Artculo

7 P. Ordoez Lpez1 J.L. Snchez Snchez 2 A.M. Martn Nogueras 3 L. Caldern Dez 4 J. Orejuela Rodrguez 5 J.I. Calvo Arenillas 6
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Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin

Correspondencia: Pedro Ordez Lpez Clnica CEMTRO Ventisquero de la Condesa, 42 28035 Madrid fisioterapia@cemtro.es

Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Clnica CEMTRO. Jefe de Servicio. Fisioterapeuta. Servicio de Fisioterapia Clnica CEMTRO. Profesor Asociado Universidad de Salamanca. 3 Fisioterapeuta. Profesora TEU. Universidad de Salamanca. 4 Fisioterapeuta. FREMAP (Mutua de Accidentes Laborales). 5 Fisioterapeuta. Profesor TEU. Universidad de Salamanca. 6 Mdico Rehabilitador. Profesor CEU. Universidad de Salamanca.
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Physiotherapy in the arthroplasty of shoulder. Protocol of treatment

Fecha de recepcin: 15/4/05 Aceptado para su publicacin: 26/10/05

RESUMEN En las fracturas graves y lesiones degenerativas de hombro, las secuelas principales son el dficit de la funcin y el dolor. El tratamiento quirrgico ms indicado para este tipo de lesiones es la artroplastia de hombro. El objetivo de este estudio es establecer unas pautas de actuacin fisioterpica posteriores a este tipo de ciruga. Para ello, se someten a valoracin 14 pacientes operados con prtesis de hombro y tratados todos ellos mediante un protocolo fisioterpico, justificado en funcin de la tcnica quirrgica empleada y el proceso biolgico de cicatrizacin de las estructuras implicadas. El tratamiento incluye cinesiterapia pasiva y activa, fisioterapia antilgica y electroterapia. La duracin del tratamiento oscil entre 4 y 18 meses, siendo la moda de 6 meses. Los resultados obtenidos se resumen en un control eficaz del dolor con una funcin del hombro til pero limitada, validando por tanto las pautas propuestas.

ABSTRACT In the serious fractures and degenerative lesions of shoulder, the main sequels are the deficit of the function and the pain. The most suitable surgical treatment for this type of lesions is the shoulder arthroplasty. The objective of this study is to establish some rules of physiotherapy treatment later to this surgery type. For it, they valued to 14 patients operated with shoulder arthroplasty and treaties all them by protocol of physiotherapy justified in function of the technique surgical employee and the biological process of scaring of the implied structures. The treatment includes passive and active kinesiterapy, analgesic physiotherapy and electrotherapy. The duration of the treatment oscillated between 4 and 18 months, being, the mode of 6 months. The obtained results, summary in an effective control of the pain with a function of the useful but limited shoulder, validating the proposed rules therefore.

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PALABRAS CLAVE Prtesis; Hombro; Fisioterapia.

KEY WORDS Arthroplasty; Shoulder; Physiotherapy.

INTRODUCCIN La aparicin en la literatura de las prtesis de hombro se remonta a 1893, aunque no es hasta 1953 cuando Neer coloca lo que puede ser considerada como la primera prtesis humeral moderna1-3. Desde ese momento y hasta la actualidad han ido cambiando tanto los modelos de prtesis como los conceptos en los que se basa su diseo, mejorando tambin la tcnica quirrgica para su correcta implantacin. En cuanto al tratamiento fisioterpico posterior a una artroplastia de hombro, hay que reconocer la escasez de publicaciones al respecto y la falta de justificacin, en la mayora de las ocasiones, de los protocolos que aparecen en la literatura1,5-7. Por lo tanto, con este trabajo, se pretende establecer una base de actuacin fisioterpica en este tipo de patologa, mediante la aplicacin de un protocolo de tratamiento, justificado en funcin de la tcnica quirrgica empleada y el proceso biolgico de cicatrizacin de las estructuras implicadas. En cuanto a la tcnica quirrgica es necesario tener en cuenta distintos aspectos como son: Tipo de prtesis: Aunque existen prtesis actualmente que permiten una colocacin sin cemento, se suelen implantar prtesis cementadas, ya que en muchas ocasiones la medula sea que acoger al vstago de la prtesis es de mala calidad debido a la edad del paciente o al tipo de fractura 8. Colocacin de la prtesis: es necesario conocer si la altura y el ngulo de retroversin final son adecuados, ya que una excesiva retroversin de la cabeza humeral conllevara a un problema mecnico posterior, debido a una mala orientacin de la superficie articular de la cabeza humeral con la glenoides y un aumento o disminucin de la altura en la colocacin de la prtesis provocara,
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durante el tratamiento fisioterpico, un atrapamiento subacromial o excesiva tensin del manguito respectivamente; con el consiguiente dolor residual1,2,8-12. Reinsercin de las tuberosidades (troquiter y troquin). Este es quiz el dato ms importante. Generalmente, las fracturas graves de hombro implican una rotura de las tuberosidades que se desplazan por la traccin de la musculatura que all se inserta (msculos rotadores externos y subescapular). El paso ms determinante en la tcnica quirrgica es el anclaje de esas tuberosidades a la prtesis, que se realiza normalmente mediante un cerclaje. El buen resultado funcional de la prtesis depender directamente del correcto anclaje, que determinar el brazo de palanca para la actividad muscular y, por tanto, para el recentraje activo de la cabeza humeral; hecho fundamental para la cinemtica articular del hombro1,2,7,8,11. Integridad del manguito. Debemos conocer el estado del manguito de los rotadores, si est integro, si ha sido necesario repararlo en la ciruga, si se ha intentado pero no se ha podido reparar o si presenta una tendinosis por la edad del paciente 8. En todos los casos el protocolo a seguir se adaptar a su situacin quirrgica. Tendn largo del bceps. Cuando se coloca una prtesis se realiza una tenolsis del tendn largo del bceps. En algunas ocasiones se puede reinsertar en la corredera bicipital y en otras se sacrifica 8. En ambas casos, el tendn pierde su funcin de depresor de la cabeza humeral, con su correspondiente importancia, ltimamente cuestionada, en el recentraje activo del hombro 8,11. Seccin del msculo subescapular. A 1 cm de la insercin glenoidea se secciona el msculo subescapular, para poder acceder a la articulacin en los casos en que el troqun no est desplazado 8. Complicaciones en el acto quirrgico: El cirujano debe alertar al fisioterapeuta de posibles complicaciones acaecidas durante la operacin, tales como fracturas de la

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difisis humeral al colocar la prtesis por mala calidad sea, lesiones nerviosas, inadecuadas reinserciones... En cuanto al proceso biolgico de cicatrizacin es necesario conocer cmo se encuentran las diversas estructuras implicadas en la ciruga, para saber que tcnicas fisioterpicas podemos emplear sin daarlas y sin interferir negativamente en su proceso de cicatrizacin. Basndonos en la traumatologa clsica 12-15 y en nuestra experiencia, se considera que el inicio de reparacin de partes blandas se realiza una vez pasada la fase aguda inflamatoria y que, a las tres semanas es cuando ya hay una reparacin de tejido colgeno de cierta consistencia como para que pueda soportar tensiones. En cuanto al hueso, el perodo en el que ya debe haber aparecido callo de fractura suficiente para soportar la traccin a que lo somete la movilizacin activa son 6 semanas, y, 2-3 meses el tiempo en el cul esas tuberosidades ya estn consolidadas y se pueden someter a tensiones mayores12-15. MATERIAL Y MTODOS Pacientes Se realiza un estudio con 14 pacientes, tratados en Clnica CEMTRO, que presentaban todos ellos fracturas graves de humero tales como fracturas en 3 o 4 fragmentos de la cabeza humeral y fracturas del cuello quirrgico o anatmico desplazadas. En 9 de los pacientes el cirujano opt por la prtesis de inicio y en los 5 restantes la indicacin de la prtesis se hizo en fase tarda, por aparecer, como secuela de sus fracturas, necrosis isqumica de la cabeza humeral en 2 de los pacientes y artrosis postraumtica en los otros 3 que provocaban un dolor discapacitante. A todos ellos se les coloc una hemiartroplastia, es decir se sustituy slo la cabeza humeral dejando sin protetizar la superficie articular de la glenoides12 (fig. 1). Exploracin fisioterpica Previo a la aplicacin del protocolo de tratamiento de fisioterapia se realiz sobre todos los pacientes una exFig. 1. Imagen radiolgica de una artroplastia de hombro.

ploracin fisioterpica, que se llevo a cabo al inicio, durante y al final del tratamiento. Dicha evaluacin permite no solamente valorar la eficacia del protocolo, objeto de este estudio, sino controlar la evolucin de cada paciente, con el fin de aplicar en cada momento las tcnicas fisioterpicas adecuadas. La exploracin fisioterpica inclua tcnicas de balance articular y muscular, evaluacin del edema, del dolor, de la sensibilidad y de la funcionalidad del hombro. El balance articular se valor en los tres principales movimientos del hombro: elevacin, rotacin interna y rotacin externa. La elevacin es un movimiento combinado de abduccin y flexin o anteversin en el que el eje mayor del hmero est a continuacin del plano de la escpula, constituyendo un patrn de movimiento funcional12,16. Los tres movimientos se valoraron con el
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paciente en bipedestacin. La rotacin externa se evalu con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexin de 90, y su medicin, al igual que la elevacin, se hizo de forma goniomtrica. Por otra parte, la rotacin interna se evalu mediante una medida funcional, a travs de la referencia anatmica en la espalda a la que el paciente llegaba con el pulgar homolateral 12,16. La movilidad se explor tanto de forma pasiva como de forma activa para todos los movimientos. El balance muscular se evalu en los mismos movimientos que el balance articular activo mediante la escala de Lovett-Daniels17 de seis grados (0-5). La valoracin del edema se hizo mediante una escala ordinal de tres grados: leve, moderado y severo. Entendiendo que, un edema grave sera un edema importante de partes blandas y un edema leve se correspondera a un edema funcional residual posquirrgico. El dolor se cuantific a travs de otra escala ordinal con tres grados (una, dos y tres cruces), donde una + correspondera a un dolor ocasional perfectamente tolerado por el paciente, tres + + + a un dolor continuo, sordo que obliga al paciente a tomar medicacin y correspondiendo dos + + a un estadio intermedio. Tanto la exploracin del dolor como la del edema es subjetiva, sujeta a la percepcin personal del explorador y a su experiencia, por ello es llevada a cabo por dos exploradores. La exploracin neurolgica del hombro es un punto clave. No olvidemos que en la mayora de las ocasiones la lesin inicial del paciente es una fractura-luxacin de hombro grave, que para que se produzca es necesario que el paciente haya sufrido un mecanismo lesional de alta energa cintica. Debemos tener en cuenta que es relativamente frecuente una lesin nerviosa en una fractura-luxacin, que en el caso del nervio circunflejo se hace extremadamente frecuente. Hay autores que sealan que el 65 % de las fracturas de hmero importantes tienen lesin del circunflejo11,18. La evaluacin clnica del circunflejo, sin apoyo de un electromiograma, es complicada en una fase precoz, tanto para el traumatlogo cuando explora al paciente despus de una fractura-luxacin aguda, como para el fisioterapeuta que lo hace a las 24-48 horas de colocarle la prtesis. En ambos casos el hombro se encuentra
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con gran edema, el paciente siente un dolor importante y su musculatura se encuentra inhibida por el dolor y sin rango de movilidad activa, lo cual hace muy difcil la objetivacin de la rama motrica del circunflejo, ya que sta se realiza solicitando una contraccin activa del deltoides en sus tres haces de fibras (anteriores, medias y posteriores), y donde el explorador debe detectar la contraccin solicitada. En la fase posquirrgica inmediata es difcil valorar si la atrofia muscular del deltoides es de procedencia neurolgica o por el desuso impuesto por la lesin inicial, ya que no debe olvidarse que en algunos casos est determinada por la inactividad antes, incluso, de colocar la prtesis 12,18. La objetivacin de la rama sensitiva se realiza mediante una prueba de sensibilidad cutnea tctil, en el recorrido del territorio inervado por el circunflejo, en la que el paciente puede referir parestesias que deben alertar de una posible lesin del nervio, pero que no se deben confundir con las que provienen de la cicatriz quirrgica. Por lo tanto, la evaluacin del circunflejo debe realizarse de forma peridica durante el tratamiento de fisioterapia, para detectar lo antes posible una lesin nerviosa si la hubiera, prever la evolucin futura y aplicar tratamiento dirigido a la parlisis. En cuanto a la funcionalidad del hombro se considera que un hombro es funcional cuando es capaz de realizar la mayora de las actividades de su vida diaria sin dolor o con un mnimo dolor tolerable por el paciente1,12. Protocolo de Fisioterapia Todos los pacientes fueron tratados con un protocolo, basado en la tcnica quirrgica y en el proceso biolgico de cicatrizacin de las estructuras implicadas. El objetivo general del tratamiento fisioterpico era conseguir un hombro funcional para la vida diaria, mejorando la calidad de vida del paciente1-2,4-8,12,19. De forma especfica los objetivos del tratamiento que se establecen son: Disminuir el dolor posquirrgico. Aumentar arcos de recorrido articular pasivos y activos. Reeducar la musculatura.

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Cinesiterapia pasiva El tratamiento fisioterpico se inicia a las 24-48 horas de la intervencin para minimizar o disminuir los riesgos de los efectos de la inmovilizacin prolongada, ya que la artroplastia es una ciruga muy agresiva, con gran destruccin de tejido blando en el acto quirrgico y la inmovilizacin aumenta el riesgo de aparicin de una rigidez articular13,14,20. Respetando los principios generales de la movilizacin articular, se realiza una terapia manual con algunas particularidades en la primera fase del postoperatorio inmediato. Para ello se moviliza con tomas cortas, hasta los lmites articulares en que aparecen los reflejos de defensa (espasmo muscular, tensin facial...), sin intentar sobrepasarlos ni causar dolor. Se desarrolla de forma suave y lenta, nunca forzada. Durante este perodo consideramos que no se deben realizar movilizaciones artrocinemticas o ntimos articulares en fase precoz, que s se comenzarn una vez que hayan transcurrido 6 semanas de la ciruga; tiempo en el que ya debe haber una integracin suficiente de la prtesis respecto al hueso que la recubre. La movilizacin se desarrollar siempre en el plano de la escpula, a unos 30 con la camilla, no en el plano horizontal. No se trabajan las rotaciones hasta trascurridas tres semanas, teniendo especial cuidado en la rotacin externa para proteger la sutura del subescapular seccionado en la ciruga8. Desde el inicio se llevan a cabo movilizaciones en abduccin y flexin, as como en el plano de la elevacin, sin embargo no somos partidarios de efectuar traccin diafisiaria por riesgo de aflojamiento del vstago intramedular4,19. Tampoco se contemplan, en esta primera fase, ejercicios autopasivos ni desgravitados de Codman. En la primera fase y durante seis semanas se coloca al paciente un cabestrillo que debe llevar las 24 horas del da. Es imprescindible explicarle que no se lo debe retirar para dormir e instruirle en la colocacin de almohadas que disminuyan la tensin en la cpsula anterior orientando correctamente el eje de la cabeza humeral con la glenoides. Cinesiterapia activa La cinesiterapia activa se inicia a las tres semanas de la ciruga, tiempo necesario para que se forme el tejido ci-

catricial y, de esta forma, tenga la suficiente resistencia para soportar sin riesgo el inicio de la actividad, siendo apto para aceptar los cambios que esa actividad impondr al tejido, orientando sus fibras, acrecentando su resistencia y permitiendo su deslizamiento 12-15. Se comienza realizando ejercicios activos asistidos en la jaula de Rocher, trabajo muscular 2 en la escala de Daniels y en los movimientos de abduccin y flexin. Los ejercicios activos libres y con resistencia submxima no se realizan antes de las seis semanas, ya que se considera el tiempo mnimo necesario para que las tuberosidades seas presenten un callo de fractura aceptable sobre la prtesis, y puedan soportar mejor la traccin muscular que sufren en las contracciones activas12-15. En esta fase, se trabaja con ejercicios que desarrollen una contraccin muscular 3 y 4 en la escala de Daniels. Dependiendo del estado del paciente y su evolucin, en muchas ocasiones slo podremos realizar ejercicios activos libres pero controlados directamente y en todo momento por el fisioterapeuta. Los ejercicios activos resistidos o de potenciacin, aquellos que en la escala de Daniels se corresponden con el 4 + o 5, se introducen a partir de los 2-3 meses desde la ciruga, en funcin de la evolucin del paciente y de la imagen radiolgica de consolidacin que presenten tanto el vstago como las tuberosidades. En este tiempo se lleva a cabo la fase final de la potenciacin. Para que una prtesis sea funcional, se debe conseguir que la musculatura que la gobierna realice un correcto recentraje activo 8. Para ello, al igual que en las fases anteriores, hay que insistir en la potenciacin de los coaptadores de la cabeza humeral (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) y de los depresores de la misma (dorsal ancho y redondo mayor, teniendo en cuenta que el tendn del bceps ya no va a ejercer funcin depresora), para que, junto con el deltoides, desarrollen una correcta biomecnica articular. Para la reeducacin muscular en esta fase se aplican tcnicas fisioterpicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva (F.N.P), ya que se considera importante que el fisioterapeuta controle la articulacin, adaptando la resistencia en cada sector articular y controlando de manera directa el trabajo de los grupos musculares motores de la prtesis. Es necesario tener en cuenta el importante papel
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estabilizador de la musculatura del hombro y la importancia del trabajo propioceptivo en el miembro superior. Junto con estas tcnicas son de vital importancia las especficas de recentraje activo, en las que se coloca el hmero orientado con la glenoides y se trabaja la musculatura en un sector articular submximo; evitando la inhibicin que el dolor provocara sobre la musculatura si se efectuara en el rango articular mximo. Es til en esta fase el uso de bandas elsticas de resistencia creciente, ya que, aun siendo un medio instrumental, se adapta bien al trabajo del paciente en cada sector articular. Sin embargo, no es recomendable la utilizacin de resistencias directas mediante mancuernas para la potenciacin de la musculatura puesto que, al ofrecer una resistencia constante, requiere siempre un trabajo muscular en todo el recorrido articular y no se adapta al estado del paciente como lo hacen los otros mtodos utilizados. Fisioterapia antilgica La sintomatologa dolorosa que manifiesta el paciente, al inicio y durante buena parte del tratamiento, suele ser un dolor generalizado de todo el hombro y cintura escapular. Es un dolor sordo, constante, sin localizar, de predominio nocturno; pero bien tolerado por el paciente pasada la fase aguda. Para este dolor se aplica crioterapia buscando el efecto antinflamatorio y analgsico, despus de la terapia manual y en su domicilio 2-3 veces al da durante 10-15 minutos cada aplicacin. En fase tarda pueden aparecer dolores residuales en puntos ms localizados. En este caso se tratan de forma local (Laser, Ultrasonidos), al igual que los puntos gatillo que aparecen muy frecuentemente en la cintura escapular y que interfieren notablemente en la evolucin. Electroterapia Si el paciente presenta una lesin del nervio circunflejo o se tiene la sospecha de que ese nervio pudiera estar afectado, utilizamos electroestimulacin exponencial dirigida a la parlisis con tiempos por encima de 300 milisegundos de contraccin, tcnica cuestionada actualmente 8,20.
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RESULTADOS Valoramos los resultados del tratamiento aplicado sobre 14 pacientes a los que, debido a su patologa previa, se les coloc una prtesis de hombro. Cinco de ellos presentaban como lesin inicial una fractura-luxacin de hmero en 4 fragmentos (Fx-Lx4), un caso fractura-luxacin en 3 fragmentos (Fx-Lx3), tres fractura de cuello de hmero desplazada (Fx cuello), en dos casos la patologa previa era una necrosis avascular de la cabeza humeral postraumtica (NAV) y tres tenan como secuelas posteriores a traumatismos artrosis de la articulacin glenohumeral (Artr. G-h) (tabla 1). En la exploracin inicial, realizada a las 24-48 horas de la intervencin, se objetiva lo siguiente: en el balance articular pasivo, el movimiento de elevacin y abduccin oscilaba de 0 a 60 en todos los casos, siendo la media de 45. No se exploran los movimientos de rotacin por ser una fase muy precoz y ser stos potencialmente luxantes para la prtesis. La contraccin activa, y por tanto el balance muscular, no superaba en ningn caso el 2 en la escala de Daniels en ningn movimiento: tres pacientes presentaban un 1 para elevacin y un 0 para abduccin, por presentar parlisis del nervio circunflejo, cinco pacientes un 1 y los seis restantes un 2, evaluando esos mismos movimientos. Todos los pacientes presentaban un edema severo, dolor de + + a + + + , y en ninguno de los casos el hombro era funcional para las AVD. El protocolo de actuacin fisioterpica fue aplicado a cada uno de los pacientes de forma individualizada segn su estado evolutivo. La duracin del tratamiento oscil entre 4 y 18 meses, siendo estadsticamente la moda de 6 meses. Tras la aplicacin del protocolo, los resultados de la exploracin final son los que se presentan en la tabla 1. En los catorce pacientes la movilidad pasiva era aceptable. La mayora de ellos presentaban un dficit en la rotacin interna, aunque prcticamente todos llegaban a contactar con el dorso de la mano a L5, no entraando menoscabo en la funcin. En todos los casos, excepto en dos (casos 9 y 10), se observaba una clara diferencia entre los rangos articulares pasivos y activos en cuanto al movimiento de elevacin, no tanto en los de rotacin interna y externa.

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Tabla 1. Resultados N. caso Patologa PRE-QX 1 2 Fx-Lx 4 Fx-Lx 4 Tratamiento Elevacin pasiva Elevacin activa Rotacin Int/Ext pasivas Rotacin Int/Ext activas Dolor Funcionalidad/Observaciones Fisioterapia (meses) 4 12 160 155 110 100 L5/30 L5/30 L5/30 L5/25 NO NO SI SI/Parlisis del circunflejo Reinervacin SI NO/Parlisis del circunflejo NO/Infeccin Retirada post. SI SI SI SI SI SI NO/No haba tuberosidades SI SI

13

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Fx-Lx 4 Fx-Lx 4 Fx-Lx 4 Fx-Lx 3 Fx cuello Fx cuello Fx cuello NAV NAV Artr. G-h Artr. G-h Artr. G-h

5 18 6 5 6 6 6 7 7 12 7 8

110 110 100 130 160 170 145 100 150 160 150 115

90 70 60 110 115 150 145 95 110 65 90 100

L5/20 L5/15 Mano gluteo/0 D12/30 L5/20 D12/30 L5/30 L5/15 D12/30 D12/45 L5/30 L5/30

L5/20

NO

Mano-gluteo/0 SI/ + + Mano gluteo/0 SI/ + + D12/30 L5/20 D12/30 L5/30 L5/10 D12/20 NO NO NO NO SI/ + NO

Mano-gluteo/0 SI/ + L5/20 L5/30 NO NO

En once casos se consigui un hombro funcional para la vida diaria y en uno de ellos incluso para el deporte (golf ) (caso 8), presentando un balance muscular de 4 (Daniels), salvo el paciente que lleg a realizar deporte que presentaba un 5 (figs. 2, 3 y 4). En los tres casos restantes, no se consigui un hombro funcional debido a la aparicin de complicaciones pre y postoperatorias. En uno de ellos (caso 4) haba una lesin del circunflejo previo a la ciruga, en el que no apareci actividad de reinervacin ni durante el tratamiento ni en una revisin posterior a los 3 aos; en otro (caso 5) apareci una artritis sptica que oblig a retirar la prtesis; y en el tercero (caso 12), el cirujano no pudo reinsertar las tuberosidades y opt por insertar los ten-

dones, que estaban muy deteriorados, directamente a la prtesis; el resultado funcional no fue del todo satisfactorio en este paciente, aunque s desapareci el dolor preoperatorio con lo cul mejor su calidad de vida. En diez de los pacientes el dolor desapareci, refiriendo nicamente molestias ocasionales. En dos de ellos (casos 10 y 12) persiste dolor residual de + bien tolerado y en dos pacientes (casos 4 y 5) un dolor moderado de + + . DISCUSIN Existe actualmente una gran controversia respecto a cundo se debe iniciar el tratamiento fisioterpico. En el II Simposium Internacional de Traumatologa y Ortopedia
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Fig. 2. Elevacin activa de hombro.

Fig. 3. Rotacin interna activa de hombro.

Clnica CEMTRO se presentaron los resultados de un estudio multicntrico realizado sobre 300 casos de prtesis de hombro en Europa, y en l se llegaba a la conclusin de que las prtesis con mejor resultado eran aquellas en las que se difera el inicio de la fisioterapia hasta pasadas 3 o 4 semanas desde la ciruga11. Estos resultados van en contra de la mayora de los protocolos reflejados en la literatura mdica1-2,4-8,12,19,20. En el estudio no se refleja el tipo de tratamiento fisioterpico que se aplica a los pacientes con artroplastia ni las tcnicas empleadas, con lo cul no podemos compararlo con nuestro protocolo. Nosotros iniciamos la fisioterapia a las 24-48 horas de la ciruga, ya que creemos que realizando un tratamiento cuidadoso de la forma expuesta anteriormente y conociendo perfectamente la ciruga realizada al paciente, podemos realizar una fisioterapia sin riesgos para la prtesis y conseguiremos minimizar el peligro de que se instaure una rigidez articular.
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Otro punto de discusin es el diseo del protocolo. En la bibliografa revisada hemos encontrado que, los protocolos hasta ahora descritos, se basan en una relacin fase-tiempo estableciendo unos objetivos por fase, pero ninguno de ellos hace referencia al tiempo biolgico de cicatrizacin de estructuras ni a la tcnica quirrgica empleada, hechos que nosotros consideramos fundamentales a la hora de establecer un protocolo de fisioterapia1-2,4,7,12,19. Tampoco estamos de acuerdo con los protocolos en los que, la parte principal de la recuperacin del paciente, est basada en ejercicios que ensea el fisioterapeuta y que el paciente realiza solo en su domicilio, ya que creemos que es una ciruga donde el tratamiento directo del fisioterapeuta es fundamental para obtener buenos resultados 5,6. De hecho hay estudios que demuestran que despus de realizar un protocolo de fisioterapia ningn paciente continu con su mejora realizando nicamente ejercicios en casa1,12.

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Nuestros resultados obtenidos en los catorce casos son similares a los presentados por otros grupos de trabajo 1,12 en cuanto al tiempo de recuperacin y el grado de funcionalidad, aunque no podemos comparar las tcnicas fisioterpicas empleadas en ellos porque no se especifican. Creemos que el dficit articular pasivo, que aparece en la mayora de nuestros pacientes, se debe a que el objetivo marcado en las rotaciones es conseguir el ngulo til y no sobrepasarlo para proteger as la prtesis. Con nuestro estudio concluimos que el resultado de la prtesis, que se resume en un control eficaz del dolor con una funcin del hombro til pero limitada, depende directamente de la tcnica quirrgica empleada y del tratamiento fisioterpico, y consideramos que un protocolo vlido en las prtesis de hombro debe justificarse basndose tanto en la ciruga como en el proceso biolgico de cicatrizacin de las estructuras implicadas.

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Fig. 4. Rotacin externa activa de hombro.

BIBLIOGRAFA
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Fisioterapia en las prtesis de hombro. Protocolo de actuacin

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FE DE ERRATAS
Les comunicamos que, por error, en el n. 6/2005 de la Revista Fisioterapia se publicaron las Instrucciones para los autores que no son las actuales, por lo que les rogamos que a la hora de preparar y enviar sus artculos a la Revista Fisioterapia tengan en cuenta las publicadas durante el resto de nmeros editados durante el ao 2005 o en este nmero y sucesivos. Gracias y disculpen las molestias.

Fisioterapia 2006;28(1):7-16