Dilatacin Vlvulo Gstrico R. Brhl-Day, DVM (Hons), Ch.Dipl. S.A. Surgery; Dipl. CLOVE, Ed.D. St.

Georges University-School of Veterinary Medicine St. Georges, Grenada West Indies rbruhl-day@sgu.edu

El sndrome de dilatacin vlvulo gstrico (DVG) es una situacin de emergencia mdicoquirrgica debido a los efectos fisiopatolgicos diversos que se producen como consecuencia de la distensin y el desplazamiento gstrico anmalo. Se produce como consecuencia de una acumulacin de gas en el estmago, y el desplazamiento irregular del mismo con bloqueo del cardias y del ploro. Se atribuye a la aerofagia como la fuente mayor de acumulacin de gas en el estmago, aunque la fermentacin bacteriana de la ingesta puede influir en un cierto grado. El contenido gstrico resulta en una combinacin de aire atmosfrico, ingesta, secrecin gstrica y trasudado producto de la ulterior obstruccin venosa. Se presenta por lo general en perros de razas grandes (i.e. Labrador, Doberman, Pastor alemn) a gigantes (i.e. Gran Dans) y de trax profundo. Pero tambin puede presenta en perros de raza pequea como el Pekins, el Dachshund e incluso en gatos. Acorde con la literatura el rango etario de los perros afectados es amplio, variando entre 10 meses a 14 aos. Con respecto a la predileccin de sexo, habra una incidencia mayor en machos que en hembras (2:1). La revisin reciente de la Base de Datos de Medicina Veterinaria muestra algunos datos de inters: 1- La incidencia de DVG entre todos los perros es del 2,9-6,8/1000 perros 2- La tasa de mortalidad vara entre el 15-24% y el 33%. 3- El riesgo se incrementa con la edad. Perros mayores de 7 aos tienen el doble de posibilidades de padecer DVG que uno de 2-4 aos. 4- Los perros de razas puras tienen una triple chance de padecer DVG comparado con los de raza mixta. 5- Perros alimentados dos veces por da tienen la mitad de la chance de sufrir DVG. 6- El lactato plasmtico es un buen indicador de necrosis gstrica, lo que puede ayudar en el pronstico. Perros con valores >6mmol/L tienen un pronstico ms desfavorable en cuanto a la sobrevida. Debe diferenciarse esta patologa de la impactacin gstrica por alimento, en la cual se produce una distensin gstrica como consecuencia de la sobrealimentacin (perro que roba una bolsa de comida). Otra entidad, ms reconocida actualmente en la literatura, es la dilatacin gstrica crnica asociada con torsin. La presentacin y diagnstico son ms sutiles que en la DVG, ya que los signos clnicos no son tan dramticos o evidentes. El paciente con DVG crnico suele tener una historia de vmito, anorexia, y prdida de peso. Estos pacientes presentan signos espordicos, pero aparecen normales entre episodios. El desplazamiento gstrico puede ser intermitente o crnico pero sin dilatacin. Hemos observado esta patologa en el Doberman y el Collie con mayor frecuencia. El mecanismo de la obstruccin del bloqueo gstrico es desconocido. A medida que la dilatacin progresa los mecanismos naturales de alivio como la eructacin, el vmito y/o el vaciado pilrico fallan. Si bien el estudio y la descripcin de la fisiopatologa de este sndrome estn ms all de la meta de este resumen y pueden ser hallados en cualquier libro de ciruga o medicina, podemos mencionar que la dilatacin 1

gstrica produce una compresin de las venas cava caudal y porta. Esto produce el secuestro sanguneo en el bazo, riones y tracto gastrointestinal. Todo este cuadro lleva a una disminucin del retorno venoso que resulta en shock hipovolmico. La hipotensin y el stasis venoso causan hipoxia celular e inducen un metabolismo anaerbico. La rotacin del estmago se puede producir en sentido horario (90-270 grados) o antihorario (solo 90 grados) visto desde caudal con el paciente en estacin, o desde el punto de vista del cirujano con el paciente en decbito dorsal. Los pacientes se presentan con una distensin gstrica de grado variable, moviendo la cola o deprimidos. Como signos colaterales pueden observarse entre los ms caractersticos el intento de vmito improductivo, incomodidad, la presencia de una saliva espesa y espumosa en la boca, pulso perifrico por lo general dbil, membranas mucosas plidas a ingurgitadas, un tiempo de llenado capilar incrementado, taquicardia y taquipnea (signos de shock). El diagnstico se basa fundamentalmente en la historia, los signos clnicos y el examen fsico. En ste ltimo la percusin timpnica del rea puede ayudar a encontrar el punto ptimo para realizar la centsis descompresiva sin lesionar otras vsceras como el bazo, que tambin sufre un desplazamiento acompaando al estmago. El bazo puede verse afectado por la DVG y sto es de importancia en el curso de la celiotoma exploradora para decidir sobre la necesidad de realizar una esplenectoma total en el caso de una torsin, o parcial si se hubiere traumatizado. El tratamiento inicial es el de shock hipovolmico, con fluidos como el Ringer lactato a 90 ml/kg/hora suministrando 1/4 de la dsis calculada tan rpido como sea posible, reevaluando a continuacin los parmetros cardiovasculares del paciente. Si hay una severa hipotensin puede agregarse solucin hipertnica (7%) de ClNa y Dextran 70 por va EV a 4-5ml/kg en 5 minutos, o Hetastarch o Gelafundin seguidos de Ringer lactato a 60 ml/kg. Se puede utilizar Oxyglobin para mantener la presin onctica y perfundir mejor las reas de isquemia. Tambin como opcin si el hematocrito previo a la ciruga es menor del 30%, para incrementar el transporte de oxigeno ante la carencia de concentrado de glbulos rojos. La presin arterial media debe estar por encima de 80 mm Hg durante la terapia de resucitacin y debe ser monitoreada cada 5-10 minutos con Doppler u otro sistema afn. La literatura tiene reportes sobre el uso de lazaroides (i.e U74389G) o allopurinol como scavengers que inhiben la produccin de los radicales libres y la peroxidacin lipdica que se instaura durante el desarrollo de esta patologa. No hay ms que indicios promisorios en cuanto a su uso generalizado ya que la bala mgica no ha sido encontrada aun. La descompresin gstrica se puede realizar a menudo con sedacin leve o sin ella. El pasaje exitoso de la sonda orogstrica no descarta el diagnostico de vlvulo gstrico. Colocando al paciente en una posicin de sentado puede ayudar a que el estmago distendido se aleje del diafragma facilitando el pasaje de una sonda de dimetro apropiado bien lubricada. Si el pasaje de la sonda no es exitoso se puede intentar descomprimir al estmago por medio de una gastrocentsis o trocarizacin. Esta se lleva a cabo utilizando catteres 14 G o 16 G para vena yugular de equinos, porque son mas largos que los catteres usados normalmente y pueden acompaar al estmago de mejor manera sin perderlo a medida que se va descomprimiendo. Aquellos pacientes difciles de manejar se pueden tranquilizar con oximorfona (Numorphan) 0,1 mg/kg IM, EV o Buprenorfina (Buprenex) (0,005-0,02 mg/kg IM o EV), o bien debe recurrirse a una anestesia general eligiendo aquellas drogas que menos comprometan al sistema cardiovascular (Ketamina-Diazepam). El pasaje por el tubo de una sustancia color caf molido o pedazos de mucosa gstrica de color oscuro pueden indicar la presencia de isquemia/necrosis gstrica. El lavado gstrico en perros que tienen una mnima ingesta a menudo no es necesario. Si es posible debe realizarse 2

en aquellos perros adonde se conoce la ingestin de un gran volumen de comida. La comida puede ser removida con varios litros de agua tibia y la asistencia del flujo por gravedad, masaje abdominal y/o el uso de una bomba para evacuado gstrico. Dado que el lavado gstrico puede incrementar la posibilidad de reflujo y eventualmente neumona por aspiracin, el procedimiento tiene que realizarse siempre con la cabeza del paciente ms bajo que el resto del cuerpo. El tratamiento de las arritmias cardacas debe iniciarse cuando stas producen compromiso cardiovascular. Un bolo lento de lidocana de 2mg/kg EV puede ser seguido por uno de 4 mg/kg y si las arritmias cesan con el bolo se coloca al paciente en infusin contnua de 25-75 mcg/kg/min. Los pacientes refractarios a la lidocana pueden ser tratados con bolos de procanamida (6-12 mg/kg). El uso de combinaciones de antibiticos esta indicado, especialmente si hay signos clnicos prolongados, y/o la sospecha de isquemia/necrosis gstrica y translocacin bacteriana. (i.e. Enrofloxacina (Baytril) 5 mg/kg IV cada 12 horas, junto con cefazolina o ampicilina 22 mg/kg EV cada 8 horas). En algunos casos es necesario ampliar el espectro antimicrobiano con Metronidazol 10 mg/kg (cada 12 horas). El uso de corticoides, controversial sin dudas, est descartado por el momento. La toma de radiografas debe posponerse siempre hasta que se logra la adecuada estabilizacin del paciente. La radiografa clsica muestra la compartamentalizacin gstrica, o brazo de Popeye o C invertida. Se sospecha vlvulo gstrico cuando puede observarse al ploro en una posicin dorsal y craneal en la vista LL, y a la izquierda de la lnea media en la VD. La ciruga debe ser realizada tan pronto como el paciente ha sido adecuadamente estabilizado, aun si el estmago ha sido convenientemente descomprimido. El estmago rotado interfiere con el flujo sanguneo gstrico y puede potenciar la necrosis gstrica. La anestesia de estos pacientes constituye en s un desafo. Se utilizaran drogas que no depriman la respiracin o afecten adversamente al sistema cardiovascular. Una vez que el paciente est anestesiado se realiza el monitoreo de rutina. El manejo quirrgico de la DVG tiene tres objetivos: 1) desrotacin y reubicacin del estmago; 2) evaluacin del mismo y exploracin de los rganos vecinos como el bazo, determinndose adems la necesidad de la reseccin parcial (mortalidad del 60% con la tcnica clsica y del 10% con la tcnica de agrafes utilizando el TA90) o la invaginacin del tejido desvitalizado de la pared gstrica y la esplenectoma si hubo torsin del bazo; 3) realizar una gastropexia para fijar el estmago a la pared abdominal para prevenir una rotacin ulterior y la recidiva del cuadro de torsin/vlvulo. Con respecto a la esplenectoma total hay una patologa descripta en medicina humana, y recientemente mencionada en forma muy breve en la literatura veterinaria, que se refiere a la Infeccin Incontrolable Post Esplenectoma (OPSI u Overwhelming Post Splenectomy Infection, en la literatura inglesa) la que debe tenerse en cuenta para evitar perder al paciente por sepsis. Se han reportado hasta un 80% de recidivas cuando se realiza la descompresin y/o reubicacin sin fijacin. La gastropexia disminuye las chances de recidiva del 80% al 5%. Los pacientes con gastropexia pueden dilatarse, pero el estmago no puede rotar. En las rotaciones horarias de ms de 180 grados el estmago se halla cubierto por el omento y es lo que primero puede observar el cirujano al abrir la cavidad abdominal. En numerosas oportunidades se debe pasar la sonda orogstrica nuevamente para descomprimir mejor al estmago aun dilatado. Tambin puede completarse el lavado gstrico. Una vez descomprimido el estmago se puede intentar reubicarlo en su posicin normal mediante una suave traccin en sentido antihorario. Si se realiza gastrectoma se sutura el estmago en dos planos, uno de sutura continua que toma la mucosa y la submucosa y que sirve adems para el control del sangrado en napa; seguido de un plano de sutura invaginante no perforante (Cushing o Lembert) ambos con 2-0 o 3-0 Maxon o PDS . Tambin pueden aplicarse agrafes 3

utilizando el TA 90. Si se recurre a la invaginacin se sutura con un patrn continuo tipo Lembert o Cushing usando el mismo material de sutura anteriormente mencionado. Dado que el tejido invaginado se desprender debe contemplarse el uso de bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina) y/o protectores como el sucralfato por 2-3 semanas. Si el estmago tiene residuos alimentarios que no han podido ser lavados luego de la intubacin orogstrica, deber contemplarse la posibilidad de realizar una gastrotoma a nivel del cuerpo gstrico y remover as la ingesta all ubicada. Las tcnicas de gastropexia describen la fijacin del estmago a la pared abdominal como un medio para prevenir la recidiva de la DVG. Gastropexia (gastrotoma) por sonda: tcnica rpida, efectiva y sencilla de llevar a cabo. La sonda (Foley 28-30 Fr) no solo facilita la creacin de una buena adherencia permanente del antro pilrico a la pared abdominal (no olvidar incluir el omento mayor en el pasaje del tubo o envolver con el omento el sitio de adherencia para lograr una unin ms fuerte) sino que tambin permite la medicacin/alimentacin y la descompresin gstrica en el postoperatorio inmediato si fuere necesaria. La remocin temprana del tubo por el paciente puede crear complicaciones secundarias como peritonitis focal, o generalizada si no se controla. Esta tcnica es la que tiene la tasa de recidiva ms alta, variando del 5% al 29%. Gastropexia incisional: tcnica rpida, efectiva y sencilla de llevar a cabo. No se entra al lumen gstrico, lo que no permitir una eventual descompresin si recidiva la dilatacin. Brinda una slida fijacin. Debe tenerse la precaucin de realizar la fijaron a nivel del antro pilrico y no del rea del ploro mismo porque en ese caso podra producirse un bloqueo de la salida pilrica. Gastropexia circumcostal: es la que forma la adherencia ms fuerte segn estudios dinamomtricos realizados. Tiene la desventaja de que requiere de una habilidad quirrgica mayor ya que hay que crear un colgajo gstrico (seromuscular, no se entra al lumen estomacal) que debe pasar alrededor de la ultima costilla. Esto puede crear un neumotrax si no se diseca con precaucin alrededor de la costilla y el diafragma. Gastropexia en presilla: similar a la anterior en cuanto a la creacin de un colgajo gstrico. Este es pasado a travs de una presilla creada en el msculo transverso abdominal y suturado en el mismo lugar donde fue tallado. Esta tcnica brinda una adherencia superior a las dos primeras, pero inferior a la circumcostal. Existe un tcnica (gastropexia de la lnea media ventral) que puede ser utilizada ante una emergencia operatoria suturando el plano seromuscular del estomago a la lnea media ventral cuando se cierra la cavidad. La gran desventaja de esta sencilla tcnica radica en la posibilidad de lesionar al estmago si se realiza una nueva laparotoma y el cirujano ignora la presencia de tal adherencia. Se ha descripto una nueva tcnica realizando una gastropexia incisional profilctica va una flancotoma estrellada derecha (mini-laparotoma). El informe demostr una fuerza tensil comparable con la obtenida por la tradicional va de abordaje por la lnea media ventral. Esta tcnica, menos invasiva que por la va tradicional debera ser tenida en cuenta para aquellos pacientes de riesgo que no estn excedidos de peso. Con el advenimiento de la ciruga de invasin mnima se ha desarrollado la tcnica de gastropexia asistida por laparoscopia. Esta es utilizada para aquellas intervenciones de tipo profilctico en pacientes de alto riesgo o en pacientes a los se pudo descomprimir y la reubicacin gstrica puede hacerse a travs del laparoscopio. El manejo postoperatorio implica NPO por 24-48 horas si hubo una reseccin gstrica, fluidoterapia con suplementacin de potasio, metoclopramida (0,2 mg/kg c/8 hs.) para estimular la motilidad gstrica, tratamiento de las arritmias cardacas que tienden a aparecer desde el postoperatorio inmediato hasta 36 horas luego de la ciruga en un 50% de los pacientes (estas arritmias pueden aparecer 4

en cualquier momento a partir de la presentacin del paciente a la consulta), correccin del equilibrio cido-base y desbalance electroltico. La perdida de sangre y la CID (coagulacin intravascular diseminada) deben reconocerse y ser tratadas de acuerdo a la necesidad. La gastritis secundaria a la isquemia de la mucosa se trata con cimetidina, ranitidina u omeprazol combinados con sucralfato. Si no hubo reseccin gstrica se debe recomenzar la alimentacin por via oral tan pronto como el paciente la tolere con productos tipo ad Hills. Existe la posibilidad de alimentar al paciente por el tubo de gastrostoma si se coloc uno para realizar la gastropexia, o en su defecto se puede colocar previo al cierre de la cavidad abdominal una sonda para yeyunostoma si se considera ser necesaria para la alimentacin de un paciente ms crtico. Debe recomendarse al propietario lo siguiente: alimentar ms de una vez al da a su mascota, evitar el stress durante la comida (si fuera necesario separar los perros si hay ms de uno), si bien de beneficio cuestionable restringir el ejercicio antes y despus de la ingesta, no utilizar un bowl o comedero elevado, no cruzar perros con parientes en primer grado que tiene antecedentes de DVG, considerar la gastropexia profilctica seriamente, contactar a su veterinario de cabecera tan pronto como los signos de DVG se presenten. En resumen, conocemos y entendemos de la DVG ms que hace 10 aos atrs. Sabemos que un tipo de conformacin corprea y diferentes prcticas de alimentacin, as como algunos componentes de la dieta inciden sobre la patologa. Se ha determinado que la necrosis gstrica aumenta la mortalidad y que hay indicadores plasmticos (lactato) que ayudan en el pronstico. Tambin que la invaginacin parcial del estmago es una tcnica til para manejar reas pequeas de necrosis gstrica. Autores suizos han determinado un valor base para la Mioglobina de 178 ng/ml como indicador pronstico sobre el dao miocrdico en perros con DVG. Aquellos pacientes que presenten un valor por debajo de 178 ng/ml tienen un pronstico ms favorable. Finalmente, el desarrollo de tcnicas de invasin mnima ayuda a prevenir el desarrollo de la patologa en aquellas razas caninas ms predispuestas, con mnima hospitalizacin y reduccin de costos.