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Parte VI P R O T O C O L O S

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Avanar o guia atravs da agulha. Monitorizar o ECG, devido a risco de produo de arritmias. Remover a agulha deixando o fio guia. Empregar a lmina de bisturi para abrir pequeno orifcio na pele. Introduzir o dilatador atravs do fio guia. Introduzir o cateter atravs do fio guia. Remover guia e conectar a frasco de drenagem. Fixar o cateter e aplicar curativo.

136. MOnITORIzAO cARdAcA


a. cOnSIdERAES GERAIS

O ECG o registro da atividade eltrica do corao. O registro desta atividade forma uma srie de ondas e complexos que foram rotulados arbitrariamente. A chave do diagnstico das arritmias a anlise da forma e interrelaes da onda P intervalo PR e do QRS. , Os eletrodos mais frequentemente empregados na monitorizao contnua so os do tipo auto adesivos aplicados ao trax ou pulseiras aplicadas nas extremidades. O corpo age como um grande condutor de eletricidade e a eletricidade gerada no corao pode ser detectada por eletrodos aplicados na pele. Qualquer impulso eltrico se movendo em direo a um eletrodo positivo produz uma onda com deflexo positiva. O impulso eltrico se movendo em direo contrria ao eletrodo positivo produz uma deflexo negativa. A linha isoeltrica representa a ausncia de atividade eltrica ou que ela se move perpendicularmente aos eletrodos. Cada derivao representa uma viso de uma determinada parede ou rea do corao, colocando-se os eletrodos em posies diferentes. Uma derivao bipolar uma combinao de dois eletrodos um positivo e um negativo.
b. cOndUTA

Utilizar no mnimo 3 eletrodos: um positivo, um negativo e o terra. Saber que os eletrodos so identificados por cores o negativo branco, o positivo vermelho e o terra pode ser preto, verde ou marrom.

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As duas derivaes mais frequentemente utilizadas so DII e DI modificada. Obter a derivao I colocando o eletrodo positivo abaixo da clavcula esquerda e o negativo abaixo da direita. Obter a derivao II posicionando o eletrodo positivo abaixo do msculo peitoral esquerdo e o negativo abaixo da clavcula direita. Fixar o eletrodo terra em qualquer posio, porm geralmente fixado abaixo do msculo peitoral direito. Imprimir o traado para facilitar sua anlise. Aplicar eletrodos torcicos em posies que permitam a desfibrilao ou a cardioverso. Remover com lcool a gordura e a sujeira da rea onde o eletrodo ser aplicado. Realizar caso necessrio tricotomia. Tomar cuidado com os artefatos: uma linha isoeltrica pode significar desconexo do cabo ou eletrodo e no assistolia e a fibrilao ventricular pode ser simulada por movimentos ou tremores do paciente. Verificar as condies clnicas do paciente antes de qualquer tratamento. O eletrocardiograma de doze derivaes representa uma anlise mais completa da atividade eltrica cardaca, sendo necessrio para fazer um diagnstico definitivo das taquicardias de complexo alargado. As anormalidades do segmento ST no devem ser interpretadas com base na monitorizao.
c. cOndUTA PARA AnLISE dO EcG

Abordar sistematicamente o traado. Contar o nmero de quadrados grandes e pequenos. Um quadrado pequeno representa 0,04 segundo e um quadrado grande que possui 5 quadrados pequenos dura 0,20 segundos. Verificar os componentes do traado eletrocardiogrfico so: onda P (despolarizao atrial), complexo QRS (despolarizao ventricular), onda T (repolarizao ventricular). Medir o intervalo PR, que representa a distncia entre o incio da onda P e o incio do complexo QRS, mostra o tempo que a onda de despolarizao leva para ir do trio ao ventrculo. Considerar que so fontes de interferncia na monitorizao eletrocardiogrfica: desconexo de eletrodos, tremores, movimentao do paciente, fontes de eletricidade (60 ciclos) e mal funcionamento do monitor ou cabos.

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Verificar se existe QRS: a ausncia de QRS ocorre na fibrilao ventricular e na assistolia, duas situaes indicadoras de parada cardaca. Estabelecer se o ritmo regular ou no, observando se os intervalos entre as ondas R e tambm entre as ondas P regular ou irregular. Se o ritmo for irregular necessrio definir se a irregularidade segue algum padro, ou se ela ocasional ou se o ritmo totalmente irregular. Calcular a frequencia: devem ser determinadas tanto a ventricular quanto a atrial. Em ritmos regulares deve-se dividir 300 pelo nmero de quadrados grandes ou 1500 pelo nmero de quadrados pequenos para obter a frequncia por minuto. Em ritmos irregulares o melhor contar o nmero de ondas R em fita de 6 segundos e multiplicando o resultado por 10. Determinar se existe Onda P , se todas as ondas P so iguais, se existe complexo QRS aps cada onda P . Mensurar a durao do intervalo PR e se ele constante caso exista intervalo PR.
Anlise Sistemtica do ECG Existem complexos QRS? Os complexos QRS tem aspecto normal em forma e durao? Regularidade Frequencia Existncia de onda P Existncia de complexos QRS aps cada onda PO intervalo P-R normal ou alargado

Passos para realizar a anlise sistemtica do eletrocardiograma.

d. cARAcTERSTIcAS dAS ARRITMIAS cARdAcAS Taquicardia Sinusal:

Frequncia: maior que 100 /min em adultos Ritmo: regular Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes PR: constante e durando entre 0,12 e 0,20 s QRS: normais (0,10 s ou menos)

Traado de eletrocardiograma com taquicardia sinusal, frequncia cardaca de 108 bpm.

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Bradicardia Sinusal:

Frequncia: menor que 60 /min. Ritmo: regular Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes PR: constante e durando entre 0,12 e 0,20 s QRS: normais (0,10 s ou menos)

Traado de eletrocardiograma com bradicardia sinusal, frequncia cardaca de 56 bpm.

Taquicardia Paroxstica Supraventricular (TPSV):

Frequncia: em geral situa-se entre 140 a 240/min. Ritmo: regular. Ondas P: podem estar no interior das ondas T precedentes. Quando visveis diferem das ondas P sinusais. PR: geralmente no pode ser medido. QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados em caso de conduo aberrante pelos ventrculos.

Traado de eletrocardiograma com taquicardia supraventricular com frequncia ventricular de 150 bpm, com complexos QRS estreitos.

Flutter Atrial:

Frequncia: atrial entre 250 e 350 /min e a ventricular varivel. A resposta ventricular depender do grau de bloqueio AV. Ritmo: atrial regular. A resposta ventricular geralmente regular mas depende do grau de bloqueio AV (em geralmente 2:1; 4:1 ). A manobra vagal, aumentando o grau de bloqueio no AV serve para identificar a arritmia.

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Ondas P: duas ou mais ondas de flutter antes do QRS lembram dentes de serra e parecem invertidas, podem ser difceis de identificar no flutter 2:1. Suspeitar quando o ritmo for regular e a frequncia ventricular estiver entre 140 160 / min. PR: pode ser constante ou varivel. QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados em alguns casos.

Traado de eletrocardiograma com flutter atrial com ondas F positivas em D2, D3 e aVF, com frequncia de 250; a frequncia ventricular varivel em torno de 125 bpm.

Fibrilao Atrial:

Frequncia: atrial maior que 350/min e a ventricular varivel. A resposta ventricular depender do grau de bloqueio AV existente. Ritmo: irregular. Ondas P: no existem ondas P verdadeiras. Aparecem ondas irregulares chamadas de fibrilatrias, quando de baixa amplitude a linha de base pode parecer isoeltrica. PR: no h. QRS: geralmente normais (0,10 s ou menos), mas podem ser alargados em alguns casos.

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Traado de eletrocardiograma com fibrilao atrial de elevada resposta ventricular (FC = 187 bpm), ritmo irregular, com ondas f, grosseiras, simulando falsas ondas P . Paciente portadora de hipertireoidismo.

Batimentos prematuros ventriculares (BPV):

Frequncia: varivel. Ritmo: irregular quando ocorre um BPV. Um intervalo R-R mais curto que o normal separa o batimento prematuro do batimento precedente. A maioria sucedida de pausa compensatria. Pode se apresentar isoladamente, com regularidade intercalando o ritmo basal (bigeminismo, trigeminismo, etc.) ou em salvas; de um mesmo foco ou de vrios focos mais (unifocal = monomrfica ou multifocal = polimrfica). Ondas P: nenhuma associada ao BPV. PR: nenhum. QRS: precoce, bizarro com durao maior ou igual a 0,12 s em geral com padro de bloqueio de ramo e onda T invertida.

Traado de eletrocardiograma com extra-sistolia ventricular com fenmeno R sobre T, com elevado potencial de converso para fibrilao ou taquicardia ventricular.

Taquicardia Ventricular (TV):

Frequncia: 100 a 250 / min. A presena de pelo menos trs batimentos consecutivos de origem ventricular com frequncia superior a 100/min define a presena da arritmia. A taquicardia ventricular considerada no sustentada quando sua durao menor que trinta segundos.

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Ritmo: regular ou discretamente irregular. Ondas P: ausentes ou quando presentes esto dissociadas dos complexos QRS. PR: no existente. QRS: alargado e bizarro 0,12 s ou maiores, podem ser em alguns casos batimentos de fuso.

Traado de eletrocardiograma exibindo episdios de taquicardia ventricular no sustentada com frequncia em torno de 200 bpm, com reverso espontnea.

Fibrilao Ventricular: (FV)

Frequncia: no mensurvel. Ritmo: irregular. Ondas P: no identificveis. PR: no mensurvel. QRS: ausentes.

Traado eletrocardiogrfico com episdio de fibrilao ventricular.

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Ritmos ventriculares de escape

Frequncia: 20 a 40/min. Quando a FC est entre 40 e 99, este ritmo chamado de idioventricular acelerado. Pode estar associado a reperfuso aps uso de terapia tromboltica. Ritmo: geralmente regular. Ondas P: nenhuma. PR: nenhum. QRS: alargados (> 0,12 s).

Traado de eletrocardiograma com ritmo idioventricular acelerado, com frequncia cardaca de 80 bpm, complexos QRS alargados. Arritmia de caracterstica benigna presente aps terapia de reperfuso por tromboltico.

Ritmos juncionais de escape

Frequncia: 40 a 60/min. Quando a FC est entre 40 e 99, este ritmo chamado de idioventricular acelerado. Ritmo: geralmente regular. Ondas P: retrgradas negativas em II e III. Pode anteceder, ser simultnea ou suceder ao QRS. PR: nenhum. QRS: geralmente normais.

Traado de eletrocardiograma com ritmo juncional de escape: frequncia ventricular em torno de 40 bpm, com complexos QRS estreitos e conduo retrgrada de P .

Bloqueio trio Ventricular (BAV) do 1 Grau

Frequncia: varivel. Ritmo: regular. Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes. PR: constante com durao maior que 0,20 s. QRS: normais (0,10 s ou menos).

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Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 1 grau.

Bloqueio trio Ventricular (BAV) 2 Grau tipo I (com fenmeno de Wenckebach).

Frequncia: varivel. atrial > ventricular, nem todo P conduz. Ritmo: atrial regular e ventricular irregular (R-R varivel). Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes. PR: aumenta progressivamente antes do P bloqueado . QRS: normais (0,10 s ou menos).

Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 2 grau, tipo I, apresentando fenmeno de Wenckebach (aumento progressivo do intervalo PR com bloqueio indicado na seta amarela).

Bloqueio trio Ventricular (BAV) 2 Grau tipo II e 2:1

Frequncia: varivel. atrial > ventricular, nem todo P conduz. Ritmo: atrial regular e ventricular irregular (R-R varivel). Ondas P: uma para cada complexo, todas positivas e uniformes. PR: constante antes do P bloqueado . QRS: normais (0,10 s ou menos).

Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular do 2 grau, tipo II, apresentando conduo inicial 2:1 (duas ondas P para um complexo QRS) e em seguida um bloqueio avanado sem complexo QRS aps as ondas P subsequentes.

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Bloqueio trio Ventricular (BAV) de 3 Grau:

Frequncia: ventricular inferior a atrial. No BAV intranodal a frequncia est entre 40 60 /min e no infranodal inferior a 40 /min. Ritmo: atrial e ventricular so regulares. Ondas P: normais geralmente. PR: varivel. QRS: No BAV de 3 grau intra-nodal o QRS estreito (0,10 s ou menos) e no bloqueio AV infranodal os QRS so alargados.

Traado de eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular total com dissociao das ondas P e dos complexos QRS (setas).

137. cARdIOVERSO
a. cOnSIdERAES ESPEcIAIS dE AVALIAO

Consiste em devolver ao corao ao ritmo normal utilizando um medicamento, impacto mecnico ou aplicao de energia eltrica (ver pgina 285). Somente pacientes instveis devem ser submetidos a cardioverso medicamentosa ou eltrica no ambiente pr-hospitalar. O tratamento medicamentoso de pacientes sintomticos tambm deve ser considerado caso no seja possvel transferir rapidamente para hospital de referncia. A energia liberada pelo aparelho fraes de segundo aps a deteco do pico da onda R (10 a 20 ms) durante o perodo refratrio absoluto, quando os ventrculos no esto vulnerveis. O motivo de se efetuar a descarga sincronizada evitar que o choque ocorra sobre a onda T desencadeando a fibrilao ventricular. Est indicada no tratamento de taquiarritmias cardacas com frequncia maior que 150/min, com instabilidade hemodinmica mas que apresentam pulso central. Exige a colocao de eletrodos auto-adesivos no trax do paciente,