Manual Emergencias Unidades Medicas Mop

Servicio Sanitario del Ejrcito
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA PARA UNIDADES MEDICAS EN MISIONES OPERATIVAS DE PAZ
SERVICIO SANITARIO DEL EJERCITO
Diciembre de 2003
Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Mdicas en M.O.P.
Indice
Prefacio Captulo 1 Introduccin

1.1Principios bsicos del Apoyo Sanitario 1.2 Niveles de Apoyo Sanitario
4 5 6 6
Captulo 2 Triage, asistencia y evacuacin de vctimas

2.1 Triage 2.2 Criterios de tratamiento y evacuacin 2.3 Evacuacin Mdica y Repatriacin 2.4 Situaciones de desastre y vctimas mltiples
9
10 11 11 12
Captulo 3 Tratamiento del Dolor Agudo

3.1 Conceptos generales sobre dolor agudo 3.2 Evaluacin del Dolor 3.3 AINES 3.4 Opiaceos dbiles o menores 3.5 Opiaceos Mayores
14
15 15 16 17 19
Captulo 4 Urgencias y Emergencias Cardiolgicas

4.1 HTA 4.2 Arritmias 4.3 Angor, Dolor Torccico Agudo 4.4 Shock Cardiognico 4.5 Edema Agudo de Pulmn
21
22 25 34 38 40
Captulo 5 Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral

5.1 Definiciones 5.2 Criterios para iniciar la RCP 5.3 Criterios para concluir la RCP 5.4 Etapas de la RCP 5.5 Diagnstico de PCR 5.6 Seguridad del Reanimador 5.7 Soporte Vital Bsico 5.8 Soporte Vital Avanzado 5.9 Reanimacin Cerebral 5.10 PCR en situaciones especiales
41
42 42 42 43 43 43 43 44 51 52
Captulo 6 Urgencias y Emergencias Respiratorias

6.1 EPOC descompensado 6.2 Crisis Asmtica
53
54 55
Captulo 7
Politraumatizado Grave
7.1 Conducta a seguir ante el alerta de ocurrencia de uno o varios Politraumatizados 7.2 Lineamientos generales de asistencia del Politraumatizado Grave
57
58 58
Captulo 8
Tratamiento de las Convulsiones

8.1 Definiciones y clasificacin 8.2 Etiologa 8.3 Valoracin clnica y paraclnica 8.4 Pautas de tratamiento 8.5 Condiciones de evacuacin
60
61 61 61 61 62
Captulo 9
TEC
9.1 Valoracin inicial 9.2 Tratamiento
63
64 65
Captulo 10
Shock Anafilctico
10.1 Definicin 10.2 Tratamiento 10.3 Evacuacin
66
67 67 67
Captulo 11
Clico Nefrtico
11.1 Diagnstico 11.2 Tratamiento
68
69 69
Captulo 12
Quemado Grave
12.1 Definicin 12.2 Valoracin de la entidad de la quemadura 12.3 Etiologa 12.4 Manejo de la Va Area 12.5 Reposicin de la volemia 12.6 Secuencia de acciones
70
71 71 71 71 72 72
Captulo 13
Enfermedades Tropicales
13.1 Malaria 13.2 Dengue 13.3 Tripanosomiasis 13.4 Colera 13.5 Fiebre Tifoidea 13.6 Enfermedad Diarreica Aguda 13.7 Meningoencefalitis Aguda 13.8 Peste
73
74 75 75 76 76 77 77 77
Anexos
Anexo 1: Formulario de Evacuacin (MEDEVAC) Anexo 2: Formulario de Solicitud de Consulta con Especialista
73
79 82
PREFACIO
Las presentes pautas han sido elaboradas teniendo en cuenta el conocimiento cientfico actual en el rea de la Medicina de Emergencia. Estn dirigidas a todos los integrantes del equipo de salud y constituyen la gua de referencia en el momento de realizar cualquier procedimiento mdico. Su objetivo es uniformizar criterios de actuacin frente a situaciones de urgencia o emergencia muchas veces complejas, que requieren intervencin rpida y efectiva. Se incluye adems un captulo con pautas de atencin de Enfermedades Tropicales que si bien la mayora de ellas no se encuadran dentro de la temtica de este manual, por su relevancia sanitaria y su alta prevalencia en las zonas de accin de los Contingentes desplegados merecen una consideracin especial. Estas pautas no pretenden ser una norma rgida ni sustituyen la correcta aplicacin del juicio clnico, que es el que debe imperar en cualquier acto mdico.
Estructura del Manual

Este manual consta de una serie de captulos y anexos con un indice de contenidos que provee una referencia a secciones relevantes del texto. Se constituye de esta manera en una gua de referencia rpida de uso prctico en el terreno para el personal de salud que integra las Unidades Mdicas en Misiones Operativas de Paz de la O.N.U.
Distribucin y Actualizacin
Este manual se actualizar y distribuir por parte del Servicio Sanitario del Ejrcito en forma peridica.
Eq.Tte.1 (M) Dr. William Baptista
CAPITULO
INTRODUCCION
Capitulo 1
1.1
INTRODUCCION
Principios bsicos del apoyo sanitario1

El objetivo del Apoyo Sanitario en Misiones Operativas de Paz es proveer un estandar de cuidados mdicos a los integrantes de la Misin que se aproxime lo ms posible al brindado en el pas de origen. Se basa en los siguientes principios: Asegurar un elevado estandar de cuidados mdicos a todos los integrantes de la Misin de acuerdo a los estandares reconocidos internacionalmente. Accesibilidad de los servicios de atencin mdica a todos los miembros de la fuerza de paz en tiempo y forma. Continuidad de la atencin mdica a travs de los diferentes niveles de apoyo sanitario complementada por un servicio de evacuacin area y terrestre eficientes. Integracin y preservacin de los sistemas y la infraestructura sanitaria local, nacional y de Naciones Unidas para optimizar la utilizacin de los recursos sanitarios en forma eficiente.
1.2
1.2.1
Niveles de apoyo sanitario

Estructura y funciones de los niveles de apoyo sanitario. Los niveles de apoyo sanitario en M.O.P. se encuentran estandarizados de modo de asegurar el ms elevado estandar de cuidado mdico posible al personal segn el tipo de requerimiento de atencin.
Nivel Bsico
Constituye el nivel de primeros auxilios bsicos y de Medicina Preventiva que se practica a nivel de pequeas sub-unidades cuando no se dispone de un Mdico. El cuidado sanitario es brindado por un Enfermero, Nurse o cualquier integrante de la Misin con conocimientos bsicos, usando equipamiento, material y medicacin bsicos disponibles. Este nivel debe tener capacidad de proveer apoyo sanitario en las siguientes situaciones: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica Control de hemorragias Inmovilizacin de fracturas Curacin de heridas (incluyendo quemaduras) Transporte y evacuacin Primeros auxilios por parte de personal no mdico
Nivel Uno
Este es el primer nivel donde est disponible el Mdico. Este provee los cuidados de atencin primaria, reanimacin de emergencia, estabilizacin y evacuacin al nivel superior. Las tareas desarrolladas por la Unidad Mdica de nivel uno se detallan a continuacin: Atencin mdica primaria en forma ambulatoria a los integrantes de la fuerza Procedimientos de ciruga menor bajo anestesia local Reanimacin de emergencia incluyendo mantenimiento de la va area, ventilacin, control de hemorragia y tratamiento del shock. Triage, estabilizacin y evacuacin al nivel superior Internacin de 5 pacientes por ms de 2 das, para observacin y tratamiento. Vacunacin y otras medidas de profilaxis requeridas en el rea de misin Realizacin de exmenes de laboratorio bsicos
Medical Support Manual for United Nations Peacekeeping Operations, 2a edicin, DPKO/OPS/MSU, United Nations, 1999.

Mantener la capacidad de desplegar Equipos Mdicos de Avanzada para proveer apoyo sanitario simultneamente en sitios alejados. Implementar medidas de prevencin dirigidas al personal bajo su cuidado.
Nivel Dos
Su misin es proveer cuidados mdicos de segunda lnea, reanimacin de emergencia y estabilizacin, intervenciones quirrgicas de salvataje, atencin odontolgica bsica y evacuacin al nivel superior. Las tareas desarrolladas por este nivel son: Proveer atencin mdica primaria a una fuerza de hasta 1000 integrantes con capacidad para tratar 40 pacientes en forma ambulatoria diariamente. Realizar los exmenes mdicos de rutina que se requieran incluyendo cualquier examen paraclnico necesario. Capacidad de realizar 3 a 4 procedimientos quirrgicos mayores bajo anestesia general por da. Realizar procedimientos de reanimacin de emergencia tales como mantenimiento de la va area, soporte ventilatorio y circulatorio, control de hemorragias y otros procedimientos de emergencia de salvataje. Triage, estabilizacin y evacuacin al nivel superior. Hospitalizacin de hasta 20 pacientes por hasta siete das para tratamiento incluyendo monitorizacin de cuidados intensivos para 1 o 2 pacientes. Realizacin de hasta 10 estudios radiolgicos bsicos (Rayos X) por da. Tratamiento de hasta 10 pacientes odontolgicos por da. Vacunacin y otras medidas de profilaxis requeridas en el rea de misin. Realizacin de hasta 20 estudios de laboratorio por da incluyendo hematologa bsica, bioqumica sangunea y anlisis de orina. Desplegar 2 Equipos Mdicos de Avanzada para proveer cuidados mdicos en sitios alejados o durante evacuaciones areas o terrestres.
Nivel Tres
Este es el nivel ms alto de cuidados mdicos que puede ser desplegado por una Unidad Mdica de Naciones Unidas. Combina las capacidades de los niveles inferiores con servicios adicionales proveyendo tratamiento mdico y ciruga especializadas as como servicios de diagnostico completos. Las Unidades de Nivel Tres raramente son desplegadas y estos servicios son obtenidos de hospitales civiles o militares ya existentes en el rea de misin. Las tareas correspondientes a este nivel incluyen las del nivel anterior a las cuales se agregan: Servicios de consulta de especialidades mdicas. Servicios quirrgicos multidisciplinarios. Cuidados intensivos y postoperatorios Servicio de laboratorio completo Diagnstico radiolgico, ecografa y tomografa computada Ciruga dental y Radiologa.
Nivel Cuatro
El Nivel Cuatro provee cuidados mdicos especializados no disponibles en el pas e imposibles de desplegar en el rea de Misin. Estos incluyen procedimientos mdicos y quirrgicas especializados, reconstruccin y rehabilitacin provistos por pases vecinos o en el pas de origen.
Equipo Mdico de Avanzada (EMA)

El Equipo Mdico de Avanzada es una unidad mdica pequea y de alta movilidad compuesta por 3 integrantes conformada y equipada para proveer apoyo sanitario por breves perodos de tiempo en el terreno. Generalmente est constituida a partir de la Unidad Mdica desplegada en el rea de Misin. Tareas del EMA: Proveer atencin de emergencia y cuidados mdicos primarios a un contingente militar de hasta 100150 integrantes.

Proveer apoyo sanitario a operaciones de corta duracin en reas que no cuenten con acceso inmediato al mismo. Proveer cuidados mdicos continuos durante evacuaciones areas o terrestres, particularmente a pacientes con enfermedades graves o inestables y cuando la distancia de evacuacin sea grande o se prevea un tiempo de evacuacin prolongado. Es importante destacar este concepto de despliegue de las Unidades Mdicas que depende de la eficiencia de la cadena de evacuacin de vctimas por aire y tierra. Su finalidad es asegurar el rpido acceso a la atencin mdica a cualquier integrante de la Misin de acuerdo a la complejidad de requerimiento de cuidados mdicos. Es necesario realizar un correcto balance entre la capacidad de tratamiento de cada nivel y las posibilidades de evacuacin rpida al nivel superior. Deben definirse claramente las posibilidades de asistencia de cada nivel de apoyo sanitario incluyendo Unidades Mdicas locales, de Naciones Unidas, as como hospitales locales dentro del Area de Misin. En el siguiente esquema se muestra la estructura del sistema de Apoyo Sanitario a las Misiones en el terreno.
Retorno al Servicio
Punto de lesin
Evacuacin Inmediata
Primeros Auxilios
Evacuacin 2 hs desde el punto de lesin
Nivel Uno
Reanimacin, Estabilizaciin y Evacuacin
Nivel Dos
Soporte Vital Avanzado Ciruga
Nivel Tres
Ciruga y Tratamiento Mdico Especializado
Repatriacin
Nivel Cuatro
CAPITULO
TRIAGE, ASISTENCIA Y EVACUACION DE VICTIMAS
Capitulo 2
2.1
TRIAGE, ASISTENCIA Y EVACUACION DE VICTIMAS
Triage
El Triage es la categorizacin del paciente basada en la evaluacin clnica con la finalidad de establecer prioridades de tratamiento y evacuacin. Su objetivo es facilitar el uso eficiente de recursos limitados y asegurar la supervivencia del mayor nmero posible de personas en un escenario con mltiples victimas. Es un proceso continuo dado que la condicin clnica de la vctima puede deteriorarse, particularmente durante la evacuacin. Generalmente es conducido por el Mdico ms experimentado a cargo de la Unidad Mdica.
2.1.1
Algoritmo de Triage Se fundamenta en su simplicidad metodolgica. Existen diferentes sistemas de clasificacin adoptados por diversas organizaciones nacionales e internacionales. Algunos sistemas se basan en escores de trauma, mientras que otros dependen del juicio clnico. Los que se basan en parmetros clnicos toman en consideracin tres parmetros fisiolgicos mayores: estado respiratorio, circulatorio y neurolgico. En forma estimativa se utilizan 30 a 60 segundos por vctima. Se realiza una exploracin inicial de cabeza a pies asignndoles una prioridad asistencial de acuerdo al grupo en que se clasifiquen. Al mismo tiempo que se realiza la valoracin inicial se comienza con las primeras medidas de reanimacin: Control de ventilacin Triple maniobra de apertura va area Posicin de seguridad Control de pulso Hablar (Control de conciencia) Es importante que las Unidades Mdicas se familiaricen con las clasificaciones de Triage de otras unidades desplegadas en el rea de Misin.
2.1.2
Categoras de Triage Naciones Unidas recomienda adoptar una nomenclatura de triage de 4 categoras basado en la severidad de la condicin clnica y de la urgencia del tratamiento requerido: Esta categora tiene la ms alta prioridad para el tratamiento y la evacuacin. Se requieren intervenciones urgentes de reanimacin para asegurar la Prioridad 1 (ROJO: Inmediato) supervivencia del paciente o vctima. Ejemplos: obstruccin de la va area, emergencias respiratorias, shock o trauma severo. En estos casos se requiere tratamiento precoz, particularmente ciruga de urgencia y el paciente debe ser evacuado hacia un centro con posibilidad de Prioridad 2 realizar este tratamiento dentro de las 6 horas de ocurrida la lesin. (AMARILLO: Ejemplos: lesin visceral, trauma cerrado de trax sin elementos de asfixia, Urgente) lesiones o fracturas mayores de miembros, trauma cerrado de crneo, ojo abierto, quemaduras de extensin moderada. El tratamiento es menos urgente y puede ser diferido si existen otras victimas o pacientes que requieran atencin prioritaria. Prioridad 3 (VERDE: Delayed) Ejemplos: fracturas cerradas simples, lesin de tejidos blandos, trauma cerrado de trax, trauma maxilo-facial. En esta categora se incluyen vctimas con lesiones o enfermedades graves que tienen mnimas chances de supervivencia o que han muerto. Prioridad 4 (NEGRO: Expectante o Estos casos tienen baja prioridad de atencin y evacuacin luego de confirmarse la severidad de su condicin. Muerto) Ejemplos: muerte cerebral, enfermedad terminal.
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2.2
Criterios de Tratamiento y Evacuacin
El tratamiento disponible est determinado por el nivel de apoyo sanitario que interviene en cada circunstancia. En los niveles ms bajos se pone nfasis en la reanimacin y la estabilizacin para la evacuacin al nivel superior en el menor tiempo posible. En la injuria severa el tratamiento definitivo raramente est disponible y todo el esfuerzo se dirigir a minimizar el retraso de la evacuacin. La organizacin de los recursos sanitarios dentro del rea de Misin est determinada por la capacidad de tratamiento y evacuacin de cada nivel. Si se prevn dificultades o retrasos en la evacuacin estos debern tener la mayor capacidad de tratamiento posible. Los criterios de evacuacin para cada rea de Misin deben balancear las posibilidades de tratamiento de cada nivel con la disponibilidad de medios de evacuacin rpidos. De este modo pueden establecerse los perodos mximos de tiempo durante los cuales el paciente debera ser tratado en cada nivel y al cabo del cual debera ser transferido al siguiente nivel si no es dado de alta. De esta manera, los criterios de evacuacin estarn determinados por: Limitaciones en la evacuacin causadas por falta de disponibilidad de medios, problemas operacionales, climticos o geogrficos. Demanda de recursos mdicos. Cuando se prevee la atencin de un gran nmero de pacientes las etapas previas a la evacuacin deben acortarse. Disponibilidad de recursos sanitarios. (por ejemplo, al inicio del despliegue de una Misin hay relativamente escasas posibilidades de tratamiento y las evacuaciones deben realizarse ms precozmente)
2.3
2.3.1
Evacuacin Mdica y Repatriacin

Tipos de evacuacin. Existen tres categoras de transferencia de pacientes o vctimas de lesiones: Evacuacin de Vctimas (Casevac): Evacuacin de una vctima desde el sitio donde se produjo la lesin al nivel de atencin correspondiente. Idealmente debera realizarse dentro de la primera hora de ocurrida la lesin. Evacuacin Mdica (Medevac): Evacuacin de una vctima o paciente desde un nivel al superior dentro o fuera del rea de Misin. El paciente puede retornar al servicio dentro del tiempo estipulado o puede ser repatriado. Repatriacin Mdica: Retorno de un paciente o vctima de lesin a su pas de origen por causa mdica.
2.3.2
Condiciones de evacuacin.
Debe establecerse desde el inicio de las operaciones el perodo mximo (en das) de permanencia del paciente en cada nivel de atencin mdica, teniendo en cuenta los criterios establecidos en el numeral 2.2. La condicin clnica del paciente es el criterio clave que determina el tiempo y el medio de evacuacin entre niveles de atencin.
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Tiempo de Evacuacin. La evacuacin debe ser conducida de la manera ms rpida posible, sobre todo si el paciente requiere reanimacin o soporte vital. En una situacin ideal, la evacuacin de vctimas a los niveles 2 y 3 debera hacerse en un tiempo menor a 4 horas de ocurrida la lesin. Evacuacin Area. Aunque no siempre es posible, el uso de helicpteros para la evacuacin mdica permite optimizar los tiempos de evacuacin. En el Anexo 1 se muestra el Formulario correspondiente para la solicitud de evacuacin mdica.
2.4
Situaciones de Desastre y Vctimas Mltiples

Esta seccin se refiere especficamente a situaciones que involucran a personal militar que integra una Misin. El apoyo humanitario a la poblacin local en situaciones de desastre debe considerarse separadamente. Todas las Unidades Mdicas deben estar preparadas para una situacin de desastre o de vctimas mltiples en el rea de Misin.
2.4.1
Definicin.
Una situacin de desastre o de vctimas mltiples es una situacin temporal durante la cual los recursos disponibles para asistir un nmero elevado de vctimas se hacen insuficientes lo cual incrementa el riesgo de morbilidad y muerte. Puede ser el resultado de una catstrofe natural o provocada por el hombre y puede acompaarse de daos materiales y ambientales significativos.
2.4.2
Apoyo Sanitario. En la fase inicial, las Unidades Mdicas deben movilizar todos sus recursos disponibles para proveer apoyo sanitario inmediato. Este incluye el establecimiento de puestos de socorro y centros de control sanitario en el rea del incidente as como apoyo a las actividades de bsqueda y rescate de vctimas. El Triage es importante para establecer las prioridades de tratamiento y evacuacin por aire y tierra. Es esencial que la evacuacin de vctimas se realice en forma coordinada y centralizada. El tratamiento realizado en el lugar debe limitarse al Soporte Vital Bsico y reanimacin de las vctimas. El objetivo principal ser la estabilizacin de la vctima y su evacuacin a un centro asistencial con equipamiento y personal adecuados. Una documentacin sinttica de los datos de la vctima, las lesiones sufridas y el tratamiento provisto debera acompaar a todas las vctimas. Si estuvieran disponibles se deben usar tarjetas indicadoras con la categora de Triage. El manejo de los cadveres debe ser planificado, incluyendo la identificacin en el lugar si fuera posible.
2.4.3
Lineamientos de Planificacin. Deben establecerse planes de contingencia en cada nivel teniendo en cuenta los siguientes factores: Identificacin de factores de riesgo y amenazas potenciales, incluyendo acciones hostiles por parte de la poblacin local. Preparacin de inventarios de los recursos disponibles dentro del rea de Misin, incluyendo medios de evacuacin e infraestructura local. Definicin de reas de responsabilidad y de tares individuales, identificacin de posibles sitios para agrupamiento de UU.MM., establecimiento de reas de recepcin transitoria de vctimas y rutas de evacuacin.
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Establecimientos de Centros de Operacin con la finalidad de centralizar recursos mdicos y coordinacin de la evacuacin. Coordinacin con otras agencias locales de Naciones Unidas, autoridades locales y ONGs. Apoyo logstico, incluyendo suministros mdicos. Otros tipos de apoyo especializado, incluyendo manejo del estrs en las vctimas, rescatadores y personal sanitario.
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CAPITULO
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
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Capitulo 3
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO
3.1
Conceptos generales sobre el dolor agudo.
El dolor es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la actividad mdica. El dolor agudo y crnico constituyen dos entidades nosolgicas distintas con importantes diferencias en su etiologa, fisiopatologa, funcin biolgica y teraputica. Mientras que el dolor agudo es un sntoma de la enfermedad el dolor crnico es una enfermedad en si mismo. El dolor agudo se acompaa de una respuesta simptica refleja, cumpliendo con una funcin biolgica, favorece la supervivencia ya sea formando parte de la reaccin de lucha o reforzando la inmovilidad del organismo lesionado con el fin de favorecer la curacin. En el dolor crnico por el contrario existe una adaptacin simptica predominando las respuestas neurovegetativas de la depresin, se transforma en una carga fsica y emocional y constituye un factor de deterioro fsico, psicolgico y social, asociando trastornos del sueo, cambios del estado de animo que disminuye a su vez el umbral al dolor. Todas las formas de dolor pueden evolucionar a la cronicidad. El dolor produce una serie de efectos adversos a nivel respiratorio (disminucin de la CRF, imposibilidad de toser y eliminar secreciones), cardiovascular (aumento de la FC, trabajo cardiaco y del consumo miocrdico de O2), gastrointestinal (nauseas, vmitos, leo), neuroendocrino y metablico (retensin hidrosalina e hiperglicemia por aumento de catecolaminas y hormonas catablicas) los cuales pueden producir trastornos por si mismos o agravar enfermedades subyacentes.
3.2
Evaluacin del Dolor
La evaluacin del dolor es importante para elegir el tratamiento y conocer el grado de eficacia de una teraputica analgsica. Las Escalas Visuales Anlogas (EVA) proporcionan una forma simple y eficaz de medir la intensidad del dolor en la urgencia y se utilizan ampliamente en clnica e investigacin. Una forma practica de utilizarlas en la urgencia es por medio de una Escala Verbal Anloga que mide la intensidad del dolor a travs de un numero en una escala numrica de 0 a 10. Se le solicita al paciente que le otorgue un puntaje entre 0 (ausencia de dolor) y 10 (dolor insoportable) al dolor que esta sintiendo en ese momento. Se ha demostrado que el puntaje obtenido se correlaciona bien con la intensidad del dolor en pacientes mayores de 5 aos, y constituye un buen parmetro evolutivo para guiar el tratamiento y valorar su eficacia. De acuerdo a esta escala se puede catalogar la intensidad del dolor en 3 categoras: Dolor leve: Dolor moderado: Dolor severo: 0a3 4a6 7 a 10
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3.3
AINES
Sus indicaciones mas importantes corresponden al tratamiento del dolor leve a moderado como droga nica o asociados a opiceos para el tratamiento del dolor moderado a severo. Los efectos teraputicos principales son analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos todos ellos mediados por la inhibicin de la sntesis de Prostaglandinas (PGs). Entre los efectos adversos se deben considerar: Gastropata por AINEs: desde dispepsia y pirosis hasta ulcus gastroduodenal, hemorragia digestiva. Renales: alteraciones hidroelectrolticas, falla renal aguda, Nefritis aguda, necrosis papilar Hematolgicos: afectacin de la funcin plaquetaria en forma variable segn el frmaco. Muchos de los cuadros dolorosos agudos de consulta frecuente pueden ser tratados con AINES por va oral: Cefaleas Odontalgias Dismenorreas Dolor traumtico Dolor articular Mialgias Disponemos para uso i/v e i/m los siguientes AINEs: Ketoprofeno Diclofenac Dipirona Indometacina Deben tomarse en cuenta algunas consideraciones importantes: La efectividad de los diferentes tipos de AINEs vara para cada individuo por lo que la falta de respuesta a un frmaco no descarta que otro pueda ser efectivo. En este sentido debe considerarse la experiencia previa del paciente. Los factores de riesgo para desarrollar efectos adversos son: Para las complicaciones gastrointestinales: Edad mayor a 65 aos Historia de ulcus gastroduodenal Dosis elevadas o asociacin de 2 o ms AINEs Asosiacin con esteroides o anticoagulantes Consumo de alcohol o tabaco Para las complicaciones renales: Edad mayor a 65 aos Patologa renal previa Hipovolemia Insuficiencia cardaca Cirrosis Si se opta por la va i/v cuando se preveen tratamientos prolongados es mejor hacer un plan de AINEs en infusin contnua. De esta forma se logran niveles plasmticos de la droga ms constantes evitando los picos de dolor. Los AINEs no presentan efecto de potenciacin analgsica entre s. Esto significa que la asociacin de AINEs no mejora la calidad de la analgesia pero si puede aumentar la incidencia de efectos adversos. Los AINEs presentan un efecto de dosis techo analgsico por encima del cual no se aumenta la analgesia pero s la probabilidad de tener efectos adversos. Si la etiologa del dolor es inflamatoria (p.e.: dolor articular) debe tenerse en cuenta que el efecto analgsico de los AINEs comienza a las pocas horas de la dosis inicial pero el efecto antiinflamatorio puede que no se logre hasta varios das despus de comenzado el tratamiento lo que puede retrasar el logro de una calidad adecuada de analgesia.
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Debe seleccionarse el AINE que ha demostrado mayor efectividad de acuerdo al tipo de dolor dentro de los diponibles: Dolor con alto componente inflamatorio: Diclofenac, Ketoprofeno. Cefalea y Migraa: Ibuprofeno, Ketoprofeno, Metamizol. Dolor postoperatorio: Ketorolac, Ketoprofeno, Dipirona Dolor tipo clico: Diclofenac, Ketorolac, Ketoprofeno, Dipirona Dolor neoplsico: Dipirona, Ibuprofeno
Protocolos de AINEs i/v - Dolor leve o moderado

Ketoprofeno Dosis carga: 100 mg en 100 cc SF a pasar en 10 min o i/m sin diluir. Mantenimiento: 300 mg en 1000 cc SF a pasar en 24 hs. De no necesitarse infusin contnua: 100 mg c/8 hs i/v o i/m. Una vez controlado el dolor puede continuarse con igual dosis de mantenimiento por v/o cada 12 hs. Diclofenac Dosis carga: 75 mg en 100 cc SF a pasar en 10 min o i/m sin diluir. Mantenimiento: 150 mg en 1000 cc SF a pasar en 24 hs. De no necesitarse infusin contnua: 75 mg c/12 hs i/v o i/m. Una vez controlado el dolor puede continuarse por v/o 100 mg cada 12 hs o 50 mg cada 8 hs. Dipirona Dosis carga: 2g en 100 cc SF a pasar en 10 min o i/m sin diluir. Mantenimiento: 6 g en 1000 cc SF a pasar en 24 hs. De no necesitarse infusin contnua: 2g c/8 hs. Frente a la reaparicin del dolor o al aumento de intensidad del mismo con estos regimenes de dosificacin se puede hacer rescate analgsico con Dextropropoxifeno o Tramadol va i/v: Dextropropoxifeno; 1 ampolla en 100 cc SF a pasar en 30 min. Tramadol: 100 a 150 mg en 100 cc SF a pasar en 30 min. Frente a dolor moderado puede optarse, segn el caso, por iniciar el tratamiento con Dextropropoxifeno.
3.4
Opiaceos Dbiles o Menores.

Es un trmino vago que se utiliza para designar derivados opiaceos que generalmente poseen menor potencia analgsica, menor accin depresora y con poca capacidad de producir dependencia. Estn ubicados en el segundo escaln de la escalera analgsica de la OMS para dolor crnico. En nuestro pas contamos con Dextropropoxifeno, Tramadol y Codeina. Se utilizan en el dolor agudo leve o moderado solos o asociados a AINEs aunque en ocasiones se utilizan en el dolor severo.
3.4.1 Dextropropoxifeno.
Se absorbe bien por v/o con biodisponibilidad de 40%. Presenta metabolismo de primer paso heptico. Se destaca el hecho de desarrollar tolerancia rpida para el efecto analgsico por lo cual no debera ser utilizado cuando existe la posibilidad de administracin por perdos prolongados. Tiene riesgo de adiccin. Dosificacin Presentaciones comerciales asociado a Dipirona o Ibuprofeno. Existen preparados para uso por va oral, parenteral y rectal.
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Para uso i/v se dispone de: Dioxadol (Dextropropoxifeno 38 mg + Dipirona 1g) Novagesic (Dextropropoxifeno 50 mg + Dipirona 1.5 g) Ultragesic (Dextropropoxifeno 50 mg + Ibuprofeno 400 mg) Las dosis mximas recomendadas son de 400 mg/da. Dosis carga: 1 ampolla en 100 cc SF a pasar en 30 min Mantenimiento : repetir cada 6 horas. Usos
Dolor postoperatorio leve a moderado Dolor traumtico leve a moderado, por perodos cortos, sobre todo si tienen componente inflamatorio.
Efectos adversos Nauseas y vmitos Vrtigos y mareos Depresin central (sobredosificacin) Depresin respiratoria Convulsiones Toxicidad cardaca EAP
3.4.2 Tramadol
Opioide agonista de receptores mu con afinidad moderada e inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Potencia analgesica 5 a 10 veces menor que la Morfina. Deprime escasamente o no deprime la ventilacin. Puede aparecer tolerancia en la administracin crnica pero menos que con Morfina. Dosificacin Presentacin para uso por v/o: comprimidos de 50 mg y en gotas donde 20 gotas equivalen a 50 mg. Para uso parenteral: ampollas de 100 mg. Dosis carga: 100 a 150 mg en 100 cc SF en 20 min. Se puede complementar con 50 mg cada 10 a 20 min hasta 250 mg si la analgesia no es suficiente. Mantenimiento: Infusin contnua de 12 a 24 mg/hora. Si no es posible realizar infusin contnua: 100 mg i/v cada 4 a 6 hs i/v. Una vez controlado el dolor puede continuarse por v/o: 50 a 100 mg cada 4 a 6 hs. Usos Dolor postoperatorio leve a moderado. Dolor traumtico Dolor neoplsico Dolor dental Contraindicacin de AINEs
Efectos adversos Nauseas y vmitos Sedacin Sequedad de boca Hipotensin ortosttica
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3.4.3 Codeina
Buena biodisponibilidad por v/o. Tiene metabolismo heptico intenso, uno de cuyos metabolitos es la Mofina que es fundamental para el efecto analgsico. Algunos individuos geneticamente condicionados (metabolizadores lentos) producen cantidades mnimas o inexistentes de Morfina, por lo que la Codeina no produce en ellos efecto alguno. Dosificacin Presentaciones v/o asociada a AINEs: 10 mg de Codeina + 500 mg de Dipirona Preparados parenterales: Codeina 40 mg + Dipirona 2.5 g Dosis carga: 30 a 60 mg i/v Mantenimiento: 30 a 60 mg i/v cada 4 hs. Las altas dosis de AINEs asociadas limitan la posibilidad de administracin. Usos Dolor postoperatorio leve a moderado Dolor traumatico o con componente inflamatorio Cefalea
Efectos adversos Alta incidencia de nauseas, vmitos y constipacin, mayores que Morfina y Dextropropoxifeno por lo que no aporta ventajas su utilizacin frente a estos ltimos.
3.5
Opiaceos Mayores
El paciente con dolor agudo severo est frecuentemente submedicado, principalmente porque el mdico tratante es reticente al uso de Opiaceos. Esto se debe a un exagerado temor a las complicaciones mayores de su uso. Estos poderosos analgsicos pueden administrarse con seguridad y eficacia si se titula cuidadosamente su administracin ya que los efectos colaterales mayores son dosis-dependientes e inversamente proporcionales a la intensidad del dolor. Recordamos que usados en esta situacin y modo de administracin los opiaceos no provocan fenmenos de dependencia o adiccin (no se ha visto lo primero en usos de opiaceos por lapsos menores a diez dias y lo segundo es excepcional, an en dosis altas y por perodos prolongados si se controla al paciente) La va intramuscular produce picos y valles de concentracin plasmtica de duracin impredecible por lo que su dosificacin por esta va no se recomienda. Las ventajas del uso de Morfina en el dolor agudo son: Potente analgesia Accin sedante Accin titulable Sin tolerancia en el uso agudo Sin efecto techo Consideraciones a tener en cuenta para la analgesia con Opiaceos. Necesidad de oxigenoterapia mientras se administran Necesidad de vigilancia clnica durante su administracin (monitoreo de conciencia y frecuencia respiratoria) Estar atentos a la aparicin de complicaciones mayores: sobresedacin y depresin respiratoria.
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Dosificacin Morfina: 1 a 2 mg en bolo i/v cada 10 a 20 min hasta lograr analgesia. Manenimiento: igual dosis cada 2 a 4 hs. o segn requerimiento.
Meperidina: No ofrece ninguna ventaja sobre la morfina (es ms hipotensora) por lo que no se recomienda en estas pautas. Efectos Adversos Nuseas y vmitos Somnolencia Confusin y alucinaciones Estreimiento Sequedad boca Retencin urinaria
20
CAPITULO
URGENCIAS Y EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS
21
Capitulo 4
URGENCIAS Y EMERGENCIAS CARDIOLOGICAS
4.1
Hipertensin Arterial
Es una de las consultas ms frecuentes en la urgencia. Puede ser sintomtica o asintomtica.
4.1.1
Definiciones
Emergencia hipertensiva: Situaciones que requieren reduccin inmediata de las cifras de hipertensin arterial, en general con agentes de uso parenteral, por dao de rgano blanco agudo o rpidamente progresivo. Ejemplos: Edema agudo de pulmn, Diseccin aguda de aorta, Encefalopata hipertensiva. Urgencia hipertensiva: Situaciones en las que las cifras de presin arterial estn elevadas en forma marcada pero sin sntomas severos o dao progresivo de rgano blanco, en donde la presin arterial debe descender en un lapso de horas, en general con drogas administradas por va oral. Existe una patologa que potencialmente puede descompensarse por la elevacin de la PA. Hipertensin arterial no controlada: Cifras de presin arterial > 180/110 mmHg, en la ausencia de sntomas o dao de rgano blanco, requirindose descenso de cifras de presin arterial hasta valores seguros en lapso de horas.
Tipo Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva HTA no controlada
Dao agudo S No No
Sintomas de riesgo Descenso de la PA S S No Minutos horas <12 horas 12-24 horas
4.1.2

Elementos de riesgo
Enfermedad sistmica de base no tratada o inestable. La presencia de sntomas de riesgo (disnea, dolor torcico, cefalea, epistaxis), permite definir el tipo de hipertensin: emergencia o urgencia hipertensiva El antecedente personal de emergencia hipertensiva. En caso de haberse controlado la presin arterial, la constatacin de cifras tensionales 40-50 mmHg por encima de las cifras que habitualmente tiene o >200 - 120 mmHg
4.1.3

Diagnstico presuntivo
Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva Hipertensin arterial no controlada
Se realizar ECG en caso de dolor torcico o insuficiencia cardaca.
22
4.1.4
Enfoque teraputico
La mayora de las consultas son por HTA leves , con sntomas banales, las cuales retroceden con sedacin mnima, o an con apoyo emocional. Las cifras elevadas de PA pueden ser secundarias a procesos dolorosos o por RAO, por lo que corresponde tratar el dolor con AINES i/v, i/m o v/o segn el caso o colocar SV y no medicar con drogas antihipertensivas. Si el paciente no es un hipertenso con diagnstico establecido (cifras de PA superiores o iguales a 140/90 mmHg, por lo menos dos veces en un lapso de 4 semanas o 135/80 en diabticos), se iniciar teraputica a largo plazo slo si los niveles de hipertensin arterial son superiores a 180/110 mmHg. Tambin se iniciar tratamiento crnico si el paciente es un hipertenso conocido con cifras elevadas que ha abandonado el control y tratamiento. Segn criterios actuales no existe un antihipertensivo de eleccin si no que se debe optar por aquel que logre controlar las cifras tensionales con el menor indice de efectos adversos, lo cual se adaptar a cada paciente. Se pueden establecer lineamientos en determinadas situaciones: diurticos y betabloquantes en casos de hipertensin no complicada sobre todo en el paciente joven o con cardiopata isqumica. En caso de insuficiencia cardaca diurticos o IECA, en diabticos con proteinuria IECA, en caso de infarto de miocardio previo, betabloquantes e IECA, en el anciano diurticos y antagonistas del calcio (dihidropiridinas de accin prolongada).
4.1.5

Criterios de internacin.
Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva en que no se logra descenso de cifras de PA Cifras de HTA extremadamente elevadas (>220/130 mmHg), asintomica, en las que no se logra descenso de las mismas.
23
4.1.6
Algoritmo de Tratamiento
Emergencia hipertensiva
Urgencia hipertensiva o hipertensin arterial no controlada
Pauta Correspondiente segn el cuadro clnico predominante: EAP IAM Angor Inestable Dolor de algn tipo o ansiedad? S
No
Analgesia Ansioltico
Olvid la ltima dosis del antihipertensivo o la tom hace menos de una hora?
No
Tomar la dosis olvidada y control en 1 hora de la PA
Ansioltios: Diazepn 5 a 10 mg s/l Medicacin antihipertensiva de accin rpida Captopril 6,5 a 50 mg v/o Evitar el uso de otros antihipertensivos por va sublingual
24
4.2
Arritmias.
Se desarrollarn tanto los trastornos de la conduccin como los del ritmo, siendo obligatorio la realizacin de un ECG de 12 derivaciones en todos los casos. Cuando se corra riesgo vital inmediato se podr realizar el diagnstico con el cardiodesfibrilador por medio de la monitorizacin, mientras se realiza la vvp, procediendo luego a realizar el tratamiento correspondiente. Luego de estabilizado se proceder a realizar el ECG convencional.
4.2.1
Electrocardiograma
El Electrocardiograma (ECG) es la tcnica paraclnica ms utilizada e integra el examen clnico en un nmero muy importante de los pacientes asistidos. Muchas veces de ese informe o interpretacin dependen conductas (internacin o no) y/o diagnsticos que exceden el marco del acto asistencial de nuestro servicio. El ECG es adems el nico testigo objetivo y mensurable de nuestro acto mdico y como tal adquiere una trascendencia enorme. Se debe lograr: buena relajacin del paciente buena preparacin de la piel poner nombre y fecha calibracin rotulado correcto de las derivaciones esperar estabilidad de la lnea de base para registrar registrar 3-5 complejos QRS por derivacin si existen o se quieren valorar arritmias registrar una derivacin larga. El informe debe referirse a los siguientes puntos y en el siguiente orden: Ritmo: origen y frecuencia Arritmias si existen Despolarizacin auricular (P) Conduccin AV (PR) Eje QRS Despolarizacin ventricular (QRS) Repolarizacin ventricular (ST-T) Cuando existe patologa se sugiere un informe descriptivo y completo. Cuando el trazado es normal se acepta como mnimo informe correcto el siguiente: Ritmo sinusal Frecuencia Trazado normal
25
4.2.2
Cardioversin Elctrica y Farmacolgica
La Cardioversin Elctrica se realizar siempre en modo sincronizado siguiendo el procedimiento que se detalla: Oxigenacin con O2 al 100% con MFL. Vvp Dispositivo de aspiracin listo Material para IOT preparado Se administrar previamente sedacin con Benzodiacepinas a bajas dosis siempre que sea posible: Midazolam bolos i/v de 0.01 a 0.02 mg/K cada 2 a 3 minutos titulando la respuesta clinica hasta lograr sedacin sin producir inconciencia. Se debe tener precaucin en ancianos, EPOCs, alteraciones previas del SNC e hipovolmicos dado el mayor riesgo de sobresedacin y depresin respiratoria. Secuencia de descargas: 100 200 300 .- 360 J El Fluter Auricular responde a niveles de energa ms bajos: comenzar con 50 J. La TV polimorfa puede requerir niveles altos de energa.
La Cardioversin Farmacolgica se realiza con Amiodarona, 300 mg en 100 cc SF a pasar en 10 min. Contraindicaciones para la Amiodarona: Alergia al Yodo, distiroidismo.
4.2.3
Drogas Antiarritmicas
Presentacin: Ampollas de 150 mgrs. Presentacin: Ampollas de 1 mg Presentacin: Ampollas de 0.2 mg
Amiodarona
Dosis: 2 amp en 250 cc SF en 30 min. Puede repetirse la dosis a los 30 min. Nios igual dosis y modo de administracin.
Atropina
Dosis: bolos de 0.5 mg i/v hasta 2 mg.
Isoproterenol
Dosis: 2 ampollas en 100 cc de SG 5% comenzando con 15 microgotas/min (1 gama / min) hasta obtener efecto teraputico o efectos adversos.
Lidocaina
Dosis carga: 1 a 1.5 mg/kg en bolo i/v luego 0.5 mg/K hasta revertir arritmia o hasta 3 mg/K. Dosis mantenimiento: 1 ampolla en 250 cc SG5% a pasar 60 a 120 mcg/min (2 a 4 mg/min).
Presentacin: Ampollas de 500 mg
Sulfato de magnesio al 10%

Dosis carga: 1 a 2 gr i/v en 10 min. Dosis mantenimiento: 0.5 a 1 g/hora. 3 ampollas en 500 cc SG5% a pasar 25 macrogotas/min.
Presentacin: Ampollas de 1 g.
Diltiazem
Dosis: 0.3mg/K diluido en bolo i/v lento . Se puede repetir a los 30 min.
Presentacin: Ampollas de 25 mg.
Atenolol
Dosis: 5 mg i/v lento en 5 min. Puede repetirse igual dosis hasta obtener el efecto teraputico. Dosis mantenimiento: 50 a 100 mg v/o en 24 hs.
Presentacin: Ampollas de 5 mg.
Digoxina
Dosis: 1 a 1.5 mg i/v seguidos de 0.25 mg c/6hs hasta obtener respuesta teraputica (digitalizacin rpida) 0.5 a 1 mg i/v (digitalizacin lenta) Dosis mantenimiento: 0.25 mg/da
Presentacin: Ampollas de 0.25 mg.
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4.2.4
Pautas de Tratamiento
Recuerde la secuencia de acciones del ABCD Primario y Secundario que debe aplicarse en todos los casos (vea Reanimacin Cardiorespiratoria). 1. ABCD Primario 2. Evalue ABCD Asegure la va area de manera no invasiva Asegurese de contar con un monitor/desfibrilador
ABCD Secundario Evalue ABCD secundario (se requiere manejo invasivo de la va area?) Oxgeno Vvp Monitorizacin Lquidos i/v Signos vitales/tomar PA Obtenga un ECG de 12 derivaciones Anamnesis orientada al problema Examen fsico orientado al problema Considerar causas (Diagnsticos diferenciales)
4.2.4.1 Taquicardias Supraventriculares

TAQUICARDIA SINUSAL: Aumento de la FC originado en un aumento de la frecuencia de descarga del NS que puede ser fisiolgico o secundario a enfermedad subyacente. TAQUICARDIA AURICULAR PRIMARIA: El trastorno electrofisiolgico primario est exclusivamente en las aurculas o en la unin sino-atrial (es extremadamente rara) TAQUICARDIA RECIPROCA POR REENTRADA EN EL NODO AV: Circuito de reentrada limitado al rea de ndulo AV. Taquicardias regulares, con complejo QRS angosto, sin P retrgrada visible. TAQUICARDIA RECIPROCA ORTODROMICA: TR en la cual la conduccin antergrada se hace por el sistema de conduccin normal y la retrgrada utilizando una o ms vas accesorias aurculoventriculares. Taquicardias regulares, con complejo QRS angosto, con P retrgrada visible. TAQUICARDIA RECIPROCA ANTIDROMICA: TR en la cual la conduccin antergrada se hace por una va accesoria aurculoventricular y la retrgrada va el ndulo AV y/o otra/s va/s accesoria/s.
TAQUICARDIA SINUSAL
Onda P de configuracin sinusal. FC en reposo adultos: 100-150; nios: 125-200 ; lactantes: 150-250. Conducta: Sin sospecha de patologa de fondo: sedacin Con sospecha o certeza de enfermedad subyacente: internacin para estudio de la etiologa causal.
FIBRILACION AURICULAR (FA) PAROXISTICA

Si es mal tolerada hemodinamicamente , se asocia con angor o la frecuencia es mayor a 150 pm: Realizar Cardioversion Elctrica Si es bien tolerada hemodinamicamente determinar: FA con complejo QRS fino Si la frecuencia es menor de 150 cpm internar sin medicar inicialmente. Si la frecuencia es rpida y se decide iniciar tratamiento utilizar drogas para controlar la frecuencia ventricular: Amiodarona 300 mg en 100cc SF a pasar en 10 min.
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FA con complejo QRS ancho (considerar preexcitacin). Si la frecuencia es menor de 150 cpm internar sin medicar inicialmente Si la frecuencia es rpida y se decide iniciar tratamiento, utilizar: Amiodarona: 300 mg. (2 amp) en 100 de SF a pasar en 10-20. Nunca usar Diltiazen, Digoxina ni Verapamil. En todos los casos se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad.
FIBRILACION AURICULAR CRONICA

Se tratar solamente cuando la frecuencia ventricular sea menor de 60 o mayor de 120 (alta o baja tasa de bloqueo). Alta tasa de bloqueo. Generalmente se debe a intoxicacin por antiarritmicos, siendo casi siempre la bradicardia sintomtica puesto que ella es motivo de consulta. Se traslada a Centro de nivel 3 para optimizar el tratamiento de fondo y para descartar isquemia miocardica (compromiso del Nodo A-V) en iguales condiciones de seguridad. Baja tasa de bloqueo. Se debe descartar que sea un epifenmeno de otras patologas (fiebre, dolor, ansiedad, insuficiencia cardaca), siendo en estos casos el tratamiento, el de la enfermedad de base. Si no se encuentra una causa tratable se debe generalmente a que el tratamiento antiarritmico no tiene el nivel teraputico necesario. El objetivo ser reducir la frecuencia ventricular sin cardiovertir la arritmia. Tratamiento: Diltiazem, Atenolol o Digoxina a las dosis indicadas segn el contexto clnico.
FLUTTER AURICULAR AGUDO

Si es mal tolerado hemodinamicamente (habitualmente con conduccion 1:1): Realizar Cardioversin Elctrica sincronizada comenzando con 50 J. Si es bien tolerada hemodinamicamente:
Con bloqueo 2:1 o mayor (frecuencia < 150 cpm): No medicar inicialmente. Con bloqueo 1:1, frecuencia 250 a 350: considerar cardioversin farmacolgica para bloquear la conduccin AV y controlar frecuencia: Amiodarona a las dosis de cardioversin. En todos los casos se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad.
TAQUICARDIA REGULAR DE COMPLEJO ANGOSTO CON ONDA P (T. RECIPROCA ORTODROMICA, T. RECIPROCA ANTIDROMICA) O SIN ONDA P (REENTRADA EN EL NODO A-V)
Taquicardias con intervalo PR regular y QRS angosto. Sin Onda P: Reentrada en el Nodo A-V Con Onda P retrgrada (Ortodrmica, WPW) y Antidrmica. Mal tolerada hemodinamicamente: Masaje carotdeo Cardioversin elctrica En todos los casos se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad.
28
Bien tolerada hemodinamicamente: Masaje carotdeo Cardioversin farmacolgica con Amiodarona. Se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad.
4.2.4.2 Arritmias Ventriculares.

Definicin: Se define como Taquicardia Ventricular la presencia de 3 o ms complejos sucesivos de origen ventricular a una frecuencia > a 100 por minuto. Clasificacin: TV sostenida: Dura ms de 30 segundos o durando menos, no es tolerada desde el punto de vista hemodinmico y es necesario intervenir para interrumpirla . TV no sostenida: 3 o ms complejos y dura menos de 30 segundos. Taquicardia Ventricular Polimorfa: TV paroxstica, usualmente rpida (> de 200 por minutos) irregular y no sostenida, con cambios continuos en la configuracin, amplitud, duracin y eje del QRS. Puede ser una torcida de puntas. Diagnstico: Clnico: paciente con cardiopata con taquicardia de complejo ancho: 99 % de chances de ser de origen ventricular. Si no lo es el paciente no sufrir las consecuencias. Los errores siempre nacen de considerar aberrancias a las taquicardias de complejo ancho (tendencia habitual sin fundamento). Son ms frecuentes las TV que las SVT con aberrancia. ECG: para su diagnstico electrocardiogrfico utilizaremos los conocidos algoritmos de Brugada y Wellens.
TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

Dura ms de 30 segundos o causa colapso hemodinmico y es necesario intervenir para interrumpirla. El estado hemodinmico es el que determina la teraputica. Debemos tener presente que un numero significativo de las TV sostenidas monomorfas son bien toleradas hemodinamicamente y en estos casos debera considerarse el traslado del paciente sin ms gestos terapeticos que va venosa, oxigenoterapia , monitorizacin. Bien tolerada hemodinmicamente: Considerar no medicar si clinicamente se considera controlable. Si se decide hacerlo: Amiodarona 150 mg i/v en 10 min. Lidocaina 50 mg i/v en 2 min. Repetir cada 5 min o hasta un mximo de 3 mg/K. Con hemodinamia inestable o mal tolerada: PA sistolica menor a 90 mmHg Angor Falla cardaca FC mayor a 150 pm. Cardioversin elctrica segn las pautas mencionadas anteriormente.
29

Si existe Hipopotasemia conocida: Cloruro de Potasio 60 mmol a un ritmo mximo de 30 mmol/hora. Magnesio 2 g en 30 min. Amiodarona 150 mg i/v en 10 min.
EXTRASISTOLA VENTRICULAR FRECUENTE CON EPISODIOS DE TV NO SOSTENIDA

(entre 3 complejos y 30 segundos de duracin) Mal tolerada: Cardioversin farmacolgica con Amiodarona i/v segn pauta. Se traslada a Centro de nivel 3 en iguales condiciones de seguridad. Bien tolerada: Se traslada sin medicar en iguales condiciones de seguridad.
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR AISLADA

No medicar ni trasladar salvo que se asocie a QT largo.
TORCIDA DE PUNTAS
Es paroxstica, usualmente rpida (> 200 cpm) irregular y no sostenida, con cambios continuos en la configuracin, duracin y amplitud del QRS. Tiene siempre QT largo congnito o adquirido (quinidina, procainamida, amiodarona, fenotiazinas). Es una arritmia bradicardia- dependiente. La bradicardia o las pausas contribuyen a una dispersin an mayor de la repolarizacin y son por lo tanto el gatillo que genera la arritmia. Intervalo de acoplamiento de 400 ms. o ms Es una arritmia sumamente inestable y potencialmente fatal ya que tiene alto riesgo de derivar en FV. Tratamiento: Potasio: 1gr en 100 cc de SF en 10 minutos Magnesio: 1 a 2 gr de sulfato de Magnesio en 10 min y luego 0.5 a 1 g/hora.
Isoproterenol: 0.4 mg en 100 cc. SG5% comenzando con 15 mcg/min y aumentando la dosis hasta obtener efecto teraputico o efectos adversos (vigilar hipotensin por vasodilatacin). Se busca capturar por frecuencia la arritmia. No usar jams drogas antiarrtmicas. Se traslada al paciente siempre a un Centro de nivel 3 aunque revierta la arritmia.
RIVA (TV lenta)

Es una arritmia habitualmente bien tolerada hemodinmicamente y que no degenera en FV, por lo tanto, NO requiere tratamiento en la enorme mayora de los casos. Ocurren en IAM inferior e intoxicacin digitlica. Tratamiento: Trasladar a Centro de nivel 3 sin medicar en iguales condiciones de seguridad.
30
Algoritmo de Tratamiento de las Taquicardias Sostenidas de complejo Ancho

Taquicardia de Complejo Ancho: QRS de duracin mayor a 0.11 seg FC mayor de 100 cps. Taquicardia Sostenida: T. de ms de 30 segundos de duracin o que se acompaa de inestabilidad hemodinmica.
INESTABLE ?
SI CVE
EAP Shock Sncope Angor
NO Morfologa del QRS
Polimorfa
Monomorfa
QT
Regular
Irregular
Largo
> 500 ms
Normal
TV
FA conducida con aberrancia
Torsade des Pointes
TV Polimorfa
CVE electiva Lidocaina (no indicada si hay disfuncin ventricular) Amiodarona
Magnesio Isoproterenol Corregir disionas Retirar drogas desencadenantes
Corregir causas secundarias
CVE electiva Control de la Frec. Ventricular Cardioversin Farmacolgica
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Algoritmo de Tratamiento de las Taquicardias Sostenidas de complejo Fino

Taquicardia de Complejo Fino: QRS de duracin menor a 0.11 seg FC mayor de 100 cps.
Taquicardia Sostenida:
T. de ms de 30 segundos de duracin o que se acompaa de inestabilidad hemodinmica.
INESTABLE ?
SI CVE
EAP Shock Sncope Angor
NO Ritmo
Irregular
Regular
FA
TPSV
Fluter Auricular Preexitacin
T. Auricular T. de la Unin
T. Sinusal
Aguda
< 48 hs
Crnica
TNR
Controlar la Frec. Ventricular: Diltiazem B-bloqueantes Digoxina (No en agudo) Cardioversin Programada
Estimulacin Vagal B-Bloqueantes Diltiazem Amiodarona Adenosina
CVE desde el inicio Control de la Frec. Ventric. B-Bloqueantes Diltiazem
Responden mal a la CVE B-Bloqueantes Diltiazem Amiodarona
32
4.2.4.3
Diagnstico Pueden ser:
Bradiarritmias.
Lentas o absolutas: FC menor a 60 lpm. Relativamente lentas: FC menor que la prevista en relacin con el cuadro o la causa de base. Clasificacin BRADICARDIA SINUSAL (sintomtica) FLUTTER AURICULAR O FIBRILACIN AURICULAR CON ALTA TASA DE BLOQUEO A-V BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Tratamiento: Se debe considerar la repercusin hemodinmica de la arritmia: Estabilidad hemodinmica: Si cursa con factores de riesgo de asistole tratar igual que si tuviera repercusin hemodinmica: Asistola reciente Bloqueo A-V tipo Mobitz II Bloqueo A-V completo de 3er grado. Se traslada en iguales condiciones de seguridad. Inestabilidad hemodinmica: Secuencia de intervencin: Atropina 0.5 a 1 mg i/v, se puede repetir hasta 2 mg. Dopamina 5 a 20 mcg/min i/v en infusin contnua Adrenalina 2 a 10 mcg/min i/v en perfusin contnua. Isoproterenol 2 a 10 mcg/min i/v en infusin contnua.
Estos pacientes requieren un marcapaso en forma urgente y tienen riesgo de PCR inminente por lo que deben ser evacuados a un Centro de nivel 3 lo ms rapidamente posible.
33
4.3
Angor Dolor torccico Agudo.
4.3.1
Diagnstico y clasificacin
Desde el punto de vista prctico los dividiremos en angor estable e inestable, tanto en su presentacin tpica como atpica. Agrupamos dentro de los inestables al angor de reposo, angor progresivo, angor clase III IV de reciente comienzo, Angor con cambios ECG, IAM no Q ya que el tratamiento inmediato es similar para todos ellos, representando variantes evolutivas de la placa inestable. Las dificultades diagnsticas se presentan frente a dolores, parestesias torcicas o de MMSS, de reciente aparicin. La presencia de Sindrome Neurovegetativo o de sensacin de muerte es fuertemente indicativa de origen coronario de los sntomas. Recordar plantear siempre y descartar clnicamente la posibilidad de otras patologas graves que se expresan por dolor torcico: Neumotorax espontneo Pericarditis Aguda Aneurisma de Aorta en sufrimiento Miocarditis Aguda TEP Rotura esofgica Frente a la duda diagnstica se realizar siempre ECG. En caso de persistir la duda se trasladar a Centro de nivel 3.
4.3.2
Angor Estable
Es el angor de esfuerzo, sin cambios en su aparicin ni intensidad, con historia de larga data , se puede presentar en su forma tpica o atpica, reconocindolo como tal el paciente. Se realizar ECG para descartar eventos agudos en todos los casos comparndose con ECG previos.
4.3.3
Angor Inestable.
Es siempre una Urgencia, ya que es la expresin del sufrimiento de la placa y por lo tanto puede evolucionar rpidamente a un IAM. Se clasifica en 2 grupos que tienen implicancia teraputica y pronstica: Bajo Riesgo Angor progresivo Buena respuesta al tratamiento Sin dolor de reposo en las ltimas 48 horas ECG normal o sin cambios Alto Riesgo No responde al tratamiento Cambios ECG extensos intra dolor Soplo de Insuficiencia Mitral intra dolor IAM previo Edad mayor a 45 aos IAM no Q Angina de Prinzmetal inestabilizada
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4.3.4
Algoritmo para el Dolor Torcico de tipo Anginoso (IAM Angor Inestable)

Dolor Torccico fuertemente sugestivo de Isquemia
Evaluacin inmediata:
Controle los signos vitales Vvp Obtenga ECG de 12 derivaciones Anamnesis y examen fsico breves dirigidos (verifique si se cumplen los criterios para tratamiento fibrinoltico)
Ttratamiento general inmediato:

Oxigeno con MFL Aspirina 160 a 325 mg v/o Nitroglicerina 5 mg s/l Morfina i/v (si el dolor no cede con Nitroglicerina)
Evalue el ECG de 12 derivaciones inicial
Elevacin del ST Bloqueo de Rama Izq. nuevo o presumiblemente nuevo Fuerte sospecha de lesin: IAM con elevacin del ST
Infradesnivel del ST Inversin dinmica de Onda T
ECG no diagnstico:
Fuerte sospecha de isquemia: Angor inestable de alto riesgo IAM sin supradesnivel del ST
Ausencia de alteraciones del ST o de las ondas T: Angor inestable de riesgo bajo
Inicie tratamiento coadyuvante: (segn est indicado, segn el estado del paciente si no existen contraindicaciones se comenzar con alguno de los siguientes, sobre todo si no hubo respuesta al tratamiento inicial) Nitroglicerina i/v Atenolol i/v
Si
Cumple los criterios de Angor Inestable No
Traslade al paciente en adecuadas condiciones de seguridad. Coordinar con el Centro Hospitalario receptor de ser posible.
Ttraslade al paciente sin realizar otros tratamientos para valoracin posterior
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Recomendaciones para el uso de Nitroglicerina i/v: IAM que asocia cualquiera de las siguientes complicaciones: Insuficiencia Cardaca Infarto anterior extenso Isquemia persistente o recurrente HTA
Precauciones para el uso de Nitroglicerina i/V: Evitar que la PA sistlica descienda por debajo de 100 mmHg Utilice el dolor como medida de ajustar el ritmo de infusin cuando est indicada por isquemia No utilice nitroglicerina como sustituto de la Morfina para controlar el dolor Est contraindicada si existe IAM de Ventrculo Derecho significativo dado que producen hipotensin profunda. Evitar en pacientes que consumieron Viagra dentro de las 24 horas previas
Recomendaciones para el uso de Betabloqueantes en pacientes con elevacin del ST: Todos los pacientes que no presenten contraindicaciones dentro de las 12 horas del inicio del IAM deben recibir Betabloqueantes
Contraindicaciones para el uso de Betabloqueantes FC menor a 60 lpm PA sistlica menor a 100 mmHg Insuficiencia VI moderada a grave Signos de hipoperfusin perifrica PR mayor a 0.24 seg. Bloqueo AV 3er. Grado EPOC grave Antecedente de asma Vasculopata perifrica severa
4.3.5
1.
Medidas Especiales
Taquicardia ventricular: Lidocaina 1 mg/kg en bolo y luego 0.5 mg/Kg c/5 min hasta controlar FC o hasta 3 mg/K Mantenimiento: 2 a 4 mg/min en infusin contnua. Si no revierte con Lidocaina. 300 mg en 100 cc SF a pasar en 20 min.
Amiodarona: 2.
Bradicardia con Hipotensin ( FC menor a 50 lpm con PA S menor a 90) Atropina 0.5 mg i/v c/5-10 min hasta correccin o hasta 2 mg dosis total.
3.
Hipertensin (> 160 mm Hg de sistlica y/o 110 mm Hg de diastlica) Tratar primero factores asociados, dolor y estress. Nitroglicerina i/v si no descienden las cifras de PA, teniendo en cuenta las precauciones antes mencionadas.
36
4.
Falla diastlica sin falla antergrada. Se manifiesta por disnea y estertores pulmonares sin elementos de caida del GC. Nitroglicerina i/v Furosemide 20 a 40 mg i/v a repetir segn respuesta.
5. Falla antergrada (Caida del GCE) Se manifiesta por estado de shock e hipotensin. Se proceder segn las pautas de tratamiento del Shock Cardiognico
4.3.6
Condiciones de Evacuacin
El traslado se realizar al centro de nivel 3 comunicando previamente las caractersticas del paciente que se traslada. Siempre en camilla Monitorizacin ECG contnua Estar siempre listos para desfibrilar Torax del paciente descubierto Cardiodesfibrilador al lado del paciente Via venosa perifrica O2 con mscara de flujo libre
37
4.4
Shock Cardiognico.
4.4.1
Definicin
Es el shock producido por la insuficiencia del corazn para mantener la circulacin efectiva y la perfusin de los rganos vitales que puede ocurrir en forma sbita o luego del deterioro progresivo de una insuficiencia cardaca previa. Presenta una mortalidad de 90%.
4.4.2
Causas
Las causas pueden ser rpidamente reversibles: Arritmias Taponamiento cardaco Neumotorax hipertensivo Deben diagnosticarse en forma precoz e instaurar medidas para su tratamiento en forma inmediata ya que el shock mejora rapidamente con el tratamiento de la causa. Otras causas: IAM Miocardiopatas crnicas Depresin miocrdica (frmacolgica, hipoxia, acidosis, sepsis) Destruccin valvular (endocarditis, isqumica) TEP Diseccin Artica Se deben instaurar las medidas de soporte vital y trasladar al paciente comenzando medidas de tratamiento de la causa cuando sea posible.
4.4.3
Tratamiento
Colocar al paciente en posicin antishock Controlar la va area Oxgeno al 100% Obtener vvp Administrar Morfina si tiene dolor, 1 mg i/v cada 10 min hasta controlar el dolor. Monitorizacin ECG contnua Obtener ECG de 12 derivaciones cuando sea posible Realizar VVC para monitorizar reposicin (tener en cuenta el valor limitado de la PVC en algunas situaciones como taponamiento cardaco y neumotorax hipertensivo) Administrar inotrpicos: Dopamina a dosis beta o alfa: 5 a 10 yg/Kg/min en infusin contnua Dobutamina: 3 a 10 yg/Kg/min en infusin contnua Se ajustar el ritmo de infusin de acuerdo a la respuesta hemodinmica tratando de mantener la PA sistlica por encima de 80 mmHg. Administrar carga de volumen con expansor plasmtico: Hemacell o Haes 100 ml en 15 min si se sospecha disminucin de la precarga. Valoracin clnica rpida en busca de causas reversibles. El paciente se traslada con iguales condiciones de monitorizacin y medidas de soporte hemodinmico de preferencia una vez logrado un mnimo de estabilidad hemodinmica (PA sistlica mayor de 100 mmHg,, FC controlada, aceptable perfusin perifrica). 4.4.3.1 Tratamiento del Taponamiento Pericrdico La pericardiocentesis es una maniobra no excenta de riesgos pero que puede salvar la vida del paciente cuando el tiempo de arribo al Hospital se prolonga y el paciente se agrava rpidamente.
38

Equipo necesario: jeringa de 20 ml., abocath 18G, llave de tres vas, monitor ECG, desinfaccin de piel. Si el tiempo no apremia debe utilizarse una tcnica asptica. Si el paciente est consciente se realizar anestesia local mediante abn cutneo con Lidocaina al 1% y sedacin con Midazolam 1 mg i/v cada 5 min hasta obtener sedacin consciente (mximo 0.07 mg/K, la mitad en ancianos) Se debe disponer del equipo de reanimacin chequeado y listo para utilizacin inmediata. Procedimiento: Conectar el abocath a la jeringa a travs de la llave de 3 vas. Introducir la aguja con una inclinacin de 45 por debajo y a la izquierda del xifoides dirigindola hacia la punta del homplato. Aspirar de forma continua la jeringa, vigilando continuamente el ECG. La presencia de ESV frecuentes o un descenso del ST implica alcance del miocardio por lo que se debe retirar ligeramente la aguja. Una vez la aguja se encuentre posicionada se evacua el contenido pericrdico a travs de la jeringa. Slo se extraern 20 ml de lquido lo cual es suficiente para obtener mejora inmediata. Se puede mantener el abocath en posicin conectado a la llave para repetir la aspiracin si fuera necesario. Si se obtiene sangre, se deja al aire unos minutos, si no se produce coagulacin certifica que es de origen pericrdico y no proviene de puncin accidental vascular o intraventricular. 4.4.3.2 Tratamiento del Neumotorax Hipertensivo Se trata de un procedimiento de salvataje hasta que sea posible realizar un drenaje de torax. El objetivo es la eliminacin del aire del espacio pleural a travs de la puncin con aguja y evacuacin al exterior. Equipo necesario: jeringa de 20 ml., abocath 18G, llave de tres vas, monitor ECG, desinfaccin de piel. Si el tiempo no apremia debe utilizarse una tcnica asptica. Si el paciente est consciente se realizar anestesia local mediante abn cutneo con Lidocaina al 1%. Se debe disponer del equipo de reanimacin chequeado y listo para utilizacin inmediata. Procedimiento: Conectar el abocath a la jeringa a travs de la llave de 3 vas. Se introduce la aguja en la cara anterior del hemitorax afectado, en forma perpendicular a la pared torccica en el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular. Se aspira el aire pleural con la jeringa y se elimina a travs de la llave de 3 vas hasta reexpandir el pulmn.
39
4.5 4.5.1
Edema Agudo de Pulmn. Definicin
Es la expresin mxima de la falla cardaca aguda cuya causa ms frecuente es la insuficiencia ventricular izquierda, aunque puede presentarse con funcin ventricular preservada (arritmias, HTA maligna, disfuncin valvular). Existen otras causas menos frecuentes de edema pulmonar no cardiognico que deben tenerse en cuenta ya que responden al tratamiento especfico de la causa: Reaccin anafilctica Sobrecarga de lquidos (yatrognica o por insuficiencia renal) SDRA Infecciosas (Paludismo, Hantavirus) Intoxicacin por Monoxido de Carbono Embolia de lquido amnitico
4.5.2

Tratamiento
Posicin sentado Oxgeno al 100% con MFL Colocar vvp Monitorizacin ECG contnua (tratar cualquier arritmia) Obtener ECG de 12 derivaciones cuando sea posible Furosemide 40 a 80 mg i/v a repetir segn respuesta diurtica y hemodinmica Morfina 2 mg i/v lento Nitroglicerina 2 comp va sublingual
Si la PA es mayor de 180 mmHg estamos frente a una Emergencia Hipertensiva y se tratar como se establece en la pauta correspondiente. Si el paciente no mejora con el tratamiento inicial o se agrava: Considerar la administracin de Nitroglicerina i/v en infusin contnua sobre todo si existe HTA y siempre y cuando la PA sistolica sea mayor de 110 mmHg. Considerar apoyo inotrpico si no responde al tratamiento inicial o de inicio si la PA es menor de 100 mmHg: Dobutamina 3 a 10 yg/Kg/min en infusin contnua adecuando el ritmo de infusin segn la respuesta clnica. Si el paciente presenta elementos de hipoperfusin perifrica mantenidos se tratar de acuerdo a las pautas de tratamiento del Shock Cardiognico. El paciente se traslada con iguales condiciones de monitorizacin una vez logrado un mnimo de estabilidad hemodinmica (PA sistlica mayor de 100 mmHg,, FC controlada, aceptable perfusin perifrica).
40
CAPITULO
REANIMACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL
41
Capitulo 5
REANIMACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL
5.1
Definiciones
El Paro Cardaco es el cese brusco e inesperado y potencialmente reversible del Gasto Cardaco Efectivo. El cuadro se acompaa de apnea por lo cual se trata de un Paro Cardiorespiratorio. La Reanimacin Cardiorespiratoria y Cerebral (RCPC) es el restablecimiento de las funciones vitales (circulacin y respiracin) cuando una o ambas han cesado o disminuido espontaneamente. La meta final es evitar la lesin permanente del S.N.C.
5.2
Criterios para iniciar la RCPC
La amenaza evidente a la seguridad de los reanimadores es razn suficiente para no iniciar la RCP. En trminos generales se reaniman todas las personas que han sufrido un PCR, salvo que est especificado por el Mdico tratante que se trata de un episodio terminal de una enfermedad incurable, exista evidencia segura de dao cerebral irreversible o que el juicio clnico as lo indique (edad, posicin fetal, uso de paales, scaras de decbito, malformaciones, tiempo prolongado de PCR sin asistencia). La presencia de signos evidentes de muerte como lividez cadavrica, rigor mortis, algo mortis o lesin incompatible con la vida son motivo para no iniciar la RCP. No existe lmite de edad ni de tiempo de evolucin del PCR definido que inhabilite en forma absoluta la RCPC. La presin del medio social puede ser motivo para reanimar, aunque el juicio clnico sugiera lo contrario. No as el caso contrario. La decisin es siempre personal e individual para cada enfermo. El dejar morir debe hacerse de acuerdo a las costumbres mdicas, legales y ticas de la comunidad. La decisin de no reanimar NO DEBE girar en torno al orgullo del medico, intentarlo un momento es una decisin peligrosa.
5.3
Criterios para concluir la RCPC
Para definr el cese de las maniobras de reanimacin se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias. 1. Restauracin de la circulacin espontnea con GC compatible con la vida, aunque requiera ARM y apoyo farmacolgico. 2.. Irreversibilidad del PCR luego de RCPC ineficaz. No existen criterios establecidos para concluir la RCPC en esta situacin ms que el que dicta el sentido comn. Pueden ser elementos orientadores: SVB iniciado luego de 5 min del PCR Intervalo entre SVB y SVA mayor a 20-30 min sin circulacin espontnea restaurada Evidencia de lesin cerebral o cardaca irreversibles Mal pronstico de la enfermedad de base que precipit el PCR Edad avanzada Signos evidentes de muerte
42
3.
Circunstancias que estimulan la prolongacin de la RCPC: Hipotermia Ingesta de frmacos o txicos como desencadenantes del PCR Evidencia de factores precipitantes del PCR resolubles
5.4
Etapas de la RCPC
sustituir la circulacin y la respiracin con mantenimiento de la oxigenacin enceflica y coronaria mnimos.
Soporte Vital Bsico (SVB):
Soporte Vital Avanzado (SVA): restablecimiento del GCE espontneo. Reanimacin Cerebral: conjunto de medidas orientadas a limitar el dao enceflico a travs del control de los factores que
originan y mantienen la isquemia enceflica.
5.5
Diagnstico de PCR
Debe ser precoz. Ninguna medida diagnstica debe retrasar el inicio de la reanimacin Diagnstico de inconciencia (coma). Apnea (puede existir gasping o actividad ventilatoria inefectiva) Ausencia de pulso en grandes arterias.
5.6
Seguridad del Reanimador
El principio de seguridad del reanimador implica que un renimador nunca debe exponerse a peligros significativos para intentar salvar a una vctima de PCR. Antes de iniciar la RCP debe verificarse la seguridad del reanimador y del paciente.
5.7
Soporte Vital Bsico
El SVB debe ponerse en marcha desde el inico si existe retraso en la obtencin de un desfibrilador, pero nunca debe retrasar la desfibrilacin que deber hacerse lo ms precozmente posible. La prioridad debe ser acortar el lapso de tiempo entre la instalacin del PCR y la desfibrilacin.
43
5.7.1
A-
Examen ABCD Primario

Apertura de la Va area Eliminar cuerpos extraos de la boca Triple maniobra de Safar Cnula de Mayo Buena Respiracin Suministre 2 ventilaciones lentas a presin positiva. Ventilacin con O2 al 100% con mscara y amb. Volumen corriente de 400 a 600 ml durante 1 a 2 seg. (suficiente par a que sea visible el movimiento torccico) Hasta que se logre la IOT debe sincronizarse con el MCE. Circulacin Practique compresiones torcicas a un rtmo de 100 cpm Deben realizarse 15 compresiones cada 2 insuflaciones. Nunca debe interrumpirse el MCE excepto durante la ventilacin y para realizar la desfibrilacin Desfibrilacin Fijar el Desfibrilador-monitor. Si el ritmo es desfibrilable (FV/TVSP) desfibrilar con 3 descargas consecutivas de 200, 200-300 y 360 J. Desfibrilacin precoz Intervencin ms importante en la RCPC. Las chances de una desfibrilacin exitosa disminuyen con el tiempo. La FV gruesa es ms fcil de revertir porque es ms precoz. Posicin de las palas Debajo de clavcula derecha y sobre la punta cardaca En paciente con Marcapaso Definitivo: antero-posterior La polaridad de las palas no se considera Interfase palas-piel Usar pasta conductora Debe ejercerse presin sobre las palas para optimizar el contacto y disminuir la resistencia a la corriente.
B-
C-
D-
5.8
Soporte Vital Avanzado
5.8.1
Aspectos Logsticos
mnimo 3 integrantes, un mdico entrenado en SVA y 2 ayudantes entrenados en SVB (enfermero chofer) cardiodesfibrilador material para VA artificial y ventilacin material para accesos venosos drogas
Personal: Equipo:
44
5.8.2
Ritmos cardacos
Desfibrilables: Fibrilacin Ventricular / Taquicardia Ventricular sin pulso (FV/TVSP) No Desfibrilables: NO FV/TVSP Asistole Actividad Elctrica sin Pulso (AESP) comprende:
DEM y SeudoDEM Ritmos idioventriculares Bradiasstoles
5.8.3
Examen ABCD Secundario ABVa area definitiva : realice IOT. Buena Respiracin: Confirme la posicin de la sonda orotraqueal Fije la sonda orotraqueal Confirme la ventilacin y oxigenacin (saturmetro de pulso, auscultacin) Circulacin Continuar MCE Accesos venosos supradiafragmticos: de primera eleccin vena antecubital Va alternativa: SOT (dosis x 2 diluida en 10 cc de SG5%) Identifique el ritmo cardaco Administre los frmacos apropiados para el ritmo (Drogas + bolo de 20 cc SF + elevacin del M.Sup.) Diagnsticos diferenciales Identifique las causas reversibles y trtelas.
C-
D-
Recordar:
El primer gesto debe ser determinar el ritmo de paro con las palas del desfibrilador y desfibrilar si est indicado, antes de practicar cualquier otra maniobra. Se debe priorizar la IOT antes que el acceso venoso siempre. Nunca se debe interrumpir el MCE excepto para desfibrilar.
45
5.8.4 Algoritmo de Soporte Vital Avanzado

PCR
SRA-
Seguridad del Reanimador Responde? Solicite ayuda si no la tiene y pida el desfibrilador Golpe Precordial si est indicado
No Responde Examen ABCD primario ABCEvalue la Va area: Abra la VA, mire, escuche y sienta la respiracin Buena respiracin: Suministre 2 ventilaciones lentas Circulacin: Evalue el pulso: si no hay pulso: Inicie MCE Desfibrilacin: Fije el Desfibrilador - Monitor
D-
No respira No tiene pulso
Diagnstico de Ritmo cardaco

+- Chequear Pulso
Examen ABCD secundario
FV/TVSP
Desfibrilar x 3
Reanimar 1 min
A. Va area: realice IOT B- Buena respiracin: Confirme la posicin de la SOT Fije la SOT firmemente Ventilacin con Amb Oxigenacin con O2 100% C- Circulacin: Obtenga una va venosa Administre Adrenalina 1 mg i/v a repetir cada 3 a 5 minutos. Considere: Amiodarona Atropina HCO3 D- Diagnsticos diferenciales: Corregir causas reversibles (5H-5T) Hipoxia Hipovolemia Hipo e Hiperkalemia Hipotermia Hidrogenion (Acidosis) Tension Neumotorax TEP Toxicos/Farmacos Taponamiento Pericardico Trombosis coronaria
No FV/TVSP
Reanimar durante 3 min

1 min si es inmediatamente despues de desfibrilacin
46
5.8.5
Secuencia de acciones en SVA
1 Pasos iniciales: SConfirmar la seguridad del reanimador y del paciente REvaluar si el paciente responde llamandolo y sacudiendolo ASolicitar Ayuda y pedir el Desfibrilador colocar al paciente sobre superficie dura descubrir el dorso 2 Golpe precordial
Debe realizarse unicamente si el PCR es presenciado u ocurre estando el paciente monitorizado. No es efectivo luego de 30 seg. de establecido el PCR.
3 Monitorizar el ritmo cardaco

Colocar las palas del desfibrilador sobre el torax. Colocar los electrodos de monitorizacin en los MM y en el torax lejos del sitio de desfibrilacin luego de realizar la primer secuencia de descargas. Si se monitoriza un ritmo no desfibrilable con las palas luego de la primera o segunda descarga, se debe monitorizar con los electrodos para confirmar el ritmo dado que puede aparecer una falsa asistola.
4 Diagnstico de ritmo cardaco + - chequear el pulso

Establecer Diagnstico de ritmo cardaco al monitor: Ritmo desfibrilable: FV o TVSP Ritmo no desfibrilable: NO FV / TVSP (Asistole o AESP) Chequear pulso carotdeo slo si el ritmo cardaco es compatible con GC efectivo. No debe emplearse mas de 10 segundos en la bsqueda del pulso.
5 Ritmo desfibrilable: FV / TVSP

Asegurar que nadie est en contacto con el paciente Desfibrilar secuencialmente con 200, 200-300, 360J si se requieren observando el monitor despus de cada
descarga.
Si persiste FV/TVSP luego de 3 descargas realizar 1 minuto de RCPC (15:2) Durante la RCPC: considerar y corregir causas reversibles (5 H + 5 T) Hipoxia Hipovolemia Hiper o hipopotasemia Hipotermia Hidrogenin (Acidosis) Tension Neumotorax (Neumotorax Hipertensivo) Taponamiento pericrdico Txicos/frmacos TEP Trombosis Coronaria
47
Servicio Sanitario del Ejrcito Si no se realiz todava: chequear electrodos, posicin y contacto de las palas asegurar la VA (IOT) ventilar con O2 al 100% obtener va venosa Adrenalina 1 mg i/v (si no se tiene vvp 2 mg en 10 ml SG5% va SOT) repita cada 3 a 5
minutos igual dosis. El intervalo entre la 3er. descarga y la 4a. no debe ser mayor a 1 minuto. Chequear nuevamente el ritmo al monitor. Chequear el pulso carotdeo slo si el ritmo cardaco es compatible con GCE. Si el ritmo es NO FV/TVSP continuar con secuencia del numeral 6. Si FV/TVSP persiste: Considerar Amiodarona 300 mg en 20 cc SG5% i/v. Puede repetirse 150 mg. y luego iniciar infusin contnua de 360 mg en 6 horas (1 mg/min) y luego 0.5 mg/min hasta un mximo de 2 g. Desfibrilar con descarga de 360 J Adrenalina 1 mg i/v Realizar 1 minuto de RCPC Continuar con el ciclo de descarga - confirmar ritmo cardaco - 1 min RCPC (duracin total del ciclo de 2 a 3 min) hasta lograr desfibrilar Considerar Bicarbonato 50 ml (1 Molar o al 8.4%) por VVC. Hiperpotasemia conocida Intoxicacin por ADTC acidosis metablica severa previa documentada pH menor 7.1 PCR de mas de 20 min de duracin. Considerar Magnesio si se sospecha Hipomagnesemia. En cada ciclo se administra 1 mg de Adrenalina (aprox. cada 3 min.) En cada perodo de RCPC de 1 minuto se podr realizar IOT, verificar la va area, verificar la posicin de palas y electrodos, administrar O2, obtener acceso venoso si an no se ha hecho.
6 Ritmo NO desfibrilable: Asistole/AESP

Chequer pulso carotdeo Realizar 3 min de RCPC (si ocurri luego de una desfibrilacin realizar solamente 1 min de RCPC) Durante la RCPC: considerar y corregir causas reversibles (5 H + 5 T) Hipoxia Hipovolemia Hiper o hipopotasemia Hipotermia Hidrogenin (Acidosis) Tension Neumotorax (Neumotorax Hipertensivo) Taponamiento pericrdico Txicos/frmacos TEP Trombosis Coronaria Si no se realiz todava: chequear electrodos, posicin y contacto de las palas asegurar la VA (IOT) ventilar con O2 al 100% obtener va venosa Adrenalina 1 mg i/v (si no se tiene vvp 2 mg en 10 ml SG5% va SOT)
48
Servicio Sanitario del Ejrcito Chequear el ritmo cardaco luego de 3 min de RCPC Chequear el pulso carotdeo slo si el ritmo cardaco es compatible con GCE. Si el ritmo es FV/TVSP continuar con secuencia del numeral 5. Si NO FV/TVSP persiste: Adrenalina 1 mg i/v Realizar 3 min de RCPC
Continuar con el ciclo de 3 min RCPC - confirmar ritmo cardaco (duracin total del ciclo de 3 min) hasta lograr revertir. Considerar Atropina dosis nica de 3 mg i/v : Asistole AESP con FC menor a 60 cpm. Considerar Bicarbonato 50 ml (1 Molar o al 8.4%) por VVC. Hiperpotasemia conocida Intoxicacin por ADTC acidosis metablica severa previa documentada pH menor 7.1 PCR de mas de 20 min de duracin. En cada ciclo se administra 1 mg de Adrenalina (aprox. cada 3 min.) En cada perodo de RCPC de 3 min se podr realizar IOT, verificar la va area, verificar la posicin de palas y electrodos, administrar O2, obtener acceso venoso si an no se ha hecho.
5.8.6
Intervenciones Teraputicas en SVA
5.8.6.1 Clasificacin Clase I : Clase IIa : Clase IIb : Clase III :

Indicada, til sin discusin Probablemente til Posiblemente til No indicada, puede ser perjudicial
5.8.6.2 Adrenalina
Droga Clase Indeterminada Utilidad en RCPC: efecto vasopresor alfa agonista, aumenta RVS y PAD mejorando FSC y Coronario, mejora la eficacia del MCE. Disminuye el umbral de desfibrilacin. Indicaciones: Asistola/AESP FV/TVSP que no responden a desfibrilacin Dosis: 1 mg cada 3 min.
Una vez restablecida la circulacin espontnea puede usarse una perfusin contnua:
1 a 2 gamas/min: efecto beta 2 a 10 gamas/min: efecto alfa y beta 10 a 20 gamas/min: estimulo alfa predominante
49
5.8.6.3 Amiodarona
Clase IIb. Indicaciones: FV/TV refractarias a desfibrilacin y Adrenalina. Prevencin de recurrencia de FV luego de RCP exitosa Dosis: Carga de 300 mg en 20 cc SG5%. Puede repetirse dosis carga. Mantenimiento: 1 mg/minuto en las siguientes 6 horas y luego 0.5 mg/min.
5.8.6.4 Lidocaina
Clase Indeterminada para FV/TV sin pulso persistente o recurrente. Alternativa a la Amiodarona si esta no est disponible. Indicaciones: FV/TV refractarias a desfibrilacin y Adrenalina. Prevencin de recurrencia de FV luego de RCP exitosa Dosis: Carga de 1 a 1.5 mg/K que puede repetirse cada 3 a 5 min hasta 3 mg/K Mantenimiento: 2 a 4 mg/minuto Debe disminuirse la dosis a la mitad en : Insuf. Heptica Shock ancianos
5.8.6.5 Atropina
Agente antimuscarnico. Aumenta la frecuencia de descarga del Nodo Sinusal y la conduccin del Nodo A-V y activa marcapasos ectpicos latentes. Indicaciones: Dosis: Todo ritmo distinto de FV/TVSP
0.01 a 0.02 mg/K cada 3 a 5 min hasta 0.4 mg/K o 3 mg en dosis unica.
5.8.6.6 Bicarbonato
El mejor tratamiento de la acidosis en el PCR es restablecer la circulacin efectiva y la ventilacin. Indicaciones: Clase I: Hiper K+ conocida Intoxicacin por ADTC Clase IIa: Acidosis previa documentada por Gasometra Arterial Clase IIb: PCR prolongado de duracin mayor a 15-20 min. Post PCR prolongado luego de restablecido el GCE Clase III: Todas las dems situaciones. Puede producir acidosis cerebral paradojal, hiperosmolaridad e hipernatremia. Dosis: Segn frmula de Astrup: BE x peso (Kg) x 0.3/2 = ml de HCO3 1 Molar a administrar por VVC. (Como orientacin: 50 ml de Suero Bicarbonatado 1M en adultos de 70 Kg)
50
5.8.6.7 Magnesio
Clase IIa si existe diagnstico o presuncin de Hipomagnesemia (desnutricin, alcoholismo, estados hipomagnesmicos). Indicaciones: Torsade des Pointes FV refractaria con presuncin de Hipomagnesemia. Dosis: Carga de 1 a 2 g diluidos en bolo lento a pasar en 2 a 5 minutos Mantenimiento: 0.5 a 1 g/hora
5.8.6.8 Calcio
Indicaciones: Clase I: Hiper K+ Clase IIa: Hipo Ca++/Hiper Mg Sobredosis de Ca++ Antagonistas Clase III: Todas las demas situaciones. Puede empeorar la lesin isqumica del SNC.
5.9
Reanimacin Cerebral
El rgano objeto de la reanimacin es el CEREBRO. Debemos recordar que el cerebro es un muy mal protagonista de su propia patologa y un peor espectador de la patologa de los dems rganos El componente fundamental de la enfermedad post-reanimacin est constituido por la alteracin multifocal de la perfusin cerebral. Por lo tanto, lo esencial de la teraputica sigue siendo: Reanimacin rpida, mantenimiento de una presin de perfusin cerebral adecuada. Correcta oxigenacin tisular Hiperventilacin alveolar controlada y moderada Lograr un pH sanguneo mayor de 7.30
Las dems medidas terapeticas para combatir el edema cerebral (corticoides, barbituricos, deplectivos osmoticos, hipotermia, antiacalcicos) son an discutidas. La recuperacin completa tras un PCR rara vez es inmediata. La mayora de los pacientes que empiezan a despertarse dentro de los minutos posteriores a la restauracin de la circulacin espontnea recuperarn un funcionamiento cerebral normal.
51
5.10 PCR en situaciones especiales 5.10.1 Hipotermia.

RCP inicial estandar + calentar al paciente. Mtodos de calefaccionamiento del paciente. Retirar vestimenta hmeda. Usar cobertores trmicos. Administrar lquidos i/v calientes (43 C) Oxgeno humidificado caliente. Lavado vesical con lquidos calientes. El protocolo de FV es igual hasta una vez realizadas las primeras 3 descargas secuenciales, luego, si no se logra aumentar la temperatura a ms de 30 C, no se reiteran hasta lograda la misma.
5.10.2 Semi ahogamiento.

Asegurar a la vctima, secarla y cubrirla (hipotermia asociada) Siempre sospechar lesin cervical (vctimas de buceo) Iniciar SVB inmediatamente. No es necesario eliminar el agua aspirada de la va area, ya que el volumen en general es mnimo y un porcentaje no aspira agua debido a laringoespasmo por el paro respiratorio. SVA estandar. Se le debe otorgar prioridad a la IOT y ventilacin con O2 al 100%.
5.10.3 Electrocusin
Las lesiones por electricidad pueden deberse a efectos directos de la corriente elctrica o a quemadura por conversin en energa calrica. Factores determinantes de la gravedad de la lesin: Magnitud de la energa liberada Resistencia al flujo de corriente Tipo de corriente Duracin del contacto con la fuente de corriente Va de la corriente Causas de PCR: Efectos directos de la corriente: FV (CA) Asistole (CC), TVSP Paro respiratorio primario: efecto directo sobre el centro bulbar, tetania de msculos respiratorios, parlisis prolongada de msculos respiratorios. Conducta: Asegurar el rea Quitar la vestimenta quemada SVB y SVA estndar La IOT puede ser dificultosa por edema de VA En el gran quemado tener en cuenta: Importante aporte de volumen (Suero Lactato Ringer) Mantener diuresis (prevenir efecto de la mioglobinuria sobre la funcin renal)
5.10.4 I.A.M.
Causas de PCR: Arritmias graves IAM masivo SVB y SVA estandar.
52
CAPITULO
URGENCIAS Y EMERGENCIAS RESPIRATORIAS
53
Capitulo 6
URGENCIAS Y EMERGENCIAS RESPIRATORIAS
6.1
E.P.O.C.
6.1.1. Diagnstico
A travs de la Anamnesis y el examen fsico se deber detectar: La causa de descompensacin Si esta puede ser rpidamente reversible Si el paciente puede ser controlado ambulatorio o requiere internacin Buscar siempre la presencia de enfermedad cardiaca s/t isqumica en las exacerbaciones de la EPOC. Las causas de reagudizacin de la EPOC pueden ser: Bronquitis aguda: aumento de la disnea y tos, aumento de la cantidad y purulencia de las secreciones. Neumonas Broncoespasmo Neumotorax Disminucin del esfuerzo ventilatorio (frmacos- alcohol) Incremento de las necesidades metablicas (fiebre, infecciones) Descompensacin de enfermedad intercurrente.
6.1.2
Tratamiento de la exacerbacin aguda
Los objetivos del manejo sern: Identificar el evento desencadenante Su tratamiento Correccin de la funcin cardio-respiratoria alterada Oxigenoterapia Flujo y concentracin mnimos para mantener oxemia adecuada. No se debe privar de oxgeno a estos pacientes por temor a la depresin del Centro Respiratorio. Broncodilatadores Usar Ipatropio como broncodilatador de primera lnea asociarlo en la fase aguda con Beta agonistas del tipo de Salbutamol. Dejarlo como droga de mantenimiento. A pesar de que los Beta agonistas producen broncodilatacin inmediata, su efectividad en el manejo del EPOC es limitada, potenciando la accin del Bromuro de Ipatropio. La forma de administrar los broncodilatadores es mediante inhaladores de dosis medida (IDM) e inhalocmara. Corticosteroides Los corticoides sistmicos mejoran la evolucin de las exacerbaciones agudas de la EPOC as como las reiteraciones de la consulta y reingresos. Dosis: Solucortril 500 mg i/v en bolo y luego mantenimiento con 60 mg de prednisona diarios durante 2 semanas.
54
Infeccin: La antibioticoterapia emprica es til en el tratamiento de las reagudizaciones agudas de la EPOC vinculadas a infecciones respiratorias altas y bajas. Administrar ATB si se sospecha que la infeccin es la causa de descompensacin (grmenes mas frecuentes: neumococo, haemofilus, moraxella). Los virus y mycoplasmas tambin son causa de las infecciones respiratorias en el EPOC. Si se sospecha infeccin como causa del empuje se debe iniciar tratamiento antibitico durante no menos de 7 das seleccionando el frmaco segn los siguientes criterios: Macrlidos: Menor a 65 aos Deterioro leve a moderado de la funcin respiratoria Menos de 4 empujes bronquiales al ao Ampicilina/Sulbactam o Quinolonas: Mayor a 65 aos Deterioro severo de la funcin respiratoria Ms de 4 empujes al ao
6.1.3
Complicaciones
Insuficiencia respiratoria aguda Hipoxemia grave Acidosis Hipercapnia
6.1.4
Criterios de evacuacin
Deben trasladarse a un centro asistencial: Todo paciente que presente una complicacin asociada con su enfermedad Todo paciente que no se sienta mejorado con la medicacin administrada. Pacientes que no se les encuentre causa de descompensacin clara o que requieran Rx de trax para detectar la misma (ej. Neumotorax) Pacientes que presenten enfermedad intercurrente descompensada.
6.2
ASMA
6.2.1. Valoracin inicial

Se debe valorar la severidad de la crisis e iniciar el tratamiento en forma inmediata. Criterios de severidad : Incapacidad de completar una frase Frecuencia respiratoria mayor a 25/min. Frecuencia de pulso mayor a 110 lpm. Pico de flujo espiratorio menor a 50% del normal Crisis que compromete la vida del paciente: Pico flujo espiratorio menor a 33% del normal Torax silente, cianosis, esfuerzos respiratorios. Bradicardia e hipotensin Agotamiento, confusin o coma
55
Gasometra arterial:
PaCO2 mayor a 36 mmHg PaO2 menor a 60 mmHg PH menor a 7.35
6.2.2. Tratamiento de la Crisis Moderada a Severa

Semisentar al paciente Generar ambiente tranquilo y brindar apoyo sicolgico Administrar oxgeno con MFL Salbutamol 2 disparos cada 10 min o nebulizados Prednisona 40 a 60 mg v/o o Hidrocortisona 200 mg i/v si no es posible utilizar la v/o.
Si el paciente no mejora en 15 a 30 minutos: Bromuro de Ipatropio inhalatorio (se debe mantener durante 24 a 48 hs) Aminofilina 5 mg/K en infusin i/v durante 20 min y luego infusin contnua de 750 mg a 1 g en 24 horas
Si el paciente mejora: Continuar oxigenoterapia Prednisona 40 a 60 mg v/o al da (mantener durante 7 a 14 das) Salbutamol 2 disparos cada 4 horas Control de pico flujo y saturacin de O2 Tratar o evitar los posibles desencadenantes de la crisis
Si el paciente contina sin experimentar mejora o aparecen signos que comprometen la vida: Se evaca en forma inmediata preparado para realizar IOT y soporte ventilatorio
6.2.3. Control del tratamiento.

Controles clnicos despistando elementos de agravacin Repetir la determinacin del pico flujo 15 a 30 min de iniciado el tratamiento Oximetra de pulso: mantener la saturacin por encima de 94% No se realiza gasometra arterial inicialmente ni de control posterior salvo que el paciente empeore, la PaCO2 inicial fuera normal o elevada o la PaO2 inicial fuera menor a 60 mmHg.
56
CAPITULO
POLITRAUMATIZADO GRAVE
57
Capitulo 7
POLITRAUMATIZADO GRAVE
7.1
Conducta a seguir ante el alerta de la ocurrencia de uno o varios Politraumatizados
Recabar la mayor cantidad posible de datos sobre: lugar del accidente, circunstancias del mismo, nmero y edad de los heridos, estado de los mismos, si se han producido muertos, si hay en el lugar alguna persona capaz de realizar maniobras que puedan beneficiar a el o los pacientes hasta tanto llegue el equipo asistencial. Ubicar rpidamente el lugar del accidente nos permitir realizar un diagnstico de situacin, en lo que tiene que ver con las vas de acceso al mismo. Conocer las circunstancias del accidente, nmero y edad de los heridos. Tener una idea lo ms clara posible del estado de los heridos, antes de llegar al lugar del accidente, es fundamental para ir planificando durante el trayecto, las medidas a tomar. (Maniobras de reanimacin, reposicin de volemia, colocacin de vas venosas, etc). En caso de contar en el lugar del accidente, con alguien capaz de realizar maniobras que beneficien a los heridos, indicrselas por telfono (inmovilizacin de la cabeza, despejar la boca para evitar aspiraciones, cubrir con una manta o lo que se tenga a mano para prevenir enfriamientos, cohibir hemorragias externas por mtodos compresivos, contraindicando el uso de torniquetes, etc). En el caso contrario indicar que no hagan nada y aclarar que toda maniobra mal realizada puede empeorar al paciente, agravando las lesiones que presente.
7.2 7.2.1
Lineas generales de conducta ante un politraumatizado Valororacin inicial del politraumatizado
Recoger en el lugar del accidente la mayor cantidad posible de datos sobre: tipo de accidente, tiempo transcurrido, maniobras realizadas y efectos de las mismas sobre el herido, estado previo del paciente, tiempo transcurrido desde la ltima ingesta, evolucin del estado de conciencia, sangrados externos, etc.
7.2.2
Va area permeable y control de columna cervical
Hasta demostracin de lo contrario TODO POLITRAUMATIZADO GRAVE, TIENE UNA LESION DE COLUMNA VERTEBRAL Y/O MEDULA QUE SE PUEDEN AGRAVAR CON MANIOBRAS REALZADAS EN FORMA IMPREVISTA. Por ello se debe fijar la cabeza con el collarete y 2 bolsas de arena y colocar al paciente sobre la tabla de traumatizado movilizndolo en bloque. La causa ms frecuente de la obstruccin de la va area superior es la cada de la lengua en la orofaringe. La maniobra a realizar es alzar el mentn con los dedos ndice y pulgar; esta maniobra no necesita hiperextender el cuello con lo que no se agravar una posible lesin de columna cervical. Si la obstruccin es producida por un cuerpo extrao visible en la faringe o la boca, lo mejor es introducir los dedos del operador y retirarlo. Se debe administrar oxgeno al 100%. Si no se logra VA permeable se realizar IOT. Recordar que todo politraumatizado es un estomago ocupado y por lo tanto existe riesgo de aspiracin de contenido gstrico a la VA por lo que tanto la ventilacin bajo mscara como la IOT deben realizarse junto con la maniobra de Sellick (compresin del cartlago cricoides hacia atrs y ligeramente hacia arriba lo cual comprime el esfago contra la columna cervical).
7.2.3
Dinmica respiratoria
Mediante un rpido examen valorar esta funcin vital y de ser necesario realizar IOT, realizando ventilacin con Amb conectado a una fuente de oxgeno. Tener siempre presente que a todo politraumatizado con depresin de la conciencia, aunque la causa no sea neurolgica (shock hipovolmico) se le debe hiperventilar en forma moderada para prevenir el edema cerebral y el aumento de la PIC..
58
7.2.4
Control de Hemorragias y estado hemodinmico
Para determinar el estado circulatorio, lo que se har en forma simultnea con el estado respiratorio, nos valdremos de la frecuencia cardaca (monitorizacin), auscultacin de los ruidos cardacos, amplitud del pulso en los grandes vasos (cartida, axilar, femoral), PA, color y tiempo de recoloracin de la piel. En la mayora de los casos la principal causa de SHOCK en los politraumatizados es la HIPOVOLEMIA por hemorragia externa y/o interna. Por lo tanto se deber cohibir toda hemorragia externa por compresin, elevacin de los miembros, etc. NUNCA USAR TORNIQUETES (POR LO MENOS POR TIEMPOS PROLONGADOS). NI USAR PINZAS PARA COMPRIMIR VASOS QUE SANGRAN EN HERIDAS. En lo que tiene relacin con la o las vas venosas a colocar depender de la situacin clnica que se viva. De eleccin se colocarn 2 gruesas vias venosas perifricas calibre 14G o 16G en miembros superiores. La reposicin se debe realizar con Suero Lactato Ringer y el volumen inicial a administrar, ser de aproximadamente un 25% de la volemia (2 litros aprox para un adulto de 70 kg), administrndolo en 15 minutos. Este volumen se puede repetir si el fallo circulatorio no se revierte. Los cristaloides permanecen poco tiempo en el compartimiento intravascular (20 a 30 min) y en una proporcin de un tercio con respecto al extravascular por lo que deber reponerse con el triple de volumen del sangrado estimado. Los coloides (Hemacell, Haes) permanecen ms horas y se administran en proporcin 1:1 respecto al volumen perdido. No existe evidencia actualmente que indique el tipo de fluido ms adecuado para la reanimacin del politraumatizado por lo que teniendo en cuenta los costos elevados de los coloides, se iniciar la reposicin con cristaloides en todos los casos. Se puede estimar el volumen del sangrado en las fracturas: Costillas: 150 ml Pelvis: 2000 ml Femur: 1500 ml Tibia: 650 ml. Se debe disminuir la prdida de sangre por compresin y elevacin del miembro lesionado e inmovilizacin del foco fracturario.
7.2.5
Control de estado neurolgico
Fundamental para establecer un pronstico vital inmediato y/o alejado del paciente. El estar frente a un paciente vigil nos est diciendo, no solo que no hay compromiso neurolgico severo, sino adems que las funciones respiratorias y cardiovascular tambin estn conservadas ya que logran mantener un buen flujo hacia el cerebro con una buena oxigenacin del mismo. Se debe realizar una rpida evaluacin neurolgica, mediante el score de Glasgow . Un score de Glasgow de 8 o menor es indicacin para realizar IOT y ventilacin con Amb buscando hiperventilar para combatir el edema cerebral. Se deber valorar el uso de Manitol para el mismo fin, teniendo en cuenta que durante el traslado, y sobre todo si el trayecto es corto, a veces no es conveniente hacerlo con sueros pasando, dado lo difcil que puede ser mantenerlos y el peligro de perder una va por un movimiento brusco de la ambulancia. En caso de usar Manitol, se har a una dosis de 0.25 a 0.50 gr/kg/dosis a pasar en 30 minutos a una hora.
7.2.6
Fijacin de fracturas
La mejor forma de analgesiar una lesin sea es realizando la fijacin de la zona afectada. Esto se realizar cuidando de no agravar las lesiones ya existentes, con frulas que se tendrn prontas a tales efectos y con los vendajes correspondientes.
EVITAR MOVILIZACIONES INTEMPESTIVAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS CUALES NO SE TIENE UN ENTRENAMIENTO ADECUADO Y QUE NO APORTAN UN BENEFICIO CLARO AL PACIENTE.
59
CAPITULO
TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES
60
Capitulo 8
TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES
8.1 7.2.7
Definiciones y clasificacin Definiciones
CONVULSION: Crisis neurolgica paroxstica con manifestacin motora. EPISODIO CRITICO: Crisis neurolgica paroxstica sin manifestacin motora. Ambos pueden ser: EPILEPTICOS o NO EPILEPTICOS CRISIS EPILEPTICA: Manifestacin neurolgica paroxstica con polimorfismo clnico, de una enfermedad crnica llamada Epilepsia. ESTATUS EPILEPTICO o ESTADO DE MAL EPILEPTICO: se aplica a convulsiones epilpticas prolongadas, de ms de 30 minutos de duracin o repetidas sin recuperacin del estado de conciencia entre las crisis.
8.1.2 Clasificacin
Etiologa: Primarias (Idiopaticas) Secundarias Clnica: Parciales simples (actividad unilateral sin prdida de conocimiento) Parciales complejas (actividad unilateral con prdida de conocimiento) Generalizadas (actividad bilateral con prdida de conocimiento) No Epilpticas
8.2

Etiologa
Traumtica Metablica (hipoxemia, hipoglucemia, uremia, hiponatremia) Vascular (crisis hipertensiva, AVE., hemorragia subaracnoidea, trombosis venosas intracraneanas ) Infecciosa (meningitis, encefalitis, parasitarias) Txica (alcohol, barbitricos, Monxido de carbono) Tumoral
8.3
Valoracin Clnica y Paraclnica
Si no es epilptico interrogar crisis previas no diagnosticadas, frecuencia, antecedentes personales: diabetes, insuficiencia renal, HTA, fiebre, inmunodepresin, intoxicacin, alcohol, drogas, uso de ACO. El examen neurolgico inmediato tiene valor localizador si se encuentra signologa neurolgica (valor de topografa lesional y de substrato anatmico). Consignar: Conciencia, aliento alcohlico, trastornos del lenguaje, signos motores, rigidez de nuca, cutneo plantar, examen general, signos sugestivos de drogadiccin. Realizar Hemoglucotest si se sospecha hipoglicemia.
61
8.4
Pautas de tratamiento
Si an convulsa: Preparar material para IOT Va venosa perifrica Retirar protesis dental Colocar cnula de Guedel o triple maniobra de Saffar si presenta trismo Diacepam 10 mg. I/v en bolo. Esperar 5 minutos. (la va rectal es una buena alternativa si no se obtiene vvp) Si no cede la convulsin, se contina administrando Diacepam 5 mg i/v hasta completar 20 mg o presente depresin respiratoria significativa. Monitoreo ECG contnuo Si continua convulsivando administrar Comitoina 15 mg/Kg a un ritmo de hasta 50 mg/min por una va distinta a la que se administra el Diacepam. Debe vigilarse la aparicin de hipotensin, bradicardia o bloqueo a-v en cuyo caso se suspende la infusin de Comitoina. Si no se controlan las convulsiones: Fenobarbital 10 -15 mg. / kg i/v Si persiste el cuadro luego del tratamiento inicial durante mas de 30 minutos, realizar IOT y ventilacin controlada. Si est en sopor post-crtico: Prevenir la aspiracin en va area Colocar en posicin deseguridad (lateralizado). Si est lcido: Realizar anamnesis y exmen. Si es epilptico determinar el cumplimiento o no de la medicacin anticonvulsiva y dosis, nmero y frecuencia de las crisis, gravedad de las crisis, internaciones.
8.5

Condiciones de evacuacin
Oxigenoterapia con MFL o T/T si se realiz IOT vvp Valium 10 mg. Jeringa cargada Material para IOT listo Cnula de Mayo segn necesidad
62
CAPITULO
TEC
63
Capitulo 9
TEC
9.1 Valoracin inicial

En el contexto de un Politraumatizado Grave se seguir el esquema establecido en el Captulo 7 (Manejo general del Politraumatizado). Despistar elementos de hipertensin intracraneana: Apata o irritabilidad Cefalea Deterioro del sensorio Vmitos Coma progresivo (o intervalo lcido seguido de recidiva) Aumento de la PA y bradicardia (efecto Cushing) Respiracin de Cheyne-Stokes Pupilas midriaticas arreactivas o anisocoria Postura en extensin Valorar elementos de Sindrome Focal Neurolgico. Valorar el estado de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Apertura ocular Espontnea En respuesta a la palabra En respuesta al dolor Ninguna Mejor respuesta verbal Conversa orientado Conversa en forma confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna Mejor respuesta motora Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada frente a estimulo doloroso Flexin anormal Extensin anormal Ninguna Total 6 5 4 3 2 1 15 5 4 3 2 1 4 3 2 1
Evaluar las heridas de la cara y cuero cabelludo. Palpar heridas profundas para comprobar estructuras afectadas. Valorar elementos de fractura de base de crneo: Equimosis periorbitaria Salida de LCR por la nariz u oido Sangrado por el oido Valorar la existencia de otras lesiones.
64
9.2
Tratamiento
Se seguir el esquema general descrito para el manejo del Politraumatizado Grave (Captulo 7). Administrar Oxgeno al 100% con MFL Posicin decbito dorsal sobre tabla de traumatizado Inmovilizacin cervical en todos los casos Vigilar nivel de conciencia, signos de HIC y va area Mantener estabilidad hemodinmica evitando hipo e hipertensin arterial Si presenta HIC: IOT e hiperventilacin controlada Elevar la cabecera 30 Realizar VVC Manitol al 20% 1 a 2 g/Kg i/v por VVC Criterios de Intubacin y asistencia ventilatoria en el TEC: Glasgow menor o igual a 8 Hiperventilacin espontnea o respiracin irregular Convulsiones Hipertensin Intracraneana
65
CAPITULO
10
SHOCK ANAFILACTICO
66
Capitulo 10 Shock Anafilctico
10.1 Definicin
Se define como el defecto de perfusin de los rganos vitales que tiene lugar cuando desciende la presin arterial debido a vasodilatacin como resultado de la liberacin masiva de mediadores causada por una reaccin de hipersensibilidad a un alergeno (medicamentos, contraste radiolgico, ltex, picaduras, huevo, pescado, etc.). Se acompaa de signos de hipoperfusin perifrica, taquicardia e hipotensin, cianosis y edema (laringeo, palpebral o labial).
10.2 Tratamiento
Asegurar la Va area Oxgeno al 100% Eliminar la causa de ser posible Obtener vvp Administrar Adrenalina 0.5 a 1 mg. Repetir cada 10 min hasta que revierta el cuadro. Clorfeniramina 10 mg i/v (puede repetirse) Hidrocortisona 200 mg i/v SF 500 ml en 15 min y luego continuar segn respuesta hemodinmica. Comenzar ventilacin controlada y medidas de soporte vital si no responde. Monitorizacin ECG contnua Si presenta broncoespasmo: tratar segn pauta correspondiente
10.3 Evacuacin
Se traslada monitorizado con Adrenalina cargada al lado del paciente manteniendo medidas de soporte vital y atentos a la recurrencia del cuadro
67
CAPITULO
11
COLICO NEFRITICO
68
Capitulo 11 Clico Nefrtico
11.1
Diagnstico
Si es la primera consulta, interrogar: Antecedentes de este tipo de afeccin Antecedentes de ulcus gastro-duodenal en actividad Afeccin heptica o renal severa Alergia a AINES
11.2 Tratamiento
Perfundir 100 mgs de KETOPROFENO ( Orudis ) en 100 cc. de suero fisiolgico. Valorar entre los 5 y 10 minutos evolucin del dolor en base a: alivio mejora fracaso Si hay fracaso se repite la dosis de ORUDIS y se reevala con la escala del dolor a los 5 minutos. Medidas complementarias: Metoclopramida 10 mgs. i/v, Diazepn 5 a 10 mgs. s/l. Si hay contraindicacin del uso de ORUDIS o no est disponible, se utiliza un protocolo de tratamiento alternativo ( ej. otro analgsico ms un antiespasmdico i/v ). Si el paciente se alivia recomendar continuar con ORUDIS 100 mgs. v/oral cada 12 horas, abundantes lquidos.
69
CAPITULO
12
QUEMADO GRAVE
70
Capitulo 12 Quemado Grave
12.1 Definicin
Se define como Gran Quemado el paciente que ha sufrido una quemadura profunda mayor al 25% de la superficie corporal total o mayor al 20% en edades extremas de la vida o una quemadura de menor rea que involucre cara, manos, pies o perin. Tambin se consideran quemados graves los que han sufrido quemadura elctrica, no importa la extensin de la misma y los que presentan lesin trmica inhalatoria.
12.2
Valoracin de la entidad de la quemadura
Se debe estimar el tamao de la quemadura para clasificar al paciente y calcular el volumen de reposicin. Para estimar la superficie quemada se utiliza la regla de los 9: (se deben ignorar las zonas de eritema) Cabeza 9% Brazo 9% Pierna 18% Torax 18% Espalda 18% Genitales 1% Mano 1% Para estimar la profundidad de la quemadura: Quemadura superficial: doloroso, rojo y con flictenas. Quemadura profunda: indolora, color blanquecino o grisaceo.
12.3
Etiologa
El agente implicado con mayor frecuencia es el fuego directo pero tambin pueden ser causa de quemadura: electricidad, acidos, ignicin o explosin de gases y lquidos calientes. Los efectos directos de la injuria trmica ocurren sobre la piel y el sistema respiratorio e indirectamente se afectan el sistema cardiovascular, pleuropulmonar y metablico.
12.4 Manejo de la Va Area

La injuria directa sobre el sistema respiratorio produce edema de la va area superior, obstruccin y lesin subgltica (trmica o qumica) lo cual aumenta la mortalidad un 40%. El diagnstico de quemadura de va area es clnico y se debe sospechar frente a elementos de injura: Predictores mayores Quemadura en ambiente cerrado Quemadura de cara Quemadura de vibrisas nasales Ceniza en la va respiratoria Secresiones carbonceas Predictores menores Disfona Broncoespasmo La presencia de cualquier predictor mayor indica que existe un 90% de probabilidad de presentar esta complicacin.
71
Tambin se deben buscar elementos de obstruccin de la va area: Estridor Cambios de la voz Macroglosia Trauma facial Prdida de conciencia
Recordar:
Frente a cualuier signo clnico de injuria u obstruccin de la va area se debe realizar IOT de emergencia dado que el edema de la va area progresa rpidamente y en forma irreversible y cada minuto perdido puede hacer imposible la intubacin y oxigenacin del paciente. La hipoxia es la principal causa de muerte en la asistencia de la va area del quemado grave, por lo tanto la atencin debe centrarse en mantener la oxigenacin bajo cualquier mtodo si no es posible la IOT.
Se debe tener en cuenta que el paciente quemado tiene el estomago ocupado por lo que presenta alto riesgo de aspiracin de contenido gstrico en la va area por lo que se deber aplicar compresin cricoidea (maniobra de Sellick) durante la IOT y hasta insuflar el manguito de la sonda orotraqueal.
La va area ser de acceso dificultoso por el edema lesional que impide la visualizacin y las maniobras de intubacin.
12.5 Reposicin de la Volemia

Estos pacientes estarn adems hipovolmicos por las grandes prdidas a nivel de la piel quemada, presentan dolor intenso y son en general politraumatizados que asocian lesiones secundarias que deben evaluarse y tratarse correctamente. Se debe realizar reposicin enrgica con cristaloides (de preferencia Suero Lactato-Ringer) a razn de 4 ml/K/% superficie quemada en las primeras 24 horas, de los cuales la mitad de la cantidad calculada debe reponerse en las primeras 8 horas (3.500 ml a pasar en 8 horas para un paciente de 70 Kg con 25% superficie quemada). Las frmulas son slo orientativas por lo que la reposicin se guiar de acuerdo a parmetros clnicos (PA, FC, pulso y diuresis).
12.6
Secuencia de acciones
Antes de iniciar la asistencia del quemado debe verificarse la seguridad del equipo asistencial y del paciente. Oxigenacin con O2 al 100% con MFL Valorar elementos de quemadura de va area y obstruccin. Realizar IOT ante confirmacin o sospecha clnica y ventilacin controlada con amb. Inmovilizacin cervical con collar cervical si se sospecha lesin. 2 vvp gruesas (14G o 16G) de preferencia en miembro superior (no debe temerse a puncionar sobre piel quemada). Iniciar reposicin con SRL o SF a razn de 2 ml/K/% superficie quemada a pasar en 8 horas. Analgesia con Morfina 1 mg en bolo i/v cada 10 min hasta controlar el dolor. Monitorizacin electrocardiogrfica contnua y saturometra de pulso (si est disponible) Valorar lesiones asociadas: TEC Traumatismo cervical Traumatismo de torax Lesin pulmonar Aspiracin de contenido gstrico en el paciente inconciente
72
CAPITULO
13
ENFERMEDADES TROPICALES
73
Capitulo 13 Enfermedades Tropicales
13.1 Malaria
13.1.1 Profilaxis.
Medidas Fsicas y de proteccin personal: Manga larga y pantaln largo a partir de las 1700 horas. Uso de repelente sobre las reas descubiertas del cuerpo. Uso de mosquitero todas las noches rociado con insecticida. Uso de espirales,pastillas, etc.
Mefloquina (LARIAM)250 mg. v/o semanalmente, siempre el mismo da,con la comida principal y con abundante agua.
13.1.2.

Tratamiento de la Malaria no complicada

Reposo en cama ,internado. Dieta de salud. 3 litros de liquido por da. Antitermoanalgsicos. 600 mg.de sulfato de quinina v/o cada 8 hrs.+100 mg. de Doxiciclina v/o cada 12hrs. por 7 das ,(pueden aparecer zumbidos en los odos, nuseas y vmitos,cefaleas que disminuyen con el consumo de lquidos).
13.1.3 Tratamiento de la Malaria Complicada.

Cuando un paciente presenta una malaria complicada,o a pesar de un tratamiento bien conducido reconsulta ms de dos veces se iniciar tratamiento con diclorhidrato de quinina i/v,10 mg./kg. diluido en 500 cc de suero glucosado al 5% como dosis carga a pasar lentamente en 2 hrs. Una vez terminada esta dosis se repite para completar la dosis carga de 20 mg/kg en otras dos horas. Continuar entre 8 y 12 horas despus de comenzado el tratamiento con 10 mg./kg. Cada 8 horas. Apenas sea posible se pasar a va oral. La doxiciclina se agregar apenas el paciente tolere la va oral a razn de 100 mg cada 12 horas. El tratamiento debe mantenerse por 7 das.
74
13.2 Dengue
13.2.1 Pofilaxis
Medidas fsicas y de proteccin personal: Manga larga y pantaln largo. Uso de repelente para las reas del cuerpo descubiertas. Uso de mosquitero todas las noches rociado con insecticida. Uso de espirales ,pastillas etc.
13.2.2 Tratamiento
Medidas de sostn ,hidratacin y antitermoanalgsicos. Si el paciente est en shock se procede segn la pauta correspondiente.
13.3 Tripanosomiasis
13.3.1 Pofilaxis
Medidas fsicas y de proteccin personal Manga larga y pantaln largo a partir de las 1700 horas. Uso de repelente sobre las reas del cuerpo descubiertas. Uso de mosquitero todas las noches rociado con insecticida. Uso de espirales, pastillas, etc.
13.3.2 Tratamiento
Suramina y melarsoprolol son la nica teraputica pero no estn disponibles para la venta, por lo tanto medidas de sostn y evacuacin para confirmacin diagnstica y tratamiento, ya que de no ser tratado tiene una alta mortalidad.
75
13.4 Colera
13.4.1 Pofilaxis
Higiene de manos. Consumo de agua potable y alimentos adecuadamente tratados (con hipoclorito). Adecuada eliminacin de excretas.
13.4.2 Tratamiento
Rehidratacin v/o a dosis de 250cc luego de cada deposicin y/o vmito. Si est en shock se comienza con SRL 30 ml./kg.en media hora,en cuanto tolere se cambiar a va oral. Trimetroprim sulfametoxazol (BACTRIM forte) 2 comp. Cada 12 hrs.por 3 das que en caso de alergia se suministrar eritromicina250 mg. v/o cada 6 hrs.durante 3 das.
13.5 Fiebre Tifoidea

13.5.1 Pofilaxis
Adecuada higiene personal y de los alimentos. Control de los manipuladores de alimentos:lavarse las manos antes ,durante ydespus de preparar los alimentos. Cocer debidamente todos los alimentos de origen animal. Evitar la contaminacin de los alimentos ya cocidos.
13.5.2 Tratamiento
BACTRIM forte 1 comp. cada 12 hrs.por 14 das o ciprofloxacina 500 mg. cada 12 hrs. por 10 das.
76
13.6 Enfermedad Diarreica Aguda.

Dentro de este grupo estn salmonelosis, shigelosis, etc.
13.6.1 Pofilaxis
La correcta manipulacin de alimentos. Buen lavado de manos antes y despus de elaborar los alimentos. El lavado de manos luego de ir al bao y antes de comer.
13.6.2 Tratamiento
Reposicin de lquidos de ser posible va ,si no fuera posible se utilizar la v i/v. Si persiste con fiebre o deshidratacin luego de 24 o 48 hr. de tratamiento bien conducido sin respuesta clnica se comienza con tratamiento emprico con ciprofloxacina 500 mg v/o cada 12 hrs. Durante 5 das o Bactrim forte 1 comp. v/o cada 12 hrs. por 5 das.
13.7 Meningoencefalitis Aguda

13.7.1 Tratamiento
Luego de descartada la malaria y con certeza clnica se iniciar Ceftriaxona 2gr I/V c/12 horas solicitndose evacuacin.
13.8 Peste
Zoonosis especfica que afecta a los roedores y a sus pulgas que transmiten la infeccin bacteriana a diversos animales y a personas cuyo agente es la Yersinia Pestis, basilo gramnegativo.
13.8.1 Epidemiologa
MECANISMO DE TRANSMISIN: La causa ms frecuente de infeccin es la picadura de pulgas infectadas ,otra fuente importantes incluye la ,manipulacin de tejidos de animales infectados, roedores ,conejos etc, en raras ocasiones las gotitas suspendidas en el aire provenientes de personas enfermas o gatos caseros con peste faringea neumnica y la manipulacin descuidada de cultivos de laboratorio. PERODO DE INCUBACIN: De uno a siete das. Puede ser un poco ms largo en las personas inmunizadas. PERODO DE TRANSMISIBILIDAD: Las pulgas pueden permanecer infectantes durante meses. La peste no se transmite en forma directa de persona a persona salvo que exista contacto con pus de bubones supurantes. El hacinamiento facilita su transmisin.
77
13.8.2 Pofilaxis
El objetivo fundamental es disminuir la posibilidad de que las personas sufran picaduras de pulgas infectadas, de que tengan contacto directo con tejidos y exudados infectantes, o de que estn expuestas a enfermos de peste neumnica. Educar a la poblacin en las zonas enzoticas sobre los modos de exposicin humana y de animales domsticos; evitar que los roedores peridomsticos tengan acceso a los alimentos y al abrigo mediante el almacenamiento y la eliminacin adecuada de alimentos, basura y otros desechos, y la importancia de evitar las picaduras de pulgas mediante el empleo de insecticidas. La inmunizacin activa con una vacuna preparada con bacterias muertas confiere proteccin contra la peste bubnica (pero no contra la forma neumnica primaria) a casi todas las personas, por lo menos durante algunos meses, si se administra en una serie primaria de dos o tres dosis con intervalos de uno a tres meses entre dichas dosis; es necesario aplicar dosis de refuerzo cada seis meses si persiste la exposicin de alto riesgo. En algunos pases se usan vacunas de microorganismos vivos atenuados, pero producen ms reacciones adversas, y no hay pruebas de que brinden mayor proteccin. Notificacin a la autoridad local de salud: el Reglamento Sanitario Internacional exige la notificacin de los casos sospechosos o confirmados, Clase 1. Aislamiento: por medio de un insecticida eficaz contra las pulgas locales, inocuo para las personas, elimnense las pulgas del paciente, en especial de su ropa y equipaje Cuarentena: los contactos del hogar o directos de los pacientes de peste neumnica deben recibir quimioprofilaxis y ser sometidos a vigilancia durante siete das. Se debe evaluar la necesidad de que todos los contactos ntimos reciban quimioprofilaxis.
13.8.3 Tratamiento
La estreptomicina es el frmaco preferido; puede usarse gentamicina si no se dispone fcilmente de estreptomicina; otra posibilidad es usar tetraciclinas y cloramfenicol, que son sumamente eficaces si se utilizan en fase temprana (en el trmino de 8 a 24 horas despus del comienzo de la peste neumnica).
78
Anexo
Formulario de Solicitud de Evacuacin (MEDEVAC)
79
UNITED NATIONS
United Nations Organisation Mission in the Democratic Republic of the Congo MONUC
NATIONS UNIES
Mission de lOrganisation des Nations Unies en Rpublique Dmocratique du Congo
REQUEST FOR MEDICAL EVACUATION
EMERGENCY NON EMERGENCY

PATIENT NFORMATION International UN Staff Locally recruited staff Military Observer Contractor Troop Patients Name (last, first, middle) UN ID No Date of Birth Rank / Title Nationality Duty Station Due to:
Illness Accident Injury Other MEDEVAC REQUESTED TO (destination):KINSHASA DATE ON WHICH THE MEDEVAC MUST TAKE PLACE: ACCOMPANYING MEDICAL PERSONNEL NECESSARY: Yes: No: Specify accompanying personnel (Doctor/Nurse/Paramedic: FROM: Location/Hospital: Telephone and Fax Number: PHONE Attending Physician: Date
Signature: (Attending Physician to kindly sign both pages of this document)

80
Patients Name UN ID No Date of Birth
The following additional medical information is confidential and should be treated as such.
How, where and when did the accident, injury or illness occur:
Present hospitalization:
Treatment (previous and current): Present status
Special treatment and/or equipment required during transport:
Other comments/observations: Attending Physician: Date:
Signature:
(Attending Physician to kindly sign both pages of this document)
81
Anexo
Formulario de Solicitud de Consulta con Especialista
82
UNITED NATIONS
United Nations Organisation Mission in the Democratic Republic of the Congo MONUC
NATIONS UNIES
Mission de lOrganisation des Nations Unies en Rpublique Dmocratique du Congo
REQUEST FOR SPECIALIST CONSULTATION
PATIENT NFORMATION International UN Staff Locally recruited staff Military Observer Contractor Troop Patient Name (last, first, middle) UN ID No Date of Birth Rank / Title Nationality Duty Station Due to:
Illness Accident Injury Other FROM: Location/Hospital: Telephone and Fax Number:PHONE Attending Physician: Date:

83
Patients Name UN ID No Date of Birth
The following additional medical information is confidential and should be treated as such.
How, where and when did the accident, injury or illness occur:
Current Diagnosis:
Treatment (previous and current):
Present status:
specialist consultation (specify speciality)
Other comments/observations:
Attending Physician: Date:
84

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Manual de Procedimientos de Emergencia para Unidades Mdicas en M.O.P.

Servicio Sanitario del Ejrcito

Prefacio Captulo 1 Introduccin

Captulo 2 Triage, asistencia y evacuacin de vctimas

Captulo 3 Tratamiento del Dolor Agudo

Captulo 4 Urgencias y Emergencias Cardiolgicas

Captulo 5 Reanimacin Cardiopulmonar y Cerebral

Captulo 6 Urgencias y Emergencias Respiratorias

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Eq.Tte.1 (M) Dr. William Baptista

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TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO

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Protocolos de AINEs i/v - Dolor leve o moderado

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