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Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE Instituto de Ciências da Saúde – ICS

Faculdades Unidas do Norte de Minas – FUNORTE Instituto de Ciências da Saúde – ICS Curso Médico 11º Período – Internato Urgência e Emergência

FRATURAS EXPOSTAS
FRATURAS EXPOSTAS
Ortopedia - HAT Acadêmica: Ana Júlia Barros Diniz Preceptor: Dr Cláudio do Prado Barbosa Junho
Ortopedia - HAT
Acadêmica: Ana Júlia Barros Diniz
Preceptor: Dr Cláudio do Prado Barbosa
Junho / 2012

DEFINIÇÃO

–

™ Solução de continuidade da pele e tecidos moles subjacentes, permitindo comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio ambiente.

™ Comunicação mascarada

™ Fratura X Ferida

óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio ambiente. ™   Comunicação mascarada ™

FX EXPOSTA X FX FECHADA

–

™ Trauma = alta magnitude

Alta energia absorvida

– ™   Trauma = alta magnitude Alta energia absorvida Lesão/Destruição tecidual Contaminação

Lesão/Destruição

tecidual

– ™   Trauma = alta magnitude Alta energia absorvida Lesão/Destruição tecidual Contaminação Desvascularização

Contaminação

Desvascularização

FISIOPATOLOGIA

–

™ Fase inflamatória Agregação plaquetária

– ™   Fase inflamatória Agregação plaquetária Isquemia + Acidose Vasoconstrição Defesa contra infecção

Isquemia + Acidose

Vasoconstrição Defesa contra infecção Fagocitose tecido necrótico à Debridamento!

™ Fase Proliferativa / Reparadora Tecido de granulação à Cicatrização Consolidação da fratura

ETIOLOGIA, MECANISMO E CARACTERÍSTICAS

–

™ EC = 1/2 mv2 à energia cinética envolvida é diretamente proporcional à massa e ao quadrado da velocidade.

™ Após o impacto, o membro absorve energia até que esta seja dissipada como explosão, que fratura o osso e lesa partes moles.

™ À ruptura segue-se vácuo

™ Causas

CONTAMINAÇÃO

– Corpo parado/movimento + objeto/corpo parado/movimento

DIAGNÓSTICO

–

™ Nem sempre é óbvio

™ Quando um ferimento ocorre no mesmo segmento do membro da fratura, esta fratura deve ser considerada aberta até que se prove em contrário

à Pesquisa de sangue com gotículas de gordura

http://velano.zip.net/arch2009-09-20_2009-09-26.html
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ANAMNESE

–

™ Fatores de mau prognóstico – infecção

™ Tempo e local da lesão

™ Natureza do agente agressor

™ Comorbidades

http://leosalute.blogspot.com/2009/04/ estado-de-choque-e-fraturas-basico.html

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estado-de-choque-e-fraturas-basico.html

EXAME FÍSICO

–

™ Lesão:

– Tamanho

– Natureza do material contaminante

– Tecido desvitalizado / corpo estranho

™ Neurovascular:

– Pulsos / perfusão

– Sensibilidade

– Motricidade

desvitalizado / corpo estranho ™   Neurovascular: –   Pulsos / perfusão –   Sensibilidade –

EXAMES RADIOLÓGICOS

–

http://www.cultura.ufpa.br/ortraum/images/ tratam3.jpg

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tratam3.jpg

™ Somente após exame físico e estabilização

™ Pctes instáveis ou com risco de morte = BC!!

http://www.scielo.br/img/revistas/rbme/v15n2/a11fig01.jpg

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EXAMES RADIOLÓGICOS

–

http://ortopediasemlimites.blogspot.com/ 2008/08/caso-clnico-em-traumatologia- joelho.html
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joelho.html
http://www.clinicadevita.com.br/ traumatologia.html#fraturas
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traumatologia.html#fraturas

CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO E ANDERSON

http://www.rbo.org.br/Desktopdefault.aspx?tabid=132&ItemID=698
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CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILO E ANDERSON

–

™ Fx segmentar / PAF / ocorridas no campo são AUTOMATICAMENTE classificadas como III

™ Críticas:

– Valoriza muito o tamanho do ferimento

– Não informa grau de contaminação

– Não informa grau de lesão de partes moles

INFLUENCIAM A CLASSIFICAÇÃO

–

™ Contaminação:

– Exposição a: aguá, terra, fezes, TGI

– Tempo atendimento >12h

™ Trauma de alta energia:

– Fx segmentares / perda óssea

– Síndrome compartimental

– Esmagamento

– Desenluvamento extenso

– Necessidade de cobertura

LESÃO DE PARTES MOLES

–

™ Extensão da lesão

– Contaminação

– Contusão / Esmagamento / Desvascularização

– Arrancamento do músculo ou osso

™ Imobilização, consolidação, perda da função

™ Fx instável

PROGNÓSTICO

–

™ Varia com o nível de energia do trauma

EXTENSÃO E QUANTIDADE DE TECIDOS DESVITALIZADOS

TRATAMENTO

–

™ Objetivos:

– Restaurar a função do membro

– Prevenir infecção

– Restaurar tecidos moles

– Consolidar o osso à evitar consolidação viciosa

TRATAMENTO

–

™ FASE PRÉ-HOSPITALAR:

– ATLS à ABCDE

– Cobertura

da

ferida

com

curativo

imobilização provisória

estéril

e

TRATAMENTO

–

™ FASE HOSPITALAR:

http://www.hanciau.net/arquivos/FEXPOSTA

%20CLASS%20%202011.pdf

TRATAMENTO

–

™ ABCDE + Cobertura

™ Exame físico:

– Pulsos periféricos / perfusão

– Exame neurológico

– Avaliação de partes moles

™ Imobilização provisória

™ Profilaxia antitetânica

TRATAMENTO

–

™ Antibioticoterapia

– Sempre EV

– 48-72h

TIPO

1ª ESCOLHA

OPÇÃO

I e II

Cefalosporina 1ª

-

III A/B/C

Cefa 1ª + Aminoglicosídeo

Cefa 3ª

Área rural

Cefa 1ª + Aminoglicosídeo + penicilina

Cefa 3ª

™ Nas Tipo III pode-se adicionar cobertura para anaeróbios

™ Cultura pré-operatória??

™ S. aureus

TRATAMENTO

TRATAMENTO – ™   DEBRIDAMENTO ™   BC à até 4-6h do trauma ™   Objetivos:

–

™ DEBRIDAMENTO

™ BC à até 4-6h do trauma

™ Objetivos:

– Remover corpo estranho e tecidos desvitalizados

– Reduzir contaminação

– Criar ferida vascularizada

™ Se dúvida com relação à permanência de tecido desvitalizado ou detritos na ferida à novo debridamento 48 a 72 horas depois (second look)

TRATAMENTO

–

™ AVALIAÇÃO DA FERIDA – 4C

Tecido inviável Retirar
Tecido
inviável
Retirar

– Cor

– Contratilidade

– Consistência

– Circulação

–   Cor –   Contratilidade –   Consistência –   Circulação Fragmento ósseo sem inserção

Fragmento ósseo sem inserção muscular

TRATAMENTO

–

™ IRRIGAÇÃO

“A solução para a poluição é a diluição”
“A solução para a poluição é a diluição”

™ Limpeza mecânica abundante com soro fisiológico 0,9%, utilizando volume mínimo de 10 litros

™ Remoção de detritos / corpo estranho

™ Diminuição da incidência de infecções

™ Lavagem sob pressão??

TRATAMENTO

–

™ FIXAÇÃO DAS FRATURAS

™ Restaurar comprimento / alinhamento / rotação

™ Evita perpetuação da lesão de partes moles

™ Diminui

formação

de

a

espaço

morto

e

hematoma

™ Reduz proliferação bacteriana

TRATAMENTO

–

™ FIXAÇÃO DAS FRATURAS

™ Escolha do método:

– Padrão / tipo de fratura / grau de contaminação

– Localização anatômica

– Grau de lesão de partes moles

– Contaminação

– Estado geral do paciente

– Tempo desde o trauma

http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1413-78522009000100008

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script=sci_arttext&pid=S1413-78522009000100008

http://www.microplastica.com.br/caso_clinico/membro_inferior/ fraturas_graves/

http://www.microplastica.com.br/caso_clinico/membro_inferior/

fraturas_graves/

fraturas_graves/

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fraturas_graves/

TRATAMENTO

–

™ FERIDAS

™ A princípio, devem ficar abertas.

™ Fechamento primário:

– Ferida limpa, não em ambiente muito contaminado

– Necrose e corpos estranhos removidos

– Tecidos viáveis

– Sutura sem tensão

– Ausência de espaço morto

™ Se dúvida = NÃO HÁ DÚVIDA: DEIXE ABERTA!

TRATAMENTO

–
–

™ AMPUTAÇÃO

™ Índice de MESS

™ >7 pontos = 100% de amputação

TRATAMENTO – ™   AMPUTAÇÃO ™   Índice de MESS ™   >7 pontos = 100%

COMPLICAÇÕES

–

™ OSTEOMIELITE

– o cuidado (viabilidade) com as partes moles, e o uso de uma fixação estável permite a consolidação da fratura e diminui as infecções.

™ PSEUDOARTROSE

– mais frequentes nas fraturas expostas com acentuado deslocamento ou nas fixações ineficientes.

™ CONSOLIDAÇÃO VICIOSA

– podem necessitar uma osteotomia, para correção da deformidade.

™ SÍNDROME COMPARTIMENTAL

– mais comum no compartimento anterior, segue-se o compartimento lateral, posterior profundo e posterior superficial

REFERÊNCIAS

–

™ HEBERT S, FILHO TEOB, XAVIER R, PARDINI AGJ E COLS: Ortopedia e Traumatologia. Artmed, Porto Alegre; 4ªed, 2009.

™ HANCIAU F. Fraturas expostas. Universidade Federal do Rio Grande,

2011.

™ BALBACHEVSKY D, BELLOTI JC, MARTINS CVE, FERNANDES HJA, FALOPPA F, REIS FB. Como são tratadas as fraturas expostas da tíbia no brasil? Estudo transversal. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP, 2005.

™ KOJIMA KE, SANTIN RAL, BONGIOVANI JC E COLS. Fratura exposta da diáfise da tíbia no adulto. Projeto Diretrizes, 2007.

™ CLÉBER A.J. PACCOLA. Atualização no tratamento das fraturas expostas. Rev. Bras. Ortopedia.

™ <http://www.rbo.org.br/Desktopdefault.aspx?tabid=132&ItemID=433>

™ LOURENÇO, P.C.B; FRANCO, J.S. Fraturas expostas.

™ <http://www.rbo.org.br/Desktopdefault.aspx?tabid=132&ItemID=698

™ http://www.hanciau.net/arquivos/FEXPOSTA%20CLASS

%20%202011.pdf

–

Obrigada!