MARIO VACA

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: MADRE INDICA QUE "YO EMPEZCE A NOTAR LOS CAMBIOS EN LA CONDUCTA DE EL A LOS 18 O 19 AOS, LO ATRIBUI A LA DOLESCENCIA, PERO YA LOS SINTOMAS NO ERAN DE REBELDE, SINO QUE EL PRIMER SINTOM FUE QUEBRAR DISCOS, PER GFUMES, SACO EL PAPEL TAPIZ DE LA PARED, YO LLAME AL DR, VELASCO Y EL ME DIO EL DX. ESQUIZOFRENIA, PERO YO NO CONFORME CON ESO LO LLEVE A LOS EEUU ALLA LE HIC IERON UNT EST EXTENXSISIMO Y ME DIJERON QUE TENIA SINTOMAS DE ESQUIZOFRENIA. D ESPUES DE ESO HA SIDO CONSTANEMTENTE TRATADO POR DR., DOS VECES HOSPITALADZADO AQUI, UNA VEZ EN LA CLINICA DELGADO Y UNA EN LA CLINICA FLORES PORQUE PRESENTA SINTOMAS DE AGRESIVIDAD, Y AHIORA ULTIMO EL DIA LUNES 27 DE NOVIEMBRE EL TIENE TEMA A UNA DOMESTICA QUE YO TENGO SIEMPRE LA ESTA SIGUIENDO O MOLESTANDO, ELLA ES DE COLOR OSCURO, LE DICE NEGRA PORQUE YO TRABAJO, NO PASO EN CASA, EL LUNES LE ALZO LA MANO Y LA EMPUJO". EL PCTE. INDICA "YO LA EMPUJE NOMAS, ES QUE ELLA ES CONTESTONA, ES QUE ELLA CUANDO LE PREGUNTO CUANTAS VECES ESTA TRABAJANDO AQUI Y ME DICE 15A., LUEGO ME DICE 14A. DESPUES ME DICE 20A., ANDAMOS PERDIDOS EN EL TIEMPO Y EN EL ESPACIO, NO HE LLEGADO A DARLE MANTOAZOS, PERO AHORITA YA HE CONGIDO DE EXPERIENCIA YA QUE HE TENIDO QUE LLEGAR AQUI, ES REINCIDENCIA, CU ALQUIERA TIENE SU LIMITE DE TOLERANCIA. YO NO CREO QUE LOS PROBNLEMAXS MIOS SE AN A PARTIR DE LOS 19A. NO ES ASI, LOS PROBNLEMAS SON NOTABLES DESDE LOS 16A. E STA EN EL LICEO NAVAL, ESTABA EN FIMA DEL 4TO AO, COMENZARON LOS PROBLEMAS, EM PEZCE A SENTIR QUE SE ME DETENIA EL TIEMPO, COMO QUE TODO SE ME VOLVIA LENTO, M I CARA SE MOVIA DESPACIO CUANDO YO MIRABA A UN LADO, YO JUGABA BEISBOL QUERIA C OGER LA PELOTA CON EL GUANTE Y LOS REFLEJOS SE ME IBAN EN BANDA, LA BOLA SE ME IBA DE LARGO, COMO ALGO ME FUNCIONO MAL EN EL ORGANISMO, ALGUNA DESCOMPOSICION QUIMICA".

TRATAMIENTO RECIBIDO: LITIO,CLONAZEPAM 2MG AL DIA, OLANZAPINA 10MG DIA, HALOPER IDOL, TODOS LOS ANTIPSICOTICOS NEUROLEPTICOS Y ATIPICOS. TAMBIEN HA ESTADO HOSPITALIZADO EN LA CLINICA MONSERRATE DE COLOMBIA. PACIENTE DE 43 AOS DE EDAD DE INSTRUCION BACHILLER, OCUPACION NINGUNA. ACUDE AL HOSPITAL DE DIA ACOMPAADO DE MADRE SRA. AIXA VIVAR QUIEN REF. QUE LA ENFERM EDAD DE SU HIJO COMENZO A LOS 18AOS Y HA SIDO ATENDIDO POR VARIOS PSIQUIATRAS Y HA ESTADO HOSPITALIZADO EN VARIAS CLINICAS PRIVADAS Y EN 2 OCASIONES INTERNA DO EN EL PENSIONADO DEL HOSPITAL HACE 6 AOS. TAMBIEN MANIFIESTA QUE LO HA LLE VADO A ESTADOS UNIDOS PORQUE NO ESTABA SEGURA DEL DIGNOSTICO QUE LE DABAN LOS M EDICOS EN EL PAIS. ACTUALMENTE ES ATENDIDO POR PSIQUIATRA PARTICULAR TODOS LOS MESES. AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA OBSERVO AL PACIENTE ESTABLE, CONTESTA CORR ECTAMENTE AL INTERROGATORIO, ACUDE ADECUADAMENTE VESTIDO PARA LA OCASION, NO RE F. ALTERACIONES DE LAS SENSOPERCEPCIONES, PENSAMIENTO COHERENTE. MADRE ME PIDE INFORMACION SOBRE LOS BENEFICIOS QUE OFERTA EL HOSPITAL DE DIA PORQUE ESTA PRE OCUPADA PORQUE SU HIJO NO REALIZA NINGUNA ACTIVIDAD Y SE DEDICA EN LA CASA A MO LESTAR A LA SERVIDUMBRE. ENVIO A LA SEORA DONDE LA TRABAJADORA SOCIAL DEL ARE A PARA QUE REALICE LA CORRESPONDIENTE HISTORIA SOCIAL Y EL PACIENTE PUEDA HACER USO DEL SERVICIO A LA BREVEDAD POSIBLE EN EL TEST MMPI-2, LA CONFIGURACIN DE LAS ESCALAS DE VALIDEZ INDICA SU NO IN TERPRETABILIDAD. SIN EMBARGO OBSERVAMOS QUE EN LA ESCALA L, EL PCTE TIENE INCAP ACIDAD PARA RECONOCER FALLAS POR MINIMAS QUE SEAN;PROCLAMACIN POCO REAL DE VIS RTUOSISMO;MANIFESTACIN EXCESIVA DE APEGO A ELEVADAS NORMAS MORALES;ESFUERZO PO R CONVENCER A LOS DEMS DE SU ADAPTACIN;PROBLEMAS DE ADAPTACIN DE LA PERSONAL IDAD;ESCASA CAPACIDAD DE TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN Y A LA TENSIN AMBIENTAL. EN EL TEST HTP SE PROYECTA COMO INSEGURO,AGRESIVO, IMPULSIVO, CON PROBLEMAS DE

JUICIO,EXPERIMENTA SENTIMIENTOS DE INFERIORIDAD, TENDENCIAS PARANOIDES Y AMBIVA LENCIA AFECTIVA. PACIENTE MASCULINO DE 43 AOS DE EDAD QUE VIENE POR PRESENTAR AGRESIVIDAD FSICA Y VERBAL, IRRITABILIDAD, ALUCINACIONES AUDITIVAS, SUSPICAZ PACIENTE QUE VIENE CON SOLICITUD DE HOSPITALIZACIN DE CONSULTA EXTERNA POR SOLICITUD DE MEDICO TRATANTE FSICA Y VERBAL, IRRITABILIDAD, ALUCINACIONES AUDITIVAS, SUSPICAZ, DELIRIO DE DAO, ANSIEDAD PACIENTE QUE VIENE CON SOLICITUD DE HOSPITALIZACIN DE CONSULTA EXTERNA POR SOLICITUD DE MEDICO TRATANTE , QUIEN INDICA QUE ESTAR A SU CARGO EN PENSIONADO, MADRE REFIERE QUE EL DA DE AYER ESTUVO MUY AGRESIVO FSICO Y VERBALMENTE EMPUJO AL HERMANO, PORQUE ESTE LE RECLAMO PORQUE ESTABA INSULTANDO A MADRE, PADRES DECIDEN SALIR Y DEJARLO EN CASA Y CUANDO REGRESARON YA ESTABA EN SU DORMITORIO RECOSTADO, EL ASISTE A HOSPITAL DE DA PERO NO QUISO VENIR EN EXPRESO QUE LO TRAE, PERO DESPUS DIJO QUE SIN QUERA VENIR, SIC. NO TOMA MEDICACIN ORAL POR LO QUE LO INYECTA MENSUALMENTE, NO QUIERE TOMAR MEDICACIN ORAL, SI COME,SI DUERME, REFIERE QUE LE HA DICHO A LA MADRE QUE ESCUCHA UN COCOCO, PERO QUE NO LE DICE AL MEDICO, COMENTA ALGO DE LA RELIGIN PERO NO LO EXAGERA. TIENE VARIOS DAS MUY IRRITABLE SE FASTIDIA, MOLESTA, INSULTA, DESAFA A FAMILIARES, PERO CON EL MEDICO NIEGA A VECES LAS COSAS, ES SUSPICAZ, PADRES TERMINAN LA HISTORIA Y SE RETIRARAN PARA QUE PUEDAN TRAER A PACIENTE YA QUE SE ENCUENTRA EN EL HOSPITAL DE DA Y EL NO QUIERE INGRESAR, FUE TRADO CON ENGAOS, AL INGRESO VIENE ACOMPAADO DE EMPLEADO DE ESTA LOCALIDAD, CON VESTIMENTA INFORMAL, AL DIALOGO COLABORA, SE LO OBSERVA ANSIOSO, MUEVE CONSTANTEMENTE LAS

PIERNAS, AL INTERROGATORIO ORIENTADO, MUY SUSPICAZ EL COMIENZA EL DIALOGO REFIRIENDO QUE LOS PROBLEMAS SON PORQUE NO TIENE ENAMORADA QUE CREE QUE ES EL MISMO QUE NO ESTABLECE LA RELACIN, QUE ESTO LO TIENE MEDIO MAL, SIC, QUE DEBE SER PORQUE SOLO PASA ENCERRADO EN SU CUARTO QUE EN LAS NOCHES LE GUSTA ARMAR AVIONES DE PLSTICO, SIC, Y QUE EL A VECES SALE PERO NO ES CON FRECUENCIA, SIC, PACIENTE POSTERIORMENTE MANIFIESTA SUS IDEAS MARCADAS DE DAO EN CONTRA DE EMPLEADA REFIRINDOSE A ELLA COMO NEGRA, GORDA Y FEA, QUE EL NO COME LA COMIDA DE ELLA PORQUE LE TIENE CORAJE A ESTA QUE ELLA TAMBIN LO INSULTA Y LA MADRE LA PREFIERE A ELLA QUE A EL, REFIERE QUE NO ES CELOS SINO QUE LA MADRE DEBE YA DE BOTARLA PORQUE SON MUCHOS AOS YA QUE EL LA AGUANTA, SIC,QUE EL NO COME LA COMIDA DE ELLA QUE CUANDO COME EN LA CALLE SE SIENTE COMOLIBERADO SEGURO DE COMER, SIC, REFIERE QUE EL ESCUCHA COMO CACAREOS DE GALLINA CONSTANTEMENTE, Y QUE VE SOMBRAS QUE SE LE PASAN POR EN FRENTE PERO QUE SON MANCHAS NEGRAS Y LE HA DICHO A LA MADRE QUE LO LLEVE DONDE OFTALMLOGO PERO ESTA NO LE HACE CASO, SIC, NIEGA INTENTOS O IDEAS DE MUERTE PERO QUE ANTES SI LE DABA LA IDEA DE MORIRSE PERO NUNCA MATARSE, SIC, AHORAREFIERE QUE EL QUIERE CONSEGUIRSE UNA ENAMORADA Y SER NORMAL, AUNQUE ESTE UNPOCO LOCO, SIC, REFIERE QUE EL SUFRE DE ESTA ENFERMEDAD DESDE LOS 18 AOS QUE LE DESARMO TOTALMENTE EL DORMITORIO, NUNCA TERMINA NADA QUE EMPIEZA, HA TENIDO APROX. 3 INGRESOS EN PENSIONADO, EL ULTIMO HACE MUCHOS AOS NO RECUERDA CUANTO, LO HA LLEVADO AL EXTRANJERO, EN COLOMBIA ESTUVO MENOS AGRESIVO PERO CUADRO RECIDIVA PERO REFIERE QUE LE APLICA UNA AMPOLLA DE PIPORTIL MENSUAL PERO SE REHSA AHORA REFIERE QUE LE TOCA EL DOCE DE ENERO.

FAMILIARES APORTAN POCOS DATOS A LA HISTORIA CLNICA, NO HA TENIDO PROBLEMAS LEGALES HASTA EL MOMENTO. SELLAMA A MEDICO TRATANTE QUIEN INDICA QUE LO MEDIQUEN HASTA MAS TARDE ELLA PODER VERLO, POSTERIORMENTE SE RECIBE LLAMADO TELEFNICO DE DIRECTOR TCNICOPREGUNTANDO SOBRE PACIENTE Y SOLICITA QUE LO PASEN A PENSIONADO Y QUE VA A ESTAR BAJO SUS CUIDADOS MDICOS, Y PRESCRIBE MEDICACIN POR VA TELEFNICA. Saludos, el da de hoy se realiza entrevista psicolgica a Pcte. MARIO VACA bajo solicitud de esta jefatura. Durante la entrevista el paciente muestra signos de ansiedad observable, la informacin sobre antecedentes psicopatolgicos es limitada, refiere que la causa para solicitar la atencin es la relacin conflictiva y permanente que mantiene con la domestica, quien labora en casa desde hace 20 aos y no le gusta ser mandada, cuando le solicita o pregunta sobre algo esta hace caso omiso lo cual lo hace sentir vulnerable, que tiene algo contra el, que le hace mofa y se ha aliado al guardia de seguridad. Ocasionalmente refiere tambin or sonidos como los de un gallo o su cacareo lo cual le molesta, niega trastornos de sueo, introspeccin de enfermedad limitada. DX F20.0 Esquizofrenia Paranoide Se realizara seguimiento psicolgico, en caso posible se solicita se cite al familiar o responsable del paciente con el objetivo de que participe en le tratamiento del paciente

Apata No hay motivacin Las chicas No es homosexual Que la Hermana le dice COCADU Piensa que nunca va a sobresalir Peor con las mujeres Nunca va a ganar mucha plata Que los padres le pusieron en un curso para tocar guitarra, pero eso es perder el tiempo.

Que para el conseguir una chica ser mas difcil que para Juan Tumbaco, cualquiera, tienen mas afinidad, mas labia
No hay motivacin Replantear intereses de vida Trabajar sobre ideas disfuncionales Baja autoestima Asertividad

10/ marzo/ 2011

10:00

Reiterativo en su discurso mantiene su pedido de despedir a la domestica. que no le ha hecho nada que no lo ha buscado pero no sabe porque sigue all. y no se va de la casa que esta convencida de que todo es de ella incluso la casa yo pienso eso ser que ella ve todo eso.. las pinturas la casa. Que cuando el come los empleados lo hacen en una mesita a parte en el patio y ella alza sus posaderas y se lanza gases eso es un desprecio se siente en dominio de la casa eso pienso quizs este mal de salud. A veces pienso que le hago dao porque al final de cuentas ella solo va a trabajar quizs soy yo que estoy alborotado. Me molesta que se esta infiltrando en el ncleo familiar ahorita mismo pienso que mis padres no me quieren es difcil entender porque la quieren tanto. Al preguntarle sobre el sueo evade la respuesta dice que le da temor contestar porque lo medican que se desvela por ver a las mujeres en la TV. Que no come en casa porque no le gusta la comida que hace la cocinera. Se refiere al padre como Ese hombre que esta mal tiene problemas

Alteracin sueo, en ocasiones sueo intermitente. Niega alteracin sensoperceptiva. Refiere falta de afecto. Que siente que ha perdido dominio en su casa rivalidad con la domestica. Se espera que pcte haga catarsis y luego racionalice sus ideas.
Estimada Jenny: Luego dilogo con el pcte.Mario Vaca, se lo observa con ansiedad, tic nervioso ( se soba la nariz con la mano derecha) y con el tema de la domstica, refiriendo que no hemos hecho nada para que los padres cambien a la empleada y se vaya de la casa, que las cosas siguen iguales, que le d los mismo asistir o n al Hospital, que aplicarse la inyeccin o no , pidiendo que se cite a sus padres para l poder hablarles delante de los profesionales lo que l siente. Saludos.

SESION 17 DE JUNIO Padres sobreprotectores. Se solicita apoyo de familiares en tratamiento del paciente Se informa sobre esquema teraputico: Mejorar motivacin Promover autovalencia Mejorar autoestima Replantear intereses de vida Trabajar sobre ideas disfuncionales Asertividad Solicitar medico psiquiatra reajustar medicacin
saludos cordiales SESION 17 DE JUNIO

Comunico que el da viernes 17 de junio trabajamos , El Psicologo Gudio, la Lcda., Solis y l Lcda. Molina , de forma individual con los padres del Sr. Mario vaca donde se hablo sobre los programas y actividades que se realizan en este poseso de hehabilitacin, los padres nos contaron los problemas que deben de resolver con Mario sobre los problemas con la empleada y de los horarios de sueo que tiene Mario, tambien la madre refiere que el padre es muy sobre protector. Le dimos pautas sobre disciplina , autonoma, horarios y el apoyo que esperamos de la familia para que el proceso de rehabilitacion sea positivo, tambien le dimos una serie de ejercicios que el padre debe trabajarlos continuamente en su casa y as mejorar o evitar el deteriora de su columna . Del mismo modo trabajamos con la hermana de la usuaria Jaqueline Perez quien se mostr preocupada por la visita que Jaqueline queria hacer a su padre, consultamos con el Psicologo. Quien le aconsejo realizar la visita pero con la compaa de un familiar.

Mario Vaca y sus padres. Se realiza la intervencin a los padres estando presente el paciente para que sea el quien cuente a sus padres las diferentes actividades que realiza en el rea de habilidades de la vida diaria, el mismo que les indico cada una de las actividades que realiza dentro de la institucin. A lo que los padres se quedaron sorprendidos ya que dicen que en casa no lo hace. Se indico a los padres la forma como hacerlo: deban darle tareas a cumplir como: tender su cama, arreglar su cuarto, poner y recoger la mesa, etc. indicando que lo importante de esto no es que lo haga bien; pero si lo intente y con el tiempo crear autonoma para realizar varias cosas. Quedando muy complacidos con la explicacin dada y comprometindose a tambin realizarlo en casa.

28 JUNIO - 2011 PCTE COMUNICA QUE AUN NO SE APLICADO LA MEDICACION, PORQUE AUN NO LE TOCA, QUE HAY QUE DEJAR CLARO QUE EL NO NECESITA NINGUNA DROGA PARA DESENVOLVERSE, REALIZAR SEGUIMIENTO. AGREGA QUE HAY MUCHAS COSAS MALAS EN SU VIDA, AL SOLICITAR MAYOR INFORMACION, NO COMENTA. QUE ESTARIA DISPUESTO A CONSUMIR MEDICACION ORAL EN EL CASO QUE EL MEDICO LO PRESCRIBA

18 AGOSTO 2011

PS. LUIS GUDIO

PCTE QUE ACUDE A CDR, SE REALIZA INTERVENCION PSICOLOGICA, NIEGA ALTERACION SENSOPERCEPTIVA, REFIERE QUE PROSIGUE ON LA ADMINISTRACION DE LA MEDICACION PRESCRITA POR MT, SIN EMBARGO SUS QUEJAS SONREITERATIVAS RESPECTO A LA SITUACION CON EMPLEADA DOMESTICA, AGREGA "QUE LAS CAMISETAS QUE USA SE LE ENSUCIAN EL CUELLO COMO QUE HUBIERA UN ESPIRITU MALO, QUE ESO NO ES NORMAL, QUE ESO VIENE DE LA EMPLEDA, QUE TIENE UN EMBRUJO SOBRE EL , QUE NO SABE QUE DECIR CUANDO ESTA CERCA SE COMUNICARA A JEFE DE AREA Y SE MANTENDRA CONTROL DE SU COMPORTAMIENTO.

28 DICIEMBRE 2011 PS. LUIS GUDIO SE REALIZA INTERVENCION CON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, LIC. LUPE CALDERON, LIC. MARY VELEZ, LIC. ISABEL MOLINA, PS. LUIS GUDIO Y PROGENITORES DE PCTE MARIO VACA, SE INFORMA SOBRE LA TERAPEUTICA UTILIZADA, SE SOLICITA MAYOR COLABORACION DE FAMILIARES EN EL TRATAMIENTO DEL PCTE PARTICULAREMNTE LA APLICACIN DE LA MEDICINA VIA PARENTERAL EN LA FECHA SEALADA POR MT, ASI COMO SU CONSTANTE INPUNTUALIDAD EN LA ASISTENCIA AL CDR EN EL AREA PSICOLOGICA SE INFORMA QUE LAS QUEJAS SOBRE LA EMPLEADA DOMESTICA HAN DISMINUIDO, SE OBSERVA UN MEJOR MANEJO DE SUS IDEAS DELIRANTES, AUNQUE PERSISTE LA QUEJA SOBRE EL SENTIMIENTO DE TRISTEZA OCASIONADO SEGN EL PCTE POR LA FALTA DE AFECTO E INTERES DE PADRES, SE REFUERZA AUTOESTIMA, MOTIVACION, INTERESES DE VIDA, ASERTIVIDAD Y EL RESPETO A LIMITES Y NORMAS.
Esta maana se llev a cabo la intervencin familiar con los Srs, Roberto y Aisha Vaca, padres del usuario Mario Vaca Vivar, con el quipo interdisciplinario, arriba mencionado, concluyendo en aplicar nuevo sistema de reglas para recibir su estimulo pecuniario por la reinsercin laboral que realiza, as como el compromiso de aplicar ciertos mtodos en casa y la comunicacin fluida, paciente, familia y CDR.

SE REALIZA INTERVENCION PSICOLOGICA INDIVIDUAL BAJO SOLICITUD DEL PCTE, SEALA QUE POSEE UN MEJOR MANEJO SOBRE LA RELACION CON EMPLEADA DOMESTICA. QUE LA TOLERA MAS. QUE TRATA DE EVITAR PROBLEMAS CON ELLA, NIEGA LA PRESENCIA DE ALTERACION SENSOPERCEPTIVA O IDEAS DE DAO HACIA SU PERSONA. AGREGA QUE ESTARIA DE ACUERDO EN CAMBIAR LA MEDICACION DE DEPOSITO POR AQUELLA POR VIA ORAL, A CAUSA DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS QUE ESTA PRODUCE (RESEQUEDAD EN LABIOS, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS EN MANDIBULA. LIGERA SOMNOLENCIA). A NIVEL GRUPAL ES NECESARIO REFORZAR LA ASISTENCIA Y PUNTUALIDAD A LAS ACTIVIDADES DEL CDR, NIVEL DE COOPERACION, FAVORECER LA SOCIALIZACION Y PRIORITARIAMENTE LA CONCIENCIA DE ENFERMEDAD. DE LO ANTERIOR SE COMUNICA A JEFE DEPARTAMENTAL Y SE SUGIERE QUE A TRAVEZ DE TS SE CONTACTE A FAMILIARES Y SE CORROBORE QUE ESTE AL DIA EN LA APILICACION DE LA MEDICACION, LA MISMA QUE PODRIA SER APLICADA EN EL CDR PARA UN MAYOR CONTROL.