
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relato de caso
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Agradecimento aos Avaliadores
O Corpo Editorial da Revista Neurocincias agradece a todos os colegas que altrustica e anonimamente colaboraram com a avaliao dos artigos submetidos, revisando o contedo cientfico e tcnico, durante o ano de 2007.
Abelardo de Queiroz Campos Araujo UFRJ, RJ Abraho Augusto J Quadros UNIFESP, SP Acary de Souza Bulle de Oliveira UNIFESP, SP Adiana S de Arajo Faculdade Medicina ABC, SP Afonso Carlos Neves UNIFESP, SP Alan L Eckeli FMUSP Ribeiro Preto, SP Alba Fernandes UFERJ, RJ Alexande Pieri HI Albert Einstein, SP Ana Laura Almeida HU UFJF, MG Ana Lucia Leal Chiappetta UNIFESP, SP Ana Paula Rocha Oliveira UNIFRAN, SP Andrea Cavinato USP, SP Andrea S Navarro HIAE e UNIBAN, SP Antonio Lucio Teixeira Jr. UFMG, MG Beatriz Hitomi Kyomoto UNIFESP, SP Camila Torriani FMU, SP Carlos Bandeira de Mello Monteiro UNIFMU, SP Carlos R de Mello Rieder UFRS, RS Celia Harumi Tengan UNIFESP, SP Cesar Osorio de Oliveira UNIFESP, SP Christian I Lenz Dunker USP/UNIMARCOS, SP Clarisse Potasz UNIFESP, SP Clecio de Oliveira Godeiro Jr. UNIFESP, SP Conrado Ramos UNIP, SP Christiane Ricaldoni Giviziez UNILAVRAS, MG Cristiane Fiquene Conti UNIFESP, SP Cristiane SNB Garcia UNIFESO, RJ Cristiane S Gomes UNICID, SP Dayane Nunes de Oliveira UCG, GO Debora Amado Scerni UNIFESP, SP Debora Cristina de A Galdino UNILAVRAS, MG Denis Bichuetti UNIFESP, SP Denise Campos UNICAMP, SP Douglas Martins Braga UNIFESP, SP Edgard Morya UNIFESP, SP Edmar Zanoteli UNIFESP, SP Elaine Maria Silva Barbosa UFJF, MG Eliane Malheiro Ferraz de Carvalho UNIFESP, SP Elias Ferreira Porto INCOR, SP Elisabete Carrara-Angelis FAP / So Camilo, SP Enio WA Cacho UNICAMP, SP Evandro Penteado Villar Felix UNINOVE, SP Fabio Jakaitis UNIBAN, SP Fabola Pereira Rebouas UNIMES Santos, SP Fabricio R Arajo FM UNIMES Santos, SP Fernando Cesar I Marcucci UEL, PR Fernando AP Ferraz UNIFESP, SP Jamary de Oliveira Filho UFBA, BA Jean Carlos Shimazaki Neurologia, PR Joo Eduardo Coin de Carvalho UNIP, SP Joci KD Pereira Ribeiro UNIFESP, SP Jos Fabio Leopoldino UFSE, SE Katia Luzia Ferreira G de Alencar UNIFESP, SP Katyana Rocha Mendes da Silva USF, SP Laiz Helena CT Guimares UNILAVRAS, MG Lzaro J Teixeira Sec de Sade PB Cambori, SC Leticia Moraes de Aquino HIAE UNIFESP, SP Leonardo J Mello SCM/HNSM So Joo del Rei, MG Leopoldo A Pires UFJF, MG Lucila Bizari Fernandes do Prado UNIFESP, SP Lucola Mondenesi Hospital Cndido Fontoura, SP Luis Fabiano Marin UNIFESP, SP Mara Renata Fernandes AACD, SP Marcelo Annes UNISA, SP Marcelo Maroco Cruzeiro UFJF, MG Marcia Maiumi Fukujima UNIFESP, SP Marcio Bezerra Rio de Janeiro, RJ Marcio Moyses de Oliveira UNIFESP, SP Marco Antonio F Alves UNIMES UNISANTA, SP Marco Antonio Orsini Neves UFRJ, RJ Marco Tulio de Mello UNIFESP, SP Marcos RG Freitas UFRJ, RJ Maria Durce C Gomes HU Oswaldo Cruz, PE Maria Fernanda Mendes Sta. Casa de So Paulo, SP Marilia de Morais Rezende UNIFESP, SP Marina Brito UNIFESP, SP Nilton Amorim de Souza UNIFESP, SP Octvio Junqueira Gonzaga Neto UNIFESP, SP Osvaldo Nascimento UFRJ, RJ Paulo Toshio Abe UNILAVRAS, MG Paulo Caramelli UFMG, MG Raquel Rodigues Brito UFMG, MG Reginaldo de Carvalho Silva Filho UNIFESP, SP Ricardo L Smith UNIFESP, SP Rita de Cssia dos Reis Moura UNIFMU, SP Rodrigo Rizek Schultz UNISA, SP Francis Meire Favero UNIFESP / FIBRA, SP Francisco Cardoso UFMG, MG Gisele Sampaio Silva UNIFESP, SP Glenda CB Lacerda UF Fluminense, RJ Helga Cristina Almeida e Silva UNIFESP, SP Humberto Correa UFMG, MG Izilda Malta Torres UNIP, SP Jacqueline MR Silveira Leite UNILAVRAS, MG Rosana Cardoso Alves USP, SP Rubens J Gagliardi FCM Santa Casa, SP Sabrina Chiogna Lopes UNIFESP, SP Sergio Cavalheiro UNIFESP, SP Sergio Machado IBBN, RJ Sheila Gemelli de Oliveira UPF Passo Fundo, RS Suzana Corra Frana Valente UNIP, SP Suzana Maria Fleury Malheiros UNIFESP, SP Sueli Rizzutti UNIFESP, SP Thais Soares Cianciarullo Minett UNIFESP, SP Valeria Santoro Bahia HC FMUSP, SP Vanderci Borges UNIFESP, SP Vanessa C Monteiro AACD UNIFESP, SP Vanessa Regina dos Santos UNIMARCOS, SP Vicente Leito HSM de Messejana, CE Vidigal A Gasperini FI Guarulhos, SP
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Notas Editoriais O Corpo Editorial da Revista Neurocincias parabeniza o Dr. Fernando Cesar I. Marcucci pelo 3o lugar obtido no 1o Prmio TopFisio 2007, realizado pela Revista Fisio Brasil, na categoria de melhor artigo publicado. Dr Fernando concorreu com o artigo Mtodo de investigao funcional no crebro e suas implicaes na prtica da Fisioterapia Neurolgica, publicado na Revista Neurocincias, volume 14, nmero 4, pgina 198, de 2006.
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NORMAS DE PUBLICAO
A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s cincias afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, voltada Neurologia e s cincias afins, realizados por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico, especficos ou interdisciplinares. So aceitos artigos em ingls, portugus ou espanhol. Seus volumes so anuais e os nmeros trimestrais, publicados em maro, junho, setembro e dezembro. A linha editorial da revista publica preferencialmente Artigos de pesquisa Originais (inclusive Revises sistemticas), mas tambm so aceitos para publicao artigos de: Reviso de Literatura, de Atualizao, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinio e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reunies Cientficas de reas afins podero constituir-se de anais em nmeros ou suplementos especiais da Revista Neurocincias. Os artigos devem ser inditos, isto , no publicados em outros peridicos, exceto na forma de Resumos em Congressos e no devem ser submetidos a outros peridicos simultaneamente, com o qu se comprometem seus autores. Os artigos devem ser submetidos eletronicamente, via e-mail para o endereo: revistaneurociencias@yahoo.com. Recebido o manuscrito, o Corpo Editorial verifica se o mesmo encontra-se dentro dos propsitos do peridico e de acordo com as Normas de Publicao, recusando aqueles que no cumprirem essas condies. O Corpo Editorial emite Protocolo de Recebimento do Artigo e envia a Carta de Autorizao, a ser assinada por todos os autores, mediante confirmao de que o artigo indito e compromisso de declarar eventuais Conflitos de Interesse pessoais, comerciais, polticos, acadmicos ou financeiros de cada autor. O Corpo Editorial envia, ento, o artigo para, pelo menos, dois revisores dentro da rea do tema do artigo, no sistema de arbitragem por pares, que em at 60 dias devem avaliar o contedo e forma do texto. O Corpo Editorial analisa os pareceres e encaminha as sugestes para os autores, para aprimoramento do contedo, da estrutura, da redao e da clareza do texto. Os autores tm 30 dias para revisar o texto, incluir as modificaes sugeridas, cabendo-lhes direito de resposta. O Corpo Editorial, quando os revisores sugerirem a adio de novos dados, e a depender do estudo, poder prover tempo extra aos autores, para cumprimento das solicitaes. O Corpo Editorial verifica as modificaes realizadas no texto e se necessrio, sugere correes adicionais. O Corpo Editorial aceita o artigo para publicao ou pode recuslo se for inadequado. Para publicao, ser observada a ordem cronolgica de aceitao dos artigos e distribuio regional. Os artigos aceitos esto sujeitos adequaes de gramtica, clareza do texto e estilo da Revista Neurocincias sem prejuzo ao seu contedo. Fica subentendido que os autores concordam com a exclusividade da publicao do artigo no peridico, transfere os direitos de cpia e permisses publicadora. Provas so fornecidas em condies especiais. Separatas so impressas sob encomenda e os autores respondem por seus custos. Os artigos so de responsabilidade de seus autores.
Categoria de artigos: Editorial, Originais, Reviso Sistemtica, Reviso de Literatura, de Atualizao, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinio e Carta ao Editor. O nmero de palavras inclui texto e referncias bibliogrficas (no devem ser considerados folha de rosto com ttulo, autores, endereo de correspondncia, resumo e summary e tabelas, figuras e grficos). Adotar as recomendaes abaixo. Editorial: a convite do Editor, sob ema especfico, deve conter no mximo 2000 palavras. Artigos Originais, Revises Sistemticas, e Relato de Caso: resultado de pesquisa de natureza emprica, experimental ou conceitual (6000 palavras). Ttulo: em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formao acadmica, ttulao mxima e vnculo profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Ps-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital So Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereo para correspondncia. Resumo e Summary: devem permitir uma viso panormica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado em objetivos, mtodos, resultados e concluses. No exceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Mximo de 6 (seis), referir aps o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em cincias da sade (http://decs.bireme.br). Corpo do Artigo: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo e objetivo; mtodo (sujeitos ou relato de caso, Comit de tica, Consentimento Informado, procedimento ou interveno e anlise estatstica) com detalhes suficientes para a pesquisa poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma clara e concisa), discusso (interpretao dos resultados comparados literatura), concluses, agradecimentos, referncias bibliogrficas. As abreviaes devem vir acompanhadas do seu significados na primeira vez que aparecerem no texto. Nomes comerciais e marcas registradas devem ser utilizadas com parcimnia, devendo-se dar preferncia aos nomes genricos. Quadros, Grficos e Tabelas: at 5, apresentadas em pginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda. Figuras: at 2 ilustraes com tamanho no superior a 6 cm x 9 cm cada uma, com alta resoluo. As fotos devem ser em preto e branco contrastadas com eventuais detalhes como setas, nmeros ou letras. Identificar cada ilustrao com seu nmero de ordem e legenda, devem ser encaminhadas em outro arquivo com nome do autor e do artigo. Ilustraes reproduzidas de textos j publicados devem ser acompanhadas de autorizao de reproduo, tanto do autor como da publicadora. Ilustraes em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado, ser de responsabilidade dos autores, assim como o custo por nmero de tabelas e ilustraes acima dos mencionados e desde que sua publicao seja autorizada pela editora. O material recebido no ser devolvido aos autores. Manter os negativos destas. Referncias: At cerca de 30 (as Revises Sistemticas devero solicitar o aumento do nmero de referncias ao Editor, conforme a necessidade), restritas bibliografia essencial ao contedo
INSTRUES PARA OS AUTORES

http://www.revistaneurociencias.com.br Submisso do artigo: os artigos devem ser encaminhados ao Editor Chefe via e-mail: revistaneurociencias@yahoo.com e podero ser utilizados editores de texto, preferencialmente Word, no formato doc, espao duplo, Times New Roman, fonte 12.
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do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referncias bibliogrficas. No texto, as citaes devem seguir o sistema numrico, isto , so numerados por ordem de sua citao no texto, utilizando-se nmeros arbicos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo: ....o horrio de ir para a cama e a durao do sono na infncia e adolescncia6-12,14,15. As referncias devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores so mencionados no texto. Mais de 6 autores, listar os 6 primeiros seguidos de et al.. a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do peridico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pgina inicial final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004;27:1499-504. b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, total de pginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p. c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. In: Editor(es) do livro. Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, pgina inicial e pgina final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56. d) Resumos: Autor(es). Ttulo. Peridico ano; volume (suplemento e seu nmero, se for o caso): pgina(s). Quando no publicado em peridico: Ttulo da publicao. Cidade em que foi publicada: editora, ano, pgina(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135. e) Comunicaes pessoais s devem ser mencionadas no texto entre parnteses. f) Tese: Autor. Ttulo da obra, seguido por (tese) ou (dissertao). Cidade: instituio, ano, nmero de pginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). So Paulo: UNIFESP, 2004, 75p. g) Documento eletrnico: Ttulo do documento (Endereo na Internet). Local: responsvel (atualizao ms/ano; citado em ms/ano). Disponvel em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereo na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (ltima atualizao 12/2005; citado em 01/2006). Disponvel em: http://www.wfneurology.org/index.htm. Artigos de Reviso de Literatura e Atualizao: reviso crtica de literatura ou atualizao relativo neurocincias, com nfase em causa, diagnstico, prognstico, terapia ou preveno (8000 palavras). Ttulo: em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formao acadmica, ttulao mxima e vnculo
profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Ps-graduando na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital So Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereo para correspondncia. Resumo e Summary: devem permitir uma viso panormica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado em objetivos, mtodos, resultados e concluses. No exceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Mximo de 6 (seis), referir aps o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em cincias da sade (http://decs.bireme.br). Corpo do Artigo: apresentar a matria do artigo seqencialmente: introduo, concluso e referncias bibliogrficas. Referncias: at 100 referncias, seguindo o sistema numrico por ordem de sua citao no texto segundo o estilo Vancouver. Quadros e Tabelas: at 2, apresentadas em pginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu nmero de ordem, ttulo e legenda. Artigos de Resenha: anlise crtica de livros publicados, teses e dissertaes dos ltimos dois anos (3000 palavras). As Resenhas de livros, teses ou dissertaes devem seguir os itens: ttulo em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos; nome do(s) revisor(es), com formao, titulao acadmica e vnculo profissional, instituio onde o trabalho foi realizado, endereo para correspondncia; referncia completa da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo: tema, hiptese ou idia central; argumentos; evidncias cientficas; avaliao pessoal quanto organizao da obra, pontos fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefcios, trabalhos semelhantes; concluso, crticas e comentrios. Ensaios: pesquisas, anlises e avaliaes de tendncia terico-metodolgicas e conceituais da rea das neurocincias (3000 palavras). Devero conter: ttulo em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos; nome do(s) autor(es), com formao, titulao acadmica e vnculo profissional, instituio onde o trabalho foi realizado, endereo para correspondncia; e no mximo 10 referncias bibliogrficas. Texto de Opinio e Carta ao Editor: devem conter opinio qualificada sobre um tema na rea de neurocincias, nota curta, crtica sobre artigo j publicado na Revista Neurocincias ou relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000 palavras). Devero conter: ttulo em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos; nome do(s) autor(es), com formao, titulao acadmica e vnculo profissional, instituio onde o trabalho foi realizado, endereo para correspondncia; e no mximo 10 referncias bibliogrficas. Modelo de Carta de Autorizao e Declarao de Conflito de Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br Instructions for authors: http://www.revistaneurociencias.com.br
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Revista Neurocincias 2007 volume 15, nmero 4

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Antecedentes scio-econmicos de pacientes neurolgicos atendidos em servios privados e pblicos em So Paulo

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140 120 100 80 60 40 20 0 Convnio SUS Sem benefcios Com benefcios

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Influncia do Shiatsu sobre a presso arterial sistmica

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Figura 1. Procedimento de aplicao da sesso clnica de massoterapia do tipo Shiatsu.

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101 100 99 98 97 96 PAS pr 1 PAS ps 1 PAS pr 2 PAS ps 2 PAS pr 3 PAS ps 3

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77 76 76 75 75 74 74 PAM pr 1 PAM ps 1 PAM pr 2 PAM ps 2 PAM pr 3 PAM ps 3

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Teste da Ao da Extremidade Superior como medida de comprometimento aps AVC

Leonardo Petrus da Silva Paz1, Guilherme Borges2

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Mariana de Oliveira Figueiredo1, Cristina Iwabe2

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Tabela 3. Resultados da aplicao dos testes de equilbrio esttico do ENE.

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Prova 36 (apenas 3 anos) Prova 37 (apenas 3 anos) Prova 52 Prova 33

Realizao adequada Realizao adequada Realizao adequada

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Adequaes posturais em cadeira de rodas preveno de deformidades na paralisia cerebral

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Mobilirio ou recurso anterior cadeira de rodas Adaptaes/cadeira de rodas

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Ana Carolina Pazin1, Marielza R. Ismael Martins2

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