Você está na página 1de 96

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Dermatologia Sanitria

Manual de Cirurgias

Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 3

Braslia - DF 2002

2002. Ministrio da Sade Permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 3 Tiragem: 1a edio - 2.000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Cludio Duarte Secretrio de Polticas de Sade Heloiza Machado de Souza Diretora do Departamento de Ateno Bsica Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador Nacional da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Rosemari Baccarelli Coordenadora da Equipe de Realizao Instituto Lauro de Souza Lima/Bauru/SP Elaborao, distribuio de informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica rea Tcnica de Dermatologia Sanitria Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6o andar 70.058-900 - Braslia/DF Tel: (61) 321 1040/315 2908 Fax: (61) 224 0797 E-mail: psf@sade.gov.br atds@saude.gov.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte - Editora MS FICHA CATALOGRFICA


Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual de cirurgias / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. - Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 96 p.:il. - (Srie J. Cadernos de Reabilitao em Hansenase; n. 3) ISBN 85-334-0563-4 1. Hansenase. 2. Reabilitao. 3. Cirurgia. I. Brasil. Ministrio da Sade. II, Brasil. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV Srie. . NLM WC 335

S UMRIO

1. Introduo .................................................................................................................. 2. Consideraes gerais sobre as cirurgias ................................................................... Requisitos para a cirurgia ........................................................................................... Atitude da equipe frente ao paciente .......................................................................... Pr-operatrio .............................................................................................................. Ps-operatrio ............................................................................................................. 3. Neurites e neurlises .................................................................................................. Neurites em hansenase ............................................................................................... A importncia de monitorar a funo neural ............................................................. Finalidade da cirurgia .................................................................................................. Indicaes de tratamento cirrgico para neurites ...................................................... Tratamento cirrgico das neurites .............................................................................. Tcnicas cirrgicas ....................................................................................................... Cuidados ps-operatrios em neurlises ................................................................... 4. Terapia fsica aps neurlises .................................................................................... Programa de recuperao funcional ............................................................................ Imobilizao ................................................................................................................ Cinesioterapia (exerccios) e outros mtodos ............................................................ 5. Cirurgia da face .......................................................................................................... Correo da madarose superciliar com enxerto de pele ............................................ Correo do megalbulo ............................................................................................. Correo do lagoftalmo .............................................................................................. 6. Cirurgia da mo .......................................................................................................... Infeces na mo ......................................................................................................... Transferncia de tendes ............................................................................................. Correo da mo em garra pela tcnica de Zancolli .................................................. Correo da mo em garra pela tcnica de Bunnell-Brand .......................................

07 09 09 10 10 10 11 11 11 11 12 14 14 18 19 19 19 20 22 22 24 25 27 27 37 37 39

Correo da perda da oponncia do polegar pela tcnica de Bunnell-Brand ............ Correo da perda da oponncia do polegar pela tcnica de Burkhalter .................. 7. Terapia fsica pr e ps transferncia de tendes na mo ...................................... Avaliao pr-operatria ............................................................................................. Tratamento pr-operatrio.......................................................................................... Tratamento ps-operatrio ......................................................................................... 8. Cirurgia do p ............................................................................................................. lcera plantar .............................................................................................................. lcera do calcneo ....................................................................................................... Garra dos dedos .......................................................................................................... P eqino paraltico (p cado) ................................................................................... 9. Terapia fsica pr e ps correo cirrgica do p eqino (p cado) .................... Avaliao pr-operatria ............................................................................................. Tratamento pr-operatrio.......................................................................................... Tratamento ps-operatrio ......................................................................................... 10.Bibliografia ................................................................................................................

41 42 44 44 50 53 68 68 70 70 71 74 74 79 82 92

A PRESENTAO

No Brasil, a hansenase ainda constitui problema de sade pblica, a despeito da reduo drstica no nmero de casos - de 17 para 4,32 por 10 mil habitantes - no perodo de 1985 a 2001. Embora o impacto das aes, no mbito dessa endemia, no ocorra em curto prazo, o pas rene atualmente condies altamente favorveis para a sua eliminao como problema de sade pblica, compromisso assumido pelo Pas em 1991 - a ser cumprido at 2005 - e que significa alcanar um coeficiente de prevalncia de menos de um doente em cada 10 mil habitantes. O alcance dessa meta, no entanto, requer um esforo conjunto dos setores pblico, privado e do terceiro setor de modo a superar fatores que dificultam uma ao decisiva sobre a doena, entre os quais o diagnstico e o tratamento tardios dos pacientes, gerando pacientes com deformidades, mesmo aps a cura da doena. no contexto da eliminao da hansenase, que h a necessidade em se valorizar a assistncia integral sade de grupo de pacientes que, por diversos motivos, necessitam de uma ateno mais especializada buscando prevenir adequadamente uma deformidade e/ou evitar sua piora ou at mesmo tratar uma eventual incapacidade fsica j instalada. atento a essa necessidade que o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Polticas de Sade lana uma srie de quatro Manuais: Manual de Adaptaes de Palmilhas e Calados, Manual de Condutas para lceras Neurotrficas e Traumticas, Manual de Cirurgias e Manual de Condutas para Complicaes Oculares, que contemplam os mais importantes e atualizados conhecimentos nessa abordagem ao paciente, configurando, portanto, instrumentos relevantes para o atendimento adequado e resolutivo. Este caderno de Reabilitao Fsica em Hansenase no 3 denominado Manual de Cirurgias, juntamente com a recente publicao da 3a edio dos Guias de Controle da Hansenase e do de Dermatologia na Ateno Bsica contribuiro, certamente, para o alcance da meta em que estamos todos engajados, visto que os profissionais que atuam na ateno bsica passam a dispor de conhecimentos atualizados para o atendimento efetivo do paciente de hansenase e o desenvolvimento das demais aes necessrias eliminao da doena. Cladio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade

Manual de Cirurgias

1. INTRODUO

Uma das principais caractersticas da hansenase o acometimento do sistema nervoso perifrico. O comprometimento neurolgico a causa mais comum de deficincia (deformidade), podendo acontecer antes do diagnstico, durante o tratamento com a poliquimioterapia (PQT) ou mesmo aps este tratamento. Outras estruturas (olho, sobrancelha, orelha, nariz, etc.) tambm podem ser acometidas na hansenase, causando deficincia. Tanto a deficincia decorrente do comprometimento neurolgico, como a do envolvimento das outras estruturas, pode levar limitao funcional (incapacidade) e restrio na participao social. O objetivo das Aes de Controle da Hansenase eliminar a doena como problema de sade pblica (<1:10.000 hab.). As cirurgias so parte dessas aes, contribuindo para minimizar a deficincia, restaurar a funo e facilitar a participao social. Vale lembrar que a maioria dessas complicaes pode ser evitada atravs do diagnstico precoce e do tratamento adequado da doena, assim como da identificao e do tratamento oportuno das reaes. Genericamente, as cirurgias tm a finalidade de:

Aliviar a dor. Melhorar a funo. Prevenir deformidades. Melhorar a esttica. Favorecer a participao social.

Os objetivos deste manual so:


Subsidiar o treinamento da equipe tcnica de reabilitao fsica. Respaldar a prtica profissional em cirurgia.

Neste manual, esto includas algumas tcnicas cirrgicas que podem ser aplicadas em hansenase. A descrio de outros procedimentos operatrios pode ser encontrada dentre as obras referidas no Captulo 10.
7

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

Constituio da equipe de reabilitao cirrgica Os procedimentos de hansenase so semelhantes aos utilizados em qualquer outra especialidade cirrgica na rea de reabilitao. Este fato um forte indicativo de que os cirurgies geral, plstico, ortopdico, neurocirurgies, etc. podem assumir o compromisso de atender casos de hansenase. Basta uma adequao de seus conhecimentos e habilidades s peculiaridades da doena. O processo de reabilitao cirrgica requer o envolvimento de outros profissionais. O ideal contar com uma equipe completa que atenda s necessidades globais (fsicas, psicossociais e outras) do paciente. Se isso no for possvel, deve-se garantir uma equipe mnima formada pelo cirurgio, fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional, enfermeiro e tcnico em calados. Ser necessrio que esses profissionais ofeream, dentro do possvel, a ateno psicossocial ao paciente, ou que contem com uma rede de apoio em que outros profissionais possam faz-lo. importante que essa equipe trabalhe em parceria com os profissionais das Unidades Bsicas de Sade, para identificar os casos cirrgicos e organizar o sistema de referncia e contra-referncia. A equipe deve ter uma atuao crtica no desenvolvimento de suas aes, reavaliando periodicamente os seus resultados. Gerson Fernando Mendes Pereira Coordenador Nacional de Dermatologia Sanitria

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

2. CONSIDERAES GERAIS SOBRE AS CIRURGIAS

Os procedimentos pr e ps-operatrios em cirurgia de reabilitao fsica em hansenase, combinados prtica contnua dos autocuidados, so fundamentais para um bom e duradouro resultado.

REQUISITOS

PARA A CIRURGIA

O paciente no deve apresentar lceras infectadas ou outras leses secundrias contaminadas. Em geral, a cirurgia de reabilitao em hansenase deve ser realizada somente nos casos que tiverem completado o tratamento medicamentoso (PQT) e que estejam h mais de um ano sem apresentar fenmenos inflamatrios reacionais (reao reversa ou de eritema nodoso). Tal fato se deve possibilidade de o estresse cirrgico desencadear reaes. Com esse perodo de latncia, a condio fsica do paciente estar mais equilibrada do ponto de vista imunolgico e com menos possibilidades de ocorrer uma reao aps a cirurgia. Principalmente nas cirurgias estticas e nas transferncias tendinosas em mos e ps, tal fato poderia comprometer o resultado cirrgico. As excees aos requisitos acima so os casos que necessitam de neurlise, desbridamento de lceras e drenagem de abscessos, pois estas so situaes emergenciais que podem levar a conseqncias graves. As correes cirrgicas das paralisias devem ser feitas 12 meses aps o estabelecimento da leso neurolgica, confirmada pela histria e pelos exames de sensibilidade e fora muscular.

Independente destas consideraes mais peculiares aos casos de hansenase, a preparao pr-operatria compreende os mesmos procedimentos adotados para os outros casos avaliao clnica da condio cardiorrespiratria e perfil laboratorial padro. Qualquer achado anmalo indica a necessidade de tratar essa condio e corrigi-la previamente cirurgia, haja vista que, na sua maioria, as cirurgias em hansenase so absolutamente eletivas.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

ATITUDE DA EQUIPE FRENTE AO PACIENTE


O paciente o elemento chave do processo de reabilitao, devendo ser atendido de modo integral. Isto significa consider-lo em sua globalidade, nos aspectos sociais, psicolgicos, fsicos e outros. Precedendo o exame fsico, necessrio ouvir suas queixas e expectativas. Em seguida, o paciente tem o direito de compartilhar das informaes sobre a cirurgia (benefcios, limitaes e riscos, tempo de hospitalizao e do pr e ps-operatrio, tipo e perodo de imobilizao, previso de retorno ao trabalho, cuidados necessrios, importncia da adeso ao tratamento, etc.). Uma atitude eficiente na comunicao com o paciente possibilita controlar-lhe uma provvel ansiedade, ajud-lo a lidar com fantasias e frustraes frente ao tratamento, podendo, ainda, estreitar a relao equipe-paciente. A opinio do profissional tem importncia significativa na deciso do paciente, fato que pode interferir na sua livre deciso. A equipe deve respeitar a escolha do paciente de submeter-se ou no cirurgia.

PR-OPERATRIO
Nenhuma cirurgia deve ser realizada sem que a equipe submeta o paciente a uma completa avaliao de suas deficincias e incapacidades, concentrando-se, posteriormente, nas que sero alvo do procedimento reabilitativo. A apreciao dos resultados das avaliaes realizadas pelos outros membros da equipe valiosa para auxiliar o cirurgio a tomar a deciso de quando intervir. Existem consideraes especficas para a escolha da tcnica cirrgica mais adequada a cada paciente, consideraes essas a serem abordadas na descrio dos procedimentos.

PS-OPERATRIO
Quando indicadas, as condutas de elevao do membro operado, vigilncia de aparelhos gessados e troca de curativos devem ser rotineiramente observadas no ps-cirrgico imediato. A ateno clnica geral do caso tambm importante, pois, em algumas situaes, o procedimento cirrgico pode representar um estmulo desencadeador de neurites ou reaes. Neste caso, um pronto atendimento deve ser institudo por um clnico com experincia em hansenase ou, em sua ausncia, pelo prprio cirurgio. Quando indicado, o paciente deve ser encaminhado para realizar terapia fsica, principalmente nos casos de transferncias tendinosas, nas quais o sucesso do procedimento reside, em sua maior parte, na competente e adequada ateno ps-operatria.

10

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

3. NEURITES

E NEURLISES

NEURITES

EM HANSENASE

Neurite um processo inflamatrio agudo ou crnico de nervos perifricos, que ocorre na hansenase, podendo evoluir com ou sem dor e com ou sem dficit sensitivo ou motor. A etiopatogenia deste processo compreende vrios fatores. Inicialmente, h um fator de natureza intrnseca (presena do bacilo e reao inflamatria). A ele poder se somar um fator extrnseco - a compresso do nervo edemaciado por estruturas anatmicas vizinhas (ossos, ligamentos, bandas fibrosas).

A IMPORTNCIA DE MONITORAR A FUNO NEURAL


A deteco precoce e o tratamento adequado da neurite podem prevenir graves perdas de funo. A maneira mais eficiente e acessvel de avaliar a ocorrncia e a gravidade de tais distrbios atravs da avaliao quantitativa da sensibilidade e da fora muscular. As vantagens de quantificar as funes neurais sensitiva e motora so:

Detectar a melhora, a piora ou a estabilidade do quadro. Subsidiar a conduta teraputica clnica e/ou cirrgica. Avaliar os resultados da interveno.

Muitos pacientes no apresentaro dor aguda em qualquer fase da neurite e, mesmo assim, tais casos podero evoluir para uma completa perda de funo isto chamado de neurite silenciosa. Especialmente nesses casos, a avaliao sistemtica e regular da funo neurolgica imprescindvel para diagnosticar a neurite.

FINALIDADE

DA CIRURGIA

Uma vez que um dos fatores importantes na produo de neuropatia a compresso intra e extraneural, a finalidade da cirurgia reduzir ou eliminar a compresso. As principais questes se referem a quando operar e at aonde ir durante a cirurgia.
11

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

INDICAES DE TRATAMENTO CIRRGICO PARA NEURITES


a) Pacientes com contra-indicao do uso de corticosteride b) Abscesso de nervo Quando presente ou existindo forte suspeita de sua presena, a drenagem cirrgica est indicada (Figura 1). A bainha do nervo deve ser aberta longitudinalmente sobre o abscesso. Em seguida, abre-se o epineuro, liberando-o ligeiramente dos fascculos, se possvel. O material caseoso deve ser curetado ou raspado cuidadosamente. Algumas vezes, haver extruso de um ou mais fascculos, necrticos. No se deve tentar limpar completamente toda a cavidade, sob o risco de danificar fascculos ntegros. Algumas vezes, poder se formar uma fstula que eventualmente fechar. Caso no feche, pode-se abri-la e proceder a outra limpeza. Esta conduta mais segura do que tentar ser muito agressivo, causando mais dano a um nervo que j se encontra muito comprometido. Caso se apresente abscesso de nervo cutneo sensitivo com perda da funo total, pode-se excisar toda a rea comprometida.

Figura 1 - Abcesso de nervo.

c) Paciente com neuropatia que no responde ao tratamento clnico para neurite dentro de 4 semanas Nestes casos, fundamental ter uma avaliao funcional inicial e em intervalos regulares (sensitiva, motora e, se possvel, eletrofisiolgica) para subsidiar a deciso. Se o paciente j foi tratado com dose adequada de corticosteride e com talas e, mesmo assim, a funo nervosa no tiver sido recuperada ou piorar em quatro semanas, a possibilidade de cirurgia deve ser seriamente considerada.
12

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

d) Paciente com neuropatia (neurites) subentrante Estes so casos que respondem bem ao tratamento com corticosteride mas, to logo a dose seja reduzida ou totalmente retirada, a fase aguda recrudesce. Aps trs episdios de agravamento, est indicada a cirurgia. Novamente, o monitoramento da funo neural fundamental, mais do que o sintoma de dor. Deve-se lembrar que um nervo destrudo raramente di.

Nota: Neurite do nervo tibial Geralmente, essa neurite silenciosa e no responde bem ao tratamento com corticosteride. A indicao de neurlise neste nervo deve ser feita de acordo com os padres j discutidos. No entanto, estudos tm demonstrado que freqentemente esta cirurgia auxilia na preveno da ocorrncia de lceras plantares, assim como no prprio tratamento dessas lceras. Por esta razo, sua indicao no segue critrios rgidos.

e) Paciente com dor no controlada e/ou crnica O tratamento da dor neuroptica imperativo, requerendo a identificao do seu mecanismo gerador para defini-lo. A dor neuroptica pode ser causada por aumento de nocicepo (estmulo nocivo trmico, mecnico ou qumico) que desencadeia edema, processo inflamatrio e liberao de substncias algiognicas locais, levando dor. Nesses casos, a dor tratada com corticosteride e/ ou talidomida e/ou antiinflamatrios no hormonais. O outro mecanismo que gera dor a desaferentao, isto , a falta ou anormalidade de impulsos do sistema nervoso perifrico ou central para o sistema supressor de dor. Um dos exemplos de desaferentao so as correntes efticas (curto circuito em axnios aferente e eferente em rea de nervo desmielinizado). Esses casos devem ser tratados com antidepressivos tricclicos e/ou neurolpticos. Na neuropatia hansnica, esses dois componentes podem estar presentes simultaneamente, indicando a necessidade de associar os dois tratamentos (corticosteride e/ ou talidomida com antidepressivos tricclicos e/ou neurolpticos). Quando h processo inflamatrio local, est indicado o corticosteride. Se no houver analgesia utilizando-se corticosteride na dosagem teto, associamse os antidepressivos tricclicos e/ou neurolpticos. Nas dores persistentes, em pacientes com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora, o tratamento da dor feito exclusivamente com antidepressivos tricclicos e/ou neurolpticos. Tais medicamentos so exclusivamente analgsicos de ao central, ou seja, no promovem a recuperao da funo neural (sensibilidade e motricidade). Em qualquer dos casos mencionados, necessrio monitorar a funo neural, pois pode haver piora da sensibilidade e/ou da fora muscular. Em tal situao ou na ausncia de melhora, o paciente deve ser encaminhado para avaliao cirrgica.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

13

Caderno n o 3

TRATAMENTO CIRRGICO DAS NEURITES


Deve-se liberar o nervo das constries externas, seja por bandas fibrosas, ligamentos ou fscias. Isto necessrio para qualquer nervo afetado pela hansenase, em qualquer rea. Um exemplo o ligamento transverso do carpo em relao ao nervo mediano no punho. Este um princpio bsico e pouco discutvel. As demais situaes merecem certa cautela e podem ser controversas. Deve-se abrir ou no a bainha do nervo junto com o epineuro? Considerando que, na maioria dos casos operados, existe um determinado grau de aumento da presso intraneural, acredita-se que importante realizar a epineurotomia na zona mais evidente de flutuao, fibrose ou aumento de dimetro do nervo. Com alguma experincia, uso de magnificao e material microcirrgico, isto pode ser feito incisando o epineuro com bisturi e, depois, continuando a disseco do epineuro com uma tesoura de pontas finas, levantando-o e separando-o. Em seguida, corta-se o epineuro longitudinalmente. Quando a bainha se torna limpa, transparente e livre de aderncias e cicatrizes, no h necessidade de continuar a epineurotomia. A disseco interfascicular para descomprimir os fascculos no recomendvel. Esta tcnica perigosa e pode trazer danos irreparveis ao nervo. A segunda controvrsia refere-se transposio anterior do nervo ulnar. Uma nova rota, em posio anterior, certamente evita o estiramento deste nervo, principalmente quando ele se encontra fibrosado e aderido. Entretanto, a transposio pode causar um sacrifcio muito extenso da vascularizao do nervo. Desta forma, mais prudente no transpor o nervo quando este se encontra com a bainha limpa, transparente e livre. Nos casos de subluxao, a transposio est indicada, pois assim se evitar o constante e deletrio trauma, toda vez que o nervo sair e retornar ao seu canal, durante o movimento de flexo-extenso do cotovelo. Nestes casos, o nervo, aps a transposio, deve ser frouxamente fixado na aponeurose muscular e ficar protegido pelo tecido subcutneo.

TCNICAS

CIRRGICAS

Descompresso do nervo ulnar no cotovelo a) Usar anestesia local por infiltrao com lidocana a 1% ou bloqueio de plexo axilar ou braquial. b) Usar torniquete (opcional). c) Incisar a pele conforme o desenho (Figura 2). Incisar os planos mais profundos, procurando preservar as veias e os ramos nervosos existentes na regio. d) Incisar o ligamento que vai do olcrano ao epicndilo medial (Osborne), o qual recobre o canal ulnar. e) Realizar neurlise epineural com auxlio de lupa cirrgica, praticando-se uma inciso longitudinal na face anterior do nervo, seguindo o trajeto de maior comprometimento. f) Executar a transposio anterior subcutnea do nervo, quando indicada. Liberar o nervo de seu leito em comprimento suficiente para que ele passe por cima do epicndilo medial, sem tenso. Ao mesmo tempo, preservar o mximo da vascularizao que ingressa pela face posterior do nervo e, principalmente, preservar o ramo nervoso para o msculo flexor

14

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

ulnar do carpo. Outro passo fundamental para uma transposio adequada proceder seco do septo intermuscular; caso contrrio, o nervo poder sofrer compresso ao se apoiar sobre a borda aguda deste ligamento. Fixar o nervo transposto fscia onde se originam os flexores, com dois pontos de nilon 6/0. g) Suturar a pele com pontos separados de nilon 5/0. h) Imobilizar o brao, antebrao e mo com tala gessada, posicionando o cotovelo em extenso de 1100 a 1200, o antebrao e o punho em 00. Deixar os dedos livres. i) Manter a imobilizao por 7 dias. j) Iniciar a terapia fsica no 7o dia ps-operatrio (ver tcnicas de terapia fsica no Captulo 4). k) Retirar os pontos aps 10 dias.

Figura 2 - Desenho esquemtico da inciso para acesso ao nervo ulnar no cotovelo.

Descompresso do nervo mediano no nvel do punho a) Usar anestesia local por infiltrao com lidocana a 1%, ou bloqueio de plexo axilar ou braquial. b) Usar torniquete (opcional). c) Incisar a pele conforme o desenho (Figura 3). Prosseguir a inciso distalmente na palma. Incisar os planos mais profundos, procurando preservar as veias e ramos nervosos existentes na regio. d) Praticar uma inciso liberadora do ligamento transverso do carpo, tomando o cuidado de manter o bisturi junto borda ulnar da inciso, para prevenir seco acidental do ramo motor do nervo mediano. Liberar todo o ligamento at suas fibras mais distais na palma.
15

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

e) Uma vez exposto o nervo mediano, pode-se, quando indicado, realizar neurlise epineural no segmento mais acometido. Recomenda-se o uso de lupa cirrgica e material delicado para este momento da cirurgia. f) Suturar a pele com pontos separados de nilon 5/0 ou 6/0. g) Imobilizar o antebrao e o punho com tala gessada, posicionando o punho em 00. h) Deixar os dedos livres. i) Manter a imobilizao por 7 dias. j) Iniciar a terapia fsica no 7o dia ps-operatrio (ver tcnicas de terapia fsica no Captulo 4). k) Retirar os pontos aps 10 dias.

Figura 3 - Desenho esquemtico da inciso para exposio do nervo mediano no punho.

Descompresso do nervo tibial a) Usar anestesia local por infiltrao com lidocana a 1% ou anestesia raquidiana. b) Usar torniquete (opcional). c) Incisar a pele conforme o desenho (Figura 4).

Figura 4 - Desenho esquemtico da inciso para acesso ao nervo tibial posterior.

16

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

d) Incisar os planos mais profundos at atingir as fibras do ligamento do tarso. Este deve ser totalmente incisado, atingindo-se o plano do feixe vasculonervoso. e) Dissecar cuidadosamente o nervo tibial, tendo-se em conta suas relaes com a artria tibial e o extenso plexo venoso existente nesta regio. A disseco deve progredir proximalmente, acima do malolo medial e, distalmente, at a diviso do nervo em seus ramos plantar medial e plantar lateral. f) Descomprimir a entrada deste ramo por baixo da origem do msculo abdutor do hlux, onde existe uma arcada fibrosa, que deve ser incisada parcialmente at a perfeita liberao dos dois ramos. g) Fazer cuidadosa hemostasia. h) Suturar a pele com pontos separados de nilon 5/0. i) Imobilizar a perna e o p com tala gessada, posicionando o tornozelo em 00 e o p em inverso de 100 a 200. j) Manter a imobilizao por 7 dias. k) Iniciar terapia fsica no 7 o dia ps-operatrio (ver tcnicas de terapia fsica no Captulo 4). l) Retirar os pontos aps 10 dias.

Descompresso do nervo fibular comum junto ao colo da fbula a) Usar anestesia local por infiltrao com lidocana a 1% ou anestesia raquidiana. b) Usar torniquete (opcional).

Figura 5 - Desenho esquemtico da inciso para expor o nervo fibular comum junto ao colo da tbia.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

17

Caderno n o 3

c) Incisar a pele conforme a figura (Figura 5). d) Incisar a pele e os planos profundos, alcanando o nervo fibular comum. e) Realizar neurlise epineural, quando indicada, na extenso de maior comprometimento do nervo, com os cuidados descritos anteriormente. f) Liberar a arcada fibrosa de origem dos msculos fibular longo e curto por onde o nervo fibular comum passa em direo distal na perna. g) Suturar a pele com pontos separados de nilon 5/0. h) Imobilizar com tala gessada a metade distal da coxa, a perna e o p, posicionando o joelho em flexo entre 200 e 300 e o tornozelo em 00. i) Manter a imobilizao por 7 dias. j) Iniciar a terapia fsica no 7o dia ps-operatrio (ver tcnicas de terapia fsica no Captulo 4). k) Retirar os pontos aps 10 dias.

CUIDADOS PS-OPERATRIOS EM NEURLISES


Em qualquer dos casos de descompresso, indica-se o repouso e a elevao da extremidade operada, o uso de analgsicos e, particularmente, o uso de prednisona em doses de 1 mg/kg durante quatro semanas, retirando-se, progressivamente, 5 mg por semana aps este perodo inicial. O seguimento dos casos de descompresso inclui a terapia fsica para promover a recuperao funcional do segmento operado e os exames sensitivo e motor peridicos. Nos primeiros seis meses, recomenda-se a realizao mensal desses exames, passando a semestral e, posteriormente, a anual. Ao mesmo tempo, deve-se avaliar a possibilidade de situaes nas atividades dirias que possam comprometer a funo neural. Esses casos necessitam de orientao para modificar e/ou adaptar a forma de executar tais atividades.

Nota: Importncia de avaliar os resultados cirrgicos Os objetivos maiores das neurlises so preservar a funo neural e aliviar a dor. A melhor forma de avaliar os resultados deste tratamento pela monitorao da dor (presente ou ausente) e quantificao da sensibilidade e da fora muscular. O uso de apenas um desses parmetros como, por exemplo, o alvio da dor, no significa a melhora das funes sensitiva e motora.

18

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

4. TERAPIA

FSICA APS NEURLISES

PROGRAMA DE RECUPERAO FUNCIONAL


O programa de recuperao funcional aps neurlise deve contemplar todas as estruturas anatmicas que sofrem repercusses do processo inflamatrio no nervo em questo. A importncia da terapia fsica aps neurlise :

Controlar a dor, o edema e o espasmo muscular. Manter a integridade e a mobilidade de tecidos moles e articulares. Manter ou melhorar a fora muscular. Manter ou melhorar a independncia funcional nas atividades da vida diria e prtica.

IMOBILIZAO
A imobilizao em tala ou gesso circular aps neurlise necessria para auxiliar a reduzir o processo inflamatrio e proteger o nervo. No Quadro 1, esto referidos os posicionamentos indicados aps a neurlise do ulnar, mediano, fibular comum e tibial. Quadro 1 - ngulos articulares nas imobilizaes aps neurlise do ulnar, mediano, fibular comum e tibial
Nervos Ulnar Segmentos Anatmicos Cotovelo Antebrao (prono/supino) Punho Dedos Punho Cotovelo e dedos Joelho P Joelho Tornozelo P Posicionamentos Extenso Neutro Neutro Livres Neutro Livres Flexo Neutro Livre Neutro Inverso ngulos 110o a 120o 0o 0o 0o 20o a 30o 0o 0o 10 a 20o
o

Mediano Fibular comum Tibial

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

19

Caderno n o 3

CINESIOTERAPIA (EXERCCIOS) E OUTROS MTODOS


O momento de iniciar os exerccios na articulao diretamente relacionada ao nervo acometido deve ser planejado com o clnico e/ou o cirurgio. Genericamente, no dia seguinte cirurgia possvel iniciar as aes de reabilitao, conforme indicado nos Quadros 2 e 3. As indicaes para o incio e a dosagem de exerccios devem ser baseadas na intensidade da resposta inflamatria e da dor, conforme indicado nos Quadros 2 e 3. Os esforos para recuperar as amplitudes de movimento articular e a fora muscular devem ser implementados gradualmente. Se houver aumento da inflamao e/ou da dor, recomenda-se investigar as seguintes possibilidades: A movimentao est indicada? A dosagem est adequada? Quadro 2 - Programa de tratamento nas cirurgias de neurlise na primeira semana ps-operatria
Principais ocorrncias Inflamao, dor, edema e espasmo muscular. Metas de tratamento Controlar a inflamao, dor, edema e espasmo muscular. Plano de tratamento Imobilizao. Exerccios. Elevao do membro superior e/ou inferior. Mtodos MMSS: Repouso em tala com tipia. MMII: Repouso em tala. Obs: Se houver quebra do material ou posicionamento incorreto, discutir com o cirurgio quanto necessidade de confeccionar nova tala (Quadro 1). Exerccios de drenagem venosa. Elevao do membro superior e/ ou inferior. Reduo da amplitude de movimento articular e da fora muscular. Manter ou aumentar a amplitude de movimento articular e a fora muscular. Exerccios. Exerccios isomtricos para os msculos dos segmentos imobilizados. Exerccios para os msculos das reas associadas (ombro, dedos da mo e do p, etc.), compatveis com as possibilidades e necessidades, considerando as conseqncias secundrias da neuropatia e da cirurgia. Nota: No retirar a tala. Limitao no uso funcional de reas associadas. Manter ou melhorar a independncia funcional nas atividades da vida diria (domsticas, lazer, trabalho, etc). Prticas de atividades da vida diria. Praticar as atividades de acordo com as possibilidades e necessidades do paciente (exemplo: o uso de muletas, uso do membro superior operado como auxlio).

20

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 3 - Programa de tratamento nas cirurgias de neurlise aps a primeira semana ps-operatria
Principais ocorrncias Contraturas e fraqueza muscular em desenvolvimento. Metas de tratamento Aumentar progressivamente a mobilidade dos tecidos moles, msculos e articulaes. Aumentar a fora muscular. Plano de tratamento Exerccios para o segmento operado. Mtodos MMSS 7 o dia em diante MMII: 7 o ao 9 o dia Manter o uso da tala dia e noite, retirando-a apenas para os exerccios. Progredir gradualmente com exerccios passivos, ativo-assistidos e ativos livres, respeitando o limite da dor. Utilizar tcnicas especficas para reduo de contraturas, quando presentes. Alongamento passivo cuidadoso. MMII: 10 o dia em diante Iniciar ortostatismo e progredir com marcha com apoio (muletas, barras paralelas). MMII: 15 o dia em diante Iniciar marcha livre. Exerccios para os segmentos secundariamente envolvidos. Exerccios passivos, ativo-assistidos, ativos livres ou resistidos, progressivos, compatveis com as possibilidades e necessidades, considerando as conseqncias da leso primria. Aps a retirada dos pontos (10o dia) Massagem leve, prximo cicatriz, para melhorar a circulao, manter a mobilidade do tecido conjuntivo, auxiliar o fluxo linftico, diminuir edema e dor. Compresso. Aplicar espuma ou borracha macia sobre a cicatriz cirrgica, proporcionando compresso contnua suave. Iniciar o uso do membro superior e/ou inferior operado nas atividades da vida diria e prtica, evitando movimentos repetitivos e posies de flexo extrema por perodos prolongados. Modificar e/ou adaptar a forma de executar atividades que resultem em dor no nervo acometido.

Cicatriz.

Aumentar a mobilidade da cicatriz.

Massagem.

Controlar a hipertrofia da cicatriz.

Diminuio do uso funcional de reas associadas.

Manter ou melhorar a independncia funcional nas atividades da vida diria (domsticas, de lazer, trabalho, etc.).

Prticas de atividade da vida diria.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

21

Caderno n o 3

5. CIRURGIA DA FACE

As deformidades de face na hansenase merecem ateno adequada porque podem auxiliar no s na recuperao funcional, como na melhora acentuada da auto-estima e da sociabilidade do indivduo. Procedimentos mais complexos como correo de rugas, cirurgias oculares e reconstrues nasais devem e podem ser encaminhados para um cirurgio plstico ou oftalmologista. Aqui, sero apresentadas apenas as tcnicas mais simples, mas que auxiliaro em muito a resoluo de importantes e freqentes problemas da face em hansenase. Nas cirurgias da face, aplicam-se todos os requisitos citados anteriormente (ausncia de lceras e reaes, alta da poliquimioterapia, etc.).

CORREO DA MADAROSE

SUPERCILIAR COM ENXERTO DE PELE

O desenho do enxerto de sobrancelhas deve ser analisado no conjunto esttico da face do paciente para que seja posicionado em local adequado, com a curvatura e a espessura que d ao resultado final uma aparncia o mais prximo possvel do natural e equilibrada s feies do indivduo. Trata-se, na realidade, de um enxerto de pele de espessura total, mas retirado de rea pilosa do couro cabeludo. Os maiores cuidados esto relacionados com a preparao do enxerto e com o desenho da nova sobrancelha. A direo dos fios de cabelos problemtica, mas utilizando-se como rea doadora a regio parietoccipital, este problema se reduz. Tcnica cirrgica a) Aps identificar a rea doadora na regio parietoccipital, procede-se a uma tricotomia limitada para facilitar o desenho da rea doadora, no seu formato adequado, para orientao do anestsico e, posteriormente, realizao da sutura (Figura 6).

22

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Figura 6 - Enxerto total de pele com folculos pilosos.

b) Inicialmente, faz-se um cuidadoso desenho do local onde ser colocado o enxerto, tomandose o cuidado de posicion-lo no local natural das sobrancelhas, isto , acompanhando a projeo do rebordo orbitrio superior. Cuida-se, tambm, da curvatura natural da cauda da sobrancelha. Se houver dificuldade neste momento, o cirurgio deve olhar para a sobrancelha do auxiliar ou de outra pessoa dentro da sala de cirurgia como modelo bsico de referncia. c) Uma vez definido o tamanho, de acordo com as propores da face do indivduo, infiltra-se a regio desenhada com lidocana, com adrenalina a 1%, assim como a rea doadora, a qual deve ter um desenho semelhante, em termos de largura e comprimento, rea receptora. d) Aps a anestesia da regio, incisar a pele em toda a sua espessura at o subcutneo, incluindo alguma gordura na base do enxerto, pois desde o incio deve-se proteger a integridade dos folculos pilosos. e) Fechar a inciso da rea doadora com fio de nilon 3/0 ou 4/0, deixando os pontos com um comprimento suficiente para a posterior retirada em meio aos cabelos que iro crescer. f) Em seguida, incisar as duas reas receptoras, promover uma cuidadosa hemostasia e recobrir com gaze umedecida em soluo fisiolgica. g) Proceder, ento, ao desengorduramento do enxerto. Esta etapa muito importante, pois todos os glbulos gordurosos devem ser retirados sem que haja dano ao bulbo piloso, caso contrrio, no haver crescimento do plo. Isto pode ser feito com uma tesoura delicada e curva, enquanto o cirurgio mantm a pea de pele em sua mo. O uso de uma lupa, neste momento, facilita muito o trabalho do cirurgio e a segurana em no danificar os bulbos. h) Uma vez preparado o enxerto adequadamente, pode-se retocar a forma de cada um dos enxertos para que eles se encaixem perfeitamente na rea doadora, isto , com a forma mais prxima possvel de uma sobrancelha natural.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

23

Caderno n o 3

i) Fixar os enxertos com pontos separados, de modo que se possa fazer um curativo do tipo Brown. Para tal, cada ponto, ou pelo menos 4 pontos eqidistantes, deve ser deixado com o fio longo para que, aps aplicar uma pequena torunda de gaze, sejam amarrados entre si para comprimi-la suavemente sobre o enxerto. Em geral, no h necessidade de aplicar nenhum outro curativo. j) Retirar o curativo em torno do 5o ao 7o dia (preferentemente este ltimo). Normalmente, forma-se uma crosta de tecidos necrticos por cima do enxerto, que ser progressiva e delicadamente removida por limpeza com soro fisiolgico. No se deve tentar retirar toda a espessura da crosta de uma s vez, pois isto poder danificar o enxerto. k) importante comunicar ao paciente que, no princpio, todos os plos do enxerto iro cair. Dentro de 3 meses, em mdia, eles recomearo a crescer. Convm frisar que esta tcnica, ainda que simples, nem sempre d resultados adequados, pois, como se trata de um enxerto total, muitas vezes a pega no completa. A colonizao dos enxertos totais por novos vasos normalmente difcil, devido sua espessura excessiva. Este fato deve ser claramente explicado ao paciente antes da cirurgia.

CORREO DO MEGALBULO
Trata-se do aumento dos lbulos auriculares causado por infiltrao especfica ou por episdios reacionais, ocorrendo em pacientes multibacilares. Esta deformidade muito estigmatizante e considerada como uma das que mais identificam o indivduo com a doena. Seu tratamento cirrgico simples e pode ser feito de forma ambulatorial, mas a tcnica cirrgica deve ser conduzida com cuidado e delicadeza para um resultado esttico favorvel. Um detido exame do lbulo auricular permite calcular, antecipadamente, a extenso necessria de tecido a ser ressecado para que o resultado final seja harmonioso. Tcnica cirrgica a) Lavar bem a face, orelhas e cabelos do paciente. b) Proceder anestesia local com lidocana a 0,5% ou 1%, infiltrando-a com uma agulha fina, em torno do pavilho auricular. c) Fazer o desenho de uma cunha a ser retirada do lbulo, calculando com cuidado a sua abertura, de acordo com a quantidade de pele a ser ressecada. (Figura 7). d) Aps cuidadosa hemostasia, suturar a ferida cirrgica com pontos, separados, de nilon 6/0. e) Aplicar um curativo levemente compressivo. f) Retirar os pontos 6 a 7 dias aps a cirurgia.

24

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Figura 7 - Marcao da inciso (A); resultado final aps a sutura com fio de nilon 6/0 (B).

CORREO DO

LAGOFTALMO

A paralisia do msculo orbicular das plpebras por leso dos ramos do nervo facial acarreta a impossibilidade de fechamento do olho. D-se o nome de lagoftalmo a essa incapacidade, a qual muito severa devido possibilidade de ressecamento da crnea e at cegueira. Isto ocorre porque muitos pacientes tambm apresentam perda da sensibilidade da crnea. Medidas cirrgicas simples podem ser tomadas para reduzir a fenda palpebral e, assim, prevenir conseqncias mais graves como as acima apontadas. Geralmente, indica-se a cirurgia quando a fenda palpebral de 5mm ou mais. O tamanho da fenda ocular em um caso de lagoftalmo deve ser bem analisado para definir a tcnica a ser empregada. O uso do tarsal strip se adequa melhor a fenda no muito ampla. A transferncia do msculo temporal usada para corrigir fendas maiores. Nesses casos, o paciente deve ter sensibilidade corneana conservada e dentio razoavelmente preservada ou prtese, para possibilitar um bom preparo properatrio do msculo temporal a ser transferido. Tarsorrafia A finalidade da tarsorrafia diminuir a fenda palpebral de modo que a crnea fique protegida. Trata-se de uma cirurgia simples e muito efetiva para prevenir danos crnea. De qualquer forma, o paciente deve sempre continuar com as medidas acessrias de proteo, isto , uso de colrios para substituir a lubrificao lacrimal, culos escuros e protetores noturnos. A tarsorrafia lateral a mais simples de ser realizada, ao contrrio da tarsorrafia medial, que requer uma tcnica mais aprimorada, devido ao risco de danificar os canalculos lacrimais.
25

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

Para avaliar se a tarsorrafia lateral suficiente para resolver o problema do lagoftalmo, devem-se pinar as duas plpebras com os dedos na poro lateral e pedir ao paciente que feche os olhos. Se com esta manobra for verificado que a crnea fica coberta e protegida pela plpebra, pode-se indicar a tarsorrafia lateral. Caso contrrio, isto , se a crnea ainda assim permanecer exposta, ser necessrio outro tipo de tcnica cirrgica, mais complexa, e o caso deve ser referido para um centro mais capacitado. Tcnica cirrgica a) Anestesiar os tecidos palpebrais com infiltrao de lidocana a 1%, de forma muito delicada, com agulha de insulina e seringa de 1ml ou carpule. b) Incisar ambas as bordas palpebrais numa profundidade de mais ou menos 2mm, abrangendo o tero lateral (Figura 8 A). c) Aplicar duas ou trs suturas de nilon 5/0 ou 6/0, do tipo colchoeiro, protegendo a pele das plpebras com um tubo fino de borracha (Figuras 8 B e C). d) Aplicar pomada oftlmica de tetraciclina e ocluir o olho. e) Retirar os pontos em 10 a 14 dias.

Figura 8 - Incisar a borda da plpebra superior e inferior no seu tero lateral (A); aplicar as suturas em U, protegendo a pele com tubos de borracha (B); aspecto final (C).

26

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

6. CIRURGIA DA MO

INFECES NA MO
Devido sua anatomia delicada, as infeces na mo podem causar deformidades severas, se no forem tratadas adequadamente. Em hansenase, a falta de sensibilidade um fator importante para que tais deformidades ocorram com maior freqncia, uma vez que o paciente no ser alertado para o seu problema de forma eficaz. De fato, a causa de muitas das deformidades vistas nas mos de pacientes de hansenase no o M. leprae e, sim, essas infeces. Por esta razo, a identificao precoce de um processo infeccioso na mo, em hansenase, parte fundamental das aes para prevenir deformidades e o seu tratamento deve ter prioridade. O tratamento cirrgico das infeces na mo requer um bom conhecimento de sua anatomia. Alguns destes processos so superficiais, bem localizados e de fcil abordagem cirrgica. Na maioria das vezes, entretanto, a localizao das infeces segue o padro de suas bainhas sinoviais e espaos anatmicos. Estes stios encontram-se em estreita relao com vasos e nervos de muita importncia, como o ramo motor do nervo mediano para a regio tenar, o ramo ulnar para os msculos hipotenares, os prprios fascculos vasculonervosos colaterais dos dedos, a artria policis principis no polegar, entre outros. Por esta razo, se faz necessrio um bom entendimento desta anatomia com o intuito de um tratamento cirrgico adequado e que impea a leso de estruturas anatmicas to importantes. Bainhas sinoviais As bainhas sinoviais so envelopes virtuais de fina espessura, que recobrem os tendes. Na mo, encontram-se trs conjuntos que merecem conhecimento (Figura 9): 1. Bainha digital - recobre os tendes flexores dos dedos, com exceo do polegar, desde a cabea dos metacarpos at a base da falange distal de cada dedo. Pode haver comunicao entre a bainha digital do quinto dedo com a bainha palmar. 2. Bainha palmar - recobre todos os tendes flexores na altura da palma. Ela envolve os tendes dos flexores profundos e superficiais, com limites entre o punho e o colo dos
27

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

metacarpos. Pode se estender proximalmente no antebrao no lado ulnar e, como referido acima, comunica-se com a bainha digital do quinto dedo. 3. Bainha do flexor longo do polegar - recobre o tendo flexor do polegar desde a base da falange distal deste dedo at a poro proximal do punho. Quando passa pelo tnel do carpo, tal bainha pode se comunicar com a bainha palmar.

Figura 9 - Bainhas digitais (1); bainha palmar (2); bainha do flexor longo do polegar (3).

Espaos na mo Os espaos na mo tambm so localizaes virtuais, isto , s se evidenciam quando cheios de algum exsudato, como no caso do pus em infeces. Normalmente, os espaos da mo tm limites bem definidos e so preenchidos por tecido areolar (Figura 10). 1. Espao mdio-palmar - este espao fica na palma, profundamente aos tendes flexores. Assim, seu limite posterior so os metacarpos do 3o ao 5o dedos e a fscia que recobre os intersseos. Na poro medial, limita-se por um septo fibroso junto ao grupo de msculos hipotenares. Na face lateral, outro septo proveniente da aponeurose palmar o separa do espao tenar. Distalmente, o espao mdio-palmar comunica-se com o msculo lumbrical do 2o ao 4o dedos, recebendo o nome de canal lumbrical. Proximalmente, encontra-se o espao antebraquial profundo entre o msculo pronador quadrado e os tendes do msculo flexor profundo dos dedos (Espao de Parona).
28

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

2. Espao tenar - este espao mais superficial e genericamente se situa entre o 1o e o 3o metacarpos. Mais detalhadamente, limita-se por um septo fibroso junto aos msculos tenares, pelo lado radial, e o septo j mencionado anteriormente, isto , o que se estende obliquamente da fscia palmar at o corpo do 3o metacarpo, pelo lado ulnar. Dorsalmente, limita-se pela fscia do msculo adutor do polegar e, anteriormente, pela fscia palmar. Distalmente, este espao prolonga-se pelo canal do primeiro lumbrical e, proximalmente, estende-se at o espao de Parona.

Figura 10 - Espao tenar (1); espao mdio-palmar (2); espao de Parona (3).

Alm destes dois espaos na mo, convm citar que na polpa digital existem, tambm, espaos virtuais que podem ser sede de coleo purulenta. Esses espaos situam-se entre as lminas fibrosas que se comunicam perpendicularmente com a pele da polpa e, por onde passam os vasos de pequeno calibre que irrigam esta regio. Como dito, so virtuais (colabados) e s haver a separao entre essas lminas se houver um processo infeccioso, formando assim tal espao. As infees na mo A maioria das infeces na mo causada por estafilococco piognico (90%), estreptococco no-hemoltico e, menos freqentemente, por associaes estfilo-coli-proteus. importante lembrar da anatomia da mo e entender que, pela inexistncia de espaos frouxos, as infeces no tratadas em tempo tendem a expandir-se pelas bainhas e espaos
29

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

anteriormente descritos. Assim, uma infeo que se instala exclusivamente na polpa digital, por aumento da presso de seu contedo, pode atingir a bainha digital e espalhar-se at a palma e o antebrao. Em outra situao, uma infeco de polpa do quinto dedo pode terminar atingindo o polegar do paciente, atravs da via de comunicao, que pode existir entre a bainha digital do quinto dedo e a bainha palmar, e desta, no tnel do carpo, com a bainha tenar. Nesses pacientes, o sintoma mais importante da infeco - a dor - est ausente. Aspectos clnicos Os sinais e sintomas presentes so os clssicos do processo inflamatrio: edema, calor, rubor e dor. Evidentemente, no caso da hansenase este ltimo sintoma estar ausente. Os processos infecciosos na polpa digital ou ungueal so mais localizados e fceis de se identificar. Por outro lado, sua progresso ou a instalao de processos em outras regies pode confundir o diagnstico de sua localizao. Neste sentido, muitas infeces, como as da regio palmar, por exemplo, vo mostrar como principal sinal um edema no dorso da mo. A febre e o enfartamento de gnglios axilares podem acompanhar esses processos. Anestesia Devido leso dos nervos perifricos, o tratamento cirrgico das infeces da mo em hansenase requer apenas uma sedao. Uso de torniquete Para as cirurgias das leses na extremidade dos dedos, no necessrio usar torniquete. Se a cirurgia, entretanto, for em rea mais proximal, o uso do torniquete por um breve perodo pode facilitar tal procedimento. Princpios gerais para inciso e drenagem a) Uma vez identificado o local mais evidente da infeco, planejar a inciso de forma a ter pleno acesso ao local e evitar leso a estruturas nobres (nervos, vasos, tendes). b) Incisar a pele e aprofundar at o local da coleo. c) Drenar todo o pus. d) Retirar seqestros sseos ou tendinosos. e) Se possvel, realizar uma contra-inciso. f) Deixar a ferida aberta e colocar um dreno ou gaze com vaselina por at dois dias. g) Imobilizar a mo com tala gessada.

30

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Uso de antibitico O uso de antibitico importante nos casos de infeco na mo. O procedimento ideal ser coletar material do local, enviar para antibiograma e, s ento, iniciar a antibioticoterapia. Se houver demora neste procedimento, coleta-se o material para o exame e inicia-se tratamento com antibitico de largo espectro. Cuidados ps-operatrios As infeces de menor gravidade, como as da polpa do dedo, podem ser tratadas ambulatorialmente. O paciente deve manter a mo em repouso e retornar diariamente para fazer curativo. Se o quadro for de maior gravidade, deve-se internar o paciente, manter sua mo em elevao e instituir suporte de antibioticoterapia. Os curativos devem ser repetidos a cada dia, evitando-se que a ferida operatria feche precocemente. Para este fim, importante usar dreno ou gaze com vaselina. Locais de infeco mais comuns e seu tratamento 1. Na poro distal do dedo

1.1. Paronquia Tal infeco se situa na base da unha ou se estende para suas pores laterais. Geralmente, surge por ferimentos nessa regio, principalmente ao se retirar a cutcula em manicures (Figura 11). Se detectada no estgio inicial, o tratamento pode ser feito com compressas mornas at resoluo do quadro. Se houver, entretanto, coleo evidente de pus, ser necessrio realizar drenagem e manter o ferimento aberto por meio de um pequeno pedao de gaze por alguns dias. As incises mais adequadas para tratar a paronquia esto ilustradas na Figura 12.

Figura 11 - Paronquia.

Figura 12 - Incises para o tratamento da paronquia.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

31

Caderno n o 3

1.2. Infeco na polpa digital Na maioria das vezes, tais infeces ocorrem por ferimentos punctiformes ou pequenos cortes. A polpa aumenta de volume e fica sob tenso. Se a infeco progredir, pode acometer a falange, terminando em necrose e seqestro sseo. Este um processo muito comum em hansenase, responsvel pelos encurtamentos digitais que muitos leigos confundem com queda dos dedos. A progresso dessa infeco pode atingir as bainhas digitais e se espalhar por toda a mo (Figura 13). Como se v, os abscessos de polpa digital so potencialmente graves e devem ser tratados imediatamente, para que o dano remanescente, se houver, se restrinja extremidade do dedo. Se diagnosticado precocemente, o repouso da mo, associado aplicao de compressas mornas no local e ao uso de antibitico de largo espectro, pode solucionar o problema. Nos casos mais avanados, com evidente presena de coleo purulenta, se faz necessria a drenagem do local, seguindo-se os princpios gerais explicados anteriormente. Novamente, o planejamento da inciso deve ser cuidadoso, para evitar a leso de estruturas anatmicas importantes (Figura 14). Deve-se salientar que a inciso ser sempre lateral ou medial, nunca no aspecto palmar da polpa. Nesses casos, tambm necessrio manter a mo em repouso aps a cirurgia e aplicar um dreno ou gaze vaselinada para impedir o fechamento muito precoce da ferida operatria.

Figura 13 - Abscesso em polpa digital.

Figura 14 - Inciso para a drenagem da polpa digital. Uma outra inciso idntica pode ser feita no outro lado.

32

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

1.3. Infeco apical a infeco localizada na ponta dos dedos. Ocorre, geralmente, por feridas penetrantes nessa regio, logo abaixo da lmina ungueal, provocadas por espinhos, lascas de madeira, entre outros (Figura 15). O tratamento consiste em retirar uma pequena poro triangular da unha que recobre o local da leso, retirando, tambm, o agente causador (espinho, etc.). Em seguida, limpar e aplicar curativos at lograr a cicatrizao (Figura 16).

Figura 15 - Abscesso apical.

Figura 16 - Resseco de parte da unha para drenagem do abscesso apical.

2.

Nas bainhas sinoviais

2.1. Bainhas digitais As infeces nas bainhas digitais geralmente so graves porque estas oferecem pouca resistncia sua instalao. O processo pode se iniciar diretamente na bainha, por um acidente com espinho, agulha, corte, ou ser decorrente de uma infeco j instalada em outro local, por exemplo, na polpa digital. Deve-se lembrar que, nas bainhas digitais, se encontram os tendes flexores e eles so seriamente afetados em tais infeces. O quadro clnico apresenta um dedo edemaciado em posio caracterstica de flexo, febre e mal-estar. Se a infeco da bainha sinovial se estender para os espaos da mo, pode-se encontrar aumento de volume em local afetado secundariamente, por exemplo, a palma da mo.
33

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

O tratamento deve ser precoce, pois estas infeces facilmente destroem os tendes flexores, levando a deformidades e incapacidades severas. Para o tratamento desses casos, deve-se realizar uma inciso nica, compreendendo as falanges envolvidas, ou realizar duas incises separadas. muito importante praticar tais incises ligeiramente em direo ao dorso do dedo, para evitar leso dos nervos e vasos colaterais, assim como prevenir uma futura cicatriz que tender a causar retrao em flexo das falanges (Figura 17). A inciso deve ser aprofundada at a bainha e, se j houver seqestro de tendo, este deve ser removido. Este procedimento deve ser realizado com muita ateno, pois sempre que permanecer alguma poro de tendo desvitalizado, o caso no ser resolvido. A ferida deve ser mantida aberta aps uma adequada limpeza do local. Coleta-se material para identificao do microorganismo causador e antibioticoterapia. O paciente deve ser mantido no leito, com a mo elevada e imobilizada em posio funcional.

Figura 17 - (1) Desenho da inciso para drenagem da bainha digital. Note-se o conjunto vasculonervoso colateral situado mais volarmente e que no pode ser danificado. (2) Esta inciso transversal pode ser usada para drenagem do espao tenar. Inciso semelhante se utiliza para a drenagem de abscessos nos demais espaos interdigitais.

2.2. Bainha palmar e bainha do flexor longo do polegar As infeces nestas bainhas traro sinais na regio da palma da mo. Geralmente, so causadas por leses penetrantes contaminadas nesse local ou podem ser uma decorrncia de infeco nas bainhas digitais ou em outros espaos da mo. Neste ltimo caso, a infeco ocorre devido s comunicaes que existem entre estas diversas estruturas, como comentado no incio desta seo. Da mesma forma, se a infeo iniciar nas bainhas digitais, poder se prolongar para o espao de Parona, para o espao mdio-palmar ou outras localizaes.
34

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Ao exame clnico, encontra-se edema dos dedos e do dorso da mo. Pode no haver um volume evidente na regio palmar, mas, certamente, perde-se a concavidade tpica desta regio. Os dedos encontram-se ligeiramente separados e em discreta flexo e os seus movimentos ficam prejudicados. Nos casos mais severos, pode haver febre e enfartamento ganglionar axilar. O tratamento requer repouso no leito, com a mo imobilizada e elevada. A antibioticoterapia importante. Se a coleo purulenta estiver na bainha palmar, pratica-se uma inciso ligeiramente curva na palma da mo, prximo borda hipotenar, atingindo e drenando a bainha acometida. No caso de infeo da bainha do flexor longo do polegar, essa se assemelha a uma infeco de bainha dos demais dedos. Da mesma forma, pratica-se, na borda tenar, uma inciso longitudinal, compreendendo as falanges acometidas, devendo ser estendida at a palma. Ao prolongar a inciso, extremamente importante que o ramo motor do nervo mediano no seja atingido. Para prevenir isto, sugere-se que a inciso no se estenda proximalmente para alm da projeo do tubrculo do escafide (Figura 18).

1 3

Figura 18 - (1) Inciso para expor infeces da bainha do flexor longo do polegar. Deve-se ter muita cautela para no lesar o ramo motor do nervo mediano (3). Para o espao mdio-palmar, utiliza-se uma inciso longitudinal (2). Se houver acometimento do espao de Parona, praticam-se as incises 4 e 5.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

35

Caderno n o 3

3.

Nos espaos palmares

3.1. Espao mdio-palmar Como nos casos anteriores, a infeco do espao mdio-palmar tambm pode ser causada por alguma leso penetrante contaminada ou provir de infeco em outra regio da mo, como aquela da bainha sinovial dos dedos. O edema ser mais visvel no dorso, mas se perde a concavidade natural da palma da mo. Os procedimentos gerais so idnticos aos dos outros casos: elevao da mo, imobilizao, antibioticoterapia e drenagem cirrgica. Para evitar uma inciso na palma, nestes casos, pode-se abordar o espao mdio-palmar por uma inciso no espao interdigital. Esta inciso pode ser feita no espao interdigital entre o 2o e o 3o dedos. Se necessrio, pratica-se uma inciso adicional entre o 3o e o 4o dedos. Atinge-se, assim, o canal lumbrical que d acesso ao espao mdio-palmar. Com uma pina mosquito, drena-se o pus coletado no espao e, aps limpeza por irrigao, coloca-se um dreno ou gaze vaselinada para prevenir o fechamento precoce da ferida. 3.2. Espao tenar Clinicamente, encontra-se edema de dorso e volume aumentado na poro distal da regio tenar. A seqncia de tratamento idntica anterior. A inciso mais conveniente para drenar o espao tenar praticada ao longo da primeira comissura (espao interdigital entre o polegar e o segundo dedo). Diferentemente, alguns autores recomendam que tal inciso seja perpendicular borda da primeira comissura, para evitar futuras retraes nesse espao (Figura 19). Com a pina mosquito, penetra-se anteriormente ao msculo adutor do polegar, atingindo-se o espao tenar. Drena-se o pus do espao, procede-se sua limpeza com irrigao, removem-se eventuais tecidos desvitalizados e deixa-se um dreno ou gaze vaselinada. A mo mantida imobilizada, em repouso, e institui-se tratamento com antibitico.

Figura 19 - Para a drenagem do espao tenar, pode-se utilizar tambm uma inciso perpendicular borda da prega interdigital.

36

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

3.3. Espao de Parona Geralmente, a presena de infeco neste espao decorrente do espalhamento de uma infeco proveniente de outra regio da mo, principalmente do espao mdio-palmar, da bainha palmar ou da bainha palmar do flexor longo do polegar. Os sinais mais caractersticos so enduramento e edema no tero distal do antebrao, prximo ao punho. Para ter acesso a esse espao e dren-lo, pratica-se uma inciso longitudinal na borda ulnar do antebrao. Em seguida, introduzindo-se uma pina mosquito por debaixo do tendo do flexor ulnar do carpo, atinge-se o espao de Parona (entre o msculo pronador quadrado e os tendes do msculo flexor profundo dos dedos). Uma inciso contralateral deve ser feita na borda radial do antebrao (Figura 18). Os demais cuidados so similares aos j descritos, no se devendo esquecer da introduo de um dreno ou gaze vaselinada pelas incises e a instituio de antibioticoterapia. 3.4. Nos espaos interdigitais Os tecidos da regio interdigital so mais frouxos e o processo infeccioso leva presena de um edema bem evidente, que se estende at o dorso da mo. A drenagem dessa rea feita atravs de uma inciso transversal no espao interdigital, que d bom acesso ao local da coleo purulenta e previne leso dos vasos e nervos colaterais. O restante do tratamento idntico ao descrito para infeces em outros locais da mo.

TRANSFERNCIA DE TENDES
O exame cuidadoso das articulaes interfalngicas permite avaliar a sua flexibilidade e a necessidade de indicar terapia fsica para reduzir contraturas. O grau de flexibilidade das interfalngicas fundamental para determinar a tcnica cirrgica. Na correo da mo em garra, se essas articulaes forem muito flexveis, deve-se preferir a tcnica do lao de Zancolli de Bunnell-Brand. Tambm necessrio analisar a fora do msculo cujo tendo ser transferido. Deve-se encaminhar o paciente terapia fsica, para fortalecer a musculatura e treinar o isolamento do msculo escolhido.

CORREO

DA MO EM GARRA PELA TCNICA DE

ZANCOLLI

Esta tcnica relativamente fcil de ser executada. Deve ser indicada nas mos que apresentam articulaes hipermveis.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

37

Caderno n o 3

Tcnica cirrgica a) O procedimento requer bloqueio do plexo nervoso e torniquete. Em alguns poucos casos, poder ser utilizado um bloqueio baixo, no nvel do punho, mas esta escolha limita muito o uso de torniquete. b) O tendo a ser transferido deve ser o do msculo flexor superficial do terceiro dedo, o qual deve ser exposto atravs de uma inciso oblqua na face volar (anterior) da falange mdia. c) Aps cuidadosa identificao desse tendo (cuidado para no retirar o profundo), suas duas fitas devem ser seccionadas, deixando um coto distal de mais ou menos 1,5cm. d) Em seguida, absolutamente necessrio eliminar o quiasma de tendneo (Camper); caso contrrio, no ser possvel retirar o tendo na palma. e) Fazer uma inciso distal na palma, junto prega palmar distal, abrangendo praticamente toda a largura da palma. f) Dissecar cuidadosamente os tecidos at expor a bainha dos tendes flexores, prximo ao espessamento das polias. g) Fazer uma pequena inciso no meio da palma e retirar, atravs dela, o tendo superficial liberado. Proteger o tendo com gaze umedecida em soro fisiolgico e dividi-lo em quatro fitas de espessura semelhante. Esta diviso deve ser feita com um bisturi, passado longitudinalmente, enquanto se traciona o tendo verticalmente. h) Com um tunelizador de Anderson, passar uma fita de cada vez, dessa inciso at a inciso distal da palma. i) Fazer uma pequenssima inciso entre as polias proximais, cuidando para no cortar os tendes que esto passando dentro do tnel. j) Com a ajuda de uma pina curva, do tipo Mixter, passar a ponta de cada fita pela inciso e volt-la sobre si mesma maneira de formar um lao (Figura 20).

IFP MF

IFD

Figura 20 - Tcnica do Lao de Zancolli.

38

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

k) Com o punho em neutro e os dedos completamente estendidos (o auxiliar deve fazer isto), tracionar ao mximo a fita que est no segundo dedo e suturar o lao com fio de nilon 5/0. Cuidado para no incluir parte do tendo que est por baixo. l) Repetir o mesmo procedimento para o quinto dedo e depois para o terceiro e o quarto. Esta seqncia fundamental para um resultado adequado - sempre comear pelas fitas laterais (para o segundo ou quinto dedos). m) Aps hemostasia cuidadosa, suturar a pele das trs incises com nilon 5/0 ou 6/0. n) Aplicar tala gessada, posicionando o punho em flexo de 200, metacarpofalngicas em flexo de 90 e interfalngicas em neutro de flexo-extenso (0). Nota: No ps-operatrio, orientar o paciente para manter o membro superior elevado e encaminh-lo para realizar terapia fsica. Trs semanas aps a cirurgia, retirar o gesso e as suturas.

CORREO

DA MO EM GARRA PELA TCNICA DE

BUNNELL-BRAND

Esta tcnica est mais indicada para as mos que apresentam articulaes mais rgidas ou com alguma contratura residual, aps o preparo pela terapia fsica pr-operatria. Tcnica cirrgica a) O procedimento requer bloqueio de plexo e torniquete. Em alguns poucos casos, poder ser utilizado um bloqueio baixo no nvel do punho, mas esta escolha limita muito o uso de torniquete. b) O tendo a ser transferido deve ser o do msculo flexor superficial do terceiro dedo, o qual deve ser exposto atravs de uma inciso oblqua na face volar (anterior) da falange mdia. c) Aps cuidadosa identificao desse tendo (cuidado para no retirar o profundo), suas duas fitas devem ser seccionadas, deixando um coto distal de mais ou menos 1,5 cm. d) Faz-se uma inciso dorsolateral na falange proximal de cada um dos quatro dedos, sempre do lado radial, com exceo do segundo dedo, onde a inciso deve ser praticada no lado ulnar. e) Em seguida, absolutamente necessrio eliminar o quiasma tendneo (Camper); caso contrrio, no ser possvel retirar o tendo na palma. f) Fazer uma pequena inciso no meio da palma e retirar, atravs dela, o tendo superficial liberado. Proteger com gaze umedecida em soro fisiolgico e dividir o tendo em quatro fitas de espessura semelhante. Esta diviso deve ser feita com um bisturi, passado longitudinalmente, enquanto se traciona o tendo verticalmente.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

39

Caderno n o 3

g) Com um tunelizador delicado, introduzido pela inciso dorsal em cada dedo, faz-lo passar at a palma. Aqui, o maior cuidado que o tunelizador deve sempre passar volarmente ao ligamento intermetacrpico. Aps emergir o tendo na inciso da palma, prende-se uma fita de cada vez e retira-se o tunelizador, trazendo a fita junto, at ela aparecer na inciso do dorso do dedo (Figura 21).

Figura 21 - Correo da garra ulnar pela tcnica de Bunnell-Brand.

h) Uma vez feito isto em cada um dos dedos, utiliza-se um aparelho de metal ou mesmo uma caixa de material cirrgico, de forma a garantir que a mo fique com as seguintes angulaes: punho em 200 de flexo, metacarpofalngicas em no menos que 70 de flexo e articulaes interfalngicas em 0. Um auxiliar poder manter estas posies. i) Uma vez garantidas as posies, que so fundamentais para um bom resultado, comear a suturar a fita de transferncia no aparelho extensor de cada dedo, o qual deve ser limpo de tecido adiposo ou demais fibras para que haja uma boa aderncia da fita ao tendo extensor. Aplicar uma trao mxima na fita e suturar em trs locais diferentes, para garantir uma boa segurana da sutura. Comear sempre pelas laterais, isto , pelo segundo ou quinto dedo, e s depois completar a sutura no terceiro e quarto dedos. j) Aps revisar a hemostasia, suturar todas as incises da pele (seis ao todo), com nilon 5/0 ou 6/0. k) Aplicar tala gessada, posicionando o punho em flexo de 200, metacarpofalngicas em flexo de 90 e interfalngicas em neutro de flexo-extenso (0). Nota: No ps-operatrio, orientar o paciente para manter o membro superior elevado e encaminh-lo para realizar terapia fsica. Trs semanas aps a cirurgia, retirar o gesso e as suturas.

40

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

CORREO DA PERDA DE OPONNCIA DO POLEGAR PELA TCNICA DE BUNNELL-BRAND


Trata-se de tcnica muito efetiva, produzindo um bom efeito de abduo-oposio do polegar aps a transferncia do tendo que, usualmente, o flexor superficial do quarto dedo (Figura 22).

F.S.

Figura 22 - Correo da perda de oponncia do polegar pela tcnica de Bunnell-Brand.

Tcnica cirrgica a) Deve-se fazer a desinsero do tendo na face volar da falange mdia do quarto dedo, o qual deve ser exposto atravs de uma inciso oblqua na face volar (anterior) da falange mdia. b) Aps cuidadosa identificao deste tendo (cuidado para no retirar o profundo), suas duas fitas devem ser seccionadas, deixando um coto distal de mais ou menos 1,5 cm. c) Para retirar o tendo no antebrao, fazer uma inciso transversal a no mais de 2 cm proximal prega do punho, no lado ulnar. Divulsionar cuidadosamente os planos profundos, identificar o tendo do flexor superficial do quarto dedo e retir-lo por esta inciso. O tendo deve ser protegido com gaze umedecida, enquanto se fazem as demais incises. d) Incisar junto projeo do osso pisiforme, j na palma da mo, at atingir a luz do canal ulnar (Guyon). e) Fazer outra inciso no ponto mdio da face palmar da eminncia tenar sobre o primeiro metacarpo. f) Realizar duas incises pequenas, sendo uma no dorso da falange proximal do polegar, bem na linha mdia e longitudinal, e outra no lado ulnar da base da articulao metacarpofalngica do polegar, para expor o tendo do adutor do polegar.
41

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

g) Com um tunelizador, passar o tendo do flexor superficial pelo canal ulnar (Guyon), atravs da inciso sobre o pisiforme e, depois, pela inciso sobre o primeiro metacarpo. h) Aps exteriorizar o tendo na regio do primeiro metacarpo, dividi-lo em duas fitas de igual espessura. i) Tunelizar uma das fitas para a inciso do dorso do polegar e a outra, para a inciso no lado ulnar da base da falange proximal do polegar. j) Colocar a mo na seguinte posio, antes de comear as suturas das fitas: punho em neutro, polegar completamente rotado de forma que sua polpa fique em total abduo, em frente aos demais dedos. A falange distal deve estar em ngulo neutro de flexoextenso (0). k) Aplicar tenso mxima nas fitas e suturar. A fita que vai para o dorso do polegar deve ser suturada com parte do tendo extensor longo do polegar. A outra, preferentemente, deve fazer uma passagem em torno do tendo do adutor do polegar e ser suturada desta forma. Um dos pontos, pelo menos, deve incluir parte do tendo adutor. Utilizar fio de nilon 5/0. l) Aps liberar o torniquete, revisar a hemostasia e fechar as incises com nilon 5/0 ou 6/0. m) Aplicar tala gessada, posicionando o punho em flexo de 200, polegar completamente abduzido, rotado e com extenso da sua articulao interfalngica. Cuidar para que a polpa do polegar fique em frente aos demais dedos. Nota: No ps-operatrio, orientar o paciente para manter o membro superior elevado e encaminh-lo para realizar terapia fsica. Trs semanas aps a cirurgia, retirar o gesso e as suturas.

CORREO DA PERDA DE OPONNCIA DO POLEGAR PELA TCNICA DE BURKHALTER


Esta uma tcnica adequada para aqueles casos em que a retirada do msculo flexor superficial no est indicada, ou porque foi utilizado para outra transferncia, ou porque os flexores superficiais esto paralisados. O tendo a ser utilizado como motor o do msculo extensor do indicador. Este msculo no est presente em todos os indivduos e um cuidadoso exame pr-operatrio deve ser feito antes da cirurgia. Como se trata de um msculo extensor, seu poder de trao tambm inferior dos flexores superficiais. Ser oportuno um programa de fortalecimento pr-operatrio.

42

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Tcnica cirrgica a) Identificar e retirar o tendo do msculo extensor do indicador por uma inciso dorsoulnar sobre a metacarpofalngica do segundo dedo. Como esse msculo contribui para constituir o aparelho extensor, o defeito que fica ao ser retirado deve ser reparado com uma cuidadosa sutura com nilon 6/0. b) Fazer uma inciso de 4 cm proximal apfise estilide da ulna e retirar o tendo, cuidando para no prejudicar a unio musculotendinosa, que geralmente muito delicada. c) Na tcnica original do autor, o tendo tunelizado a partir deste ponto, diretamente para a regio tenar, pelo subcutneo, e anastomosado prximo articulao metacarpofalngica do polegar, aproveitando-se o tecido mais espesso da cpsula articular. Normalmente, seu comprimento no permite levar o tendo em direo mais distal. d) Outra possibilidade, exclusiva nos casos de hansenase, passar o tendo pelo canal ulnar (Guyon), o que permite um melhor ngulo de ataque para a abduo do polegar. e) Para a retirada do tendo no antebrao, fazer uma inciso transversal a no mais que 2 cm proximal prega do punho, no lado ulnar. Divulsionar cuidadosamente os planos profundos, identificar o tendo do flexor superficial do quarto dedo e retir-lo pela inciso. O tendo deve ser protegido com gaze umedecida, enquanto se fazem as demais incises. f) Incisar junto projeo do osso pisiforme, j na palma da mo, at atingir a luz do canal ulnar (Guyon). g) Fazer outra inciso palmar sobre a projeo da articulao metacarpofalngica do polegar. h) Realizar uma inciso na borda radial da articulao metacarpofalngica do polegar. i) Com um tunelizador, passar o tendo pelo canal ulnar (Guyon), atravs da inciso sobre o pisiforme e, depois, exterioriz-lo na inciso sobre a articulao metacarpofalngica do polegar. Nota: Nesta tcnica, o tendo no dividido em duas fitas, pois ele muito menos espesso do que o tendo do flexor superficial. j) Suturar o tendo na cpsula, com fio de nilon 5/0, mantendo-se o polegar em plena rotao e abduo, com tenso mxima na fita tendinosa. k) Aps liberar o torniquete, revisar a hemostasia e fechar as incises com nilon 5/0 ou 6/0. l) Aplicar tala gessada, posicionando o punho em 200 de flexo, polegar completamente abduzido, rotado e com extenso da sua articulao interfalngica. Cuidar para que a polpa do polegar fique em frente aos demais dedos. Nota: No ps-operatrio, orientar o paciente para manter o membro superior elevado e encaminh-lo para realizar terapia fsica. Trs semanas aps a cirurgia, retirar o gesso e as suturas.
43

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

7. TERAPIA

FSICA PR E PS TRANSFERNCIA DE TENDES NA MO

Os objetivos da cirurgia de transferncia de tendo na mo so:

Melhorar a funo preensora. Prevenir deformidades, reequilibrando as foras deformadoras e aumentando a rea de apoio palmar. Melhorar a esttica. Favorecer a participao social.
PR-OPERATRIA

AVALIAO

A avaliao pr-operatria importante para planejar os procedimentos teraputicos, visando obteno de condies que favoream bons resultados aps a cirurgia. Atravs de avaliaes peridicas, possvel identificar se tais condies foram alcanadas, se h necessidade de modificar o programa teraputico ou de encaminhar o paciente ao cirurgio para outras condutas. Os seguintes aspectos devem ser avaliados: 1. Interesse e motivao do paciente pelo processo de reabilitao (pr-operatrio, cirurgia, ps-operatrio). 2. Queixas relativas ocorrncia de ferimentos, dificuldades na execuo das atividades da vida diria (domsticas, profissionais e de lazer) e na participao social.

Verificar se a queixa do paciente pode ser resolvida pela cirurgia. Identificar em quais atividades e situaes sociais o paciente ser beneficiado.

3. Expectativas do paciente em relao aos resultados da cirurgia e ao tempo necessrio para a sua recuperao. 4. Capacidade de aprender a realizar o movimento individualizado do msculo que ser transferido.
44

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

5. Prtica de autocuidados. 6. Lado dominante. 7. Condies da pele.

Verificar a presena de ressecamento, fissuras, feridas, cicatrizes, retraes, etc.

8. Amplitude de movimento articular.

Verificar o encurtamento de partes moles, atravs de movimentos ativos e passivos: a) Msculos flexores - inicialmente, avaliar a amplitude de movimento do punho e de cada articulao do polegar e dos dedos (Figura 23). Em seguida, examinar o comprimento das unidades musculotendinosas flexoras do punho e dedos pela extenso passiva simultnea do punho, dedos e polegar (Figura 24). Nota: O encurtamento identificado pelo aparecimento ou aumento da flexo nas articulaes dos dedos, polegar e punho, em relao ao movimento isolado dessas articulaes.

Figura 23 - Exame da amplitude passiva das articulaes interfalngicas proximais dos dedos. Note-se o posicionamento da mo e dedos do paciente e, ao exame, a obteno de amplitude de extenso completa da articulao interfalngica proximal do quarto dedo.

Figura 24 - Exame do comprimento das unidades musculotendinosas flexoras do punho e dedos, atravs da extenso passiva simultnea do punho, dedos e polegar. Note-se o encurtamento (retrao) de tais estruturas, impedindo a extenso passiva completa dos dedos.

b) Primeiro espao intermetacrpico - verificar o ngulo do espao intermetacrpico, atravs do movimento de abduo palmar do polegar. Nota: O ngulo aceitvel para a cirurgia de transferncia de tendo pr-oponente de 45 graus.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

45

Caderno n o 3

c) Estruturas periarticulares, especialmente das interfalngicas dos dedos e do polegar - posicionar o punho em flexo e os dedos relaxados. O terapeuta estabiliza a falange proximal em flexo e com a outra mo realiza a flexo e extenso da interfalngica proximal. Nota: Os ngulos de extenso das interfalngicas prximos ou iguais a zero grau favorecem resultados mais satisfatrios aps a transferncia de tendes. A presena de anquilose e/ou contraturas graves contra-indica a transferncia de tendo.

Medir a amplitude de movimento articular (goniometria) de: a) extenso das interfalngicas proximais dos dedos, extenso da interfalngica e abduo palmar do polegar na presena ou no de retraes (Quadro 4). b) outras articulaes com limitao articular.

Quadro 4 - Tcnica para medir a amplitude de movimento articular de extenso das interfalngicas proximais dos dedos e de abduo palmar da articulao carpometacrpica do polegar (goniometria)
Movimento ngulo articular Ativo (Figura 25 e 26) Extenso da articulao interfalngica proximal do 2o ao 5o dedos. Posio recomendada Punho em posio neutra. Paciente orientado a realizar posio intrnseca (flexo das metacarpofalngicas e extenso das interfalngicas. Punho em posio neutra. Examinador bloqueia a articulao metacarpofalngica em flexo e solicita ao paciente que estenda as articulaes interfalngicas. Punho em posio neutra. Examinador realiza a mxima flexo da metacarpofalngica, ao mesmo tempo que estende as interfalngicas proximal e distal. Punho em posio neutra. Estabilizar a falange proximal, evitando a flexo ou extenso da articulao metacarpofalngica. Solicitar ao paciente para realizar a extenso da interfalngica do polegar. Punho em posio neutra. Estabilizar a falange proximal, evitando a flexo ou a extenso da articulao metacarpofalngica. Examinador realiza a extenso da interfalngica do polegar. Punho em posio neutra. Solicitar ao paciente para realizar a abduo palmar do polegar, evitando movimentos do punho. Punho em posio neutra. Estabilizar o primeiro metacarpo em abduo palmar, evitando movimentos do punho. Alinhamento do gonimetro

Ativo-assistido (Figura 27)

Colocar o eixo do gonimetro sobre a regio dorsal da interfalngica proximal. Alinhar o brao fixo sobre a linha mdia dorsal da falange proximal. Alinhar o brao mvel sobre a linha mdia dorsal da falange mdia.

Passivo (Figura 28)

Ativo Extenso da articulao interfalngica do polegar. Passivo

Colocar o eixo do gonimetro sobre a regio dorsal da articulao interfalngica. Alinhar o brao fixo sobre a linha mdia da face dorsal da falange proximal. Alinhar o brao mvel sobre a linha mdia dorsal da falange distal.

Abduo palmar da articulao carpometacrpica do polegar.

Ativo

Passivo (Figura 29)

Colocar o eixo do gonimetro sobre o processo estilide do rdio. Alinhar o brao fixo sobre a linha mdia lateral do primeiro metacarpo tendo, como referncia, o centro da primeira articulao metacarpofalngica. Alinhar o brao mvel sobre a linha mdia da face lateral do segundo metacarpo.

46

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Figura 25 - Properatrio: goniometria da extenso ativa da articulao interfalngica proximal dos dedos.

Figura 26 - Psoperatrio: goniometria da extenso ativa da articulao interfalngica proximal dos dedos.

Figura 27 - Properatrio: goniometria da extenso ativoassistida da articulao interfalngica proximal dos dedos.

Figura 28 - Properatrio: goniometria da extenso passiva da articulao interfalngica proximal dos dedos.

Figura 29 - Pr-operatrio: goniometria da abduo palmar passiva da articulao carpometacrpica do polegar.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

47

Caderno n o 3

9. Fora muscular A avaliao da fora muscular, atravs das provas musculares manuais, necessria para:

Verificar a extenso e a gravidade do comprometimento motor. Identificar, entre os msculos que podem ser transferidos, quais tm fora muscular normal. Conhecer a fora dos msculos que atuaro como motor principal aps a transferncia muscular. Elaborar o programa de fortalecimento muscular. Informar sobre a estabilidade do quadro neurolgico.

Recomenda-se que o exame da fora muscular seja realizado em alguns msculos do antebrao e da mo (Quadros 5 e 6), atribuindo-se graus de zero a cinco (exceto palmar longo). Esta tcnica padronizada internacionalmente e sua descrio est disponvel na literatura nacional. Quadro 5 - Msculos extrnsecos do antebrao inervados pelo ulnar, mediano e radial, que devem ser examinados
Segmentos Movimentos Msculos Extensor radial longo do carpo Extensores Punho Flexores Extensor radial curto do carpo Extensor ulnar do carpo Flexor radial do carpo Flexor ulnar do carpo Palmar longo (presente ou no) Extensor dos dedos Extensores Dedos Extensor do 5o dedo Extensor do 2o dedo Extensor longo do polegar Flexor profundo dos dedos Flexores Flexor superficial dos dedos Flexor longo do polegar Ulnar - 4o e 5o dedos Mediano - 2o e 3o dedos Ulnar Mediano Radial Mediano Ulnar Mediano Radial Inervao

48

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 6 - Msculos intrnsecos da mo inervados pelo ulnar e mediano, que devem ser examinados
Grupos Msculos Adutor curto do polegar Tenar Flexor curto do polegar Oponente do polegar Abdutor curto do polegar Hipotenar Abdutor do 5o dedo Lumbrical do 2o dedo Lumbrical Lumbrical do 3o dedo Lumbrical do 4o dedo Lumbrical do 5o dedo Intersseos do 2o dedo Intersseos dorsais e palmares Intersseos do 3o dedo Intersseos do 4o dedo Intersseos do 5o dedo Ulnar Ulnar Teste: Posio intrnseca Teste: Prova de Froment Inervao Ulnar Ulnar e Mediano Mediano Ulnar Mediano

10. Teste de Froment Este teste utilizado para identificar a instabilidade da pina entre o polegar e o segundo dedo, devido paralisia dos msculos adutor curto e flexor curto do polegar. Deve ser investigado apenas nos casos de paralisia ulnar. Tal teste realizado pedindo-se ao paciente que sustente uma folha de papel entre o polegar e o indicador, mantendo a interfalngica do polegar estendida. O examinador traciona o papel e observa se ocorre flexo da interfalngica do polegar. A flexo da falange distal caracterizada como Sinal de Froment positivo. A estabilidade da pina importante para realizar atividades de preciso. A identificao desse problema, associado queixa de dificuldade funcional, pode indicar a necessidade de interveno cirrgica especfica para a correo da instabilidade do polegar. 11. Sensibilidade A avaliao quantitativa da sensibilidade da mo com os filamentos de Semmes-Weinstein nos territrios dos nervos ulnar, mediano e radial, permite:

Verificar a extenso e a gravidade do comprometimento sensorial.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

49

Caderno n o 3

Identificar reas com perda da sensibilidade protetora. Orientar autocuidados. Avaliar a estabilidade do quadro neurolgico.

Ao concluir a avaliao, importante lembrar-se de: Informar o paciente sobre os objetivos da cirurgia proposta. Reiterar que a cirurgia de transferncia de tendes no recupera a sensibilidade perdida, sendo necessrio manter os autocuidados. Certificar-se de que o paciente compreende quais so as melhorias funcionais possveis e a importncia da sua participao ativa. Esclarecer os objetivos do tratamento pr e ps-operatrio e o tempo de imobilizao. Informar ao paciente que durante cerca de sete semanas, as Atividades de Vida Diria (AVD) devero ser realizadas com apenas uma das mos. Explicar que, se houver dificuldades na execuo das AVD, possvel realizar um treinamento para execut-las com uma s mo. Esclarecer o perodo aproximado para o retorno s atividades de rotina.

TRATAMENTO PR-OPERATRIO
As finalidades e procedimentos do tratamento pr-operatrio podem ser vistos no Quadro 7. Quadro 7 - Objetivos e tcnicas de tratamento pr-operatrio
Objetivos Tcnicas de Tratamento Hidratar e lubrificar a pele. Identificar pr-lcera e lcera. Manter ou recuperar a integridade e elasticidade Imobilizar o segmento ferido. da pele. Orientar sobre o manuseio seguro de instrumentos de trabalho. Orientar sobre as modificaes nos instrumentos de trabalho. Alongar a musculatura flexora do polegar, dedos e punho. Manter ou recuperar a amplitude articular de movimentos passivos. Mobilizar passivamente articulaes com retrao periarticular. Mobilizar passivamente o primeiro espao intermetacrpico. Utilizar rteses estticas progressivas.(1) Manter ou melhorar fora muscular. Realizar exerccios para fortalecer msculos particos, especialmente os msculos que atuaro como motor principal aps a transferncia de tendo. Realizar exerccios ativos para o msculo a ser transferido.(2) Fortalecer o msculo a ser transferido.

Obter a contrao e o movimento isolado do msculo a ser transferido.(2)


(1), (2)

Ver informaes complementares a seguir.

50

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Uso de rteses Estticas Progressivas(1) Quando houver necessidade de remodelar os tecidos moles, ou seja, recuperar a amplitude de movimento nas interfalngicas, pode-se utilizar rtese esttica confeccionada em gesso, alumnio ou termoplstico. O carter progressivo das rteses estticas se d pela remodelao ou confeco de nova rtese, posicionando o segmento em maior amplitude, a cada troca. As rteses mais usadas so as confeccionadas em gesso:

tala palmar - alongar os msculos flexores, posicionando o punho e os dedos em extenso (Figura 30); gesso circular digitlico - alongar os tecidos periarticulares, posicionando a interfalngica proximal em extenso (Figura 31); gesso circular para o primeiro espao intermetacrpico - alongar os tecidos moles do primeiro espao, posicionando o polegar em abduo palmar (Figura 32).

As rteses estticas em gesso podem ser trocadas diariamente, a cada dois ou, no mximo, trs dias. Os melhores resultados so obtidos pela prtica diria de exerccios combinada com o uso regular de rteses. Essas mesmas tcnicas teraputicas devero ser mantidas at a data da cirurgia. A confeco e uso das rteses requer cuidados especiais pelo terapeuta e paciente, devido perda da sensibilidade protetora. O terapeuta deve conseguir que o gesso fique bem moldado e justo, sem causar presso excessiva. O paciente deve evitar o uso da mo, pois a extenso dos dedos leva concentrao de presso na regio dorsal das interfalngicas proximais, aumentando o risco de ferimentos.

Figura 30 - Tala palmar para alongar os msculos flexores dos dedos progressivamente, posicionando o punho e os dedos em maior extenso, a cada troca (rtese esttica progressiva).

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

51

Caderno n o 3

Figura 31 - Gesso circular digitlico para reduzir encurtamento de estruturas periarticulares, posicionando a interfalngica proximal dos dedos em extenso mxima, a cada troca (rtese esttica progressiva).

Figura 32 - Gesso circular para reduzir retrao do primeiro espao intermetacrpico, posicionando o polegar em abduo palmar mxima, a cada troca (rtese esttica progressiva).

Ao isolada do msculo a ser transferido(2) Os exerccios para isolamento so realizados de acordo com a ao principal do msculo a ser transferido. Quando o motor escolhido for o flexor superficial do terceiro dedo, coloca-se a mo em posio supinada sobre a mesa e orienta-se o paciente a obter exclusivamente a flexo da interfalngica proximal desse dedo (Figura 33). Os outros dedos e o polegar devem estar completamente relaxados.
52

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Esse mesmo princpio tambm pode ser aplicado para isolar a ao de outros msculos como, por exemplo, o flexor superficial do quarto dedo, o extensor radial longo do carpo e os extensores do indicador e mnimo.

Figura 33 - Pr-operatrio: exerccio ativo para obter a ao isolada do msculo flexor superficial do terceiro dedo (flexo da articulao interfalngica proximal).

Qualquer que seja o msculo exercitado, o paciente deve realizar os exerccios atentamente e, se possvel, palpar a contrao muscular. A capacidade de aprender a isolar o movimento do msculo a ser transferido essencial para selecionar candidatos cirurgia de transferncia de tendo. O prximo passo orientar um programa de fortalecimento muscular atravs de exerccios resistidos, para minimizar o efeito da imobilizao aps a cirurgia (hipotrofia muscular por desuso). importante lembrar que o msculo a ser transferido dever ter grau cinco para se obterem bons resultados funcionais. Nota: Importncia da terapia fsica no pr-operatrio A preparao da pele, das articulaes e dos msculos condio fundamental para se obterem bons resultados aps a cirurgia. To importante quanto isto, confirmar a capacidade do paciente em isolar o msculo a ser transferido, sua motivao e participao efetiva no processo de reabilitao.

TRATAMENTO PS-OPERATRIO
Para um tratamento ps-operatrio adequado, deve haver uma boa comunicao entre o terapeuta e o cirurgio sobre eventuais complicaes ocorridas durante a cirurgia, especialmente aquelas que possam implicar restries ou alteraes da rotina de tratamento ps-operatrio.
53

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

Genericamente, a finalidade da terapia fsica, aps a cirurgia, recuperar o uso funcional da mo nas atividades da vida diria. Os mtodos utilizados para alcanar esse objetivo, bem como as indicaes do tempo necessrio para o desenvolvimento do programa ps-operatrio, sero apresentados a seguir (Quadros 8, 9, 10, 11, 12 e 13). A programao teraputica sugerida abaixo, semana a semana, dever ser adequada evoluo observada em cada caso. Quadro 8 - Objetivos e tcnicas de tratamento da primeira terceira semana ps-operatria
1a a 3a Semana Ps-Operatria (mo em aparelho gessado do tipo luva) Objetivos Tcnicas de Tratamento Orientar o retorno do paciente Unidade de Sade, se houver dor, odor desagradvel, amolecimento do gesso, etc. Cuidados gerais. Discutir com o cirurgio a necessidade de trocar o gesso nas condies acima. Posicionar o brao em tipia. Realizar exerccios ativos para ombro e cotovelo. Identificar e orientar as prticas de tratamento que o paciente pode realizar em domiclio.

Minimizar o edema(3). Melhorar o retorno venoso. Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio.
(3)

Ver informaes complementares aps o Quadro 13.

Quadro 9 - Objetivos e tcnicas de tratamento na quarta semana ps-operatria


4a Semana Ps-Operatria Objetivos Tcnicas de Tratamento Remover o gesso e suturas. Conservar ou confeccionar tala palmar, garantindo que o punho fique em flexo de 200, metacarpofalngicas em flexo de 900 e interfalngicas em neutro de flexo-extenso (00). Lavar a mo e o antebrao com gua e sabo, removendo a pele descamativa. Lubrificar a pele. Utilizar tala palmar diurna e noturna, removendo-a apenas para realizar os exerccios. Evitar o alongamento ou a ruptura do tendo transferido. Limitar a extenso das metacarpofalngicas em 550 de flexo, durante os exerccios. Impedir o movimento de extenso dos dedos associado extenso do punho. Impedir a extenso do punho.

Cuidados gerais.

Continua...

54

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 9 - Continuao
4a Semana Ps-Operatria Objetivos Tcnicas de Tratamento Manter a elevao do membro superior em tipia. Minimizar o edema. Melhorar o retorno venoso. Prevenir ou reduzir aderncias da pele, tecido subcutneo e tendes(3). Elevar o membro superior nos intervalos da cinesioterapia. Realizar exerccios ativos para ombro e cotovelo vrias vezes ao dia. Aplicar massagem retrgrada. Aplicar massagem profunda sobre a cicatriz, pericicatricial e na trajetria do tendo. Movimentar passivamente: primeiro espao intermetacrpico - abduo palmar do polegar, mantendo o punho em flexo. cada articulao metacarpofalngica e interfalngica individualmente - extenso e flexo.

Manter ou aumentar amplitudes articulares dos todas as articulaes de cada dedo em bloco - extenso e flexo. dedos e punhos(5). Nota: Posicionar o punho em flexo durante os exerccios de extenso dos dedos. Durante a flexo dos dedos, manter o punho semifletido. ATENO: Contra-indica-se a flexo passiva completa dos dedos na tcnica de Bunnell-Brand. Utilizar rteses digitais, se houver retrao (confirmar pela goniometria). Movimentar ativamente o punho. Limitar o movimento de extenso em zero grau, mantendo os dedos relaxados. Relembrar os exerccios de isolamento treinados no pr-operatrio, obtendo a posio intrnseca dos dedos e/ou oponncia do polegar, atravs de movimentos ativo-assistidos (Figura 34 e 35). Nota: Neste treinamento, o punho deve estar posicionado em neutro de flexo/ extenso. ATENO: Limitar a amplitude de extenso das metacarpofalngicas. Partir da posio de flexo mxima (700a 900) para a posio de extenso das metacarpofalngicas, sem ultrapassar 550 de flexo. Monitorar as amplitudes de movimento articular das metacarpofalngicas e interfalngicas dos dedos e do polegar, atravs da goniometria (Quadro 4). Identificar e orientar as prticas de tratamento que o paciente pode realizar em domiclio.

Ativar a transferncia(6) para: reeducar o novo movimento de posio intrnseca dos dedos ou a oponncia do polegar. recuperar a amplitude de movimento articular. recuperar a fora muscular.

Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio.


(3), (4), (5), (6)

Ver informaes complementares aps o Quadro 13.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

55

Caderno n o 3

Figura 34 - Ps-operatrio: exerccio ativo-assistido para obter a posio intrnseca dos dedos.

Figura 35 - Ps-operatrio: exerccio ativo-assistido para obter a oponncia do polegar.

56

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 10 - Objetivos e tcnicas de tratamento na quinta semana ps-operatria


5a Semana Ps-Operatria Objetivos Cuidados gerais. Lubrificar a pele. Utilizar tala palmar diurna e noturna, removendo-a apenas para realizar os exerccios. Limitar a extenso das metacarpofalngicas em 300 de flexo, durante os exerccios. Impedir o movimento de extenso dos dedos associado extenso do punho. Impedir a extenso do punho. Manter a elevao do membro superior em tipia. Elevar o membro superior nos intervalos da cinesioterapia. Realizar exerccios ativos para ombro e cotovelo vrias vezes ao dia. Aplicar massagem retrgrada. Aplicar massagem profunda sobre a cicatriz, pericicatricial e na trajetria do tendo. Movimentar passivamente: primeiro espao intermetacrpico - abduo palmar do polegar, mantendo o punho em flexo. cada articulao metacarpofalngica e interfalngica individualmente - extenso e flexo. todas as articulaes de cada dedo em bloco - extenso e flexo. Nota: Posicionar o punho em flexo durante os exerccios de extenso dos dedos. Durante a flexo dos dedos, manter o punho semifletido. ATENO: Contra-indica-se a flexo passiva completa dos dedos na tcnica de Bunnell-Brand. Utilizar rteses digitais, se houver retrao (confirmar pela goniometria). Movimentar ativamente o punho. Limitar o movimento de extenso em 10o a 15o, mantendo os dedos relaxados. Relembrar os exerccios de isolamento treinados no pr-operatrio, obtendo a posio intrnseca dos dedos e/ou oponncia do polegar, atravs de movimentos ativos (Figuras 34 e 35). Nota: Neste treinamento, o punho deve estar posicionado em neutro de flexo/extenso. ATENO: Limitar a amplitude de extenso das metacarpofalngicas. Partir da posio de flexo mxima (700a 900) para a posio de extenso das metacarpofalngicas, sem ultrapassar 300 de flexo. Monitorar as amplitudes de movimento articular das metacarpofalngicas e interfalngicas dos dedos e do polegar, atravs da goniometria (Quadro 4). Iniciar o seguinte exerccio no final da quinta semana: a partir da posio intrnseca, realizar a flexo parcial dos dedos, atravs de exerccios ativos e/ou ativo-assistidos (Figura 36). Tcnicas de Tratamento Lavar a mo e o antebrao com gua e sabo.

Evitar o alongamento ou a ruptura do tendo transferido.

Minimizar o edema. Melhorar o retorno venoso. Prevenir ou reduzir aderncias da pele, tecido subcutneo e tendes.

Manter ou aumentar amplitudes articulares dos dedos e punhos.

Ativar a transferncia para: reeducar o novo movimento de posio intrnseca dos dedos ou a oponncia do polegar. recuperar a amplitude de movimento articular. recuperar a fora muscular.

Continua...

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

57

Caderno n o 3

Quadro 10 - Continuao
5a Semana Ps-Operatria Objetivos Automatizar e integrar o novo padro de movimento para formar o engrama. Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio. Tcnicas de Tratamento Praticar o intento de preenso fina (lpis, caneta), posicionando os dedos de acordo com a funo das transferncias (Figura 37). O movimento do punho deve acompanhar naturalmente a realizao dessa atividade at a posio neutra de flexo/extenso. Identificar e orientar as prticas de tratamento que o paciente pode realizar em domiclio.

Figura 36 - Ps-operatrio: exerccio ativo para recuperar a flexo dos dedos gradualmente, devendo-se inici-lo a partir da posio intrnseca.

Figura 37 - Ps-operatrio: exerccio de intento de preenso. Note-se que o objeto no retirado da base em que est apoiado.

58

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 11 - Objetivos e tcnicas de tratamento na sexta semana ps-operatria


6a Semana Ps-Operatria Objetivos Tcnicas de Tratamento Hidratar e lubrificar a pele. Alternar a posio elevada do membro superior em tipia com a posio abaixada, se no houver edema. Cuidados gerais. Evitar o uso da mo em qualquer atividade (apoio sobre a mo, preenso de objetos, etc.), exceto aquelas orientadas pelo terapeuta. Evitar posies prolongadas ou movimentos bruscos e/ou forados de extenso do punho, dedos e polegar. Utilizar tala noturna. Evitar o alongamento ou a ruptura do tendo transferido. Limitar a extenso das metacarpofalngicas em 100 de flexo, durante os exerccios. Liberar, gradativamente, a extenso do punho at 150. Minimizar o edema. Melhorar o retorno venoso. Prevenir ou reduzir aderncias da pele, tecido subcutneo e tendes. Elevar o membro superior nos intervalos da cinesioterapia. Realizar exerccios ativos para ombro e cotovelo vrias vezes ao dia. Aplicar massagem retrgrada. Aplicar massagem profunda sobre a cicatriz, pericicatricial e na trajetria do tendo. Apoiar o dorso da mo sobre a mesa e, com a ajuda de um anteparo (rolinho de toalha), posicionar as metacarpofalngicas em flexo de 450. Massagear suavemente a superfcie palmar da mo e dedos, de proximal para distal, promovendo a extenso gradual das articulaes dos dedos. ATENO: Esta tcnica (proximal para distal) est contra-indicada na presena de edema. Movimentar passivamente: Manter ou aumentar amplitudes articulares dos dedos e punho. primeiro espao intermetacrpico - abduo palmar do polegar, mantendo o punho em flexo. cada articulao metacarpofalngica e interfalngica, individualmente, em extenso e flexo. todas as articulaes de cada dedo em bloco (extenso e flexo).

Nota: Posicionar o punho em flexo durante os exerccios de extenso dos dedos. Durante a flexo dos dedos, manter o punho semifletido. ATENO: Contra-indica-se a flexo passiva completa dos dedos na tcnica de Bunnell-Brand. Utilizar rteses digitais, se houver retrao (confirmar pela goniometria). Movimentar ativamente o punho. Limitar o movimento de extenso em 100 a 150, mantendo os dedos relaxados.

Continua...

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

59

Caderno n o 3

Quadro 11 - Continuao
6a Semana Ps-Operatria Objetivos Tcnicas de Tratamento Relembrar os exerccios de isolamento treinados no pr-operatrio, obtendo a posio intrnseca dos dedos e/ou oponncia do polegar, atravs de movimentos ativos (Figuras 34 e 35). Nota: Neste treinamento, o punho poder estar posicionado em neutro de flexo/extenso ou at 150 de extenso. ATENO: Limitar a amplitude de extenso das metacarpofalngicas. Partir da posio de flexo mxima (700a 900) para a posio de extenso das metacarpofalngicas, sem ultrapassar 100 de flexo. Monitorar as amplitudes de movimento articular das metacarpofalngicas e interfalngicas dos dedos e do polegar atravs da goniometria (Quadro 4). A partir da posio intrnseca, realizar a flexo parcial dos dedos, atravs de exerccios ativos e/ou ativo-assistidos. Se um dos dedos fletir menos que os outros, suspeitar de aderncia de tendo (Figura 36). Praticar a preenso fina de objetos pequenos (lpis, caneta) e mdios (caixa de fsforos na maior dimenso), utilizando o padro correto de movimentos de posio intrnseca dos dedos combinada oponncia do polegar (Figura 38). O movimento do punho deve acompanhar naturalmente a realizao dessa atividade at a posio de 100 a 150 de extenso. Orientar o paciente a utilizar a mo como auxlio, respeitando os cuidados, para evitar o alongamento e/ou ruptura do tendo. Identificar e orientar as prticas de tratamento que o paciente pode realizar em domiclio.

Ativar a transferncia para: reeducar o novo movimento de posio intrnseca dos dedos ou a oponncia do polegar. recuperar a amplitude de movimento articular. recuperar a fora muscular.

Automatizar e integrar o novo padro de movimento para formar o engrama.

Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio.

Figura 38 - Treino de preenso fina.

60

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 12 - Objetivos e tcnicas de tratamento na stima semana ps-operatria


7a Semana Ps-Operatria Objetivos Tcnicas de Tratamento Hidratar e lubrificar a pele. Cuidados gerais. Suspender o uso da tipia, se no houver edema. Evitar posies prolongadas ou movimentos bruscos e/ou forados de extenso simultnea do punho, dedos e polegar. Suspender o uso da tala. Limitar a extenso das metacarpofalngicas em 100 de flexo, durante os exerccios. Apoiar o dorso da mo sobre a mesa e, com a ajuda de um anteparo (rolinho de toalha), posicionar as metacarpofalngicas em flexo de 100. Massagear suavemente a superfcie palmar da mo e dedos, de proximal para distal, promovendo a extenso gradual das articulaes dos dedos. Nota: Evitar a hiperextenso das metacarpofalngicas. ATENO: Esta tcnica (proximal para distal) est contra-indicada na presena de edema. Movimentar passivamente: Manter ou aumentar amplitudes de movimento articular dos dedos e punho. primeiro espao intermetacrpico - abduo palmar do polegar, mantendo o punho em flexo; cada articulao metacarpofalngica e interfalngica individualmente - extenso e flexo; todas as articulaes de cada dedo em bloco - extenso e flexo.

Evitar o alongamento ou a ruptura do tendo transferido.

Nota: Posicionar o punho em flexo durante os exerccios de extenso dos dedos. Durante a flexo dos dedos, manter o punho semifletido. ATENO: A flexo passiva completa dos dedos est liberada, nos casos de cirurgia pela tcnica de Bunnell-Brand. Utilizar rteses digitais, se houver retrao (confirmar pela goniometria). A partir da posio intrnseca, realizar a flexo dos dedos, atravs de exerccios ativos e/ou ativo-assistidos, objetivando a flexo completa. Se um dos dedos fletir menos que os outros, suspeitar de aderncia de tendo. Movimentar ativamente o punho, at a extenso mxima, mantendo os dedos relaxados.

Continua...

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

61

Caderno n o 3

Quadro 12 - Continuao
7a Semana Ps-Operatria Objetivos Tcnicas de Tratamento Exercitar a posio intrnseca dos dedos e/ou oponncia do polegar, atravs de: Ativar a transferncia para: reeducar o novo movimento de posio intrnseca dos dedos ou a oponncia do polegar. recuperar a amplitude de movimento articular. recuperar a fora muscular. movimentos ativos (pode ser necessrio relembrar os exerccios de isolamento treinados no pr-operatrio). movimentos ativo-resistidos, quando o paciente realizar a posio intrnseca e/ou oponncia do polegar sem dificuldade.

Nota: Neste treinamento, o punho poder estar posicionado em neutro de flexo/extenso ou at 150 de extenso. ATENO: Limitar a amplitude de extenso das metacarpofalngicas. Partir da posio de flexo mxima (700a 900) para a posio de extenso das metacarpofalngicas, sem ultrapassar 100 de flexo. Monitorar as amplitudes de movimento articular das metacarpofalngicas e interfalngicas dos dedos e do polegar, atravs da goniometria (Quadro 4). Praticar a preenso fina de objetos pequenos (lpis, caneta) e mdios (caixa de fsforos na maior dimenso), utilizando o padro correto de movimentos de posio intrnseca dos dedos combinada oponncia do polegar (Figura 38). O movimento do punho deve acompanhar naturalmente a realizao dessa atividade at a posio de 100 a 150 de extenso. ATENO: Limitar a extenso das metacarpofalngicas em 100 de flexo, durante os exerccios.

Automatizar e integrar o novo padro de movimento para formar o engrama.

Praticar progressivamente atividades de maior complexidade, combinando o desenvolvimento de habilidades e o aumento da fora muscular. Exemplos de atividades: Encaixar e rosquear objetos com diversos graus de dificuldade (Figuras 39 e 40). Perfurar, com agulha, materiais de vrias densidades. Rasgar pedao de fita adesiva e utiliz-la para colar dois pedaos de papel. Enfiar contas em fio de nilon.

Orientar o paciente a utilizar a mo como auxlio, respeitando os cuidados para evitar o alongamento e/ou ruptura do tendo. Identificar, orientar e/ou praticar tcnicas de tratamento que o paciente pode realizar em domiclio: Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio. cuidados com a pele massagem exerccios atividades da vida diria (manusear tampas pequenas com rosca; lavar as mos; escolher feijo, arroz, etc.).

62

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Figura 39 - Treino de encaixe de objetos.

Figura 40 - Treino de rosquear objetos.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

63

Caderno n o 3

Quadro 13 - Objetivos e tcnicas de tratamento na oitava semana ps-operatria


8a Semana Ps-Operatria Objetivos Cuidados gerais. Tcnicas de Tratamento Hidratar e lubrificar a pele. Evitar posies prolongadas ou movimentos bruscos e/ou forados de extenso simultnea do punho, dedos e polegar. Limitar a extenso das metacarpofalngicas em 100 de flexo, durante os exerccios e atividades da vida diria. Evitar o alongamento do tendo transferido e manter a amplitude de movimento de extenso das interfalngicas proximais dos dedos. Aumentar gradualmente a fora empregada durante as atividades teraputicas e da vida diria (evitar os movimentos bruscos de extenso forada do punho e dedos). Realizar exerccios de alongamento da musculatura flexora dos dedos, trs meses aps a cirurgia (evitar a hiperextenso das metacarpofalngicas). Apoiar o dorso da mo sobre a mesa e, com a ajuda de um anteparo (rolinho de toalha), posicionar as metacarpofalngicas em flexo de 100. Massagear suavemente a superfcie palmar da mo e dedos, de proximal para distal, promovendo a extenso gradual das articulaes dos dedos. Nota: Evitar a hiperextenso das metacarpofalngicas. Manter ou aumentar amplitudes de movimento articular dos dedos e punho. ATENO: Esta tcnica (proximal para distal) est contra-indicada na presena de edema. Manter movimentao passiva das articulaes que estiverem com movimento ativo inferior ao ngulo ativo. Utilizar rteses digitais, se houver retrao (confirmar pela goniometria). A partir da posio intrnseca, realizar a flexo dos dedos atravs de exerccios ativos e/ou ativo-assistidos, objetivando a flexo completa. Se um dos dedos fletir menos que os outros, suspeitar de aderncia de tendo. Ativar a transferncia para: reeducar o novo movimento de posio intrnseca dos dedos ou a oponncia do polegar. recuperar a amplitude de movimento articular. recuperar a fora muscular. Manter exerccios ativos e/ou resistidos para a posio intrnseca dos dedos e/ou oponncia do polegar. ATENO: Limitar a amplitude de extenso das metacarpofalngicas. Partir da posio de flexo mxima (700a 900) para a posio de extenso das metacarpofalngicas, sem ultrapassar 100 de flexo. Monitorar as amplitudes de movimento articular das metacarpofalngicas e interfalngicas dos dedos e do polegar, atravs da goniometria (Quadro 4).

Continua...

64

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 13 - Continuao
8a Semana Ps-Operatria Objetivos Tcnicas de Tratamento Iniciar o treino de preenso grossa gradualmente. Continuar a prtica de atividades complexas. Progredir no treinamento das atividades de vida diria: Automatizar e integrar o novo padro de movimento para formar o engrama. Vesturio - boto, zper, colchete, laos, fivela, etc. (Figura 41). Alimentao - talheres, xcaras, copos, etc. Higiene corporal. Exerccios grficos, desenho, pintura e escrita.

Treinar e/ou orientar a readaptao atividade profissional. ATENO: Limitar a extenso das metacarpofalngicas em 100 de flexo durante essas atividades. Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio. Continuar a prtica de tcnicas de tratamento para manter ou melhorar o resultado funcional. Praticar autocuidados.

Figura 41 - Treino de abotoar.

Prevenir ou reduzir edema e aderncias(3) Estas so ocorrncias que podem comprometer o resultado funcional da cirurgia, se no forem identificadas e tratadas precocemente. Na maioria das vezes, possvel tratar essas complicaes com as tcnicas de tratamento abordadas nos quadros anteriores. Se no houver melhora, deve-se discutir o caso com o cirurgio.
65

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

No caso especfico de limitao da flexo ativa dos dedos, necessrio identificar a causa e decidir com o cirurgio o tratamento apropriado. Um desses tratamentos a tcnica de exerccios de bloqueio, visando ao deslizamento do tendo do flexor profundo do dedo comprometido. Para esse exerccio, necessrio:

Posicionar o punho em neutro e a metacarpofalngica do dedo acometido em flexo completa (antes de completar a 6a semana ps-operatria) ou em flexo de 100 (a partir da 6a semana ps-operatria).

Exerccio A - bloquear a interfalngica proximal em extenso e solicitar ao paciente


para realizar a flexo ativa da interfalngica distal (Figura 42).

Exerccio B - bloquear a metacarpofalngica em flexo e solicitar ao paciente para realizar a flexo ativa da interfalngica proximal, sem fletir a distal.
Ateno: Evitar a extenso das articulaes metacarpofalngicas dos dedos que no esto sendo exercitados.

Figura 42 - Exerccio ativo de flexo das articulaes interfalngicas distais dos dedos para promover o deslizamento do tendo flexor (tcnica de bloqueio das articulaes interfalngicas proximais).

Evitar ruptura ou alongamento do tendo transferido(4) A cicatrizao do tendo transferido ocorre em aproximadamente seis semanas. Considerando, porm, a possibilidade de ocorrer aderncias, contraturas e rigidez articular, necessrio iniciar os exerccios na terceira semana ps-operatria, quando ainda existe risco de ruptura do tendo. As condutas mencionadas nos quadros so necessrias para promover o deslizamento do tendo e manter ou melhorar a amplitude de movimento articular.
66

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

A perda de tenso do tendo transferido pode ser causada pelo seu alongamento excessivo, limitando a eficincia do movimento. Por outro lado, necessrio manter o alongamento adequado, para evitar aderncias e contraturas. Os cuidados citados nos quadros visam ao equilbrio entre esses dois objetivos e obteno de um bom resultado funcional. Alguns desses cuidados so temporrios, mas outros, como evitar a hiperextenso das metacarpofalngicas, devero ser mantidos para sempre. Manter ou aumentar a amplitude de movimento(5) A goniometria semanal da amplitude de movimento de extenso das interfalngicas proximais permite identificar a ocorrncia de retraes (ngulo de extenso ps-operatrio inferior ao ngulo existente no pr-operatrio). Neste caso, est indicado o uso de gesso digitlico que dever ser trocado diariamente. Esse recurso teraputico dever ser combinado com o uso da tala palmar, conforme indicado nos quadros. Esses procedimentos devero ser mantidos at a estabilizao da goniometria no ngulo desejado. Ativar e automatizar o novo movimento(6) A repetio dos exerccios simples e do treino de habilidades, sob controle consciente, favorece a automatizao do movimento, ou seja, o desenvolvimento do engrama. O engrama a organizao neurolgica de um padro pr-programado de atividade, que, uma vez acionado, produz o mesmo movimento. A proposta da transferncia de tendo para corrigir a paralisia ulnar e/ou mediano restabelecer um novo padro preensor. Todavia, a deficincia sensorial permanece, dificultando a formao do engrama, havendo a necessidade de que o paciente utilize a viso para melhorar a habilidade e a destreza manual. preciso, tambm, rever o paciente periodicamente, para garantir a manuteno dos resultados.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

67

Caderno n o 3

8. CIRURGIA DO P

A maioria das deformidades do p que necessitam de tratamento cirrgico, resultam da neuropatia. A prtica correta de autocuidados, que inclui o uso de calados e palmilhas adequados, pode evitar algumas delas como, por exemplo, as lceras plantares. necessrio lembrar que, para realizar as cirurgias de p deve-se investigar atentamente a presena de lceras e de outras condies que possam impedir a conduta operatria proposta. Quando ocorre perda da sensibilidade protetora e alteraes da estrutura do p, o risco de lcera plantar aumenta. Outra importante decorrncia disto a possibilidade de Artropatia Neurotrfica de Charcot. A neuropatia do tibial pode ser prevenida e/ou minimizada pela neurlise e acredita-se que essa cirurgia tambm contribua para a cicatrizao das lceras plantares. As cirurgias do p tm grande valor na reabilitao do paciente. O seu sucesso depende da tcnica cirrgica, do uso de calado e palmilha adequados e da participao do paciente. O calado deve ter sola firme na forma de mata-borro, tamanho correto e espao interno suficiente para acomodar o p e a palmilha (rtese). Uma das finalidades da palmilha distribuir a presso excessiva na superfcie plantar. Todo paciente que permaneceu com o membro inferior imobilizado deve reiniciar a marcha cuidadosamente para evitar complicaes como, por exemplo, fraturas e a recorrncia de lceras. Isto significa que, antes de voltar a andar, durante os primeiros dias, o paciente realiza ortostatismo, distribuindo a carga nos ps sem andar. A seguir, passa-se marcha com apoio e, posteriomente, marcha livre.

LCERA
1.

PLANTAR

lcera plantar no infectada

Tcnica cirrgica a) b)
68

Irrigar a lcera com soro fisiolgico. Iniciar o desbridamento pelas bordas da ferida, procurando retirar as margens

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

desvitalizadas da pele plantar e visando chegar a uma zona de tecido melhor irrigada (evitar sangramento). c) Limpar o centro da leso, atravs da irrigao com soro fisiolgico, mantendo-o mido e aprofundar o desbridamento, proporcionalmente ao comprometimento do tecido. d) Irrigar a ferida com soluo fisiolgica e secar a borda da ferida. e) Se houver deformidade ssea evidente, modelar cirurgicamente as partes sseas alteradas. Em alguns casos, ser necessrio ressecar a cabea dos metatarsos. 2. lcera plantar infectada Nestes casos, alm dos sinais locais, como hiperemia, calor e drenagem de secreo purulenta, podem ocorrer manifestaes a distncia, como o aparecimento de gnglios na regio inguinal do lado afetado ou mesmo queda do estado geral do paciente e aumento da temperatura corporal. A interveno cirrgica nos pacientes com lcera infectada deve ser considerada um procedimento de urgncia, pois a contaminao dos tecidos moles, principalmente das bainhas sinoviais, pode progredir rapidamente, com propagao ascendente, vindo a comprometer, num perodo de tempo muito curto, todo o membro inferior. Alguns exames devem ser providenciados com urgncia como a colheita do material que drena pela ferida plantar, para que sejam feitas culturas, procurando identificar o microorganismo causador da infeco e a posterior escolha do agente antimicrobiano que possa combat-lo. Enquanto se aguarda o resultado do exame, deve-se fazer uso de um antibitico de largo espectro. Outros exames que devem ser feitos de imediato so o hemograma e a velocidade de hemossedimentao, bem como a dosagem da uria e da creatinina para avaliar a funo renal. Devem ser feitas radiografias do p, procura de leses osteolticas (osteomielite) ou de seqestros sseos. Tcnica cirrgica a) Fazer anestesia local, no caso de infeces menores, bloqueio regional ou raquidiano ou anestesia geral para os procedimentos maiores. b) Irrigar a lcera com soro fisiolgico. c) Realizar incises amplas, que permitam o acesso a todas as estruturas comprometidas como tendes, fscias, msculos ou ossos, para retirar todo o tecido mole ou osso desvitalizado. d) Drenar todos os espaos mortos, onde possa haver acmulo de lquido contaminado. e) Lavar a ferida cuidadosamente, atravs da irrigao com soluo fisiolgica. f) Deixar a ferida aberta (procedimento mais freqente). Se a ferida for fechada, colocar um dreno que promova a aspirao do lquido remanescente. Nos primeiros dias, os curativos devem ser mais freqentes (duas vezes ao dia) e, posteriormente, seguir a mesma rotina da lcera no contaminada. O paciente deve ficar em repouso no leito, permitindo-se sua movimentao apenas com cadeira de rodas ou muletas. s vezes, til o uso de uma tala gessada para imobilizar as articulaes do p e do tornozelo.
69

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

LCERA DO CALCNEO
As lceras plantares que ocorrem na regio do calcneo so particularmente difceis de cicatrizar, devido condio anatmica desta regio. Ser necessrio realizar uma tcnica diferenciada para tratamento destes casos: a confeco de dois retalhos bipediculados. Tcnica cirrgica a) Fazer anestesia local ou, preferencialmente, bloqueio regional ou raquianestesia. b) Ressecar os tecidos desvitalizados da lcera: bordas da leso e partes moles adjacentes. c) Ressecar a superfcie ssea plantar do calcneo, proporcionalmente extenso do tecido comprometido. d) Realizar uma inciso medial e outra lateral no mesmo plano da superfcie plantar do calcneo, no ponto onde a pele plantar se encontra com a pele do tornozelo. e) Completar as incises at liberar cada um dos retalhos do osso subjacente. f) Aproximar os dois retalhos com pontos captonados, de forma que eles recubram a rea da lcera. g) Deixar as incises laterais abertas. Nota: O fechamento se d em torno de 4 semanas. Cuidados gerais aps tratamento cirrgico para lceras

Usar muletas para realizar marcha sem apoio no p at a cicatrizao total da ferida ou aparelho gessado de contato total (do tipo bota) para deambular fazendo apoio no p. Nota: Para confeccionar esse aparelho gessado, o paciente colocado em decbito ventral. Aps colocar o gesso, mold-lo bem, especialmente na regio plantar, para melhor distribuir as presses durante a marcha. O gesso deve ser trocado a cada 7 ou 10 dias, at a total cicatrizao da lcera. Este um mtodo de tratamento muito til, pois permite que o paciente caminhe durante o perodo de cicatrizao. Realizar curativos com soro fisiolgico. Programar o uso de calado e palmilha adequados.
DOS DEDOS

GARRA

A deformidade dos dedos em garra devida paralisia da musculatura intrnseca do p. Esta ocorre aps o comprometimento do nervo tibial e constitui um fator importante no processo de formao da lcera plantar. As garras podem ser: mveis - quando se consegue, passivamente, mobilizar as articulaes interfalngicas dos dedos. rgidas - quando as articulaes esto numa posio fixa e no se consegue corrigir a deformidade passivamente.

70

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Garra mvel Tcnica cirrgica a) Incisar a regio dorsolateral de cada dedo. b) Identificar e retirar o tendo do flexor longo dos dedos. c) Transferir o tendo do flexor longo (FL) de cada dedo do p (do 2o ao 5o dedos) para o dorso, inserindo-o no tendo extensor na altura da falange proximal. d) Suturar o tendo transferido, nessa posio, com fio de nilon 5/0. e) Imobilizar o p com um aparelho gessado do tipo bota, com salto, durante 3 semanas. A correo cirrgica da garra do hlux consiste na transferncia do tendo do extensor longo do hlux, para o colo do 1o metatarso, juntamente com a fuso (artrodese) da articulao interfalngica do hlux. Garra rgida Esta cirurgia compreende a fuso da articulao interfalngica proximal dos dedos (artrodese interfalngica), que feita atravs de acesso dorsal. As superfcies articulares das falanges proximal e mdia so ressecadas de modo a permitir a correo da flexo e, conseqentemente, a garra do dedo. necessria a fixao interna dos ossos, o que feito com fios de Kirschner. Deve-se proteger o membro inferior com um aparelho gessado, sem apoiar o p durante 4 semanas. Aps isto, permite-se a deambulao com muletas e apoio parcial do p. O gesso pode ser removido na 6a semana, quando ocorre a consolidao da artrodese.

P EQINO PARALTICO (P CADO)


O comprometimento do nervo fibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsiflexora e eversora do p. Como conseqncia, o paciente perde a capacidade de elevar a ponta do p durante a marcha. Quando associado anestesia plantar, este quadro pode levar a danos nessa regio e provocar deformidades rgidas nos ps. Transferncia do Msculo Tibial Posterior (TTP) A cirurgia para a correo do p cado consiste na transferncia de um msculo normal para suprir a ausncia da musculatura paralisada. Nos pacientes com hansenase, o msculo usualmente transferido, para a correo do p cado, o Tibial Posterior. Tcnica cirrgica a) Alongar o tendo calcneo (Aquiles) atravs de procedimento cirrgico aberto ou alongamento percutneo (Figura 43 A). b) Desinserir o tendo do msculo tibial posterior do osso navicular do p (Figura 43 B). c) Atravs de uma inciso na face medial da perna, localizar e retirar o tendo do tibial posterior.
71

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

d) Dividir o tendo em duas fitas (Figura 43 C). e) Realizar duas incises no dorso do p, 4 cm distalmente prega de flexo do tornozelo, uma delas sobre o tendo do msculo extensor longo do hlux e a outra sobre os tendes do msculo extensor comum dos dedos. f) Com um tunelizador, transferir as fitas tendinosas da perna at as incises. A passagem das fitas pode ser feita pela membrana interssea ou pela via peritibial (Figura 43 D). g) Inserir uma fita no tendo do extensor longo do hlux e a outra no extensor dos dedos. Usar fio de nilon 3/0 ou 4/0. h) Imobilizar o p com bota gessada, posicionando o tornozelo em 200 a 250 de dorsiflexo (Figura 43 E). i) Colocar salto na bota gessada e, aps 10 dias, permitir a marcha com muletas e apoio parcial do p. j) Encaminhar o paciente para terapia fsica. k) Retirar o aparelho gessado aps 6 semanas. Nota 1: Pode-se optar por uma insero ssea do tendo transferido, geralmente no nvel do cuneiforme medial. Neste caso, o tendo no dividido em duas fitas. Nota 2: A figura 43F ilustra exemplos de tunelizadores de Anderson. Transferncia do Msculo Fibular Longo (TFL) Em alguns pacientes portadores de neuropatia decorrente da hansenase, pode-se encontrar uma leso incompleta do nervo fibular comum, na qual alguns msculos esto preservados. Nesses casos, os msculos supridos pelo nervo fibular profundo (dorsiflexores do p) esto paralisados e os msculos inervados pelo fibular superficial (evertores do p) esto com sua fora normal. Nesta situao, indica-se a Transferncia do Fibular Longo (TFL) para o dorso do p. Tcnica cirrgica a) Alongar o tendo calcneo (Aquiles). b) Incisar a face lateral do p, altura da base do 5o metatarso, onde o tendo do fibular longo localizado e seccionado. c) Incisar a face externa da perna, por onde o tendo ser tracionado e retirado. d) Transferir o tendo para o dorso do p, atravs do plano subcutneo. e) Inserir o tendo no 2o ou 3o cuneiforme (tcnica mais freqente). f) Imobilizar o p com uma bota gessada, posicionando o tornozelo em 200 a 250 de dorsiflexo. g) Colocar salto na bota gessada e, aps 10 dias, permitir a marcha com muletas e apoio parcial do p. h) Encaminhar o paciente para terapia fsica. i) Retirar o aparelho gessado aps 6 semanas.

72

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Figura 43 - Tcnica de transferncia do msculo tibial posterior: (A) o tendo calcneo (Aquiles) pode ser alongado pela tcnica percutnea; (B) o tendo do m. tibial posterior liberado de sua insero na tuberosidade do navicular; (C) depois de exposto na face medial da perna, o tendo dividido em duas fitas; (D) as duas fitas so levadas ao dorso do p por tunelizao subcutnea com auxlio de um tunelizador de Anderson. As fitas so fixadas no tendo do extensor longo do hlux e no conjunto de tendes do extensor longo dos dedos; (E) aplica-se um aparelho gessado no fim do procedimento. Notar a posio em dorsiflexo da articulao do tornozelo; (F) exemplos de tunelizadores de Anderson.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

73

Caderno n o 3

9. TERAPIA (P CADO)

FSICA PR E PS CORREO CIRRGICA DO P EQINO

Os objetivos da cirurgia de transferncia de tendo para o p eqino so: Melhorar a deambulao. Prevenir deformidades atravs do reequilbrio entre as foras deformadoras. Melhorar a esttica. Favorecer a participao social.
PR-OPERATRIA

AVALIAO

A avaliao pr-operatria do p importante para planejar os procedimentos teraputicos, visando obteno das condies que favoream bons resultados aps a cirurgia. Atravs de avaliaes peridicas, possvel identificar se tais condies foram alcanadas, se h necessidade de modificar o programa teraputico ou de encaminhar o paciente ao cirurgio para outras condutas. Os seguintes aspectos devem ser avaliados: 1. Interesse e motivao do paciente pelo processo de reabilitao (pr-operatrio, cirurgia, ps-operatrio). 2. Queixas relativas ocorrncia de ferimentos, dificuldades na execuo das atividades da vida diria (domstica, profissional e de lazer) e na participao social. Verificar se a queixa do paciente pode ser resolvida pela cirurgia. Identificar em quais atividades e situaes sociais o paciente ser beneficiado.

3. Expectativas do paciente em relao aos resultados da cirurgia e ao tempo necessrio para a sua recuperao. 4. Capacidade de aprender a realizar o movimento individualizado do msculo que ser transferido. 5. Prtica de autocuidados.

74

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

6. Condies da pele Verificar a presena de ressecamento, fissuras, feridas, cicatrizes, retraes, etc.

7. Amplitude de movimento articular Verificar encurtamento de estruturas extra-articulares (msculos flexores plantares) atravs do movimento de dorsiflexo passiva do p. Nota: O encurtamento destes msculos identificado pela diminuio do ngulo passivo de dorsiflexo do p, examinando-se a articulao do tornozelo com o joelho estendido. Verificar encurtamento de estruturas periarticulares das interfalngicas proximais dos dedos atravs dos movimentos passivos de extenso dos dedos do p. Nota: O encurtamento dessas estruturas identificado pela diminuio do ngulo passivo de extenso das interfalngicas dos dedos. Medir a amplitude de movimento articular do tornozelo (Quadro 14): a) ngulo de dorsiflexo ativa (Figura 44). b) ngulo de dorsiflexo passiva (Figura 45). c) ngulo neutro de dorsiflexo/flexo (repouso). d) ngulo de flexo plantar ativa. O ngulo de 200 a 250 de dorsiflexo passiva com o joelho estendido favorece resultados mais satisfatrios, aps a transferncia de tendes para correo do p eqino. A presena de anquilose contra-indica a transferncia de tendo.

Figura 44 - Goniometria do ngulo de dorsiflexo ativa do p.

Figura 45 - Goniometria do ngulo de dorsiflexo passiva do p.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

75

Caderno n o 3

Quadro 14 - Diretrizes para realizar as medidas de amplitude articular de flexo e extenso do tornozelo
Movimento ngulo Articular 1. 2. Ativo (Figura 44) 3. Dorsiflexo 1. 2. Passivo (Figura 45) 3. Posio Recomendada Joelho estendido. Examinador estabiliza a tbia e a fbula para evitar os movimentos do joelho e do quadril. Paciente orientado a realizar o movimento de dorsiflexo do p. Joelho estendido. Examinador estabiliza a tbia e a fbula para evitar os movimentos do joelho e do quadril. Examinador realiza o movimento de dorsiflexo do p. Joelho estendido. Examinador estabiliza a tbia e a fbula para evitar os movimentos do joelho e do quadril. Paciente orientado a realizar o movimento de flexo plantar do p. Joelho estendido. Paciente orientado a manter o p relaxado. Colocar: o eixo do gonimetro sobre o malolo lateral. o brao fixo sobre a linha mdia lateral da fbula (usar a cabea da fbula como referncia). o brao mvel alinhado paralelamente ao quinto metatarso. Alinhamento do Gonimetro

1. 2. Plantiflexo Ativo 3.

Obs: Atribui-se grau zero posio em que o p se encontra perpendicular perna.

Posio de repouso

1. 2.

8. Fora muscular A avaliao da fora muscular, atravs das provas musculares manuais, necessria para:

Verificar a extenso e a gravidade do comprometimento motor. Identificar, entre os msculos que podem ser transferidos, quais tm fora muscular normal. Conhecer a fora do msculo que atuar como motor principal aps a transferncia muscular. Elaborar o programa de fortalecimento muscular. Informar sobre a estabilidade do quadro neurolgico.

Recomenda-se que o exame da fora muscular seja realizado nos msculos da perna (Quadro 15), atribuindo-se graus de zero a cinco. Esta tcnica padronizada internacionalmente e sua descrio est disponvel na literatura nacional.
76

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 15 - Alguns dos msculos extrnsecos do p inervados pelos nervos fibular e tibial
Segmentos Movimentos Dorsiflexo Plantiflexo P Everso do p e depresso do primeiro metatarso Everso Inverso Msculos Tibial anterior Gastrocnmio e sleo Fibular longo Fibular (ramo superficial) Fibular curto Tibial posterior Flexor longo dos dedos Flexo Flexor longo do hlux Dedos Extenso Extensor longo do hlux Fibular (ramo profundo) Extensor longo dos dedos Tibial Inervao Fibular (ramo profundo) Tibial

9. Sensibilidade A avaliao quantitativa da sensibilidade do p com os filamentos de Semmes-Weinstein, nos territrios dos nervos tibial e fibular, permite: Verificar a extenso e a gravidade do compromentimento sensorial. Identificar reas com perda da sensibilidade protetora. Orientar autocuidados. Avaliar a estabilidade do quadro neurolgico.

10. Calados, modificaes de calado e rteses Verificar se o paciente utiliza calado, modificao de calado e rtese (palmilhas, tala de propileno, frula de Harris) adequados sua condio funcional (Figura 46). As rteses de dorsiflexo so um auxlio para a deambulao at que a cirurgia seja realizada. Tambm reduzem o risco de trauma no p. Em relao ao calado, indispensvel que seja leve para evitar o alongamento ou a ruptura do tendo transferido, durante o treino de marcha ps-operatrio.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

77

Caderno n o 3

Figura 46 - Calado com frula de Harris.

11. Marcha com muletas Avaliar se o paciente sabe andar com muletas axilares e/ou tem condies fsicas para ser treinado. As muletas so usadas para facilitar a deambulao e reduzir a carga sobre o p operado. Se isso no for possvel, verificar outras alternativas. Ao concluir a avaliao, importante lembrar-se de: Informar o paciente sobre os objetivos da cirurgia proposta. Reiterar que a cirurgia de transferncia de tendes no recupera a sensibilidade perdida, sendo necessrio manter os autocuidados. Certificar-se de que o paciente compreende quais so as melhorias funcionais possveis e a importncia da sua participao ativa. Esclarecer os objetivos do tratamento pr e ps-operatrio e o tempo de imobilizao. Informar o perodo aproximado para o retorno s atividades de rotina.

78

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

TRATAMENTO PR-OPERATRIO
As finalidades e procedimentos do tratamento pr-operatrio podem ser vistas no Quadro 16. Quadro 16 - Objetivos e tcnicas de tratamento pr-operatrio
Objetivos Tcnicas de Tratamento Hidratar e lubrificar a pele. Manter ou recuperar a integridade e a elasticidade da pele. Identificar sinais pr-ulcerativos e lceras. Imobilizar o segmento ferido. Orientar sobre a marcha segura. Orientar o uso de calados e rteses (palmilha, frula de Harris, etc.). Alongar a musculatura flexora do p e dedos. Manter ou recuperar a amplitude articular de movimentos passivos(1). Utilizar rteses para deambular. Utilizar rtese esttica progressiva para alongar a musculatura flexora. Mobilizar passivamente as articulaes com retraes periarticulares. Manter ou melhorar a fora muscular. Obter a contrao e o movimento isolado do msculo a ser transferido(2).
(1), (2)

Realizar exerccios para fortalecer os msculos particos. Realizar exerccios ativos de contrao isolada do msculo a ser transferido. Fortalecer o msculo a ser transferido.

Ver informaes complementares a seguir.

Manter ou recuperar as amplitudes de movimentos articulares(1) Alongamento importante alongar a musculatura flexora do p para obter 250 de amplitude articular de dorsiflexo no tornozelo. O ganho dessa amplitude poder ser obtido atravs de exerccios passivos de alongamento dos msculos gastrocnmio e sleo (msculos da panturrilha) ou de procedimentos cirrgicos para alongar o tendo calcneo. Uso de rtese esttica progressiva Quando h necessidade de remodelar os tecidos moles, ou seja, recuperar a amplitude de movimento de dorsiflexo do p, pode-se utilizar rtese esttica progressiva, confeccionada em gesso ou material termoplstico. As talas so aplicadas de modo a posicionar o p em maior dorsiflexo, a cada troca (Figura 47). Essas rteses devem ser trocadas ou remodeladas sempre que se identificar a melhora da amplitude passiva do ngulo de dorsiflexo do p. Os melhores resultados so obtidos pela prtica diria de exerccios combinada ao uso regular da rtese. Essas mesmas tcnicas teraputicas devero ser mantidas at a data da cirurgia. A confeco e o uso das rteses requer cuidados especiais pelo terapeuta e paciente, devido perda da sensibilidade protetora.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

79

Caderno n o 3

Figura 47 - Tala para alongar os msculos flexores progressivamente, posicionando o p em maior extenso a cada troca (rtese esttica progressiva).

Obter a ao isolada do msculo a ser transferido(2) Os exerccios para isolamento so realizados de acordo com a ao principal do msculo a ser transferido: Msculo tibial posterior Esse msculo realiza a inverso do p. A tcnica para isolar a sua ao (Figura 48): Solicitar ao paciente que se sente sobre a mesa, com os joelhos fletidos na sua borda e as pernas pendentes. Orientar o paciente a realizar exclusivamente a inverso do p, mantendo os demais flexores em relaxamento. Palpar o msculo tibial posterior e, tambm, a musculatura do gastrocnmio e sleor, enquanto o paciente realiza o exerccio, para monitorar as suas contraes. Quando o exerccio realizado corretamente, apenas o msculo tibial posterior se contrai.

Msculo fibular longo Esse msculo realiza a everso do p e deprime a cabea do primeiro metatarso. A tcnica para isolar a sua ao (Figura 49): Solicitar ao paciente que se sente sobre a mesa, com os joelhos fletidos em sua borda e as pernas pendentes. Orientar o paciente a realizar exclusivamente a everso do p e deprimir o primeiro

80

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

metatarso. Enquanto isso, o terapeuta dever palpar simultaneamente as regies da panturrilha, anterolateral da perna e a regio plantar do primeiro metatarso. Quando o exerccio realizado corretamente, os msculos gastrocnmio e sleo no se contraem, a musculatura eversora do p se contrai e o primeiro metatarso se deprime.

Figura 48 - Pr-operatrio: exerccio ativo para obter a ao isolada do msculo tibial posterior (inverso do p).

Figura 49 - Pr-operatrio: exerccio para obter a ao isolada do msculo fibular longo (depresso da cabea do primeiro metatarso).

Qualquer que seja o msculo exercitado, o paciente deve realizar os exerccios atentamente e palpar a contrao muscular, se possvel. A capacidade de aprender a isolar o movimento do msculo a ser transferido essencial para selecionar candidatos cirurgia de transferncia de tendo. O prximo passo orientar um programa de fortalecimento muscular atravs de exerccios resistidos, para minimizar o efeito da imobilizao aps a cirurgia (hipotrofia muscular por desuso). importante lembrar que o msculo a ser transferido dever ter grau cinco para se obterem bons resultados funcionais.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

81

Caderno n o 3

Nota: Importncia da terapia fsica no pr-operatrio A preparao da pele, das articulaes e dos msculos condio fundamental para se obterem bons resultados aps a cirurgia. To importante quanto isto, confirmar a capacidade do paciente em isolar o msculo a ser transferido, sua motivao e participao efetiva no processo de reabilitao.

TRATAMENTO PS-OPERATRIO
Para um tratamento ps-operatrio adequado, deve haver uma boa comunicao entre o terapeuta e o cirurgio sobre eventuais complicaes ocorridas durante a cirurgia, especialmente aquelas que possam implicar restries ou alteraes da rotina de tratamento no ps-operatrio. Genericamente, a finalidade da terapia fsica aps a cirurgia recuperar o padro normal de marcha. Os mtodos utilizados para alcanar esse objetivo e as indicaes do tempo necessrio para o desenvolvimento do programa ps-operatrio sero apresentados a seguir (Quadros 17, 18, 19, 20 e 21). A programao teraputica sugerida abaixo, semana a semana, dever ser adequada evoluo observada em cada caso. Quadro 17 - Objetivos e tcnicas de tratamento da primeira sexta semana ps-operatria
1a a 6a Semana Ps-Operatria (p no aparelho gessado) Objetivos Cuidados gerais. Minimizar o edema(3). Melhorar o retorno venoso. Manter a amplitude de movimento articular. Manter a fora muscular. Tcnicas de Tratamento Orientar o retorno do paciente Unidade de Sade, se houver dor, odor desagradvel, amolecimento do gesso, etc. Discutir com o cirurgio a necessidade de trocar o gesso nas condies acima. Elevar o membro inferior. Realizar exerccios ativos para joelho e coxofemural. Realizar exerccios isomtricos para o msculo quadrceps. Deambular com muletas, sem apoio no p operado, durante os dez primeiros dias. Treinar a marcha. Aps 10 dias, deambular com muletas com apoio parcial no p operado (gesso com salto). Verificar outras alternativas para deambulao, se isso no for possvel (apoio em cadeira). Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio.
(3)

Identificar e orientar as prticas de tratamento que o paciente pode realizar em domiclio.

Ver informaes complementares aps o Quadro 21.

82

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 18 - Objetivos e tcnicas de tratamento na stima semana ps-operatria


7a Semana Ps-Operatria Objetivos Remover o gesso. Conservar ou confeccionar tala em gesso, garantindo o ngulo de dorsiflexo passiva de 200 a 250. Cuidados gerais. Remover suturas. Lavar a perna e o p com gua e sabo para remover a pele descamativa, mantendo o p apoiado em dorsiflexo mxima. Lubrificar a pele. Manter a marcha com muletas sem apoiar o p operado. Utilizar tala diurna e noturna, garantindo o ngulo de dorsiflexo passiva de 200 a 250. Evitar o posicionamento pendente do p: Evitar o alongamento ou ruptura do tendo transferido(4). utilizar tala diurna e noturna sem salto, removendo-a apenas para realizar os exerccios. colocar a tala no intervalo dos exerccios, durante a sesso de tratamento. Tcnicas de Tratamento

Impedir movimentos de plantiflexo. Manter a elevao do membro inferior. Minimizar o edema. Prevenir ou reduzir aderncias da pele, tecido subcutneo e tendo. Elevar o membro inferior nos intervalos dos exerccios. Aplicar massagem retrgrada. Aplicar massagem profunda sobre a cicatriz, pericicatricial e na trajetria do tendo. Realizar exerccios passivos de dorsiflexo do tornozelo na posio deitada ou sentada. Manter ou aumentar as amplitudes de movimento das articulaes do membro inferior(5). Realizar exerccios passivos de extenso e flexo dos dedos. ATENO: Evitar a flexo plantar do p. Garantir que a tala posicione o p em ngulo de 200 a 250 de dorsiflexo passiva, confeccionando nova tala, se necessrio. Manter exerccios ativos para joelho e coxofemural. Relembrar exerccios de isolamento, realizando movimentos ativoassistidos de dorsiflexo do p, sem ao da gravidade (Figura 50). Prosseguir com exerccios ativos contra a gravidade, aps recuperar a amplitude de movimento completa de dorsiflexo do p (apoio plantgrado no solo) (Figura 51). Nota: Monitorar, atravs da palpao da panturrilha, o relaxamento da sua musculatura, durante a ao da transferncia, em todos os exerccios. Monitorar as amplitudes de movimento articular do tornozelo (ativo, passivo e repouso), atravs da goniometria (Quadro 14). ATENO: No realizar a goniometria da flexo plantar.

Ativar a transferncia(6) para: reeducar o novo movimento de dorsiflexo. recuperar a amplitude de movimento articular. recuperar a fora muscular.

Continua...
Cadernos de Reabilitao em Hansenase

83

Caderno n o 3

Quadro 18 - Continuao
7a Semana Ps-Operatria Objetivos Fortalecer a musculatura. Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio.
(4), (5), (6)

Tcnicas de Tratamento Realizar exerccios isomtricos para o msculo quadrceps. Identificar e orientar as prticas de tratamento que o paciente pode realizar em domiclio.

Ver informaes complementares aps o Quadro 21.

Figura 50 - Ps-operatrio: exerccio ativo-assistido de dorsiflexo do p.

Figura 51 - Ps-operatrio: exerccio ativo de dorsiflexo do p contra a ao da gravidade (apoio plantgrado).

84

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 19 - Objetivos e tcnicas de tratamento na oitava semana ps-operatria


8a Semana Ps-Operatria Objetivos Cuidados gerais. Tcnicas de Tratamento Lavar a perna e o p. Lubrificar a pele. Manter a marcha com muletas sem apoiar o p operado. Utilizar tala diurna e noturna, garantindo o ngulo de dorsiflexo passiva de 200 a 250. Evitar o posicionamento pendente do p: utilizar tala sem salto, continuamente, removendo-a apenas para realizar os exerccios. colocar a tala no intervalo dos exerccios, durante a sesso de tratamento.

Evitar o alongamento ou ruptura do tendo transferido.

Minimizar o edema. Prevenir ou reduzir aderncias da pele, tecido subcutneo e tendo.

Manter a elevao do membro inferior. Elevar o membro inferior nos intervalos dos exerccios. Aplicar massagem retrgrada. Aplicar massagem profunda sobre a cicatriz, pericicatricial e na trajetria do tendo. Realizar exerccios passivos de dorsiflexo do tornozelo na posio deitada ou sentada. Realizar exerccios passivos de extenso e flexo dos dedos. ATENO: Evitar a flexo plantar do p. Garantir que a tala posicione o p em ngulo de 200 a 250 de dorsiflexo passiva, confeccionando nova tala, se necessrio. Manter exerccios ativos para joelho e coxofemural. Relembrar exerccios de isolamento, realizando movimentos ativos de dorsiflexo do p, sem ao da gravidade. Prosseguir com exerccios ativos contra a gravidade, aps recuperar a amplitude de movimento completa de dorsiflexo do p (apoio plantgrado no solo) (Figura 52).

Manter ou aumentar amplitude de movimento das articulaes do membro inferior.

Ativar a transferncia para: reeducar o novo movimento de dorsiflexo. recuperar a amplitude de movimento articular. recuperar a fora muscular.

Aps recuperar a amplitude completa de dorsiflexo contra a gravidade e o bom controle sobre a transferncia:

Posicionar o paciente sentado, com apoio plantgrado. Realizar exerccio ativo de dorsiflexo seguido de plantiflexo, elevando o calcanhar do solo (Figura 52)

Nota: Monitorar, atravs da palpao da panturrilha, o relaxamento da musculatura, durante a ao da transferncia, em todos os exerccios. Monitorar as amplitudes de movimento articular do tornozelo (ativo, passivo e repouso), atravs da goniometria (Quadro 14). ATENO: No realizar a goniometria da flexo plantar. No final de semana, apoiar e transferir carga nos ps na posio ortosttica, apoiando as mos (cadeira, barra paralela e muletas). Utilizar calado leve.

Continua...
85

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

Quadro 19 - Continuao
7a Semana Ps-Operatria Objetivos Fortalecer a musculatura. Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio. Tcnicas de Tratamento Realizar exerccios isomtricos para o msculo quadrceps. Identificar e orientar as prticas de tratamento que o paciente pode realizar em domiclio.

Figura 52 - Ps-operatrio: exerccio ativo de plantiflexo do p (apoio plantgrado) com elevao progressiva do calcanhar.

86

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 20 - Objetivos e tcnicas de tratamento na nona semana ps-operatria


9a Semana Ps-Operatria Objetivos Cuidados gerais. Tcnicas de Tratamento Hidratar e lubrificar a pele. Manter a marcha com muletas sem apoiar o p operado. Utilizar calado leve. Utilizar a tala noturna, garantindo o ngulo de dorsiflexo passiva de 200 a 250. Evitar o alongamento ou ruptura do tendo transferido. Evitar o posicionamento pendente do p:

utilizar tala para dormir e quando estiver deitado. fazer apoio plantgrado do p quando sentado.

Utilizar calado leve. Alternar a posio elevada do membro inferior com a posio abaixada, se no houver edema. Aplicar massagem retrgrada. Prevenir ou reduzir aderncias da pele, tecido subcutneo e tendo. Aplicar massagem profunda sobre a cicatriz, pericicatricial e na trajetria do tendo. Realizar exerccios passivos de dorsiflexo do tornozelo na posio deitada ou sentada. Realizar exerccios passivos de extenso e flexo dos dedos. Garantir que a tala posicione o p em ngulo de 200 a 250 de dorsiflexo passiva, confeccionando nova tala, se necessrio. Manter exerccios ativos para joelho e coxofemural. Manter exerccios ativos contra a gravidade, aps recuperar a amplitude de movimento completa de dorsiflexo do p (apoio plantgrado no solo), relembrando exerccios de isolamento, se necessrio (Figura 52). Manter exerccio ativo de flexo plantar, aps recuperar a amplitude completa de dorsiflexo contra a gravidade e o bom controle sobre a transferncia:

Minimizar o edema.

Manter ou aumentar as amplitudes de movimento das articulaes do membro inferior.

Ativar a transferncia para: reeducar o novo movimento de dorsiflexo. recuperar a amplitude de movimento articular. recuperar a fora muscular.

posicionar o paciente sentado, com apoio plantgrado; realizar exerccio ativo de dorsiflexo seguido de plantiflexo, elevando o calcanhar do solo (Figura 52).

Nota: Monitorar, atravs da palpao da panturrilha, o relaxamento da musculatura, durante a ao da transferncia, em todos os exerccios. Monitorar as amplitudes de movimento articular do tornozelo (ativo, passivo, repouso e flexo plantar), atravs da goniometria (Quadro 14). No final de semana, apoiar e transferir carga nos ps na posio ortosttica, apoiando as mos (cadeira, barra paralela e muletas).

Continua...
87

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Caderno n o 3

Quadro 20 - Continuao
9a Semana Ps-Operatria Objetivos Treino de Marcha Posicionar o paciente em p, apoiando as mos na barra paralela ou muletas: Tcnicas de Tratamento

Automatizar e integrar o novo padro de movimento na marcha.

levar a perna operada frente, ao mesmo tempo que realiza a dorsiflexo do p e, em seguida, encostar somente o calcanhar no solo. Relaxar a musculatura transferida, evitando a flexo plantar e o apoio plantgrado. retornar posio inicial. realizar o mesmo exerccio com a outra perna. posicionar o paciente em p, apoiando as mos na barra. realizar o treino do passo completo, incluindo a fase de impulso.

Aps dois ou trs dias:

No final da semana, realizar marcha com apoio na barra. Fortalecer a musculatura. Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio. Exerccios isomtricos para o msculo quadrceps. Identificar e orientar as prticas de tratamento que o paciente pode realizar em domiclio.

88

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Quadro 21 - Objetivos e tcnicas de tratamento na dcima semana ps-operatria


10a Semana Ps-Operatria Objetivos Cuidados gerais. Tcnicas de Tratamento Hidratar e lubrificar a pele. Manter a marcha com muletas at a metade da semana, e prosseguir na segunda metade da semana, com treino de marcha sem auxlio das muletas. Suspender o uso da tala, se a amplitude articular ativa de dorsiflexo estiver estvel. Evitar o alongamento ou ruptura do tendo transferido. Evitar o posicionamento pendente do p:

no utilizar cobertas pesadas sobre o p. fazer apoio plantgrado do p quando sentado.

Manter ou aumentar amplitude de movimento das articulaes do membro inferior.

Realizar exerccios passivos de dorsiflexo do tornozelo, incluindo alongamento gradual do tendo calcneo. Realizar exerccios passivos de extenso e flexo dos dedos. Manter exerccios ativos de flexo plantar com apoio plantgrado e, se necessrio, de flexo plantar: posicionar o paciente sentado, com apoio plantgrado. realizar exerccio ativo de dorsiflexo (Figura 51) seguido de plantiflexo, elevando o calcanhar do solo (Figura 52).

Ativar a transferncia para: reeducar o novo movimento de dorsiflexo. recuperar a amplitude de movimento articular. recuperar a fora muscular.

Nota: Monitorar, atravs da palpao da panturrilha, o relaxamento da musculatura, durante a ao da transferncia, em todos os exerccios. Realizar exerccios progressivos contra resistncia para a musculatura transferida (dorsiflexora). Monitorar as amplitudes de movimento articular da articulao do tornozelo, atravs da goniometria (Quadro 14). ATENO: Realizar, tambm, a goniometria da flexo plantar. Treino de Marcha

Automatizar e integrar o novo padro de movimento na marcha.

Deambular progressivamente em terreno plano, irregular, rampa, escada, apoiando a mo contralateral perna operada, em bengala (Figura 53). Progredir com marcha livre no final dessa semana.

Estimular o paciente a assumir prticas de tratamento em domiclio.

Continuar a prtica de tcnicas de tratamento para manter ou melhorar o resultado funcional. Praticar autocuidados.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

89

Caderno n o 3

Figura 53 - Ps-operatrio: treino de marcha, apoiando a mo contralateral perna operada, em bengala.

Prevenir ou reduzir edema e aderncias(3) Tais ocorrncias podem comprometer o resultado funcional da cirurgia, se no forem identificadas e tratadas precocemente. Na maioria das vezes, possvel tratar essas complicaes com as tcnicas de tratamento abordadas nos quadros anteriores. Se no houver melhora, deve-se discutir o caso com o cirurgio. Evitar ruptura ou alongamento do tendo transferido(4) A retirada do gesso cirrgico, seis semanas aps a correo do p cado, coincide com o tempo necessrio para a cicatrizao do tendo transferido. Mesmo assim, pode ocorrer o alongamento ou a ruptura desse tendo, devido aos seguintes fatores: O msculo transferido fraco no incio do ps-operatrio. Os msculos antagonistas (gastrocnmio e sleo) so mais fortes que os dorsiflexores. O efeito da gravidade, que traciona o p para baixo.

At que ocorra o fortalecimento do msculo transferido, necessrio manter os cuidados mencionados nos quadros. A ao dos msculos gastrocnmio e sleo e o efeito da gravidade, todavia, continuaro a exercer forte efeito sobre a articulao do tornozelo. Por isso necessrio realizar exerccios para manter a amplitude da dorsiflexo do p diariamente.
90

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

Manter ou aumentar amplitude de movimento do tornozelo(5) Os msculos usados para transferncia (tibial posterior e fibular longo) so mais fracos que seus antagonistas (gmeos e solear). Algumas condutas so necessrias para evitar alongamento e manter um ngulo satisfatrio de dorsiflexo ativa do p: Posicionar o p em ngulo de 200 a 250 de dorsiflexo no gesso cirrgico. Posicionar o p em ngulo de 200 a 250 de dorsiflexo na tala ps-operatria. Evitar o posicionamento pendente do p quando sentado ou deitado. Indicar corretamente os exerccios. Realizar exerccios regularmente durante o tratamento e aps a alta.

O monitoramento semanal das amplitudes de movimento, atravs da goniometria importante para subsidiar a tomada de deciso quanto ao posicionamento do paciente para o exerccio, tipos de movimento e de exerccios indicados, incluindo-se a orientao de exerccios de alongamento dos flexores plantares. Diante dos resultados, o terapeuta deve agir eficientemente em busca da manuteno e/ou da recuperao de amplitudes de movimentos articulares de flexo dorsal e plantar do tornozelo, pois ambas so igualmente importantes durante a marcha. Ativar e automatizar o novo movimento(6) A repetio consciente do novo movimento, inclusive aps a alta, torna-o automtico com o passar do tempo, formando o engrama (organizao neurolgica de um padro pr-programado de atividade que, uma vez acionado, produz o mesmo movimento). Recomenda-se avaliar o paciente periodicamente no primeiro ano aps a cirurgia, a fim de reforar a necessidade de realizar os exerccios especficos para manter a fora muscular e as amplitudes de movimento articular do p. Evidentemente, o paciente dever estar consciente, tambm, da indispensabilidade de realizar os autocuidados gerais do p, especialmente quando houver perda da sensibilidade protetora.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

91

Caderno n o 3

10. BIBLIOGRAFIA

ANTIA, N.H.; ENNA, C. D. The surgical management of deformities in leprosy and other peripheral neuropathies. Bombay: Oxford. 1992. 162p. BELL-KROTOSKI, J. Preoperative and postoperative management of tendon transfer after ulnar nerve injury. In: Hunter, J. M.; Mackin, E. J.; Callahan, A. D. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. 4 ed. Mosby: New York, 1995, p. 729 752. BELL-KROTOSKI, J. Preoperative and postoperative management of tendon transfer after median nerve injury. In: Hunter, J. M., Mackin; E. J., Callahan; A. D. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. 4 ed. New York: Mosby, 1995, p. 765 778. BRAND, P. W. Clinical mechanics of the hand. St Louis: Mosby. 1985. 342p. BRAND, P. W FRITSCHI, E. Rehabilitation in leprosy. In: Hastings, R. C. Leprosy. London: .; Churchill Livingstone. 1985, p. 287-319. BRANDSMA, J. W. Intrinsic minus hand. Utrecht: Rijksuniversiteteit, s.d.p., 183p.

BYRON, P M. Upper extremity nerve gliding: programs used at the Philadelphia hand center. In: . Hunter, J. M., Mackin, E. J., Callahan, A. D. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. 4 ed. Mosby: New York, 1995, p. 951-6. COSTALLAT, M. D. Coordenao dinmica manual. In: ___ Psicomotricidade. 4 ed. Porto Alegre: Globo, 1981, p. 7-14. COSTALLAT, M. D. Educao da coordenao visomotora. In:___ Psicomotricidade. 4.ed. Porto Alegre: Globo, 1981, p. 37-116. DUERKSEN, F.; VIRMOND, M. Cirurgia reparadora e reabilitao em hansenase. TALMilep, 1997. 362p. DUERKSEN, F.; VIRMOND, M. A mo em hansenase. In: Pardini, A. G. Cirurgia da mo. Leses no traumticas. Rio de Janeiro: MEDSI, 1990, p.281-322. FRITSCHI, E. P Surgical reconstruction and rehabilitation in leprosy. 2 ed. New Delhi: Printaid, . 1984. 320p.
92

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

Manual de Cirurgias

GARBINO, J. A. Neuropatia hanseniana. In: OPROMOLLA, D.V .A. Noes de hansenologia. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato, 2000, p.79-89. GARBINO, J. A; STUMP, R.N.A.G. Tratamento clnico da neuropatia hanseniana. In: OPROMOLLA, D.V .A. Noes de hansenologia. Bauru: Centro de Estudos Dr. Reynaldo Quagliato, 2000, p. 91-126 GOULD III, J.A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2 ed. So Paulo: Manole, 1993. 691p. HUNTER, J. M; MACKIN, E. J. Edema: Techniques of evaluation and management. In: HUNTER, J. M.; MACKIN, E. J.; CALLAHAN, A. D. 4 ed. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. Mosby: New York, 1995, p. 77 82. WORLD HEALTH ORGANIZATION. ICIDH-2: International Classification of Functioning and Disability. Beta-2 draft, Short Version. Geneve, 1999. KELLY, E. D. Fisioterapia da hansenase para tcnicos e paramdicos. 3 ed. Rio de Janeiro: American Leprosy Missions. v. 3. 1978. 101p. KENDALL, F. P.; MC CREARY, E. K.; PROVANCE, P G. Msculos: provas e funes. So . Paulo: Manole, 1995. 453p. KISNER, C.; COLBY A. L. Exerccios teraputicos. So Paulo: Manole, 1992. 708p. KOTTKE, F. Exerccio teraputico para desenvolvimento da coordenao neuromuscular. In: KOTTKE, F.; LEHMANN, J. F. Tratado de Medicina Fsica e Reabilitaco de Krusen. So Paulo: Manole, 1994, p. 439-465. MC DOWELL, F.; ENNA, C. D. Surgical rehabilitation in leprosy. Baltimore: Willians & Wilkins, 1974. 447p. MEDICAL RESEARCH COUNCIL WAR MEMORANDUM. Aids to the investigation of peripheral nerve injuries. 2 ed. London: Her Majestys Stationary Office, 1962. NORKIN, C.C.; WHITE, D. J. Medida do movimento articular: manual de goniometria. Porto Alegre: Arte Mdica, 1997. 260p. OPROMOLLA, D.V .A.; BACCARELLI, R. (eds.) Preveno de incapacidades e reabilitao. Bauru: Instituto Lauro Souza Lima, 2001. 108p. RENZO, S.; PANCIERA, C. Early surgery for hansens neuritis. Bologna: Associazione italiana Amici di Raoul Follerau, 1987. 80p. ROSN, B. The sensational hand clinical assessment after nerve repair. Malmo: Lund University, 2000. 233p. SMITH, J. R. Indications for tendon transfers to the hand. Hand clinics. v. 2, n. 1, p.235-238, 1986. SRINIVASAM, H.; PALANDE, D. Essential Surgery in Leprosy techniques for district hospitals. Genebra, WHO, 1997. 137 p.

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

93

Caderno n o 3

SRINIVASAN, H. Disability, deformity and rehabilitation. In: HASTINGS, R. C. Leprosy. London: Churchill Livingstone, 1994, p. 411-447. SUNDERLAND, S. Features of nerves that protect them from injury during normal daily activities. In: SUNDERLAND, S. Nerve injuries and their repair. 2 ed. London: Churchill Livingstone, 1991. p. 63-70. THONSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY. Leses de nervos perifricos. In: _____. Fisioterapia de Tidy. 12 ed. So Paulo: Santos. 1994, p. 347-60. TOTH, S. Therapists management of tendon transfers. Hand clinics. v. 2, n.1, p.239-246, 1986. VAN BRAKEL, W. H. Peripheral neuropathy in leprosy. The continung challenge. Utrecht: Universiteit Utrecht, Faculteit Geneeskunde, 217 p., 1994. VIRMOND, M. Indications for surgery in leprosy. Leprosy Review. v. 69, n. 2, p.297-304, 1998. VIRMOND, M.; PEREIRA, H.R. Surgical correction of deformities and disabilities in leprosy patients. Indian J Lepr . v. 72, n. 1, p. 401-412, 2.000. WARREN G.; NADE S. The care of neuropathic limbs: a practical manual. New York: Parthnon Publishing Group. 1999.

94

Cadernos de Reabilitao em Hansenase

EQUIPE

DE

REALIZAO

COORDENAO Rosemari Baccarelli Fisioterapeuta, Pesquisador Cientfico - Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru/SP. REDAO Rosemari Baccarelli Fisioterapeuta, Pesquisador Cientfico - Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru/SP. Marcos da Cunha Lopes Virmond Cirurgio Plstico, Pesquisador Cientfico - Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru/SP. Lcia Helena Soares Camargo Marciano Terapeuta Ocupacional, Pesquisador Cientfico - Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru/SP. Linda Faye Lehman Terapeuta Ocupacional, Assessora Tcnica da ATDS/MS; Assessora Tcnica para American Leprosy Missions na Preveno e Reabilitao de Incapacidades. COLABORAO Patrick R. N. A. G. Stump Fisiatria - Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru/SP. Carmelita Ribeiro de Oliveira Fisioterapeuta, Coordenadora Estadual do Programa de Hansenase - Porto Velho/RO. Maria da Conceio F. Sampaio Fisioterapeuta; Professora da Universidade Federal de Pernambuco - Recife/PE. Pedro Aurlio Leite Cunha Ortopedista, Instituto Alfredo da Mata - Manaus/AM. Jos Ricardo Franchim Fotgrafo, Instituto Lauro de Souza Lima - Bauru/SP . Maria Terezinha Vendramine Revisor de Portugus - Bauru/SP . Maria Bernadete Rocha Moreira Enfermeira, Assessora Tcnica da rea Tcnica de Dermatologia Sanitria/Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de Polticas de Sade/Ministrio da Sade. ILUSTRAES Cedidas pelo Instituto Lauro de Souza Lima e por Rosemari Baccarelli - Bauru/SP . EDITORAO E PROJETO GRFICO Edite Damsio da Silva

Você também pode gostar