EMPRESA DE ASSISTNCIA TCNICA E EXTENSO RURAL DO ESTADO DO PAR Vinculada Secretaria Especial de Desenvolvimento e Incentivo Produo

EMATER-PAR

FORMULRIO INDIVIDUAL PARA ELABORAO DE PDA CHAMADA PBLICA INCRA REGIONAL:_________________________________________________________________________________ ESLOC:____________________________________________________________________________________ LOTE:______________________________________________________________________________________

1.0 DADOS GERAIS DA REA 1.1 Municpio:___________________________________________________ 1.1.1 Comunidade:________________________________________________ 1.2 Nomes da Propriedade:_________________________________________ DATUM SAD (69) Ponto: _______Coordenada: LAT (S) __________________; LOG (W)____________________ Via de acesso:_________________________________________________ Confrontantes: Norte: Leste:

Sul: Oeste:

1.3 Situaes do imvel: ( ) explorado pelo proprietrio ( ) abandonado ( ) ocupado por agricultores sem-terra ( ) outros__________________________________________________ 2.0 PERFIL (DADOS PESSOAIS) 2.1 Identificao do (a) proprietrio (a): Titular: Naturalidade:

Apelido: Nome da Me:

CPF:

Estado Civil: a) Solteiro ( )b) Casado ( _________________________ Cnjuge: Naturalidade:

) c) Divorciado (

) d) Unio Estvel (

e) outros (

Apelido:

CPF:

*Caso no seja o titular do lote que preste as informaes, preencher o quadro abaixo. Necessariamente este beneficirio tem que ser relacionado no item 2.5: Declarante: Apelido: CPF: Parentesco com o Titular: Nome da Me:

Estado Civil a) Solteiro ( ) b) Casado ( _________________________

) c) Divorciado (

) d) Unio Estvel (

) e) outros (

2.1.1 Est na Relao de Beneficirios do INCRA (RB)?

) Sim

) No

Caso no, Por qu? _____________________________________________________ 2.1.2Tempo que reside na propriedade?_____________ 2.2 Procedncia: Comunidade:_____________ Municpio_________________________ UF______ Trabalhava com agricultura familiar antes de virar assentado de Reforma Agrria? ( ) Sim ( ) No

Ocupao anterior_______________________________________________________ 2.3 Distribuies por Gnero do grupo familiar (independente se mora ou no na unidade produtiva): Gnero Faixa etria Maior de 65 anos Adulto Jovem Adolescente Criana Maior de 65 anos Adulto Jovem Adolescente Criana Quantidade

Masculino

Feminino

Criana 0 a 12; Adolescente: 13 a 18; jovem: 19 a 21; adulto: 22 a 65; idoso: acima de 65

H PNEEs (Portadores de Necessidades Educativas Especiais)?

) Sim

) No

Se sim, qual necessidade? __________________________________________________________

2.4 Rendas da famlia

Renda Salrio Aposentadoria/Pensionista Seguro defeso Benefcio Sade Benefcios Sociais TOTAL Quem Recebe? Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher Quantas pessoas? Valor Total?

Quais os benefcios sociais?______________________________________________________

2.5 Perfis Familiares (Pessoas que moram na residncia)

Primeiro Nome Idade Parentesco Estuda atualmente Estuda Dentro do PA? Escolaridade Sexo Contribui nas atividades da propriedade Tem atividade remunerada? Participa de Grupo Social da comunidade?

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( ) ____ ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup. Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( ) No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( ) ____ ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup. Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( ) No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( )____ ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup.Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( ) No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( )____ ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup. Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( ) No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( ) ____ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup. Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Obs: Ensino Fundamental 1 ao 9 ano; Ensino Mdio 1 ao 3 ano

Primeiro Nome

Idade

Parentesco

Estuda atualmente

Estuda Dentro do PA?

Escolaridade

Sexo

Contribui nas atividades da propriedade

Tem atividade remunerada?

Participa de Grupo Social da comunidade?

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( ) ____ ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup. Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( ) No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( ) ____ ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup. Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( ) No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( )____ ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup.Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( ) No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( )____ ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup. Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( ) No Alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fund. ( ) ____ ano Ensino Mdio ( ) ____ano Curso Tcnico ( ) Ensino Sup. Incomp. ( ) Ensino Sup. Completo ( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim( ) No( )

F ( ) M ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Sim ( ) No ( )

Obs: Ensino Fundamental 1 ao 9 ano; Ensino Mdio 1 ao 3 ano

3. ASPECTOS DA PROPRIEDADE 3.1. Tipo de acesso 3.1.1 Da propriedade para o centro comunitrio: Rod. Br( ) Rod. Pa( ) Vicinal/ramal( 3.1.2 Condio de acesso no perodo chuvoso: Bom ( ) Regular ( Condio de acesso no perodo seco: Bom ( ) Regular (

Fluvial( )

Picada (

) Ruim (

) Pssima (

3.1.3

) Ruim (

) Pssima (

3.2. Situao Fundiria 3.2.1 Situao Fundiria do lote Concesso de uso ( ) Ttulo definitivo (

) Compra (

) Transferncia (

Outros _______________; Se Comprou, informar de quem: ________________________________________ 3.2.2 Declarou imposto Territorial Rural em 2011? Sim ( ) No ( )

Para PAE: 3.2.3 rea de trabalho definida?

) Sim

) No

Se sim, qual o tamanho? ___________ h

Para PA: 3.2.5. Qual a rea total?___________ha 3.3. Infra Estrutura Crditos Recebidos
Crdito/Benefcio INSTALAO Apoio Inicial Habitao Fomento Procera Pronaf A/C Pronaf C Pronaf A Pronaf B Pronaf C Pronaf Mulher Pronaf D FNO outros ( ) R$ PAGOU (S/N)

CUSTEIO / INVESTIMENTO

3.3.1 Casa Obs: Localizao: ( )Vila ou ( )Unidade produtiva

Padro Casa Alvenaria Barro Madeira Lona Palha Mista Qtd Cobertura Piso Localizao Instalao hidrulica Sim No Energia Eltrica Sim No

Telha Palha Madeira Terra Madeira Cimento Cermico

Caso no tenha energia eltrica, que tipo de iluminao voc utiliza? ( ) Vela ( ) Lamparina ( ) Poronga ( )Gerador ( )Motor Comunitrio( ) Outros.Qual?__________________

3.3.2 Voc possui?

BENS DURVEIS Equipamento de som Rdio Televiso Geladeira Maquina de costurar Telefone Telefone celular DVD/ videocassete Antena parablica Ventilador Fogo a gs Sim: 1 / No: 2 Quantos tm?

3.3.3 Benfeitorias da propriedade

BENFEITORIAS Casa de farinha Cerca de arame farpado Cerca de arame liso Curral Poo Artesiano Sistema de irrigao Outros: QUANTIDADE LOCALIZAO

3.3.4 Mquinas e Equipamentos

MQUINAS/EQUIPAMENTOS/VECULOS Arado Bicicleta Motocicleta Bomba dgua Carroa Grade Grupo gerador (colocar potncia)_________KWA Pulverizador Trator Outros(especificar): QUANTIDADE

3.4 DIMENSO ECONMICA- PRODUTIVA 3.4.1 Dos animais (Priorizar os cinco principais) Pecuria N 1 2 3 4 5 Pesca e Aqicultura (Priorizar as cinco principais) Tanque Rede Tanque Produo/ano Consumo/ano Escavado (Aude) Espcie Aptido Quantidade rea de Pasto Produo/ano, Consumo/ano Renda (CHAVE 3) Mercado (CHAVE 2)

Espcie

Artesanal

Renda (CHAVE 3)

Mercado (CHAVE 2)

1 2 3 4 5 Extrativismo, produtos de Olaria N 1 2 3 4 Produto Uso Produo/ano Renda (CHAVE 3) Mercado (CHAVE 2) Material Quantidade Renda (CHAVE 3) Mercado (CHAVE 2) Artesanato, doces, pes, biojias

Contrata mo de Obra N Cultura rea (hectare) Preparo de are (Sim/No) Plantio

Culturas Permanentes (Priorizar as 5 principais) Utiliza mtodos Como foi o Tempo de comunitrios preparo de descanso na rea? da rea Colheita agricultura*? (manual plantada mecanizado) (CHAVE 1)

Produo/ano

Quanto consome

Para Onde Vende (CHAVE 2)

Valor (CHAVE 3)

1 2 3 4 5 7

Contrata mo de Obra N Cultura rea (hectare) Preparo de are (Sim/No) Plantio

Culturas Temporrias (Priorizar as 5 principais) Como foi o Utiliza mtodos Tempo de preparo de comunitrios na descanso rea? da rea Colheita agricultura*? (manual plantada (CHAVE 1) mecanizado)

Produo/ano

Quanto consome

Para Onde Vende (CHAVE 2)

Valor (CHAVE 3)

1 2 3 4 5 CHAVE 1 1. Individual/Familiar 2. Coletiva Comunitria 3. A maior parte individual, a menor parte coletiva 4. Individual e coletiva em partes iguais 5. A maior parte coletiva, a menor parte individual CHAVE 2 1. No h comercializao 2. Feiras Livres 3. Programas governamentais 4. Atravessador 5. Venda direta ao consumidor 6. Outros CHAVE 3 1. Menos de 01SM 2. 01 a 03 SM 3. 04 a 06 SM 4. 07 a 10 SM 5. Mais de10 SM

3.4.2- Armazena Produo? ( ) sim

( ) no

O que? __________________________________________; Onde? ________________________________ 3.4.3 - A venda dos produtos realizada de forma a) Coletiva (associao, cooperativa, grupos de produtores) ( 3.4.4 - Quem participa da venda dos produtos? a) Toda famlia ( ) b) Titular ( ) c) Cnjuge ( 3.4.5- Transporte da produo: ( ) Carro do horrio ( ) Transporte prprio (

b) Individual (

) d) Filhos (

) e) outros (

) ________________________

) Frete (

) Outro ______________________________________

3.4.6 - Problemas enfrentados na comercializao: a) Transportes ( ) b) Preo ( ) c) Perda (

) d) outros (

) ___________________________________

Ocorrncia de interesse Turstico Recurso Natural Utilizado Igarap ( ) Rio ( ) Floresta ( ) Praia ( ) Tipo Balnerio ( ) Pesca esportiva ( ) Mergulho ( ) Restaurante ( ) Cavalgada ( ) Passeios ( ) Caminhada ( ) Passeios de embarcaes ( ) Populao Consumidora Comunidade Municpio Municpios vizinhos Outros Estados Outros Pases ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Comunidades vizinhas ( ) Renda (R$) anual.

3.4.7- H local de interesse Cultural a) ( ) stios arqueolgico b)( ) Lugares Histricos? ____________________ c) ( ) Outros: _____________________________ 3.5- Meios de comunicao a) ( ) Celular b) ( )Telefone pblico c)(

) Rdio d) (

) Outro:__________________

3.6- Horticultura Voc cultivou alguma hortalia, verduras, legumes?

( ) Sim

( ) No ( ) No

Qual(is): ______________________________ Consome? ( ) Sim Em que meses do ano? _____________________________ Vendeu? ___________ Onde? ( ) Comunidade Qual foi a renda do ano? ___________ (

) Sede do municpio

Outros: ____________________

3.7 - Principal atividade exercida pelos chefes das famlias (Titular e Cnjuge): a) Homem Extrativista ( ) agricultor( ) Comerciante ( ) Diarista em outras propriedades ( Funcionrio pblico ( ) Assalariado ( ) Moto taxista ( ) Outros __________________ b) Mulher Extrativista ( ) agricultor( ) Educadora ( ) Dona de casa ( ) Costureira ( Comerciante ( ) Funcionria pblica ( ) Assalariada ( ) Outros __________________ 3.8 Existem espaos de lazer/sociabilidade no PA (E)? ( ) No ( ) Sim )

3.9- Em caso afirmativo na questo anterior quais so esses espaos? a) Campo de futebol ( ) b) Igarap/rios/crregos ( ) c) Sede de centro comunitrio/associaes ( d) Igreja ( ) e) Outros _____________________ 4. ASPECTOS AMBIENTAIS 4.1. Tipo de Solo: arenoso ( ) areno-argiloso outros____________________________

argiloso

argilo-arenoso (

4.2. Tipo de cobertura vegetal rea Total:_________________

ESPECIFICAO Capoeira- Capoeiro Mata nativa Pastagem nativa Savana Amaznica Pastagem artificial Pomar Roado TOTAL QUANTIDADE/ ha

1 Hectare = 10.000m:100mx100m; 9

H rea de preservao permanente (APP)? (

) sim (

) no

rea aproximada em h_____________________________ Reserva Legal em h _______________________________ 4.3. Especificao do Bioma: Existe madeira de lei no lote? Sim ( ) No ( ) Caso sim, especificar: Tipo: Mogno ( ) Paudrco ( ) Cumar ( ) Castanha do Brasil ( ) Andiroba ( ) Copaba ( ) Jacarand ( ) Angelim ( ) Muiracatiara( ) Freij( ) amarelo( ) Jarana( ) Aquariquara( ) Pau Rosa( ) sucupira( ) mangue( ) Pau Brasil ( ), Canjerana ( ) outros___________________

4.4. Animais silvestres que mais observa em seu lote:

Paca( ), cutia ( ), macaco prego ( ), guariba ( ), arara( ), tatu peba ( ),Tatu ( ), ona( ), cobra ( ), veado ( ) , papagaio ( ), periquito( ), jabuti( ),caititu ( ), Queixada ( ),capivara ( ),mutum( ), anta ( ) outros__________________________ 5.0 Aspectos Sociais 5.1 Sade: Quais as doenas mais freqentes na famlia em 2011: ( ) Diabetes ( ) Hipertenso ( ) Hansenase ( ) Respiratrias ( )Chagas ( ) Cardacas ( ) Malria ( ) Leishmaniose ( ) Diarria ( ) Verminose ( Outros: ____________________ 5.2 Qual a fonte de gua usada para consumo humano: ( ) Igarap ( ) Cacimba ( ( ) Poo amaznico ( ) encanada ( ) Outros: ____________________ 5.3 Qual a fonte de gua usada para consumo animal: ( ( ) Outros: _______________________ 5.4 Tratamento da gua: ( ) Filtrao ( ( ) Outros: ______________ 5.5 Uso de plantas medicinais: 5.6. Cultiva plantas medicinais: ( ( ) Coao ( ) Igarap ( ) Cacimba ( ) Poo artesiano

) Poo

) Fervura

) Hipoclorao

) Sim ) Sim

( (

) No ) No Quais?______________________________

5.7. Acontece visita de agente de sade em sua propriedade? ( ) Sim ( ) No ( ) Semanal ( ) Quinzenal ( ) Mensal ( ) Bimestral ( ) Semestral ( ) Anual 5.8Quando algum adoece na famlia qual recurso utilizado? ( ) Benzedeira ( ) Mdico ( ) Farmacutico ( ) Agente de Sade ( ) Auto medicao ( Outros_______________________. 5.9. O consumo de bebida alcolica j causou algum problema de sade na famlia? 5.10. As mulheres da famlia, quando grvidas fazem/fizeram pr-natal? ( ) Sim ( ( ) Sim ) No ( ) No ) Ervas medicinais

5.11. Que tipo de instalao sanitria existe na sua propriedade? ( ) Privada com pedra (retrete) ( ) Privada com fossa (banheiro interno) ( ) Buraco sem parede ( ) Buraco com parede ( ) rede de esgoto ( ) fossa sptica ( ) jogado a cu aberto Outros________________________________ 5.12. Estado de conservao e higiene da instalao sanitria (OBSERVAO DO ENTREVISTADOR) ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Pssimo 5.13. Qual o destino do lixo domstico? ( ) Queima ( ) enterra ( ) joga nos ps da plantas ( ) cursos dagua ( ) cu aberto ( ) coleta ( ) Outros______________________________ 5.14. Realiza reciclagem: ( ) sim ( )no. Produto ___________________

5.15. Quantos membros da sua famlia no possuem os seguintes documentos? 10

a) Carteira de identidade ( ) Certido de Nascimento ( CPF ( ) Certido de Casamento ( ) Ttulo de Eleitor ( 6. Sindicalizao/ Associativismo: associado de sindicato: ( ) Sim ( ) No

) Carteira de Vacinao (crianas) ( )

Patronal (

Trabalhadores Rurais (

membro de Organizao: ( ) associao ( ) Cooperativa ( ) Grupo de mulheres ( ) Grupo de jovens ( ( ) Outras Organizaes________________________________ Grau de efetividade do funcionamento da associao: ( ) Atuante ( ) No atuante Avaliao da associao da qual voc participa: ( ) tima ( ) boa ( )regular ( )ruim 7. Principais Aes Danosas/Benficas Ao Meio Ambiente 7.1 Voc utiliza algum destes produtos qumicos? ESPECIFICAO SIM NO ESPECIFICAO Adubo NPK Formicida Adubo Uria Inseticida Carrapaticida Herbicida 7.2 Voc faz a queimada ( ) Sim ( ) No 7.2.1 Se sim, como faz? ESPECIFICAO SIM Aceiro Avisa a vizinhana

) Partido poltico

SIM

NO

NO

Contra fogo Notifica queimada ao IBAMA 8. CULTURA/ LAZER Qual sua principal modalidade de cultura/lazer? ATIVIDADE Ficar em casa Esporte/jogos Fazer Visitas Atividades religiosas Festas Caa e pesca Igarap/Balnerio/Rio Outros (especificar): 9. CRDITOS: Algum da famlia j obteve algum crdito/financiamento? ( Se sim, qual crdito/ financiamento? ( ) Fomento (INCRA) ( ) PRONAF ( ( ) FNO ( ) Outros.

ESPECIFICAO Queima nas horas mais quentes Queimada comunitria controlada Queima nas horas frias

SIM

NO

SIM

NO

) Sim

) No (

) No sabe/no respondeu

) Apoio Inicial ( INCRA) (

) Aquisio de material de construo

Agente Financeiro _________________________ Se no, qual o motivo? ( ) ausncia de cadastro quiseram ( ) Outros: ___________________ ( ) problemas bancrios ( ) no

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10. IDENTIFICAO DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS AMBIENTAIS (De acordo com o item 4 da resoluo conama 378) N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PROBLEMAS DE SUA PROPRIEDADE CAUSA PROPOSTAS DE SOLUO

TCNICO:__________________________________________________

DECLARANTE: ______________________________________________________________________

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