Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Tuberculoza - PPT (Compatibility Mode) - 1
Tuberculoza - PPT (Compatibility Mode) - 1
Defini ie
Boal infecto-contagioas
Boal endemic
Koch)
Etiologie
M. tuberculosis M. bovis rar (transmitere digestiva) M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)
Alte micobacterii:
patogene: M. leprae (lepra) conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc. saprofite
Caractere MTB
Rezistent la colorare / decolorare (bacili acidalcoolo-rezisten i = BAAR) Cre tere lent timp de genera ie de 18-24 h (3 s pt m ni pe medii solide de cultur ) Obligatoriu aerob Parazit intracelular facultativ Distrus de radiatiile ultraviolete
Contagiozitatea sursei:
Transmiterea tuberculozei
Bolnavi cu TB pulmonara tuse, stranut, vorbire picaturi mici nuclei de picatura Gazda sanatoasa
Transmiterea tuberculozei
Riscul de infectie
Indivizi infectati
Indivizi infectati
Factor de risc infectie TB recenta (< 1 an) infectie TB recenta 1-7 ani infectie HIV toxicomanie iv + infectie HIV toxicomanie iv fara HIV silicoza anomalii Rx sechele TB insuficienta renala diabet zaharat subponderal absenta factorilor de mai sus
Vaccinarea BCG
Infectia tuberculoasa
Multiplicarea MTB
Infectia tuberculoasa
meninge varfuri pulmonare ficat, splina corticala renala ganglioni oase, articulatii
Diseminare hematogena
IL-2 IFN-
Distrugerea M parazitate
Evolutia primoinfectiei
Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii
Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic
Examenul histopatologic
Examenul bacteriologic
Inocularea la cobai
Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
TB extrapulmonara (sterile)
Lichid pleural, peritoneal, pericardic Lichid cefalorahidian Lichid articular Urina Fragmente bioptice
Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
Standard
Rezultate semicantitative
Rezultat negativ nr. exact BAAR + ++ +++
Numar BAAR
absenti
10 BAAR / 1 camp
Examenul microscopic
Coloratii fluorescente
Rapide
Cultura micobacteriilor
Medii lichide
Testarea sensibilitatii
Este obligatorie:
Examenul histopatologic
Probe clinice
Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica) Ganglion Fragment pericardic sau peritoneal Os sau membrana sinoviala Perete bronsic, laringe, plaman Rar alte
= injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata) ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii
Rezultate
Semnificatie incerta
Rezultate false
Fals pozitive
Fals negative
E i de tehni Erori tehnica Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia) Faza initiala a infectiei tuberculoase
Tuberculoza copilului
Tuberculoza la copil
Mai multe fenotipuri clinice pur Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic Confirmata rar prin examen bacteriologic
Primoinfectia tuberculoasa
Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice 10% din cazurile de primoinfectie Mai frecventa sub varsta de 5 ani
Simptome generale:
Manifestari cutaneo-mucoase:
Opacitate alveolara acinara (3-10 mm) Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)
Context epidemiologic IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ) Anomalii radiologice compatibile og pa Eventual endoscopie: confirma adenopatia
Atentie la diagnosticul diferential al adenopatiei cu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si limfomul malign!
Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici Tuberculoza pulmonara cavitara primara necroza la nivelul condensarii pulmonare
Bronsiectazii Atelectazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei calcificate) Hemoptizie
Rar la copilul mic La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la clinico radiologic adult Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult
Meningita tuberculoasa
Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi Uneori coma si rigiditate a membrelor
Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau i i imagine miliara i ili Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK
Meningita tuberculoasa
Context epidemiologic Neconfirmarea altei etiologii a meningitei Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)
Tuberculoza miliara
Simptome: Debut in primele saptamani de la primoinfectie Forma severa de boala: febra inalta varsaturi, diaree , dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie Fund de ochi si LCR: semne de diseminare IDR rareori pozitiva
Context epidemiologic Rx toracica: miliara Excluderea altor cauze de miliara febrila IDR pozitiva
Concluzii
Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor Evolutie frecvent benigna, autolimitativa Risc de dezvoltare a bolii ulterior Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului
Importan :
Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) Surs de infec ie
Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a tuberculozei n comunitate
Asimptomatic
Manifest ri generale
Astenie fizic Anorexie Sc dere ponderal (semnificativ > 10% din masa ini ial ) Transpira ii Ascensiune termic variabil (posibil absent )
Simptome respiratorii
Frecvent s rac
Manifest ri clinice
nespecifice
uneori absente
tusea persistent = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonar
Radiografia toracic
Leziuni radiologice
M rime diferit (subsegmentare lobare) Omogene sau neomogene (zone transparente n interior)
Imagine cavitar
Pere i relativ sub iri F r nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unic , rareori multiple
Imagine cavitara
bronhogen
timp (tuberculom)
Tuberculom
Sechele:
Fibroz localizat
Complica ii
pneumotorax / piopneumotorax
Segmentele apical i posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior
Dinamic lent
n timp a leziunilor
Rx. normal
Bron iectazii
Dispnee progresiv Sindrom obstructiv
Tuse > 3 s pt m ni
Istoric de fumat Rx +/- bronhoscopie sugestive Expunere profesionala, imagine Rx
Neoplasm bronhopulmonar
Abcesul pulmonar
Debut insidios Tuse i expectora ie cronic Sput fetid Rx: imagine hidroaeric
Cancerul pulmonar
Chistul hidatic
Istoric de vomic cu lichid clar Rx: cavitate cu perete sub ire Membrana proliger
Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente: Epidemiologice Clinice Radi l i Radiologice Microscopia sputei
2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)
Diagnostic TB pulmonara
Evolu ia bolii
Agravare progresiva cu extensie lezionala Frecvent deces Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)
Resorb ia lent a infiltratelor Reducerea n dimensiuni i nchiderea cavit ilor Fibroz localizat Oprirea eliminarii de bacili
Tuberculoza extrapulmonar
Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV) Cuprinde toate localiz rile except nd pl m nul Mai frecvent la infecta ii HIV
Tuberculoza diseminat
Cuprinde:
Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat ) Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)
Tuberculoza miliar
Cea mai frecvent form de TB diseminat Leziuni active mici (<3mm) r sp ndite n ntregul organism Frecvent: pl m n, ficat, splin Uneori: m duv osoas , seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale
Fatal
febr 38-40C, frisoane, astenie fizic intens , anorexie, anorexie sc dere ponderal
Tuse seac Dispnee progresiva detres respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie
Radiologic
Biopsie pulmonar transbron ic dificil de efectuat op pu Biopsie hepatic - nespecifica Biopsie de m duv osoas deseori diagnostica
Carcinomatoza miliar
Pneumonita de hipersensibilitate
Sarcoidoza
Frecvent la imunodeprima i
eficient
Meningita tuberculoas
Manifest ri clinice
Debut subacut Ini ial: - febr i alterarea st rii generale - iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- v rs turi Ulterior: - alterarea st rii de con tien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni Tardiv: - fotofobie - pozi ie antalgic fetal - com
Investigatii
Clar/ opalescent
Presiune crescut
Diagnostic pozitiv
V rsta < 5 ani Copii nevaccina i BCG Tuberculoz pulmonar activ LCR lichid clar cu limfocitoz crescute
i proteine
Etiologie
Proteine
Bacteriologie
BAAR (-) Culturi bK (+) Frotiu Gram, culturi , Negativ Negativ
TB
>0,6 d/dl , <0,5 g/l <0,5 g/dl Crescute
Bacterian
>300/mm3 Limfocite <10/mm3 Neutrofile Limfocite
Viral
Meningism
Criptococic
Pleurezia tuberculoas
Adult t n r, adolescent
Origine:
Manifest ri clinice
Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termic Tuse seac +/- polipnee
Examen fizic
Sindrom lichidian pleural: Matitate bazala intensa, deplasabil Abolirea vibra iilor vocale Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioar a matit ii
Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian 2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectiv 3. Ex. lichidului pleural:
Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescut
4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice
Radiologic
Etiologie
Lichid
Diagnostic +
Granulom TB (pleur ) culturi + lichid sau fragment
TBC
Mycoplasma
Viral
Bacterian
Neoplazic
Mezoteliom
LES
Reumatoid
Evolu ie
Spontana:
Tuberculoza ganglionar
Copil i adult t n r Mecanism diseminare limfohematogen Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari Clinic:
Tuberculoza ganglionar
Diagnostic:
adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
Copii i adul i Mecanism - diseminare hematogen n cursul primoinfec iei, rar diseminare limfatic Vertebre toracale/ lombare Leziuni:
Ini ial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali Ulterior: tasare vertebral cifoz angular Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece
Spondilita tuberculoasa
Durere n punct fix, influen at de palpare Rareori manifest ri generale Tardiv gibozitate
Rx. profil:
Diagnostic pozitiv:
Tuberculoza articular
IDR la PPD +
Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogen Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare Clinic:
IDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bK din urin Complica ii: stricturi ureterale, insuficien cronic
renal
Pericardita tuberculoas
Rar , de obicei asociat cu infec ia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfec iei
Simptome: febr , durere toracic , dispnee progresiv Obiectiv: frec tur pericardic , zgomotelor cardiace, Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu contur ECG: modific ri difuze de faz terminal Diagnostic: biopsie pericardic Complica ii: tamponad cardiac
Alte localizari
Tuberculoza peritoneala Evolu ie insidioas Clinic: ascit ; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana Form rar Intens contagioas Se asociaz cu TB pulmonar extins Clinic: disfonie, uneori obstruc ie laringian
Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian TB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal )
MTB HIV
Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis
Circumstante de diagnostic
Tuse persistenta
La persoane cu risc de infectie HIV Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA
Tuberculoza pulmonara
Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV Predomina cazurile BAAR (+) Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei
Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunior cavitare Prezenta adenopatiilor mediastinale
Tuberculoza extrapulmonara
Evolutia tuberculozei
Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecvente Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA Nu se administreaza:
Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale) Thioacetazona: reactii cutanate severe
Tratamentul tuberculozei
Tratamentul tuberculozei
Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular extracelular
Ritm de multiplicare
rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) durata tratamentului favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta
+ A
Administrare medicamentelor
Chimiorezistenta
leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti
Chimiorezistenta
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta
Medicamente antiTB
De prima linie
De rezerva
Izoniazida (INH, I)
Rifampicina (RMP, R)
Pirazinamida (PZM, Z)
Asocierea PZM in primele 2 luni de trat. permite scaderea duratei trat. la 6 luni
Streptomicina (SM, S)
Etambutol (EMB, E)
Previne instalarea chimioR. la al doilea antiTB major in cazul existentei chimioR la inceputul trat. (initiala sau secundara)
300
10
initiala (intensiva) reducerea rapida a popul. micob. de continuare distrugerea micob. restante uge
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili constituie baza regimurilor de tratament antiTB
Asocierea de S/E
Regimuri terapeutice
Regim terapeutic
Faza de atac Faza de cont.
Reg
Tipuri de cazuri
sarcina (H R Z E se pot adm.) (H,R,Z,E medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) Boli asociate: DZ, insuf.renala cr., hepatita cr., infectie HIV/SIDA
Monitorizarea trat.
1. Aderenta la tratament
2. Eficienta trat.
1. Aderenta la tratament
2. Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
Tratament eficient
Negativarea sputei la ex. direct la sfarsitul fazei intensive (absenta negativ. prelungirea fazei intensive la 3 luni)
Negativ. persistenta in culturi a sputei in cursul trat., incepand de la sfarsitul a 4 luni de trat.
Tratament ineficient
Ex. bacteriologic al sputei pozitiv (ex. direct / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de trat. Oprirea prematura a trat.
Reluarea trat.
Hepatita medicamentoasa
principalul efect advers det. de H, R si/sau Z m. frecv. la cei cu hepatita cr. monitoriz. monitoriz enzimelor hepatice (TGO, TGP)
Eruptii cutanate (S, E) Neuropatie periferica (H) piridoxina Surditate, vertij (S) Nevrita optica retrobulbara (E) Purpura TCT, anemie hemol, IRA (R)
Trat. adjuvante
Trat. Chirurgical
Epidemiologia tuberculozei
Definitii
Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa cea mai raspandita la om cea mai persistenta Endemie infectiozitate redusa imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani) perioada de latenta indelungata
Epidemiologie
1/3 din populatia globului este infectata cu MTB (~1.9 miliarde in 1997)
3 milioane de decese pe an
Morbiditatea TB
Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori
Incidenta TB in Romania
%000
Incidenta TB
Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan
%000
Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa
1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv. po 2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate
1. 2. 3. 4. 5.
Rolul autoritatilor guvernamentale Rolul diagnosticului bacteriologic Organizarea tratamentului antituberculos Asigurarea necesarului de medicamente Evaluarea periodica a eficientei acestui program
Organizarea tratamentului
Regimuri standardizate de scurta durata Sub directa observare Folosirea combinatiilor medicamentoase Programele DOTS
negative
bacteriologic ba t i l ic
Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament Deces: deces prin orice cauza Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni Pierdut: nu poate fi evaluat
Evaluare prin analiza de cohorta Proportia de cazuri confirmate bacteriologic Proportia de cazuri vindecate Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament (indicator precoce de eficienta)
Organizarea depistarii
contacti cu varsta sub 5 ani selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani Infectati HIV
Vaccinare BCG
Supravegherea rezistentei bacteriene Supravegherea prevalentei i f ti i HIV l t i infectiei Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie
Concluzii
Tuberculoza: problema de sanatate publica Necesitatea unui program national de control Implicarea intregului personal in indeplinirea p regului persona ndep obiectivelor Necesitatea evaluarii periodice