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Desenhos de estudos epidemolgicos

5/22/2012

Simone tetu Moyss, PhD

Epidemiologia: fundamentos
Premissas Bsicas
agravos sade no ocorrem ao acaso distribuio desigual dos agravos na populao distribuio desigual dos fatores de risco conhecimento destas situaes orienta aplicao de medidas preventivas e curativas direcionadas

Epidemiologia: fundamentos
O propsito da epidemiologia o que investigar Definies de sade e doena: causa versus determinantes Abordagens epidemiolgicas/mtodo epidemiolgico natureza da informao, tipos de estudo

Conceito

A epidemiologia pode ser definida como o estudo da distribuio e dos determinantes de eventos ou estados relacionados sade-doena, em populaes especficas, e a aplicao deste estudo para o controle de problemas de sade.
Last, 1995

Epidemiologia: fundamentos

Objetivos
Descrio da distribuio e da magnitude dos problemas de sade nas populaes

Diagnstico da situao de sade


Identificao de novas doenas Estabelecimento de prioridades

Epidemiologia: fundamentos
Processo sade-doena
Identificar fatores determinantes para o aparecimento e a manuteno dos problemas de sade Investigao etiolgica Determinao de riscos Probabilidades Estabelecimento de evidncias

Epidemiologia: fundamentos
Classificao
Epidemiologia descritiva
Informaes sobre a freqncia e distribuio dos agravos e fatores de risco (prevalncia, incidncia)

Epidemiologia analtica
Investigar a associao entre dois eventos:
agravo e fatores de risco agravo e intervenes (diagnstico, tratamento) (risco relativo, razo de chances, risco atribuvel)

Mtodo epidemiolgico

Natureza da informao

quantitativa qualitativa

Abordagem quantitativa
magnitudes e causas dos fenmenos sociais, sem interesse pela dimenso subjetiva utilizam procedimentos controlados objetivos hipottico-dedutivos realidade esttica orientados aos resultados, so replicveis e generalizveis

Abordagem qualitativa

analisam comportamento humano, do ponto de vista do ator, por meio de observao subjetivos, orientados ao descobrimento exploratrios, descritivos e indutivos orientados ao processo, realidade dinmica holsticos e no generalizveis

Desenhos de estudos epidemiolgicos


Estudos observacionais
estudos/relatos de caso estudos populacionais/ecolgicos estudos transversais/seccionais/surveys/estudos de prevalncia estudos de caso-controle estudos de coorte

Estudos de interveno
ensaios clnicos

Estudos multinveis Meta-anlise

Estudos observacionais e de interveno

Estudos observacionais so aqueles onde o pesquisador coleta informaes sobre os atributos ou medidas de interesse, mas no influencia os eventos.
Estudos de interveno so aqueles onde o pesquisador deliberadamente influencia os eventos e investiga os efeitos da interveno.

Estudos longitudinais e transversais

Estudos longitudinais so aqueles que investigam mudanas no tempo, ou seja, indivduos so observados em mais de uma ocasio. Estudos transversais so aqueles onde indivduos so observados apenas uma vez.

Estudos prospectivos e retrospectivos

Estudos prospectivos so aqueles onde os dados so coletados atravs do tempo a partir do incio do estudo.

Estudos retrospectivos so aqueles onde os dados se referem a eventos passados e podem ser adquiridos de fontes j existentes.

Estudos de caso e estudos de srie de casos

Estudos de caso consistem de um cuidadoso e detalhado relato por um ou mais profissionais do perfil de um nico caso. Estudos de srie de casos consistem de um cuidadoso e detalhado relato da experincia de um grupo de pessoas com um diagnstico comum.

Vantagens dos estudos de caso


subsidiam a formulao de hipteses ligao entre a experincia clnica e epidemiolgica baixo custo rpidos

Limitaes dos estudos de caso


dados no representam a populao amostra muito pequena

Estudos populacionais/ecolgicos

Estudos populacionais (estudos ecolgicos) so aqueles onde a observao e anlise so feitas sobre determinadas caractersticas da populao localizada em certas reas geogrficas. As unidades de medida no so indivduos, mas grupos populacionais.

Estudos populacionais/ecolgicos

definio da amostra
critrios de incluso e excluso

listagem de variveis
coletar dados de forma que a varivel independente preceda a varivel dependente

identificao das fontes de dados medidas agregadas, ambientais, globais

Vantagens dos estudos populacionais

rpidos possvel utilizar dados j disponveis baixo custo compreenso do contexto

Limitaes dos estudos populacionais

dados no ligam exposio e doena no mesmo indivduo dados no controlam para efeitos de potenciais fatores de confuso dados representam a mdia do nvel de exposio e no valores reais para indivduos

Estudos transversais
Estudos transversais consistem na avaliao da condio de um grupo de indivduos com relao a presena ou ausncia de doena ou exposio em um mesmo ponto no tempo.

Estudos transversais

definio de objetivos e/ou hiptese listagem de variveis desenvolvimento dos instrumentos de pesquisa definio da localizao geogrfica definio da populao definio do tempo

Estudos transversais

realizao de estudo piloto clculo da amostra seleo da amostra trabalho em campo anlise dos dados

Vantagens dos estudos transversais


Avaliao da condio de sade da populao Avaliao da necessidade de ateno em sade Avaliao de determinantes de sade/doena inferncias etiolgicas Permitem comparao entre dados de diferentes populaes Relativamente rpido

Limitaes dos estudos transversais


Dificuldade para determinar causalidade

Estudos multinveis
Baseados em modelos conceituais que consideram a interdependncia entre indivduos e a conexo desses com os contextos biolgico, fsico,social e histrico em que vivem. Considera mltiplos nveis (macro,indivduo e micro) na formulao de hipteses, na anlise, e na interpretao de resultados de estudos de causalidade

Estudos multinveis
As exposies de interesse so definidas e mensuradas tanto no nvel de grupo, como no nvel do indivduo, sendo a varivel resposta (desfecho de sade) medida no nvel individual As relao causais podem ser avaliadas em cada nvel (intra-nvel) e considerando a possibilidade de existncia de interao entre nveis.

Vantagens dos estudos multinveis


Permite estudar a contribuio individual e de nvel de grupo na variabilidade tanto de um como do outro, transcendendo a artificial dicotomia de indivduos e grupos Possibilita estudar diversos fatores contribuindo para a variabilidade dentro do grupo e entre grupos Permite estimar o efeito (de nvel) de grupo aps a contabilizao de composio de diferenas entre os grupos

Limitaes dos estudos multinveis

Pequena variao entre nveis no permite anlise multinveis Dificuldades para medir variveis estruturais (necessidade de uso de indicadores proxy) ex.condio social (raa/cor + escolaridade)

Estudos de caso-controle
Estudos de caso-controle consistem na seleo de grupos de indivduos que apresentam a doena ou resultado em estudo e um grupo controle, sem a doena ou resultado, comparando a proporo de indivduos expostos ao fator de interesse em cada grupo.

?
exposio doena

Definio de casos

Casos devem representar uma doena ou condio nica e bem definida Deve ser estabelecida uma definio rigorosa de critrios de diagnstico para a doena ou condio de interesse

Vantagens dos estudos de caso-controle

Facilita o estudo de doenas com perodos longos de latncia mais rpido e barato que outros estudos analticos Permite a seleo de um nmero adequado de participantes com e sem doena Permite avaliao de um grande nmero de determinantes e sua associao com a doena ou condio estudada

Limitaes dos estudos de caso-controle

Suscetvel a vises, em particular na seleo da amostra Ineficiente para avaliao de exposies raras, a menos que a exposio seja comum entre indivduos doentes No possibilita o estabelecimento de uma relao temporal entre exposio e doena (quem aconteceu primeiro)

Utilizao de estudos de caso-controle

Para investigar doenas raras Para explorar exposies entre indivduos afetados e no afetados Para formular hipteses Para testar hipteses

Estudos de coorte
Estudos de coorte consistem na classificao de indivduos com base na presena ou ausncia de exposio a um fator particular e ento, acompanh-los por um perodo de tempo especfico para determinar o desenvolvimento de uma doena ou condio em cada grupo exposto.

exposio

?
doena

Follow-up (acompanhamento)

Maior fonte de vis perda amostral Maior desafio Maior custo em termos de tempo e recursos Requer considervel criatividade no desenho de estudo

Vantagens dos estudos de coorte

especialmente vlido quando a exposio rara Possibilita o exame de mltiplos efeitos de uma nica exposio Pode elucidar relao temporal entre exposio e resultado Minimiza vis seleciona exposio e aguarda resultado Permite medidas diretas de incidncia de doena em grupos expostos e no expostos Permite o estudo da historia da doena, impacto de fatores prognsticos, intervenes diagnosticas e teraputicas

Limitaes dos estudos de coorte

Ineficiente para avaliao de doenas raras (amostra deve ser grande/tempo pode ser problema) Pode ser extremamente caro e demorado Validade de resultados pode ser afetada por perdas durante acompanhamento Problemas ticos grupos expostos

Estudos de interveno

Estudos de interveno, ou experimentais, so aqueles quando o plano de pesquisa inclui a aplicao de algum fator ou varivel externa s caractersticas da populao para testar a hiptese de que este pode modificar o curso da doena.

Ensaios clnicos randomizados

Ensaios clnicos randomizados consistem na incluso aleatria dos sujeitos da pesquisa tanto no grupo de estudo quanto no grupo-controle, com identidade comum na distribuio de caractersticas iniciais relevantes.

Ensaios clnicos no-randomizados

Ensaios clnicos no-randomizados consistem na seleo de grupo com determinadas caractersticas para comporem o grupo de estudo e o grupo controle de forma no aleatria.

Experimento clnico

Experimento clnico um experimento com pacientes. O objetivo avaliar novos tratamentos para uma doena ou condio.

Experimento de campo

Experimento de campo um experimento conduzido com sujeitos no doentes. Pode ser utilizado para avaliar medidas preventivas.

Experimentos de interveno comunitria

Experimentos de interveno comunitria envolvem intervenes coletivas. Comunidades inteiras ou grupos populacionais so selecionados e a exposio coletiva.

Vantagens dos estudos experimentais


Permitem criar circunstncias que favoream o controle de fatores externos ao estudado Permitem avaliar o efeito de determinado fator sobre um resultado

Limitaes dos estudos experimentais


Aspectos ticos Caros

Espectro dos desenho de estudo


PROFUNDIDADE (observacionais) GENERALIDADE (experimentais)

DESCONTROLE
estudo de casos e de grupo (casustica) estudos ecolgicos estudos transversais

CONTROLE

REAL

ARTIFICIAL

TOTALIZADO
estudos de estudos caso-controle e experimentais de coorte estudos de simulao ou modelagem

FRAGMENTADO

ABERTO

FECHADO

Meta-anlise
tcnica de anlise estatstica que permite combinar e sintetizar os resultados de vrios estudos abordando uma mesma condio ou doena, os quais so selecionados por meio de reviso sistemtica da literatura as unidades de anlise so os estudos selecionados e seu objetivo identificar padres comuns e diferenas entre seus achados