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Modern Nutrition in Health and Disease

Shils, M. E., Olson, J. A., Shike, M., Ross, A. C., eds. 1998.. 9th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1951 pginas.

Captulo 106. Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas


Patricia K. Johnston (Professor, Department of Nutrition, School of Public Health, Loma Linda University; Associate Dean, Loma Linda University, Loma Linda, California) In: Shils, M. E., Olson, J. A., Shike, M., Ross, A. C., eds. 1998. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1951p.
encontrando-se entre seus seguidores. No sculo 18, Benjamin Franklin talvez foi o mais famoso dos cientistas, dos mdicos e dos filsofos norte-americanos a defender dietas vegetarianas. O movimento vegetariano expandiu-se consideravelmente no sculo 19 com a formao de sociedades, estabelecimentos de sade, publicao de livros e abertura de restaurantes, todos promovendo dietas vegetarianas. O sculo 20 testemunhou uma maior expanso deste interesse e conhecimento. Detalhes da histria de prticas dietticas vegetarianas podem ser encontrados em revises recentes (1, 2). Uma pesquisa de 1994 relatou que aproximadamente 12,4 milhes de pessoas nos EUA se consideram vegetarianos (3). Isto representa aproximadamente 7% da populao e prximo ao dobro do nmero de vegetarianos relatados num perodo de 8 anos. Prediz-se que 10% de todos os americanos se considerar vegetariano pelo ano 2000 (4). A crescente populao vegetariana torna necessrio que profissionais de sade estejam informados sobre os potenciais benefcios e os riscos associados com estas prticas dietticas. Artigos e revises cientficas foram publicados, assim como concluses de dois congressos internacionais sobre este assunto (5-8); as concluses do terceiro, ocorrido em 1997, esto sob reviso. Uma monografia recente dirige-se a virtualmente todos os tpicos relacionados ao status nutritivo dos vegetarianos e oferece teis resumos da bibliografia, assim com sugestes dietticas para diferentes circunstncias (9). DEFINIES E PRINCPIOS PARA PRTICAS DIETTICAS VEGETARIANAS O termo vegetariano abrange um largo espctro de prticas dietticas com implicaes potencialmente diferente para a sade. No incomum o consumo de carne por indivduos que se dizem vegetarianos. Relatou-se recentemente que 20% dos vegetarianos dizem comer carne ao menos uma vez ao ms (4). O consumo de peixes ou de aves domsticas ainda mais comum. Variadas prticas dietticas tornam necessrio que os profissionais de sade verifiquem o que de fato consumido, ao invs do que pessoas se autodenominam. Infelizmente, no h nenhuma definio consistente para o vegetarianismo nos diversos estudos cientficos, embora pesquisadores possam classificar as pessoas de acordo com os alimentos que consomem, ao invs daquilo que as pessoas se auto-denominam ou chamam as suas dietas.

Contexto Histrico / 1 Definies e Princpios para Prticas Dietticas Vegetarianas / 1 Nutrio Diettica e Situao Nutricionais dos Vegetarianos / 2 Nutrientes nas Dietas / 2 Condio Hematolgica / 4 Outros Nutrientes / 5 Dietas Vegetarianas no Ciclo de Vida / 6 Gestao e Lactao / 6 Primeiros anos e lnfncia / 6 Adolescncia / 7 Vegetarianos Adultos e Idosos / 7 Prticas Vegetarianas e Implicao na Sade / 7 Cncer / 7 Doenas Coronrias / 8 Hipertenso / 8 Diabetes / 9 Osteoporose / 9 Respontas Fisiolgicas a Dietas Vegetarianas / 9 Taxa Metablica / 9 Ambiente Colnico / 9 Efeitos Hormonais / 10 Condio Antioxidante / 10 Dietas Vegetarianas no Tratamento de Doenas / 10 Doenas Coronrias / 10 Diabetes / 10 Doenas Renais / 11 Outras Condies / 11 Aconselhamento e Diretrizes Nutricionais / 11 Concluses / 12 Por sculos, dietas vegetarianas tm sido utilizadas para suprir necessidades nutricionais, em pases pouco desenvolvidos talvez mais freqentemente devido a necessidades econmicas. Entretanto, mesmo em pocas antigas, alguns defendiam tais dietas por uma variedade de razes relacionadas sade, religio ou tica. Pitgoras considerado o fundador do movimento vegetariano na Grcia Antiga; entre defensores do vegetarianismo tambm incluemse outros gregos antigos; religies orientais, como o budismo, o jainismo e o hindusmo, tambm promovem dietas vegetarianas e defendem a preservao da vida animal, muitos vegetarianos

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas Cereais, frutas, vegetais, legumes, castanhas e sementes formam a base das dietas vegetarianas, com quantidades variadas de laticnios, com ou sem ovos. Tipos de produtos animais consumidos freqentemente so usados na identificao do tipo de dieta vegetariana. Os ovolactovegetarianos (LOVs), s vezes chamados ovolactovegetarianos, e os lactovegetarianos perfazem os maiores subgrupos. Ambos excluem carne, aves domsticas, peixes e frutos do mar. bastante comum novegetarianos acreditarem que vegetarianos comam peixe; apesar de isto poder ser verdadeiro em alguns casos, no verdadeiro para todos vegetarianos. Aqueles que incluem peixes podem ser chamados pescovegetarianos, e aqueles que incluem aves domsticas podem ser chamados polovegetarianos; entretanto, so classificados mais geralmente como semi-vegetarianos, juntos com indivduos que eventualmente ou infreqentemente consomem carne. As pessoas que excluem todos os produtos animais podem ser chamadas vegetarianas estritos, totais, ou puras. Entretanto, estas descries so usadas tambm, s vezes, apesar de imprecisas, significando simplesmente a excluso de alimentos com carne. O termo vegano usado para explicitamente definir os indivduos que no usam nenhum produto de origem animal. Alguns veganos evitam tambm usar mel e produtos animais tais como couro ou l. Somente 4% dos vegetarianos dizem-se veganos (4). Outros subgrupos de vegetarianos ou quase vegetarianos foram relatados em anos recentes. Na dcada de 1970, os indivduos que no pertenciam grupos vegetarianos comuns naquele tempo e que no cabiam nas definies usuais para vegetarianismo foram classificados como "novos" vegetarianos. Os princpios para suas prticas dietticas e escolhas reais de alimentao diferiam consideravelmente entre si. As dietas macrobiticas so classificadas freqentemente como vegetarianas, embora possam incluir peixes. As dietas macrobiticas de hoje so o ramo de uma metodologia alimentar que culminava numa dieta composta quase exclusivamente de arroz integral. Esta dieta resultou em deficincias nutricionais severas e tem sido modificada desde ento. Embora enfatize ainda o arroz integral e outras gros integrais, inclui tambm algas, legumes e razes. Os alimentos de origem animal limitam-se aos peixes de carne branca uma ou duas vezes por semana. As recomendaes macrobiticas padres incluem de 50 a 60% de gros integrais, 20 a 25% de vegetais,10% de legumes e algas e 5% de sopas. Fruta cultivadas localmente podem ser consumida ocasionalmente na estao. Carne, aves domsticas, ovos, laticnios, manteiga, iogurte, acar, mel e adoantes artificiais devem ser evitados. Ocasionalmente, pode-se encontrar um frugvoro ou um indivduo que consuma somente alimentos crus. A dieta frugvera consiste em frutas (incluindo aqueles vegetais botanicamente classificados como tais), castanhas e sementes. Uma dieta de alimentos crus, chamada tambm "dieta do alimento vivo" inclui vegetais no cozidos, fermentados ou germinados e

suco feito de brotos. Assim, um largo espectro de prticas dietticas podem ser classificadas como vegetarianas. No obstante como as pessoas se identifiquem no que diz respeito a prticas dietticas, a verdadeira prtica alimentar deve ser verificada antes que uma interveno nutricional eficaz possa ocorrer. O conhecimento do por qu um indivduo segue prticas dietticas particulares tambm til para o desenvolvimento de uma abordagem apropriada de aconselhamento. Embora historicamente as dietas vegetarianas sejam associadas com determinadas prticas religiosas, atualmente a sade parece ser a razo principal para adotao uma dieta vegetariana (4). A segunda razo abrange questes ecolgicas e ambientais relacionadas s grandes diferenas entre os recursos necessrios para suportar dietas baseadas em carne e baseadas em plantas. A terceira e mais comum razo atualmente relaciona-se a preocupaes ticas sobre o tratamento dos animais e pode estende-se ao uso dos animais para vestimenta ou pesquisa. Em muitos casos, entretanto, mltiplas razes fundamentam prticas dietticas vegetarianas. As diferentes razes para a adotao de uma dieta vegetariana podem afetar a escolha dos alimentos e, subseqentemente, o status nutricional. Alm disso, os princpios para uma dieta particular associam-se talvez com outras prticas de estilo de vida que podem afetar a sade. Assim, verificar estas razes e prticas associadas um aspecto importante da histria de um paciente. DIETA E STATUS NUTRITIVO ENTRE VEGETARIANOS H muitas e variadas maneiras de se alcanar as necessidades nutritivas, e uma dieta adequada depende no do seu nome, mas dos alimentos que esto includos nesta. Uma dieta vegetariana no precisa ser deficiente em nutrientes; entretanto, quanto mais alimentos eliminados de um dieta, maior o risco de deficincia. A maioria dos vegetarianos tem uma dieta adequada; entretanto, os que seguem padres dietticos restritivos podem no ter, gerando significativa preocupao, especialmente quando incluem-se mulheres grvidas ou lactantes, bebs, crianas e idosos. medida que nossa compreenso tanto de aspectos benficos quanto problemticos de prticas dietticas vegetarianas aumentada, podemos focalizar nossa ateno naqueles assuntos de conseqncias maiores na preveno de doenas e na promoo da sade. Assim, nossa ateno aqui dirige-se quelas questes mais freqentemente levantadas. Nutrientes nas Dietas Energia Ingesto de Calorias e Peso. Alguns, mas no

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas todos, pesquisadores relatam que vegetarianos pesam menos que no-vegetarianos, com a diferena que sendo menor com os LOVs e maior com os veganos. O peso inferior dos vegetarianos consistente com a nutrio menos calrica, freqentemente relatada. Nutrientes altamente energticos como protenas e gorduras so geralmente consumidos em quantidades relativamente maiores por no-vegetarianos, enquanto que quantidades maiores de acares (amido, glicose, frutose, sacarose, etc) so consumidos por vegetarianos. O resultado desta diferena que os vegetarianos podem ficar mais prximos das recomendaes nutricionais para a distribuio dos macronutrientes em relao aos onvoros e tambm podem ficar mais prximos do peso ideal. Sugeriu-se uma variedade de outras razes para essa diferena de peso. Alm da dieta com maiores quantidades de acar, que so convertidos menos eficientemente em gordura corporal, incluem-se talvez um maior controle dos alimentos ingeridos, possivelmente maior atividade fsica e maior ingesto de fibras, o que poderia realar o sentimento de saciedade (10). Embora a obesidade seja uma preocupao freqente na populao em geral, manter um peso adequado atravs de uma ingesto calrica apropriada pode ser uma preocupao para alguns vegetarianos. Entre os em risco incluem-se crianas, adolescentes, idosos e pessoas que no adicionam qualquer leo ou gordura em sua dieta. Dietas Vegetariano e Perda de Peso. A noo geral de que dietas vegetarianas esto associadas com baixo peso corporal pode ser a razo para que algumas mulheres adotem tal dieta na esperana de perda de peso. Encontrou-se prticas dietticas vegetarianas entre pacientes sofrendo de anorexia nervosa, embora a maioria no fosse vegetariana antes da anorexia. Sugeriu-se que dietas vegetarianas so uma maneira conveniente e socialmente aceitvel de se reduzir as calorias na alimentao (11). Um estudo recente sobre o comportamento alimentar observou que mulheres vegetarianas apresentavam menores ndices de comedimento alimentar, indicando que elas no eram motivadas pela perda de peso na adoo de uma dieta vegetariana (12). Assim, imprprio concluir que os vegetarianos so mais propensos a desordens alimentares do que a populao em geral. Protenas Uma das perguntas mais freqentes a respeito da adequao nutritiva de dietas vegetarianas relacionase s protenas. Contudo, h pouca evidncia suportando tal preocupao numa dieta vegetariana usual de vegetarianos saudveis. Entretanto, o consumo adequado de calorias observado em alguns vegetarianos pode comprometer a situao das protenas. Qualidade Nutricional das Protenas Vegetais. A qualidade nutricional das protenas vegetais pode

estar subestimada nos estudos com animais, uma vez que animais tm maiores necessidades de protenas que seres humanos. Dados humanos mais relevantes confirmam a adequao das protenas vegetais no suprimento das necessidades de adultos e de crianas. Alimentos vegetais so freqentemente citados como carentes em determinados aminocidos indispensveis e, assim, serem de menor qualidade que alimentos animais. Embora um determinado alimento vegetal possa ser deficiente em um aminocido especfico, no correto dizer que seja incompleto. Um nico alimento vegetal, se usado como a nica fonte de protena, pode provar-se inadequado; entretanto, isto provvel ocorrer somente em um teste de pesquisa. Misturas apropriadas de alimentos vegetais so equivalentes protena animal em qualidade, sendo geralmente consumidos. Aminocidos. Dois aminocidos so de particular interesse em dietas vegetarianas: lisina, o aminocido em deficincia nos cereais, e metionina, o aminocido em deficincia nos legumes. A lisina ocorre em quantidades significativas nos espaos intracelulares da musculatura esqueltica, onde depositada aps uma refeio rica em protenas (13). Subseqentemente, est disponvel para subsidiar uma mistura pobre no aminocido lisina a partir do consumo de uma refeio deficiente neste aminocido. A metionina interessante porque o aminocido deficiente na soja e em outros legumes, freqentemente uma grande fonte de protena em dietas vegetarianas. Protena de soja foi usada com sucesso na realimentao de crianas recuperandose de malnutrio; fornecem protenas de qualidade comparvel s do leite. Podem ser usadas como nica fonte de protena para adultos e crianas; porm, um modesto suplemento com metionina pode ser apropriado para frmulas infantis base de soja, embora a quantidade necessria seja inferior quela predita por estudos em ratos (13). Complementao. Complementao de protena ocorre quando um alimento com baixa quantidade em determinado aminocido combinado com outro alimento contendo uma quantidade adequada deste aminocido. Estudos em animais influenciaram nossas maneiras de combinar protenas complementares nas refeies. Nestes estudos, um aminocido de outra maneira ausente da dieta era adicionado vrias horas mais tarde. Tal atraso no fornecimento de um aminocido suplementar a ratos e porcos crescendo rapidamente afeta a utilizao da protena. Efeitos similares no foram vistos em humanos adultos quando a protena vegetal foi distribuda entre vrias refeies. O efeito suplementar foi um tanto mais baixo em crianas pequenas quando as protenas foram fornecidas em intervalos mais longos que 6 horas. Entretanto, este um perodo mais longo do que usual para crianas pequenas, e as refeies no so inteiramente destitudas de um aminocido como nos estudos de laboratrio (13). Pode-se concluir que combinaes de alimentos de origem vegetal consumidos durante

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas todo o dia fornecem aminocidos adequados para a reteno e uso do nitrognio. Digestibibilidade. As protenas vegetais in natura so, em geral, menos digerveis que protenas animais. Derivados adequadamente processados de soja, entretanto, so to digerveis quanto as protenas do ovo (13). Mtodos de processamento podem ter efeitos benficos ou prejudiciais na qualidade nutritiva das protenas vegetais. Consumir uma ampla variedade dos alimentos preparados de muitas maneiras diferentes assegura um consumo adequado de aminocidos. Ingesto de Protenas. Vegetarianos, em geral, consomem menos protena total e ainda menos protena animal do que onvoros. Entretanto, estudos mostram-nos consistentemente que a ingesto de protenas mais do que satisfaz as recomendaes nutricionais reconhecidas (RDA) e os 10% recomendados de calorias como protena. Alm disso, ela mais do que satisfaz as necessidades de aminocidos indispensveis. Evidncia atuais sugerem que uma nutrio mais baixa em protena animal benfica e pode diminuir a excreo urinria de clcio e retardar a progresso de doenas renais. Alm disso, comparado com a protena animal, fontes vegetais contribuem para menor gordura total, gordura saturada e colesterol, para mais carboidrato e fibras. Em dietas mais restritivas, em que a variedade de alimentos ou de energia limitada, uma ateno maior ateno deve ser dada para o fornecimento adequado de protenas, especialmente para mulheres grvidas, bebs, crianas em crescimento e para pessoas idosas. Condio Hematolgica Ferro Ferro no-heme de alimentos vegetais est menos disponvel do que o ferro heme, e os alimentos vegetais contm uma variedade de substncias que se sabe reduzir a disponibilidade de ferro; assim, o status de ferro dos vegetarianos freqentemente questionado. Entretanto, os alimentos vegetais tambm contm outras substncias que elevam a absoro de ferro, e dietas vegetarianas bem planejadas freqentemente contm mais ferro que dietas onvoras. Alguns estudos sugerem que LOVs por longos perodos, mesmo com uma ingesto mais elevada em fibras, mantm o status de ferro no diferente dos onvoros (14). Outros estudos, entretanto, indicam que os vegetarianos podem ter reservas de ferro reduzidas, embora anemia por deficincia de ferro, como determinada por nveis de hemoglobina, no seja mais prevalente que entre onvoros (15). Entretanto, embora no houvesse diferena significativa na ingesto de ferro, um estudo recente encontrou nveis significativamente mais baixos de hemoglobina em crianas vegetarianas na Inglaterra (15a). Os autores sugeririam que seria necessrio aconselhamento diettico para assegurar absoro

ideal de ferro. Outro estudo recente encontrou nveis inferiores de ferritina srica em vegetarianos tanto masculinos quanto femininos com relao a controles onvoros, embora os vegetarianos tivessem consumido significativamente mais ferro (16). Embora reservas de ferro inferiores aumentem o risco de deficincia, o nvel timo de armazenamento continua a ser debatido, particularmente em vista de evidncia de uma associao entre elevadas reservas de ferro e doenas coronrias. Os elevados nveis de ferro em dietas vegetarianas bem planejadas, combinadas com a ingesto freqente de frutas e vegetais ricos em vitamina C parecem proteger contra deficincia de ferro, que mais provvel de ser encontrada entre adeptos de dietas vegetarianas restritivas, tais como a macrobitica. A deficincia de ferro tambm mais prevalente nos pases em desenvolvimento, onde as opes de dietas so limitadas e onde h maior dependncia de produtos de cereais no-fermentados e no-refinados (14). cido Flico Nveis de ingesto e sangneo de cido flico so freqentemente mais elevados nos vegetarianos que nos onvoros devido ao maior consumo de frutas e vegetais pelos primeiros. cido flico elevado de interesse nos indivduos cuja ingesto de vitamina B12 baixa, pois o cido flico pode atrasar o aparecimento de anemia megaloblstica e, portanto, mascar uma deficincia de vitamina B12 em desenvolvimento, com seus efeitos neurlogicos potencialmente irreversveis (17). Vitamina B12 A vitamina B12 de interesse particular porque as fontes dietticas usuais desta vitamina so produtos animais. Pessoas que incluem somente alimentos vegetais em sua dieta, tal como veganos, tm maior risco de deficincia, a menos que sejam tomadas providncias para incluir uma fonte confivel de vitamina B12. A deficincia de vitamina B12 pode resultar em anormalidades neurolgicas e neuropsiquitricas srias e irreversveis, e estas conseqncias potencialmente significativas exigem ateno quanto a esta vitamina em todas as discusses sobre dietas vegetarianas. Alm disso, os anlogos inativos desta vitamina ocorrem nos alimentos e so encontrados no corpo. Entretanto, no so diferenciados nas anlises microbiolgicas usuais usadas para avaliar o status de vitamina B12 ou sua quantidade nos alimentos, que so provavelmente superestimados, a menos que um mtodo especfico para cobalamina, a forma ativa, seja usada (18). Fontes. As plantas no sintetizam ou armazenam a vitamina B12. A fonte bsica desta vitamina a sntese microbiana. A vitamina B12 ocorre nas plantas somente se estas estiverem contaminadas por bactrias produzindo-a (18). Tais contaminaes so mais provveis onde procedimentos sanitrios no

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas so seguidos na lida com o alimento e podem ser uma explicao razovel para a deficincia limitada de vitamina B12 que ocorre entre populaes veganas de pases em desenvolvimento. Os animais ou ingerem esta vitamina ou absorvem o que produzido pelas bactrias em seus intestinos, assim tornando-se uma fonte de vitamina B12 para aqueles que consomem produtos animais. Como mencionado, as anlises microbiolgicas freqentemente usadas para avaliar a quantidade da vitamina B12 determinam anlogos inativos da vitamina B12, assim como a cobalamina, a forma ativa da vitamina. Rtulos em muitos produtos alimentcios do valores para os anlogos inativos ao invs de para a cobalamina. Isto enganoso e confunde os consumidores. Ensaios especficos para cobalamina indicam que muitos produtos alimentcios geralmente considerados fontes da vitamina B12 na realidade contm em maior parte anlogos inativos (18); estes incluem a espirulina, a carne de soja, outros alimentos fermentados e a maioria das algas marinhas. Sugeriu-se que indivduos dependendo de espirulina como uma fonte da vitamina B12 podem desenvolver uma deficincia mais rapidamente, pois alguns dos anlogos contidos nela na realidade bloqueiam o metabolismo da vitamina B12 (18). Ingesto e Status. Nveis sricos de vitamina B12 em veganos so geralmente mais baixos que nos onvoros, com nveis intermedirios sendo encontrados em LOVs. Recentemente, indivduos adotando uma dieta vegana mostraram uma queda mais rpida nos nveis sricos de vitamina B 12 do que o esperado, e aqueles usando suplementos de vitamina B12 ou alimentos fortificados com vitamina B12 apresentaram nveis mdios sricos mais elevados com o passar do tempo (19). De forma semelhante, nveis sricos de vitamina B12 diminuram no perodo de 2 anos em seis das nove pessoas que seguiram uma dieta de alimentos vivos (20). notvel haver to poucos casos relatados de deficincia de vitamina B12, mesmo entre veganos. As observaes, entretanto, sugerem que um status subtimo de vitamina B12 pode ocorrer bem antes que a deficincia seja descoberta. Entre as razes para a baixa incidncia de deficincia de vitamina B12 incluem-se a exigncia muito pequena em comparao com as reservas relativamente grandes, e uma circulao entero-heptica muito eficiente que recupera a maior parte da vitamina B 12 excretada na bile. Bactrias intestinais produzem vitamina B12; entretanto, a maior parte desta ocorre abaixo do local ideal para a absoro da vitamina B 12, sendo excretada nas fezes (18). Evidncias snicas indicam que pequenas quantidades so produzidas no intestino delgado; entretanto, no est claro quanto desta a forma ativa (18). Alguns veganos podem ingerir esta vitamina em alimentos consumidos fora de suas casa. Em pases em desenvolvimento, alimento e gua contaminados com bactrias produtoras de vitamina B12, juntamente com prticas higinicas deficientes, podem contribuir para a ingesto desta vitamina. H evidncias limitadas de que algumas algas

marinhas possam conter vitamina B12 ativa, presumivelmente de contaminao com plncton. Veganos que consumiram as algas marinhas Clorella ou Nori tiveram concentraes sricas de vitamina B12 duas vezes mais alta em relao queles que no consumiram estas algas (20). Em um outro estudo, o consumo aumentado de algas marinhas por uma me levou a uma normalizao do cido metilmalnico (MMA) na urina de seu beb lactante (21). Ao contrrio disso, amplo consumo de algas marinhas por crianas com deficincia de vitamina B12 no melhorou seus ndices hematolgicos anormais e no houve nenhuma relao entre o consumo de algas por adultos macrobiticos e o seu status de vitamina B12 (22, 23). Fontes confiveis de vitamina B12 devem ser providenciadas para se impedir a deficincia nos indivduos que no consomem nenhum produto animal. Outros Nutrientes Clcio e Vitamina D Uma ingesto adequada de clcio e vitamina D importante para se assegurar um estado sseo timo durante a vida. Evidncias recentes sugerem que o clcio tambm pode ser importante na regulao da presso sangnea e na preveno do cncer de clon. Leite e derivados fornecem 70% do clcio em dietas norte-americanas, e preocupaes quanto sua suficincia so freqentemente levantadas quando a ingesto destes alimentos limitada, como em dietas veganas. Ingesto. A ingesto de clcio entre LOVs parece ser semelhante dos onvoros, enquanto nos veganos menor. Somando-se menor ingesto de clcio, os veganos consomem quantidades mais baixas de vitamina D. O consumo baixo de vitamina D pode ainda ser exacerbado em alguns casos de exposio limitada luz solar. Concentraes baixas de vitamina D e hiperparatireoidismo secundrio foram registrados durante o inverno em veganos vivendo em altas latitudes boreais (25). Deficincia de vitamina D tambm foi registrada em asiticos britnicos vegetarianos vivendo no Reino Unido, sendo uma preocupao freqente entre crianas macrobiticas (26, 27). O Instituto de Medicina publicou recentemente novas recomendaes para o consumo de nutrientes relacionados sade ssea (27a). Fatores Afetam o Status de Clcio. Alm da vitamina D, uma variedade de outros fatores dietticos tambm influencia o status de clcio. Um consumo consideravelmente menor de protena, freqentemente observado entre vegetarianos, pode diminuir as exigncias de clcio (28). Numerosos estudos demonstram que a elevao do consumo de protena animal resulta em excreo urinria aumentada de clcio. Esta relao no vista com protenas vegetais (28). Alm disso, cr-se que a razo clcio/protena na dieta seja importante (29). Esta relao no leite e seus derivados muito

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas favorvel a um balano positivo de clcio (29). mais elevada em LOVs do que em onvoros, sendo e at mais alta que em veganos. De forma semelhante, uma dieta rica em sdio aumenta o excreo de clcio (29a). H evidncias de que veganos consomem menos sdio que LOVs ou onvoros. Entretanto, sugeriu-se que o consumo propriamente elevado de oxalato e fitato entre os veganos possa contrabalanar os benefcios de suas dietas mais baixas em protena e sdio (24). Embora se registrem taxas mais baixas de fraturas de costela em populaes de outros locais do mundo com muito menor ingesto de clcio que nos Estados Unidos, onde as taxas de fratura so consideravelmente elevadas, fatores genticos e de estilo de vida podem ter importante influncia. Ainda se precisa-se determinar a ingesto tima de clcio para diferentes dietas e estilos de vida. Fontes. Uma ingesto adequada de clcio, assim como de todos os nutrientes, depende da escolha alimentar. Indivduos que consomem quantidades relativamente grandes de protena animal, mesmo que laticnios no sejam excludos, podem precisar de ateno especial na ingesto de clcio. Veganos tambm podem precisar de ateno para um fornecimento apropriado, especialmente durante perodos de crescimento. Em geral, poucos outros alimentos fornecem uma fonte de clcio to concentrada quanto laticnios; entretanto, clcio tem uma distribuio relativamente extensa entre alimentos vegetais. O clcio biodisponvel de vrias fontes de alimentos foi calculado e pode ser til para guiar a escolha alimentar (24). O clcio em vegetais elevados em oxalato tais como espinafre, acelga e folhas de beterraba est em maior parte indisponvel; entretanto, kale, brcolis, repolho chins e folhas de mostarda e de nabo fornecem quantidades substanciais de clcio disponvel. Os legumes e algumas castanhas e sementes tambm contribuem na nutrio do clcio. Bebidas no-fortificadas de soja fornecem quantidades insignificantes, enquanto que o tofu base de soja e leites de soja fortificados so fontes ricas. Zinco. A carne, os peixes e as aves domsticas fornecem de 40 a 45% do zinco na dieta norteamericana; laticnios e cereais contribuem com pouco menos de 20%. Apesar disso, informaes sobre a ingesto de zinco entre vegetarianos semelhante de onvoros. Entretanto, sua pouca disponibilidade nos alimentos vegetais pode resultar num status de zinco um tanto inferior entre vegetarianos do que entre no-vegetarianos. Uma ingesto inferior de zinco foi encontrada entre crianas e adolescentes vegetarianos, mas no afetou seu crescimento; os vegetarianos eram ligeiramente mais altos do que os controles novegetarianos (30). Um estudo recente entre adolescentes vegetarianas do sexo feminino no encontrou qualquer diferena na ingesto diettica de zinco por LOVs, por semi-vegetarianos ou por onvoros (31). Alm disso, os pesquisadores no encontraram qualquer diferena nos valores mdios

para nenhum dos indicadores de status de zinco entre os grupos. Apesar disso, 24% dos LOVs, 33% dos semi-vegetarianos e 18% dos onvoros tiveram nveis baixos do zinco srico. Deve-se atentar para uma ingesto adequada de alimentos que forneam este nutriente. DIETAS VEGETARIANAS NO CICLO DE VIDA O risco de deficincias nutritivas maior durante perodos do crescimento, devendo-se assegurar uma alimentao adequada de todos os nutrientes nestes perodos. O impacto de dietas vegetarianas em vrios estgios do ciclo de vida foi recentemente revisto (6). Gravidez e Lactao As dietas LOV fornecem um suporte nutritivo adequado durante a gravidez e a lactao, mas, ao se seguir uma dieta vegana ou macrobitica, ateno especial necessria na obteno de determinados nutrientes. Nisso, incluem-se calorias, ferro, vitamina B12, clcio e vitamina D. As vegetarianas so mais propensas a amamentar seus bebs e o fazem por muito mais tempo que a populao em geral. Isto exige ateno continuada aos nutrientes da dieta. Diretrizes de aconselhamento a vegetarianas grvidas tm tambm aplicao mais ampla a outros grupos (32). Os poucos relatos de vegetarianas grvidas sugerem um possvel risco aumentado de parto prematuro e de peso mais baixo no nascimento de bebs de mes que seguem uma dieta mais limitada, embora nenhuma diferena na incidncia de complicaes da gravidez tenha sido observada (33). Fontes de energia mais concentradas do que as geralmente consumidas numa dieta vegana podem ser necessrias para se assegurar um ganho apropriado de peso. Nveis baixos do ferritina srica esto associados com risco aumentado de prematuridade e de peso baixo no nascimento e, conseqentemente, deve-se ter cuidado em assegurar uma ingesto adequada de ferro para todas as mulheres grvidas. Normalmente, vitamina B12 suficiente depositada no feto para durar de 6 a 12 meses aps o nascimento. Contudo, vrias vezes foram relatados casos de deficincia de vitamina B12 em bebs de mes veganas, desenvolvendo deficincia freqentemente antes de 6 meses de idade (34, 34a, 34b). Os bebs eram totalmente amamentados por mes veganas que no mostraram nenhum sinal clnico da deficincia, embora testes posteriores tivessem confirmado o baixo status de vitamina B12. Baixos nveis de vitamina B12 srica materna refletiram-se em baixos valores no leite (35). Sugerese que a ingesto corrente de vitamina B12 a que ficaria disponvel para o transporte placentrio e secreo no leite materno (36). Assim, bebs totalmente amamentados por mes veganas tm risco aumentado de deficincia de vitamina B12 devido s reduzidas reservas no nascimento e aos baixos valores baixos do leite.

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas Certas caractersticas so tpicas de bebs que desenvolvem deficincia de vitamina B 12: mal-humor e apatia aumentados, socializao e atividade diminudas e regresso no controle do motor. Os bebs so geralmente muito pequenos para sua idade e mostram dficit neurolgico srio. Com exames, a deficincia de vitamina B12 fica evidente. Recentemente, enfatizou-se a utilidade do MRI (ressonncia magntica) no diagnstico e acompanhamento dos pacientes com doenas suspeitas de mielinizao (34a). Na maioria dos casos, h uma melhoria rpida com administrao de vitamina B12. Infelizmente, entretanto, parecem haver dficits neurolgicos de longo prazo em alguns casos (37). Mulheres veganas devem entender a importncia de consumir uma fonte confivel de vitamina B12 pelo menos durante a gravidez e a lactao, e vitamina B12 deve estar includa na dieta dos bebs e das crianas. Baixo status de vitamina D e baixa ingesto de clcio foram encontrados em mulheres macrobiticas lactantes (35). Em vista das necessidades aumentadas de clcio na gravidez e na lactao, isto poderia resultar na desmineralizao ssea da me. Clcio e vitamina D adequadas devem ser assegurados nestes estgios crticos do ciclo de vida. cidos graxos essenciais e seus derivados tm papis importantes no desenvolvimento fetal, especialmente da retina e do sistema nervoso central, e no parto (33). O cido de docosahexaenico (DHA, 22:6 n-3), enquanto encontrado nos peixes, ocorre somente em pequenas quantidades nos ovos e est ausente nos alimentos vegetais geralmente consumidos. Em contraste ao nvel baixo de DHA, as dietas vegetarianas contm quantidades elevadas de cido linolico (18: 2, n-6). DHA pode ser sintetizado no corpo a partir do cido linolnico (18: 3, n-3); entretanto, nveis elevados de cido linolico inibem este processo. Em comparao com onvoros, uma proporo mais baixa de DHA foi encontrada em fosfolipdeos plasmticos e da artria de cordo umbilical, assim como no leite das mes veganas (33). Como esperado, os lipdios dos eritrcitos de seus bebs continham proporo mais baixa de DHA que naqueles bebs amamentados por mes onvoras ou com frmulas base de leite de vaca. Sugeriu-se que as veganas usem leos de soja ou de canola, que tm propores menores de cidos linolico:linolnico, para facilitar a sntese corporal de DHA. Primeiros Anos e Infncia Surgiram preocupaes a respeito de dietas vegetarianas para crianas com grande vulnerabilidade a deficincias nutricionais; contudo, h pouca evidncia que o crescimento fsico ou intelectual tenha sido prejudicado (6). O crescimento de crianas LOVs de adventistas do stimo-dia o mesmas que dos onvoros, sem maior evidncia de deficincia nutricional (30). Enquanto crianas veganas pesaram menos e eram menores que os controles, seus crescimentos estavam dentro das

escalas normais, e a recuperao de altura ocorreu aproximadamente pela idade de 10 anos (38). O menor crescimento pareceu relacionado ao elevado volume e baixa densidade calrica de algumas dietas vegetarianas, combinado com a pequena capacidade estomacal de crianas pequenas. Recentemente, pesquisadores relataram uma recuperao significativa na altura e na circunferncia do brao para a idade em meninos e meninas juntos que haviam seguido uma dieta macrobitica no incio da infncia. Entretanto, os meninos e as meninas ainda estavam significativamente abaixo dos valores de referncia para a altura, e as meninas estavam abaixo do peso-altura de referncia e da circunferncia do brao para a idade (38a). Uma anlise de regresso mltipla mostrou que a incluso de quantidades moderadas de laticnios melhorou o crescimento de crianas veganas. No desmame, alguns pais veganos ou macrobiticos podem fornecer alimentos inadequados, deficientes em calorias, vitamina D, clcio, ferro e vitamina B12, resultando em crescimento baixo e deficincias nutritivas. Dietas semelhantes continuadas em anos pr-escolares resultaram em crescimento prejudicado, raquitismo, anemia por deficincia do ferro e deficincia de vitamina B12 (39). Guias alimentares vegetarianos esto disponveis e podem ser teis no planeamento de dietas para crianas e outros grupos de idade (40). Adolescentes Recentemente, revisou-se os poucos estudos descrevendo o status nutricional de adolescentes vegetarianos, e foram feitas sugestes para sua conduta alimentar (41). Nem todos que adotam uma dieta vegetariana compreendem as implicaes nutricionais de excluso dos produtos animais, e deve-se tomar cuidado para se assegurar adequado consumo especialmente de vitamina B12, clcio, vitamina D, assim como ferro e outros elementostrao. Meninas pr-adolescentes LOVs eram menores que as onvoras, mas eram mais altas que as onvoras mais tarde na adolescncia (30). Isto sugere um atraso no disparo de crescimento da puberdade. Elas tambm relataram experimentar um atraso de 6 meses no incio da menarca. Estes achados parecem retratar um atraso na maturao fsica, que talvez seja benfica na vida adulta, particularmente com relao ao risco diminudo de cncer de mama (30). Investigaes recentes na Europa tambm encontraram que crianas vegetarianas crescem ao menos to bem quanto crianas onvoras, e ambas estavam na mdia para altura e peso (41a). Comparados com onvoros, adolescentes LOVs relataram um consumo maior de frutas, vegetais e alimentos amilceos e um menor consumo de laticnios, junk food e (como esperado) carne (30). Assim, seus padres alimentares se aproximaram mais das recomendaes atuais do que a dos controles onvoros. Como notado previamente, a maior parte dos LOVs e semi-vegetarianos possuam nveis de zinco srico menores que onvoros, embora no houvesse diferenas na ingesto (31).

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas Semelhantemente, mais LOVs e semi-vegetarianos que onvoros apresentaram baixos estoques de ferro. Tinham, entretanto, mais probabilidade de consumir grandes quantidades de antioxidantes e de outros protetores fitoqumicos. Adulto e Vegetarianos Idosos Os adultos podem adotar dietas vegetarianas para perder peso, diminuir o risco de doenas crnicas ou como parte de a regime teraputico para controlar alguma doena. Como apontado, os vegetarianos e especialmente os veganos, pesam geralmente menos, tm nveis mais baixos do colesterol srico e presso sangunea mais baixa. Caso nenhum produto animal esteja includo na dieta, deve-se atentar para aqueles nutrientes ressaltados acima como em risco. Baixos nveis de vitamina D foram relatados em alguns vegetarianos idosos, assim como status limite de ferro e de zinco (6, 16, 42). Vitamina D adequado particularmente importante na manuteno da sade ssea em mulheres de certa idade e deve-se tomar cuidado para assegurar sua ingesto e/ou exposio adequadas luz solar. Absoro diminuda aumenta a possibilidade de deficincia de vitamina B12 com o avano de idade tanto em vegetarianos quanto em onvoros. Possivelmente, vegetarianos com reservas reduzidas podem manifestar a deficincia mais cedo. Alm disto, deficincia de vitamina B12 em pessoas idosas raramente acompanhada de anemia ou de megaloblasto e os nveis de vitamina B12 srica em pessoas idosas esto freqentemente na escala atualmente definida como normal (43). Sugeriu-se que o concentrao para se suspeitar de uma deficincia de vitamina B12 deve estar abaixo 258 pmol/L (<350 pg/mL), e no abaixo de 148 pmol/L (<200 pg/mL).Como h uma janela limitada de tempo para uma interveno eficaz numa deficincia de vitamina B12, deve-se prestar ateno ao status desta vitamina em pessoas idosas. DIETAS VEGETARIANAS E SUAS IMPLICAES NA SADE A associao entre dietas vegetarianas e risco mais baixo de diversas doenas crnicas bem documentada, e os vrios estudos investigando a relao foram revistos (10, 44). A razo padronizada de mortalidade (SMR) para todas causas de mortalidade grandemente reduzida entre os vegetarianos que consumem mais frutas, vegetais, e cidos graxos poli-insaturados e menos cidos graxos saturados, colesterol e lcool do que a populao geral (5-9, 44, 44a). Tambm fumam menos, tm um ndice mais baixo da massa corporal (BMI) e podem exercitar mais. Fatores especficos que promovem a sade associados com um estilo de vida vegetariano continuam a ser investigados, com ateno particular focalizada atualmente sobre fitoqumicos e os alimentos que os contm. Nestas substncias nonutritivas incluem-se uma grande escala de produtos

qumicos encontrados em alimentos vegetais, sendo revistos em outros artigos (45, 45a). Estas substncias podem alterar vrias aes hormonais e rotas metablicas de maneira benfica. As vantagens de frutas e vegetais so to bem aceitos que se ouve cada vez mais recomendaes para a incluso deles na dieta. Alguns dos efeitos de sade positivos de dietas vegetarianas podem se dever maior ingesto destes alimentos. Vrios grandes estudos epidemiolgicos focalizam sobre adventistas do stimo dia, um grupo religioso conservador. Os adventistas seguem uma grande variedade de prticas dietticas, do vegetarianismo total s usuais dietas americanas. Aproximadamente metade so vegetarianos, com a grande maioria destes sendo LOVs. Determinadas caractersticas de estilo de vida, tais como fumar e consumir lcool, que podem confundir ou modificar os efeitos de outros fatores, esto em grande parte ausentes desta populao. O Estudo da Sade dos Adventistas oportunizam a comparao entre as prticas dietticas de vegetarianos e onvoros dentro de uma populao com grande similaridade em outros fatores do estilo de vida. As taxas totais de mortalidade so mais baixas entre adventistas do que na populao em geral. Embora morram de doenas similares, parecem desenvolver estas doenas em uma idade mais avanada (46). Cncer O Estudo Vegetariano Alemo encontrou uma reduo de morte por cnceres nos vegetarianos de 52% nos homens e de 26% nas mulheres em comparao com as expectativas (47). Mais especificamente, o SMR para o cncer de clon foi 44% menor nos homens e 78% menor nas mulheres. Uma durao mais longa de prticas vegetarianas diminuiu o risco de mortalidade por cncer.. O risco de morte por cncer consideravelmente mais baixo entre adventistas como um todo do que numa populao de referncia apropriada (48). Risco inferior seria esperado para aqueles locais associados com o tabagismo ou consumo de lcool; entretanto, a reduo no risco incluiu quase todos os principais locais de cncer, com maior reduo em homens do que em fmeas. Relaes entre componentes dietticos e locais especficos de cncer foram investigados na populao adventista e revistos recentemente (46). Utilizou-se anlise multivariada no controle de fatores outros que no a varivel de interesse. Consumo freqente de frutas (>1/dia contra <3/semana) foi associado a uma reduo de 75% no risco de cncer de pulmo, independente da condio de tabagismo anterior. Risco de cncer de estmago tambm foi extremamente reduzido naqueles que consumiram frutas freqentemente. Passas, tmaras e outras frutas secas deram significativa proteo contra o cncer de prstata. Consumo freqente de tomates e feijes secos tambm podem proteger contra o cncer de prstata, enquanto consumo de peixe mais de uma vez por semana pode aumentar o risco. Nenhuma associao com fatores dietticos,

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas incluindo gordura animal, foi encontrada para o cncer de mama. Impressionante proteo contra o cncer pancretico foi conferido pelo consumo freqente de legumes, com os que consumiram feijes secos e ervilhas mais do que duas vezes por semana apresentando somente 1/30 do risco daqueles que consumiram estes alimentos raramente ou nunca. Reduo de 80% no risco deste cncer foi associado ao consumo freqente de passas, tmaras e de outras frutas secas. Indivduos que consumiram feijes mais de duas vezes por semana tiveram um risco 42% inferior de desenvolver cncer de clon do que aqueles que consumiram feijes menos de uma vez por semana. Uma reduo similar foi vista naquelas pessoas que consumiram mais fibra. Em contraste, risco consideravelmente maior foi associado com o consumo de carne, peixe ou aves diversas vezes por semana. Aps ajustado para a idade, sexo e histria de tabagismo, consumo freqente de carne foi associado com mais do dobro do aumento no risco de cncer de bexiga. Estes resultados sugerem que, com exceo de cncer de bexiga e talvez de clon, fatores dietticos que no a ausncia de carne so os agentes protetores no risco reduzido de cncer visto entre vegetarianos (46). Outros relataram uma relao inversa entre a ingesto de leite e a incidncia de cncer de mama (49). Assim, ateno crescente est sendo focalizada nos alimentos consumidos geralmente pelos vegetarianos e os compostos protetores que contm. Doenas Coronrias O risco diminudo de morte por doenas coronrias (CHD) entre populaes vegetarianas est bem estabelecido e no surpreendente, dadas as caractersticas dietticas e de estilo de vida como resultado do peso corpal inferior, presso sangnea inferior e nveis de lipdios sricos inferiores (69). Uma dieta vegetariana LOV numa populao afronorte-americana tambm foi associada com um perfil mais favorvel para fatores de risco de lipdios sangneos para doenas coronrias prematuras do que a dieta onvora (50). Fatores mltiplos indubitavelmente tm papis na diminuio do risco visto entre vegetarianos. Uma associao entre consumo de carne e doenas de isquemias cardacas fatais de foi descrita no Estudo de Mortalidade Adventista e, mais recentemente, dados do Estudo da Sade dos Adventistas confirmou essa relao (51). Risco fatal de CHD foi quase duas vezes maior em homens que comeram carne at trs vezes por semana do que em homens que jamais comeram, e, em homens que consomem carne trs vezes por semana ou mais, o risco era duas vezes maior. Comer da carne no mudou o risco de CHD para mulheres. A mesma anlise revelou outras intrigantes associaes. O risco de CHD, no-fatal e fatal, foi mais baixo naqueles que consumiram principalmente de trigo integral do que naqueles que comeram

principalmente o po branco (51). Similarmente, o risco de CHD no-fatal e fatal foi mais baixo naqueles que comeram nozes freqentemente do que naqueles que comeram nozes menos de uma vez uma semana. O efeito protetor do consumo freqente de nozes foi encontrado consistentemente entre vrios subgrupos, incluindo vegetarianos e novegetarianos. Uma experimento diettica cuidadosamente controlado foi realizado subseqentemente para se investigar mais detalhadamente estas essas relaes (52). Quantidades moderadas de nozes foram incorporadas em uma no primeiro passo de um programa nacional de educao para o colesterol: dietas isocalricas no lugar de alimentos gordurosos, carne e leos visveis, mantendo a gordura em 30%. Isto resultou num perfil mais favorvel de lipoprotenas. Os possveis mecanismos mediando o efeito benfico das nozes foi revisto (53). At o momento, muitas das pesquisas investigando relaes entre dieta e CHD focalizaram fatores dietticos relacionados modificao de lipdios sricos. A rpida expanso na ltima dcada de nossa compreenso de vrios constituintes vegetais levou a um repensar da relao entre dieta e doena cardaca (54). Enquanto grande nfase foi colocada na gordura da dieta, sugere-se agora que outros fatores, tal como uma ingesto mais elevada dos antioxidantes, podem ter papis importantes, se no decisivos. No se est sugerindo que a ingesto de gordura deva ser ignorada, mas que outros fatores devem tambm receber a ateno. Hipertenso Estudos transversais freqentemente relatam que vegetarianos tm presso sangnea e incidncia de hipertenso mais baixas que onvoros. Isto tambm documentado em afro-norte-americanos, uma populao com risco aumentado e bem reconhecido de hipertenso (50). Hipertenso confirmada ocorreu em significativamente menos vegetarianos do que em semi-vegetarianos e onvoros. A presso sistlica mdia era significativamente mais baixa em vegetarianos negros do que em no-vegetarianos negros, mas era mais elevada que em brancos vegetarianos ou no-vegetarianos, sugerindo que as prticas dietticas vegetariana no acabam completamente com o risco de hipertenso na populao negra (50). Em contraste, estudos transversais em consumidores de lojas de alimentos saudveis no encontrou qualquer diferena na presso sangunea entre vegetarianos e onvoros (44). Sugeriu-se que fatores de estilo de vida fora o no consumo de carne podem ser compartilhados por vegetarianos e por outros indivduos conscientes de sua sade e que podem afetar a presso sangnea. Experimentos randmicos controlados que introduziam uma dieta LOV em onvoros foram revistos (55). A reviso indicou que o efeito da diminuio da presso sangnea relatada de dietas vegetarianas entre 5 e 10 mm Hg na presso sistlica e independente dos efeitos das mudanas

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas no peso corporal. Os relaes entre dietas vegetariana e o risco diminudo de hipertenso so complexos devido aos inumerveis componentes dietticos e de estilo de vida interagindo nesto, como em outras doenas crnicas. Nenhuma das caractersticas da dieta vegetariana isolada ausncia de carne, tipo de protena, elevada razo entre gorduras polinsaturadas:saturadas, ou elevada ingesto de fibras, potssio ou o magnsio - foi identificada como o agente ativo (56). O efeito combinado de diversos alimentos e/ou nutrientes especficos pode ser responsvel pela presso sangnea mais baixa observada nos vegetarianos. Diabetes Vegetarianos podem ter menos risco de desenvolver diabetes que onvoros. Entre voluntrios do Estudo da Sade dos Adventistas, os vegetarianos tm taxas mais baixas de diabetes do que onvoros. Homens no-vegetarianos, aps o ajuste para idade e peso, tinham 1,8 vezes mais probabilidade de morrer de diabetes do que homens vegetarianos. Nenhuma diferena, entretanto, foi vista entre mulheres (56). Alm disto, um risco aumentado de diabetes aparecendo no certificado de morte foi visto com consumo aumentado de carne nos homens, isto , havia uma resposta de dose; nas mulheres, o risco aumentado foi visto somente com consumo de carne mais que seis vezes por semana. Vrios fatores encontrados entre vegetarianos foram sugeridos como protetores para o diabetes. Entre estes esto um peso corporal mais baixo, nveis mais baixos de colesterol srico, ingesto mais alta de carboidratos complexos e fibras e ingesto menor de gorduras e protenas animais. Demonstrouse benefcios de dietas ricas em carboidratos e fibras no tratamento do diabetes (57). Osteoporose Estudos a respeito do estado mineral sseo nos vegetarianos e nos onvoros foram revistos (58). Em estudos recentes, nenhuma diferena foi encontrada nos ossos corticais ou trabeculares. Entretanto, um relatrio anterior sugeriu que mulheres vegetarianas em ps-menopausa estiveram protegidas contra a perda ssea e que sua ingesto mais mais baixa de protenas poderia ser um grande fator benfico (58). Um recente estudo em perspectiva relatou um pequeno mas significativo aumento no risco de fraturas do antebrao em mulheres consumindo mais de 95 g/dia de protena total, comparada com as aquelas que consumindo menos de 68 g (59). Aumento similar no risco foi observado para protena animal, mas nenhuma associao foi encontrada com protena vegetal. Os que consumiram cinco ou mais pores por a semana de carne vermelha apresentaram risco mais elevado de fratura do antebrao em comparao aos que consumiram menos de uma poro por semana. Expressou-se preocupao sobre o estado sseo de veganos (24). Relatrios recentes sustentam essa

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preocupao, embora at o momento haja poucos estudos especificamente de veganos. Mulheres onvoras e obesas em ps-menopausa colocados sob uma dieta de baixa caloria e rica em fibra por 6 meses perderam significativamente mais tecido sseo da espinha lombar que os controles obesos sem dieta (60). Se a perda ssea fora devida perda de peso, fatores dietticos ou uma combinao no sabido. Entretanto, a ingesto de fibras, clcio, e protenas relatada neste estudo no seria incomum entre veganos, uma vez que magreza tambm um fator de risco para a osteoporose e, como vegans so freqentemente so mais magros que a populao geral, seria prudente prestar-se ateno ao seu estado sseo. Pesquisadores recentemente relataram que, em Taiwan, mulheres veganas em ps-menopausa apresentam risco mais elevado de exceder o ponto inicial de fratura da espinha lombar e de serem classificadas como osteopnicas do que lactovegetarianas nas mesmas condies (60a). Outros relataram, em adolescentes holandeses que haviam seguido uma dieta vegana macrobitica na infncia, uma massa ssea significativamente mais baixa em diversos locais (60b). Comparou-se a densidade ssea com a alimentao em cinco provncias na China com ingestes de calcio muito diferentes (61). A densidade ssea era aproximadamente 20% maior da quarta oitava dcada de vida nas reas onde laticnios foram consumidos (ingesto de 724 mg/dia de Ca), comparada com a daqueles onde laticnios no foram usados (entrada 230-359 mg/dia de Ca). A ingesto de protena naquela era 75 g/dia contra 49 a 57 g/dia nestas ltimos provncias. A baixa ingesto de protena relatada nestes chineses no conferiu proteo de contra baixa densidade ssea quando a ingesto de clcio era muito pequena. Reviu-se os fatores dietticos e de estilo de vida relacionados ao risco do osteoporose (62). Muitos fatores alm do clcio afetam o estado sseo e o risco de fraturas; entretanto, uma ingesto significativamente baixa de clcio combinada com baixa quantidade de vitamina D e elevada ingesto de fibras pode colocar veganos em maior risco para baixa densidade ssea. Por outro lado, a baixa ingesto de protenas e o maior consumo de produtos base de soja contribuindo com fitoestrgenos podem ser protetores. RESPOSTA FISIOLGICAS A DIETAS AO VEGETARIANAS Taxa Metablicas O reduzido risco de doenas encontrado entre vegetarianos sugere que processos biolgicos so influenciado pela dieta. Vegetarianos geralmente pesam menos e tm menos gordura corporal que onvoros. Entretanto, a razo exata para as diferenas ainda precisam ser esclarecidas. Possibilidades incluem um consumo de energia total mais baixa ou diferenas na taxa metablica de repouso (RMR) e efeito trmico de uma refeio

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas (TEM), que poderia, em ltima anlise, afetar o gasto de energia. Ingesto maior de fibras e prtica de meditao, ambos possivelmente mais freqentemente observados entre vegetarianos, parecem diminuir a termognese ps-prandial, algo que no iria, entretanto, contribuir com um peso mais baixo nos vegetarianos (63, 64). Vegetarianos apresentaram um RMR mais elevado que novegetarianos, assim como plasma mais com concentraes mais elevadas de norepinefrina e uma taxa mais rpida de aparecimento de norepinefrina (65). Os pesquisadores concluram que a composio de macronutrientes e a norepinefrina plasmtica podiam ser moduladores independentes do RMR, mas o efeito parece ser pequeno. Ambiente do Clon Incidncia mais baixa de cncer entre vegetarianos levou pesquisadores a estudar vrios fatores que, pensa-se, estariam relacionados a cnceres particulares. Alguns, mas no todos, relatrios sugerem que vegetarianos tm uma concentrao mais baixa de cidos biliares totais nas fezes que no-vegetarianos. Uma investigao recente no encontrou qualquer diferena na concentrao de cido biliar em fezes totais de vegetarianos e onvoros, mas os vegetarianos de fato apresentaram uma concentrao mais baixa de gua fecal (66). Este ltimo pode ser ter maior significado, pois a gua fecal que fica em contato com a mucosa colnica. Alm disso, vegetarianos apresentaram uma relao mais elevada entre cidos de biliares primrios e secundrios e uma concentrao mais baixa de cido deoxiclico na gua fecal. Estes achados so similares queles de outros estudos comparando populaes com baixo e alto risco de cncer. Cr-se que o cido de deoxiclico possa ser um fator promotor para o cncer de clon, e sua concentrao parece ser influenciada por dietas com gorduras saturadas (66). Os vegetarianos tambm apresentam maior freqncia de defecao. Alm disso, relatou-se recentemente que, aps uma mudana de dieta onvora a lactovegetariana, houve uma diminuio significativa na atividade mutagnica na urina e nas fezes. De forma semelhante, a mudana de uma dieta reica em gordura e em carne, e pobres em fibras a uma dieta vegetariana pobre em gorduras e rica em fibras resultou numa marcada diminuio na formao de radicais hidroxil nas fezes (66b). Todos estes fatores podem contribuir com a freqncia mais baixa de cncer de clon encontrada entre vegetarianos. Investigou-se a proliferao de clulas epiteliais colnicas em populaes diferindo no risco de cncer de clon. Comparados a onvoros, vegetarianos apresentaram uma taxa mais baixa de proliferao celular (67). Investigou-se a possvel associao entre a proliferao de clulas e vrios fatores dietticos em vegetarianos saudveis e onvoros (68). A maior ingesto de clcio pareceu estar associada com uma menor taxa de proliferao celular, embora nem todos os estudos concordem com isto. Efeitos Hormonais

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A relao entre consumo de gordura e cncer de mama motivou numerosos estudos, alguns entre vegetarianos, muitos que examinando vrias associaes hormonais. Resultados de estudos investigando diferenas menstruais entre vegetarianas so inconclusivas, com alguns exibindo maiores e outros menores distrbios ovulatrios (69). Estas diferenas so provavelmente devidas aos diferentes projetos de estudo. Alguns eram de curta durao; componentes dietticos incluindo gorduras, fibras e hidratos de carbono diferiam; e a definio de vegetariano no era consistente. Sugeriu-se uma relao inversa entre sulfato de diidrotestosterona (DHS) e cncer de mama em mulheres pr-menopausa. Um estudo em adolescentes encontrou nveis mais altos de DHS em vegetarianos do que em onvoros (70). Entretanto, no se encontrou associao com qualquer nutriente, tomando-se cuidado at que dados mais definitivos estejam disponveis. Investigou-se os efeitos biolgicos da protena de soja, um ingrediente em dietas vegetarianas, em mulheres em pr-menopausa (71). As mudanas menstruais encontrado em resposta incluso de protena de soja pode ser benfico com respeito ao risco do cncer de mama e pode ajudar explicar o risco mais baixo nas populaes que consomem quantidades significativas de soja. Status Antioxidante Atualmente, d-se muita ateno aos benefcios de antioxidantes nos alimentos. No surpreendente relar-se que vegetarianos, em vista de sua dieta, tenham nveis sangneos mais elevados do caroteno, vitamina C e vitamina E, nutrientes que, pensa-se, teriam papis importantes na preveno de doenas crnica (72). Vrias modificaes no ambiente fisiolgico continuaro a ser investigadas enquanto as razes para os efeitos benficos de dietas vegetarianas so pesquisadas. DIETAS VEGETARIANAS NO TRATAMENTO DE DOENAS Props-se e utilizou-se dietas vegetarianas no tratamento a vrias enfermidades. Diz-se que dietas macrobiticas so teis no tratamento de srias doenas; entretanto, poucas evidncias suporta essa idia (6). Doenas Coronrias Vrias pesquisas mdicas investigaram mudanas dietticas e de estilo de vida no tratamento de doenas coronrias, com ou sem interveno de drogas. Mltiplos estudos, recentemente revistos, em pacientes com arteriosclerose avanada mostram a reverso da doena (73). Geralmente, as dietas usadas eram semelhantes s dietas vegetarianas, a

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas saber, baixa em gordura, gordura saturada e colesterol, e alta em fibras. Fatores de estilo de vida freqentemente foram incorporados no tratamento, incluindo exerccios e administrao do estresse. Recentemente, utilizou-se uma dieta muito baixa em gorduras como parte de um tratamento de ampla abordagem. Angiografias coronrias quantitativas demonstraram regresso da aterosclerose nos pacientes pesquisados aps um ano, mas progresso nos controles (74). A freqncia, a durao e a severidade da angina foram reduzidas nos pacientes sob esse tratamento, enquanto controles apresentaram aumentos. Assim como dietas vegetarianas parecem fornecer uma preveno primria contra doenas coronrias, tambm contribuem com uma preveno secundria e com a reverso do CHD. Diabetes Uma dieta vegetariana pode ser til no controle da diabetes. Recomendaes atuais para diabticos incluem reduzir gordura total, gordura saturada e colesterol, assim como aumentar o consumo de fibras. Isto pode resultar num padro alimentar semelhante dieta vegetariana, especialmente se estiverem includas fontes significativas de protenas vegetais. Como os diabticos esto propensos a nefropatia diabtica, isso pode ser particularmente apropriado. Evidncias de diabticos insulinodependentes sugerem que substituio isocalrica de protena vegetal no lugar de protena animal resulta em efeitos benficos para a funo renal (75). Dietas com baixa gordura a elevada quantidade de fibras reduziram eficazmente os nveis de glicose e de colesterol sricos nos diabticos (57). Alm disso, tais dietas podem ajudar no controle de peso. Assim, evidncias indicam que dietas vegetarianas no apenas so compatveis com regimes teraputicos diabticos, mas tambm podem ser benficas no controle de aberraes metablicas associadas com o diabetes. O Grupo Prtico de Educao Dietticae Cuidado do Diabetes, da Associao Diettica NorteAmericana, recentemente publicou um detalhado recurso para a administrao do diabetes em vegetarianos (75a). Doena Renal Reconhece-se a importncia das protenas na administrao de doenas renais. Embora uma alimentao baixa em protenas seja desejvel, o uso de dietas vegetariana freqentemente questionada devido ao seu elevado ndice de fsforo em relao qualidade e quantidade de protena que elas contm. Entretanto, uma reviso recente do impacto de dietas vegetariana em doenas renais fornecem evidncia, de estudos em animal e humanos, dos potenciais benefcios de tais dietas (76). Protenas vegetais exercem efeitos renais significativamente diferentes de protenas animais; os efeitos parecem comparveis aos alcanados reduzindo-se a quantidade total de protena na dieta. Em camundongos cujos rins foram parcialmente

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removidos, a protena de soja resultou em menor proteinria, reduzida taxa de filtrao glomerular, danos histolgicos renais mais suaves e sobrevivncia mais longa do com casena. Nos pacientes com nefropatia diabtica, uma dieta LOV fazer fornecendo 1 g proteina/kg/dia reduziu a proteinria, ao mesmo tempo mantendo bom estado nutritivo em 8 semanas. Dietas vegetarianas tambm exercem efeitos benficos nos hiperlipidemias associadas com doenas renais, e dietas baseadas em soja reduzem o colesterol srico independente dos lipdios na diettica (76). Uma dieta vegana planejada com cuidado para controlar leve falha renal crnica pode ser a melhor opo quando uma dieta convencional de baixa protena for mal tolerada (76a). Como alimentos vegetais fornecem mais aminocidos no-essenciais que as protenas animais, geram mais uria. Conseqentemente, pode ser mais difcil de minimizar a toxicidade urmica em uma dieta estritamente vegetariana em casos de severa insuficincia renal crnica (76). Menores problemas sero encontrados em dietas LOV. Alm disso, dietas vegetarianas podem requerer um aumento de ligadores de fosfato em casos de doena arenal terminal ou dilise, e deve-se utilizar frutas, vegetais e gros com pouco potssio para compensar o contedo mais elevado de potssio de alguns legumes, castanhas e sementes. Existem diretrizes para o planejamento de dietas vegetarianas em casos de deficincia renal (77). Outras Condies Artrite Reumatide Existem freqentes afirmaes que dietas especiais, incluindo dietas veganas e LOV, possam aliviar os sintomas de artrite reumatide. Uma reviso recente sugeriu que isto parte da sabedoria da doena (78). Embora vrios estudos tenham sido citados, a a maioria havia sido projetada deficientemente, no incluam controles, e suficientemente imparciais. Freqentemente, os sujeitos tinham muita confiana na interveno. Nem sempre se utilizou de melhorias clnicas demonstrveis, em vez de respostas subjetivas. Entretanto, alguns pacientes podem beneficiar-se de uma dieta vegetariana (79). Cncer Continua a existir uma abundncia de relatos alegando que dietas macrobiticas podem curar cncer. Infelizmente, h poucas evidncias cientficas suportando-os; entretanto, recentes relatos cientficos sugerem que a sobrevivncia possa ser maior em alguns casos (80). Existem considerveis preocupaes de que os indivduos possam atrasar o um tratamento apropriado para sua doena e que a dieta possa contribuir para a desnutrio e perda de peso (81).

Captulo 106 / Implicaes Nutricionais de Dietas Vegetarianas ACONSELHAMENTOS E DIRETRIZES NUTRICIONAIS Investigaes cuidadosas das prticas dietticas de indivduos que se autodenominam vegetarianos so essenciais para que o profissional de sade fornecer o melhor aconselhamento, e prticas gerais de estilo de vida podendo afetar a sade tambm devem ser avaliadas. As opinio e atitudes suportando estas prticas podem afetar a boa vontade de um paciente em seguir sugestes. Aqueles aderindo a prticas dietticas mais restritivas, tais como os macrobiticos, podem ser menos dispostos a procurar ou seguir conselhos de profissionais de sade. A atitude do profissional de sade ser rapidamente percebida, e uma aproximao no pr-julgada da importncia mxima no estabelecimento de um relacionamento produtivo. Assuntos a serem consideradas no aconselhamento de gestantes vegetarianas esto descritos acima e tambm so aplicveis a outros casos (32). Existem guias de alimentao vegetariana do alimento so disponvel, assim como guias especficos para adolescentes vegetarianos (40, 41). Fontes alimentares para nutrientes sob maior risco esto includas nestes guias. Fontes biodisponveis de clcio tambm esto descritas (24). Um manual de dietas vegetarianas para uso sob vrias condies clnicas est disponvel (82). Os princpios bsicos para o planejamento de uma dieta vegetariana so os mesmos do planejamento de qualquer outra dieta, sendo a variedade um componente chave. Uma dieta restrita na variedade ou na quantidade pode limitar a ingesto de nutrientes essenciais. Deve-se considerar a ingesto de energia para manuteno apropriada do peso. A obteno de calorias adequadas pode ser um desafio em dietas veganas ou macrobiticas, enquanto que a restrio de demasiadas calorias pode ser ingualmente desafiadora numa dieta LOV baseada em laticnios ricos em gordura (40). Pe-se, em qualquer dieta, uma nfase apropriada em alimentos no-refinados. H muitas maneiras diferentes de se obter nutrientes essenciais, e o profissional de sade do deve estar ciente de fontes alternativas para aqueles nutrientes geralmente fornecidos pelos alimentos excludos de uma determinada dieta. Um nutricionista pode ser muito til na orientao, informao e aconselhamento. Uma aproximao adaptvel, creativa e sensvel ser mais bem sucedido no fornecimento de sugestes nutricionais para indivduos cujos padres e opinies nutricionais diferem das nossas. CONCLUSO As recomendaes nutricionais atuais clamam por um aumento no consumo de alimentos vegetias em todas dietas. Evidncias de populaes com dietas baseadas em vegetais suportam estas recomendaes. Como um pesquisador disse, os vegetais e as frutas so as casas de fora qumicas

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que produzem dzias, se no centenas, de complexos compostos orgnicos, muitos biologicamente ativos (54). Potenciais benefcios de sade, assim como assuntos de interesse sobre dietas vegetarianas foram descritos. O profissional de sade tem uma responsabilidade em se informar a respeito de ambas, incentivando prticas nutricionais e estilos de vida promotores de sade, e fornecendo alternativas quelas que possam ser prejudiciais. AGRADECIMENTOS Agradeo muito generosa leitura do manuscrito e s criteriosas sugestes de Ella Haddad e Joan Sabat. REFERNCIAS
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LEITURAS SELECIONADAS
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