GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Gua Clnica
Linfoma
en personas de 15 aos y ms

2005
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Citar como: MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Gua Clnica Linfoma en personas de 15 aos y ms. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido con fines de capacitacin del Plan de Garantas Explcitas en Salud segn Decreto Ley N170 del 26 Noviembre 2004, publicado en el Diario OficiaL (28 Enero 2005). ISBN

EQUIPO DE EXPERTOS LINFOMA DEL ADULTO

Dra. M. Elena Cabrera Hematloga Coordinadora Nacional PANDA Encargada Protocolo LnoH cancer@minsal.cl Enf. M.Lea Derio Especialista en Oncologa Licenciada en Salud Pblica (P)Magster Salud Pblica Encargada Cncer del Adulto Ministerio de Salud cancer@minsal.cl Dra. Brbara Puga Hematloga Encargada Protocolo Neutropenia Febril Encargada Protocolo TMO Dr. Hernn Garcia Hematlogo Encargado Protocolo LH Dra. Vivianne Lois Hematloga Dra. Lina Araya Hematloga Dra. Karina Pea Hematloga Dra. Lucia Puente Hematloga Dr. Hernn Rojas Hematlogo Dr. Dnis Surez Hematlogo Dra. Cecilia Hales Hematloga Dr. Hernn Lpez Hematloga Dra. Ninette Blanchard Hematloga Dr. Ricardo Vaccareza Hematloga Dr. Pedro Meneses Hematlogo Dr. Carlos Merino Hematlogo Dr. Augusto Aspillaga Hematlogo Dr. Juan Aguilera Dr. Bogdam Libern Hematlogo Dra. Jeanette Rosas Hematloga H. Osorno Hematlogo Dra. Jaqueline Oliva Hematloga Dr. Alvaro Len Hematlogo

Enfermeras Centros PANDA

Enf. Carmen Gloria Sandoval Enf. Luz Araneda Gatica Enf. Vernica Vergara Enf. Susana Espinoza Enf. Rose Marie Amaro Enf. Teresa Vargas Uribe Enf. Ligia Durn Enf. Clara Picn Enf. Elisa Wong Enf. Mnica Gonzlez Enf. Jeannette Astudillo Enf. Celia Setienn Enf. Joahna Ibarra Alarcn Enf. Jacqueline Quezada Enf. Mara Anglica Pea Jara Enf. Silvia Villaseor Enf. Gladys Galabert Enf. Isabel Jacqueline Castro Enf. Rosemarie Maitre Enf. Claudia Parra Cceres Enf. Olga Low

Comisin Q. Farmacuticos PANDA

QF. Claudia Schramm

Equipo Radioterapia
Dr. Enrique Raventos

Equipo Fonasa
Sr. Nelson Guajardo

Comisin Enfermeras PANDA

Enf. M. Lea Derio Unidad de Cncer MINSAL

Jefe Dpto. Salud de las Personas 2003

Dra. Jeanette Casanueva

Jefe Dpto. Salud de las Personas 2004

Dra. Gloria Ramrez

GLOSARIO DE TERMINOS

Linfoma Neoplasias del sistema linftico que se originan generalmente en los ganglios linfticos u otro tejido del organismo por clulas neoplsicas del tejido linfoide. No existe una etiologa definida. Pueden ser de 2 tipos clnicos: Hodgkin y no Hodgkin. Linfoma de Hodgkin Enfermedad neoplsica que afecta al tejido linftico. Alta tasa de curacin, sobre 80%. En Chile, la incidencia estimada corresponde a 2 casos nuevos por 100 mil habitantes. Representa 1 de cada 5 linfomas. Predominio masculino. Distribucin bimodal, jvenes (15-35 aos) y mayores de 50 aos. Ms frecuente en estratos socioeconmicos altos. Asociacin con infeccin por Ebstein Barr

Linfoma No Hodgkin La mayora se presenta con adenopatas de crecimiento progresivo, indoloras, cervicales, axilares o inguinales, pero un 20% puede presentarse en sitios extraganglionares, cuya ubicacin ms frecuente es digestiva. Puede haber sntomas (B) : fiebre, sudoracin o baja de peso. Sntomas GI: en linfoma primario digestivo, mas frecuentemente gstrico. Compromiso primario o secundario de otros rganos extranodales: piel, va area alta, amgdalas, SNC, seo, tiroides. Sntomas neurolgicos: por compresin medular (parestesias, paraparesia) Alrededor de un 40% cura con las terapias actuales. La edad de mayor ocurrencia se ubica entre los 55 a 70 aos. Existe una mayor incidencia en personas con inmunosupresin congnita o adquirida, enfermedades autoinmunes (Sjogren, tiroiditis, enfermedad Celaca), asociada a infecciones virales ( Ebstein Barr, HTVL-1) o Helicobacter pylori. Es importante descartar adenopatas reactivas buscando focos infecciosos: sepsis oral, otitis, dermatitis pabelln auricular, foliculitis axilar, onicomicosis, piodermitis, en otros. En nuestro medio verificar vacunacin BCG por la posibilidad de adenitis TBC. Toda adenopata que persiste luego de tratamiento con antiinflamatorios y antibiticos por ms de 30 das debe ser estudiada.

INDICE Grupo de Expertos Glosario de Trminos Presentacin 1. Extracto Decreto Ley Garantas Explcitas en Salud 2. Antecedentes 3. Magnitud del problema 4. Objetivo de la Gua Clnica 5. Criterios de Inclusin/Exclusin de poblacin objetivo 6. Recomendaciones segn nivel de Evidencia 7. Intervenciones Recomendadas para la Sospecha diagnostica 7.1 Algoritmo de sospecha diagnstica 8. Intervenciones Recomendadas para Confirmacin diagnostica 8.1 Algoritmo de sospecha diagnstica 9. Intervenciones Recomendadas para Etapificacin 9.1 Algoritmo de Etapificacin 10. Intervenciones Recomendadas para el Tratamiento 10.1 Algoritmo de Tratamiento de Linfoma Hodgkin E I y II favorable 10.2 Algoritmo de Tratamiento de Linfoma Hodgkin E I y II desfavorable 10.3 Algoritmo de Tratamiento de Linfoma No Hodgkin Indolente E I y II desfavorable 10.4 Algoritmo de Tratamiento de Linfoma No Hodgkin Indolente E III y IV 10.5 Algoritmo de Tratamineto y Etapificacin de Linfoma No Hodgkin Intermedio E III y IV 10.6 Algoritmo de Tratamiento y Etapificacin de Linfoma No Hodgkin Agresivo E I, II y III, IV 10.7 Criterios de Respuesta Intervenciones Recomendadas para Seguimiento: 11.1 Durante el tratamiento 11.2 Manejo de Recadas 11.3 Egreso del protocolo

11.

12. Bibliografa Anexos

1. EXTRACTO DECRETO LEY GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD LINFOMAS EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS

Definicin: Es una infiltracin del tejido linfoide por clulas neoplsicas, que puede originarse en los ganglios linfticos u otro tejido del organismo. Patologas Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual:
Enfermedad de Hodgkin fase celular del tipo esclerosis nodular Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular , con celularidad mixta Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular , con deplecin linfoctica Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular, con predominio linfoctico Enfermedad de Hodgkin Enfermedad de Hodgkin con celularidad mixta Enfermedad de Hodgkin con esclerosis nodular Enfermedad de Hodgkin con predominio linfoctico Enfermedad de Hodgkin no especificada Enfermedad de Hodgkin, con deplecin linfoctica Enfermedad de Hodgkin, con deplecin linfoctica tipo fibrosis difusa Enfermedad de Hodgkin, con deplecin linfoctica, tipo reticular Enfermedad de Hodgkin, con predominio linfoctico, difusa Enfermedad de Hodgkin, con predominio linfoctico, tipo nodular Enfermedad de Szary Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado Enfermedad inmunoproliferativa maligna Granuloma de Hodgkin Linfoma angiocntrico de clulas T Linfoma cutneo Linfoma de Burkitt Linfoma de clulas B, sin otra especificacin Linfoma de clulas grandes (Ki-1+) Linfoma de clulas T perifricas (linfadenopata angioinmunoblstica con disproteinemia) Linfoma de clulas T perifricas medianas y grandes, pleomrficas Linfoma de clulas T perifricas pequeas pleomrficas Linfoma de clulas T perifricas, SAI Linfoma de clulas T perifrico Linfoma de la zona T Linfoma de Lennert Linfoma de zona T Linfoma del Mediterrneo Linfoma histioctico verdadero Linfoma linfoepitelioide Linfoma linfoepitelioide Linfoma maligno Linfoma maligno centroctico Linfoma maligno difuso centroblstico Linfoma maligno difuso de clulas grandes hendidas Linfoma maligno difuso de clulas grandes, no hendidas Linfoma maligno difuso de clulas pequeas hendidas Linfoma maligno difuso, centroblstico-centroctico

Linfoma maligno difuso, de clulas grandes Linfoma maligno difuso, de clulas pequeas no hendidas Linfoma maligno folicular Linfoma maligno folicular centroblstico Linfoma maligno folicular de clulas grandes Linfoma maligno folicular de clulas pequeas hendidas Linfoma maligno folicular mixto, de clulas pequeas hendidas y clulas grandes Linfoma maligno folicular, centroblstico-centroctico Linfoma maligno inmunoblstico Linfoma maligno linfoblstico Linfoma maligno linfoctico difuso, bien diferenciado Linfoma maligno linfoctico difuso, diferenciacin intermedia Linfoma maligno linfoctico nodular bien diferenciado Linfoma maligno linfoctico nodular pobremente diferenciado Linfoma maligno linfoctico nodular, diferenciacin intermedia Linfoma maligno linfoplasmoctico Linfoma maligno mixto, de clulas grandes y pequeas Linfoma monocitoide de clulas B Linfoma no Hodgkin de clulas grandes (difuso) Linfoma no Hodgkin de clulas grandes, folicular Linfoma no Hodgkin de clulas pequeas (difuso) Linfoma no Hodgkin de clulas pequeas hendidas (difuso) Linfoma no Hodgkin de clulas pequeas hendidas, folicular Linfoma no Hodgkin difuso, sin otra especificacin Linfoma no Hodgkin folicular, sin otra especificacin Linfoma no Hodgkin indiferenciado (difuso) Linfoma no Hodgkin inmunoblstico (difuso) Linfoma no Hodgkin linfoblstico (difuso) Linfoma no Hodgkin mixto, de clulas pequeas y grandes (difuso) Linfoma no Hodgkin mixto, de pequeas clulas hendidas y de grandes clulas, folicular Linfoma no Hodgkin, tipo no especificado Linfosarcoma Macroglobulinemia de Waldenstrm Micosis fungoide Otras enfermedades inmunoproliferativas malignas Otros linfomas de clulas T y los no especificados Otros tipos de enfermedad de Hodgkin Otros tipos especificados de linfoma no Hodgkin Otros tipos especificados de linfoma no Hodgkin difuso Otros tipos especificados de linfoma no Hodgkin folicular Otros tumores malignos especificados del tejido linftico, hematopoytico y tejidos afines Paragranuloma de Hodgkin Reticulosarcoma Sarcoma de Hodgkin Tumor de Burkitt Tumor maligno del tejido linftico, hematopoytico y tejidos afines, sin otra especificacin

a. Acceso: Beneficiario de 15 aos y ms Con sospecha,tendr acceso a diagnstico Con confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento y seguimiento. Con recidiva, tendr acceso a diagnstico, tratamiento y seguimiento.

b. Oportunidad Diagnstico Dentro de 65 das desde sospecha (incluye etapificacin). Tratamiento Quimioterapia: dentro de 10 das desde confirmacin diagnstica. Radioterapia: dentro de 25 das desde confirmacin diagnstica. Seguimiento Primer control dentro de los 30 das de finalizado el tratamiento.

c. Proteccin Financiera:

Problema de salud

Tipo de Intervencin Sanitaria

Copago
Prestacin o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel ($) Copago (% Copago ($) )

Diagnstico LINFOMAS en personas de 15 aos y ms Tratamiento Seguimiento

Confirmacin Diagnostica Linfoma Adulto Etapificacin Linfoma Adulto Radioterapia Linfoma Adulto Quimioterapia Linfoma Adulto Seguimiento Linfoma Adulto

por evento por evento por evento mensual por evento (4 controles al ao)

103,040 603,450 650,000 156,000 88,780

20% 20% 20% 20% 20%

20,610 120,690 130,000 31,200 17,760

2. ANTECEDENTES

Programa Nacional de Cancer del Adulto (PANDA), emerge en el ao 1988 del Programa Nacional de Cncer del Ministerio de Salud. Atiende a los beneficiarios pblicos, adultos con Tumores Malignos, entre ellos el Linfoma, con tres Protocolos Nacionales. Estos han sido consensuados y evaluados con los especialistas involucrados en el proceso de sospecha, confirmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento, a travs del Protocolo Nacional de Linfoma Hodgkin, de Linfoma No Hodgkin, Tratamiento de recadas de Linfoma y trasplante de progenitores Hematopoyticos. El principal objetivo de los protocolos, procura Mejorar la sobrevida y la calidad de vida de los mayores de 15 aos con Linfoma Hodgkin, Linfoma No Hodgkin, Recada de Linfoma y Trasplante de progenitores Hematopoyticos; a travs de la oportuna pesquisa, la aplicacin tratamientos adecuados (Qt, Rt, TMO) y el seguimiento pertinente, se implementa a travs de estrategias, entre las que destaca: La elaboracin de los tres Protocolos Nacionales para Linfoma Hodgkin, Linfoma No Hodgkin y recada de Linfoma y Trasplante de progenitores Hematopoyticos, para su tratamiento con quimioterapia, radioterapia, ciruga u hormonoterapia, desde 1988, con las respectivas evaluaciones (anuales) y actualizaciones (cada 5 aos). La organizacin de 18 centros de atencin de cncer del adulto los que constituyen la red nacional de atencin en intima relacin con las unidades de anatoma patolgica, laboratorio clnico complejo, imgenes, los centros de radioterapia, y en lo especfico con los Departamentos de Hematologa de los Servicios de Salud del pas. (Recomendacin C) Desde 1988, financia 100% el tratamiento con quimioterapia a todos los beneficiarios del sector pblico. Dispone desde sus inicios, el registro sistemtico especficos para el monitoreo, la evaluacin y seguimiento de los casos ingresados a los tres Protocolos de Linfoma, los que conforman la base de datos nacional. (Recomendacin C) En 1997, el Cncer fue incluido entre las prioridades programticas del Ministerio de Salud. Desde 1999, financia 100% el tratamiento con Radioterapia para los beneficiarios del sector. Ha conformado la subcomisin de Tumores Hematolgicos y de Trasplante de Progenitores Hematopoyticos, con representantes de la Sociedad Chilena de Hematologa y especialistas del sector. Se ha definido en conjunto con los especialistas el Manual Cuando sospechar un cncer del Adulto y Cmo derivar.(Recomendacin C) Se mantiene Programa de capacitacin continua para el equipo de salud de los centros de Salud Primaria y Servicio de Urgencia, con la participacin de personal de los Servicios de Orientacin Medica y Estadstica, (SOME) (Recomendacin C).

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En abril del 2004, el Linfoma en mayores de 15 aos, fue Incorporado al Sistema de Acceso Universal de Garantas Explcitas, que ha permitido garantizar plazos mximos para el acceso a confirmacin diagnstica y tratamiento.
3. MAGNITUD DEL PROBLEMA

Linfoma de Hodgkin La mayor prevalencia de Linfoma de Hodgkin, ocurre entre los 20 y 40 aos, con una media de 37 aos. En el I Congreso Internacional de Cncer del Nio y Adulto, organizado por MINSAL, efectuado en Octubre 2004, se present los resultados del tratamiento aplicado a 692 pacientes en 16 aos, con un promedio 45 adultos por ao. Se observan diferencias epidemiolgicas respecto de pases mas desarrollados, como menor proporcin de la variedad histolgica esclerosis nodular, que constituye el 70% en pases mas desarrollados y en el nuestro lleg solo al 41%. Sin embargo, respecto de los resultados del tratamiento se ha logrado la curacin del 65% de los pacientes, ya que aquellos en etapas tempranas de la enfermedad logran sobrevida de 70% a 10 aos y aquellos en etapas avanzadas, 60% a 10 aos. En pases con mayor desarrollo estas cifras son solo un 5% superior. Es necesario resaltar que el tratamiento de quimioterapia y radioterapia actualmente en uso, es el que se utiliza mundialmente y las cifras de sobrevida son similares a la literatura. Linfoma No Hodgkin. La mayor prevalencia de Linfoma no Hodgkin, se acumula entre los 45 y los 70 aos; con una media de 56 aos. Relacin Hombre / Mujer es de 1,5:1 En el I Congreso Internacional de Cncer del Nio y Adulto, organizado por MINSAL, efectuado en Octubre 2004, se present los resultados de 2.657 pacientes. Tambin se observ algunas diferencias epidemiolgicas con respecto a pases ms desarrollados. Por ejemplo se observ una menor proporcin de linfoma folicular indolente, que constituye el 20-30% de todos los linfomas no Hodgkin en USA y Europa. En nuestra casustica, esta histologa, se present slo en 16% de los casos. Predomin en cambio la histologa agresiva en 46% de los pacientes, levemente superior a pases de mayor desarrollo. A diferencia de lo que se observa en aquellos pases donde es inexistente, observamos un 1.2% de casos asociados al virus HTLV 1. Esta patologa es de muy mal pronstico y es prevalente en Japn. As mismo, al igual que en los pases mas desarrollados, est en aumento el nmero de pacientes con linfoma asociados a la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). De hecho, 75 casos (2.4%) presentaba serologa positiva para VIH. La sobrevida a 10 aos de los linfomas indolentes (570 pacientes) fue de 43 casos, mientras que en linfomas agresivos (1.635 pacientes) fue de 25%. Estas cifras son inferiores en un 10%, en comparacin con pases de mayor desarrollo.

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Las cifras obtenidas en Chile son similares a las que se obtienen con terapias tradicionales. Para mejorar estos resultados, se necesita aumentar la formacin de RRHH, en lo puntual hematlogos, enfermeras onclogas y psiclogos, tambin introducir tratamientos, como inhibidores de las purinas y anticuerpos monoclonales. INCIDENCIA (Casos nuevos) ( tasas por 100 mil habitantes) Tasa Internacional1 de Linfoma no Hodgkin: 16,0 por cien mil hab. Tasa Internacional de Linfoma de Hodgkin : 3,5 por cien mil hab. Tasa Chilena estimada2 de Linfoma no Hodgkin: 5,1 por cien mil hab. Tasa Chilena estimada de Linfoma de Hodgkin : 1,5 por cien mil hab. El linfoma No Hodgkin es 5 veces ms frecuente que el Hodgkin MORTALIDAD
Mortalidad por Linfomas 1990 - 2002, CHILE Ambos Sexos Defunciones Tasa 359 2,7 366 2,7 405 3 392 2,8 416 3 430 3 440 3,1 709 4,8 760 5,1 809 5,4 830 5,5 836 5,4 906 5,8 Hombres Defunciones 197 183 222 209 250 226 229 405 378 423 436 410 459 Mujeres Defunciones 162 183 183 183 166 204 211 304 382 386 394 426 447

AO 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Tasa 3 2,8 3,3 3,1 3,6 3,2 3,2 5,6 5,2 5,7 5,8 5,4 5,9

Tasa 2,4 2,7 2,7 2,6 2,3 2,8 2,9 4,1 5,1 5,1 5,1 5,5 5,7

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Ao 2000 Estadstica IARC Estimacin PANDA, BASE DE DATOS 1988-2004

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Tasa chilena todos los linfomas: Tasa Internacional (bruta): Tasa chilena (bruta)3 : (906) SOBREVIDA4

5,8 por cien mil personas poblacin total 3,0 por cien mil personas poblacin total 3,36 por cien mil personas poblacin total

Linfoma de Hodgkin, sobrevida global 70% a 5 aos. Alta tasa de curacin. Linfoma No Hodgkin, sobrevida global 35% a 5 aos. Respecto de los Objetivos Sanitarios para Chile 2000 2010, del Ministerio de Salud estos sealan: Incrementar el acceso de los Linfomas a quimioterapia antes de 30 das desde su indicacin 4. Objetivo de la Gua Clnica Esta Gua clnica pretende contribuir mejorar la sobrevida y la calidad de vida de las personas mayores de 15 aos con Linfoma a travs de estrategias de intervencin que incluyan desde la sospecha, deteccin precoz, tratamiento efectivo, quimioterapia, radioterapia, tratamiento de recada y trasplante de mdula sea en los casos indicados. Segn corresponda, el seguimiento correcto durante 5 aos y ms. Servir a travs de sus recomendaciones, de orientacin y gua para los equipos de salud de atencin primaria, secundaria y terciaria. 5. Criterios de Inclusin de la Poblacin Objetivo Criterios de Inclusin: - Toda persona adulta, mayor de 15 aos con diagnstico de linfoma confirmado por biopsia ganglionar u otro tejido. - En casos dudosos, evaluacin por el Comit de Anatoma patolgica con estudio de inmunohistoqumica. Se aceptar enfermos con tratamientos previos, siempre que sean debidamente detallados por mdico que los efectu y se acompae de exmenes actualizados. - Contar con la aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado) . En situacin de interdiccin, por su familia (Recomendacin C). Criterios de exclusin: - Todos los adultos de 15 aos y ms con diagnstico confirmado de Linfoma, con patologa descompensada, multisistmica u otros cnceres activos.

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DEIS 2002 MINSAL I Congreso Internacional de Cncer del Nio y Adulto, Chile, Octubre 2004, Ministerio de Salud

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Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar su familia.

6. RECOMENDACIONES SEGN NIVEL DE EVIDENCIA

Los profesionales sanitarios, enfrentados cada vez ms a un trabajo en equipos multidisciplinarios, con competencias en continuo desarrollo, requieren mantener su razn de ser. Esto es, otorgar una atencin de salud cuyos resultados, en las personas y la organizacin, generen beneficios por sobre los riesgos de una determinada intervencin. As mismo, el sistema sanitario se beneficia en su conjunto cuando adems esas decisiones se realizan de acuerdo a las buenas prcticas, basadas en la mejor evidencia disponible, identificando las intervenciones mas efectivas y en lo posible las ms costo / efectivas (no necesariamente equivalente a lo de menor costo), pero una intervencin poco efectiva suele ser tanto o ms costosa y cuyo resultado en la calidad de vida o sobreviva de las personas es deletreo. (Field MJ & Lohr KN 1992) definen una Gua Clnica como un reporte desarrollado sistemticamente para apoyar tanto las decisiones clnicas como la de los pacientes, en circunstancias especficas. As, stas pueden mejorar el conocimiento de los profesionales entregando informacin y recomendaciones acerca de prestaciones apropiadas en todos los aspectos de la gestin de la atencin de pacientes: tamizaje y prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin, cuidados paliativos y atencin del enfermo terminal (Lohr KN 2004). El Ministerio de Salud ha elaborado una estrategia participativa que incluy la elaboracin de revisiones sistemticas por parte de universidades a travs de un concurso pblico y/o revisiones sistemticas rpidas, focalizadas en identificar evidencia de guas clnicas seleccionadas de acuerdo a criterios de la AGREE Collaboration (Appraisal of Guideline Research & Evaluation) (The AGREE Collaboration 2001). Las recomendaciones se han analizado en su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas, comisiones nacionales, del mundo acadmico y sector privado.

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Tablas 1: Grados de Evidencia (Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001)

Grados Evidencia Ia

Tipo de Diseo de investigacin Evidencia obtenida de un meta-anlisis controlados de estudios randomizados

Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental Iib Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y casos - controles Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opinin experiencia clnica de autoridades reconocidas. y/o

III

IV

Niveles de Recomendacin de la Gua Clnica

GRADO

FORTALEZA DE LAS RECOMENDACIONES

A Directamente basada en categora I de evidencia B Directamente basada en categora II de evidencia C

Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II Directamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II o III

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FASES DE REVISIN SISTEMTICA PARA LA ELABORACIN DE GUA CLNICA DE LINFOMA EN PERSONAS DE 15 AOS Y MS 1. Elaboracin de Preguntas especificas (Paciente / Problema / Poblacin-Intervencin-Comparacin- Out comes) 2. Fuentes de datos secundarias: 2.1.Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov 2.2.Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University U.K., http://cebm.jr2.ox.ac.uk/ 2.1 National 2.4The Coordination Cochrane Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org/main.htm Collaboration (international), http://www.cochrane.org/ 2.6 National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.), http://www.york.ac.uk/inst/crd/; 2,7 T 2.8 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/; 1. Periodo: a la fecha 2. Criterios de Inclusin: 3. Instrumento de evaluacin: (The AGREE Collaboration2001)

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7. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA LA SOSPECHA DIAGNOSTICA

a. Historia y examen clnico b. Puede efectuar hemograma, el que puede estar normal o presentar alteracin de una o ms series. c. Puede solicitar Radiografa de trax para buscar presencia de adenopatas en mediastino, retroperitoneo, hepatomegalia, esplenomegalia. La sospecha puede ocurrir en el nivel de atencin Primaria o bien en otro nivel de atencin. Tambin, el propio paciente puede haberlo detectado a travs de su auto examen peridico. El mdico en ste nivel debe: Sospechar Linfoma, frente a un aumento de volumen (adenopata) indolora en cualquier sitio, (cara, cuello, axila, ingle), progresivo (>1 cm) y que no responde a tratamiento con antiinflamatorios o antibiticos y que persista por ms de 15 das. Historia Clnica: antecedentes (auto-examen o derivacin) de masa o ndulo axilar, cervical u otra localizacin. Examen Fsico: aumento de volumen, adenopata firme, casi siempre unilateral y progresivo. Todos los pacientes con sospecha de Linfoma deben ser derivados prontamente (no ms de 2 semanas) al especialista del nivel secundario, hematlogo5, en caso de presentar uno o ms de los antecedentes sealados.(Recomendacin C) 7.1 ALGORITMO DE SOSPECHA DIAGNSTICA
NIVEL ATENCION PRIMARIO SECUNDARIO IDENTIFICACIN DE CASOS SOSPECHOSOS

DERIVAR A NIVEL SECUNDARIO HEMATLOGO, CIRUJANO, INTERNISTA

SOSPECHA FUNDADA

HEMATLOGO

Si el nivel secundario no dispone de mdico Hematlogo, el paciente deber ser citar a Cirujano.

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8. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA CONFIRMACIN DIAGNOSTICA.

Historia Clnica Examen Fsico Exmenes de Laboratorio o Hemograma Consentimiento Informado ECG (> 40 aos) Ciruga: o Biopsia de ganglio u otro tejido. Exmenes Imagenologicos: o Rx. Torax Exmenes Histolgicos

El especialista de nivel secundario6 confirma el hallazgo clnico, solicita pabelln quirrgico, toma la biopsia y enva la muestra a anatoma patolgica. El informe histolgica debiera estar disponible antes de dos semanas. (Recomendacin C) Para la biopsia de ganglio, el paciente segn su condicin, debe disponer de cama de hospitalizacin transitoria. Posterior a la aceptacin de la biopsia (ganglio, u otro tejido) por parte del paciente, se inicia los procedimiento para otorgar esta prestacin. La intervencin quirrgica corresponder a una biopsia ganglionar, otros tejidos y en los casos que corresponda, biopsia de mdula sea. Los pacientes con sospecha fundada debern ser informados (consentimiento informado)7 por el cirujano y tambin por el hematlogo de los resultados de los exmenes, del significado de la enfermedad, las alternativas de tratamiento, las consecuencias y las posibilidades de tratamiento.(Recomendacin C) El criterio de confirmacin diagnstica corresponde a la biopsia del ganglio u otro tejido, con resultado positivo para linfoma (informe histolgico). El plazo entre la biopsia y el informe antomo patlogo no debiera ser superior a dos semanas (Recomendacin B)

Con el informe histolgico de linfoma se deriva al Centro de Tratamiento de Cncer del Adulto PANDA. Los pacientes con resultado negativo para linfoma, son referidos a su nivel de atencin inicial.

6
7

de preferencia hematlogo, luego cirujano y mdico internista.

Responsabilidad ineludible del especialista cirujano, hematlogo

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8.1 ALGORITMO DE CONFIRMACIN DIAGNSTICA

NIVEL SECUN REGRESA AL NIVEL QUE GENER LA REFERENCIA DARIO BIOPSIA DE GANGLIO U OTRO TEJIDO CIRUJA NO ANATOMIA PATOLOGICA HISTOLOGIA (-) PARA LINFOMA LINFOMA HISTOLOGIA (+) PARA DERIVA AL NIVEL TERCIARIO: D E S C A R T A CENTRO PANDA PARA ETAPIFICACION

9. Intervenciones Recomendadas para Etapificacin Esta etapa debe ser efectuada en centros especializados con profesionales con basta experiencia en clnica, histologa, inmunohistoqumica, radiologa, enfermera. .(Recomendacin B) La etapificacin se realiza a travs de exmenes de laboratorio e imgenes8. Estudio Radiolgico o Radiografa de Trax o Tomografa Axial Computarizada de trax. o Tomografa Axial Computarizada de abdomen. o Tomografa Axial Computarizada de pelvis. o Cintigrama seo segn corresponda y con galio (LH) (Recomendacin B) Exmenes de laboratorio especializados o complejos: o Hemograma, o Creatinina, o Pruebas hepticas, o LDH, o Nitrgeno ureico, o beta 2 microglobulina, o Electroforesis de Protenas y cuantificacin de inmunoglobulinas, Mielograma. Biopsia de ganglio o tejido y biopsia sea por puncin. Estudio histopatolgico e inmunohistoqumica de la biopsia (90%). Estudio de inmunofenotipo en lquidos y sangre perifrica, solo si estn comprometidos. Estudios de biologa molecular:

Los establecidos en los protocolos Nacionales PANDA

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o PCR , en 60% de los casos Estudios serolgicos para VIH y HTLV-1, este ltimo solo en Linfomas T. Slo Linfomas Digestivos: o Endoscopia digestiva y biopsia. Linfoma SNC: o TAC cerebro, o RNM, esta ltima slo si es necesario. Linfoma seo: o Cintigrama seo, o RNM.

CENTROS PANDA DEL PAIS: 18 Centros (Nivel Terciario de atencin)

La etapificacin se realiza en la Unidad de Oncohematologa del Centro PANDA, ubicadas en los establecimientos de mayor complejidad de la red (Recomendacin B). Para la etapificacin, el 50 % de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de su estado general o presencia de complicaciones. Se instalar catter venoso central con bolsillo subcutneo o bien central de insercin perifrica, en todo paciente de difcil acceso venoso. (Recomendacin B). La atencin debe ser efectuada por equipo multidisciplinario capacitado. hematlogos, antomo patlogo, enfermeras onclogas, radilogo, nutricionista, psiclogo, tcnicos paramdicos (Recomendacin B). El soporte de secretaria es indispensable para el desarrollo de los objetivos asistenciales (Recomendacin C) El hematlogo informar al paciente y su familia sobre las caractersticas de la enfermedad, del tratamiento y sus efectos adversos los que debern estar contenidos en el proceso del Consentimiento Informado. (Recomendacin C) Para el tratamiento, cada centro comprende Unidades de Oncohematologa Oncologa, con dependencias de transito restringido para la atencin de quimioterapia a pacientes ambulatorios y un rea para pacientes hospitalizados As tambin, consta de unidad centralizada, con cmara de flujo laminar vertical para la preparacin de Drogas Antineoplsicas. En sta etapa se integra el qumico farmacutico.

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ALGORITMO DE ETAPIFICACIN PACIENTE CON LINFOMA CONFIRMADO

ETAPIFICACIN Todos los linfomas: Exmenes de laboratorio: hemograma, creatinina, pruebas hepaticas, LDH, nitrgeno ureico, beta 2 microglobulina, EFP y cuantificacin de inmunoglobulinas, mielograma. Imgenes: Rx. Torax, TAC de trax ,abdomen y pelvis cintigrama seo segn corresponda y con galio (LH) Biopsia de ganglio o tejido y biopsia sea por puncin. Estudio histopatolgico e inmunohistoqumica de la biopsia (90%). Estudio de inmunofenotipo en lquidos y sangre perifrica, solo si estn comprometidos. Estudios de biologa molecular: PCR , en algunos casos Estudios serolgicos para VIH y HTLV-1, este ltimo solo en Linfomas T. Slo Linfomas Digestivos: Endoscopia digestiva y biopsia. Linfoma SNC: TAC cerebro, RNM, esta ltima slo si es necesario.

COMIT HEMATOONCOLOGICO CLASIFICACIN CLINICA Y DECISIN TERAPEUTICA

LINFOMA DE HODGKIN

LINFOMA NO HODGKIN

ETAPA I Y II FAVORABLE INDOLENTES ETAPA I Y II DESFAVORABLE

ETAPA I Y II ETAPA III Y IV

ETAPA III Y IV AGRESIVOS

ETAPA I Y II ETAPA III Y IV

LINFOBLSTICO ALO RIESGO CLULAS PEQUEAS NO CLIVADAS (BURKITT)

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10. Intervenciones Recomendadas para el tratamiento. - Quimioterapia, radioterapia, - tratamiento de recada, - trasplante de mdula sea. El tratamiento debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacitado. Para la quimioterapia algo ms del 35% de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de su estado general o presencia de complicaciones. La radioterapia se realiza en los centros de radioterapia pblicos o por convenio. La radioterapia en etapas iniciales si bien no mejora la sobrevida, reduce el riesgo de recada y la necesidad de tratamientos agresivos posteriores (Recomendacin A). El uso de barreras mecnicas de rutina en el manejo de pacientes neutropnicos febriles de alto riesgo y su cuidado por enfermeras onclogas reduce el riego de infeccin (Recomendacin B) La educacin al paciente y su familia, disminuye el estrs y mejora la adhesividad El uso de Factor Estimulante de colonias (FEC) es efectivo para reducir la intensidad de la neutropenia febril de alto riesgo (Recomendacin A). El Transplante de Medula sea puede ofrecer una buena alternativa de tratamiento en personas jvenes correctamente etapificadas.(Recomendacin A)

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10.1 Algoritmo de tratamiento de Linfoma Hodgkin Etapa I y II Favorable

LINFOMA HODGKIN ETAPAS I y II favorable

Rt: Campos comprometidos

12 %

QUIMIOTERAPIA

Evaluacin

Evaluacin

Remisin completa

Remisin parcial

Fracaso

Remisin completa

Fracaso

SEGUIMIENTO

QUIMIOTERAPIA EVALUACION

Rt: campos comprometidos

QUIMIOTERAPIA

RECAIDA

RECAIDA FR

EVALUACION

RC

SEGUIMIENT O RECAIDA

Remisin completa o parcial

Fracaso

PALIATIVO SEGUIMIENTO (alternativa TAMO)

23

10.2 Algoritmo de Tratamiento de Linfoma Hodgkin Etapa I y II desfavorable LINFOMA HODGKIN

ETAPAS I y II desfavorable QUIMIOTERAPIA Evaluacin

28 %

RC RP

FRACASO

Rt: campos comprometidos QUIMIOTERAPIA EVALUACION RECAIDA RC SEGUIMIENTO RECAIDA RP FR RC RP FR EVALUACION

SEGUIMIENTO (alternativa TAMO segn Protocolo)

PALIATIVO

10.3 Algoritmo de Tratamiento de Linfoma No Hodgkin Indolente E I y II

LINFOMA NO HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN INDOLENTE 25 %

Etapas localizadas I y II

5%

Favorable Radioterapia Evaluacin RC RP RC

Desfavorable QUIMIOTERAPIA Evaluacin RP

CONTROL

CONTROL

QUIMIOTERAPIA

24

10.4 Algoritmo de Tratamiento de Linfoma No Hodgkin Indolente E III y IV

LINFOMA NO HODGKIN INDOLENTE

ETAPAS III y IV 20%

25%

< 70 aos

< 70 aos

QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

Evaluacin

Seguimiento

RC

RP

Control

QUIMIOTERAPIA
RC RP

QUIMIOTERAPIA

10.5 Algoritmo de Tratamineto de Linfoma No Hodgkin Intermedio E III y IV

LINFOMA NO HODGKIN
ETAPAS III y IV

60%

QUIMIOTERAPIA

Evaluacin

RC

RP o FR

SEGUIMIENTO

QUIMIOTERAPIA

RECAIDA

EVALUACION

RC o RP

FR

SEGUIMIENTO (alternativa TAMO segn Protocolo)

PALIATIVO

25

10.6 Algoritmo de Tratamiento de Linfoma No Hodgkin Agresivo E I, II y III, IV

LINFOMA NO HODGKIN AGRESIVO

30% ETAPAS I y II

75%

ETAPAS III y IV

45%

QUIMIOTERAPIA
Evaluacin

QUIMIOTERAPIA
Evaluacin

RC Control

RP o FR

RC Control

RP o FR

QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

Evaluacin

Evaluacin

RC Control

RP o FR Paliativo

RC

RP o FR

Control Recada

Paliativo

QUIMIOTERAPIA

Evaluacin

RC

RP o FR

Control

Paliativo

RC FR Qt

= REMISIN COMPLETA = FRACASA = QUIMIOTERAPIA

RP Rt TAMO

= REMISIN PARCIAL = RADIOTERAPIA = Trasplante Autlogo de progenitores hematopoyticos

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CRITERIOS DE RESPUESTA Remisin completa (RC): normalizacin de todos los signos clnicos, radiolgicos y bioqumicos durante al menos 3 meses. Cuando hay compromiso visceral, las nuevas biopsias deben ser negativas. Remisin parcial (RP): reduccin de un 50% o ms, del tamao de los tumores accesibles a la palpacin y/o radiologa con mejora clnica y de parmetros de laboratorio. Fracaso (FR): reduccin menor a un 50% de las lesiones medibles, enfermedad progresiva o muerte durante el tratamiento. Sobrevida global (SG): desde la fecha de inicio de tratamiento, hasta la muerte o prdida. Sobrevida libre de enfermedad (SLE): los que logran la RC: desde el inicio del tratamiento hasta la recada, muerte o prdida. 11. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL SEGUIMIENTO. Es aconsejable el seguimiento prolongado, dado que si bien el tratamiento mejora el tiempo de sobrevida, expone al riesgo de desarrollar un segundo cncer entre un 5-7% en los primeros 10 aos y el que aumenta a un 14% luego de 20 aos (Recomendacin B). 11.1 Durante el tratamiento Control clnico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia. Hemograma semanal o quincenal durante la Radioterapia. Evaluacin bioqumica y radiolgica cada 3 meses. En estos controles se incluirn adems las biopsias que estaban alteradas al comienzo, hasta su normalizacin. Al finalizar el tratamiento: Se repetir la evaluacin inicial excluyendo las biopsias negativas. De acuerdo a esta evaluacin, los enfermos sern clasificados segn los criterios de respuesta descritos anteriormente. Terminado el Tratamiento: Primer ao (Recomendacin A) : - Control clnico y hematolgico mensual. - Control bioqumico y radiolgico cada 3 meses. - Seguimiento telefnico por enfermera de oncologa 1 vez al ao. Segundo al Quinto ao: - Control clnico y hematolgico cada cuatro meses. - Control bioqumico y radiolgico cada 6 meses. Despus del Quinto ao y por vida: - Control clnico, hematolgico y radiolgico anual.

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11.2 Manejo de Recadas Si durante el curso del tratamiento el paciente presenta recada de su enfermedad, esta debe confirmarse con biopsia y efectuar la etapificacin completa, (igual que al diagnstico). Finalizada la etapificacin iniciar el tratamiento con el protocolo de recada (Recomendacin B). Si durante el curso del tratamiento el paciente rene los criterios para trasplante de mdula sea autlogo; el mdico tratante del centro PANDA, presenta el caso clnico a la Subcomisin de TMO PANDA MINSAL, quin evala el caso. (Recomendacin B). Con acuerdo a los criterios establecidos en el protocolo Nacional de Trasplante de Progenitores Hematopoyticos, este procedimiento se efecta hasta el momento, en centros privados. 11. 3 Recomendaciones para el Egreso del protocolo Rechazo de tratamiento por parte del paciente, en situacin de interdiccin, lo puede efectuar la familia. Solicitud de traslado al extrasistema Inasistencia o falta de adhesividad al tratamiento. Refractariedad al tratamiento. Fallecimiento BIBLIOGRAFA
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28

11. Pavlick, AC., Gerdes, H., et al. Endoscopic ultradound in the evaluation of gastric small lymphocytic mucosa-associated lymphoma tumor. J Clin Oncol 1997; 15: 1761-66 12. Harris, NL., Jaffe, ES., Armitage, JO., et al. Lymphoma classification: from REAL to WHO and beyond. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates. 1999; 13: 114. 13. Shore, T., Nelson, N., Weinerman, B.,Meta-analysis of stages I and II Hodgkins disease. Cancer 1990; 65:1155-60 14. Gralla, RL., Osoba, C., Kris, MG., Kirkbrige, P., Hesketh, PJ., Vhinnery, LW., ClarkSnow, R., Gill, DP., Groshen, S., Grunberg, S., Koeller, JM., Marrow, GR., Perez, EA., Silber, JH., Pfister, DG. Recommendations for the Use of Antiemetics: EvidenceBased, Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol 1999; 17(9): 2971-2994 15. Fisher, RI., Gaynor, ER., Dahlberg, S., et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 1993; 328:1002-6 16. Loeffler, PM., Brosteanu, O., Hasenclever, D., et al. Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkins disease. J Clin Oncol 1998; 16:818-829 17. Haioun, C., Lepage, E., Gisselbrecht, C., et al. Survival benefit of high-dose therapy in poor-risk aggessive non-Hodgkins lymphoma: final analysis of the prospective LNH872 protocol, a groupe dEtude des lymphomas de LAdulte study. J Clin Oncol 2000; 18:3025-30 18. Bonfante, V., Santoro, A., Viviani, S., et al. ABVD in the treatment of Hodgkins disease. Seminars in Oncology 19 (2, Suppl 5): 38-45, 1992 19. Specht, L., Gray, RG., Clark, MJ., Peto, R. Influence of more extensive radiotherapy and adjuvant chemotherapy on long-term outcome of early-stage Hodgkins disease: a meta-analysis of 23 randomized trials involving 3.888 patients. J Clin Oncol 1998; 16:830-843 20. Horning, SJ., Chao, NJ., et al. High dose therapy and autologous hematopoietic progenitor cells trnasplantatio for recurrent or refractory Hodgkins disease: Analysis of the Stanford University results and prognostic indices. Blood 1997; 89:801-13. 21. Agpek, G., Ambider, RF., et al. Long term results of blood and marrow transplantation for Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 2001; 19: 4314-24. 22. Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001, "Using systematic reviews in clinical guideline development," in Systematic Reviews in Heath Care: Meta Analysis in Context, 2nd edn, Egger M, Smith GD, & Altman D, eds., BMJ Publishing Group, Chatam, pp. 400-409. Ref ID: 3 23. Field MJ & Lohr KN 1992, Guideline for Clinical Practice: from development to use, National Academy Press, Washington DC. Ref ID: 1 24. Lohr KN 2004, "Rating the strength of scientific evidence: relevance for quality improvement programs", International Journal for Quality in Health Care, vol. 16, pp. 918. Ref ID: 2 25. The AGREE Collaboration 2001, EVALUACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA:, Osteba, Dpto. de Sanidad del Gobierno Vasco AGREE Instrument Spanish version, London. Ref ID: 4 26. Akehurst RL & Barnett D 2002, Guidance on the use of rituximab for recurrent or refractory Stage III or IV follicular non-Hodgkin's lymphoma Technology Appraisal Guidance - No. 37, NICE, London. Ref ID: 6 27. Eastwood A, Kleijnen J, & Melville A 2003, Guidance on Cancer Services Improving Outcomes in Haematological Cancers The Manual, National Institute for Clinical Excellence, York. Ref ID: 1

29

28. Haward, R A, Richards MA, & Barrett J 2003, Guidance on Cancer Services Improving Outcomes in Haematological Cancers The Manual . Ref ID: 5 29. National Cancer GuidanceSteering Group. 2001, Guidance for Commissioning Cancer Services Improving Outcomes in Haematological Cancers The Research Evidence. Ref ID: 4 30. Richards, M., Armitage M, & Bridges J 2000, Referral Guidelines for Suspected Cancer, Department of Health NHS, UK, London. Ref ID: 2 31. SBU - The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care & Anders Ask, G. B. D. B. B. B. E. C.-S. J. C. J. E. N. E. U. F. P. F. J.-E. F. B. 2003, Critical Issuses in Radiotherapy, SBU. Ref ID: 7 32. The Royal College of Radiologists 2001, Healthcare services for haematological cancers. Ref ID: 3

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ANEXOS ANEXO 1 y 2 : RED ASISTENCIAL ANEXO 3 : CONSENTIMIENTO INFORMADO

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CENTROS PANDA DEL PAIS (18 )

Los centros PANDA, se ubican en los establecimientos de mayor complejidad de la red. Sus actividades se realizan en forma ambulatoria y de hospitalizacin cerrada. En los 18 centros especializados en la atencin de linfoma se desarrolla la confirmacin diagnstica, etapificacin, tratamiento y seguimiento. (Recomendacin C). Hasta el momento los trasplantes de mdula sea autlogo, se ejecutan luego de su evaluacin en la Subcomisin de TMO PANDA MINSAL, a travs de convenios con el sector privado. Para la etapificacin, esta integrado por un equipo de salud calificado: hematlogos, onclogos mdicos, radioterapeutas, antomo patlogo, cirujano, enfermeras onclogas, tecnlogo mdico, laboratorio complejo PCR, Inmunohistoqumica, citogentica, tcnicos paramdicos capacitados, horas nutricionista, asistente social; la concurrencia de otros especialistas segn la situacin del paciente. Es fundamental contar con el apoyo de horas psiclogo. (Recomendacin C). Para el tratamiento concurre un equipo integrado por: onclogos mdicos, hematlogos, radioterapeutas, la concurrencia de otros especialistas; enfermeras onclogas, tcnicos paramdicos capacitados, horas nutricionista, asistente social, qumico farmacutico y de horas psiclogos. La atencin psicolgica debe asistir, al enfermo, su familia y al equipo de salud. (Recomendacin C). Es recomendable mantener coordinacin con el equipo de cuidados paliativos con el fin de evitar apoyar al paciente ante el gran estrs que provoca el tratamiento y ofrecer en todo momento alternativas paliativas (Recomendacin B) Cada centro comprende dependencias para atencin ambulatoria formado por box de consultas, y sala multitarea para educar al propio paciente y su familia. Junto a lo anterior, dispone de unidad centralizada, de transito semirestringido para la atencin de quimioterapia a pacientes ambulatorios, se pueden denominar Unidades de Oncohematologa o bien slo Oncolgicas (Recomendacin B). As tambin, para los casos que requieran de hospitalizacin cerrada, se requiere de habitacin con cama integral de hospitalizacin. (Recomendacin C). de un rea de hospitalizacin cerrada. Tambin debe disponer de unidad centralizada, para la preparacin de Drogas Antineoplsicas y otra, tambin centralizada para disposicin final de residuos peligrosos (drogas Antineoplsicas) (Recomendacin B). As tambin Desde el momento del ingreso; el hematlogo informar al paciente y su familia sobre las caractersticas del tratamiento y sus efectos adversos los que debern estar contenidos en el proceso del Consentimiento Informado9; todo el equipo debe complementar este proceso. (Recomendacin C).

La responsabilidad de informar a cerca del tratamiento es responsabilidad ineludible del mdico onclogo.

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ANEXO 2
ARICA (TTT)

RED ASISTENCIAL
18 CENTROS PANDA

ANTOFAGASTA (PTT)

LA SERENA (PTT)

VIA DEL MAR (TTP) VALPARAISO (TTT)

SANTIAGO

INC (NoTT) SAN JOSE (NoNoNo) DEL SALVADOR (TTP) SAN JUAN DE DIOS (TTT) SAN BORJA (TTT) SOTERO DEL RIO (TTT) BARROS LUCO (TTT)

TALCA (TTP) TALCAHUANO (TTT) CONCEPCION (TTT) TEMUCO (TTT) VALDIVIA (TTT) OSORNO (TTT)

PUNTA ARENAS (PTT)

1.- ORDEN DE LAS SIGLAS: LEUCEMIAS, LINFOMAS TUMORES SOLIDOS 2.- SIGNIFICADO DE SIGLAS: T= TOTAL; P= PARCIAL; No= NO ACREDITADO

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Divisin de Rectora y Regulacin Unidad de Cncer

CONSENTIMIENTO INFORMADO

1.- El mdico especialista tratante Dr. me ha explicado claramente mi enfermedad, el pronstico y las posibilidades de tratamiento. 2.- S que debo realizarme una serie de exmenes: de sangre, radiografas, ecotomografas entre otros; para el diagnstico, tratamiento y el seguimiento de esta enfermedad. 3.- Se me ha explicado que ser tratado, segn protocolo, .................................................................con: Ciruga, si ..... no ..... , Quimioterapia si ..... no ....., Radioterapia si ..... no ..... y ................................. segn el estadio o etapa de mi enfermedad. 4.- La ciruga tratar de eliminar el tumor canceroso, el que puede ser extirpado total o parcialmente. Para este procedimiento ser anestesiado general si ..... no ..... , regional si ..... no ..... 5.- La Quimioterapia son medicamentos endovenosos u orales, anticancerosos, que tratan de controlar o curar mi enfermedad. Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: cada del cabello, o vmitos y nuseas, otros efectos menos frecuentes como lceras bucales, anemia, infeccin, sangramiento, incluso ocasionalmente efectos graves como esterilidad y hasta la muerte. 6.- La radioterapia, consiste en la aplicacin de radiacin que trata de disminuir, total o parcialmente el tumor. Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: mareos, lesin local de la piel y mucosas, alteracin del gusto, nuseas, vmitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes como lceras bucales, anemia, molestias para orinar, y perdida de la sensibilidad superficial. 7.- He comprendido que no todos los cnceres son curables en un 100% y que existe la posibilidad de recada y tambin de no respuesta al tratamiento. 8.- Es posible que tambin requiera otro tipo de tratamientos, como transfusiones de sangre y/o plaquetas, antibiticos y otros. 9.- Se que puedo sentir dolor, el que siempre se tratar y que puede ser aliviado total o parcialmente. 10.- Doy mi consentimiento para seguir el tratamiento y las recomendaciones del especialista y equipo de salud, s _____, no _____ . En caso de optar por seguir el tratamiento, el equipo de salud me informar de cualquier cambio y se compromete a contestar mis consultas. Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. De no aceptar el tratamiento, o retirarme en el curso de l, declaro haber sido informado de las posibles consecuencias para mi estado de salud y no perder ninguno de los beneficios que tengo como paciente. 11.- Yo ..., declaro que he sido informado que tengo ., y que he ledo con detencin cada detalle de este documento y me han aclarado todas mis dudas. 12.- Nombre paciente .. Nombre familiar (testigo).. Mdico Dr. ... Fecha Firma .. Firma .. Firma ..

NOTA: Este formulario fue elaborado por Directorio PANDA, y consensuado por Unidad de tica del Ministerio de Salud.Jornada Nacional 2000, Villa Alemana.Debe ser visado por Comit Hospitalario de tica de cada centro PANDA.

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