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Las imgenes que ilustran la tapa son fragmentos de una dcada de campaas de sensibilizacin sobre la violencia sexual. Se trata de imgenes orientadas a denunciar las violaciones contra mujeres y nias. Adultos y nios varones tambin son vctimas de violaciones perpetradas por otros hombres. Este Protocolo contempla la atencin de todas las personas vctimas de violacin. Las indicaciones sobre anticoncepcin son especficas para las mujeres.
PROTOCOLO PARA LA
Presidenta de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner Ministro de Salud Dr. Juan Luis Manzur Secretario de Promocin y Programas Sanitarios Dr. Mximo Diosque Subsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos Marina Kosacoff Direccin de Sida y ETS Dr. Carlos Falistocco Subsecretario de Salud Comunitaria Dr. Guillermo Pedro Gonzlez Prieto Coordinadora del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable Lic. Paula C. Ferro
Agosto 2011
Este documento ha sido elaborado en base a las siguientes fuentes principales: Prevenao e tratamento dos agravos resultantes da violencia sexual contra mulheres (Ministerio de Salud de Brasil, 2005); Protocolo de Intervencin con Vctimas / Sobrevivientes de Agresin Sexual (Puerto Rico, 2006); Protocolo de Accin ante Vctimas de Violacin (Secretara de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, 2003); Protocolo de atencin a vctimas de Violencia Sexual del Municipio de Florianopolis; Protocolo de la provincia de Santiago del Estero (Ministerio de Salud, Subsecretaria de Derechos Humanos, CONDERS, 2009). Sus lineamientos fueron dictados por el Comit de Expertos conformado por: Dra Eugenia Trumper (Asociacin Mdica Argentina de Anticoncepcin- Consejo Asesor PNSSyPR); Dra Diana Galimberti (Coordinadora del Programa de Asistencia a Vctimas de Violencia Sexual de CABA- Consejo Asesor PNSSyPR); Dra Silvia Oizerovich (Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto Juvenil- Coordinadora del Programa de SSyPR de CABA- Consejo Asesor PNSSyPR); Dra Myriam Salvo (Sociedad Argentina de Ginecologa Infanto Juvenil); Lic. Eva Giberti y equipo tcnico (Vctimas contra las Violencias). Por el PNSSyPR participaron: reas de Insumos, Legales, Capacitacin y Comunicacin. Por la Direccin Nacional de SIDA y ETS: Dra. Silvina Vulcano, Dra. Adriana Durn, Dr. Carlos Falistocco Actualizacin y redaccin: Lic. Silvia Chejter Con la colaboracin de: Mara Laura Daz y Viviana Beguiristain Revisin Mdica: Dr. Carlos Falistocco y Dra. Beln Provenzano Revisin legal: Dra. Lourdes Bascary y Dr. Toms Ojea Quintana Tambin particip: Lic. Micaela Bazzano Edicin: Eva Amorn Colaboracin: Noelia Lpez y Gabriela Trunzo Diseo: Alejandro Jobad
Las imgenes de tapa son fragmentos de afiches y postales de campaas de visibilizacin y denuncia de la violencia sexual, realizadas por el Centro de Encuentros Cultura y Mujer - CECYM - entre 1995 y 2010. Diseo: Miriam Luchetto. Cedidas por CECYM para esta gua. www.cecym.org.ar
NDICE
BIBLIOGRAFA
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MARCO CONCEPTUAL
Las violaciones sexuales son un problema social que plantea desafos tericos y prcticos tanto a las instituciones de salud como a otras instituciones, y a la sociedad en su conjunto. Dada la complejidad que presenta la situacin de violacin sexual, se requieren polticas y estrategias integrales y la complementariedad de los distintos sectores que tengan competencia y responsabilidad. El sistema de salud cumple un rol esencial en el abordaje integral de las vctimas de violencia sexual y es quien puede desarrollar estrategias que reduzcan los daos asociados a las violaciones.
EL ROL ESTRATGICO DEL SISTEMA DE SALUD DERIVA DE LA CONSTATACIN DE QUE ALGUNAS DE LAS CONSECUENCIAS MS FRECUENTES DE LAS VIOLACIONES SON LOS DAOS A LA INTEGRIDAD FSICA Y, SOBRE TODO, A LA INTEGRIDAD Y A LA SALUD PSQUICA, SEXUAL Y REPRODUCTIVA.
El sistema pblico de salud puede responder a un objetivo prioritario: la atencin mdica y psico-social de las vctimas de violaciones. Y, tambin, a un objetivo complementario no menos importante, de carcter poltico y estratgico: el reconocimiento social e institucional, avalado por la salud pblica, que merece la violencia sexual. Este reconocimiento facilita el pedido de ayuda y pone al alcance de las vctimas un dispositivo pblico conocido, gratuito e incorporado a los hbitos de consulta de grandes sectores de la comunidad. Adems hay otras razones que le confieren importancia al rol del sistema de salud, entre las cuales hay que destacar las siguientes: Dispone de tratamientos preventivos para reducir riesgos especficos asociados a las violaciones, sobre todo los riesgos de embarazo no deseado y de transmisin de VIH/Sida y otras Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). Cuenta con profesionales de las ms diversas disciplinas que, con la adecuada capacitacin, pueden contribuir al abordaje integral de la problemtica. Logra una amplia llegada a la comunidad, incluso a sectores aislados, por su estructura descentralizada y en red, que con particularidades en provincias y distritos- incluye hospitales zonales, generales, materno infantiles; reas programticas, centros de salud y salas de salud barriales. Esto permite llevar a cabo estrategias de atencin primaria, como informacin, concientizacin y deteccin precoz de problemas de violencia.
ESTE ROL ESTRATGICO TODAVA TIENE QUE ENFRENTAR DESAFOS NO DEL TODO RESUELTOS, ENTRE ELLOS: PROTOCOLIZAR LA ATENCIN; UNIFICAR LOS CUIDADOS MDICOS Y EL EXAMEN MDICO FORENSE, ASEGURAR LA DISPONIBILIDAD DE INSUMOS E IMPLEMENTAR REGISTROS.
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Los datos correspondientes a todo el pas1, indican que en el ao 20072 se realizaron un total de 11.181 denuncias por delitos contra la integridad sexual,3 de las cuales 3.276 son violaciones. Es posible que las cifras reales sean mucho ms altas, ya que un nmero muy significativo de personas no denuncia.
El siguiente cuadro presenta la distribucin de denuncias por violaciones en todo el pas para el ao 2007: Cuadro: Denuncias por violaciones. 2007
EN GRAN MAYORA, LAS VCTIMAS DE VIOLACIN SON MUJERES Y NIAS. LA VIOLACIN ES UNA DE LAS FORMAS DE VIOLENCIA DE GNERO MS EXTENDIDAS E INVISIBILIZADAS.
La Rioja 12 Tucumn Misiones Chaco 87 166 Santiago 54 del Estero Corrientes 236 Catamarca Santa 91 44 Fe 275 San Juan Crdoba 65 Entre 565 Ros San 44 Luis Ciudad de 52 Buenos Aires Mendoza 196 40 La Pampa 28 Neuqun 39 Ro Negro 67 Buenos Aires 523
DIMENSIN CUANTITATIVA
Si bien no se han realizado en el pas estudios acerca de la incidencia y prevalencia del problema, las cifras de denuncias de delitos contra la integridad sexual son suficientemente elocuentes acerca de su magnitud.
Chubut 5
1. Fuente: Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nacin. www.jus.gov.ar/areastematicas/ estadisticas_en_materia_de criminalidad/aspx 2. Se presentan datos de 2007, porque son las ltimas estadsticas publicadas. 3. Una parte significativa de los otros delitos que las estadsticas no discriminan, se refieren a abusos, rapto con fines sexuales, corrupcin y prostitucin.
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MARCO LEGAL
El compromiso del Estado en la atencin a las vctimas de violaciones sexuales se enmarca en obligaciones asumidas en convenios y acuerdos internacionales; en este caso, la Convencin de Belem do Para, Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer, aprobada y ratificada por la Ley 24.632 en el ao 1996. A partir de esa fecha se sancionaron otras leyes para adecuar las polticas pblicas a este marco.
Muchas mujeres, nias y nios vctimas de abusos sexuales o violaciones sufren largamente no slo por la agresin, sino tambin por la indiferencia, la culpabilizacin y el silenciamiento que el entorno les devuelve. Por el valor que se otorga a la palabra de los equipos de la salud, su respuesta es clave para no revictimizar.
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La nueva ley distingue: La violacin: acceso carnal por cualquier va; es decir, no slo vaginal, sino tambin anal y el sexo oral. El abuso sexual calificado: prcticas que, aunque no sean de penetracin, son gravemente ultrajantes para la vctima, como la penetracin con objetos, la obligacin de masturbarse o de masturbar al agresor y otros actos sdicos. El abuso sexual: que incluye actos ms leves, como manoseos o contacto con los genitales.
LEY 26.485 DE PROTECCIN INTEGRAL PARA PREVENIR, SANCIONAR Y ERRADICAR LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES
En el ao 2009 se sancion la ley 26.485, Ley de proteccin Integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en los mbitos en los que desarrollen sus relaciones interpersonales. Esta ley define como violencia hacia las mujeres a toda conducta, accin u omisin que, de manera directa o indirecta, tanto en el mbito pblico como en el privado, basada en una relacin desigual de poder, afecte su vida, libertad, dignidad, integridad fsica, psicolgica, sexual, econmica, o patrimonial, como as tambin su seguridad personal (Art.4). Esta normativa se enmarca en un enfoque de gnero y de derechos humanos. La ley 26.485 en su artculo 11 inc. 4, c establece como responsabilidad del Ministerio de Salud de la Nacin: Disear protocolos especficos de deteccin precoz y atencin de todo tipo y modalidad de violencia contra las mujeres, prioritariamente en las reas de atencin primaria de salud, emergencias, clnica mdica, obstetricia, ginecologa, traumatologa, pediatra, y salud mental, que especifiquen el procedimiento a seguir para la atencin de las mujeres que padecen violencia, resguardando la intimidad de la persona asistida y promoviendo una prctica mdica no sexista. El procedimiento deber asegurar la obtencin y preservacin de elementos probatorios.
La nueva formulacin de la ley desplaza la idea anterior de no haber podido ejercer suficiente resistencia por la idea ms cercana a las situaciones reales de las violaciones de no haber podido consentir libremente. Esto refleja mejor la realidad de muchas violaciones o abusos, donde no necesariamente hay fuerza fsica que deja marcas, sino en las cuales existe un clima intimidatorio, abuso de poder o de confianza.
Tanto antes como despus de la reforma se entiende que pueden ser denunciados agresores desconocidos, conocidos, allegados o familiares. La ley es ms severa en cuanto a penas cuando existe relacin de parentesco consanguneo. Si bien la nueva normativa no menciona de modo expreso la violacin marital, esta situacin podra estar contemplada cuando se refiere a violaciones en el marco de la relaciones de dependencia, de autoridad o de poder.
OTRAS NORMATIVAS
Otras normativas que ataen al tema son la ley de creacin del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable (Ley 25.673) que garantiza a las mujeres su salud sexual y reproductiva entendida como un estado general de bienestar fsico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos y la Ley de Educacin Sexual (Ley 26.150/06) que en la definicin de objetivos para el Programa Nacional de Educacin Sexual Integral destaca, entre otras cosas, procurar igualdad de trato y oportunidades para varones y mujeres.
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POBLACIN FOCO
El presente Protocolo est diseado para la atencin de personas vctimas de violaciones4 en cualquier etapa de sus vidas y hasta seis meses despus del episodio. La mayor parte de los cuidados mdicos y medidas preventivas incluidos son de aplicacin inmediata, entre las primeras horas y hasta cinco o seis das posteriores a la violacin. Sin embargo, pueden recibirse consultas sobre violaciones que se produjeron hace ms de seis meses, ya que es habitual que la persona tarde un tiempo en poder contar lo que le ha sucedido. En esos casos deben evaluarse las demandas y dar las respuestas pertinentes, con recursos intra o extra hospitalarios. Una de las solicitudes ms frecuentes es la de atencin psicolgica, ya que la experiencia traumtica de la violacin, si no fue elaborada en su momento, puede causar malestar psquico o trastornos psicosomticos a mediano o largo plazo.
4 Los casos de Abuso Sexual Infantil (ASI), otra de las problemticas de la violencia sexual que provoca serios daos y tiene una importante dimensin cuantitativa, por tratarse de situaciones que ocurren en el mbito intrafamiliar o entorno cercano y de una manera crnica o reiterada requieren un abordaje mdico, psico- social y jurdico diferentes del que est previsto en este Protocolo. Por tanto, las nias, nios o adolescentes vctimas de abuso sexual, deben ser derivados a servicios o equipos especializados. Las consultas de varones adultos que hayan sido vctimas de violacin sern evaluadas por los equipos de salud a fin de determinar las derivaciones pertinentes.
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Consultorios Externos
EQUIPO ESPECIALIZADO
(de existir) DERIVAR con acompaamiento personal
DENUNCIA
DERIVAR con acompaamiento personal (En caso de que la persona decida hacerla)
a c DE om R IV pe pa AR rs a m co on n al ien to
n to co en R i A m l IV a na ER pa so D m er o p ac
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ABORDAJE MDICO
1. RECEPCIN
La recepcin de la persona vctima de una violacin debe realizarse en un ambiente que garantice la privacidad, buscando crear un clima para la contencin, escucha e informacin de los pasos a seguir. Se debe aclarar desde el principio que ningn paso ser dado sin su consentimiento. La decisin de realizar la denuncia por violacin es privada de la persona que ha sido vctima. En ningn caso la denuncia puede solicitarse como requisito para la atencin y el seguimiento del protocolo.
2. EXMENES DE LABORATORIO
Deben realizarse estudios cito bacteriolgicos y anlisis de sangre basales. Se realizan de acuerdo a la disponibilidad de recursos del centro asistencial.
Recomendaciones para el momento de la recepcin: Garantizar un ambiente de privacidad. Tener en cuenta el estado emocional de la persona. Asegurar la confidencialidad del relato. Creer en su palabra, sin culpabilizar, revictimizar ni tratar de influenciar en sus decisiones. Permitir un acompaante si la persona lo desea. Dar a elegir el sexo del profesional, si esto es posible. Respetar su voluntad si no quiere compartir lo que le ha sucedido con otros, incluidos familiares. Informar los procedimientos con palabras sencillas y solicitarle su consentimiento. Realizar un abordaje interdisciplinario, o bien derivar a los servicios de Psicologa y Servicio Social luego de la asistencia. Evitar que tenga que repetir lo ocurrido: unificar el registro de datos en la historia clnica. Explicar la importancia de la denuncia como derecho y reparacin. Realizar los procedimientos de tal forma que sirvan como pruebas en un eventual proceso judicial.
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Se debe brindar la AHE lo antes posible y hasta 5 das despus de la violacin. Cuanto antes se tome la pastilla, mayor ser la efectividad. A medida que pasa el tiempo, la efectividad va disminuyendo. Si se toma dentro de las primeras 12 horas la eficacia es del 95%. Cuando ya van entre 49 y 72 horas del episodio la efectividad es del 58%.
Si no se cuenta con la Anticoncepcin Hormonal de Emergencia, se puede recurrir al Mtodo Yuzpe, que es combinacin de pldoras anticonceptivas comunes que se toman en una cantidad y frecuencia mayor a la utilizada para lograr el efecto anticonceptivo normal.
Droga
Dosis
Levonorgestrel 1,5 mg
Levonogestrel 0.75 mg
2 comprimidos de 0,75 mg (pueden tomarse los dos comprimidos juntos o tomarse 1 y a las 12 horas el siguiente) Etinilestradiol 100 ug (0,1 mg) + Levonorgestrel 500 ug (0,5 mg), cada 12 horas (2 dosis) Anticonceptivo oral combinado que contenga: 30 ug EE (0,03mg) 20 ug EE (0,02 mg) 15 ug EE (0,015 mg) DOSIS 4 comp cada 12 hs (2 tomas) Total: 8 comprimidos 5 comp cada 12 hs (2 tomas) Total: 10 comprimidos 7 comp cada 12 hs (2 tomas) Total: 14 comprimidos
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Vaginal
Receptiva Insertiva
Rgimen ampliado Rgimen bsico Rgimen ampliado Rgimen bsico Rgimen bsico No PPE
Anal
Receptiva Insertiva
Oral
NOTA: Rgimen bsico: 2 INTR (Inhibidores nuclesidos de la trancriptasa reversa). Rgimen ampliado: Rgimen bsico + INNTR (Inhibidores no nuclesidos de la trancriptasa reversa) o IP (inhibidor de la proteasa).
Relacin Sexual
Calificacin
Anal receptiva Vaginal receptiva Anal insertiva Vaginal insertiva Oral receptiva con eyaculacin
AR MR MR MR BR
En sntesis, cuando se desconoce la condicin serolgica del violador siempre se considera una Relacin Receptiva. Por lo tanto la profilaxis se realiza con Rgimen Ampliado.
NOTA: Receptiva se entiende cuando la penetracin la realiza una persona HIV positiva. Insertiva es cuando la penetracin la realiza una persona HIV negativa a una persona HIV positiva. (AR) alto riesgo. (MR) mediano riesgo. (BR) bajo riesgo.
Las dosis para el tratamiento antirretroviral son diferentes en personas adultas que en nias/os.
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Droga
Presentacin
Dosis
De eleccin
Comprimidos 300/150mg
Alternativos*
800 mg/da + Lopinavir 200 mg/da Ritonavir Comprimidos 200/100 mg Indicar 2 comprimidos c/12 horas
Droga
Dosis
Frecuencia
+ 3TC (Lamivudine)
Lopinavir/ritonavir
Suministrar segn peso: 12 mg/kg / 7 - 15 kg 10 mg/kg / 15 - 40 kg 40 kg en adelante 2 comprimidos cada 12 horas Cada 12 horas
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4. VACUNACIN
4.1. PROFILAXIS HEPATITIS B
Sin vacunacin previa o vacunados sin ttulos de anticuerpos conocidos: indicar vacuna antiHBV (3 dosis: 0, 1 y 6 meses).
De eleccin
Ceftriaxona 250 mg IM
Alternativa
5. INDICACIONES DE ALTA
Ciprofloxacina 500 mg
+
Azitromicina 1g VO Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 das No dar doxiciclina en caso de embarazo
+
Metronidazol 2 g VO ------
Al dar el alta, brindar la informacin de manera clara, a la vctima y a un acompaante, y entregar por escrito. Las pautas son: Uso del preservativo. Importancia de concurrir al control. Entregar profilaxis para VIH por 3 das o hasta poder realizar control con infectologa. Ofrecer apoyo psicolgico, social y legal. Incluso sugerir apoyo de organizaciones sociales. La profilaxis para VIH se realiza 4 semanas.
6. CONTROLES MDICOS
PROFILAXIS ITS - PEDIATRA
Es necesaria la interconsulta con el Servicio de Infectologa para detectar nuevas posibles infecciones adquiridas durante o despus de la violacin.
De eleccin
Ceftriaxone 125 mg IM en una sola dosis
Alternativa
Fechas / Controles
Cefixima 8 mg/kg (mximo 400 mg) una dosis VO
A los 7 -10 das
Anlisis a realizar
- HMG y hepatograma si profilaxis para VIH - Serologa para VIH, VDRL, antiHBc, Ag HBs, antiHBs, Hepatitis C - Vacuna antiHBV - HMG y hepatograma al completar profilaxis para VIH - Test de embarazo en caso de retraso menstrual - Serologa para VIH, VDRL, antiHBc, Ag HBs, antiHBs, Hepatitis C - Serologa para VIH, VDRL, antiHBc, Ag HBs, antiHBs, Hepatitis C - Vacuna antiHBV
+
Azitromicina 20 mg/kg (mximo 1 g) VO, monodosis Eritromicina 50 mg/kg/da divididos c/ 6 horas 10 a 14 das o Doxicilina 100 mg c/ 12 horas durante 7 das
A las 4 - 6 semanas
+
Metronidazol 15 mg/kg/da VO 3 veces por da durante 7 das ( mxima 2 g en una sola dosis)
A los 3 meses
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A los 6 meses
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corresponde mayoritariamente a la tarea de los equipos interdisciplinarios de la salud. Proteccin: es el conjunto de medidas que tienen por objetivo el resguardo de la vctima. Est a cargo de los mbitos policial y judicial, aunque tambin puede ser muy importante el papel del entorno familiar y las redes naturales de sostn. Reparacin: es el conjunto de medidas destinadas a resarcir a la persona por los daos a la integridad, libertad, dignidad y sentido de justicia. Desde una perspectiva institucional, la reparacin est en manos del sistema Judicial, sin embargo existen alternativas de reparacin fuera del mbito judicial que pueden resultar muy tiles para el proceso de la persona: la actitud de la familia de condena al agresor suele resultar parte de la reparacin, incluso y especialmente en los casos donde el violador es integrante de la familia.
Ante esta situacin, en caso de denuncia y de la posible asistencia al hospital del mdico legista, es recomendable esperar su llegada para realizar la toma de muestras en conjunto, siempre y cuando no sean necesarias intervenciones mdicas de urgencia.
8. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN
Existen 3 factores que favorecen especialmente el apoyo a las personas vctimas de violacin: recuperacin, proteccin y reparacin. Recuperacin: es el conjunto de medidas y cuidados preventivos o teraputicos en relacin a los daos fsicos y psicolgicos, que
10.OBLIGACIONES MDICO-LEGALES
La violacin es un delito de instancia privada, por tanto, la decisin de denunciar corresponde a la persona afectada y en los casos de menores de 18 aos y discapacitadas/os a sus representantes legales.
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Profesionales de la salud estn obligados a denunciar: 1) en todos los casos cuando adems de violacin hay riesgo de vida o lesiones graves o gravsimas; 2) en los casos de menores de 18 aos cuando se considere que la nia o nio est en riesgo; 3) en los casos de menores de 18 aos cuando se sospeche que los padres, tutores o familiares pueden estar involucrados en la violacin o en el encubrimiento de la misma. Es conveniente que esta denuncia sea presentada con respaldo de las autoridades de la institucin y dando intervencin a los organismos competentes en la defensa de los derechos de la infancia.
La urgencia se relaciona en gran medida con la conveniencia de que la vctima sea revisada de inmediato por el mdico legista o forense, para que ste recoja las llamadas pruebas del delito. Por otra parte, cuanto menos tiempo se demore en realizarla, ms credibilidad tendr la denunciante.
11. LA DENUNCIA
En la Argentina, la violacin es un delito de instancia privada. Esto significa que a partir de los 18 aos la decisin de instar la accin penal tiene que partir de la vctima. Los funcionarios y profesionales que toman contacto con un caso de violacin de una persona mayor de edad, slo estn obligados a efectuar la denuncia en los casos sealados en el punto anterior. En los dems casos, no estn obligados a realizar la denuncia. Es ms, no corresponde que lo hagan.
El problema reside en que esa urgencia se contradice con el tiempo necesario y diferente en cada persona para reflexionar y decidir qu hacer. Muchas mujeres necesitan compartir con familiares o amigas/os lo sucedido y/ o consultar con una abogada/o sobre cules son sus derechos, qu le ofrece la ley, cules son las posibilidades o problemas que supone el iniciar la va judicial.
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A partir de la sancin de la nueva Ley 26.485 de Proteccin Integral para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres en los mbitos en los que Desarrollen sus Relaciones Interpersonales, tambin se puede denunciar en el Fuero Civil. Esto significa que el Estado no persigue penalmente al agresor pero puede tomar medidas para que cese la agresin.
En ese caso la denuncia por violencia se hace ante cualquier juez/jueza de cualquier fuero, o ante los Defensores o Fiscales que integran el Ministerio Pblico.
Es preferible realizar la denuncia directamente en la Fiscala o en el Juzgado para evitar tener que declarar dos veces: una en la instancia policial y otra en la instancia penal. Recomendar a la persona llevar documento de identidad para realizar la denuncia (si es que posee) y si es posible concurrir acompaada. Tambin, que pida los datos de radicacin de la denuncia a quien la toma.
LA VIOLACIN ES UN ATAQUE AL CUERPO, A LA SEXUALIDAD, A LA PERSONA EN SU INTEGRIDAD, DIGNIDAD Y LIBERTAD. SU ATENCIN INMEDIATA Y REPARACIN ES RESPONSABILIDAD PBLICA.
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Apellido y Nombre: DNI: Domicilio: Nacionalidad: Obra Social: Grupo familiar conviviente: Nombre y apellido del acompaante: DNI : Domicilio: La consulta se genera por: Justicia: Demanda espontnea: Tribunal: Familiar: Edad:
Antecedentes personales
Clnicos:
Ginecolgicos:
Medicacin habitual:
NO SI Cuales
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AGRESOR/ES
Extrano/s: Conocido/s: Conviviente: Vnculo: S Cantidad: Cantidad:
STATUS HIV
Desconocido: Positivo: No Cual: No sabe Tto. ARV: Si Negativo No No sabe
Edad:
No
ABUSO SEXUAL
nico: Sin penetracin: Con penetracin: Habra habido eyaculacin: El agresor us preservativo: Alguien presenci lo sucedido: Quien: Intimidacin durante o fuera del episodio de abuso: TIPO DE INTIMIDACIN Arma blanca: Presin psicolgica: Engao Arma de fuego: Secuestro o aislamiento: Abuso de poder Violencia fsica: Amenazas Otros: S S No No S No No sabe No puede precisarse: No puede precisarse: Vaginal S S S No No No Anal Oral No sabe No sabe No sabe Reiterado:
Hubo higiene luego de ocurrido el hecho: Ropas o prendas con manchas de semen o sangre: Ropas secuestradas por: REACCION DURANTE EL EPISODIO Se defendi Disuasin verbal Atendido/a antes por alguna forma de violencia: Busc ayuda Otra S No
Dnde:
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Nombre y Apellido EXAMEN FSICO: Consignar datos positivos. Realizarlo en presencia de persona de confianza o de otro profesional. (Explicar los procedimientos). Realizado en presencia de: EDAD
ESTADO GENERAL: Cabeza y Cuello: Torax: Ap. Cardiovascular: Ap. Respiratorio: Abdomen: Sistema Nervioso: Extremidades:
PESO
TALLA
TA
FC
FR
EXAMEN GENITAL
PERINE LABIOS MAYORES LABIOS MENORES CLTORIS URETRA HIMEN Caractersticas del himen HORQUILLA VAGINA Secrecin vaginal
NORMAL
DESCRIPCION
EXAMEN ANAL
Dolor: Espontneo Al pujo Al tacto Tonismo: Conservado Hipotnico Ausente
NORMAL
Anormal: DESCRIPCION
Lesiones Margen anal Pliegues Esfnter extern. Data Localizacin
Otras lesiones Corporales: (Descripcin de lesiones eritemas, abrasiones, equimosis, hematomas, marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc.)
Si Extragenitales (mamas y resto de topografa) Paragenitales (abdomen infraumbilical, raiz de muslos y gluteos) Genitales (Genitales externos, perin, rea ano-rectal)
No
Tipo
Data
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Hisopado realizado para : (Marcar con una cruz) Neisseria Gonorrhoeae Chlamydia Trachomatis Trichomonas vaginalis EXTRACCIN DE SANGRE PARA: Hepatitis A Hepatitis B: HBs Ag Anti core
RESULTADOS BASALES
Anti HBs
Hepatitis C - anti HVC (ELISA) HIV - ELISA Sfilis - VDRL cuantificada Hemograma Hepatograma Uremia Creatininemia Test de Embarazo (Subunidad bHCG) Otros: Serologa del Agresor: HA HB HC HIV
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS MDICOS Y TRATAMIENTO: Atencin de las lesiones SI / NO DESCRIPCIN
Anticoncepcin de emergencia antes de las 72 hs 2 comp juntos ACO combinadas de altas dosis: 0.05 mg etinil estradiol+0.25 mg de levonorgestrel cada 12 horas. 1 comp 0.75 mg de levonorgestrel cada 12 horas. nica dosis de 1.5 mg de Levonorgestrel Suero y Vacuna antitetnica (Si no tiene vacunacin actualizada, segn normas) Vacuna anti-HB (Si no tiene vacunacin anti HBV o con vacunacin incompleta). Tratamiento ETS (Ceftriaxone 250 mg IM o Ciprofloxacina 500mg VO + Azitromicina 1 gr VO + Metronidazol 2 gr VO) Tratamiento Antirretroviral AZT 600+3TC 300/da. Presentacin comp 300/150 mg. Indicar 1 comp cada 12 hs O Tenofovir 300 mg/da+Emtricitabina 200mg/da. Presentacin comp 300/200. Indicar 1 comp/da + Lopinavir 800/Ritonavir 200/da. Presentacin 200/100 mg. Indicar 2 tabletas cada 12 hs O Nelfinavir 2500 mg/da. Indicar 5 comp de 250 mg cada 12 hs O Atazanavir 400 mg. Indicar 2 caps de 200 cada 24 hs O ( Efavirenz 600mg/da Frente a intolerancia a IP, NO embarazadas)
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Nombre y Apellido
INTERVENCIN PSICOLGICA:
Firma
Nombre y Apellido:
SEGUIMIENTO
Vacunacin HBV Fecha
Comentarios:
1 dosis
2 dosis
3 dosis
Tratamiento antirretroviral SI Inici TAR NO Motivo por el que no inicia TAR Fuente negativa Sin riesgo SI Complet 4 semana de TAR NO Motivo de la suspensin del TAR Fuente Negativa Efecto Adverso Abandono Indicar Efecto Adverso Negativa a recibirla Falta de oportunidad
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CONTROLES SEROLGICOS
6 semanas ././. 3 meses ././. 6 meses ././.
Fecha de realizacin VDRL HBs Ag Anti core Anti HBs (slo en vacunados) HCV HIV (ELISA) Fecha que trae resultados
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../../..
../../..
Firma y Sello
Comentarios:
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
En la presente consulta mdica se me han propuesto los siguientes tratamientos y anlisis basados en las actuales recomendaciones de Sociedades Cientficas Nacionales. Se me ha explicado y he comprendido los efectos adversos ms frecuentes de la medicacin y vacunas por recibir y los riesgos y beneficios de los tratamientos a implementar.
PROCEDIMIENTOS 1. 2. 3. Tratamiento adecuado de las lesiones que presento Anticoncepcin de emergencia Extraccin de muestras de sangre para realizar hemograma, hepatograma, urea, creatinina y diagnstico de hepatitis B, hepatitis C, HIV, sfilis y test de embarazo. Toma de muestra para cultivo de flujo Triple esquema antibitico para la prevencin de enfermedades de transmisin sexual Tratamiento antirretroviral para la prevencin de la transmisin del HIV Aplicacin en caso de ser necesario de suero y/o vacuna antitetnica y vacuna contra la hepatitis B.
ACEPTACIN Si, acepto y doy mi consentimiento para la aplicacin del protocolo en todos los tems.
4. 5. 6. 7.
Firma
Nombre y Apellido
DNI
Solamente doy mi aceptacin y consentimiento para los tems sealados al lado tems aceptados: (Aclare con su letra los tems que acepta de los procedimientos propuestos en el protocolo) Firma
En caso de no aceptar la implementacin de ninguno de los procedimientos propuestos, escriba abajo la siguiente frase y firme al costado: (NO acepto la implementacin del presente protocolo) DNI
Firma
Nombre y Apellido
Comentario: (Aclarar si no corresponde realizar algunos de los tems del protocolo por falta de oportunidad)
Firma y Sello
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Apellido y Nombre: DNI: Domicilio: Nacionalidad: Obra Social: Grupo familiar conviviente: Nombre y apellido del acompaante: DNI : Domicilio: La demanda se genera por: Justicia: Demanda espontnea de la familia: Tribunal: Derivacin de la escuela: Edad:
FUM:
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AGRESOR/ES
Extrao/s: Conocido/s: Conviviente: S Cantidad: Cantidad:
STATUS HIV
Desconocido: Positivo: No Cual: Negativo Tto. ARV: Si No No sabe
Edad:
No
ABUSO SEXUAL
nico: Sin penetracin: Con penetracin: Habra habido eyaculacin: El agresor us preservativo: Alguien presenci lo sucedido: Quien: Intimidacin durante o fuera fuera del episodio de abuso: S TIPO DE INTIMIDACIN Arma blanca: Secuestro o aislamiento: Engao Abuso de poder Arma de fuego: Violencia fsica: Amenazas Otros: S S No No No No sabe No puede precisarse: No puede precisarse: Vaginal S S S No No No Anal Oral No sabe No sabe No sabe Reiterado:
Hubo higiene luego de ocurrido el hecho: Ropas o prendas con manchas de semen o sangre: Ropas secuestradas por: REACCION DURANTE EL EPISODIO Se defendi Disuasin verbal Atendido/a antes por alguna forma de violencia: INDICACORES DE ESTRS INFANTIL: Busc ayuda Otra S No
Dnde:
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EXAMEN FSICO: Consignar datos positivos. Realizarlo en presencia de persona de confianza o de otro profesional. (Explicar los procedimientos). Realizado en presencia de:
EDAD PESO TALLA TA FC FR
ESTADO GENERAL: ESTADO EMOCIONAL: (actitud del nio/a) Cabeza y Cuello: Torax: Ap. Cardiovascular: Ap. Respiratorio: Abdomen: Sistema Nervioso: Extremidades:
EXAMEN GENITAL
PERINE LABIOS MAYORES LABIOS MENORES CLTORIS URETRA HIMEN Caractersticas del himen
Dimetro del orificio himeneal
NORMAL
Anormal: DESCRIPCION
EXAMEN ANAL
ZONA PERIANAL ESFINTER ANAL Presencia de materia fecal en recto.
NORMAL
Anormal: DESCRIPCION
Otras lesiones corporales (descripcin de eritemas, abraciones, equimosis,hematomas, marcas de dientes,quemaduras, fracturas, etc)
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Hisopado realizado para : (Marcar con una cruz) Neisseria Gonorrhoeae Chlamydia Trachomatis Trichomonas vaginalis EXTRACCIN DE SANGRE Y ORINA PARA: Hepatitis A Hepatitis B: HBs Ag IgM IgM IgG
Vaginal
Anal
Otros
Resultados
IgG
Hemograma
Hepatograma
2 sem 4 sem
Sfilis-VDRL cuantitativa Uremia Creatininemia Test de Embarazo (Subunidad bHCG) Sedimiento de Orina Urocultivo Otros: Serologa del Agresor: HA HB HC HIV
Si
No
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS MDICOS Y TRATAMIENTO: Atencin de las lesiones Anticoncepcin de emergencia antes de las 72 hs Suero y Vacuna antitetnica Vacuna anti-HB Tratamiento ETS Tratamiento Antirretroviral SI / NO DESCRIPCIN
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INTERVENCIN PSICOLGICA:
Firma .................................................. INTERVENCIN TRABAJADORA SOCIAL: Interviene Consejo Nios y Nias: N Intervencin :
Interviene Comisara:
Firma ..................................................
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Buenos Aires, ...................... Del mes de.............................. del 200.............................. Nombre y Apellido del Padre o Tutor:............................................................................................................ D.N.I......................................................... Acepto en forma libre y voluntaria que he sido suficientemente informado por el Dr/ra:.., sobre la conveniencia de realizar una prueba diagnstica para la deteccin del VIH. Se me ha explicado en qu consiste la prueba, los beneficios del diagnstico temprano para el cuidado de la salud y se me ha transmitido el alcance y significado de los resultados. A su vez, me han asegurado la confidencialidad de los resultados, como as tambin el debido asesoramiento y se me ha informado el derecho a la asistencia, en caso de estar infectado por el VIH, en el marco de la legislacin vigente. Por todo lo expuesto, Consiento que se realice a mi hijo/a : ..DNI:..................................... .......... Edad: ............, los procedimientos diagnsticos aconsejados por haber sido vctima de abuso sexual. Se me ha indicado que requerir estudios serolgicos posteriores. En este acto mdico se me hace entrega de un instructivo explicativo. Nota: El presente consentimiento abarca tambin los diagnsticos serolgicos de Hepatitis B y C.
Firma del Tutor .................................................. Aclaracin :....................................................................................DNI: ............................................. EN CASO DE NO CONSENTIMIENTO: NO CONSIENTO REALIZAR ESTUDIOS SEROLGICOS a mi hijo/a :..................................................................................................................................... DNI:.., HABIENDO SIDO INFORMADO DE LOS RIESGOS RESPECTO A LA SALUD Y DE LA NORMATIVA DE LAS RESOLUCIONES 19/98 Y 18/2000 DEL MINISTERIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL. ...............................................................................................
DNI
Aclaracin:
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propsito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier duda y he contestado completamente todas las preguntas hechas.
Buenos Aires, ...................... Del mes de.............................. del 200.............................. Nombre y Apellido del Padre o Tutor:............................................................................................................ D.N.I......................................................... Se me informa que la Profilaxis Post-exposicin, Es una verdadera Urgencia Infectolgica y que la terapia con antirretrovirales al inciarla dentro de las 72 hs. de producida la exposicin podra evitar la replicacin del virus y por tanto la infeccin sistmica. El mayor beneficio de la profilaxis antirretroviral es la reduccin de la posibilidad de adquirir la infeccin por el HIV despus de la exposicin. El HIV puede ser transmitido eficientemente por transfusin sangunea, se estima que el 95% de los receptores de sangre contaminada se infectan. El riesgo de transmisin por episodio de exposicin a agujas o jeringas endovenosas es 0,67%, por episodio de exposicin percutnea el riesgo es 0,4%. El riesgo de transmisin del HIV por episodio de relacin sexual sin usar preservativo sera: Anal receptiva 0,8 3% (Alto riesgo), Vaginal receptiva 0,05 0,8% (Mediano riesgo), Anal y Vaginal incertiva dem (Mediano riesgo), Oral receptiva con eyaculacin 0,01 0,05% (Bajo riesgo). (Receptiva: la penetracin la realiza una persona HIV presuntamente positiva. Incertiva: la penetracin la realiza una persona HIV negativa a una persona HIV presuntamente positiva). Las caractersticas de un violador lo ubican entre las personas con alto riesgo de ser HIV+, y debe ser considerado como tal, salvo que existiera la posibilidad de estudiarlo. Por lo tanto si ha habido penetracin y/o eyaculacin, se indicar quimioprofilaxis para evitar la posible transmisin de HIV de acuerdo a los lineamientos de Resolucin N 904/2008 - Gobierno de la Ciudad Autonoma de Buenos Aires, Anexo: PROTOCOLO ABUSO SEXUAL
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INFANTO-JUVENIL.Si se indica tratamiento se debe realizar monitoreo de toxicidad con realizacin de hemograma y hepatograma. Normalmente, se utiliza una combinacin de dos o tres frmacos para alcanzar el mximo de eficacia, durante cuatro semanas consecutivas en toma diaria. La profilaxis puede plantear la posibilidad de que el nio/a presente algunos efectos secundarios como son cansancio, molestias gastrointestinales (diarrea, nauseas, dolor abdominal) o alteracin de los parmetros hematolgicos. Ocasionalmente, pueden provocar pancreatitis, rash cutneo, anemia, leucopenia, nefrolitiasis y hepatitis. Se desconocen sus efectos teratognicos y oncognicos a largo plazo. Por todo lo expuesto, habiendo evaluado y comprendido la informacin que he recibido, acepto en forma libre y voluntaria que he sido suficientemente informado por el Dr/ra.: ., sobre la conveniencia de realizar la profilaxis antirretroviral. Estoy satisfecho con esas explicaciones y las he comprendido; he tenido oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me han sido contestadas completa y satisfactoriamente a mi entender y comprensin. Por tal motivo, consiento que se realice a mi hijo/a:.........................................................................................DNI:........................................... Edad:........... los procedimientos teraputicos aconsejado por haber sido vctima de abuso sexual. NOTA: En este acto mdico se me hace entrega de un instructivo explicativo, y de la medicacin correspondiente por el perodo de ..
EN CASO DE NO CONSENTIMIENTO:
NO CONSIENTO REALIZAR EL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL a mi hijo/a :............................................................ DNI:......................, HABIENDO SIDO INFORMADO DE LOS RIESGOS RESPECTO A LA SALUD Y DE LA NORMATIVA DE LAS RESOLUCIONES 19/98 Y 18/2000 DEL MINISTERIO DE SALUD Y ACCIN SOCIAL. En funcin de lo expuesto, y previa valoracin de la informacin recibida, por escrito y verbalmente, me niego a consentir el tratamiento propuesto para mi hijo/a. Por la presente manifestacin, eximo al Dr.: .. a la Institucin / Hospital, sus directivos, personal mdico, auxiliar y dems empleados, de toda responsabilidad por las consecuencias de no consentir la realizacin del tratamiento propuesto.
Por la presente certifico que he explicado la naturaleza, propsito, beneficios, riesgos y alternativas del procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier duda y he contestado completamente todas las preguntas hechas.
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BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA
OTROS PROTOCOLOS
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PUBLICACIONES CONSULTADAS
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DE
S DE CHO RE
TODAS
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s a l u d s e x u a l @ m s a l . g o v. a r
www.msal.gov.ar/saludsexual