CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA RELACION MEDICO- PACIENTE En las civilizaciones antiguas con las concepciones msticas dominantes, que

vean al mdico como un representante de los dioses. Consideraban que dicha relacin haba sido engendrada en el cielo y que era tan antigua como los dioses mismos. En el antiguo Egipto se le conceda gran importancia al relato del enfermo, que expona no slo los sntomas subjetivos, sino tambin las causas a las que atribua su enfermedad. No se debe pasar por alto a filsofos tan importantes como Scrates, Platn y otros que plantearon que no se poda intentar la curacin del cuerpo sin pretender la curacin del alma. La relacin entre el mdico y el paciente era ya entonces un formidable agente teraputico utilizado con todo el empirismo y la ausencia de conocimientos cientficos que es posible imaginar en los hombres de tan remota poca. As, se refleja a lo largo de la historia que la visin mdica respecto a la relacin en cuestin, se ha pronunciado en dos direcciones fundamentales: la de quienes, como Hipcrates, han considerado que estos aspectos son de primer orden, y la de los que la consideran secundaria. Al igual que otros sistemas de relaciones o microestructuras sociales, la relacin mdico-paciente, por una parte, se modifica bajo el influjo de las transformaciones histricas y por otra, mantiene un ncleo estable en su desarrollo frente a la totalidad de los cambios sociales. Cuando un individuo hace verdaderamente suya una ideologa, la asimila como una profunda conviccin y le da su propio calor emocional, regulando su actuacin en consonancia con ella. Esta ideologa, que en el sistema de relaciones sociales se mueve en los planos general y particular por ser una forma de conciencia social, en el sujeto concreto, como personalidad, forma parte de su individualidad. La dinmica de los componentes que intervienen en las relaciones interpersonales y especialmente en la mdico-paciente, se expresa en el hecho que tanto el mdico como el paciente tienen individualidad, son irrepetibles. La relacin mdico-paciente (RMP) es una modalidad de las mltiples relaciones interpersonales que realiza el hombre. Esta permite al enfermo satisfacer su deseo y necesidad de salud y al mdico, cumplir con una de sus funciones sociales ms importantes. En la prctica mdica la tendencia ms frecuente es valorar los problemas orgnicos que aquejan al sujeto sin integrar a ellos las caractersticas de su personalidad y la percepcin que tiene de su problema, as como sus condiciones sociales y las circunstancias que pueden estar determinndolos o al menos, agravndolos. Es imprescindible que el mdico tenga siempre en cuenta la relacin soma-psiquis al atender a sus pacientes, es decir, tener presente que tienen un cuerpo, con un cerebro que refleja su realidad social de una forma muy individual. Siempre que existan alteraciones psquicas habr reacciones somticas que pueden agregar nuevos signos y sntomas a los que ya tena el paciente. Todo esto permite concluir que el hombre es un ser biopsicosocial, puesto que en su cerebro se reflejan su vida biolgica y social, la primera condicionada por la segunda y a la vez sirviendo de base a esta ltima. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) expresa que la salud es

un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o afeccin.es necesario el estudio del papel de la subjetividad y el comportamiento en la produccin y evolucin de la enfermedad y de ciertas enfermedades en particular, necesario e importante es tambin este estudio en relacin con la produccin de la salud positiva, como algunos han llamado a la salud como hecho positivo en trminos de bienestar y ptimo funcionamiento en un medio social determinado. relacion medico paciente y bioetica Los factores de la relacin mdico-paciente pueden reducirse a tres: el mdico, el enfermo y la sociedad. Cada uno de ellos tiene una significacin moral especfica. El enfermo acta guiado por el principio moral de la autonoma; el mdico, por el de beneficencia, y la sociedad, por el de justicia. Naturalmente, la familia se rige, en relacin con el enfermo, por el principio de la beneficencia; en tanto que la direccin del hospital y las leyes tendrn que mirar, sobre todo, por salvaguardar el principio de la justicia. Siempre es necesario tener presentelos tres principios, ponderando su peso en cada situacin concreta. relacion medico-paciente y su tecnologa Es evidente que los avances cientfico-tecnolgicos en la medicina han con llevado a nuevas posibilidades, nuevos problemas y nuevas contradicciones. se plante que cuando una tcnica de invencin reciente se adopta en un hospital u otro centro de salud, el comit de tica de la institucin debe proceder a evaluarla para sentar bases de una auditora que garantice que haya personal capacitado para el manejo de dicha tcnica y que se obtendr el consentimiento de los pacientes antes de ser sometidos a la misma.. Relacin medico-paciente y el mtodo clnico El mtodo clnico es el mtodo cientfico aplicado en el trabajo con los pacientes. Este se convierte en gua para que la medicina tenga un actuar cientfico. Toda prctica mdica que no se oriente en esta gua, ser ajena a la ciencia clnica y en gran parte, responsable de la mala prctica mdica. En esta esfera, la revolucin cientfico-tcnica ha transformado exclusivamente a la tecnologa; es decir que ha sido la tcnica antigua la que se ha vuelto obsoleta y no la clnica, cuando en la medicina, esta revolucin debera enriquecer la prctica mdica y no relegarla. Entonces, es obvio que el mtodo clnico slo puede llevarse a caboen el marco de una adecuada relacin mdico-paciente. CARACTERISTICAS ESCENCIALES DE LA RELACION MEDICO PACIENTE Primeramente se analizarn las caractersticas que del enfermo debe tener en cuenta el mdico, para decidir de qu forma se relacionar con su paciente. Es muy importante que el mdico conozca el cuadro interno de la enfermedad1 , es decir, la percepcin subjetiva que tiene el paciente de su enfermedad y su entorno. el mdico tendr en cuenta las enfermedades profesionales y de acuerdo con las caractersticas del individuo y su estado de salud, saber cmo enfrentar la situacin para no provocar daos psquicos por evitar daos fsicos. Y cada uno de estos factores influye en cmo el enfermo percibe su problema de salud y conocindolos, el mdico decidir cmo relacionarse con l y su familia y cmo tratarlo. Otro aspecto para considerar en las caractersticas que del enfermo, el mdico debe valorar, es la relacin que este establece con su enfermedad.

Muchos pacientes se relacionan adecuadamente con su padecimiento, es decir, lo aceptan, actan en correspondencia con las orientaciones del mdico y encuentran un estilo de vida que les permite vivir con calidad. Y existen otros que se relacionan de forma subvalorada, no le dan importancia a su estado de salud y continan con su estilo de vida anterior, no se cuidan ni cumplen las prescripciones mdicas, lo que conlleva a que se agrave. Tambin existen los que niegan su enfermedad, no la aceptan, no desean creer que estn enfermos por las implicaciones que esta afeccin pudiera tener en su vida personal, familiar, laboral o social y se comportan ajenos a su problema, retardando la recuperacin de su salud. Hay pacientes que tienen una relacin hipocondraca, poseen una imagen exagerada de su salud. Estos enfermos van de consulta en consulta creyendo tener diferentes padecimientos, sin que exista, por lo general, necesidad objetiva de salud. El mdico que atiende a estas personas debe tener mucho cuidado de no herirlo, explicarle con claridad y seguridad por qu no tiene los sntomas que l supone sentir; explicarle, con tacto, en qu consiste su situacin y por qu sera ms conveniente que lo atienda un psiquiatra. Otro aspecto imprescindible para tratar en las caractersticas del enfermo y al que se ha hecho referencia indirectamente, es la frustracin a los conflictos que se observan y que tienen una repercusin en su conducta y en su estado de salud. Descubrirlos, conocerlos y ayudar a los pacientes a resolverlos, sin tomar decisiones por ellos, es tarea importante del mdico. A su vez, situaciones conflictivas se presentan a los sujetos, relacionados con su estado de salud, que pueden agravar su enfermedad por estados de tensin mantenidos y/o asumir estilos de vida inadecuados. Segn Kurt Lewin2 existen 3 tipos de conflictos: 1. Conflicto de aproximacin-aproximacin. Este ocurre cuando tiene dos objetivos a la misma hora y muy atrayentes. 2. Conflicto de evitacin-evitacin. Se produce cuando el sujeto se encuentra frente a dos o ms situaciones desagradables. La persona quisiera evitarlos, pero el alejarse de uno lo acerca al otro. 3. Conflicto de aproximacin-evitacin. Ocurre cuando una persona se siente atrada y repelida simultneamente por una misma situacin. Por ejemplo cuando quiere ir al doctor pero le da miedo el diagnstico. El profesional de la salud debe conocer los conflictos que afectan al individuo y sobre todo, aquellos relacionados con la salud. Sin decidir por el enfermo, s lo ayudar a encontrar posibles soluciones para que se produzca un verdadero alivio de la tensin y se logre el equilibrio perdido. Es muy buen mdico el que provoca una relacin mdico-paciente en la que al salir el enfermo de su consulta manifiesta qu alivio tengo, qu tranquilidad me ha provocado este especialista. Sin embargo, existen pacientes buenos porque acatan todo lo que les orienta el mdico, aunque no estn de acuerdo, o aceptan y despus hacen de las orientaciones lo que creen o les conviene, segn sus criterios. Muchos mdicos son engaados por este tipo de pacientes y se sienten satisfechos de su aparente pasividad.

Existen enfermos malos, porque no se adaptan a su enfermedad, huyen del tratamiento, rechazan los servicios mdicos y se agrava su estado de salud. Pero existen pacientes malos, porque exigen informacin, exigen sus derechos como enfermos y no siempre el personal que debe responder est acostumbrado a ello, incluso hay quienes los rechazan. El otro participante: el mdico, que con su personalidad, su prestigio profesional y social, es sujeto de la relacin y constituye su dirigente, actuando como orientador del otro sujeto (el paciente), pero esto no le otorga privilegio, le impone elevados deberes que le merecern el respeto social o no. Las acciones ms importantes que debe realizar un buen mdico son saber or, saber comprender y saber ensear. Las caractersticas de personalidad que debe tener un mdico, pero ahora es preciso hacer nfasis en dos fenmenos psicolgicos necesarios en el profesional de la salud, con el fin de conocer mejor al paciente y a s mismo. En la percepcin voluntaria, una variante es la observacin, que se convierte en la actividad principal que se realiza para lograr un fin deseado. La observacin es la percepcin prolongada, planificada e intencional de un fenmeno, con el objetivo de conocer detalladamente sus caractersticas, los cambios que se operan en l. Significa desmenuzar el fenmeno, ir de la imagen a priori que brinda la percepcin, a la deteccin de lo aparentemente insignificante. Otra caracterstica es La apercepcin es la influencia que recibe la percepcin de las caractersticas de la personalidad y de los conocimientos y experiencias acumuladas hasta el momento. As, el mdico debe tener en cuenta que el paciente tiene su propia percepcin de s mismo, de su vida, de los dems, de su enfermedad, que puede tener repercusin positiva o negativa en su estado de salud y en su forma de enfrentarlo. La relacin mdico-paciente debe ser prxima e intensa, enmarcada en un ambiente de respeto y afecto mutuo que trascienda de lo estrictamente profesional para abarcar, con la misma intensidad e inters, la dimensin humana del enfermo y su entorno familiar. El mdico debe actuar como un amigo y confidente indispensable. La historia clnica correctamente realizada es imprescindible para llegar a valorar adecuadamente una enfermedad, pero el paciente se sentir inhibido y no contar aquello que le interesa si el mdico no se gana su confianza y le convence previamente de que dispone de todo el tiempo para dedicrselo; adems, debe esforzarse por crear un ambiente favorable para que este se sienta tranquilo y confiado. Objetivos perseguidos por el paciente y el medico El mdico debe conocer qu quiere y hasta dnde desea saber o cun preparado est para recibir la informacin en ese momento, para ayudarlo a resolver su problema de salud, aliviarlo y explicarle lo que desea y necesita. Esto es importante porque en ocasiones, el diagnstico es serio y el paciente debe ser preparado, de acuerdo con las caractersticas de personalidad y necesidades, a aceptar su enfermedad y su pronstico. Los objetivos del mdico siempre son, ante todo, resolver los problemas de su paciente, curarlo, aliviarlo, salvarlo, mas no puede olvidar que trata a una persona y a ello se agrega obtener su confianza, respeto y tranquilidad, logrando su consentimiento en cada accin que considere realizar. el mdico en ocasiones asume una posicin de superioridad, pensando que tiene al enfermo en sus manos y esto es

daino para la relacin. Su preparacin slida, su lenguaje adecuado, su comportamiento respetuoso y comprensivo le abrir las puertas para encontrar la cooperacin del paciente. Debido a esto el paciente reclama una atencin exquisita del mdico y es muy sensible a cualquier conducta de este que no se corresponda con sus exigencias, lo que puede engendrar hostilidad, conductas pueriles que lo llevan a negar ofrecer informacin, tratar de ocultar su angustia, no hacer el tratamiento y hasta no volver a la consulta. El paciente debe percibir que el mdico lo acepta como es, que su sinceridad mejorar su evolucin y la comunicacin, que la informacin que brinda ayudar para un adecuado diagnstico porque es valiosa y que ser un secreto profesional. El mdico tambin defiende su autoestima, su mecanismo de proteger su prestigio es importante en la relacin, sin menoscabar su amabilidad, seguridad, sencillez, franqueza, delicadeza y respeto. Otra caracterstica es la comunicacin el mdico, encauzador de la misma, debe codificar el mensaje, de manera que el paciente pueda decodificarlo; para ello, la informacin que se emita debe tener en cuenta las caractersticas del enfermo, sus expectativas, conflictos, preocupaciones, objetivos, posicin, circunstancias en que se encuentra, percepcin de su enfermedad y cmo se relaciona con ella, entre otras. De no ocurrir as, habra ruidos en la comunicacin, generadores de iatrogenia. La iatrogenia es el efecto nocivo que se produce en el paciente y/o la familia por la accin mdica, paramdica, investigativa o administrativa. Ella puede ser fsica o psicolgica. Las iatrogenias fsicas son menos frecuentes en la prctica mdica debido a la preparacin cientfico-tecnolgica del personal de salud. Para no cometer iatrogenias se hacen algunas recomendaciones como: Hacer uso adecuado del lenguaje verbal, sin tecnicismos que puedan provocar la angustia del paciente. Tambin hacer uso adecuado del lenguaje extraverbal (movimientos faciales, gestos, entonacin de la voz, ritmo del mensaje y otros). Es importante cuidar que ambos tipos de lenguaje no se contradigan, de ocurrir as, aumentara la desconfianza del paciente, su inseguridad y hasta su hostilidad. La entrevista medica La entrevista es un proceso dinmico con diferentes momentos, donde cada uno cambia su funcin. Queremos la obtencin de datos acerca del entrevistado, lo que ayuda mejor a comprender quin es la persona que se atiende, por qu acude a consulta, qu sntomas presenta, etctera, y facilita, de este modo, el pensamiento cientfico que culmina con un diagnstico presuntivo del paciente. La funcin de la entrevista con ese mismo sujeto, en otro momento puede derivar hacia facilitarle informacin que lo ayude a comprenderse mejor a s mismo, su problema y por ende, que tienda hacia la modificacin de actitudes negativas que pueden estar afectando su salud. La recepcin Esto se puede lograr por la actitud de aceptacin por parte del mdico, amabilidad, confianza que inspire, forma de manejar la tensin que generalmente siente el paciente a causa de las expectativas que lo llevan a la bsqueda de ayuda. En esta etapa, el mdico no slo se preocupar por crear una estrecha relacin con su paciente y su familia, sino observar cada detalle que ellos puedan ofrecerle en sus formas de llegar, entrar, caminar, sentarse, expresarse, que le permita conocerlos mejor y entablar la comunicacin con mayor rapidez y facilidad.

Por otra parte, en la identificacin es imprescindible observar atentamente al entrevistado para recoger todo lo que su lenguaje verbal y extraverbal est aportando y que es muy valioso para poder abrir las puertas de la comunicacin. Tambin el interrogatorio es muy importante. Para realizar un adecuado interrogatorio se debe preparar inicialmente, con sumo cuidado, el cuestionario o cuerpo de preguntas. Esto asegurar parte del xito, su elaboracin facilitar la preparacin del entrevistador e influir en una conversacin planificada y fluida, que prevenga posibles cambios de acuerdo con la individualidad del sujeto. Las preguntas se formularn de forma comprensible, teniendo en cuenta escolaridad, edad y caractersticas del enfermo. No se debe utilizar lenguaje tcnico, pues el no entenderlo puede incrementar las preocupaciones del sujeto y su posible desconfianza. Si en algn momento es preciso hacerlo, el mdico debe explicar lo que quiere decir. Durante el examen fsico, los comentarios y la informacin al paciente no deben faltar, ni tampoco las frases de optimismo que lo reconforten. Adems, es necesario vincular los datos obtenidos en el interrogatorio con los elementos que se van detectando. Durante el examen fsico la entrevista contina y con ella debe lograrse en el enfermo: Seguridad y disminucin de las tensiones. Ms confianza en la capacidad y la autoridad profesionales del mdico. Elementos que consoliden la relacin mdico-paciente. El diagnstico, el tratamiento y el pronstico, son las principales preocupaciones del paciente. El mdico debe estar seguro del diagnstico para establecer un plan exitoso y exponer el pronstico acertado. Explicar en qu consiste, qu signos y sntomas lo han llevado a tal conclusin, hacerlo con claridad, sin lenguaje tcnico y con veracidad, para ganarse la confianza del sujeto. En la despedida el medico tiene que animarlo a seguir el plan sealado y Se le citar para la prxima consulta y se le despedir amablemente. Evitar escribir o atender otra actividad, mientras transcurre la misma. RELACION MEDICO-PACIENTE EN DIFERENTES GRUPOS DE EDADES Las acciones ms importantes que desarrollar un mdico son: saber or, saber comprender y saber ensear, en cualquier tipo de pacientes y esto es imprescindible en los nios. Los pequeos sern escuchados con detenimiento y aunque parezca que su edad no les permite ofrecer datos de importancia, su informacin verbal y extraverbal podr ser valiosa en el diagnstico y el tratamiento. El carcter de la enfermedad y cmo la percibe, debe tenerse en cuenta. Si el problema de salud es agudo, el nio puede slo sentir molestia y valorar que los sntomas limitan sus actividades de juego habituales y las relaciones con otros nios; de otra forma, puede fingir que no hay sntomas para poder continuar satisfacindolos y percibir la visita del mdico como un obstculo o alguien que le puede provocar nuevas molestias, como exmenes complementarios y tratamientos dolorosos. Entonces, ensear al pequeo y sus familiares a vivir con la enfermedad, es la misin ms importante del mdico y debe llevarla a cabo con el establecimiento de una relacin de participacin mutua con el paciente, que lo asegure. Si la enfermedad es grave, de acuerdo con la edad, estado de conciencia y caractersticas del nio, el mdico decidir qu informar al pequeo, cmo dosificar la informacin y cmo ir solicitando de l su colaboracin.

Lo primero que har el mdico en esta relacin, es ganarse la confianza del nio. Tendr cuidado de no sobreactuar o exagerar en el proceso de comunicacin, los nios son muy sensibles y desconfan con facilidad, sobre todo si han tenido experiencias desagradables. La naturalidad, la suavidad y la veracidad en el trato, abrirn rpidamente las puertas a una relacin satisfactoria.