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O PRIMEIRO EXAME DA GRAVIDA (CONSULTA PRE-NATAL) SAIR

RESUMO No Brasil, alto 95% das grvidas freqentam o servio de pr-natal, no entanto a morbimortalidade materna e perinatal permanece alto, refletindo deficincias no atendimento. Calendrio de Consultas A gestante deve procurar o servio de pr-natal o mais cedo possvel, impreterivelmente no 1 trimestre, a fim de que a investigao a respeito de sua sade seja completada em tempo hbil. O nmero total de consultas, preconizado pela OMS, no deve ser menor de 6. Qualquer nmero menor de desta cifra considerado como atendimento deficiente. Exame ginecolgico e obsttrico: exame das mamas, altura uterina, BCF, situao e apresentao fetal pelas manobras de Leopold. Exame especular, na 1 consulta, avaliando-se cuidadosamente as paredes vaginais, colo uterino, CO, alm do toque vaginal. O obstetra deve orientar a gestante a respeito da necessidade de realizar este exame detalhado, j que o momento apropriado para um check up geral da sade. Clculo da Idade Gestacional Usa-se a regra de Nagele, levando-se em considerao a durao mdia da gestao de 280 dias ou 40 semanas (a partir da DUM), ou acrescentar 7 dias para as multparas e 10 dias para as primigestas ao 1 dia da DUM e adicionar 9 meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao. Controle da Presso Arterial Durante o Pr-Natal Objetivo: detectar DHEG precocemente evitando suas futuras conseqncias. Considerar como hipertenso na gravidez:

mais de 30mm Hg na PS e/ou mais de 15mmHg na PD. A observao de nveis tensionais mais de 140mmHg de PS, e mais de 90mmHg de PD.

Nveis tensionais iguais ou superiores a 140x90mmHg exigem confirmao no final da consulta e aps 30 minutos de repouso em DLE. Ausculta dos Batimentos Cardiofetais feita de rotina em cada consulta, considerada normal entre 110-160 bpm. Exames Complementares de Rotina 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemograma: hematcrito, hematimetria, hemoglobina, leuccitos e plaquetas. Tipagem sangnea e fator Rh. Se necessrio teste de Coombs indireto. Sorologia para sfilis: se for (-), repetir a cada trimestre. Parcial de urina: proteinria, piria, hematria, cilindrria. Glicemia de jejum. Teste simplificado de tolerncia glicose: realizar aps a ingesto de 50g de glicose, entre 24-28 semanas. Se resultado for menor de 140, repetir entre 32-36 semanas; se for igual ou alto, fazer curva glicmica com 100g de glicose.

7. CO: preveno do cncer ginecolgico do colo uterino e infeces vaginais. 8. Anti-HIV: deve ser oferecido a todas as gestantes. 9. Sorologias: rubola, toxoplasmose, em pacientes de risco (profissionais de sade, usurias de drogas, funcionrios de bancos de sangue), sorologia para HBV. Anticorpos contra rubola devem ser feitos de preferncia no pr-nupcial. Lembrar nas no-imunes a realizao da vacina especfica no puerprio. 10. US: 1 por trimestre; caso no seja possvel, realizar entre 20-22 semanas, para avaliar a anatomia fetal e ser bastante fidedigna em relao IG.

GRAVIDEZ = um estado quase-patolgico da mulher frtil.

Quando uma mulher e frtil ?

Uma mulher esta considerada frtil entre a menarca e a menopausa (totalmente instalada). Apesar de que a fertilidade pode ser presente desde 10 anos de idade, o corpo estar preparado por isso somente depois 18 anos. O intervalo timo entre dois partos deve ser de pelo menos 2 anos, e, normalmente, o numero otimo de partos e de 4 No mesmo tempo, esta aconselhvel que a mulher no conceba mais depois 35 anos, porque o risco de conceber fetos com malformaes ou com doenas genticas aumenta progressivamente.

Quando consideramos uma mulher sendo grvida ?

Normalmente depois que constata o atraso da menstruao. E o momento que necessita uma conduta especial, quando vamos considerar j que trata-se de uma gravidez. OS EXAMES DO PRIMEIRO TRIMESTRE Metas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Confirmao do diagnostico de gravidez Cadastro da grvida Idade da gestao Calculo da data provvel do parto Avaliao do estado de sade da grvida A identificao do qualquer fator de risco Estabelecer o plano de monitorar a grvida

SINAIS PROVAVEIS DE GRAVIDEZ: a. pigmentao cutnea b. pigmentao da lnea branca abdominal c. aumento das arolas mamarias (ndulos Montgomery) A ANAMNESE 1. Dados pessoais 2. Altura e o peso da grvida 3. Presso arterial Qual e a data da ultima menstruao? Ajuda para calcular a dia provvel do parto. Mtodo para clculo da data provvel do parto (DPP): Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilizao de

um calendrio ou disco. Uma outra forma de clculo somar 7 dias (10 dias para as primparas)ao primeiro dia da ltima menstruao e adicionar nove meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao. Exemplos: Data da ltima menstruao: 13/09/95 Data provvel do parto: 20/06/96 Data da ltima menstruao: 27/06/95 Data provvel do parto:04/04/96
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A gravidez foi desejada ou no ? Muito importante. Uma grvida com gestao no desejada pode tentar um aborto, ou pode tentar abandonar a criana ou no prestar o mesmo interesse por sua gravidez. Tambm, podem surgir problemas sociais (conflito com a famlia, com o parceiro, com a comunidade) Alguma doena ginecolgica, nutricional, gentica, hereditria? O histrico pessoal e muito importante Algum procedimento foi efetuado em gestaes anteriores? Interessa especialmente: 1. Amniocentese 2. Cordocentese

3. Biopsia de vilosidade corial 4. Dosagem de alfa-fetoproteina (usada para descobrir aneuploidias) Fale tambm com o parceiro. Ajuda estabelecer as relaes entre os dois pais do produto de conceito, ajuda avaliar a implicao da gravidez e analisar a possibilidade das doenas genticas Quadro terminolgico: Utilizamos os sufixos - gesta e - para, com razo de definir o quadro obsttrico da mulher.
o o

- gesta e para descrever o numero de gestaes (que elas chegaram ou no ao parto, isto no importa) - para descreve o numero de partos, seja elas com feto vivo ou no, mas que sejam com feto em possibilidade de viver. Ento, ATENO !!!!!!! 1. No incluem os abortos (feto embaixo de 22 semanas, embaixo de 500 g) 2. No aumenta se a gravidez fosse gemelar 3. No diminui se o feto, que teria sido vivel, nasceu morto

Ento, por exemplo: Nuligesta, nulipara = nunca engravidou, nunca pariu. Tercigesta, secundipara = engravidou trs vezes (esta pode ser uma dentre elas) e pariu duas vezes Tercigesta, unipara = engravidou trs vezes (uma delas pode ser agora), mas pariu somente uma vez. Provavelmente, um foi aborto. CASO PRATICO: Uma mulher de 40 anos, grvida, relata que e a quinta vez que engravida, mas que tem somente trs crianas (um par de gmeas e um menino). Relata que entre as gmeas e o menino teve mais uma gravidez, mas o feto nasceu morto a oito meses, e que, antes de casar, teve uma gravidez no desejada, e que abortou tomando Cytotec. Entao, ela e:

V-gesta (e a quinta vez que engravida) III-para (porque nasceu um par de gemeas (I) um feto vivel morto (II) e o menino (III) O resto ate V so um aborto (criminoso) e, eventualmente, o parto que vai seguir (ou no)

RESUMO: O QUE TEMOS ATE AGORA ?

Existe a possibilidade que a mulher seja grvida, j exploramos a compliana da me em relao com esse gravidez, temos as informaes sobre algumas possveis doenas herdadas ou no, j conhecemos o ambiente da parceria dos pais. A inspeo Prestem ateno ao:

COR DOS TEGUMENTOS Uma leve anemia esta presente em todas as grvidas, j que o necessrio de ferro e de acido flico e maior.

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EXTREMIDADES Causada por mesma leve anemia, podemos achar vrios defeitos que podem orientar sobre algumas deficincias de alimentao, doenas metablicas, consumo de txicos, etc.

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VARICOSIDADES E EDEMAS Muitas mulheres apresentam um risco aumentado de desenvolver

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varizes (tromboflebites) As edemas moderadas podem ser presentes, e no tem significancia patolgica.

OS SEIOS Ateno, a inspeo dos seios pode ser uma das mais importantes examinaes que o medico faz. Observar: 1. O tamanho das mamas 2. Cor das arolas

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A APALPAO DO CORPO UTERINO A forma e a consistncia do tero O tnus muscular uterino

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MEDIDA DO FUNDO DO UTERO: Entre a snfise pbica e fundo uterino A partir do segundo trimestre, entre a 18-a e a 32-a semana a medida do fundo do tero corela-se muito bem com a idade da gestao (1 cm = uma semana)

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MEDIDA DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL Tambm vai ser feita com uma rgua txtil, no nvel do umbigo. Se os valores da circunferncia abdominal ou do fundo do tero so maiores que aquelas normais, poderemos considerar a possibilidade de gestao gemelar, fetos macrossomos, ou excesso de liquido amnitico.

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A apalpao do tero avalia: 1. Consistncia 2. Contractilidade 3. Movimentos fetais A PELVIMETRIA A pelvimetria serve para uma melhor apreciao do prognostico do parto:

Dimetro bi-espinhoso Dimetro bi-crest

Dimetro ntero-posterior externo Dimetro bi-trohanter Rombo do Michaelis 1) DIMETRO BI-ESPINHOSO


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Procure as espinhas ilacas ntero-superiores e mea a distancia entre elas. O valor normal e de 24 cm.

2) DIAMETRO BICREST
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Identifiquem por apalpao os pontos mais externos do bacio e meam. O valor normal e de 28 cm

3) DIMETRO ANTEROPOSTERIOR EXTERNO

E o dimetro medido entre a snfise e a apfise espinhosa da V-a vrtebra lombar. Valor normal 20 cm

4) DIMETRO BI-TROCHANTERIANO:

A paciente fica com os ps em abduo, enquanto procuramos os trochanteros e medimos a distancia entre eles. O valor normal e de 32 cm.

5) ROMBO DO MICHAELIS

Superior: Apfise da vrtebra L5 Inferior: Ponto superior da prega inter-nadegas Laterais: Espinhas ilacas posterio-superiores VALORES NORMAIS: A diagonal vertical 11 cm, a diagonal horizontal 8-10 cm

AS MANOBRAS DO LEOPOLD So teis comeando com 30 semanas, quando o tamanho do feto possibilita a explorao da apresentao

A medicina brasileira reconhece quatro tempos das manobras do Leopold

Antes de comeara primeira manobra precisamos acomodar a mo com o abdome de paciente.

TEMPO 1: Delimita-se o fundo do tero e observa a posio do plo fetal. Pode ser feito o rechao fetal. Pode sentir-se uma formao rotunda, dura, no depressivel (o crnio fetal) Pode sentir-se uma formao maior, depressivel (a plvis fetal)

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TEMPO 2: Visa determinar a posio fetal. Deslizam-se as mo do fundo em direo do plo inferior. Tente localizar aonde esta o lado posterior do feto, para poder descrever a posio do feto na cavidade. Durante a apalpao esta possvel sentir at os movimentos.

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TEMPO 3 Avalia se qual plo fetal fica na estreita inferior isto e, avalia se a apresentao e ceflica ou plvica. Se o plo fetal esta faltando, possivelmente que a apresentao seja transversa.

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TEMPO 4 Esta completando o tempo 3, explorando que tipo de reporto tem o feto com a estreita superior, e se a apresentao esta em cima ou em baixo da snfise.

A AUSCULTAO DO CORAO FETAL COM O ESTETO PINARD


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So audveis em volta de 20-21 semanas. Antes desta idade, somente com o sonar Doppler (10-12 semanas).

EXAMES DE LABORATORIO SANGUE

Hemoglobina e o hematocrito razo descobrir qualquer anemia

ATENO POR MEDICO ! O volume do sangue materno aumenta no gravidez com 30-60% e o volume plasmtico tambm aumenta, ento, ateno ao diagnosticar anemias sem motivo.

Enta no pensa j que e anemia ! Tem muitas questes nasprovas quie pode induzir em erro, com um valor baixinho da hemoglobina,e, de fato, no e nada. Os critrios para dignosticar a anemia grvida so:

Hemoglobina mais baixa que 10 g/100 ml Hematocrito mais baixo que 30% O fator RH

O primeiro passo e determinar o fator Rh da me.


Se for positivo, esta tudo bem. Se for negativo, (Rh -), vamos examinar o sangue do pai: 1. Se for negativo tambm, esta tudo bem 2. Se for positivo ai, existe o risco de incompatibilidade feto-materna

A sorologia do sfilis (reao Bordet-Wassermann RBW) E obrigatria ao cadastrar a gravida Vai ter que ser repetida aos 28-32 semanas de gravidez

A sorologia por rubeola

A medicina brasileira leva em considerao solicitar esse tipo de sorologia

A sorologia por toxoplasmose

Causa importante de malformaes cerebrais e oculares do feto, tambm muito freqente no Brasil

A sorologia por herpesvirus

A incidncia das infeces com herpes genital esta aumentando e tem um efeito muito serio por feto

Creatinina srica

til especialmente por aquelas grvidas que tem risco de hipertenso arterial. Valores altos podem indicar leso renal.

Glicemia

De mxima importncia em descobrir o diabetes mellitus de gestao. A avaliao do risco leva em considerao:

Histrico familiar Antecedentes pessoais Glicemia em jejum

Se a glicemia em jejum esta inferior a 85 mg/100 ml e a grvida no tiver nenhum fator de risco, o rastreamento e negativo e esta tudo normal.
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Exames complementares:

Esses tipos de exames no podem ser solicitados por cada grvida, mas sim por aquelas que precisam obrigatrio delas. Nesta categoria so:

O dosagem de alfa-fetoproteina do soro Doppler-velocimetria cardiotocografia A biopsia de vilosidade corial A amniocentese A cordocentese A amnioscopia II. A URINA

A pesquisa de elementos patolgicos e a sedimentoscopia e essencial, mas ainda mais importante e descobrir a existncia de bacteriuria assintomtica. E uma eventualidade infeliz, que pode resultar em pielonefrite oligosintomtica A bacteriuria assintomtica esta definida se na urina da grvida tem pelo menos 105 UFC bactrias/ml. Tem que ser duas provas e a cultura tem que ser recolhida do meio do jato. III. A ULTRASONOGRAFIA

Deve ser realizada:

No primeiro trimestre entre 11-13 semanas: Calcular a idade gestacional Rastrear alteraes cromossomiais (translucncia nucal) No segundo trimestre, entre 18-20 semanas: Morfolgica, avalia movimentos fetais, morfologia dos rgos e possveis malformaes ESTABELECER O RISCO DA GRAVIDEZ

Uma deciso difcil. Esta ou no esta a gravidez com risco? E, se for, como decidiremos isso? Porque e importante ? Porque, considerando o risco da gravidez o atendimento pr-natal e bem diferente. O mais usado e a sistema da Manitoba, baseado em pontos: HISTORICO REPRODUTIVO HISTORICO CIRURGICAL E MEDICAL CIRURGIA GINECOLOGICA EM ANTECEDENTES = 1 GRAVIDEZ ATUAL SANGRAMENTO? <20 SEMANAS = 1 >20 SEMANAS = 2 ANEMIA (<10 G/100 ML) = 1 POSTMATURIDADE = 1 HTA = 1 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS = 2

IDADE: <16 ANOS = 1 16-35 ANOS = 0 >35 ANOS = 2 PARIDADE: 0=1 1-4 = 0 >5 = 2 DUAS OU MAIS ABORTOS OU HISTORICO DE INFERTILIDADE =1

DOENA RENAL CRONICA = 1

DIABETES GESTACIONAL (A) = 1

HEMORRAGIA POSPARTUM = 1 DIABETES POLIDRAMNIOS = 2 EXTRAO MANUAL GESTACIONAL (B) = 3 DE PLACENTA = 1 FETO PEQUENO = 1 FETO GRANDE DEMAIS DOENA CARDIACA = 3 GRAVIDEZ MULTIPLA = 3 =1 APRESENTAO OUTRAS DOENAS (DE TOXEMIA OU PELVINA OU VICIOSA = 3 1 A 3 PELA HIPERTENSO = 2 IZOIMUNIZAO RH = 3 GRAVIDADE) CESARIA EM ANTECEDENTES = 2 TRABALHO ANORMAL OU DIFICIL = 2 TOTAL = TOTAL = TOTAL =

RISCO LEVE = 0 2 RISCO MODERATO = 3 6 RISCO GRANDE >/= 7 OUTRAS DOENAS (DE 1 A 3 PELA GRAVIDADE) DOENAS RESPIRATORIAS ASTM BRONSIC TUBERCULOZA EMBOLIE PULMONARA HIPOTIREOIDIA HIPERTIREODIA:

DOENAS IMUNOLGICAS E ENDOCRINAS

1 1 3 1

EM ANTECEDENTES DEPOIS A MEDICAO EM REMISSO CONTROLADA ATIVA COMPLEXO TORCH PIELONEFRITE OUTRAS INFECES GRAVES ANTECEDENTES MEDICADA

2 3 1 2 3 3 2 3 1 2

DOENA VASCULAR DE COLAGENO

INFECOES:

EPILEPSIA:

PERIODICIDADE DE ACOMPANHAMENTO DA GRAVIDEZ DE BAIXO RISCO:


Ate 28 semanas mensalmente 29-36 semanas cada duas semanas Mais de 36 semanas semanalmente

A cada consulta prenatal a obstetra devera seguir um protocolo mnimo ou seja: 1. 2. 3. 4. Anamnese e exame fsico geral Peso e aferio da presso arterial Depois 18 semanas os movimentos fetais Determinao do fundo do tero 5. Ausculta de batimentos cardiacos fetais
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So audveis em volta de 20-21 semanas. Antes desta idade, somente com o sonar Doppler (10-12 semanas).

Aos 30 semanas deve ser avaliada a apresentao fetal. Com 28-32 semanas repetir o hematocrito, a sorologia do sfilis e do HIV.

RECOMENDAES QUE VAMOS FAZER UMA GRAVIDA SEM RISCO:


Evitar irrigaes vaginais Evitar atividades fsicas prolongadas, pois o esforo prolongado aumenta a temperatura do corpo isso causando danos ao feto Evitar os viagens nos primeiros 12 semanas (podem causar aborto) e depois 36 semanas (podem causar parto prematuro) No fumar. O fumo aumenta o risco de ter filhos com baixo peso, as vezes bito fetal mesmo. O mecanismo seria um aumento na resistncia na circulao placentar Interromper o trabalho no ultimo ms do parto Vacinao anti-tetano no terceiro trimestre (em razo de evitar o risco de ttano neo-natal) Tambm, a vacina contra hepatite B, contra febre amarela ou contra raiva podem ser realizadas Nunca no administrar vacinas com vrus vivo (tipo Sabin, rubola, sarampo, etc). O consumo de lcool e proibido. As mes alcolicas podem ter filhos malformados e os abortos so muito freqentes. Os fetos podem desenvolver o que se chama de sndrome alcolico fetal.

O SINDROME ALCOOLICO FETAL Entidade clinica resultando consecutivamente a etilismo da me, esta caracterizada pelo:

Malformaes Retardo mental Fcies tpico

FACIES:

Lbio superior grande Nariz pequeno e plano

Micrognatia Microftalmia Plpebras curtas

MALFORMAOES: Alem disso os fetos apresentam:


Defeitos cardacos Defeitos cerebrais Defeitos da coluna vertebral

RISCO DE ABORTO: Esta aumentado pelo consumo de lcool. Ate um consumo leve pode aumentar o risco.. RETARDO MENTAL: O sndrome alcolico fetal e a mais conhecida causa responsavel por retardo mental A NUTRIO DA GRAVIDA: Uma coisa bastante delicada, especialmente por causa do aumento normal do peso durante a gravidez. O peso deve ser medico considerando mais que tudo o IMC (ndice de massa corprea) obtido dividindo o peso pregestacional ao quadrado da altura. Normal ele deve estar entre 20-25. Claro que um IMC embaixo de 20 define uma grvida desnutrida, enquanto acima de 25 a grvida pode ser considerada obesa. Esta muito importante dizer que a desnutrio da me no aumenta o risco de morte perinatal. Porem, existe um percentagem mais alto de neo-natos de peso baixo. No a mesma coisa pode ser dita em relao com as mes obesas. Neste caso o risco de nascer fetos macrossomos e bem alto. O ganho de peso esperado nas grvidas e:

9 13 kilos por uma grvida normal 7 kilos por uma grvida obesa 9-13 kilos + diferena de peso ate uma grvida eutrfica por uma grvida desnutrida

As necessidades calricas aumentam com 10%:


2500 kcal/dia caso gravidez 2600 kcal/dia caso amamenta

Ao respeito da nutrio da grvida tem que entender as seguintes:


Existem princpios alimentares ou minerais que tem que ser suplementadas Mesmo em falta, algumas doenas de carncia no se instalam O FERRO

E o nico elemento que as grvidas no podem substituir somente pela dieta porem, no exagera com o diagnostico de anemia. As maiorias das grvidas fazem um tipo leve de anemia ferropriva por causa de falta de ferro por isso tem que fazer um tratamento de reposio do ferro:

30-60 mg/dia em partindo do segundo trimestre e ate o fim da lactao Caso que a mulher no amamentar, o tratamento de reposio deve ser feito ate 2-3 meses aps o parto VITAMINAS Ateno com as vitaminas!!!!

Especialmente o ACIDO FLICO apresenta quedas nas grvidas, e parece que esta associado com defeito de tubo neural, e menos com a anemia megaloblstica que no aparece to freqente. Espinha bfida, onfalocele, anencefalia apaream com maior incidncia nas mulheres com carncia que no fizeram tratamento de substituio.

A doze de reposio e de 0,8 mg dirio. pode ser administrado FOLIFER, MATERFOLIC, etc. As vitaminas do grupo B (B1, B6, B12) tem que ser suplementadas. A vitamina B6 (2,5 mg/dia) e B12 (4 mg/dia) tem papel muito importante na formao do mesmo tubo neural. VACINAO DA GESTANTE realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxide tetnico (TT). Gestante no vacinada: Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um dos seguintes esquemas:
o

as primeiras duas doses com intervalo de dois meses (mnimo de um ms) - aplicando-se a primeira o mais precocemente possvel - e a terceira seis meses depois da segunda (a segunda dose deve ser aplicada at 20 dias, no mximo, antes da data provvel do parto); trs doses, de dois em dois meses (intervalos mnimos de um ms), aplicando-se a primeira dose o mais precocemente possvel e a terceira at 20 dias, no mximo, antes da data provvel do parto. Por motivos de ordem operacional, tem-se optado por um ou outro esquema nas diferentes regies do pas.

Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose.

Gestante vacinada
o

Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano (DPT, DT, dT ou TT), devero ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, do toxide tetnico (TT) para se completar o esquema bsico de trs doses. Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gravidez; cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose.

EFEITOS ADVERSOS MAIS COMUNS Dor, calor, vermelhido e endurao local, e febre. CONTRA-INDICAES A nica contra-indicao o relato, muito raro, de reao anafiltica seguindo-se aplicao de dose anterior. EVENTOS INDESEJAVEIS DA GRAVIDEZ Nas maiorias das situaes que examinaremos uma grvida, ela vai chegar reclamando um monte de coisas. Cabe a nos, como mdicos, atenuar esta sintomatologia direto, ou encaminha a paciente ao internamento hospitalar se for o caso.

NAUSEAS E VOMITOS

So comuns no primeiro trimestre, especialmente matinal. Ate 85% das gestantes desenvolvem isso. As vezes a situao pode virar complicada, a grvida tendo vmitos incoercveis que vai ate a desidratao e hipovolmia. Neste caso, pode ser necessrio a internao da grvida. Por outros casos podem ser utilizados as mudanas do regime alimentar e os antiemticos. O aparecimento recente de medicamentos com novos mecanismos de ao (bloqueadores dos receptores 5-HT3 da serotonina) leva a que seja considerado mais apropriado discutir os antiemticos, nomeadamente os que so utilizados no enjoo de movimento e na emese gravdica comum. A) EMESE COMUM Usamos: mudanas de regime alimentar ou tratamento medicamentoso com: 1. DOMPERIDONA (MOTILIUM, PERIDAL)

2. DIMENIDRATO (DRAMAMINE. DRAMIN, DRAMIN B6, NEODRIN) 3. BROMOPRIDA B) HIPEREMESE GRAVIDICA E conhecida como vomito incoercvel ou vomito pernicioso e representa uma forma complicada da emese comum gravidica). A hipermese, podendo levar a distrbios hidroeletrolticos, alteraes nutricionais e metablicas, pode trazer risco para a vida materna e fetal. Em 80% dos casos a hiperemese e desagradvel para gestante, mas no caso normal ela esta controlvel. Cerca de 2-3% das pacientes grvidas evoluem para hipermese gravdica e cerca de 3 em cada mil desenvolvem quadro extremamente grave necessitando de internao imediata. O medico tem que saber que a hiperemese gravdica mais comum em primigestas. Parece que as mes que carregam fetos de sexo feminino tem maior probabilidade de desenvolver hiperemese. Acontece mais nas gestaes com maior quantidade de placenta, como nas gestaes gemelares, gestao molar (por mola hidatiforme), fetos macrossmicos, etc. A etiopatogenia ainda desconhecida, mas acredita-se que estmulos no "centro do vmito" do tronco cerebral sejam os responsveis pelo quadro de hipermese apresentado. Vrias so as hipteses e linhas de pesquisa direcionadas nesse sentido. Acredita-se que fatores emocionais sejam os principais responsveis pela estimulao do vmito nessas pacientes. Outras teorias esto tentando buscar a relao de algumas substncias como o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e hormnios tireoidianos na gnese da hipermese gravdica. J foi constatado que altos nveis de gonadotrofina corinica tambm exercem efeito estimulador importante no centro do vmito. Quadro clnico e diagnstico O quadro clnico da hipermese gravdica insidioso e progressivo. Inicia-se no primeiro trimestre da gestao (por volta de 6 a 8 semanas) com nuseas e vmitos, que a principio, parecem normais (quadro habitual de mese gravdica). No entanto, esses sintomas se tornam progressivamente piores, com vmitos mais constantes acompanhados de sialorria intensa, que no melhoram com antiemticos habituais, comprometendo o dia-a-dia normal da gestante. O quadro avana um pouco mais, complicado pelo estado de ansiedade que, pouco a pouco toma conta da paciente. H repulsa pela alimentao slida preferindo alimentos gelados, na tentativa de conter os episdio de vmito.

A sialorria intensa (que pode chegar a 1000 ml/dia) e os vmitos incoercveis levam a paciente a um quadro de desespero completo. Ocorre desidratao e alteraes eletrolticas (perda acentuada de potssio) importantes, assim como perda de peso, astenia e fraqueza. A carncia nutricional leva rapidamente a comprometimento heptico com elevao srica de bilirrubinas e enzimas. A falta de vitamina B1 (tiamina) compromete o sistema nervoso central e perifrico, levando a dor e sinais de hiporreflexia em msculos, bem como aumento dos nveis de amnia no crebro (por alterao na permeabilidade neuronal). Leses oftlmicas retinianas se desenvolvem e em poucos dias a paciente acometida por um quadro de alucinaes (encontrado tambm em pacientes alcolatras crnicos) denominado psicose de Wernicke-Korsakoff. ATENO ! ATENO ! ATENO ! ATENO ! ATENO ! Entre o inicio do comprometimento oftlmico e as alucinaes, existe um perodo no qual o quadro deve ser resolvido com a interrupo da gestao, pois, caso contrrio, se tornar irreversvel e o bito iminente. Esse perodo foi denominado "interstcio crtico de Briquet", em homenagem ao homem que primeiro descreveu sua importncia. O diagnstico de hipermese gravdica baseia-se no quadro clnico e na fase de comprometimento em que se encontra a doena. Para classific-la, so necessrios alguns exames laboratoriais, tais como: 1. perfil hidroeletrolitico (principalmente ons sdio, potssio e cloro) 2. dosagem de protenas totais e suas fraes 3. enzimas hepticas (TGP, TGP e bilirrubinas) 4. pesquisa de corpos cetnicos (acima de 2+), 5. dosagem de hormnios tireoideanos (tsh, t3 e t4livre), 6. gasometria arterial, 7. glicemia 8. hemograma Outros exames podem ser pedidos, conforme a hiptese diagnstica feita. Existem diagnsticos diferenciais importantes que devem ser feitos mediante a suspeita de hipermese gravdica, como: 1. patologias gstricas, 2. doenas psiquitricas,

3. patologias de vias biliares, 4. doenas urinarias, 5. afeces pancreticas Todas essas afeces podem ser encontradas concomitantemente ao quadro de hipermese gravdica, o que no invalida o seu diagnstico. Elas devem ser consideradas patologias adjuvantes ou mesmo desencadeantes do quadro de hipermese. Hipermese Gravdica: fases de evoluo Nusea e ptialismo intensos, vmitos fortes levando a um quadro de desidratao. Distrbios hidroeletrolticos podem estar presentes Fase de Desidratao (dosagem de sdio alta, cloro e potssio um pouco diminudos). O hematcrito encontra-se um pouco aumentado. Quadro clnico anterior somado a distrbios nutricionais (perda de peso maior que 5%); Alteraes da funo heptica com elevao de Fase enzimas e bilirrubinas (ictercia discreta); Cetoacidose e cetonria 2 Metablica ou 3 +; Hipoalbuminemia, Hiponatremia e Hipopotassemia. Hipoglicemia j ocorre nessa fase. Os achados anteriores somados a um quadro de comprometimento oftlmico com leses retinianas e alteraes neurolgicas iniciais com hiporreflexia e dor palpao das panturrilhas e coxas. Esse quadro Fase muito importante pois antecede o acometimento enceflico, que Neurolgica irreversvel, em uma semana. Esse intervalo chamado de "Interstcio crtico de Briquet" e a interrupo da gravidez deve ser feita imediatamente. Fase da Psicose Encefalopatia amoniacal, caracterizada por instabilidade de Wernicke- hemodinmica de difcil controle, alucinaes e coma freqentemente Korsakoff irreversvel. Tratamento da mese gravidica A conduta na paciente com Hipermese gravdica deve sempre se basear no bom senso e, principalmente, lembrar do princpio de utilizar primeiro as drogas mais leves, que no trazem risco para a vida da me e do feto. EMESE COMUM Nas formas leves, o controle pode ser feito aumentando-se o nmero de refeies por dia, no deixando o estomago vazio por mais de 2 horas. O uso de lquidos gelados parece trazer alivio aos sintomas. Antiemticos habituais como a Metoclopramida podem ser usados assim como medidas de apoio comportamental e psicolgico. HIPEREMESE

Na hipermese propriamente dita podemos usar drogas um pouco mais fortes como os antiemeticos de ao central. Temos como exemplares a Prometazina e a Clorpromazina, alm do Droperidol. Estudos mostram timos resultados com o Ondansetron, outro antiemtico central. Caso essas medicaes no exeram o efeito desejado, os Corticides podem ser utilizados. A pulsoterapia com Metilprednisolona, Prednisona, Hidrocortisona ou Dexametasone tem a capacidade de cessar os vmitos em at duas horas. So drogas relativamente seguras que favorecem a recuperao da paciente e a alta precoce da paciente. importante lembrar que todas essas drogas devem estar sempre associadas correo dos distrbios hdricos e eletrolticos e administrao de vitaminas do complexo B, principalmente B1 e B6, protetoras do sistema nervoso central. Em casos complexos e de difcil controle a paciente pode necessitar de alimentao parenteral. Os casos de comprometimento neurolgico severo (como a psicose de Wernicke) devem ser medicados com doses altas de corticides, alm das outras medidas de controle metablico. Outras linhas teraputicas podem ser tentadas, principalmente nos casos mais leves, como a acupuntura, homeopatia, quiropraxia, etc. O prognstico dessas pacientes depende da abordagem teraputica e do reconhecimento correto das fases evolutivas da doena. Ainda existem casos de evoluo severa e bito mesmo em pacientes tratadas corretamente. O prognstico fetal no se altera devido ao quadro materno.

PIROSE

Distrbio comum, em maiorias dos casos, bem leve. Usaremos anticidos comuns, regime alimentar e avisaremos a a grvida sobre a importncia evitar o decbito logo depois a refeio.

CONSTIPAAO

Um distrbio tambm muito comum, pode ser combatido indicando uma dieta rica em fibras e, tambm alguns laxantes leves.

HEMORROIDAS

Um distrbio bastante importante, esta causado pelo aumento da presso venosa (compresso da veia cava). As vezes some depois o parto, outras vezes no. Pode ser evitada usando um regime alimentar que no exige esforo a hora de defecar (rico em fibras). O que e importante e que NUNCA no deve tentar escleroterapia durante a gravidez.

EDEMA GRAVITACIONAL

No tem importncia alguma, nem significao patolgica, desde que no virem generalizadas.

EDEMAS GENERALIZADOS

Aparecem em 20-30% das grvidas existe, provavelmente uma forte relao com a funo urinaria e a reteno do liquido e dos eletrlitos. O que e importante e que as vezes, a edema esta associada com a toxemia gravdica, por isso, cada vez que edemas generalizadas apaream, e bem explorar a funo renal e a TA. Faltando toxemia as edemas so tratados usando dos diurticos.

VARICOSIDADES

Tem trs causas principais: - aumento da presso intravenosa - fraqueza congnita das paredes vasculares - diminuio do tono vascular Aonde achamos essas modificaes: - panturrilhas - vulva - vagina O maior risco tem as varicosidades da vulva e da vagina elas podem romper-se provocando hemorragias perigosas. Qualquer interveno tem que ser adiada por depois do parto. Ate l, usaremos medidas paliativas, tipo: meias elsticas, posio elevada das pernas, evitar ficar muito tempo de p.

CIMBRAS

So contraes musculares muito doloridas, que derivam dum estiramento dos msculos da perna. Normalmente, significa uma baixa concentrao do clcio srico. A administrao de hidrxido de alumnio (impede a absoro do fsforo) e sais de clcio sem fsforo so usados em tratamento.

SINTOMAS URINARIAS

Aumento da freqncia e da emergncia urinaria so comuns no inicio da gravidez e no fim. No inicio o tero dilatado comprima a vescula, no fim, a insinuao do feto aumenta a compresso. O tratamento e somente sintomtico.

VERTIGENS E TONTEIRAS

Produzidas pela hipotenso ortosttica, hipoglicemia ou instabilidade vascular. O tratamento, tambm, e sintomtico.

FADIGA

Comum no fim da gestao, a causa das mudanas de peso. Tambm, pode ser uma sintoma da anemia. Se no for anemia, somente o repouso esta recomendado.

DOR LOMBAR

E uma sintoma produzida, tambm, pelas modificaes de peso e postura. Quando ser importante e localizada especialmente no quadril, uma osteoporose deve ser considerada.

LEUCORREIA

ATENO! O medico deve prestar muita ateno na hora de examinar uma paciente que se queixa de leucorreia. No gravidez, normalmente temos um aumento da secreo vaginal a produo do muus aumenta, tambm aumenta o transudado, por causa da vasodilatao local. Ento, o aumento da secreo vaginal pode ser normal e nada de alarmante. De outro lado, porem deve existir a preocupao que a secreo no seja nada normal, que esteja produzida pelo um agente patgeno ou uma inflamao local importante ai, a conduta vai ter que mudar Quais so as possibilidades ?

Candidiase Vaginose bacteriana Trichomoniase

A CANDIDIASE: Acomete ate 25% das grvidas. Se for sintomtica tem que ser tratada com nistatina, 3 semanas. Tem tendncia de recidiva, mas tambm tende a sumir com o fim da gestao.

A VAGINOSE E causada pela Gardnerella vaginalis e por anaerbios. O que e ruim e que pode dar amniorrexe prematura e parto prematuro. A queixa mais comum e o corrimento com cheiro ftido (cheiro de peixe estragado). O tratamento tpico e com CLINDAMICINA. As vezes usa-se metronidazol, mas isso deve ser evitado no primeiro trimestre. A TRICHOMONIASE Produzida pela Trichomonas vaginalis, da irritao, secreo verde e mau odor. Se usa o METRONIDAZOL, tpico vaginal que costuma ser eficaz contra esse tipo de infeco. A INTERAO DOS REMEDIOS COM A GRAVIDEZ

VEJA AQUI Uma das maiores problemas frente na frente com uma grvida que sofre de uma doena qualquer, e voc, como medico, tem que tratar-la, e o filtro da medicao isto , o modo de escolher os remdios para no prejudicar o feto e, tambm, a me. Tem que lembrar, desde comeo, que qualquer remdio que age via sistmica pode passar pela barreira placentria e chegar a fazer efeito ao feto. Por isso, no primeiro trimestre da gravidez vai evitar ao mximo possvel dar remdios a uma grvida somente os casos que necessitam mesmo isso. ANTIBIOTICOS

1. AS SULFAMIDAS

Sendo em competio com a bilirrubina para ligar-se dos stios da molcula de albumina, podem complicar o metabolismo desta substancia favorecendo a passagem pela barreira hematoencefalica. Tambm algumas (como e sulfa-trimetoprim) so antiacido flico. No esto recomendados, por causa disso, o uso das associaes trimetoprimsulfametoxazol e pirimetamina no tratamento da toxoplasmose. fora que a pirimetamina tem ao comprovada teratognica.

2. A VANCOMICINA

Oto- e nefrotoxica por adultos, provavelmente que da o mesmo efeito no feto. Claro que no existem estudos clnicos por isso.

3. AS QUINOLONAS

Mesmo no havendo provas de teratogenicidade as quinolonas so contraindicadas, j que, experimental, podem produzir artrogripose aos animais de experincia.

4. TUBERCULOSTATICOS

Todos so indicados, menos a estreptomicina, que tem oto e nefro-toxicidade. Todas outras (isoniazida, etambutol, pirazinamida, etionamida) so permitidas.

5. ANTIFUNGICOS

Podem ser usadas a amfotericina B, a amfotericina B lisosomal, a nistatina e o miconazol. No pode usar, no primeiro trimestre: cetoconazol, griseofulvina, metronidazol. Tudo isso pode usar no segundo trimestre.

6. ANTIHELMINTICOS

Geralmente a regra e que os antihelminticos usam-se no segundo trimestre somente, mas parece que no existe provas de teratogenicidade por albendazol, mebendazol, piperazina e tiabendazol. Com respeito a praziquantel ou oxamniquine, esses di so, sim contraindicadas.

7. ANTIVIRAIS

Ribavirina e comprovadamente teratognica e esta contraindicada. Ritonavir e saquinavir podem ser prescritos, apresentando um raporto timo custobeneficio. Os outros antiviroticos no tem estudos de avaliao AZIDOTIMIDINA (AZT) e um antiviral que pode ser administrado na 14-a semana de gravidez para diminuir o risco de contaminao transplacentar do feto. Durante o parto o AZT deve ser administrada via intravenosa. O recm nascido vai receber AZT nos primeiros 6 (seis) semanas da vida.

8. TOPICOS

Somente podofilina no esta indicada (remdio para condiloma acuminada) porque tem efeito antimitotico. Em vez disso poderemos usar acido tricloroactico. REMEDIOS CARDIOVASCULARES, ANTICOAGULANTES E ANTIAGREGANTES B.1. INIBIDORES DE CONVERSO Tem efeito teratognico comprovado por isso, no vo ser usados, especialmente no segundo trimestre. Entre os mais graves efeitos que eles podem produzir so:

Agenesia renal Hipocalvaria Retardo mental Oligodramnia Hipoplasia pulmonar

B.2. BETA-BLOQUEADORES O nico seguro e o pindolol. O atenolol e o metoprolol so associados com crescimento intrauterino retardado, baixo peso, policitemia. Por outros no existem estudos clnicos. B.3. OS DIURETICOS No primeiro trimestre podem causar malformaes. Nos ltimos, eles podem provocar oligodramnios, hipocalcemia, hipoglicemia, hiponatremia. Ento, so contraindicadas. B.4. BLOQUEADORES DE CALCIO Poderemos utilizar no gravidez somente diltiazem, felodipina e nimodipina. Nifedipina, isradipina e verapamil podem ser implicados na reduo do fluxo uteroplacentrio, sendo elas contraindicadas no gravidez. B.5. ANTICOAGULANTES O nico remdio seguro e heparina, enquanto ela no atravessa a barreira fetoplacentaria. As heparinas com baixo peso da molcula (enoxaparina, nadroparina) no constituem uma boa opo.

Os cumarinicos parece que podem ser usados no primeiro trimestre (fase embrionria) e perto do parto. De jeito nenhum no so indicados nos outros perodos, sendo muito provvel acontecer graves hemorragias ao feto, A warfarina, usada no primeiro trimestre pode causar o que se chama embriopatia warfarinica:

Hipoplasia nasal Defeitos vertebrais Deficincia mental Risomelia Falanges cortadas Escoliose Anomalias oculares Restrio de crescimento intrauterino

Ento, no primeiro e no terceiro trimestre a droga esta contraindicada. B.6. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Ticlopidina, dipiridamol e tirofiban ainda no foram avaliadas por isso, o uso delas tem que ser evitado. As doses ANTIAGREGANTES de aspirina (acido acetilsaliclico) podem ser usadas.

REMEDIOS ANTIASTMATICOS

A grande maioria delas no tem alguma restrio de administrao.

ANTICONVULSIVANTES

A maioria das mulheres que sofrem de epilepsia tem um risco duas ou trs vezes maior de ter filhos malformados que as outras. Isso, por causa da doena mesmo, que causa, geneticamente, malformao, tambm, a causa dos remdios antiepilepticos, o mais importante e mais mutageno desta categoria sendo fenitoina (20-30% malformaes). Carbamazepina e o acido valproico tambm causam malformaes. O fenobarbital esta associado com retardo mental. Malformaes possveis:

Fenda palatina ou labial Defeitos de tubo neural Microcefalia Pregas palmares Hipotrofia digital Retardo mental

E. MEDICAO PSICOTROPA

E.1. BENZODIAZEPINICOS O diazepam e o mais estudado da classe benzodiazepnica. Parece que tem sido demonstrado a associao com fenda labial, malformaes dos membros. Tambm, o efeito sistmico dele pode induzir hipotonia perinatal. E.2. ANTIDEPRESSIVOS Enquanto o ltio esta associado com malformaes cardacos (maladia do Ebstein) e outros antidepressivos com varias malformaes dos membros os nicos que podem ser administrados na gravidez so os inibidores seletivos de receptores de serotonina (sertralina e fluoxetina por exemplo). E.3. ANTIPSICOTICOS As doenas psicticas aumentam o risco de malformaes para si mesmo (especiamente a esquizofrenia). Existe, tambm, a possibilidade que o haloperidol, a clorpromazina sejam responsveis pra esses defeitos. F. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDICOS Os AINES no parecem implicados em teratogenese, porem, parece que esse tipo de substancia, administrada no terceiro trimestre, aumenta a incidncia do oligoamnios, gravidez prolongada, ocluso precoce de ducto arterioso (com hipertenso pulmonar fetal), Nem os inibidores seletivos de ciclooxigenase (celecoxibe, rofecoxib) no devem ser utilizados no terceiro trimestre da gravidez. O paracetamol, por causa da sua toxicidade heptica fetal, tambm tem que ser usado com muita cautela. G. NARCOTICOS Apesar de no induzir malformaes podem provocar sndrome de abstinncia ao recm-nascido (por exemplo, herona). H. ANESTESICOS Estudos controlados mostraram que o uso de halotano e de bupivacaina aumenta a incidncia de malformaes fetais.

ANTINEOPLASICOS E SUPRESORIOS

Geralmente, so remdios totalmente contraindicados na gravidez, enquanto esse tipo de remdio mexe com o metabolismo celular, com a diviso, etc. O metotrexato e a ciclofosfamida so totalmente contraindicados. A azatioprina pode causar pancitopenia fetal e, por animais de experincia, e teratognica. Tambm, tem que ser evitada. Ciclosporina parece que pode ser usada na gestao, mas no e uma opinio de consenso geral.

VITAMINAS E HORMONIOS

J.1. VITAMINA A Em todas as apresentaes dela (ISOFACE, ISOTRETINOIN, etc.) o abuso desta vitamina pode induzir malformaes fetais. J.2. DANAZOL E TESTOSTERONA Sendo elas com efeito andrognico, podem produzir virilizao do feto feminino.

TALIDOMIDA

E um notrio mutageno humano que j foi proibido em muitos pases, parece que da problemas de ouvido (surdez). Nos Estados Unidos esta proibido j completamente, no Brasil ainda esta usado por tratamento da hansenase e do lpus refratrio, mas esta completamente contraindicado nos casos de gravidez

DROGAS ILICITAS Marijuana (delta 9 tetraidrocanabinol), em doses altas pode induzir malformaes aos animais de experincia. Contudo, no existem provas de teratogenicidade por a espcie humana. Cocana esta relacionada com o descolamento prematuro da placenta, aumento da mortalidade fetal, tambm, com varias malformaes dos membros, do trato geniturinrio, defeitos cardacos, atresia intestinal. Herona esta associada com o aumento do morbidade fetal. Pode haver crescimento intrauterino retardado, morte perinatal, e sndrome de abstinncia, em 40-80.

Os filhos das mes viciadas podem apresentar retardo em desenvolvimento e alteraes de comportamento durante a infncia. CONCLUSES:

A gravidez e um estdio cada vez indito por mulher, e toda ateno possvel do medico tem que ser focalizada desde que existem os sinais provveis; O cadastro da grvida e uma das primeiras prioridades, seguida pelos exames anamnesticos, fsicos e de laboratrio. O acompanhamento correto da gravidez pode reduzir a mortalidade perinatal e materna, e pode diminuir a incidncia das complicaes; O primeiro trimestre da gravidez e o mais delicado o medico tem que saber que um mnimo sintoma pode esconder um distrbio importante, e que o produto de conceito pode sofrer modificaes importantes. Um exemplo importante e a emese gravdica, que, na forma comum no apresenta perigo, mas na forma grave pode ate provocar a morte da grvida. A alimentao e a medicao da grvida e individualizada e tem uma importncia fundamental. Uma ateno diferente tem que ser considerada respeito aos drogas e os remdios existentes. Nenhuma grvida no e igual a outra. A estereotipia do exame de especialidade tem que ser evitada e o medico vai ter que

individualizar o acompanhamento e somente se basear nos princpios. A futura me tem que sentir-se segura e saudvel, para conseguir atravessar um perodo difcil e imprevisvel como e uma gestao. BIBLIOGRAFIA 1. Vrtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romnia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3 2. Vrtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romnia, 1997, ISBN 973-9229-68-9 3. P. R. Vade-mcum 2005-2006 Brasil 4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983 5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition 6. ELEMENTE CHEIE IN ASISTENTA PRENATALA (Nooes-chave na assistncia pr-natal) CD-Media editado de Colegio dos Medicos da Romenia com apoio do SECS, USAID, UNAID, 2005.

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