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1 Mecanismos de regulao da Hemostase: 1. 2. 3. 4.

Resposta vascular (constrio do vaso lesado) Hemostase primria (formao do trombo plaquetrio) Hemostase secundria (formao do cogulo de fibrina) Resposta do sistema fibrinoltico O cogulo sanguneo , por si, promotor dos processos de reparao definitiva.

Hemostase primria o processo de formao do trombo plaquetrio no local da leso vascular. Envolve trs acontecimentos crticos: adeso plaquetria; secreo; agregao plaquetria. Hemostase secundria resulta na formao do cogulo de fibrina e pode ser desencadeada pela via intrnseca ou extrnseca (factor VII- factor tecidual- factor VIIa) da coagulao. Fibrinlise: processo fisiolgico pelo qual a fibrina dissolvida. O sistema fibrinoltico plasmtico constitudo por protenas (activadoras e inibidoras) essencialmente produzidas por hepatcito, endotlio vascular e plaquetas. (plasmina) A fluidez sangunea mantida por: Fluxo sanguneo. Adsoro dos factores de coagulao s superfcies celulares activadas. Presena dos inibidores plasmticos com modos de actuao distintos. Inibidores fisiolgicos da coagulao: Inibio dos receptores plaquetrios para o FXa (sistema protena C - protena S); Inibio de serina-proteases: antitrombina.

Nveis reduzidos ou formas disfuncionais destes inibidores, nomeadamente de PS, PC e AT originam estados de trombofilia.

Outro defeito hereditrio de hipercoagulabilidade o Factor V de Leiden que resistente inibio pela PCA. 20 a 50% dos doentes com tromboembolismo venoso. Avaliao Clnica de desequilbrios da Hemostase: Manifectaes clnicas (Hemorragia, Trombose intravascular e Embolismo); Histria Clnica; Exame fsico; Avaliao Laboratorial da funi hemosttica (testes de rastreio testes especficos). Inibidores Fisiolgicos: Inibidor Antitrombina (Co-factor da heparina) Co-factor II da Heparina 2-Macroglobulina Inibidor da plasmina (-antiplasmina) 1-Antitripsina Inibidor do Activador do Plasminognio (PAI-1) Inactivador do C1 (Inibidor da esterase C1) Inibidor da via do Factor Tecidual (TFPI)

Deficincia Hereditria Trombose Trombose Tendncia hemorrgica Enfisema Pulmonar Tendncia hemorrgica Edema angioneurtico hereditrio -

2 Diferenas Clnicas de Hemostase primria/secundria: Manifestaes Incio da hemorragia aps trauma Localizao da hemorragia Defeitos na Hemostase Primria Imediato Superficial: pele, membrana mucosa - nariz, gastrointestinal, genitourinrio Petquias, Equimoses Autossmica Dominante Imediata Medidas locais eficazes Defeitos da Hemostase Secundria Latncia (horas a dias) Profunda: articulaes, msculos, retroperitoneu Hematomas, Hemartroses Autossmica ou X-recessiva Requer teraputica sistmica

Sinais Histria familiar Resposta Teraputica

Testes de rastreio Hemostase Primria:


1. 2. 3. 4. Histograma; Alarmes; Morfologia; Contagem de plaquetas: Analisador Hematolgico (tc. Rpida, medio precisa e reprodutvel); Grau de Trombocitopenia (correlao com o risco de hemorragia); V.R plaquetas: 150-400 109/L

100 109/L Doente assintomtico, com tempo de hemorragia (TH) normal 50-100 109/L Hemorragias aps traumatismo grave; TH ligeiramente prolongado <50 109/L Leses de prpura aps traumatismo ligeiro; Contra-indica actos cirrgicos (hemorragias); TH prolongado <20 109/L Hemorragia espontnea (petquias, equimoses, hemorragias intracranianas, outras); TH aumentado Tempo de hemorragia: Mtodo de Ivy modificado (V.R. 2 9,5 min): Existe relao entre a contagem de plaquetas e o TH. Diminui com a idade em ambos os sexos. TH prolongado > 11 mn Causas: a) Trombocitopenia; b) Disfuno plaquetria; c) Teraputica com cido acetilsaliclico; d) Deficincia ou anomalia do FvW, fibrinognio ou FV; e) Anomalias nas paredes dos pequenos vasos; f) Anemia. Teste de rastreio para: Doena de von Willebrand; Disfunes Plaquetrias (congnitas ou adquiridas). No discrimina: defeitos vasculares, trombocitopenia, disfuno plaquetria. Limitaes influenciado por: hematcrito, estado da pele, procedimento da tcnica. PFA-100 (platelet function analyzer): prefervel ao TH: menos evasivo e mais sensvel s anormalidades da hemostase primria. Mtodo mais simples e fcil para rastreio da H. primria.

3 Utilizao: Amostra (sangue venoso citratado), aspirada por capilaridade para abertura de membrana revestida por colagnio e adenosina difosfato (ADP) ou epinefrina (EPI). medido o tempo necessrio para a ocluso da abertura Tempo de Ocluso (CT). Sensvel: Doena de von Willebrand, Ingesto de c. Acetil-Salcilico Limitaes: Procedimento imediato colheita (0.5-1h), Medio em duplicado, Variao diurna dos Resultados (manh; tarde). Defeitos da hemostase primria: Defeito da Adeso . Doena de von Willebrand plaquetria . Sndrome de Bernard-Soulier (ausncia ou disfuno da Gp Ib/IX) Defeito da Agregao .Trombastenia de Glanzmann (ausncia ou disfuno da Gp IIb/IIIa) plaquetria .Actividade da cicloxigenase (congnita/induzida por frmacos aspirina) Defeito da Secreo . Defeitos de armazenamento (congnitos ou adquiridos) plaquetria . Uremia . Imunolgico (ex. induzido por penicilina, paraprotenas) Defeito da actividade coagulante da plaqueta . Sndrome de Scott

Testes Especficos para H. primria:


Agregao plaquetria: Diagnstico de Anomalias Plaquetria Qualitativas til na avaliao do doente com histria pessoal ou familiar de defeito da hemostase primria. Metodologia: Ao sangue total ou a plasma citratado rico em plaquetas (PRP) adicionado um agonista indutor da agregao (ADP, colagnio, adrenalina, trombina, ristocetina,cido araquidnico); a alterao da absorvncia no mtodo ptico registada e traduzida graficamente. Influncia: o Tcnica (pH, o anticoagulante usado, a concentrao de plaquetas) o Clnica (frmacos - ex.: aspirina; stress). Trombastenia de Glanzmann No h agregao primria nem secundria com os agonistas habituais. As plaquetas apenas aderem ao colagnio e respondem ristocetina. Defeitos de Armazenamento ou Secreo No h segunda fase de agregao com o ADP nem com a adrenalina. A agregao com colagnio est diminuda. Sndrome de Bernard-Soulier Diagnosticada pela presena de plaquetas de grande dimenso no ESP. A agregao com ADP, adrenalina, colagnio e cido araquidnico normal.

Avaliao do sistema de coagulao. Testes de rastreio:


Tempo de tromboplastina parcial activado (aPTT):

ratio (aPTTteste / aPTTreferncia) resultado em segundos (heparina)

4 o aPTT prolongado: Deficincia de factores I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, precalicrena, HMWK Doena heptica, coagulao intravascular disseminada (CIVD) Teraputica com: heparina, doses altas de anticoagulantes orais, trombolticos. o aPTT diminudo ? estado de hipercoagulabilidade; colheita difcil tempos muito curtos. Tempo de Protrombina (PT): ratio (PT doente / PT referncia) resultado em segundos (ACOs) a percentagem permite traar curva de calibrao. INR = [ PTd / PTref ] ISI (INR: international normalized ratio; ISI: international sensivity index) o PT prolongado: Deficincia de factor: I, II, V, VII e X Deficincia de vitamina K Doena heptica grave, Sndrome nefrtico, CIVD Teraputica ACO ou com heparina em doses elevadas Tempo de Trombina (TT): avalia converso de fibrinognio em fibrina o TT prolongado Inibio da trombina (heparina, produtos da degradao da fibrina) Fibrinognio anormal (disfibrinogenmia). Tempo de Reptilase: (Batroxolina) Resistente heparina.

Discriminao de doenas hemorrgicas com base nos testes de rastreio:


Sistema afectado Via Intrnseca Via Extrnseca Via Comum ou Defeitos Mltiplos Fibrinognio PT Normal Normal (1) aPTT Normal Normal (1) TT Normal Normal Normal (geralmente)

(1) Excepto no caso de Deficincia Grave (PT e aPTT alongados)

Testes Especficos:
Fibrinognio: Doseamento funcional Mtodo de von Clauss; Mtodo ptico derivado do PT Doseamento molecular IDR; Mtodo Nefelomtrico
Defeitos: - qualitativos; - quantitativos

Doseamento dos factores de coagulao: Funcional (actividade) ou Antignio (molcula). Pesquisa de inibidores especficos.

5 Estudo do paralelismo (curva de calibrao; controlo pasma normal) Pesquisa de inibidores especficos(curva de calibrao; controlo pasma normal)

Funcional (actividade)

O defeito de factores ou de mecanismos promotores da coagulao aumenta o risco de hemorragia. Alteraes dos mecanismos do sistema fibrinoltico podem resultar em trombose ou hemorragia. Deficincias de inibidores da coagulao podem resultar em trombose.

Avaliao Inibidores Fisiolgicos da Coagulao: TESTES ESPECFICOS:


Antitrombina (AT): Mtodos funcionais (avaliao da actividade; principalmente escolhidos - cromognico) e imunolgicos (Pode ser importante na diferenciao dos subtipos da doena (diferenciao do risco de trombose). Distino: Deficincia congnita de AT rara, importante factor de risco de TEV, no responsivos heparinoterapia Deficincia adquirida de AT doena heptica ou renal, gravidez fase aguda de episdio trombtico. Protena C (PC): Mtodos funcionais (cromognico, coagulimtrico) ou imunolgicos. Avaliao de doentes com risco de tromboflia. Distino: Deficincia Congnita de PC: Homozigtica - aps o nascimento, tromboembolismo macio, fatal Heterozigtica Clinicamente dominante - mais rara, risco elevado de trombose venosa. Clinicamente recessiva comum 1/300 na populao geral com risco mais baixo de trombose. Deficincia Adquirida de PC Ex: Doena heptica, fase aguda de episdio trombtico. Protena S (PS): Mtodos imunolgicos e funcionais. Medio PS total (ligada C4b-BP + livre) e livre(40%). Funo: - cofactor da PC activada, - como anticoagulante independente e prpria, porque pode inibir directamente os complexos tenase e protrombinase. Distino: Deficincia Congnita de PS: Homozigtica semelhante def. congnita homo. da PC Heterozigtica Risco aumentado Trombose venosa em jovem Factor de risco para trombose arterial Deficincia Secundria de PC Ex: Gravidez, Insuficincia Heptica, fase aguda de episdio trombtico

Avaliao Outras Situaes de Risco Trombtico:


RESISTNCIA PROTENA C ACTIVADA (RPCA): resposta anticoagulante; risco trombose crebro-vascular. Factor V de Leiden Base molecular da resistncia PCA Mutao gentica com substituio da arginina por glutamina na posio 506 ou 534 o Avaliao atravs de aPTT modificado (comparao dos tempos de coagulao do plasma a testar com e sem adio de PCA - adio de PCA aumenta aPTT 2x) PESQUISA DO ANTICOAGULANTE LPICO: o Testes de rastreio: aPTT mistura aPTT sensvel ao anticoagulante Lpico (fosfolpidos diudos) Teste de Russel com diluio de fosfolpidos Teste do caolino o Testes confirmatrios (quando testes de rastreio positivos ou quando existe dvida no neg dos testes de rastreio): Teste de Russel com elevada concentrao de fosfolpidos Teste baseado no aPTT com fosfolpidos em fase hexagonal Teste de slica com elevada concentrao de fosfolpidos

Avaliao do Sistema Fibrinoltico:


Testes Rastreio: o Tempo de lise do cogulo o Tempo de lise das euglobulinas Testes Especficos: Hiperfibrinlise

o Avaliao Plasminognio: (diminudo DIC, doena heptica)


Mtodos indirectos: baseiam-se na activao pela estreptoquinase ou uroquinase do plasminognio em plasmina. Substratos utilizados: casena e steres de arginina ou lisina. Mtodos directos: baseiam-se na afinidade do plasminognio para soros antiplasminognio.

o Avaliao Plasmina o Anlise do inibidor da plasmina: Nveis elevados Complicaes trombticas. Nveis reduzidos Deficincias congnitas ou adquiridas (Teraputica tromboltica; CIVD, doenas hepticas) o Avaliao dos produtos de degradao do fibrinognio (FGDP) e da fibrina (FBDP; dmero D): Dmero D: Diagnstico de coagulao intravascular disseminada
(CIVD); Valor preditivo negativo na excluso de TEP.