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ABCD Arq Bras Cir Dig 2007;20(4):283-9

Artigo de reviso

TCNICA DE LICHTENSTEIN SOB ANESTESIA LOCAL EM HERNIORRAFIAS INGUINAIS Lichtenstein technique under local anaesthesia in inguinal herniorrhaphies
Joo Eduardo Marques Tavares de Menezes ETTINGER1,2, Paulo Vicente dos SANTOS-FILHO2, Paulo Czar Galvo do AMARAL1,2, Edvaldo FAHEL2

ABCDDV/575
Ettinger JEMTM, Santos-Filho PV, Amaral PCG, Fahel E. Tcnica de Lichtenstein sob anestesia local em herniorrafias inguinais. ABCD Arq Bras Cir Dig 2007;20(4):283-9 RESUMO - Racional Herniorrafia inguinal, um procedimento cirrgico comum no mundo todo, representa um importante gasto para sade pblica. Variadas abordagens cirrgicas e opes de procedimentos anestsicos esto disponveis para o reparo das hrnias inguinais atualmente. O objetivo do presente trabalho consiste em revisar e avaliar o tratamento cirrgico inguinal pela tcnica de Lichtenstein sob anestesia local. Mtodos Dados de pesquisa constituram-se de artigos cientficos publicados e disponibilizados no site do PubMed (www.pubmed.gov). A reviso de literatura baseou-se no cruzamento dos seguintes descritores: herniorrafia inguinal, anestesia local e tcnica de Lichtenstein. Cento e oito publicaes relacionadas ao tema foram revisadas. Concluses A combinao entre anestesia local e o emprego da tcnica livre de tenso de Lichtenstein para o reparo de hrnia inguinal primria demonstrou resultados positivos. A associao descrita mostrou redues significativas na recorrncia de hrnia inguinal e nas complicaes ps-operatrias, assim como diminuio da dor crnica eventualmente presente em uma avaliao tardia. O melhor controle da dor ps-operatria imediata, a alta hospitalar precoce e o retorno s atividades laborativas podem ser atribudos de maneira direta ou indireta s tcnicas empregadas, refletindo na satisfao do paciente e em baixos custos para sade pblica. DESCRITORES Herniorrafia inguinal. Anestesia local. Tcnica de Lichtenstein.

INTRODUO

Anualmente so praticadas nos Estados Unidos da Amrica cerca de 700.000 herniorrafias inguinais, gerando custos superiores a 2,8 bilhes de dlares26. Na Alemanha, cerca de 180.000 so diagnosticadas e tratadas anualmente35. No Brasil, a realidade a mesma. As hernioplastias inguinais foram responsveis por 500 mil operaes realizadas entre 1993 e 1996 pelos cirurgies do Sistema nico de Sade (SUS), o que representa 5,3% de todas opeeraes realizadas. Isto significou naquele perodo gasto para os cofres pblicos de cerca de 100 milhes de reais25. Aliado a isso, as hrnias acometem freqentemente indivduos na faixa etria em que so mais produtivos e ativos fisicamente, no raro incapacitando-o para suas atividades rotineiras, gerando importantes implicaes scio-econmicas.A alta incidncia dessa doena faz das hernioplastias as operaes mais comumente realizadas por cirurgies gerais35. O tratamento da hrnia inguinal vem evoluindo bastante com o entendimento da anatomia, da fisiologia e, sobretudo da fisiopatologia. Os primeiros avanos significativos iniciaram-se com o advento dos materiais
Trabalho realizado no Departamento de Clnica Cirrgica, Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica1 e Servio de Cirurgia Geral, Hospital So Rafael2, Salvador, Bahia, Brasil. Endereo para correspondncia: Paulo Vicente Filho, e-mail: paulovicentefilho@gmail.com

de sntese e prtese. O estudo e o entendimento do comportamento ultra-estrutural das fibras de colgeno e de sua anlise bioqumica tambm foram muito importantes para a evoluo das tcnicas atuais8.Grandes avanos no tratamento das hrnias inguinais so notados desde Bassini at o desenvolvimento da tcnica sem tenso, preconizada por Lichtenstein23. Atualmente h entre os cirurgies e as diferentes escolas aonde eles se formam, preocupao e divergentes opinies no que diz respeito s opes tcnicas disponveis para o tratamento das hrnias inguinais1. O Colgio Americano de Cirurgies considera a tcnica sem tenso de Lichtenstein o padro-ouro no tratamento das hrnias inguinais primrias j que apresenta baixas taxas de recidivas e de complicaes15. Outro importante aspecto a ser discutido o tipo de anestesia que deve ser utilizado1. As operaes para correo da hrnia inguinal podem ser realizadas com anestesia local, regional (raqui ou peridural) ou geral. Dentre essas opes, a anestesia local parece ter melhor custobenefcio embora no Brasil a maioria desses procedimentos realizada com anestesia regional e mesmo em pases como EUA, 70-90% so realizadas com anestesia geral ou regional, cabendo as anestesias locais apenas 5-10 % das hernioplastias40. Os principais centros de referncia no tratamento de hrnias inguinais utilizam anestesia local em mais de 95% dos casos, obtendo excelentes resultados40. Na Clnica Shouldice no Canad, 95% das hrnias inguinais

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so operadas com anestesia local, em experincia de mais de 290.000,00 operaes7. No Instituto Lichtenstein, nos EUA, rotina o uso de anestesia local4. O presente estudo objetiva revisar e discutir a tcnica de Lichtenstein sob anestesia local como tratamento das hrnias inguinais. MTODOS A reviso sistemtica foi realizada entre dezembro e maio de 2005 nos bancos de dados mais importantes, no que concerne indexao de publicaes cientficas: PubMed / Medline, Bireme, Scielo, Lilacs, alm de livros, revistas, peridicos e sites especializados na Internet. Todas as buscas basearam-se nas seguintes palavras-chave: Hernia AND local AND anesthesia OR Lichtenstein AND local AND anesthesia OR Open AND laparoscopic AND hrnia. Os artigos perdidos na pesquisa inicial foram identificados a partir das referncias dos artigos selecionados. Foram excludos artigos publicados em lnguas que no fossem portugus, ingls e espanhol e artigos que no abordavam diretamente o assunto a ser revisado. Foram selecionados 108 artigos de reviso de literatura, estudos prospectivos e relatos de casos, alm de livros e sites mdicos na internet. Os artigos identificados foram avaliados criticamente. REVISO DA LITERATURA Tcnica De Lichtenstein A descrio da tcnica tension-free com uso de tela por Lichtenstein, h 20 anos, iniciou uma nova era nas operaes das hrnias inguinais36. Ela foi descrita pela primeira vez em 1984 e evoluiu entre 1984 e 1988 para procedimento que, hoje em dia, considerado o padro-ouro para hernioplastias pelo Colgio Americano de Cirurgies15 e por diversas outras instituies. A literatura mundial mostra que a tcnica de Lichtenstein apresenta taxas de recidiva e complicaes menores que 1%, semelhantes entre cirurgies experientes e cirurgies inexperientes, j que os princpios bsicos do procedimento, se respeitados, so fceis de serem ensinados, de se aprender e principalmente de serem executados. O atual papel da falha do metabolismo do colgeno na patogenia das hrnias inguinais tem levado nova compreenso da patologia e das causas de insucessos nos procedimentos cirrgicos34. O defeito do metabolismo do colgeno leva a enfraquecimento do tecido fibroconectivo e, por conseguinte, ao desenvolvimento das hrnias inguinais. A utilizao desse tecido j danificado, sobretudo sob presso, contraproducente e vai de encontro aos princpios bsicos da fisiologia, muitas vezes explicando o aparecimento de resultados insatisfatrios em algumas tcnicas de hernioplastias. Foi baseado nesse tipo de pensamento que cientistas buscaram alguma forma de contornar essa limitao. Para

tal, lanaram mo do desenvolvimento de prteses para substituir a utilizao de tecido danificado na hernioplastia. Os primeiros materiais sintticos desenvolvidos foram associados a uma srie de complicaes, principalmente rejeio e infeco. Mais tarde, em meados da dcada de 50, Usher39 popularizou o uso de tela de polipropileno com baixas taxas de rejeio e em 1984 (publicado em 1989) o grupo de Lichtenstein adotou o uso sistemtico da tela nas cirurgias de hrnia inguinal, instituindo o termo hernioplastia sem tenso. Aps alguns anos de anlise da tcnica, o prprio grupo de Lichtenstein e seus colaboradores observaram algumas falhas que foram corrigidas em 1996 e ainda neste mesmo ano padronizaram o tamanho (16 X 8 cm) e a forma da tela2. O princpio bsico da tcnica de Lichtenstein promover hernioplastia sem tenso, no s presente durante a operao, na posio supina, mas como tambm no psoperatrio, em posio ortosttica, evitando complicaes decorrentes do aumento do gradiente de presso intra-abdominal e do encolhimento da tela (ela encolhe 20 % em ambas as direes depois da implantao)21. A conseqncia disso mnima presena de dor no ps-operatrio e baixas taxas de recidiva36. Uma variedade muito grande de telas est disposio dos cirurgies. As propriedades ideais so resistncia infeco, permeabilidade molecular, transparncia, integridade mecnica, flexibilidade, biocompatibilidade e ser inerte18. Elas so classificadas em quatro tipos, de acordo com o tamanho dos poros. As do tipo I so aquelas com macroporos e incluem a tela monofilamentar que mais popular em uso no momento18. O uso de telas de propileno com macroporos tem como vantagem permitir a presena de fibroblastos, macrfagos e fibras de colgeno no seu interior, alm de favorecer angiognese. Tudo isso resulta em melhor fixao da prtese na parede abdominal e melhores resultados36. Na hernioplastia sem tenso, em vez de sutura com tenso das estruturas anatmicas - que no fisiologicamente normal -, todo assoalho inguinal reforado com a insero de uma tela. A prtese, que posicionada entre o assoalho inguinal e a aponeurose do obliquo externo, estende-se alm dos limites do tringulo de Hasselbach com o objetivo de promover sobreposio suficiente entre a tela e o tecido. Uma vez aumentada a presso intra-abdominal, a contrao do msculo oblquo interno aplica contrapresso na tela que, desta forma, utilizada a favor do prprio reparo. O procedimento de Lichtenstein tanto teraputico quanto profiltico e protege toda a regio da virilha (inguinal) que susceptvel herniao devido a defeitos mecnicos e a metablicos. A tela deve ser fixada cuidadosamente com uso de suturas de polipropileno ou sutura mecnica. Desta forma, a tela no dobra, no enruga, no se movimenta e nem enrola ao redor do cordo espermtico, evitando recidiva e necessidade de reoperao36. O mtodo de Lichtenstein simples e pode ser realizado por todos os cirurgies, mesmo aqueles menos experientes

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ou sem interesse especial no tratamento das hrnias inguinais. comprovadamente eficaz no que diz respeito preveno de recidiva e combina srie de vantagens como simplicidade, efetividade, segurana e altas taxas de satisfao por parte dos pacientes36. Lichtenstein vs. outras tcnicas Muitos so os artigos contidos na literatura que comparam os resultados da diferentes tcnicas de hernioplastia. Atualmente, as principais comparadas pela literatura mundial so as de Lichtenstein e Shouldice. Um dos principais aspectos comparados entre os tipos de operao a taxa de recidiva. Quando se compara a tradicional tcnica de Bassini com a de Lichtenstein fica clara a evoluo das hernioplastias neste mbito. Estudo retrospectivo realizado por Morkete M. et al.27 demonstrou o efeito da mudana de tcnica de Bassini para Lichtenstein no protocolo de um hospital do Reino Unido em 1994. Os pacientes submetidos tcnica de Bassini em 1993 obtiveram 5% de recidiva enquanto aqueles que em 1994 foram submetidos ao reparo sem tenso com uso de telas apresentaram taxas de 1,5 %. So descritos na tcnica de Bassini ndices de recidiva de at 15%. Os estudos mais atuais comparam os resultados da escola americana (Lichtenstein) com os da escola canadense (Shouldice). Em recente estudo retrospectivo, Aytac B. et al.5 compararam os resultados das duas tcnicas em pacientes com hrnias unilaterais primrias. Estudou-se o tempo operatrio, o de permanncia hospitalar, necessidade de utilizao de analgsicos no ps-operatrio, complicaes ps-operatrias, retorno ao trabalho e taxas de recidiva. Os autores concluram que a tcnica de Lichtenstein oferece menor tempo operatrio, retorno mais precoce ao trabalho, menor necessidade de analgesia no ps-operatrio e menor taxa de recidiva (Shouldice 4,1% e Lichtenstein 0,8%)5. As vantagens da tcnica de Lichtenstein tambm so teis para aqueles cirurgies em treinamento. Danielsson P. et al.11 atravs de estudo prospectivo randomizado com 200 pacientes compararam os resultados das tcnicas de Lichtenstein e Shouldice operadas por cirurgies inexperientes. Concluram que, para os aprendizes, a tcnica de Lichtenstein o melhor, j que se trata de tcnica simples e com resultados ps-operatrios melhores. No houve diferena significativa no que diz respeito ao tempo de durao da operao e presena de dor ou complicaes no ps-operatrio entre dois grupos11. A comparao da taxa de recidiva, dificuldades tcnicas e presena de dor crnica entre as tcnicas de Shouldice e Lichtenstein so fundamentais para a determinao da tcnica ideal. Em estudo prospectivo randomizado, Nordin P. et al.30 acompanharam 300 pacientes divididos em dois grupos (150 Lichtenstein e 150 Shouldice) desde o procedimento cirrgico at trs anos aps. Como resultado, percebeu que a tcnica de Lichtenstein era realizada em menor tempo e aps 77 meses a taxa de recidiva foi de 4,6% no grupo de Shouldice contra 0,6% no grupo de Lichtenstein. Eles ento concluram que a tcnica de

Lichtenstein mais fcil de aprender, leva menos tempo e apresenta menor recidiva30. Semelhante concluso foi tirada por McGillicuddy J.E.24 em estudo prospectivo e randomizado realizado entre 1990 e 1995, quando 712 pacientes foram submetidos hernioplastia e divididos igualmente em dois grupos (Lichtenstein e Shouldice). Para ele ambas as tcnicas so comparveis e efetivas, embora os resultados a longo termo favoream a sem tenso, j que apresenta menor recidiva, alm de mais fcil de ser ensinada. A tcnica de Shouldice pode ser til nas hrnias estranguladas no femorais com necrose. Lichtenstein convencional vs. reparo laparoscpico As tcnicas laparoscpicas para tratamento das hrnias j fazem parte da realidade atual. Existem atualmente trs tipos de tcnicas laparoscpicas para o tratamento das hrnias: IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) que est em desuso, TEP (Totally Extraperitonial Repair) e TAPP (Transabdominal Preperitoneal Repair). Gokalp A. et al.17 realizaram estudo prospectivo randomizado comparando a tcnica de Lichtenstein aberta e a laparoscpica TEP. Sessenta e dois pacientes foram operados pela tcnica de Lichtenstein e 61 pela tcnica laparoscpica extraperitoneal. Os pacientes foram acompanhados por dois anos e os resultados desse estudo no evidenciaram diferena significativa entre os grupos no que diz respeito recidiva, dor ps-operatria, necessidade de analgsicos, complicaes e tempo de hospitalizao. Em contrapartida, a tcnica laparoscpica foi em mdia 16 minutos mais demorada que a convencional e tambm foi considerada mais cara. O tempo de retorno ao trabalho foi menor naqueles que se submeteram tcnica laparoscpica. Os autores concluram que a tcnica convencional de Lichtenstein superior no tratamento das hrnias inguinais primrias que a laparoscpica, e esta deve ser considerada no tratamento das hrnias recorrentes e bilaterais17. O uso da laparoscopia nas hrnias inguinais primrias ainda controverso. Alguns autores afirmam que o mtodo laparoscpico sem tenso vem associado baixas taxas de recidiva, menor dor no ps-operatrio imediato e retorno mais precoce ao trabalho22. Entretanto, necessita de anestesia geral, mais difcil de ser executada, necessita de curva de aprendizado maior e mais freqentemente associada a complicaes intra-operatrias quando comparada ao mtodo convencional aberto, includo a tcnica de Lichtenstein14. Recente artigo publicado no The New England Journal of Medicine concluiu que o mtodo convencional aberto superior ao mtodo laparoscpico seja pelas menores taxas de recidiva, seja pela maior satisfao dos pacientes. Nesse estudo, Neumayer et al.28 realizaram estudo prospectivo randomizado multicntrico com 1696 pacientes que foram operados e acompanhados ao longo de dois anos. As taxas de recidiva das hrnias primrias operadas foram maiores no grupo da laparoscopia (10,1% vs. 4,9%). Entretanto, taxas semelhantes de recidiva foram encontradas nas hrnias recorrentes operadas. As complicaes intra-operatrias e imediatas foram tambm maiores no grupo da laparoscopia

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(39% vs. 33,4%) embora complicaes a longo prazo e mortalidade foram semelhantes nos dois grupos. O grupo dos pacientes submetidos a tratamento laparoscpico apresentou vantagens apenas no que diz respeito a menor dor no primeiro dia depois da operao e duas semanas depois dela. A partir de ento, a dor foi se equilibrando e ao final de dois anos foi semelhante nos dois grupos28. Os pacientes operados pelo mtodo aberto convencional retornaram as atividades normais em mdia um dia depois daqueles submetidos ao tratamento laparoscpico28. Ettinger J.E. et al.13 encontram resultados semelhantes em sua casustica. Eles convergem quando afirmam que ambas as tcnicas apresentam mesmas taxas de mortalidade. Tambm compartilham a concluso que aqueles pacientes submetidos laparoscopia apresentam menor dor no psoperatrio imediato e retorno mais precoce s atividades de rotina. Este mesmo estudo concluiu que os custos com a tcnica laparoscpica so quase duas vezes maiores que com a tcnica aberta de Lichtenstein.13. Heikkinen T.J. et al. 19, em estudo prospectivo e randomizado, compararam os custos entre herniorrafia laparoscpica e convencional aberta pela tcnica de Lichtenstein, chegando tambm a concluso que o mtodo convencional mais barato. Estudo nacional, realizado por Brenner et al.8 revelou diferena no to grande entre os custos da tcnica aberta de Lichtenstein e o mtodo laparoscpico TEP. Esse estudo prospectivo tambm concluiu que a operao aberta mais rpida (com tempo mdio de 102 minutos contra 127 minutos da laparoscpica). Aps 30 dias, todos os pacientes de ambos os grupos referiram estar satisfeitos com o procedimento. Houve um caso de reoperao devido ao posicionamento errneo da tela no grupo da laparoscopia extraperitoneal8. Em estudo prospectivo e randomizado, Beets et al.6 acharam maior recidiva aps reparo laparoscpico prperitoneal de hrnias inguinais recidivadas comparado com a aberta de Lichtenstein. Resultados semelhantes com maior recidiva e maior nmero de complicaes nos pacientes submetidos hernioplastia por vdeo (TEP) comparadas com a tcnica aberta de Lichtenstein, foram encontrados em outros estudos. A videocirurgia indicada para correo de hrnias bilaterais, tendo como vantagem a utilizao de pequenas incises, menor dor no ps-operatrio imediato e retorno mais rpido ao trabalho. Entretanto, devido a maior complexidade das operaes endoscpicas, exige longo treinamento da equipe, maior tempo operatrio e proporciona maior risco de leso visceral e vascular8. Essa tcnica deve ser reservada ao especialista8. Lichtenstein sob anestesia local Existe uma srie de possibilidades de anestesia para esse procedimento. A escolha requer a avaliao da segurana para o paciente e rpido retorno para seu estado pr-operatrio. Outras preocupaes, como custos e satisfao, tambm devem ser consideradas. As principais modalidades

anestsicas so infiltrao local, bloqueio loco-regional, bloqueio subaracnide, bloqueio epidural, bloqueio caudal e bloqueio paravertebral. As tcnicas mais utilizadas so anestesia local, regional ou geral. O uso de anestesia local no novo. Flanagan e Bascon16 descreveram relatos feitos h mais de 100 anos sobre hrnias operadas com anestesia local por Harvey Cushing, usando cocana16. Atualmente, o reparo das hrnias inguinais primrias com anestesia local procedimento bem estabelecido3,9,16,26,37,38. Ele preenche os critrios ideais para o procedimento ambulatorial da hrnia inguinal: seguro, simples e seu uso rotineiro j foi demonstrado como sendo eficiente na literatura3,12,20,32. A recuperao ps-operatria definitivamente mais rpida aps a anestesia local40. Normalmente, pacientes submetidos a outros mtodos anestsicos e cirrgicos necessitam em mdia de pelo menos mais um dia de internao. A alta imediata e a deambulao precoce geram alto ndice de satisfao para os pacientes40, diminuem a possibilidade de infeces pulmonares e cruzadas alm de proporcionar menores custos para os hospitais, sobretudo os pblicos que, na maioria dos casos, apresentam dificuldades financeiras. Com essa tcnica, usa-se a sala de cirurgia por menos tempo, ocupa-se menos os leitos hospitalares e menos gastos para os sistemas de sade. Recente estudo prospectivo e randomizado conduzido por Gonullu et al.20 comparou os custos de herniorrafias inguinais pela tcnica de Lichtenstein com anestesia local e anestesia geral. Os resultados evidenciaram que o procedimento com anestesia geral foi mais caro do que a com anestesia local. Outros estudos prospectivos compartilham da mesma concluso37. De uma forma geral, os procedimentos anestsicos utilizados para hernioplastias inguinais apresentam baixa morbidade. No entanto, a anestesia geral e a raquidiana esto mais comumente associadas a disfunes gastrointestinais tais como nuseas e vmitos, retenes urinrias, complicaes cardacas, hipotenso postural e maiores ndices de tromboflebite, o que no vem sendo demonstrado com uso de anestesia local40. O fato da anestesia envolver apenas uma rea limitada faz com que ela no interfira no funcionamento de outros rgos e promova relaxamento muscular localizado, afetando menos a ventilao. Gonullu et al.20 tambm compararam a funo pulmonar aps herniorrafia sob anestesia local e geral. Em ambos os mtodos anestsicos a funo pulmonar foi afetada, embora os pacientes que se submeteram a anestesia local obtiveram significativamente melhor funo pulmonar. Diversos outros importantes estudos comprovam a superioridade da anestesia local em relao s demais tcnicas anestsicas. Amid et al.3 em srie de 12 mil pacientes operados sob anestesia local no Instituto Lichtenstein, afirmam tratar-se de mtodo seguro, simples, efetivo e econmico. Kark A.E. et al.20 em estudo prospectivo randomizado com 2906 pacientes e seguimento de 18 meses a cinco anos, descrevem que os benefcios econmicos da anestesia local so decorrentes da baixa morbidade, rpido retorno ao trabalho e baixas taxas de recidiva. Ozgun et al.32 em estudo prospectivo e randomizado, concluem que

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a anestesia local totalmente plausvel como procedimento ambulatorial, j que h menor incidncia de nuseas e reteno urinria, menor necessidade de analgesia no ps-operatrio, menor tempo operatrio e maior satisfao dos pacientes, comparada com a anestesia espinhal e geral. Essa mesma concluso foi tirada por Valente et.al23 em estudo nacional prospectivo e publicado recentemente na Acta Cirrgica Brasileira. Em estudo retrospectivo, Subramanian P. et al.38 evidenciaram que apenas um dos 56 pacientes operados com anestesia local (2%) necessitou de mais de 24 horas de analgesia comparado a quatro dos 37 (11%) no grupo da anestesia geral. Dados semelhantes foram encontrados por Espinoza et al.12 com grupo de pacientes operados com anestesia local que apresentou menor dor no ps-operatrio comparado ao grupo operado com anestesia espinhal. Callesen Torben et al.9 ressaltam que o procedimento seguro, possui poucas complicaes psoperatrias e apresenta aceitvel satisfao, embora a dor intra-operatria tenha aparecido como fator de insatisfao em 13% dos pacientes avaliados. Dados semelhantes foram encontrados por Pritchard et al.33 em estudo prospectivo onde evidenciaram que 23% dos pacientes operados sob anestesia local queixaram-se de dor leve durante o procedimento. Nordin Par et al.29 em recente estudo prospectivo, randomizado e multicntrico publicado no The Lancet, compararam os resultados de 616 herniorrafias operadas sob anestesia local, regional e geral. Concluram que a anestesia local apresenta menor dor no ps-operatrio imediato, embora no 8 e 30 dia do seguimento, no houve diferena significativa entre os trs grupos. Nesse mesmo estudo, evidenciaram que a operao com anestesia local (da induo anestsica ao fim do procedimento) mais rpida, o tempo de internao menor e h menor nmero de complicaes, sobretudo dificuldades miccionais. Outros estudos prospectivos randomizados compararam os mtodos anestsicos na herniorrafia inguinal. Todos eles tambm demonstram as vantagens acima citadas da anestesia local em pacientes selecionados. Quatro deles evidenciaram menor dor ps-operatria na anestesia local37. Callensen et al.10 operaram 995 pacientes com anestesia local, 961 deles receberam alta em mdia 95 minutos aps o procedimento. Outros autores obtiveram, em 446 pacientes operados, tempo mdio de internao de apenas 85 minutos. Equipes inexperientes no conseguem obter perodos de internao to rpidos, embora ainda sejam menores que 24 horas. ODwyer P.J. et al. 31 no encontraram diferena significativa entre os resultados de herniorrafias usando anestesia local e geral. Eles avaliaram em 276 pacientes a dor ps-operatria, o tempo de retorno ao trabalho e os custos. Para os autores, devem ser oferecidas ao paciente as duas possibilidades de anestesia31. Em estudo nacional, conduzido por Edgar Valente et al. 93,3% dos pacientes deambularam precocemente aps herniorrafia inguinal sob anestesia local. A anestesia local contra-indicada no caso de pacientes psiquitricos, pacientes que se recusam a cooperar, aqueles que possuem grandes hrnias encarceradas ou estrangula-

das, hrnias inguinoescrotais e pacientes obesos35. Outras restries ao mtodo descritas na literatura so: ardncia, dor na infiltrao dos anestsicos, pacientes obesos, hrnias encarceradas, estranguladas e inguinoescrotais35. Alguns autores defendem que a anestesia local em crianas seja algo difcil de ser realizado embora Minossi et al.26 conclussem que a anestesia local associada sedao em crianas procedimento simples e seguro. Outros julgam que este procedimento possua restries em relao s hrnias recidivadas35. Isso no foi demonstrado em estudo realizado por Callesen et al.9. Eles concluram que hrnias recidivadas podem ser seguramente operadas sob anestesia local, mantendo sempre cuidado especial em relao possibilidade de dor intra-operatria Tcnica de anestesia local Como anestsico local, utilizada mistura de cloridrato de lidocana sem vasoconstrictor a 1% 1,50 ou 2% (20 mL), cloridrato de bupivacana com vasoconstrictor a 0,5% (20 mL) e gua destilada (10 mL). Para cada 9 mL da soluo, adiciona-se 1 mL de bicarbonato de sdio com intuito de manter o pH em torno de 71,50. Nordin Par et al. utilizaram mistura 50:50 de mepivacana a 1% e bupivacana a 0,5%. A tcnica em leque empregada para anestesia local inicia-se ao infiltrar 5 mL da soluo em leque, dois dedos medial e superiormente crista ilaca ntero-superior e em profundidade, visando atingir o plano entre o msculo transverso e o oblquo interno e desta forma bloqueando os nervos leo-hipogstrico e leo-inguinal. Depois se infiltra mais 5 mL da soluo em leque na projeo do tubrculo pbico; aps afastamento lateral do funculo espermtico, a agulha penetra at encontrar o peristeo. Por fim, infiltrao da pele e da tela subcutnea ao longo da arcada inguinal com 10 a 15 mL da soluo. Durante a execuo da operao, promove-se a infiltrao do anel profundo com 5 mL da soluo; no caso de hrnias indiretas, a base do saco hernirio anestesiada, uma vez que sua trao dolorosa. A sedao do paciente mostra-se eficaz para diminuir ansiedade, proporcionar conforto e aumentar a tolerncia ao mtodo10,23. Ela normalmente feita com Midazolan, 101,50 a 3084,98 minutos antes da operao, na dose de 0,05 mg a 0,3 mg por quilo de peso, reduzindo essa dosagem para metade em pacientes com menos de 60 anos23. Pode-se tambm utilizar benzodiazepnicos, barbitricos de curta durao, antiemticos e analgsicos potentes. A complicao mais importante da infiltrao local a intoxicao sistmica que pode ser prevenida ao evitar injeo intravascular e ao administrar sempre a dose correta. Os principais agentes utilizados na anestesia local so a Lidocana a 0,5% e a Bupivacana a 0,125% e 0,25%. A associao desses dois anestsicos visa encurtar o tempo de latncia (efeito da lidocana) e prolongar o efeito da anestesia por 4 a 6 horas (bupivacana), o que suficiente no s para concluir o ato cirrgico, mas como tambm

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Tcnica de Lichtenstein sob anestesia local em herniorrafias inguinais

para permitir analgesia ps-operatria. Quando a soluo anestsica no contm a bupivacana, pode-se proceder, ao fim do procedimento nova infiltrao em cada camada com a mesma soluo, com o intuito de proporcionar ausncia de dor nas primeiras 4 a 6 horas do ps-operatrio. Na regio inguinal, por se tratar de extensa rea a ser anestesiada, prefervel a utilizao de anestsicos diludos a baixas concentraes. Deve ser acrescentado 0,1 mL de adrenalina a 1:1000 para cada 20 mL de soluo anestsica. Vale lembrar que solues previamente preparadas tm maior custo e pH mais cido para conservar a adrenalina, o que aumenta o tempo necessrio para ser iniciado o efeito anestsico. Alguns autores contra-indicam o uso de vasoconstritores, pois eles estariam relacionados a maior nmero de hematomas no ps-operatrio. O uso do bicarbonato diminui a dor na induo anestsica. Outra tcnica utilizada a de Harvey-Cushing. Seu aspecto mais importante o bloqueio dos nervos leohipogstrico e leo-inguinal, j que estes so responsveis pela inervao das principais estruturas da rea operada. Suas principais complicaes so a inquietao e irritao (deve ser tratada com midazolan, diazepam ou tiopental mais O2 sob mscara), convulses (tambm tratadas da mesma maneira) e colapso cardiovascular: Um cuidado que deve ser tomado durante o bloqueio anestsico que depsito em local muito prximo ao ligamento inguinal, inferiormente espinha ilaca e em grandes quantidades, pode resultar em bloqueio temporrio do nervo femoral, com paralisia do msculo quadrceps e conseqentemente retardar um dos grandes trunfos da anestesia local que a deambulao precoce. Durante o procedimento, os pacientes devem ser mantidos com monitorizao eletrocardiogrfica, pressrica e oximtrica. Consideraes finais A possibilidade de se realizar herniorrafias inguinais em regime ambulatorial traz tambm como vantagem o aprendizado acadmico. Hospitais-escola devem se beneficiar dessa modalidade cirrgica uma vez que mais operaes so realizadas em menor intervalo de tempo, implicando em maior aprendizado e melhor formao dos futuros cirurgies. Da mesma forma, devido escassez

das vagas nos hospitais pblicos, mais pacientes podem ser operados evitando filas de espera e transferncias para outras instituies. Alguns detalhes devem ser enfatizados a local. Inicialmente, o cirurgio deve orientar o paciente quanto tcnica que ser empregada. Desta forma, ele no surpreendido e obrigado a vivenciar experincia desagradvel no intraoperatrio, caso ele venha a acordar da sedao ou sentir dor. Deve tambm sempre ter em mente que a manipulao de estruturas profundas precisa ser cuidadosa, j que a anestesia local. Alguns cirurgies no apreciam a infiltrao local com anestsicos tendo em vista que tal procedimento promova distoro da anatomia local. Outros advogam que tal mtodo prejudica o relaxamento muscular e conseqentemente a tcnica operatria. Ambas as objees so vlidas, porm na prtica isto no acontece e os benefcios da tcnica mostram-se muito maiores. Outro ponto passvel de discusso a utilizao de antibioticoprofilaxia. Alguns autores so contra e outros a favor. Isso, devido aos diferentes resultados encontrados nos estudos disponveis na literatura. Quando empregada, pode ser feita com cefalosporinas de 1a ou 2a gerao. Apesar de todas as vantagens j discutidas, a tcnica de Lichtenstein sob anestesia local no amplamente utilizada em nosso meio. Pelo contrrio, poucos so os centros aonde essa modalidade cirrgica praticada. Recentemente quatro trabalhos cientficos nacionais sobre tratamento cirrgico de hrnia inguinal foram publicados e em nenhum deles a anestesia empregada foi local25. Mas no s no Brasil que isso acontece. Dados obtidos a partir de longos estudos epidemiolgicos realizados em pases desenvolvidos como Dinamarca, Esccia, Sucia e Inglaterra evidenciaram que apenas de 2% a 15% das hrnias inguinais operadas eram feitas com anestesia local. CONCLUSO A tcnica de Lichtenstein empregada sob anestesia local mtodo simples, facilmente reprodutvel, seguro, prtico, econmico e apresenta bons resultados com baixos ndices de recidiva e altos ndices de satisfao para os pacientes previamente selecionados, apesar de pouco executada sob anestesia local no Brasil e em diversos outros pases.

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Ettinger JEMTM, Santos-Filho PV, Amaral PCG, Fahel E. Lichtenstein technique under local anaesthesia in inguinal herniorrhaphies. ABCD Arq Bras Cir Dig 2007;20(4):283-9 ABSTRACT Background Inguinal herniorrhaphy, a common surgical procedure performed worldwide, represents an important expense for public health. A variety of surgical approaches and options for anesthesical procedures are available nowadays for inguinal hernia repair. The aim of this study is to review and to evaluate the Lichtenstein inguinal surgical treatment under local anesthesia. Methods Researching data consisted of scientific articles published and available at PubMed site (www.pubmed.gov). Literature review based on crossing the following headings: inguinal herniorrhaphy, local anesthesia and Lichtenstein technique. One hundred and eight publications related to the subject were reviewed. Conclusion Combination between local anesthesia and tension-free Lichtenstein technique for primary inguinal hernia repair demonstrates positive results. The association described shows a significantly decrease in inguinal hernia recurrence and in postoperative complications, as well as reducing chronic pain that might be present in a late follow-up. The better immediate postoperative pain control, early hospital patient discharge and a faster return to job activities may all be attributed directly or indirectly to the technique implemented, reflecting increased patient satisfaction and lower costs for public health. HEADINGS - Inguinal herniorrhaphy. Local anesthesia. Lichtenstein technique.

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Conflito de interesse: no h Fonte financiadora: no h Recebido para publicao em: 30/06/2007 Aceito para publicao em: 23/09/2007