Rev erm IMSS 2003; 11 (3): 151-158

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PRCTICA DIARIA

Proceso de enfermera para pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM)
Enf. Reyna Bricia Nava Bernal, 1Enf. Evangelina Arce Gonzlez, 1Enf. Mara Isabel Torres Rosete, 2Enf. Yadira Hernndez Juvenal
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Hospital de Cardiologa, 2Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI. IMSS

Introduccin
El ejercicio de la enfermera a heredado una filosofa de responsabilidad y comportamiento tico para el cuidado de la vida humana, sustento que le da significado a su prctica, misma que contribuye para que el hombre obtenga bienestar en todos los aspectos de la vida. La prctica de la enfermera esta dirigida al bienestar social en coadyuvancia con otras disciplinas. Su mstica es el cuidado del hombre en las dimensiones: fsica, mental, emocional, social y espiritual, por lo que requiere aplicar un mtodo sistemtico que permita valorar, diagnosticar, ejecutar y evaluar sus intervenciones en los usuarios con el fin de conservar y recuperar la salud. Para lo cual, dichos profesionales requieren de fundamentos cientficos propios, cristalizados en el proceso enfermero, que gue en forma planeada, sistematizada y organizada sus acciones. En particular el proceso de enfermera, para pacientes con infarto agudo al miocardio (IAM), pretende identificar los problemas de salud reales y potenciales que permitan la toma de decisiones con base en el conocimiento y evidencia existente del cuidado de enfermera para ser aplicado en forma sistemtica y organizada.

Objetivo
Identificar los problemas de salud reales y potenciales de un individuo con IAM a travs de la metodologa del proceso enfermero.

Definicin
El IAM es la mxima expresin de la insuficiencia coronaria y se traduce patolgicamente por la existencia de necrosis en una zona del msculo cardiaco.

Fisiopatologa
La aterosclerosis es la enfermedad subyacente bsica que afecta el tamao de la luz coronaria, est caracterizada por cambios que se producen en el recubrimiento ntimo de las arterias. Esto ocasiona una disminucin brusca del flujo sanguneo de una arteria coronaria, en la que se produce rpidamente un trombo, con la consiguiente supresin inmediata del aporte de oxgeno a un segmento del miocardio que conlleva a la isquemia, lesin y muerte de la clula.
Correspondencia: Reyna Bricia Nava Bernal

Gardenia No. 104, Barrio de Xaltcan, Xochimilco, C.P. 16090. Mxico D.F. mirial@avantel.net.mx 152 Rev Enferm IMSS 2003; 11(3): 151-158

Los infartos se describen a menudo segn las capas miocrdicas afectadas: Infarto subendocrdico. Est limitado a pequeas reas del miocardio sobre todo en la pared subendocardica. Infarto transmural. Afecta todo el grosor, es una necrosis extensa que abarca desde el endocardio hasta el epicardio. La mayora de los infartos al miocardio afectan al ventrculo izquierdo. No obstante, debido a las importantes consecuencias hemodinmicas, los infartos de ventrculo derecho se producen como una complicacin del infarto transmural de la pared posterior del VI. La isquemia celular persistente, interfiere en el metabolismo hstico miocrdico causando una rpida progresin de la lesin celular que resulta ser irreversible. Sin las intervenciones adecuadas, la isquemia puede progresar hasta la necrosis, dado que el proceso de infarto puede requerir hasta seis horas para ser completado.

Cuadro clnico
La manifestacin por excelencia del IAM es el dolor, este puede manifestarse durante el reposo o el esfuerzo; es de carcter opresivo, con sensacin de aplastamiento detrs del esternn, con propagacin a cuello, maxilar inferior y brazo izquierdo, acompaado de manifestaciones de reaccin adrenrgica o vagal. El dolor del IAM no siempre tiene estas caractersticas tpicas y puede adoptar formas que se confunden con un proceso respiratorio, del aparato digestivo alto (indigestin) o un proceso inflamatorio de la pared torcica. Dolor precordial: torcico, grave y prolongado de tipo opresivo con una duracin > a 30 min, localizado en la regin sub-esternal o precordial izquierda con sensacin como un elefante sentado sobre el pecho, irradia hacia la espalda, cuello, mandbula o brazo izquierdo en direccin descendente por la zona cubital. Manifestaciones de reaccin vagal: nuseas, vmito, palidez, piel fra, piloereccin, diaforesis y deseo de evacuar.

Manifestaciones de reaccin adrenrgica: aumento de catecolaminas, de la frecuencia cardiaca, de excitabilidad cardiaca, del consumo de oxgeno (O2) miocrdico, vasoconstriccin, disminucin de gasto cardiaco, cianosis perifrica, hipotensin, pulso filiforme, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, fibrilacin auricular, flter auricular, angustia y finalmente sensacin inminente de muerte.

Diagnstico
Se realiza a travs de electrocardiograma (ECG), como primer paso diagnstico ante la sospecha de un infarto cardiaco (IAM). El hallazgo primordial es la elevacin del segmento ST el cual indica que una arteria del miocardio est obstruida y el msculo cardiaco est sufriendo. En algunos pacientes esto evoluciona a un infarto completo lo que se denomina IAM sin onda Q (el trombo tiene un alto contenido plaquetario), IM con onda Q (el trombo esta compuesto por plaquetas, fibrina y glbulos rojo).

Laboratorio
Marcadores en sangre: cuando la clulas cardiacas se daan liberan diferentes enzimas y otras molculas en el torrente circulatorio, estos marcadores pueden ayudar a predecir el IAM en pacientes con dolor torcico importante. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) se encuentra elevada en las primeras 12 horas, as como, los leucocitos en forma moderada, existe elevacin pasajera de glucosa srica en este caso como respuesta adrenrgica, troponinas (protenas contrctiles) se liberan cuando existe lesin del miocardio de 3 a 12 horas >0.6 mg/dl, la creatinfosfoquinasa: (CPK) cuando mueren suficientes clulas miocrdicas se > la fraccin miocrdica MB de la CPK >18.5 U/ L entre las primeras 6 horas y 24 horas CPK >250 U/L. La mioglobina (protena que se encuentra en el msculo cardiaco), es liberada por el miocardio infartado dentro de las primeras dos horas. La protena C reactiva: es un producto presente en el proceso inflamatorio del miocardio > 0.8/mg/dl.

Imagenologa

Radiografa de trax: es un elemento de gran utilidad en el IAM porque ayuda a reconocer la presencia de hipertensin venocapilar, tambin puede mostrar signos de cardiomegalia de grado variable. Ecocardiograma: identifica el rea que presenta anomalas regionales, ayuda a detectar complicaciones asociadas con el IAM como: disfuncin papilar, ruptura septal, trombos en ventrculo izquierdo (VI), movimiento anormal de ventrculo derecho (VD).

Tratamiento especfico
Reposo absoluto, ministracin de O2 por puntas nasales, signos vitales basales, toma de ECG de 12 derivaciones, marcando al paciente con tinta de plumn indeleble en el sitio donde se toman las derivaciones precordiales, monitorizacin electrocardiogrfica continua que deber iniciarse en cuanto se sospecha el diagnstico, creacin de una va endovenosa segura de gran calibre, toma de muestras de laboratorio, elaborar registros de enfermera.

Tratamiento farmacolgico
Analgsicos: una analgesia adecuada disminuye los niveles de catecolaminas circulantes y el consumo de O2 miocrdico.
Nava Bernal RB, et al: Proceso de enfermera en IAM

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Trombolticos: del tipo de la estreptoquinasa sirve para lisar el cogulo y el mximo beneficio es dentro de las tres primeras horas. Nitratos: tienen efecto vasodilatador central, reducen la presin ventricular e incrementan el aporte de O2 al miocrdio (isosorbide). Betabloqueadores: son frmacos antiadrenergicos que provocan <frecuencia cardiaca (Fc) y TA, disminuyendo los requerimientos de O2 miocrdico (metoprolol, propanolol). Bloqueadores del canal del calcio: producen una vasodilatacin coronaria y reduce las resistencias vasculares perifricas (nifedipina, verapamilo, felodipino). Digoxina: tiene accin directa sobre el msculo cardaco, aumenta la fuerza de la contraccin y disminuye al mismo tiempo la frecuencia cardiaca. Laxantes suaves: sirven para evitar

la constipacin intestinal propiciada por el reposo y efectos narcticos.

Valoracin clnica de enfermera por patrones de respuesta humana

A nivel cardiaco presencia de Taquicardia Fc. > 100 x' Bradicardia Fc. < 60 x' Ruidos cardiacos S3 S4 Murmullo sistlico Frote pericardico Hipertensin sistlica > 140 mm Hg y diastlica > 90 mm Hg Presin arterial pulmonar aumentada Resistencias vasculares sitmicas aumentadas Gasto cardiaco disminuido El bloqueo auriculoventricular completo: suele seguir al IAM Hipertensin: presiones sitlicas >140 mm Hg y diastlica 90 mm Hg. Hipotensin: la presin sitlica puede ser <10 o 15 mm Hg. A nivel cerebral Mareos Agitacin Alteracin en los niveles de conciencia (sopor, estupor, coma). A nivel perifrico Palidez Piel fra Diaforesis profusa Cianosis Edema perifrico Pulsos perifricos disminuidos. Oxigenacin Disnea Estertores Sibilancias crepitantes Respiracin de Cheyen Stokes. Con regulacin fsica Ligera elevacin de la temperatura las primeras 24 a 48 horas. Nutricin Naseas y vmito Zona heptica dolorosa Mucosas orales secas. Eliminacin Volumen urinario <30 ml/h secundario a una disminucin de la perfusin renal Incontinencia urinaria y fecal.

Movimiento
Actividad

 Estilo de vida sedentario Fatiga Debilidad Intolerancia a la actividad. Reposo Menor de 8 horas de sueo. Insomnio. Conservacin del entorno Incapacidad de conservar un ambiente seguro. Conservacin de la salud Experimenta una menor capacidad de sostener o controlar un comportamiento necesario para mantener o mejorar su salud. Autocuidado Preocupacin realista, miedos exagerados en relacin a su entorno. Percepcin Deprivacin cognitiva, incapacidad de apreciar su relacin entre el cuerpo y su entorno.

Problemas actuales de salud

Conocimiento Desconocimiento del padecimiento actual Factores de riesgo: hipertensin, dislipidemias (colesterol>220mg/dl) Antecedentes heredo-familiares. Estrs Tabaquismo Obesidad Uso de anticonceptivos Vida sedentaria.

Sentimiento
Dolor Calidad: sensacin de aplastamiento detrs del esternn (como si tuviera un elefante sobre el pecho), localizacin: retroesternal y precordial izquierdo, irradiado hacia el brazo izquierdo, cuello, maxilares, dientes, rea epigstrica y espalda. Factores desencadenantes Puede presentarse: Durante el reposo Durante el ejercicio Duracin > a 30 min. Factores de alivio No se alivia con el descanso No se alivia con vasodilatadores.

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Emocional Intranquilidad, agresividad y llanto Vulnerabilidad

 Miedo a la muerte inminente. Comunicacin Alerta Deterioro del habla Confusin Estupor Coma. Relaciones Estado civil: casado, poligamia, unin libre Edad: ms frecuente en hombres > de 35 aos En mujeres se incrementa con los cambios hormonales > 45 aos. Preocupaciones laborales Personalidad tipo A (agresivo, competitivo, urgente sentido del tiempo). Efectos de la enfermedad sobre la sexualidad Temor al esfuerzo durante el coito, disfuncin erctil por efecto farmacolgico. Socializacin Vida social activa Comidas copiosas Ingesta excesiva de alcohol Introvertido Expresin de soledad. Valoracin Prctica religiosa Respeto a su creencia religiosa Cuestionamiento espiritual Falta de prctica religiosa Presencia de artculos religiosos Sensacin de vaco espiritual Solicita auxilio espiritual Sentimiento de negacin Diversidad cultural Respeto a su individualidad. Eleccin Afrontamiento Falta de mtodo para el control del estrs, enfrentamiento continuo al estrs laboral, falta de tiempo para actividades recreativas, vida social activa. Participacin Incumplimiento del rgimen alimenticio. Consumo de substancias txicas Tratamiento farmacolgico irregular. Juicio Conflicto en la toma de decisiones Perspectiva del usuario Perspectiva de terceras personas hacia la toma de decisiones.

Problemas interdependientes
Dolor torcico relacionado con el desequilibrio entre el aporte y demanda

de oxgeno al miocardio, manifestada por: dolor, diaforesis, piel fra, nusea, vmito, enrojecimiento de cara, comportamiento confuso, coma. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con descenso de la contractilidad del miocardio, manifestada por: palpitaciones, taquicardia, bradicardia, hipotensin, diaforesis, piloereccin, palidez, cianosis, volumen urinario < a 30ml/h. Exceso potencial de volumen de lquidos relacionado con: reduccin del flujo sanguneo renal. Deterioro potencial del intercambio gaseoso relacionado con: incremento de la permeabilidad alveolar. Exceso potencial del volumen de lquidos relacionada con: la disminucin del flujo sanguneo renal.

Complicaciones potenciales
Edema agudo pulmonar Arritmias ventriculares Extensin del infarto agudo Ruptura de msculos papilares Aneurismas ventriculares Insuficiencia cardiaca Choque cardiognico Paro cardiaco

Diagnstico de enfermera
Deterioro de la comunicacin relacionada con disminucin del flujo sanguneo cerebral manifestada por: dificultad para formar palabras o frases, disnea, dficit visual, estrs, sopor. Ansiedad relacionada con amenaza real o percibida a la integridad biolgica manifestada por: verbalizacin de sentimientos vagos y difusos, temor, incertidumbre, pnico y nerviosismo. Posible sufrimiento espiritual relacionado con incapacidad para participar en las prcticas religiosas habituales, por falta de intimidad, de imgenes y de gua espiritual. Posible manejo inefectivo del rgimen teraputico relacionado con la complejidad del tratamiento y de la enfermedad, dificultad con la regulacin del rgimen diettico. Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno manifestada por: reduccin de la capacidad fisiolgica del usuario (fatiga, debilidad, vrtigo, cianosis, disnea).

 Posible dficit de actividades recreativas relacionadas con hospitalizacin en la unidad coronaria, tratamientos frecuentes y prolongados. Afrontamiento familiar importante relacionado con sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperacin. Afrontamiento inefectivo relacionado con incertidumbre, falta de confianza a la capacidad para afrontar la situacin. Interrupcin de los procesos familiares relacionados con cambio en el estado de salud de un miembro de la familia. Duelo anticipado relacionado con prdida real o percibida del hogar, trabajo y procesos corporales. Patrones sexuales inefectivos relacionados con los efectos de la enfermedad manifestado por: preocupacin de experimentar un cambio en su vida sexual.
Nava Bernal RB, et al: Proceso de enfermera en IAM

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Dficit de autocuidado relacionado con debilidad, deterioro de la movilidad y de la capacidad para el traslado (uso del WC). Riesgo de cadas relacionado con administracin de ansiolticos para disminuir el consumo de oxgeno miocrdico y tranquilizantes (diazepn). Riesgo de estreimiento relacionado con actividad fsica insuficiente, estrs emocional, disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal, aporte insuficiente de fibra y lquidos, anticidos con aluminio, sedantes y bloqueadores del canal del calcio. Deterioro de la mucosa oral relacionado con reduccin de la salivacin, respiracin bucal, estrs manifestado por dificultad para hablar, xerostoma, edema y halitosis.

Pronstico
En la persona que ha presentado un infarto agudo del miocardio, con evolucin satisfactoria es de suma importancia eliminar y controlar los factores clsicos de riesgo para la enfermedad coronaria. El pronstico de un individuo que ha cursado con un evento de esta ndole y que continua fumando, con niveles sricos de lpidos altos, diabetes mellitus sin control

adecuado, hipertensin arterial, obesidad, sedentarismo, tiene mayor riesgo de complicaciones posteriores y muerte.

Bibliografa
La educacin ha sido siempre una parte importante del proceso enfermero, este es un gran reto a medida que las modalidades del tratamiento y diagnstico se hacen ms complejas. Una complicacin ms al problema, en relacin al pronstico del usuario, son las estancias hospitalarias ms cortas, que significa que los usuarios son dados de alta con mayor rapidez, lo cual da como resultado un pronstico incierto o de riesgo. El usuario que ha sufrido un IAM sin complicaciones puede recuperarse de un ataque cardiaco, con una adecuada directriz teraputica, diettica e iniciando un programa de ejercicios.
1. INEGI/SSA 2001 Nac.(HYPERLINK http://www.inegi.gob.mx), (HYPERLINK http://www.ssa.gob.mx). 2. Johnson-Bulechek, McCloskey-Maas, Moorhead. Diagnstico Enfermero. Resultados e Intervenciones, Interrelaciones NANDA, NOC YNIC, Madrid, Espaa: Mosby/Doyma Libros; 2002. 3. P.W. Iyer, B.J. Taptich, D. BernocchiLosey. Proceso y diagnstico de enfermera. Madrid, Espaa: InteramericanaMcGraw-Hill;1994. 4. Marrine-Tomey. Modelos y Teoras en enfermera. Madrid, Espaa: Mosby/ Doyma Libros; 1994. 5. L.J. Carpenito. Diagnstico de enfermera. Madrid, Espaa: InteramericanaMcGraw-Hill;1995. 6. L.J. Carpenito. Manual de Diagnstico de enfermera. Madrid, Espaa: InteramericanaMcGraw-Hill;1995. 7. NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 20012002. Barcelona, Espaa: InteramericanaMcGraw-Hill;1995. 8. Bertha A. Rodrguez Snchez. Proceso de enfermera. Mxico: Ediciones Cuellar; 2000. 9. R. Pasternak, E. Braunwald, B.E. Sobel. Infarto agudo del miocardio. En: Eugene Braunwald. Tratado de cardiolo ga. Mxico: Interamericana-McGrawHill;1990. 10. Mary M. Canobbio. Trastornos cardiovasculares. Barcelona, Espaa: Mosby/Doyma Libros; 1994. 11. Urden, Louch, Stayce. Cuidados intensivos en enfermera. Barceloa, Espaa: Harcout; 1999.

12. J.F. Guadalajara. Cardiopata isqumica. En: J.F. Guadalajara Boo. Cardiologa. Mxico: Editor; 1988. p 723-819. 13. M.J. Kim, G.K. McFarland, A.M. McClane. Gua clnica de enfermera, Diagnstico en enfermera y plan de cuidados. Madrid, Espaa: Mosby/ Doyma Libros.

PROCESO DE ATENCIN EN ENFERMERA

Estudiante:

Docente:

Cuidado Bsico de Enfermera IV Semestre de Enfermera

UNIVERSIDAD DE CALDAS FACULTAD CIENCIAS PARA LA SALUD PROGRAMA ENFERMERIA MANIZALES 30 DE MAYO DE 2011

INTRODUCCIN

1. Motivo de consulta 2. Enfermedad actual 3. Antecedentes personales 4. Procedimientos quirrgicos 5. Diagnsticos principales 6. Signos vitales 7. Examen fsicos 8. Medicamentos 9. Valoracin segn patrones funcionales 10. Diagnsticos de enfermera 11. Anexos 12. Fisiopatologa: Infarto Agudo de Miocardio 13. Ejecucin 14. Evaluacin

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DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre completo del paciente: Luis Carlos Lpez lvarez Documento de identidad: Fecho de nacimiento: Edad: Sexo: Estado civil: Domicilio: 70051391 03 / agosto / 1953 57 aos / 9 meses / 4 das Masculino Casado Villa Carmenza, bloque 0, apartamento 402

Telfono: Origen: Peso: Talla: Cama: Ocupacin: Servicio: Entidad: Cama: Numero de Historia Clnica:

3174222408 Manizales 64 Kg 167 cm 402 B no labora hospitalizacin Entidad promotora de salud Cndor SA 402 B 70051391

Fecha de ingreso al servicio: 05 / mayo / 2011 Nombre del hospital: Dieta: Confiabilidad: SES ( hospital de caldas) dieta blanda, hiposodica. buena

Nombre (s) del registrador (es):

1. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor precordial.

Consulta por dolor precordial, opresivo, que se intensificaba al adoptar posicin supina, ceda al sentarse, sensacin de muerte inminente, disnea, sintomatologa que se intensifica 3 horas antes de consultar.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 57 aos que ingresa al servicio de urgencias acompaado de su madre, el da 5 de mayo de 2011, autosuficiente desde el punto de vista cuido personal, sin antecedentes de hipertensin arterial, diabetes, o colesterol elevado, pero si de tabaquismo. El paciente refiere que nunca acudi a un centro hospitalario por enfermedad alguna, nos comenta dems que 48 horas antes su ingreso experimenta una sensacin rara a nivel del pecho, no opresiva y debilidad; por lo que acude a sala de emergencias, al momento de ser examinado, el paciente recuerda que se encontraba ansioso, muy morado (ciantico) , con excesiva sudoracin (diafortico) con una fiebre leve, intranquilo, sin aliento de nada (adinmico) y debilidad general, es ubicado de inmediato en una camilla con administracin de oxigeno (3 litros). se le toma electrocardiograma que muestran ondas T aplanadas en cara diafragmtica y Troponina T positiva. Sin sntomas urinarios, es valorado por el medico quien decide dejar al paciente en servicio de hospitalizacin, y comenzar a tratar sintomatologa.

3. ANTECEDENTES PERSONALES

El paciente comenta que naci por parto natural, no ha padecido ningn tipo de fracturas, y en antecedentes de adicciones refiere un tabaquismo pesado su padre muri de infarto.

4. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Angioplastia con posterior implantacin de STENT en coronaria derecha. * Al paciente Luis Carlos Lpez lvarez, de sexo masculino, con 57 aos de edad se le efectu estudio angiogrfico que mostro rbol coronario izquierdo con lesiones no obstructiva a nivel de la arteria Descendente anterior , no lesiones a nivel de la arteria Circunfleja y arteria Coronaria Derecha dominante obstruida, por lo que se le coloco stent desnudo primario con resultado exitoso.

5. LOS DIAGNSTICOS PRINCIPALES DEL PACIENTE FUERON

Infarto Agudo del Miocardio.

6. SIGNOS VITALES

Fecha y hora | SIGNOS VITALES | TA | FR | FC | T

| | | 12 mn | 14 mn | 69 mn | 70mn | 37c | | 36.5c |

28 /04/2011 | 117/75mmHg 9/ 05/ 2011 | 130/85mnHg

7. EXAMEN FISICO

* Cabeza: normocfalo, buena implantacin de cabello, buen estado de higiene. * Cara: forma simtrica. * Ojos: simetra ocular, pupilas isocoricas, movimientos oculares normales, defecto en la visin miopa , actualmente tiene gafas. * Nariz: no desviacin del tabique , vas areas permeables. * Boca: simetra, mucosa oral hidratada, buena higiene bucal. * Lengua: buen estado de higiene. * Cuello: simtrico, no hay aumento de glndulas. * Torax y abdomen: simtricos, movimientos respiratorios normales. * Genitales: no explorados * Piel y subcutneos: Anormal: afebril, piel normal, hidratada sin alteraciones en la traspiracin ni lesiones. * Aparato respiratorio: buena ventilacin pulmonar, no hay crepitos.

* Aparato cardiovascular: evento coronario agudo tipo infarto del miocardio con elevacin delta T Killip I STK (-) cardiopata isqumica por alteracin de la motilidad en segmentos apicales de la parte anterior del septum . * Aparato gastrointestinal: normal, abdomen blando, depresible, no signos de irritacin peritoneal. * Aparato genitourinario: normal. * Tacto rectal: normal. * Aparato locomotor: normal: extremidades no edema, mueve las cuatro extremidades por sus propios medios, fuerza en las cuatro extremidades +++++/+++++, hay simetra. * Examen neurolgico: normal. * Examen ganglionar: normal.

8. MEDICAMENTOS Nombre y Presentacin | Mecanismo de Accin Adversas Medicamentosas | | Indicaciones | Reacciones

MetroprololPresentacin:50 y 100mgDOSIS PACIENTE12.5mg via oral cada 8 horas | Bloquean los receptores beta del corazn y as disminuye el consumo de O2 por su efecto cronotrpico e intropico negativo . Mejora la sobrevida despus de un infarto de miocardio | -Hipertensin leve, moderada o severa.-Tratamiento crnico de la angina de pecho. | -Puede desencadenar falla cardiaca izquierda en pacientes con funcin cardiaca limite.-ICC-Asma-EPOC | ASAPresentacin:Tab. 100 y 500mgDOSIS PACIENTE100mg via oral cada dia | Inhiben el simporte Na+/2CL-/K+ del asa de Henle gruesa compitiendo con el sitio del cloro. Inhiben a la prostaglandina deshidrogenasa | Hipertensin, el edema causado por insuficiencia cardaca congestiva o insuficiencia renal | hiponatremia,hipopotasemia, hipomagnesemia, deshidratacin, hiperuricemia,bocio,mareos, hipotensin postural, y desmayos.[ | RanitidinaPresentacin:150 y 300 mgDOSIS PACIENTE Tab 150 mg, una cada 8 horas. | Antagoniza los receptores de la histamina de las clulas parietales del estmago. Inhibe la secrecin estimulada y basal de c. gstrico y reduce la produccin de pepsina. | -lcera

duodenal-Tto. de hemorragia esofgica y gstrica con hipersecrecin y profilaxis de la hemorragia recurrente en pacientes con lcera sangrante | -Hipersensibilidad. | LovastatinaPresentacin:20 mg tabDOSIS PACIENTE40 mg cada noche | Inhibidor especfico de la HMG-CoA reductasa, enzima que cataliza la conversin de HMG-CoA a mevalonato, un paso precoz y limitante en la biosntesis de colesterol. | Hipersensibilidad-Enf. heptica activa o elevaciones persistentes no explicadas de transaminasas sricas| -Estreimiento- Dispepsia | BisacodiloPrsentacin:5 mg grageaDOSIS PACIENTE5 mg | Acta directamente sobre la mucosa colnica, estimulando las terminaciones nerviosas sensoriales provocndose reflejos parasimpticos que se traducen en un aumento de las contracciones peristlticas del colon | .-Obstruccin intestinal-Deshidratacin | | | | | |

9. VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES

a. Datos de identificacin Nombre : Luis Carlos Lopez Alvarez Fecha de ingreso Edad: 57 aos / 9 meses / 4 dias

Fecha de valoracin: 9/05/2011 Servicio: Hospitalizacin Cama: 402 B

Dx mdico: infarto trasmural agudo del miocardio de la pared anterior

VALORACIN SEGN DOMINIOS DE LA NANDA

Ha sido una entrevista clara, fructuosa y fluida, el paciente fue colaborador, mostrando facies de inters frente a las preguntas plantadas para el desarrollo de la valoracin.

Promocin de la salud -El paciente es consciente frente a su enfermedad;. tiene gran cumplimiento y compromiso de las medidas preventivas prescritas por el mdico y enfermera aceptando y comprendiendo los cuidados realizados por dichos profesionales. Manifiesta no haber asistido con frecuencia al mdico aunque refiere haber sufrido constantes trastornos de ansiedad. El paciente cuenta con sus elementos de aseo personal, con una clara evidencia del uso de los mismos.

Nutricin Paciente cuya rutina de alimentacin es de 3 a 5 comidas al da, siendo una dieta completa y equilibrada, rica en grasas-carbohidratos-proteinas, nunca ha consumido suplementos vitaminicos. Durante la estada en el hospital recibe dieta blanda hiposdica que incluye productos de fcil asimilacin como son las frutas, las verduras, carnes, galletas y pan, tolerando correctamente la va oral. El paciente suele mantenerse en un peso constante de 64 kg. Presenta una denticin completa y sana.

Eliminacin: Paciente continente en la eliminacin urinaria e intestinal; hace deposicin 1 vez al da, teniendo como medicamento de ayuda para dicha eliminacin bisacodilo 5 mg cada 5 horas, el color de su orina es mbar con respecto al patrn de miccin normal, no requiere paal ya que su estado le permite ir al bao .Se observa abdomen blando, depresible sin dolor a la palpacin.

Actividad y reposo Paciente que duerme bien durante toda la noche manifestando no tener ningn problema para conciliar el sueo, no toma medicamento para la somnolencia, se muestra dinmico. En promedio suele dormir entre 6 y 8 horas durante la noche, antes de su estada en el hospital, el paciente refiere que no suele dedicar tiempo a realizar una rutina de ejercicios. Ejercicio:

* Patrn circulatorio: FC 69 x min, ritmo sinusal regural, Mv rudo de buena intensidad, tono y timbre, sin signos de isquemia aguda, disminucin de la presin arterial 117/75. * Patrn respiratorio: FR 20 x min, Oxigeno bajo cnula nasal a 2 lts por minuto, no signos de disnea, Mv rudo de buena intensidad, tono y timbre. Fumador activo no pesado. * Funcin motora: paciente cuya deambulacin se realiza en el cuarto; realiza movimientos en las cuatro extremidades por sus propios medios, con fuerza en todos los miembros y sin dficit sensorial.

Percepcin /cognicin En cuanto percepcin / cognicin el paciente utiliza un lenguaje apropiado para expresar sus ideas y tomar decisiones, se concentra con facilidad en el momento de realizar una accin. Orientado en las 3 esferas, tiene completo su ciclo de secundaria, ha realizado tecnologa en : sistemas, agricultura, administracin agropecuaria y ventas , no presenta ninguna alteracin de los sentidos.

Autopercepcin -Autoconcepto: Persona sentimental, sensible, se siente optimista ante su enfermedad, es muy positivo frente a la recuperacin. Paciente tranquilo, colaborador y amable.

Rol y relaciones Refiere el paciente tener buena relacin en general con sus familiares y conocidos, actualmente convive con su madre y con una seora que se encarga de todos los cuidados de esta ltima, el paciente refiere que es separado de su esposa hace 10 aos y no tiene hijos.

Tolerancia al estrs El paciente manifiesta ser irritable y muy perfeccionista, argumenta que es poco paciente al manejar el carro debido a que no soporta que los dems acostumbren pitar con tanta

frecuencia, refiere adems que lo saca de quicio que la gente no respete, no tenga sentido comn y que haya tanta injusticia social.

Principios vitales Se considera muy creyente en Dios, dice que para l lo ms importante es el primer mandamiento amar a Dios sobre todas las cosas y a tu prjimo como a ti mismo adems opina que si esto se cumple en todas las personas se notara un cambio significativo en la sociedad.

seguridad y proteccin: el paciente tiene como clasificacin en la escala de critchon VERDE, ya que no cuenta con ningn elemento externo para caminar porque no tiene limitaciones fsica, no tiene un estado mental alterado, no tienen incontinencia urinaria entre otros. Adems el paciente no cuenta actualmente con instrumentos que eviten el contacto con el medio externo de una manera externa.

Sexualidad Su identidad sexual se define en que es un hombre al que le gustan las mujeres, su gnero es masculino. Inicia su vida sexual a los 18 aos. Refiere nunca haber sufrido ninguna enfermedad de transmisin sexual

Confort: El paciente dice que no ha sentido ningn tipo de dolor ltimamente, tampoco se le observan gestos de incomodidad, respira sin ningn esfuerzo, al momento de hacerle la anamnesis el paciente se encontraba en una posicin muy comoda en la silla de estar, leyendo el peridico y escuchando msica. Comenta adems que se ha sentido muy bien atendido por todo el personal del hospital.

Crecimiento y desarrollo:

El paciente segn su ndice de masa corporal se encuentra normal (23.021), nunca tuvo ningn trastorno en su crecimiento y su biotipo es ectomorfo ( delgado por naturaleza ).

10. DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA PLANEACIN DE LOS CIUDADOS DE ENFEMERIA

Patrn de Actividad y Ejercicio

-Diagnstico: Dolor r/c el dao de tejido miocrdico debido al aporte sanguneo inadecuado Objetivo: -Prevenir la presencia de complicaciones

Actividades:

* Administrar O2 por cnula nasal 2 a 3 Lt/min durante las primeras 3 a 6 horas siempre y cuando sea un infarto sin complicaciones y dependiendo de las condiciones individuales de cada paciente. * Proporcionar reposo absoluto en cama durante las primeras 12 horas si no hay presencia de complicaciones hemodinmicas. * Monitorizar electrocardiogrficamente en forma permanente y valorar constantemente para detectar arrtmias. * Canalizar una va venosa, preferiblemente central, haciendo control radiolgico y colocando lquidos a goteo de mantenimiento. * Tomar ECG completo para determinar localizacin, extensin y evolucin del infarto cada 8 horas durante las primeras 24 horas, cada 12 horas durante las siguientes 48 horas y luego cada 24 horas.

* Tomar muestra para laboratorio: CH, glicemia, qumica cada 24 horas y enzimas cardacas cada 8 horas, cada 12 horas y luego cada 24 horas. El control de Troponina se hace al ingreso del paciente y luego de 6 a 12 horas. * Controlar signos vitales cada media hora mientras se estabiliza y luego cada hora: PA, FC, FR, To. * Administrar otros medicamentos y valorar efectos secundarios de acuerdo a la orden mdica como son: Beta-bloqueadores (su uso ha sido muy bien evaluado en IAM), vasodilatadores, antiagregantes plaquetario (actualmente se utiliza la combinacin ASAClopedogrel ya que disminuye la presencia de trombosis aguda), anticoagulante (actualmente se utiliza la Enoxaparina como heparina de bajo peso molecular con ventajas en la enfermedad coronaria aguda), sulfato de magnesio y Inhibidores de la Enzima Convertidora (se ha comprobado que son tiles para evitar la remodelacin ventricular, estabilizacin del endotelio y en pacientes con IAM sin hipotensin que presenten disfuncin ventricular o falla cardaca). * Palpar y controlar pulsos perifricos cada 4 horas. * Realizar auscultacin cardiopulmonar cada 2 horas.

-Diagnstico: Intolerancia a la actividad fsica R//C Desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 a nivel miocrdico . Objetivo: -Promover la actividad fsica siempre y cuando se cumplan los requisitos para dichas actividades.

Actividades: * Debatir el valor del ejercicio diario (aumenta la circulacin, disminuye el proceso de osteoporosis, aumenta los niveles de energa, reduce el estrs, y contribuye a un estado general de bienestar). * Proporcionar reposo absoluto durante las primeras 12 horas explicndole la razn y su importancia al paciente y a su familia.

* Asistir al paciente durante su movilizacin en la cama. * Realizar cambios de posicin y lubricacin de la piel cada 2 a 4 horas. * Incrementar la actividad fsica en forma paulatina y de acuerdo a la respuesta del paciente: dolor precordial; cambios en PA, FC, ritmo,fatiga: 12 horas iniciales ........... Reposo absoluto 24 a 48 horas ................Sentarse en la silla y usar el pato 72 horas .......................... Pasar al bao 96 horas .......................... Deambular por la habitacin 7. Y 8. Da .................... Ducharse * Valorar y evaluar la respuesta al ejercicio teniendo en cuenta PA,FC, FR y ritmo cardaco. * Colocar medias antiemblicas para prevenir stasis venoso retirndolas en forma intermitente por perodos cortos. * Ensear y realizar ejercicios de relajacin usando guas imaginarias y/o controlando la respiracin. * Hacer partcipe al paciente permitindole elegir la hora de actividades de cuidado, dieta, disposiciones del medio ambiente, aclarndole qu puede ser cambiado y qu no lo es. * Administrar laxante o medicamentos ricos en fibra segn sea laorden mdica para prevenir el estreimiento.

-Diagnostico: Ansiedad R /C Situacin actual de salud.

Objetivo: reducir los niveles de ansiedad mediante terapias y apoyo psicolgico.

Actividades:

* Administrar sedante de acuerdo a prescripcin mdica(Benzodiazepinas: Xanas o Midazolan) * Explicar al paciente y a su familia su situacin actual de salud, proceso de la enfermedad, tratamiento, normas del servicio. * Explicar al paciente todo procedimiento que se le realice y el por qu de cada uno de ellos, buscando brindarle seguridad. * Tratar de que el personal de enfermera sea el mismo para proveer continuidad y confianza en el cuidado. * Planear tiempo disponible para interactuar con el paciente y su familia, teniendo en cuenta que el aspecto emocional no debe dejarse de lado. Proporcionar al paciente y a su familia oportunidad de verbalizar sus inquietudes, dudas y preocupaciones y sentimientos respecto a su situacin actual de salud. * Identificar las etapas emocionales de negacin, ira, negociacin, depresin y aceptacin, en el paciente para que las actividades planeadas para cada una de ellas sean las apropiadas. * Permitir al paciente tomar decisiones sobre el plan de cuidado para proveerle un sentimiento de control. * Informar al paciente y a su familia sobre la ansiedad que produce el cambio de la UCI o UCC a un servicio de hospitalizacin corriente e incorporar a la familia en el cuidado.

11. ANEXOS

Los siguientes son apartes de folios de la estada en la unidad de cuidado intensivo (UCI) del paciente Luis Carlos Lpez de 57 aos de edad, que contribuyen y sustentan la informacin del PAE. FOLIO 12 Subjetivo: valoracin de la noche en UCI. Paciente con diagnsticos anotados. Soportes insaturados. Objetivo: paciente afebril e hidratado, tranquilo y en ritmo sinusal regular de buena intensidad, tono y timbre.Leve hipotensin arterial. No estertores.

Interpretacin de imgenes: se ha solicitado cateterismo cardiaco y coronariografia. Anlisis: estabilidad elctrica y mecnica, no angina, no arritmia, ni bajo gasto. Cifras tensionales lmite inferior. Pendiente: debe continuar manejo en UCI.

FOLIO 14

DIA EN UCI #3

Subjetivo: evento coronario agudo tipo infarto del miocardio. Cardiopata isqumica por alteracin de la motilidad en segmentos apicales de la pared anterior, septum. Antecedentes: tabaquismo activo no pesado, trastorno de ansiedad. Soportes: -O2 2L/mn canula nasal. SSN 80 cc/H. Objetivo: afebrl e hidratado, en ritmo sinusal regular, abdomen blando, se deja palpar, los ruidos intestinales presentes, extremidades simtricas de amplios pulsos y lleno capilar. No edemas. Indicaciones: monitoreo y cuidado en UCI. Semifowler, O2 hmedo bajo cnula nasal a 3Lts. Glucometrias cada 8 horas mas esquema mvil de insulina. Pendiente: solicita cateterismo cardiaco izquierdo, coronariogrfia, angioplastia e impante de stent si procede. DX: infarto transmural agudo del miocardio de la pared anterior.

FOLIO 16 Subjetivo: se abre folio para modificar medicamento Ranitidina tab 150 mg, 1 cada 8 horas.

FOLIO 21 Subjetivo: evento coronario agudo tipo IAM

DIA EN UCI # 4

Objetivo: extremidades simetricas de amplios pulsos y lleno capilar. Se ha solicitado cateterismo cardiaco.

Pendiente: favor no dar de alta hasta no realizar el cateterismo por el alto riesgo cardiovascular, puede causar enfermedad multivasos por hallazgo a la motilidad.

FOLIO 17 Objetivo: paciente afebril e hidratado, ritmo sinusal regular, no arritmias, no otros, no edemas, resto de enfermedades sin cambios

12. INFARTO AGUDO DE MICARDIO (IAM)

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la situacin en la que existe necrosis de las clulas del miocardio como consecuencia de una isquemia prolongada.

Cmo se manifiesta?

El sntoma isqumico caracterstico es el dolor en el centro del trax que se describe como algo que aprieta o pesa, de intensidad severa, con una duracin mnima de 20 minutos, que no se modifica con los movimientos musculares, respiratorios ni con la postura, al que se pueden unir otro tipo de sntomas como malestar, incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, mueca, mandbula, espalda u hombro, as como disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, mareo o una combinacin de todos ellos, aparece en reposo o en ejercicio, rara vez es punzante o muy localizado. Hay necrosis miocrdica sin sntomas o con presentacin atpica. En ocasiones los sntomas no son reconocidos y se confunden con otras entidades como indigestin o sndrome viral. Cuando el dolor se refiere al abdomen se asocia con ms frecuencia a nausea y vmito y es ms fcil confundirlo con problemas abdominales. El IAM puede ser causa de edema agudo de pulmn y de muerte sbita.

Cmo se diagnostica?

Se debe hacer una valoracin clnica cuidadosa y un electrocardiograma (ECG). El diagnstico de sospecha se realizar en presencia del cuadro clnico descrito, en ocasiones asociado a una historia previa de cardiopata isqumica, sexo masculino, edad avanzada y existencia de factores de riesgo cardiovascular conocidos. Se valorar la situacin como de alto riesgo en presencia de angina progresiva, dolor prolongado 20 minutos, edema pulmonar, hipotensin y arritmias. El diagnstico del infarto de miocardio debe realizarse sin demora, la terapia precoz mejora de manera decisiva el pronstico.

El dao en el miocardio se puede estimar a travs de los sntomas y de las pruebas completaras como: ECG, marcadores sricos de necrosis miocrdica, ecocardiograma, imgenes de perfusin miocrdica y ventriculografa de contraste (Alpert JS, 2000).

Marcadores sricos de necrosis de miocardio

Como resultado de la necrosis miocrdica aparecen en el torrente circulatorio las protenas: Mioglobina, Troponina T, Troponina I, Creatin Fosfo Kinasa (CPK) y Lactato deshidrogenasa (LDH). Se realiza el diagnstico de IAM cuando se elevan en sangre los marcadores ms sensibles y especficos de necrosis: troponinas cardacas y CPK-MB, que reflejan el dao en el miocardio pero no indican su mecanismo de aparicin, de tal manera que un valor elevado sin evidencia clnica de isquemia obliga a buscar otras causas de lesin.

Troponina

La troponina en sangre es un indicador muy sensible y muy especifico de necrosis celular miocrdica. Aparece en sangre a las pocas horas del IAM, alcanzan su concentracin mxima a las 12-48 horas y permanece elevada hasta 7-10 das. Se debe solicitar en el momento del ingreso en urgencias, si el resultado es negativo y existe un ndice de sospecha alto se repetir a las 6 y a las 12 horas. Para establecer el diagnstico se valorar la determinacin de troponina a las 12 horas desde el inicio de los sntomas. Hay una relacin demostrada entre sus niveles en sangre y el tamao del infarto, el valor de referencia de troponina normal es cero. Si el paciente tiene niveles altos en el momento

de la admisin usaremos la CPK-MB masa para el diagnstico de IAM. La troponina puede estar ligeramente elevada en pacientes con embolismo pulmonar, fallo cardaco, miocarditis e insuficiencia renal, lo que puede ser un reflejo de una lesin miocrdica subclnica. La elevacin de la troponina en ausencia del cuadro clnico caracterstico no supone la existencia de IAM. Otras posibles causas de elevacin no cardaca son la sepsis, la cirrosis y la artritis reumatoide. Su prolongada vida media en plasma limita sus posibilidades de uso como marcador de reinfarto.

CPK-MB

Es menos especfica para tejido cardaco que la troponina motivo por en que no se recomienda para el diagnstico de rutina. Se eleva a las 6-8 horas tras el IAM y se normaliza entre 24 y 48 horas despus, su elevacin sostenida debe hacernos pensar en origen no cardaco. Permite identificar el tiempo de evolucin del infarto cuando est elevada la troponina en la primera determinacin. Hay una variabilidad de entre 5 y 10 microgramos entre el resultado positivo y negativo.

Un resultado negativo de los marcadores enzimticos realizado a las 12 horas de los sntomas, excluye el infarto de miocardio.

Clasificacin

Segn la presentacin clnica: * Sndrome coronario agudo sin elevacin de ST (SCASET). * Angina inestable. * Infarto de miocardio sin elevacin de ST (IAMSEST). * La mayor parte de los casos de IAMSEST ser un infarto de miocardio sin onda Q (IAMNQ). * Una proporcin pequea ser IAM con onda Q (IAMQ).

* Sndrome coronario agudo con elevacin de ST (SCACEST). * La mayor parte de los casos ser un infarto de miocardio (IAMCEST) con onda Q. * Una proporcin pequea ser IAMNQ.

Segn el tamao: * Microscpico: Necrosis focal. * Pequeo: afecta a una superficie inferior al 10% del tamao del ventrculo izquierdo. * Medio: entre el 20% y 30% del ventrculo izquierdo. * Grande: superficie mayor del 30% del ventrculo izquierdo.

Segn la localizacin: * Anterior, lateral, inferior, posterior, antero septal. * Puede estar afectada ms de una zona.

Electrocardiograma

Los cambios en el electrocardiograma (ECG) en relacin con el IAM se pueden observar en registro de las 12 derivaciones en ausencia de factores de confusin como son: bloqueo de rama izquierda (BRI) conocido, hipertrofia ventricular, sndrome de WPW y postoperatorio inmediato de ciruga coronaria. La elevacin del ST en el SCA se define por la presencia de * Elevacin del ST1mm en dos o ms derivaciones contiguas de los miembros. * Elevacin del ST2mm en dos derivaciones precordiales contiguas. * Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo.

La elevacin del ST (SCACEST) y el bloqueo de la rama izquierda de nueva presentacin, sienta la indicacin de reperfusin urgente sin necesidad de esperar al resultado de los marcadores, que confirmarn posteriormente su presencia. Si el ECG es normal en el momento de la recepcin y el cuadro clnico es muy sugestivo, se realizarn registros cada 5 para monitorizar la evolucin del segmento ST, en los dems casos se harn ECG a las 6 y a las 8 horas hasta establecer el diagnstico.

En presencia de BRI nuevo en paciente con SCACEST, los siguientes criterios aaden valor diagnstico: * Elevacin de ST1mm en derivaciones con complejo QRS positivo. * Depresin de ST1mm en V1-V3. * Elevacin de ST5mm en derivaciones con complejo QRS negativo.

Son signos sugestivos de necrosis miocrdica los siguientes hallazgos: * Onda QR en derivaciones de V1 a V330ms (0.03s). * Onda Q anormal en I, II, aVL, aVF o V4 a V6 en dos derivaciones contigua y al menos de 1 mm de profundidad.

Un ECG normal no excluye el diagnstico de IAM en presencia de un cuadro clnico caracterstico.

Dada la dificultad para la interpretacin del ECG en los pacientes con BRI, se considera til que dispongan de registros previos o informes descriptivos de los mismos para facilitar la evaluacin clnica en el caso de sufrir un SCA.

Las derivaciones del ECG en las que se producen cambios en el segmento ST ayudan a conocer la localizacin de la isquemia y la coronaria afectada. * Cara anterior: V2 a V4.

* Antero septal: V1 a V3. * Apical o lateral: V4 a V6. * Cara inferior: II, III y aVF. * Cara posterior: depresin de ST en V1 y V2 con ondas T picudas.

Cmo se trata?

Se realizar historia clnica, examen fsico y ECG a todos los pacientes con dolor torcico en los que se sospeche el diagnstico de un SCA. El diagnstico temprano y el traslado urgente son claves para la supervivencia. La terapia precoz mejora de manera decisiva el pronstico.

Fase inicial extrahospitalaria

Monitorizacin siempre que sea posible. En las primeras horas ms del 80% de los IAM presentan una arritmia generalmente grave como la fibrilacin ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso, causa principal de muerte en estas situaciones. La rpida realizacin de una cardioversin con un desfibrilador contribuye a salvar vidas. As pues, la monitorizacin y la preparacin del desfibrilador debe realizarse al recibir al paciente (SIGN 94, 2007). Avisar al Centro Coordinador de Urgencias (Telfonos 061 y 112) solicitando una ambulancia medicalizada que traslade al paciente monitorizado al centro hospitalario ms prximo (Antmann EM, 2004).

cido acetilsaliclico 250-300 mg masticado (preferiblemente sin proteccin gstrica para mejorar la absorcin). Se debe administrar de forma inmediata siempre que no existan contraindicaciones (lcera activa, alergia a la aspirina o anticoagulacin) (Antmman EM, 2004; Alpert JS, 2000; SIGN 97, 2007; EBM, 2006).

Nitroglicerina sublingual a dosis de 0,4-0,8 mg si es necesario repetir la dosis en intervalos de 5 hasta cuatro veces. Es adecuado para la angina y la hipertensin no tiene un efecto significativo en la mortalidad (NZMJ, 2005). Contraindicado si existe hipotensin (TAS< 90 mmHg).

Cloruro mrfico con una dosis inicial de 2,5-5 mg. IV (o SC si no es posible la IV), puede repetirse el tratamiento hasta 3 veces usando 2,5-5 mg por dosis (Fox KA, 2006). Para su administracin puede diluirse una ampolla de 10 mg (1 cc) en 9 cc de suero fisiolgico.

Oxgeno al 35% en pacientes con hipoxia (saturacin de oxgeno

Neuo PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN UN PACIENTE CON NEUMONIA

I- Valoracin:

A- Datos de identificacin:

Nombre: F.J.P

Edad: 7 aos

Ocupacin: escolar

Procedencia: Algarrobos-Piura

Diagnostico medico: Neumona

Direccin: Las Dalias Urb.2 Lote 23- Algarrobos-Piura

Servicio en el que se encuentra: Hospitalizacin

B- Situacin actual:

Usuario F.J.P de siete aos de edad ingresa el da 03/12/2009 a hospitalizacin con tos, vmitos, disnea, angina cuyo Dx. Medico es Neumona. Se le encuentra en posicin semi fowler, con va parenteral asptica.

El ambiente en el que se encuentra estaba con muy buena iluminacin, ventilada, sin ruidos, en ese momento, a su lado se encontraba la madre quien llego con vianda para alimentar al nio.

Se le observa a usuario tranquilo, alegre y bastante recuperado.

C-

Valoracin por patrones:

1- Patrn mantenimiento de la salud:

Familiar de usuario (madre) refiere que todo inicio hace tres meses con un resfriado comn donde nio presentaba tos constante la cual trato de aliviar con jarabes adems de utilizar ampoyas.Tambien cuenta que el nio ha sido hospitalizado antes por el mismo diagnostico, adems de ser diagnosticado de sinusitis. pero no ha tenido ninguna

intervencin quirrgica, no tiene antecedentes de alguna otra enfermedad, no tiene alergias, realiza deportes ( ftbol), y cumple con su tratamiento medico, recibe apoyo de su familia.

Hay presencia de uas largas, un poco sucias, y se le observa un poco descuidado en su estado personal. Usuario refiere haber tenido mucha tos, vmitos, dolor de pecho, no poder respirar muy bien y haber observado que sus costillas se hundan.

2- Patrn - Nutricional Metablico

Familiar de usuario refiere que este ha bajado de peso debido a la enfermedad, actualmente se encuentra pesando 24kg. Cuenta que antes de la enfermedad el nio se alimentaba de quaker con leche, sopas de verduras, carnes, etc. A la observacin se percibe que usuario presenta manchas en piel de zona abdominal muy parecidas a las de sarna. Cuenta con una T 36,7.Se observa presencia de va parenteral.

3- Patrn Eliminacin

Usuario refiere no presentar problemas en el momento de miccionar, tiene un calibre de chorro normal y color de orina mbar. Cuenta tambin que realiza deposiciones en forma normal (mnimo 3 veces al da).

4- Patrn Actividad y ejercicio

P = 85 x min.

Fr = 35 R x Min

Usuario presenta color de piel plida, ciantica, buen llenado capilar; adems presenta una ligera disnea, tos y expectoraciones.

Realiza de manera independiente sus actividades de la vida diaria, aunque necesita ayuda para movilizarse ya que presenta un catter perifrico (venoclisis). Adems cuenta que se siente sin energas y cansado despus de sus crisis.

5- Patrn Cognitivo perceptivo

El usuario se encuentra en Lote con una escala de Glasgow de 13 puntos. Por otro lado no presenta problemas de visin, no usa lentes, no tiene dificultad para or, no tiene dificultad para diferenciar los sabores y no presenta perdida tctil. Pct refiere sentir una leve dolencia en el pecho al momento de respirar. Dice sentirse un poco preocupado y triste por estar hospitalizado y por estar asistiendo a colegio.

6- Patrn rol- relaciones

7- Patrn Autopercepcion Autoconcepto

8- Patrn Reposo y sueo:

Usuario normalmente refiere dormir sin ninguna incomodidad; sin embargo debido a la enfermedad que presenta no puede dormir ya que por las noches siente que le falta el aire.

9- Patrn Sexualidad y reproduccin

10- Patrn afrontamiento y tolerancia al estrs:

Usuario refiere sentirse algo temeroso por no poder respirar bien cuando presenta sus crisis.

11- Patrn Valores y creencias.

D- Valoracin Fsica

Para valorar este examen fsico, utilice las 4 habilidades que son: inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin; se realizo la misma en direccin cfalo-caudal.

Piel:

- A la inspeccin: presenta piel ligeramente plida, hidratada, no petequias, no hematomas. - A la palpacin: hay elasticidad, turgente, spera, pero si es flexible.

Uas:

- A la inspeccin: largas y sucias - A la palpacin: tiene buen llenado capilar.

Cabeza

- A la palpacin: no hay presencia de masas, no se evidenci lesiones, no hay depresiones, sin dolor a la palpacin.

 Cabello

- A la inspeccin: se observo regular presencia de cabello, su color es negro, no presenta reas de ausencia. - A la palpacin: tiene buena implantacin, no es quebradizo, no hay presencia de pediculosis, ni saborrea.

Ojos

- A la inspeccin: hay simetra, tiene movimientos conservados, no tiene secreciones, ni escozor, son fotorreactivas. - A la palpacin: sin dolor a la palpacin

Parpados

- A la inspeccin: no hay cada de parpados, sin presencia de edema parpeabral y no tiene palidez conjuntival.

Esclertica

- A la inspeccin: no hay hemorragias, ni ictericia.

Pupilas

- A la inspeccin: son fotorreactivas, no hay mediasis y meiosis.

Odos: palpacin inspeccin

Pabelln auricular:

- A la inspeccin: color blanquecino, no hay presencia de lesiones. - A la palpacin: flexibles sin dolor al presionar el trago, no hay presencia de tumores, tampoco de signos de inflamacin, no estn exudados.

Conducto auditivo externo

- A la inspeccin: no secreciones, no signos inflamatorios, no se evidencia problemas para la audicin. - A la palpacin: no dolor.

Audicin

- tiene una correcta audicin.

Nariz

- A la inspeccin: no hay presencia de lesiones, aleteo nasal y presenta secreciones. - A la palpacin: se encuentran semi permeables.

 Cavidad oral y faringe

- A la inspeccin: hidratada, hmeda, sin lesiones, encas no inflamadas, no dentadura postiza, lengua saburreal, no lesiones en lengua, lengua papilada, con movilidad conservada, sin lesiones en labios. Faringe sin secreciones, no eritematosa, amgdalas no inflamadas, sin hipertrofia en amgdalas.

Cuello

- A la inspeccin: sin edemas. - A la palpacin: no se encuentran inflamadas, no hay rigidez, no hay dolor al movimiento, no ingurgitacin yugular, sin aumento del tamao de ganglios linfticos, glndula tiroides normal, presencia de traque central.

Trax y pulmones

- A la inspeccin: simetra, con expansin torcica. - A la palpacin: sin tumores, ni depresiones, no tirajes. - A la auscultacin: respiraciones arrtmicas, crepitantes, roncantes y sibilantes.

Sistema cardiovascular

- A la inspeccin: no sudoracin en zonas dstales.

- A la palpacin: no frialdad en zonas dstales, no paresias, no dolor en zonas dstales. - A la auscultacin: frecuencia rtmica regular con 85`.

Mamas

- A la inspeccin: si hay presencia, sin cambios de coloracin, no lesiones, ni inversiones, de tamao normal. - A la palpacin: no tumores, no depresiones, no retracciones, no reacciones, ni inversiones.

Abdomen

- A la inspeccin: manchas muy parecidas a las de sarna, no masas ni abultamientos. - A la palpacin: depresible, blando. - A la auscultacin: ruidos intestinales normales. - A la percusin: no presenta dolor.

Msculo esqueltico

- A la inspeccin: movimientos conservados. - A la palpacin: coordinacin, sin dolor al movimiento, y sin disminucin de la fuerza muscular.

Diagnostico Medico

08:30 a.m.

Indicaciones medicas Tratamientos

- Nebulizaciones con Sambutamol y solucin salina. - Dexametazona 200mg c/ 6h - Ceftriaxona : 1800 cc c/24h - Metamizol 600mg PRN - Dextrosa 5% x 1000gr hipersodio, kalium 10ml

II

Diagnostico de enfermera:

1.

Mantenimiento de la Salud

Racimos:

- Uas largas y sucias, desarreglado

Deduccin: Problemas de higiene

Higiene: Parte de la medicina que ensea a conservar la salud previniendo enfermedades y circunstancias nocivas (baarse, cepillarse, etc.)

En el estudio realizado a usuario se observa que no le realizan efectivamente las prcticas sanitarias, lo cual le podra llevar a una infeccin; por lo que se concluye con el siguiente diagnostico:

Mantenimiento de la salud alterado R/C falta de practicas sanitarias M/P uas sucias, largas, y desarreglada.

Racimo:

- Presencia de catter perifrico

Deduccin: posible infeccin por mecanismos invasivos.

Infeccin: En el estudio realizado a usuario se le observa la presencia de catter perifrico, el cual puede ser una puerta de entrada de microorganismos. Por lo que se deduce con el siguiente Dx:

Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos (catter perifrico)

2- Patrn actividad y ejercicio

Racimos:

- sonidos respiratorios anormales. Crepitantes, sibilantes - Disnea.

Deduccin: Poca permeabilidad de las vas areas

Permeabilidad de las vas reas: Grado en que las vas traqueobronquiales permanecen permeables

En el usuario en estudio se percibe que presenta un acumulo de secreciones en las vias areas lo que le impide respirar en una forma adecuada. Por lo que se concluye con el siguiente Dx

LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS AREAS R/C ACUMULO DE SECRECIONES BRONQUIALES M/C SONIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES, DISNEA.

Racimos:

- Incapacidad para eliminar las secreciones - tos - disnea

Deduccin: Problemas respiratorios

Problemas para respirar: Cuando usted tiene problemas para respirar, al cuerpo le cuesta adquirir el oxgeno que necesita. Puede tener la sensacin de faltarle el aire. Algunas veces, los problemas respiratorios leves son a consecuencia de una nariz tapada o del ejercicio. Pero la falta de aire tambin puede ser una seal de alguna enfermedad seria.

En el usuario en estudio se le observa que presenta dificultad para inspirar ocasionado esto un desequilibrio entre la captacin de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. Por lo que se concluye con el siguiente Dx.

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRIO VENTILO PERFUSION M/C INCAPACIDAD PARA ELIMINAR LAS SECRECIONES, TOS Y DISNEA.

Racimo: - Cuenta que a veces se siente sin energas y cansado despus de cada crisis - Necesita ayuda para movilizarse por presencia de catter perifrico

Deduccin: Debilitamiento fsico Debilidad Fsica: Falta de vigor y fuerza fsica. Sensacin de cansancio o agotamiento. Puede ser consecuencia de problemas en msculos, tendones, huesos, o articulaciones, o por alteraciones en el sistema nervioso

En el usuario en estudio se percibe que no tiene energa fisiolgica o psicolgica suficiente para resistir o completar las actividades diarias exigidas o deseadas debido a su patologa. Por lo que se concluye con el siguiente Dx:

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R / C DESEQUILIBRIO ENTRE APORTES Y DEMANDA DE OXIGENO M/C AGOTAMIENTO ENERGETICO Y CANSANCIO FISICO.

11111111111 INTRODUCCIN

Para el profesional de Enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un usuario de 3 aos de edad que ingres al Hospital peditrico la villa. En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un instrumento de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos subjetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados los problemas presentes, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del paciente. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con la madre del nio, para que as, trabajando conjuntamente con el Personal de Enfermara se pudieran lograr los objetivos propuestos.

OBJETIVOS

-Objetivo General: Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un paciente masculino de 03 aos de edad, con un diagnstico mdico de Neumona de Lbulo Inferior izquierdo quien se encuentra hospitalizado en el servicio de urgencias pediatra la villa.

- Objetivos Especficos: 1. Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas de recoleccin de datos.

2. Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud detectados. 3. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados. 4. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.

MARCO TEORICO NEUMONA

DEFINICIN La neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado, adems es una enfermedad comn que afecta a millones de personas cada ao, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente.

ETIOLOGA: Hay cinco causas principales de la neumona: Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes, como el pneumocystis, Varios agentes qumicos.

FISIOPATOLOGA: Existe una condensacin originada por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado aqu el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las reas condensadas y la sangre se desva alrededor de los alvolos no funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer hipoxemia. Con frecuencia la neumona puede ser causada por una aspiracin de materiales infectados a los bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o alteradas como pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Traqueotoma, adems aquellos que

han sido anestesiados recientemente, tambin en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos (pacientes con mioma mltiple) sin embargo en alcohlicos es donde existe mayor peligro de aspiracin. Por otra parte la neumona nosocomial (adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante.

SIGNOS Y SNTOMAS: 1. Fiebre, escalofros y sudoracin. 2. Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta, Y purulenta (Segn el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca. 3. Dolor torcico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general. 4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultacin pulmonar en el rea afectada.

COMPLICACIONES: 1. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo. 2. Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumona poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus alrededor o dentro del pulmn. EXAMENES DE LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS: 1. Radiografa de trax 2. Gram. y cultivo de esputo para buscar el organismo causante de los sntomas 3. Gasometra arterial para verificar qu tan bien se est oxigenando la sangre. 4. TC de trax 5. Cultivo de lquido pleural si hay presencia de lquido en el espacio que rodea los pulmones 6. Pruebas Invasivas: Se puede proceder a la realizacin de una broncoscopia para determinar la patogenia y recoger de muestras de tejido pulmonar.

TRATAMIENTO MEDICO: 1. Si se trata de un caso de infeccin bacteriana, es con antibiticos; sin embargo, si la neumona es causada por un virus, los antibiticos no son efectivos. En algunos casos, es difcil distinguir entre neumona bacteriana y viral, de tal manera que se pueden prescribir antibiticos, adems con la ayuda de esteroides. 2. Terapia respiratoria (palmo-percusin) y nebulizaciones. 3. Consumir mucho lquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema. 4. Controlar la fiebre con antipirticos (no usar aspirinas en nios) Adicional de la enfermera sobre la dieta); en este sistema, la enfermera intenta promocionar el rgano de autocuidado.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. Datos del paciente Nombre y Apellido: M. P. Sexo: M. Edad: 03 aos. Peso: 12kgs. Talla: 85 cm. Cama: 3 . Servicio: Urgencias peditricas del hospital la villa. Domicilio: callejn 2 de abril # 17 colonia Martn Carrera Fecha de Ingreso: 19-03-09 IDX: Neumona de Lbulo Inferior Izquierdo.

2. Antecedentes Personales: La abuela Materna suele ser asmtica desde los 2 aos, con ltima crisis en septiembre 2.008, sin ningn otro antecedente. 1. Antecedentes Familiares: Madre es asmtica desde la infancia, abuelo materno es hipertenso y diabtico. No reporta datos del padre. 3. Resumen del Caso:

Paciente masculino de 03 aos de edad, procedente de su domicilio el cual es acompaado por su abuela materna la cual refiere que presento fiebre (no cuantificada) en horas de la madrugada, sin administrar antipirtico alguno, al igual que escalofros, dificultad para respirar, dolor de cabeza, por ello es trado ha dicho centro asistencial luego de ser valorado por medico de guardia deciden su ingreso con un IDX: Neumona de Lbulo Inferior Izquierdo.

4. Valoracin:

Datos subjetivos: * Patrn perceptivo - Control de salud Familiar refiere "percibir la salud del paciente como enfermo, pero dice que esta bastante mejor" Familiar refiere que "el paciente no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de conciencia"

* Patrn Nutricional Metablico EL paciente necesita ayuda para ingerir los alimentos. Temperatura: 39C Familiar refiere que el paciente "ha perdido peso porque tiene das que no se alimenta normalmente".

* Patrn de Eliminacin Necesita ayuda para la eliminacin urinaria. El paciente presenta una herida quirrgica a nivel periumbilical.

* Movilidad

Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado actual. Familiar refiere "que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejercicio del paciente debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba normalmente".

* Patrn de Autopercepcin Autoconcepto Familiar refiere "que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal de el paciente debido a que ha adelgazado" Familiar refiere "preocupacin de que el paciente no tenga una pronta recuperacin. Familiar refiere " miedo y ansiedad por parte del paciente hacia el plan teraputico".

* Patrn de Adaptacin y Tolerancia al estrs . El signo de estrs observado en el paciente es la ansiedad.

Signos vitales: Temperatura: 39C F.C 104x F.R 32x

NEUMONIA

ORGANISMO NEUMOCOCO CAUSANTE DE LA NEUMONIA

EL PULMON

SISTEMA RESPIRATORIO

DATOS OBJETIVOS -Fiebre -Tos productiva -Aleteo nasal -Insuficiencia respiratoria -Retraccin xifoidea -tiros intercostales -Somnoliento -cianosis

OBJETIVO DE ENFERMERIA Recuperar patrn respiratorio mediante el cuidado de enfermera durante las siguientes 12 horas para su mejora.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Necesidad afectada de oxigenacin -alteracin del patrn respiratorio relacionado con proceso infeccioso, manifestado por fiebre, dificultad respiratoria, cianosis. Necesidad afectada de termorregulacin -hipertermia (39) relacionada con proceso infeccioso (neumona) manifestado por piel enrojecida y caliente al tacto.

PLANES DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Alteracin del patrn respiratorio relacionado con proceso infeccioso, manifestado por fiebre, dificultad respiratoria, cianosis.

Planeacin

| Intervenciones de enfermera

| Fundamentacin

| Evaluacin |

-Oxigenoterapia | -aplicacin de casco ceflico con oxigeno a razn de 3 L x -va area permeable con aspiracin de secreciones.-vigilar que no presente cianosis Oximetria cuidando su saturacin la cual debe ser del 90 al 100 % | El paciente experimenta riesgo de hipoxemia; el aumento de la concentracin de oxigeno inspirado elevara la taza de difusin de oxigeno a nivel de las membranas alveolar y capilar. | Disminuyo la sintomatologa. Permanece con oxigeno actualmente. |