TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA VIDA MODERNA T. Millon Ed.

Masson CAPTULO 13: PERSONALIDAD LMITE Frase que la engloba: Me enfadare mucho si tratas de dejarme Inestabilidad emocional Relaciones tempestuosas e intensas, montaa rusa. Rupturas y reconciliaciones constantes Caractersticas interpersonales: caticas. Opiniones respecto de los dems cambian repentinamente y pueden ser diametralmente opuestas La soledad despierta sentimientos de vaco, con lo cual hay esfuerzos frenticos para evitar ser abandonados, incluyendo comportamientos suicidas. Presentan ansiedad, culpa, depresin y sentimientos de inferioridad, con lo cual hay comportamientos autodestructivos (drogas, promiscuidad sexual, automutilacin, autoagresiones) No hay identidad estable, cambian de objetivos y valores frecuentemente, de trabajo tambin, y de opiniones con rapidez. Falta de cohesin de la conciencia puede hacer vivenciar estados psicticos transitorios y episodios disociativos. A fin de salir de estados crepusculares, se practican cortes empleando la realidad del dolor como punto de referencia que los devuelve al mundo real.

Vanse criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad en pgina 439. DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGA (Pag. 441 442) Personalidad lmite est en continuo con la normalidad. Se denomina estilo mercrico (Oldham y Morris 1995). Frecuentes altibajos, procesamiento de las experiencias desde el punto de vista emocional y no racional. Buscan relaciones de proximidad. Si no se satisfacen, aparece ira y resentimiento. O sea, resumiendo, hay caractersticas del trastorno lmite pero en menos intensidad o de manera ms adaptativa a las situaciones. VARIANTES DE LA PERSONALIDAD LMITE (Pag. 443 446) Proporcin de la patologa en mujeres: 2:1 (EPA!) Central para el diagnstico: los dems son el centro de su vida, lo que da cuenta de una debilidad del yo y de la alteracin de la identidad, por ello aparece inestabilidad en las relaciones interpersonales y sentimientos de vaco y desesperacin cuando los dems se alejan.

Lmite desanimado: caractersticas del patrn dependiente y del evitador. Se vinculan slo con una o dos personas. Evitan competiciones, lealtad, humildad. Vinculacin parasitaria. Se siente vulnerable y en peligro constante. Desesperanzado, deprimido. Indefenso e impotente. Terror ante la soledad y aislamiento. Responsabilidades vivenciadas como cargas. Caractersticas lmite emergen al no lograr lo que desean de los otros, cuando su sumisin no les ha dado resultados. Lmite impulsivo: caractersiticas del patrn histrinico y antisocial. Privados de las atenciones que buscan, incrementan seduccin, impulsividad y extravagancia. Hiperactividad conductual y distractibilidad cognitiva. Necesidad insaciable de contacto social. Impulsivos, incapaces de predecir las consecuencias de sus actos. Estrategias menos eficientes que personalidades antisociales o histrinicas. Contexto de crianza catico, que estimulan la exageracin la bsqueda de variedad de estmulos. Nios que aprendieron a depender de los comentarios de atractivo fsico (histrinicos) y de virilidad (antisociales) como base de su autoestima. Sensibles a las fuentes externas de recompensa. No implementan estrategias internas frente al stress. Lmite petulante: caractersticas de la personalidad negativista (pasivo agresiva), aadindose mayor descontrol a esa personalidad. Resultado: impredecible, desafiante, insatisfecha, pesimista, resentida, envidiosa de felicidad del resto. Resentimiento con aquellos de los cuales dependen, odio de los que esperan amor y estima. No encuentran comodidad con los otros. En ocasiones expresan sentimientos de minusvala y futilidad. En otros su negatividad rebasa los lmites racionales, convirtindose en formas de amenazar a los dems. A continuacin introyectan esa hostilidad y piden perdn. Trastornos somticos como modo de reclamar la atencin de los dems. Ej. Un problema insignificante puede ser smbolo de maltrato, que los lleve a dejar el trabajo. Lmite autodestructivo: la autodestruccin atiende a las necesidades de un patrn masoquista comrbido. Debido a los rasgos masoquistas se encierran cada vez ms en s mismos y descargan su ira autopunitivamente. La apariencia superficial puede ser de sociabilidad, aunque se esconde un deseo de independencia y temor a la autonoma. Como conclusin, hay una sumisin pronunciada a las expectativas de los dems. Para controlar estas tendencias opuestas, hay una lucha para mantener la afabilidad a base de autosacrificio. Ej: deferencia hacia los superiores, negando esta dependencia. Luego se quejan por haber sido tratados injustamente, de que no se aprecia su sacrificio, mas adelante pueden aparecer alteraciones somticas. Perpetan su patologa situndose en situaciones de excesiva vulnerabilidad, volvindose dependientes.

PERSPECTIVA BIOLGICA

Parece necesaria alguna base biolgica que subyazca al trastorno debido a la intensa reactividad emocional del lmite. La impulsividad, la irritabilidad, hipersensibilidad ante la estimulacin y labilidad, reactividad e intensidad emocionales se han asociado a un sustrato biolgico. La presencia de caractersticas extremas desde muy pronto est correlacionada con resultados extremos (la predisposicin a una reactividad emocional elevada facilita el establecer relaciones intensas, que parten de interacciones materno filiales intensas) La hiptesis del temperamento la sostiene en la actualidad Akiskal (1981), quien afirma que los lmites y los miembros de la familia suelen compartir caractersticas de un temperamento ciclotmico, lo que recuerda la tesis de Kraepelin respecto de la similitud del lmite con el trastorno manaco depresivo y de una de sus cuatro variedades, la personalidad excitable, descripcin que concuerda con la que hacemos hoy del lmite. Estas personas experimentan oscilaciones del estado de nimo similares al manaco depresivo. Otros autores lo asociaron a anomalas en los impulsos, en la que la serotonina haba disminuido y la noradrenalina aumentado, lo cual provocaba activacin sin inhibicin comportamental. PERSPECTIVA PSICODINMICA Neurosis, psicosis, normal no alcanzan para describir a los tipos de funcionamiento mental. Stern llama (1938) grupo lmite de las neurosis a las personas neurticas refractarias a la psicoterapia psicoanaltica habitual. Luego de la segunda guerra mundial, empez a aparecer el termino lmite en la literatura psicoanaltica formal. No existe una diferencia cuantitativa entre la neurosis y la psicosis. Su inestabilidad es estable. Sufren alteraciones que afectan todas las reas de su personalidad en especial las relaciones interpersonales (Schmideberg, 1947). Con Knight el concepto adquiri carcter ms analtico. Este autor puso de relieve la importancia de la debilidad del yo y su relacin con los episodios psicticos. El yo del lmite segn este autor funciona mal cuando est sometido al stress de los acontecimientos traumticos y las relaciones patolgicas. La integracin, la formacin de conceptos, el razonamiento y la planificacin realista y las defensas contra la irrupcin en el pensamiento conciente de los impulsos del ello estn muy deteriorados, mientras que otras funciones del yo, como la adaptacin convencional al ambiente y el mantenimiento superficial de las relaciones objetales pueden estar relativamente intactas. Los lmites pueden parecer ms adaptativos o competentes que lo que son en realidad. Contribucin ms importante: Niveles de organizacin de la personalidad de Kernberg. Presta atencin a la naturaleza de la integracin de los elementos intrapsquicos estables a lo largo del tiempo y que se encuentra a medio camino entre neurosis y psicosis. Los sujetos normales presentan un concepto integrado de si mismos y de los dems (identidad del yo que da coherencia al s mismo y proporciona un fundamento para una autoestima saludable y un sentido de autoidentidad que perdura en el tiempo y da una

direccin hacia los objetivos en la vida) La identidad del yo proporciona fortaleza al mismo, la capacidad para resistir al stress. Hay sistema de valores maduro e internalizado, el superyo. Lo que diferencia la neurosis de la normalidad es la existencia o no de sentimientos inconciente de culpa sexual. Psicosis: fragmentacin o debilitacin de la identidad. Se pierde capacidad de juicio de la realidad y la diferencia yo-otro. Al no estar integrado el yo, no se puede desarrollar un plan coherente de accin que permita la consecucin de ciertos objetivos, ni inhibir los impulsos que irrumpen del ello. Limite: entre neurosis y psicosis. Trada: debilitacin del yo, manifestaciones emocionales primitivas de intensidad elevada y problemas de control de los impulsos. Hay juicio de realidad conservado. Defensas primitivas: escisin. Imgenes malas y buenas de objetos estn escindidas (o malo o bueno) Hay dos sistemas de identificacin separados que se proyectan en el s mismo o en el mundo externo, cambiando rpidamente de la idealizacin de los dems a la total devaluacin (imagen buena-mala) Causa: estancamiento en la fase de separacinindividuacin de Mahler (16 a 30 meses de edad), etapa previa a la constancia del objeto. No se ha llegado a internalizar una figura cuidadora con una presencia constante. En la adultez se vuelve a experimentar la ansiedad por separacin. Causa de la falta de constancia del objeto: exceso de agresividad, causas constitucionales o cuidadores que frustraron primeras necesidades del nio. Se integran sistemas de identificacin de naturaleza negativista, y al producirse la integracin la ira dirigida al objeto destruye su imagen positiva. Estancamiento en la fase de separacin individuacin, uso de la escisin como defensa para separar objetos buenos-malos. Esto explica la debilitacin de la identidad y su tendencia a cambiar de los afectos repentinamente, caracterstica que subyace a las relaciones caticas, a la falta de compromiso con objetivos en la vida, etc. Sujetos que muestran manifestaciones inespecficas de debilidad del yo: intolerancia a la ansiedad, falta de control en los impulsos, poca capacidad de sublimacin. Subdivide al lmite en perspectiva ms cercana a la psicosis, y otra ms cercana a la neurosis. Neurtica: personalidades sadomasoquista, ciclotmica, dependiente, histrinica y narcisista Psicotica o nivel inferior: personalidades paranoides, hipocondraca, esquizotipica, antisocial. En el DSM no esta dividido asi. Perspectiva desde las relaciones objetales: Adler. Fracaso en la constancia del objeto a causa de madre inadecuada. No hay internalizacion de representacin del cuidador que proporcione seguridad. Sin cuidador con el que mantener interacciones significativas y de empata, no se puede desarrollar sentido estable de identidad para soportar situaciones estresantes. Por ello, probabilidad de regresin a estado ms primitivo. Por otro lado, como el desarrollo del s mismo no se realiza en relacion a interacciones positivas con el cuidador, acaba con sentimientos de vaco provocado por ausencia de introyecciones positivas y disforia crnica. Adems la ausencia de constancia

de los objetos explica porque evitan el abandono constantemente necesitando la presencia del otro, buscando el objeto sustentador complaciente que no tuvieron antes. RESUMEN DE LOS ENUNCIADOS DE LA ENTREVISTA DIAGNOSTICA REVISADA PARA TRASTORNOS LIMITE PAG. 456 PERSPECTIVA INTERPERSONAL Los lmites pueden funcionar con estabilidad durante largos perodos de tiempo, sobretodo con marco estructurado. El Diagnostico no es cuestin absoluta sino gradual. Algunos estarn ms socializados y otros menos segn la gravedad de la patologa. Anhelan relacin que confirme su verdadera existencia y les haga sentir seguros. Idealizan a esa persona y la separacin es impensable. Al estar vinculados de modo tan intenso con alguien, presentan temor a ser abandonados. Temores al abandono no se limitan a la fantasa, sino que es habitual distorsionar la percepcin de las comunicaciones y acciones de los demas, interpretando cuestiones que para la mayora pasaran inadvertidas. Algunos hechos significan que los sentimientos se estn desvaneciendo o son signo de abandono (Ej. Hoy quiero salir solo/a). Estas distorsiones intensifican la patologa, pues el temor al abandono provoca en el lmite una mezcla de pnico y clera que acaba con la paciencia de cualquiera. Los temores al abandono de ese modo se hacen reales. Los lmites, al sentirse devaluados y vacos, y con la creencia que los dems los dejarn, comienzan a preguntarse si no se merecen el abandono. Aparecen congniciones del tipo soy insignificante y nadie me querr, que respaldan los sentimientos de vaco y minusvala. Creencias acentuadas por la constante inestabilidad de las relaciones interpersonales. La depresin es una consecuencia de esto. Las tentativas suicidas, por otra parte, pueden ser utilizadas como manipulacin para coaccionar y conseguir cuidados, o para expresar la ira y el resentimiento. El comportamiento impulsivo autolesivo, incluyendo las automutilaciones, es una consecuencia de la autoimagen y un medio de conmover a los dems. La relacin exclusiva con otro, que disipa los sentimientos de vaco, a la vez les provoca temor de ser absorbidos. Cuanto mayor la intimidad, mayor el temor a ser vulnerable y verse expuesto provocando deseos de separacin y sentimientos crnicos de vaco. La salida de esta paradoja es la inestabilidad de las relaciones. Cuando las relaciones se vuelven demasiado estables, es necesario sabotear la estabilidad. La personalidad lmite se ha examinado desde el Anlisis Estructurado de la Conducta Social de Benjamn (1996). Este enumera 4 caractersticas: Caos familiar. El paciente puede ocupar papel central. Labilidad familiar, cambios rpidos de configuracin. Abandono traumtico (del paciente cuando nio) Mensaje implcito: abandono por maldad del nio. Posible abuso sexual, con lo cual sienta las bases para episodios disociativos. Dependencia y desgracia compasiva con la familia. Refrena los impulsos constructivos que permitiran al paciente superar el pasado y escapar de la

patologa. La autonomia se considera mala. La verdadera alegra y logros son una muestra de deslealtad. Ataque hacia uno mismo es un regalo de amor que pretende satisfacer las introyecciones perversas. El sufrimiento es signo de amor hacia las figuras primordiales del sujeto.

PERSPECTIVA COGNITIVA Arquitectura escindida de sus representaciones objetales. Regresin: es evidente en la tendencia a funcionar bien en situaciones estructuradas en presencia de un objeto constante, pero se deteriora a niveles ms primitivos de funcionamiento, sin la presencia de otros. Cuando las relaciones se ven amenazadas, el proceso secundario da lugar al proceso primario de pensamiento, basado en deseos, fantasas y liberacin de los impulsos. El principio de realidad comienza a decaer a medida que se debilitan las funciones del yo o dejan de funcionar en los estados psicticos transitorios. La escisin y la identificacin proyectiva dominan el cuadro clnico. El nivel cognitivo de los lmites tambin depende del grado de estructuracin del ambiente externo. A ms estructuracin externa (situaciones sociales donde las reglas son claras), mayor apariencia de normalidad. Variabilidad de pensamientos y emociones. Las representaciones objetales escindidas son dos maneras opuestas de considerarse a s mismo, a los otros y al mundo, cada una d las cuales puede estar presente en un momento determinado dependiendo de las circunstancias. Las imgenes separadas pueden mantenerse as para no entrar en conflicto, por eso no generan disonancia cognitiva. Su comportamiento es paradjico pero no les genera contradiccin. La personalidad lmite para Kroll (1993) es afn al TEPT, ya que hay antecedentes de experiencias tempranas traumticas. El autor habla de Limite/TEPT, entidad hbrida formada por individuos cuya historia traumatica ha llevado a alteraciones cognitivas caractersticas del tept. Padecen: Trastornos de la conciencia Experimentacin del trauma original Reviviscencia de imgenes y recuerdos reales en momentos impredecibles, de forma global, fragmentada o distorsionada. Sensaciones fsicas desagradables Estados de nimo disfricos de ansiedad o ira. Pretzer: pensamiento dicotmico como principal distorsin cognitiva del pensamiento lmite. No hay respuestas intermedias. No grises. Opiniones completamente negativas o positivas. Por ello las emociones tambin son igualmente intensas. SINTESIS BIOPSICOSOCIAL-EVOLUTIVA

Los lmites tienen problemas de regulacin emocional, combinacin de vulnerabilidad emocional e incapacidad para regular el afecto. Reaccionan rpidamente y de una manera intensa. No pueden aprender a categorizar sus experiencias privadas y emocinales de una manera adecuada. No pueden desarrollar objetivos vitales realistas. Son incapaces de desarrollar expectativas acerca de cuales son las interacciones normales, no pudiendo aprender a confiar en que sus respuestas emocionales son interpretaciones vlidas de los acontecimientos. No pueden tolerar la expresin de emociones negativas. Este tipo de pacientes crece en dos contextos familiares distintos A) Familia Catica: caracterizada por el abuso de sustancias, la ausencia y negligencia por parte de los padres y un estilo de vida melodramtico B) Familia Perfecta: que es incapaz de tolerar las expresiones de emociones negativas y que no entienden por qu los nios no pueden controlar los sentimientos. Viven en una intensa ambivalencia, inconstancia, variabilidad emocional, imprevisibilidad emocional y la inconsistencia que manifiestan en sus sentimientos y pensamientos sobre los otros. PERSONALIDAD LIMITE: AMBITOS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES AMBITOS FUNCIONALES - Observablemente irregular: arranques de impulsividad inesperados y sbitos, cambios repentinos de impulsos y controles inhibitorios, comportamientos recurrentes de automutilacin o suicidio. Interpersonalmente paradjico: Aunque necesita atencin y afecto, es imprevisiblemente opositor, manipulador y voluble, reacciona de forma frentica al temor al abandono. - Cognitivamente caprichoso: sus percepciones sobre lo que est ocurriendo cambian muy rpidamente, al igual que sus emociones, provoca en los otros reacciones vacilantes y contradictorias. - Mecanismo de regresin: en situaciones de estrs retrocede hacia niveles de tolerancia de la ansiedad muy primitivos. AMBITOS ESTRUCTURALES - Autoimagen insegura: experimenta las confusiones propias de un sentido de la identidad inmaduro o cambiante, que suelen acompaarse de sentimientos de vaco. - Representaciones objetales incompatibles: las representaciones internalizadas han sido creadas de forma rudimentaria. - Organizacin dividida: las estructuras internas que existen estn divididas y tienen una configuracin conflictiva en la que falta consistencia y congruencia. - Estado de nimo lbil: no consigue adaptar su estado de nimo inestable a la realidad externa, perodos de abatimiento y apata en los que se intercalan episodios de ira intensa e inapropiada.

VIAS DE EXPRESION DE LOS SINTOMAS Es habitual que distorsionen el significado de los acontecimientos interpersonales y provoquen caos y discordia en sus relaciones, los lmites suelen vivir en un estado de ansiedad constante y difusa. La percepcin de prdida de apoyo o de abandono puede dar lugar a una crisis de angustia. Depresin: asociada a la personalidad lmite, algunos autores consideran que existe en estos casos una predisposicin biofsica para los episodios depresivos. Otros trastornos: Los individuos con prominentes rasgos dependientes e histrinicos presentan especialmente sntomas somticos, de manera que consiguen establecer relaciones ms prximas con sus cuidadores al tiempo que reducen la amenaza de abandono. TERAPIA. Los lmites son pacientes especialmente difciles. Es posible que los que consiguen continuar el tratamiento necesiten mltiples hospitalizaciones si manifiestan intensos impulsos suicidas. Tambin es cierto que esta patologa tiene gradientes y el trabajo con pacientes menos graves suele ser muy gratificante. La eficacia de la terapia se refleja en largos periodos de tiempo en que existe una armona interpersonal en la vida del paciente. TRAMPAS TERAPEUTICAS. Uno de los principales principios teraputicos sostiene que las patologas interpersonales se vuelven a recuperar en la propia relacin teraputica. Para la personalidad lmite, esto implica expectativas de cuidados por parte del terapeuta, adems de idealizar al terapeuta para luego devaluarlo. Debido a que la categora lmite es menos homognea que otros trastornos de la personalidad, el tratamiento no puede llevarse a cabo fcilmente si se parte nicamente del diagnstico lmite. Un inters consistente y una alianza slida que permita a los pacientes hacer interpretaciones realistas de sus tempestuosas relaciones, suele detener los sentimientos de vaco y depresin. Los sujetos en crisis deben ser evaluados con mucho tacto por si hay posibilidad de suicidio, y es preciso hospitalizarlos siempre que sea necesario.

ESTRATEGIAS Y TECNICA TERAPEUTICA. Un objetivo importante es serenar las relaciones caticas del lmite. Segn Benjamin (1996) el lmite se encuentra abocado a sabotear la terapia, tanto si sta avanza como si no. Mientras que el terapeuta se mantiene firme a las demandas excesivas del paciente, el lmite empeora y sufre regresiones

La mejor manera de prevenir estos ciclos es prevenirlos desde el comienzo. Es necesario establecer y mantener los lmites de la relacin teraputica. Se recomienda centrar la atencin en las potencialidades del sujeto y en cmo pueden ponerse en prctica en una situacin determinada. Una vez que se conocen los aspectos desadaptativos, la terapia puede impedir que se perpeten. Muchos lmites parten de una posicin de falta de confianza bsica, con lo cual, la alianza teraputica es muy dbil. Si el terapeuta admite explcitamente las dificultades, presta una atencin especial a comunicarse de una manera clara, asertiva y honesta, es coherente en sus comunicaciones, con el tiempo llegar a darse esa alianza. Si hay objetivos concretos, el progreso es ms fcil de medir. Los pensadores psicodinmicos estn de acuerdo en que es necesario modificar la tcnica clsica para evitar que el paciente lmite haga regresiones al ambiente desestructurado del que parte. Dado que el lmite presenta debilidad del yo y el terapeuta acta como auxiliar del yo para el paciente, la terapia de apoyo parece ser lgica. Sin embargo Kernberg afirma que la terapia de apoyo puede perpetuar la patologa al permitir la satisfaccin ilimitada de las necesidades patolgicas del lmite. Esta segn Kernberg no es una patologa del yo, sino de las relaciones objetales. Propone as que la confrontacin es teraputica si esta dirigida a su tendencia a alternar entre idealizacin y devaluacin. En la confrontacin el terapeuta funciona como un yo maduro que busca la consistencia de las impresiones, adems de sentar las bases para la introspeccin, as se establece fronteras ms slidas entre el paciente y las personas significativas, y se aporta mayor cohesin al s mismo, con lo que disminuye la difusin de la identidad.