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ANHANGUERA EDUCACIONAL S.A. Faculdade Anhanguera Dourados Curso de Psicologia

CARLOS HENRIQUE RIBEIRO DA SILVA

REABILITAO NEUROPSICOLGICA NO PROCESSO DE NEUROPLASTICIDADE

DOURADOS 2011

CARLOS HENRIQUE RIBEIRO DA SILVA

REABILITAO NEUROPSICOLGICA NO PROCESSO DE NEUROPLASTICIDADE

Monografia apresentada, como exigncia parcial para a obteno do grau de Bacharel em Psicologia, na Faculdade Anhanguera de Dourados, sob a orientao do Prof. Ms, Roberto Padim Silveira.

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Este trabalho dedicado a minha famlia que esteve junto a mim em todos os momentos na realizao deste curso.

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AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, por seu amor e carinho. Aos meus irmos, pois sem eles nada seria possvel. Aos professores, pela demonstrao dos caminhos.

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No considere nenhuma prtica como imutvel. Mude e esteja pronto a mudar novamente. No aceite verdade eterna. Experimente." (Skinner,1969)

RESUMO

SILVA, Carlos Henrique Ribeiro. Reabilitao Neuropsicolgica no processo da Neuroplasticidade. 15/12/2011. 48 p. Trabalho de Concluso de Curso de graduao em Psicologia Faculdades Anhanguera de Dourados, Dourados, 2011.

A Neuropsicologia constitui-se em uma disciplina que visa compreender os aspectos comportamentais relacionados com o dinamismo do sistema nervoso, como tambm as implicaes nos processos cognitivocomportamentais causadas por mudanas no sistema nervoso. Nossas vias neurais possuem a capacidade de reorganizar-se, adaptando-se as situaes do meio, leses e a novos repertrios comportamentais. Tal capacidade denominada de neuroplasticidade. Neste contexto o processo de reabilitao neuropsicolgica procura, atravs da restituio, substituio e/ou compensao de aspectos cognitivo-comportamentais, obter um reflexo de mesmo modo no crtex cerebral, fortalecendo as vias sinpticas que mantinham a ao que est sendo recuperada. Para tanto a Neuropsicologia utiliza-se de tcnicas advindas dos modelos teraputicos cognitivocomportamental e comportamental. Este presente trabalho busca ento compreender alguns aspectos pertinentes a relao intrnseca entre o processo de neuroplasticidade e a prtica em reabilitao neuropsicolgica. Palavras-chave: Reabilitao Neuropsicologia, Comportamento. neuropsicolgica, Neuroplasticidade,

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ABSTRACT

SILVA, Carlos Henrique Ribeiro. Neuropsychological Rehabilitation in the process of neuroplasticity. 15/12/2011. 48 p. Completion of course work in undergraduate psychology Faculdades Anhanguera de Dourados, Dourados, 2011.

Neuropsychology is in a discipline that aims to understand the behavioral aspects related to the dynamism of the nervous system, as well as the implications for cognitive-behavioral processes caused by changes in the adapting to the situations os the means, injuries and new behavioral repertoires. Such an ability called neuroplasticity. In this context the process of neuropsychological rehabilitation demand, through the restoration, replacement and compensation aspects of cognitive-behavioral, get a reflection of the cerebral cortex in the same way, strengthening the synaptic pathways that kept the action that is being recovered. Neuropsychology uses for both techniques were coming from therapeutic models of cognitivebehavioral and behavioral. This article seeks to understand some aspects relevant then the intrinsic relationship between the process of neuroplasticity and practice in neuropsyuchological rehabilitation.

Keywords: Neuropsychological Rehabilitation, neuroplasticity, Neuropsychology, Behavior.

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SUMRIO

AGRADECIMENTOS ...................................................................................... 3 RESUMO .................................................................................................. 5 Introduo ............................................................................................... 8 Captulo 1 Reabilitao Interdisciplinar ........................................................ 11 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. A Neuropsicologia ...........................................................................11 Cognio e Comportamento nos processos neuropsquicos ............................12 Mtodos da Avaliao neuropsicolgica ..................................................15 Reabilitao Neuropsicolgica .............................................................21 Tcnicas comportamentais na reabilitao neuropsicolgica .........................23

Captulo 2 Plasticidade neural ................................................................... 33 2.1. O processo de Neuroplasticidade ...........................................................33 2.2. Aspectos do processo de neuroplasticidade ...............................................35 Captulo 3 Comportamento e Neuroplasticidade ............................................. 40 3.1. Cognio e emoo ............................................................................40 3.2. Reflexo neural..................................................................................41 Captulo 4 Consideraes Finais ................................................................. 44 Referncias ............................................................................................ 47

Introduo

A Neuropsicologia se apresenta como um considervel avano das neurocincias em relao a cuidados para com indivduos portadores de disfunes e leses neurais, pois abrange os aspectos pertinentes a relao de processos psico-cognitivos a aspectos neurolgicos na constituio humana (PONTES e HBNER, 2008), de modo que ao analisar o comportamento do sujeito em trauma, possibilita o levante do estado e do grau de comprometimento da leso cerebral em relao ao comportamento e percepo do indivduo, cujo qual, implica numa construo mais eficaz do diagnstico como tambm da reabilitao do paciente (WILSON, et al, apud PONTES e HBNER, 2008). O processo de reabilitao refere-se em amplitude, a uma

reconstruo sobre a vertente pelo qual o paciente se encontra, sendo que esto envoltos, a participao de familiares (representando os aspectos scio-comunitrios) como tambm de uma equipe multiprofissional, que buscam atravs de suas formaes tcnicas peculiares, o modo a proceder diante da modificao comportamental do paciente perante o seu quadro patolgico, bem como a formulao de um diagnstico pontual a fim de enfrent-la obtendo o quadro concreto do paciente. Deste modo os profissionais tero o indivduo como ser uno e passvel de implicaes de inmeras variveis producentes do estado neuropsquico vigente, e assim podero buscar a programao de um novo quadro, em que se aceita a realidade que se encontra, e concebe atravs do processo, as adaptaes necessrias, para no fim, obter-se a qualidade de vida adaptada as peculiaridades do quadro (PONTES e HBNER, 2008).

Neste contexto faz-se necessrio a maleabilidade do atendimento ao processo de reabilitao, onde no existem nuanas inteiramente independentes dentro do processo de adoecer, quanto mais iguais de um paciente para o outro, tendo, portanto a necessidade de observar o paciente de forma global, percorrendo o caminho do fenmeno pelo fenmeno, colocando a prova as tcnicas empregadas e a eficcia destas em pacientes dispares, onde assim, se far presente no processo de reabilitao o raciocnio clnico para enfim abordar de forma precisa o paciente (SIMONETTI, 2004; PONTES e HBNER, 2008). importante destacarmos que em momento algum propomos abandonar tcnicas que esto muito bem fundamentadas e de grande relevncia em tratamentos de pacientes com traumas neurais, mas que, no entanto h a necessidade de tomar caso por caso para aplicao de tcnicas no tratamento de reabilitao. Neste liame entre Reabilitao neuropsicolgica e Neuroplasticidade, objetivo levantar os aspectos tericos que direcionam a prtica, como tambm apresentar a confluncia do trabalho Neuropsicolgico em acessrio, ou melhor, intrnseco a terapia neurolgica a reabilitao de leses neurais. A Neuropsicologia uma disciplina que engloba as funes do sistema nervoso conjunturalmente a processos psico-cognitivos e comportamentais. O ser humano pensa, emociona-se, interage, fala, memoriza, processos quais que so invariavelmente constitudos, processados e enviados pelo sistema nervoso. Do mesmo modo que tais processos neuropsquicos so elaborados no sistema nervoso, estes influem de forma integra na acomodao e desenvolvimento das reas tanto do sistema nervoso central como do sistema nervoso perifrico. A neuroplasticidade corresponde ento ao processo em que o sistema nervoso se engaja, aps a ocorrncia de leses, interrupes e disfunes neurais, para reabilitar-se, e encontrar novas maneiras de se reconectar e proporcionar a forma mais assertiva e possvel para retomar seu

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desempenho atravs da modificao estrutural e funcional. De forma mais objetiva, a neuroplasticidade a capacidade de o encfalo compreender e modificar as conexes sinpticas (Estrutural) lesadas a partir de eventos estressores, como tambm a adaptao comportamental (Funcional) a tais eventos, sendo estes processos a fim de proporcionar um epilogo acomodativo em regies no afetadas, para assim iniciar a reestruturao e o reaparelhamento psicofsico, comportamental e social. Desta maneira, a Neuropsicologia se apresenta a fim de discutir a interao dos aspectos psicolgicos no funcionamento do sistema nervoso, como tambm o movimento deste em direo a psique humana. E deste propsito o dilogo procurar compreender a via da influncia da reabilitao neuropsicolgica no processo neuroplstico.

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Captulo 1 Reabilitao Interdisciplinar

1.1.

A Neuropsicologia

A Neuropsicologia ento, quanto rea que aborda a inter-relao dos diversos processos componentes no sistema nervoso com a complexidade das atividades mentais e comportamentais visando alcanar funes corticais superiores, como as percepes e a memria, assume o papel de elo entre os diversos sistemas teraputicos neurocientficos (LURIA, 1981; CUNHA, 2000; PONTES e HBNER, 2008). Neste sentido as atuaes de diversas reas das neurocincias so de assaz relevncia para o atendimento multifacetado dentro do processo de reabilitao abordando aspectos cognitivos, lingusticos, psicoterpicos e neuroplsticos. E, neste ltimo, despenderemos maior ateno: a neuroplasticidade. A neuroplasticidade configura-se na capacidade que o sistema nervoso possui em alterar padres estruturais e funcionais de acordo com ocorrncias internas ou externas, traumas ou adaptaes de ambiente (HAASE e LACERDA, 2004). Nosso sistema nervoso possui um dinamismo que ainda no compreendemos, talvez nem ao menos superficialmente, adaptando-se gradativamente as exigncias impostas, tanto por eventos privados quanto por eventos externos, ou seja, as conexes neuronais so realizadas de acordo com as reas estimuladas em nosso encfalo. Se eventos privados, como as emoes, os sentimento e pensamentos entram em ao, a rea do crebro correspondente estimula-se e assim procede a sucessveis aes sinpticas, onde ento, tais vias so estimuladas. No entanto, opondo-se ao

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iderio localizacionista vigente anteriormente dentro da neurologia, estas vias possuem contato com as demais reas cerebrais. Por exemplo, o sistema lmbico se conecta a formao reticular que por sua vez mantm conexo com o crtex pr-frontal tendo conexes diretas ao tronco enceflico por onde tramitam diversas enervaduras direcionadas ao restante do corpo e onde so integrados diversos reflexos somticos, tendo essas reas ento influncias nos processos das emoes que so reguladas pelo sistema lmbico (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; PONTES e HBNER, 2008; SKINNER, 1974).

1.2. Cognio e Comportamento nos processos neuropsquicos

O estudo e a investigao da relao entre comportamento e processos cerebrais advm de longo tempo, desde muito antes de cristo pelos egpcios at o interesse manifesto pelos astecas em cirurgias neurais (FUENTES e cols., 2008). A ateno a cognio no indivduo e sua interrelao com o sistema nervoso tambm desperta interesse a muito tempo. Os processos cognitivos racionais que configuram-se na percepo de variveis, planificao e execuo futura de acordo com um objetivo pr-determinado, prope uma manifestao sinptica. (FUENTES e cols., 2008; FONSECA, 2008). De mesmo modo que as variveis do meio que norteiam os processos cognitivos, a ordenao de idias e os pensamentos se modificam, as conexes neurais se adaptam para enquadrar-se aos novos processos racionais e interacionais (FONSECA, 2008; HAASE e LACERDA, 2004). A Neuropsicologia estrutura-se ento nesta transversalidade dos aspectos cognitivo-comportamentais com a recproca influncia da atuao do sistema nervoso. tal encontro que alimentou a formulao das tcnicas de avaliao e reabilitao neuropsicolgica. Planejar o decurso das diversas aes, execues e calcular seus provveis efeitos, coordenando assim, sua inibio ou sua realizao, assim como transcrev-las em smbolos, faz parte dos processos superiores da cognio humana, disponibilizados pelo

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desenvolvimento de nosso sistema nervoso (FONSECA, 2008; FUENTES e cols., 2008). O sujeito humano executa movimentos, anteriormente planejados, que nenhuma outra espcie capaz de realizar. Configurar pensamentos em ao, atravessando um processo de analise de variveis e identificao dos caminhos possveis exige uma aparelhagem neural que tenha inmeras conexes, atendendo assim, aos diversos processos que constituem um pensamento idia e sua concretizao. A regio pr-frontal do encfalo responsvel pelo raciocnio, por tal planejamento. No entanto ela conecta-se as demais regies cerebrais para concluir os processos psquicos ali manejados. Assim quando um sujeito ir realizar uma atividade motora, como uma atividade fsica, ela postulada na parte frontal do crebro, estimulando outras reas lmbicas que desencadearo sinapses em regies motoras, como as regies reticulares, cerebelares, sistemas piramidais entre outras, que executaro as ferramentas motoras necessrias para execuo do exerccio (BARBIZET, 1985; FONSECA, 2008). Desta forma o construto de um processo psquico est diretamente correlacionado a aes organicistas, a movimentos do sistema nervoso, que permite a elaborao de processos superiores e execuo posterior. Uma disfuno em quaisquer umas das esferas neurolgicas ou psquicas possivelmente acarreta uma falha sistmica de acordo com a intensidade da disfuno, sua causa e retardo no tratamento (FUENTES e cols., 2008). Dentro de um panorama cognitivista uma disfuno pressupe uma causa primeira advinda de diversos pensamentos e crenas distorcidas, que possuem a capacidade de moldar o humor e o comportamento do indivduo, deformando assim, sua percepo da realidade (ABREU e cols., 2004). Pode entender-se por crenas, segundo Beck (1976 apud ABREU e cols., 2004), o intento que possumos em relao a ns mesmos e ao ambiente que nos cerca, configurando assim, uma formao de valores que apresentamos estruturados em nossa experincia pessoal. So a partir das crenas que nascem os pensamentos e os posteriores comportamentos. Conhecendo ento a parilidade das aes psicolgicas com os processos neurolgicos, as disfunes cognitivas levam a modificaes

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neurais, como tambm dficits neuropsquicos repercutem em alteraes cognitivas comportamentais. Por exemplo, se um indivduo concentrado em alguma atividade (estudando) leva um susto. As vias sensoriais so excitadas. Como estava concentrado, sua percepo era de um ambiente relativamente tranquilo. Seu sistema nervoso estava demandando sinapses para reas pr-frontais e giros laterais responsveis por atividades finas. A partir do momento em que leva o susto seu ambiente relativamente tranquilo desconfigurado por um elemento estressor. Imediatamente sua percepo captura os sinais de tal mudana atravs das vias sensoriais modificando assim o comportamento que o indivduo mantinha. Esta alterao demanda ao crebro uma rpida mudana, onde ele deve estimular ento, vias de reao, acionar sistemas motores e liberao de hormnios proporcionais a tais aes como a adrenalina. Ocorrendo tal modificao o indivduo ento, encontra-se agora em um estado de alerta. Desta forma, uma modificao ambiental provoca uma modificao comportamental concomitantemente a uma modificao temporria neural. De mesmo modo acontece com comportamentos, pensamentos disfuncionais ou dficits neurolgicos. Quanto maior for a alterao nestas esferas e quanto mais duradora for, maior ser o reflexo nas demais (ABREU e cols., 2004; FONSECA, 2008; PONTES e HBNER, 2008). Deste modo, a observao das modificaes nas esferas psquicas e neurolgicas salutar, tendo em fim a eficaz discriminao do processo neuropsicopatolgico, a formulao de hipteses diagnsticas, e concepo precisa dos comportamentos apresentados pelo paciente. Alm da identificao concisa da disfuno, acrescenta-se adjacncia desta, a construo de um plano de tratamento de igual eficcia e preciso (PONTES e HBNER, 2008). O advento de um pensamento disfuncional que resulta em um aumento substancial de estresse, leva ao sistema nervoso a movimentar neurotransmissores que mantm tal estado, h ento uma tendncia estressora tambm no encfalo. Tal processo patolgico tambm pode ocorrer por ordem inversa. Portanto, a identificao das crenas centrais do paciente, como tambm a identificao dos distrbios

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neurolgicos atravs das tcnicas especficas da rea, como os exames de neuroimagem, so de grande relevncia no diagnstico. A utilizao de tcnicas da terapia cognitiva-comportamental, vis cujo a Neuropsicologia caminha, de grande importncia (ABREU, 2004; BECK, 1976 apud ABREU e cols., 2004; FUENTES e cols., 2008).

1.3. Mtodos da Avaliao neuropsicolgica

Obtendo ento, informaes sobre o estado neurolgico do indivduo, utiliza-se de tcnicas cognitiva comportamentais para identificar as disfunes psicolgicas que so reflexos (ou mesmo causas) da disfuncionalidade neural (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; PONTES e HBNER, 2008). Segundo Anastasi e Urbina (2000 apud FUENTES e cols., 2008), um teste psicolgico constitui-se como ... uma medida objetiva e padronizada... de uma amostra comportamental do sujeito, ou seja, um teste no poder demonstrar toda gama de variaes comportamentais presente mais poder analisar um comportamento presente e relevante a partir de sua prpria amostragem. Ter como pressuposto a quantificao de comportamentos presentes em determinado grupo controle; seu papel ento ser de identificar, nesses comportamentos, diferenciaes de comportamentos apresentados por um grupo-controle integrante de determinada cultura e credor de caractersticas peculiares (ABREU e cols., 2004; FUENTES e cols., 2008). Sendo assim, as tcnicas empregadas em uma avaliao s tero validade dentro de um determinado contexto e um determinado objetivo. Apenas um resultado no pode assegurar um psicodiagnstico, muito menos sua representao neural (FUENTES e cols., 2008; LOPES, 2006). A Neuropsicologia visa identificar os comportamentos e pensamentos desadaptativos que alteram padres neurolgicos de funcionamento, ou seja, preocupa-se em identificar a extenso e o grau de impacto scio-emocional, comportamental e cognitivo causado por um dano sofrido no sistema nervoso (LOPES, 2006; NAVATTA et al, 2009).

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Por tanto a utilizao de testes cognitivos comportamentais para a realizao da avaliao se faz de grande importncia. Um dos mtodos utilizados para tal avaliao encontra-se nas tcnicas de analise de perfil baseadas na escala de Wechsler. Tal escala compreende na utilizao de onze subtestes, compilados em duas grandezas diferenciadas: verbal e de desempenho. Na escala verbal, os testes compreendem a avaliao de informao, compreenso, aritmtica, semelhanas, amplitude de nmeros e vocabulrio. No caso da escala de desempenho, os testes consistem em Smbolo de nmeros, completao de figura, desenho de cubos, organizao de figura e reunio de objetos (ANASTASI, 1977). Importante salientar que tais testes so adaptativos aos conhecimentos da cultura cujo indivduo est inserido. O primeiro item correspondente a informao, acomoda-se em vinte e nove questes de conhecimentos gerais, os quais adultos tiveram oportunidades de apreciar na cultura que esto inseridos; tem por objetivo avaliar o nvel intelectual que o indivduo apresenta como tambm sua orientao prtica e seu contato com informaes de seu meio. Danos no crtex pr-frontal e mesmo no lobo occipital e no tronco enceflico (alterao na percepo e nos sentidos) podem afetar a capacidade de armazenar e interpretar conhecimentos (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008; FONSECA, 2008). O exame seguinte correspondente a compreenso, em um grau crescente de dificuldade na escala Wechsler, compreende a quatorze itens onde o indivduo deve responder o que deve ser feito em determinadas situaes, quais so as atitudes a serem seguidas, quais so os significados de contedos conotativos. Tem por objetivo avaliar o julgamento prtico e o senso comum; alteraes nos ncleos de base, no sistema lmbico e na rea dorso lateral do lobo frontal podem causar alteraes na compreenso de processos discriminativos e no raciocnio, como tambm na memria de curto prazo (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008). Observando o raciocnio e velocidade de resposta, temos o teste aritmtico que consistem em apresentar oralmente quatorze problemas matemticos de nvel primrio para o indivduo responder sem uso de papel

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e lpis; leses no crtex cerebral afetam o conhecimento e o raciocnio lgicomatemtico (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008; FONSECA, 2008). O item denominado semelhanas prope a apresentao de treze elementos onde o indivduo deve demonstrar como duas coisas so semelhantes; traumas em reas secundrias que processam informaes que posteriormente sero utilizadas em mecanismos de memria, emoo e motricidade acarretam dificuldades em parear objetos e situaes (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008). Ainda pelo vis da avaliao do raciocnio e memorizao, a amplitude de Nmeros, apresenta oralmente uma srie de trs a nove nmeros, que devem de igual maneira, ser reproduzida em primeiro momento. Em um segundo momento o indivduo dever reproduzir, de trs para frente, sries de dois a oito nmeros. Por fim, o item vocabulrio, onde so apresentadas quarenta palavras oral e visualmente, tendo o sujeito a incumbncia de oferecer o sentido a cada uma delas (ANASTASI, 1977). Quanto a grandeza de desempenho, tem-se seu incio com os smbolos de nmeros, compreende na utilizao de nove smbolos que se correspondem a nove nmeros, e o indivduo tem um minuto e trinta segundos para parear os smbolos com seus nmeros correspondentes. A Completao de figura, constitui na apresentao de vinte e um cartes com figuras que faltam alguma parte; a avaliao consiste em o indivduo responder quais so as partes faltantes de cada figura. O desenho de cubos prope a apresentao de cubos com os lados pintados de vermelho, branco, e branco e vermelho, onde o testado ter de montar figuras de dificuldade crescente. De mesmo modo o teste organizao de figura consiste em apresentar diversos cartes contendo figuras para que o indivduo os organize de modo a contar uma histria. O ltimo teste a reunio de objetos onde se deve reunir objetos pares, que se assemelhem ou que detenham alguma correlao (ANASTASI, 1977). Estes onze subtestes que foram propostos para avaliao do coeficiente de inteligncia, mensuram aspectos como memria curta e de longo prazo, raciocnio, percepo sensrio-espacial, psicomotor, intelectual, capacidade de compreenso e capacidade de interpretao; a identificao de

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dficit em tais processos neuropsquicos demonstra alteraes no sistema nervoso em regies correspondentes, nas quais interrompido o fluxo sinptico (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008). Ainda, reas afetadas por leses podem no representar efetivamente a localidade exata destas. Por exemplo, uma leso no giro ps-central, que representa a rea somatossensorial presso, tato, dor, propriocepo provoca dificuldade sensorial no indivduo, caracterstica passvel de identificao nos subtestes da escala de Wechsler. No entanto, uma alterao em um dos componentes tronco enceflico (ponte, bulbo, mesencfalo), onde perpassam dez dos doze pares de nervos cranianos, que tem por funo a regulao sensorial, motora, e visceral da cabea e do pescoo, pode interromper os processos na rea somatossensorial, apresentando assim, os mesmo sintomas (BARBIZET, 1985; FONSECA, 2008; FUENTES e cols., 2008). A partir da escala de Wechsler - como tambm a de Binet - foram disseminados os aspectos para avaliao clnica, pois, ela possibilita o apontamento de trs processos que auxiliam com grande valor o procedimento diagnstico: mensurao da quantidade de disperso, anlise dos padres de resultados e o clculo do ndice de deteriorao (ANASTASI, 1977). A disperso compreendida pelo grau de variao dos resultados do indivduo em relao a mdia obtida nos onze subtestes, ou seja, calcula-se um desvio mdio com tais parmetros mediais do resultado obtido. Quanto maior for o desvio mdio maior sero os indicativos da presena de neuropsicopatologias ou alteraes neurais. Para tanto, tais indicativos podem apresentar-se por aspectos diferenciados, como, por exemplo, a diferenciao de idade. Wechsler desenvolveu o ndice de deteriorao para compreender as perdas em subtestes que exigem caractersticas de raciocnio rpido, motricidade, para outros que exigem memorizao e percepo sensorial. As diferenas apresentadas em tais reas podem no apresentar uma patologia, haja vista, o desempenho regular do indivduo em subtestes cujos aspectos avaliados so outros.

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Portanto,

Wechsler

discriminou

os

subtestes

que

avaliam

caractersticas duradouras - que se mantm presentes mesmo com mudanas de caractersticas biopsicolgicas - de caractersticas provisrias, que podem ser alteradas por mltiplos fatores formulando assim uma margem de distanciamento, uma perda diferencial comparada a um grupocontrole (ANASTASI, 1977). A escala de Wechsler (como tambm a de Binet) foi de grande relevncia para o desdobramento de inmeros testes cognitivos e de avaliao de deteriorao intelectual. Atravs de tais mtodos pode-se obter uma avaliao do estado neuropsicolgico do sujeito em trauma, ou mesmo, apresentar vestgios de efeitos que situaes estressoras podem causar no sistema nervoso. Testes como o Bender, Galveston, e a escala Rancho (GOUVEA et al, 2009), podem oferecer a extenso do efeito neuropsicolgico aps eventos estressores influentes ao sistema nervoso. Sendo assim, as tcnicas de neuroimagem tambm foram de alta relevncia para a construo diagnstica em Neuropsicologia (ANASTASI, 1977; FUENTES e cols., 2008). Assim a avaliao procura identificar o grau de impacto, o quo a interferncia no sistema nervoso influenciou em processos cognitivocomportamentais, e como possvel reverter o quadro e/ou adaptar o paciente a seu estado clnico e sua vida (BARBIZET, 1985; FUENTES e cols., 2008; PONTES e HBNER, 2008; NAVATTA et al, 2009). Os indicativos cognitivo-comportamentais de uma leso neural, ou mesmo de alguma interposio seja ela de ordem ambiental, social, orgnica (referente a outras localidades do corpo) - denominadas de secundrias - que afetem o sistema nervoso so por vezes evidentes como no caso das afasias, dos delrios e apatias, portanto mais simples de serem identificadas. No entanto, h indcios de alteraes cognitivo-comportamentais que no se apresentam de forma to clara, como mudanas de comportamento e sentimentos semelhantes a sintomatologia da depresso e irritabilidade (BARBIZET, 1985; FUENTES e cols., 2008). Para tanto, uma avaliao neuropsicolgica devem conter no somente dados de testes cognitivo-

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intelectuais, to pouco somente informaes da localizao das alteraes feitas pelos exames de neuroimagem (ressonncia magntica e tomografia). O profissional de Neuropsicologia deve compreender os aspectos psicossociais e culturais do indivduo, realizando assim uma avaliao completa que atenda objetivos determinados para a futura reabilitao do paciente (FUENTES e cols., 2008; PONTES e HBNER, 2008). Tais objetivos consistem, segundo Fuentes e cols. (2008) em: auxilio diagnstico, onde o visa identificar qual o problema e de que forma ele se faz presente no paciente e qual sua extenso; formulao prognstica, a fim de propor o direcionamento da reabilitao, sendo em um atendimento multidisciplinar ou clnico, qual o impacto do evento na vida do paciente, a influncia do contexto na qual o indivduo vive para o quadro clnico e quais as tcnicas mais eficazes para a recuperao do caso; orientao para o tratamento, este objetivo o de maior sntese avaliao neuropsicolgica, pois, ao estabelecer a correlao entre as alteraes psicocomportamentais com as interfaces cerebrais proporcionam um cerco patologia e seu impacto, esquadrinhando e demarcando as desordens vigentes em ordem hierrquica, contribuindo assim para a terapia das demais reas integrantes do tratamento multidisciplinar; auxilio para planejamento da reabilitao, necessrio em quaisquer quadros que influenciam no modo de vida do paciente. A avaliao neuropsicolgica realiza um mapeamento dos dficits comportamentais, cognitivos, emocionais e sociais, portanto identificando recursos para reabilitar o paciente em tais esferas ou minimizar os danos que nelas a desordem pode causar; seleo de paciente para tcnicas especiais, em casos que intervenes especficas a determinados traumas podem afetar campos cognitivo-comportamentais, o profissional realizar uma anlise minuciosa discriminando pacientes nos quais a interveno proporcionaria maior quantidade de ganhos do que de perdas. Desta maneira a avaliao mostra-se uma ferramenta indissocivel do processo de reabilitao neurolgica para indivduos que apresentem dficits cognitivos e/ou para auxlio diagnstico de casos de desordens neuropsquicas. A avaliao neuropsicolgica atendendo a demanda de

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pacientes com interferncias primrias ou secundrias no sistema nervoso, visando o grau da extenso dessas nos mbitos cognitivo e comportamental, intervm ainda atravs de tcnicas da terapia cognitivo-comportamental proporcionando a reabilitao neuropsicolgica do indivduo (FUENTES e cols., 2008).

1.4. Reabilitao Neuropsicolgica

A reabilitao neuropsicolgica consiste em proporcionar ao paciente uma recuperao dos dficits cognitivo-comportamentais e auxiliar na recuperao neural compondo estmulos ao processo de neuroplasticidade (BARBIZET, 1985; FUENTES e cols., 2008). O cunho da prtica em reabilitao neuropsicolgica deve atender ao ganho funcional que ser proporcionado ao indivduo. As desordens cognitivas e comportamentais influem no modo de vida do indivduo, e a reabilitao consiste em proporcionar caminhos para que ele retorne a sua rotina, ou mesmo adquira novas perspectivas que atendam suas necessidades adaptativas referentes ao quadro clnico (FUENTES e cols., 2008; HAASE E LACERDA, 2004; LURIA, 1984). Para tanto, um passo fundamental para a reabilitao encontra-se na realizao da anamnese durante a avaliao neuropsicolgica. Colher informaes do meio sociocultural do paciente e de sua famlia, como tambm identificar temas que o interessem, que estimulem sua perseverana e disciplina no tratamento, e de algum modo lhe proporcionem prazer (como por exemplo, tcnicas que utilizem a msica, para um paciente que tenha familiaridade com o tema) faro com que haja um fluxo sinptico maior e um direcionamento tambm maior da ateno do paciente para a terapia proporcionando resultados mais rpidos (FUENTES e cols., 2008). Deste modo, juntamente com o paciente e seus familiares, o profissional ir elencar quais so as necessidades primeiras do paciente a fim de iniciar os processos de restituio, substituio e compensao descritos por Zangwill (1947 apud HAASE e LACERDA, 2004) como

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princpios a serem atendidos durante a reabilitao. A importncia de elencar juntamente com o paciente as necessidades primeiras dele, responde a demanda de focar na funcionalidade o processo de reabilitao. O paciente em mnimas condies de conscincia ir demonstrar quais so suas necessidades primeiras dentro do processo reabilitativo (FUENTES e cols., 2008; LURIA, 1984). Estas necessidades devem ser programadas como objetivos a serem alcanados, dividindo em curto, mdio e longo prazo. As atividades e tarefas podero ser estipuladas de forma mais clara, a fim de atingir resultados maiores, nortear o tratamento e facilitar uma avaliao do alcance da perspectiva dirigida ao tratamento. Escolhido os objetivos e aps disp-los em ordem hierrquica, sero selecionados os mtodos de interveno congruentes com a perspectiva formulada e assim estipular o cronograma para a finalizao. Segundo Fuentes e cols. (2008) os mtodos interventivos mais utilizados na prtica em Neuropsicologia so o treino cognitivo, a abordagem compensatria (um dos princpios descritos por Zangwill, (1947 apud HAASE e LACERDA, 2004)) e tcnicas das duas abordagens utilizadas simultaneamente. A primeira consiste na identificao dos pontos cognitivos deficitrios, como o percepto-sensorial, a memria e raciocnio, e formulao de exerccios sequentes. Entenda-se por exerccios, segundo a descrio da Canadian Association of Occupational Therapists relatada por Sancler Andrade (et al, FUENTES e cols., 2008, p. 385) como um conjunto de atividades com um objetivo bem especificado e com aumento gradativo de dificuldade, tomando como critrio aspectos como velocidade de execuo, qualidade da funo executada, os estmulos presentes durante o exerccio, entre outros. Os exerccios consistiram em atividades com papel, lpis, jogos, atividades com computador, pranchas com figuras, jogo de palavras e quaisquer outros mecanismos direcionados aos objetivos que estimulem as reas cognitivas-neurais afetadas, contanto que tenham o carter generalizado, ou seja, que os processos desenvolvidos e estimulados atravs dos exerccios possam ser utilizados em sua vida prtica. Esta abordagem

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ainda constitui-se em um grande aliado ao processo de neuroplasticidade, pois, estimula as vias neurais reorganizao a fim de devolver as funes possveis de reas lesadas criando novas conexes sinpticas (ABREU e cols., 2004; FUENTES e cols., 2008). A abordagem compensatria corresponde em reorganizar os hbitos atravs das caractersticas e capacidades do paciente que se mantiveram intactas, porquanto adaptadas para suprir as funes que foram afetadas. O neuropsiclogo ir, juntamente com o paciente, procurar solues prticas e formular estratgias que substituam a caracterstica perdida, proporcionando recursos para que tais atividades sejam realizadas e/ou a formulao de outras cujas funes deficitrias no sejam um empecilho. Ferramentas fora do mbito teraputico podem ser utilizadas para auxiliar no processo compensatrio, como bloco de notas e objetos sinalizadores (FUENTES e cols., 2008). Algumas das ferramentas mais utilizadas nesta abordagem so: ensaio e antecipao, que consiste em repetir em voz alta as atividades que precisa realizar ou lembrar e depois testas os recursos disponveis antes de efetivla; estratgia de processamento, o paciente prioriza e planeja as atitudes a serem tomadas etapa por etapa; e uso do ambiente externo, o indivduo treina suas habilidades desenvolvidas no tratamento em um ambiente que lhe seja familiar ou dramatiza situaes a fim de auxiliar o processo de generalizao das habilidades (FUENTES e cols., 2008).

1.5. Tcnicas comportamentais na reabilitao neuropsicolgica

Alm de tcnicas cognitivo-comportamentais utilizadas no tratamento so utilizadas tcnicas do behaviorismo skinneriano na reabilitao neuropsicolgica. Segundo Wilson (2003, apud PONTES e HBNER, 2008) as tcnicas comportamentais de modelagem, encadeamento de trs para frente, reforamento positivo, condicionamento operante e reverso de hbitos so utilizadas constantemente. A utilizao de tcnicas behavioristas na reabilitao neuropsicolgica atende, de forma ntegra, o que diz respeito

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a funcionalidade e os trs princpios da reabilitao: restituio, substituio e compensao. As tcnicas so de grande variedade tanto para alterao de comportamento como para a aquisio de novos, como tambm passvel de utilizao em uma gama considervel de casos e, as tarefas e exerccios a serem realizados so de fcil compreenso (HAASE e LACERDA, 2004; PONTES e HBNER, 2008). O processo de modelagem extensivamente utilizado. Sua proposta da ampliao do repertrio comportamental do paciente atravs da aquisio de novas respostas a diferentes estmulos j evidenciados. Atravs da avaliao o profissional compreender quais so os dficits de maior relevncia para o paciente, podendo assim intervir com a tcnica de modelagem de modo preciso e satisfatrio (HAASE e LACERDA, 2004; ABREU e cols., 2004). A tcnica consiste em estimular os comportamentos que desejam serem adicionados ao repertrio do indivduo, ou seja, provoca-se uma situao na qual uma das respostas possveis ao evento seja o comportamento pretendido. Cada vez que o sujeito emitir tal resposta ele ser estimulado, o contrrio das demais respostas que no tero estmulos algum, deste modo, fazendo com que o comportamento reforado se repita. Na aplicao desta tcnica, as respostas desejadas vo sendo reforadas de acordo com seu surgimento. Assim, cada resposta aproximada ao comportamento desejado tambm ser reforada, sendo denominado de aproximao sucessiva. Quanto mais complexo o comportamento que se deseja alcanar, maior o uso da aproximao sucessiva, tendo em vista o grau de dificuldade e quantidade de processos envolvidos na obteno do comportamento (ABREU e cols., 2004). Desta forma, atravs da modelagem com aproximaes sucessivas, o indivduo ento, tem a possibilidade de desenvolver no somente uma resposta desejada, mais sim uma classe desta. Classe, segundo Skinner (1974), corresponde a um conjunto de resposta que possuem caractersticas em comum. Tendo em vista que em uma situao estressora no sistema

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nervoso que afete uma determinada rea, pode manifestar o reflexo em outra, visto que o sistema nervoso trabalha para o mesmo comportamento de diferentes pontos do crtex cerebral, podendo assim representar o dficit de modo indireto, em outros processos mentais e comportamentais (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; THIERS, 2005). Reforando uma resposta componente de uma classe, as demais sero reforadas, aumentando o repertrio comportamental do sujeito e contribuindo relevantemente ao processo de neuroplasticidade, quanto ao fortalecimento de outras vias sinpticas para acessar as funes afetadas (ABREU e cols., 2004; FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; THIERS, 2005). Segundo Abreu (e cols., 2004) a modelagem ter maior sucesso se os reforamentos forem feitos apenas em comportamentos pertencentes s classes que se deseja instituir, as quais foram previamente determinadas juntamente com o paciente, aumentando assim o repertrio de resposta, adaptando o sujeito a nova situao e deixando suas atividades passveis de serem realizadas atravs de aes mais funcionais. Uma tcnica tambm bastante utilizada quanto ao desenvolvimento de comportamentos pertencentes mesma classe, o encadeamento de trs para frente, diferindo que, os comportamentos formam uma sequncia de estmulos, uma cadeia que a resposta deve ser enunciada em ordem uma por vez e cada resposta seguinte refora a prxima. Uma sequncia determinada de estmulos discriminativos produzir determinadas respostas que, por conseguinte reforaro a produo das respostas futuras. Na tcnica de encadeamento de trs para frente, tal cadeia ocorre de trs para frente, ou seja, opera-se no paciente a tcnica iniciando o desenvolvimento da cadeia comportamental pelo seu fim (ABREU e cols., 2004). Auxiliar a desenvolver um processo comportamental de trs para frente de grande eficcia na aquisio de comportamentos complexos e que demandam muitas aes. Segundo Maria Hbner (ABREU e cols., 2004), aprender o processo de trs para frente faz com que os passos primeiros

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sejam associados diretamente a concluso do processo, ou seja, sem a presena deles no ser possvel alcanar o resultado. Por exemplo, arrumando a casa, sua ltima tarefa consiste em colocar o tapete; para tanto, antes o cho teve de ser varrido e encerado. Na tcnica de encadeamento de trs para frente, o indivduo ir comear a adquirir a execuo da tarefa de colocar o tapete; quando aprender tal tarefa passar a seguinte que - dentro da cadeia antecessor a colocar o tapete corresponde a encerar e, por conseguinte varrer. Deste modo quando o indivduo varrer o cho, tal ato se configurar em um estmulo para encerar o cho e posteriormente colocar o tapete (estmulos aprendidos anteriormente). Uma tcnica utilizada tanto na abordagem comportamental quanto na cognitivo-comportamental, por ser base de diversas outras tcnicas e estar em meio a a inmeros procedimentos estmulo, o reforamento independente positivo. do O reforamento positivo constitui-se em um evento que reforce a resposta emitida determinado inserido contexto estmulo-resposta (SKINNER, 1938 apud ABREU e cols., 2004). Skinner (1970) utiliza o termo reforamento para deixar, de forma clara e concisa, que o evento reforador proporciona a repetio da resposta, ou seja, a resposta aps a ocorrncia do reforamento positivo tende a se repetir com maior freqncia e de modo mais consistente. A utilizao do reforamento positivo tem seu incio no primeiro contato do profissional com o paciente. O sujeito em estado de debilidade fsica e psquica tende a estimular-se, ante a qualquer possibilidade de alvio, reabilitao ou reestruturao de seu quadro clnico, sendo ento, a figura do terapeuta um reforador positivo por figurar na posio de agente auxiliador (CUNHA, 2000; SKINNER, 1970). Para tanto o profissional deve proporcionar a criao do vnculo com o paciente, para que este atenda a metodologia proposta e que se sinta motivado ao seguimento do tratamento. O paciente encaminhado a um atendimento neuropsicolgico

encontra-se em condio aversiva devido a dficits neurais, por isso de

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sumria importante a obteno do vnculo terapeuta-paciente, para que realmente, este ltimo, sinta-se motivado e que compreenda os efeitos que a reabilitao neuropsicolgica ir proporcionar na recuperao do sistema nervoso (FUENTES e cols., 2008). O reforamento ocorre aps cada passo atingido pelo paciente no programa de reabilitao. No incio do tratamento o reforamento ocorre de forma contnua. A cada resposta desejada emitida, o reforador se faz presente, sendo este qualquer evento que motive o indivduo a repetir a resposta um gesto de afago, um estmulo verbal, a possibilidade de realizar uma atividade que lhe d prazer, entre outros de mesmo modo utilizado na tcnica de modelagem, reforando as aproximaes ao comportamento desejado (ABREU e cols., 2004). No entanto, para tornar o comportamento mais consistente no repertrio do indivduo, a partir de um dado momento do tratamento o reforamento deve ser intermitente. O reforamento intermitente consiste em ora apresentar o reforamento quando a resposta for emitida e ora, mesmo com a emisso desta, o reforamento ser extinto. O reforador ento ser inserido no conjunto estmulo-resposta entre intervalos de tempo. Se a taxa de satisfao for maior que os intervalos onde a resposta executa sem reforo, o indivduo tende a repetir de forma mais incisiva e ser mantida por perodos de longa durao (ABREU e cols., 2004; SKINNER, 1970, 1974). O reforamento intermitente proporciona ainda, maior eficcia na repetio de uma classe de respostas a partir da estimulao de apenas uma delas. A tcnica far com que o sujeito emita respostas pares estimulada a fim de obter o reforador (ABREU e cols., 2004). A utilizao do esquema de reforamento contnuo, se em excesso, pode ser prejudicial ao tratamento, tendo em vista que, o indivduo pode ficar dependente ao reforamento para emitir o comportamento. Condicionase o indivduo para que o comportamento figure em seu repertrio na existncia ou no da presena direta do reforador. Se a interdependncia do comportamento ao estmulo ficar em evidncia, o sujeito passa a sentir-se

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incapaz de assumir o comportamento por sua vontade, sem a presena do reforador (SKINNER, 1974). De mesmo modo ocorre com as vias neurais estimuladas pelo comportamento aprendido. Todo comportamento gera uma gama de manifestaes neurofisiolgicas no indivduo. Tendo o comportamento sido condicionado a se apresentar somente na presena do reforador, a vias neurais tambm sero estimuladas somente com a presena deste, pois do contrrio, os processos neuropsquicos estaro em estados rebaixados sem a execuo do comportamento por ausncia do reforo. Uma resposta comportamental emitida gera uma resposta neurolgica, cuja qual com a repetio da primeira, tende a repetio e estimulao do conjunto de vias neuronais componentes da produo do comportamento, sendo que, a no execuo por falta do reforador causa a estagnao (ou mesmo o atrofiamento de acordo com o caso) e o distanciamento do comportamento da classe de respostas pretendidas (FUENTES e cols., HAASE e LACERDA, 2004; HEBB, 1949). Segundo consistncia do Madi (ABREU e cols., 2004), as contingncias para garantir de o

reforamento positivo so de grande relevncia para a aquisio de comportamento, so fundamentais fortalecimento de comportamentos, promover o aumento da variabilidade comportamental e produzir sentimentos de autoestima e autoconfiana. (ABREU e cols., 2004, p. 53), sendo uma grande ferramenta para desenvolvimento de processos neuropsicolgicos. Durante a reabilitao o terapeuta que mantm-se atento as peculiaridades apresentadas pelo paciente, dispe ento de reforadores que possam existir no ambiente natural, ofertando ento continuidade ao processo replicado no espao teraputico. Outro mtodo bastante utilizado na prtica em reabilitao

neuropsicolgica denominado de reverso de hbitos. Este mtodo consiste na substituio de hbitos configurados em problemas, por novos hbitos que no proporcionem prejuzo ao indivduo. Para tanto se faz necessrio o conhecimento, por parte do paciente, do hbito a ser alterado, um reforo a

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comportamentos especficos, os quais iro ocupar o lugar do hbito indesejado e um alto grau de motivao (ABREU e cols., 2004). O profissional, juntamente com o paciente, ir planejar a troca do comportamento, o fazendo ter conscincia do hbito a ser alterado e seus efeitos, como tambm, o impacto do hbito a ser incorporado ao repertrio em substituio do anterior e suas provveis consequncias. Assim o paciente em tratamento ir exercitar o novo comportamento, organizar um treino contnuo para, alm do espao teraputico e, discutir com o terapeuta os problemas enfrentados e possveis adaptaes (AZRIN e NUNN, 1973 apud ABREU e cols., 2004). O primeiro passo na aplicao da tcnica aumentar o mximo possvel a conscincia do paciente em relao ao comportamento que se quer extinguir, sua freqncia e sua intensidade. O paciente aprende ento a atentar-se para a presena de tal comportamento no seu cotidiano, fundamental para o desenvolvimento da tcnica, pois, se o comportamento fica mais evidente aos olhos do paciente, a este ento, torna-se um comportamento aversivo e gradativamente mais intolervel (ABREU e cols., 2004). Em seguida a tomada de conscincia, um comportamento alternativo ao anterior introduzido no repertrio do paciente. Tal comportamento escolhido adequadamente a imparidade do indivduo, ou seja, leva-se em conta sua dinmica familiar, sociocomunitria e cultural, como tambm as peculiaridades do hbito e seu surgimento (AZRIN e NUNN, 1973 apud ABREU e cols., 2004). Ainda segundo Azrin e Nunn (1973 apud ABREU e cols., 2004), aps a escolha do comportamento alternativo, deve-se realizar uma reviso de inconvenincia onde sero alados os aspectos do comportamento aversivo que mais lhe proporcionam sofrimento, e quais os benefcios que a mudana para um novo comportamento ir proporcionar. Tal reviso tem por inteno salientar os pontos mais problemticos do comportamento que se deseja alterar e os efeitos mais graves que ele enseja. A proposta ento de cunho

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motivacional para que o paciente mantenha-se disposto a alterao do comportamento aversivo. A reverso de hbito dentro do processo de reabilitao

neuropsicolgica se mostra de grande utilidade. Um indivduo que sofreu traumas no crtex e apresenta dficits em funes neurais superiores, deixa de realizar atividades que antes estava propcio a fazer, as quais, outras regies corticais guardam informaes para sua execuo. Um bom exemplo fornecido por Ramachandran (1993, 1998 apud HAASE e LACERDA, 2004), tratando-se de pacientes com membros amputados. As vias sinpticas que enviavam informaes para tais membros continuam a trabalhar com estas, gerando assim sensaes de dor, de imobilizao, sensaes trmicas e de movimento. Nestes casos, o processo neuroplstico, busca novas vias em reas similares do crtex cerebral para direcionar tais informaes que eram direcionadas ao membro amputado, configurando o processo de substituio (HAASE e LACERDA, 2004). Para que tal processo tenha real eficcia funcional necessria a adaptao comportamental ao novo estado, direcionando assim de forma mais direta as vias sinpticas para outras aes que readaptem as aes que o membro realizava (HAASE e LACERDA, 2009; PONTES e HBNER, 2008). neste mbito que a reverso de hbitos se faz mais relevante. Remover os hbitos que o paciente mantinha enquanto possua o membro e implantar novas formas de manejamento para transformar sua vida mais funcional (ABREU e cols., 2004), eleva a taxa de mobilidade do processo de neuroplasticidade estimulando assim, de forma mais incisiva, as vias sinpticas que esto sendo alteradas (GOUVEA et al, 2009; HAASE e LACERDA, 2004; PONTES e HBNER, 2008). O condicionamento operante tambm utilizado de forma extensiva na reabilitao neuropsicolgica, sendo utilizado por Goodkin (1966, apud PONTES e HBNER, 2008) em paciente com diferentes tipos de danos cerebrais, degenerativos ou no, a fim de otimizar hbitos j presentes e criar novos comportamentos adaptativos.

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Tal

tcnica

toma

por

base

comportamento

operante,

comportamento que aprendido de acordo com o contexto no qual o indivduo esta inserido, aquele que no tem caractersticas filogenticas, e que depende dos diferentes estmulos por quais, o indivduo atravessa, sendo que a resposta a estes so novos estmulos para o aumento ou diminuio da freqncia dele. Assim as consequncias da resposta apresentada intervm no repertrio do paciente reforando a presena ou a extino do comportamento, o qual resultou do estmulo primeiro (LARGURA, 2010). O procedimento ento consiste em apreender novos comportamentos a estmulos que condicionem a uma resposta especfica e que esta opere sobre o comportamento, mantendo-o ou o extinguindo. O condicionamento operante a base para as demais tcnicas comportamentais (LARGURA, 2010). Dentro do processo de reabilitao neuropsicolgica o profissional tende a utilizar o condicionamento operante atravs de estmulos presentes no cotidiano do paciente, mantendo assim constante os reforadores para alm do espao teraputico. O indivduo ento, ante os estmulos que permeiam seu ambiente, ir emitir o comportamento treinado juntamente com o terapeuta. O comportamento emitido, ento ir servir, como reforador para a continuidade da resposta no repertrio do indivduo (LARGURA, 2010; PONTES e HBNER, 2008; HAASE e LACERDA, 2004). Por exemplo, um sujeito que sofre um rebaixamento da libido por dano causado na formao hipocampal (constituinte do sistema lmbico, o qual regula as emoes) no apresenta respostas satisfatrias com os estmulos presentes em seu ambiente, e baixo desempenho das terapias medicamentosas. Se este paciente possui interesse por msica clssica, quando a escuta, sente-se feliz e h uma estimulao das reas lmbicas, o trabalho do condicionamento operante consistir em proporcionar-lhe a opo de manter o hbito de ouvir msica atentando-se a ela. O estmulo, neste caso, encontra-se na msica clssica; a resposta/comportamento

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adquirida o hbito de ouvir msica clssica; a consequncia a sensao de bem estar e estimulao do sistema lmbico; perceba que a prpria consequncia do novo comportamento provoca seu aumento de frequncia (LACERDA, 2010; PONTES e HBNER, 2008). Atravs das diversas tcnicas behavioristas e cognitivo-

comportamentais, a Neuropsicologia obtm resultados satisfatrios no processo de reabilitao. A influncia do comportamento na disposio e nas trocas sinpticas permite que, atravs das tcnicas da Psicologia comportamental, possa auxiliar o processo de readaptao/restituio, substituio ou compensao em danos no sistema nervoso (HAASE e LACERDA, 2004; PONTES e HBNER, 2008). Mais do que apenas avaliar efeitos danosos ou procurar enquadrar sintomas em quadros psicopatolgicos, a avaliao neuropsicolgica objetiva observar as alteraes psico-cognitivas derivadas da leso compreendendo como as funes lesadas e no lesadas se relacionam. Observe que, deste modo, a avaliao neuropsicolgica conglomera os saldos cognitivos herdados pelo sistema nervoso aps o trauma, no de forma quantitativa pragmtica, mais sim de um modo qualitativo, obtendo a leitura dos reais efeitos comportamentais e perceptivos que o paciente sofre (THIERS, 2005). Deste modo, como todo processo psicolgico possui um reflexo neural, uma manifestao sinptica demanda comandos as reas correspondentes no crtex, e nas demais regies do sistema nervoso (HAASE e LACERDA, 2004).

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Captulo 2 Plasticidade neural

2.1.O processo de Neuroplasticidade

O termo plasticidade foi introduzido, segundo Pia (1985, apud FERRARI e cols., 2001) pelo fisiologista alemo Albrecht Bethe com o intuito de descrever a maleabilidade do organismo ante as interferncias ambientais internas e externas que possa sofrer, atravs da ao convencionada de vrios rgos subordinados ao sistema nervoso. Estudos anteriores a Bethe, identificaram, de modo mais conciso, a propriedade neuroplstica do sistema nervoso. Inicialmente acreditava-se que tal propriedade s era correspondida em indivduos muito jovens (NETO, 2004). No entanto foi nas dcadas de 80 e 90 que foi identificada a capacidade do sistema nervoso em adaptar-se a circunstncias de seu meio, sendo estas nocivas ou no, em situaes de aprendizagem e exerccios que envolviam processos de raciocnio e memria (FERRARI e cols., 2001; NETO, 2004). A lei de Hebb - ou a lei do aprendizado - desenvolvida pelo neurocientista Donald Hebb (1949), prope ento que estes stios neuronais cooperativos so reforados atravs da repetio de uma ao que os representa, ou seja, quanto mais estes agrupamentos neurais so utilizados mais fortes se apresentam e um nmero maior de sinapses realizado. Deste modo, considerando pacientes com leses neurais, e dado que a plasticidade do sistema nervoso contorna o trauma e busca conexes prximas ao foco, encontramos a interao do sistema nervoso com o comportamento e funes cognitivas (NICOLELIS et al, 2001; FUENTES e cols., 2008).

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O sistema nervoso ento, segundo a Lei de Hebb (1949), funcionaria como um modelo de contingencia respondente. Atravs do estmulo executado constantemente e de forma regular e sincronizado as vias neurais estariam sendo otimizadas e enquadramentos no percurso sinptico para o alcance de comportamentos degenerados aps as leses seriam possveis. Ou seja, a capacidade de plasticidade do sistema nervoso consiste em um processo de aprendizagem de novos caminhos para obteno de resultados que antes eram obtidos, como tambm aprendizado de novos caminhos para diferentes funes que ainda existem e esto em diasquise, e a criao de vias que proporcionem novos contextos cognitivo-comportamentais, processos internos e externos, no repertrio do indivduo. A aproximao das disciplinas de Neuroplasticidade, Neuropsicologia e os pressupostos das terapias comportamentais e cognitivo-comportamentais ocorrem a partir deste princpio da capacidade de aprendizagem do sistema nervoso central e adaptao a novos comportamentos e situaes emocionais vividas (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004). O processo de neuroplasticidade envolve ento aspectos ambientais externos (comportamento, emoes, interaes com o meio, entre outros), como internos (traumatismo crnio enceflico, patologias degenerativas, dficits hormonais, dano a membros do corpo) (FERRARI e cols., 2001; HAASE e LACERDA, 2004), influindo assim, no somente em aes involuntrias do encfalo, mais tambm em funes superiores como o raciocnio, a memria, simbolizao e ajuste social (FERRARI e cols., 2001; FUENTES e cols., 2008). Neste processo de reorganizao existem dois tipos de plasticidade: plasticidade regenerativa e plasticidade sinptica. A primeira corresponde na reestruturao dos axnios e dendritos danificados aps uma leso, alterando a distribuio destes entre as diversas conexes envolvidas no processo, cujo qual ocorre com maior facilidade em indivduos jovens e no sistema nervoso perifrico, e em decorrncia de estmulos externos que excitam neurnios que iniciaram o processo da sntese protica para assim

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modificar o curso das sinapses; j a plasticidade sinptica satisfaz a prerrogativa anterior da estimulao externa, no entanto configura-se na diminuio ou no aumento do trnsito sinptico, de acordo, com tais estmulos ambientais, como tambm regula a proliferao e a necrose das clulas nervosas (FUENTES e cols., 2008).

2.2. Aspectos do processo de neuroplasticidade

A neuroplasticidade, segundo Kolb e Whishaw (1989, FERRARI e cols., 2001), observada atravs de trs diferentes aspectos: o primeiro corresponde s atividades metablicas do sistema nervoso central e as alteraes destas resultantes de desajustes neurais. O segundo mantm ateno nos processos neuroqumicos, observando as alteraes nas trocas sinpticas, sendo essas qumicas ou eltricas, como tambm a sntese dos neurotransmissores, os controladores destes na fenda sinptica, sua frequncia e a otimizao da resposta ps-conduo sinptica decorrendo a processos de aprendizagem e estimulao (na terapia tcnicas como reforo positivo, modelagem e reverso de hbitos). Seria a nfase no processo de plasticidade sinptica descrito por Fuentes e cols. (2008). O terceiro aspecto levantado por Kolb e Whishaw (1989, FERRARI e cols., 2001) corresponde a modificaes na topografia cortical e subcortical. So as modificaes estruturais que ocorrem nas conexes sinpticas, atravs dos processos de regenerao e ramificao incidentes no corpo neuronal (Axnio) ou em sua via transmissional (dendrito) a plasticidade regenerativa tambm descrita por Fuentes e cols. (2008). Estas trs aes neuroplsticas podem ocorrer simultaneamente. As leses e/ou alteraes no sistema nervoso podem atingir os nveis metablicos concomitante aos neuroqumicos e morfolgicos, como tambm, podem atingir separadamente e de modo impar a cada um destes. Por tal motivo os autores Kolb e Whishaw (1989, FERRARI e cols., 2001)

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examinaram os caracteres neuropsicolgicos de forma dissociada seguindo tais aspectos descritos. No entanto no processo de reabilitao neuropsicolgica mais enftico o estudo e atuao nos aspectos referentes aos processos neuroqumicos e morfolgicos, por estarem diretamente mais associados aquisio, desenvolvimento, adaptao e dficits comportamentais, enquanto aspectos metablicos assumem um carter mais ostensivo a processos filogenticos e a organicidade (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004). O sistema nervoso sofre por constantes alteraes nestes trs aspectos descritos a todo momento, adaptando-se ao ambiente no qual esteja localizado atravs dos diferentes estmulos apresentados. Processos de memorizao, raciocnio, estimulao motora, ato reflexo e alteraes emocionais, de acordo com sua frequncia modulam o sistema nervoso o deixando mais propenso e mais apto a executar novamente as funes as quais sofreram a inferncia dos estmulos presentes (FERRARI e cols., 2001; HAASE e LACERDA, 2004; PONTES e HBNER, 2008). Todos os processos que resultam efeitos neurais ou que tem por causa tais efeitos movimentam uma gama surpreendente de stios neuronais, por diversas vezes situados em localizao oposta no crtex cerebral, como o caso de alguns processos cognitivos e aspectos da motricidade que envolvem, tanto funes do crtex pr-frontal quanto da regio cerebelar (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004). Ou seja, uma leso no hemisfrio esquerdo responsvel pela maioria dos processos racionais finos, pode afetar reas no hemisfrio direito, que responsvel pela maioria dos processos de memorizao sonora e, que utilizado em diversas vezes em eventos onde efeitos sonoros ativam respostas rpidas do indivduo. Sendo assim, os movimentos neurais so distribudos a regies variadas do crtex cerebral, e determinados estmulos demandam contingencias sinpticas relativas especificamente a tais regies, mesmo esta estando topograficamente distantes e que em sua essncia tem por objetivo

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regular tambm, outras funes que se diferem da executada. Quando Hebb (1949) props dentro da lei de aprendizagem que se faz necessrio um treinamento com estimulaes especficas para a ativao e potencializao de determinados stios neurais, e propunha ainda que tal estimulao fosse sincrnica desenvolvendo assim, de modo mais eficaz, a comunicao sinptica, procurava uma abordagem que atendesse esta grande variao causal das funes neurais. Tendo em vista, que h diferentes reas que cooperam, nos diversos processos do sistema nervoso e, que so necessrios estmulos especficos para ativao de cada conjunto neural, o processo de plasticidade neural pode ocorrer a partir de outro ponto cortical ou subcortical que no o danificado (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; FERRARI e cols., 2001). O prprio sistema nervoso central, aps a ocorrncia de uma leso procura reativar as funes perdidas mesmo sem estimulao em terapia (obviamente com impacto imensamente menor do que em mbito teraputico e sem estmulos determinados). Ele atravessa por processos de supersensibilizao que ocorre quando um feixe atingido e os dendritos do neurnio anterior buscam o enquadramento ao axnio do neurnio posterior, de diasquise, que corresponde a uma depresso neural ocorrido de forma sistmica, consistindo no surgimento de um quadro clnico correlativo a reas distantes aquela que sofreu danos. Busca ainda reativar vias aferentes que foram inibidas aps a leso (HAASE e LACERDA, 2004). Tais processos iniciados pelo sistema nervoso aps a ocorrncia de leses sofrem a influncia de aspectos do meio no qual o sujeito se situa. Os estmulos de seu ambiente iro determinar o sucesso e a acelerao do processo neuroplstico (caso a leso seja passvel de recuperao) e/ou de adaptao das vias sinpticas a outras reas do crtex cerebral (FERRARI e cols., 2001; HAASE e LACERDA, 2004). Em tratamento, o profissional ir, atravs da avaliao

neuropsicolgica e a utilizao de exames de neuroimagem, identificar quais

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so as vias possveis de recuperao e/ou adaptao neurocomportamental, e apresentar ao paciente, estmulos determinados a recuperar as funes cognitivas perdidas e auxiliar a direcionar as conexes sinpticas para reas homlogas a rea lesada ofertando continuidade das atividades que o indivduo exercia (HAASE e cols., 2001; PONTES e HBNER, 2008). Este dinamismo neural que proporciona diversas conexes de reas antes consideradas opositoras e que possibilita adaptaes morfofuncionais desencadeia crebro, tambm, estar diversas presente em conjunes um mesmo comportamentais processo nocivo, intrinsecamente ligadas s alteraes das diversas partes integradas do podendo comportamentos regulados pelo hemisfrio contrrio ao que inicialmente apresentou o trauma. E desta forma, o sistema nervoso se reorganiza cunhando novas conexes neuronais ao envolto do local onde ocorreu o dano, ou mesmo aumentando e reforando conexes j existentes e frequentemente estimuladas por eventos externos (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004). Objetivamente e de forma simplria, so estes os processos da reconstituio sinptica. Perceba que em todos os discursos vinculados acima, autores prope a conexo entre as diversas reas do sistema nervoso e no cmbio constante entre estas. No entanto, no obstante deste vis, e pressuposto dele, encontramos que no apenas as distintas localidades neurais so interconectadas como tambm atuam simultaneamente em uma mesma ao, como no ato de memorizao, sonhar, ouvir ou ver. Conjuntos de neurnios representantes de diversos micro-sistemas dentro do prprio sistema nervoso trabalham em equipe para realizao de uma nica tarefa (HEBB, 1949; NICOLELIS, 2001). Sabendo da extenso existente nos processos neuropsicolgicos, questiona-se qual o papel do profissional nesse campo, no qual, de acordo com as definies do Conselho Regional e Federal de Psicologia em 2004, atribui s atividades do profissional, a realizao do diagnstico, bem como no tratamento e nos demais aspectos que fazem parte do processo de

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reabilitao, a priori utilizando-se da tcnica de avaliao neuropsicolgica, que objetiva-se verificar o real quadro em que o paciente se encontra a fim de buscar o melhor mtodo para propiciar os estmulos necessrios, que o levem ao restabelecimento tanto cognitivo quanto neuroplstico (THIERS, 2005).

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Captulo 3 Comportamento e Neuroplasticidade

3.1. Cognio e emoo

A atuao do neuropsiclogo dentro de um processo de reabilitao procura no apenas encontrar sinais da leso mais tambm avaliar as habilidades que o sujeito apresenta em comparao as mdias de desempenhos apresentadas pelas testagens, observando assim os efeitos e a natureza da leso, tendo melhor base para um prognstico onde a terapia deve estar direcionada a buscar novas conexes neuronais para readaptar o paciente ao novo estado, ou estimular o rebrotamento das terminaes nervosas, fortalecendo ento, as vias de acesso das reas afetadas (THIERS, 2005; HEBB, 1949; NICOLELIS et al, 2001). Deste modo, aspectos emocionais podem acelerar ou retardar a reabilitao e o trabalho neuroplstico do sistema nervoso. Comportamentos privados, como a ateno, a formao de conceitos ou a linguagem influem diretamente o modo que o paciente receber o estmulo e quais reaes neuroqumicas iro desencadear e quais regies nervosas iro ativar (PONTES e HBNER, 2008; NICOLELIS et al, 2001). Por exemplo, a ateno voluntria ou involuntria pode fazer com que o processo do pensamento do sujeito migre para outras situaes longe do trauma onde estimulem os impulsos sinpticos das regies afetadas, como tambm pode carregar o foco do indivduo para outros assuntos e premer o processo sinptico em regies de interesse curativo ou adaptativo. Alm dos aspectos internos cognitivos, a presena de psicopatologias fator de inexorvel ateno dos profissionais, pois influem diretamente nos

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aspectos bioqumicos, neurais, motivacionais e cognitivos do processo de neuroplasticidade. O trauma modifica de forma intensa os processos psicolgicos do paciente, e a forma na qual ele relaciona-se com este, impacta a reabilitao e, por conseguinte o processo da neuroplasticidade (FUENTES e cols., 2008).

3.2. Reflexo neural

Todo processo afetivo desencadeia uma reao neuro-hormonal que afeta o processo de reconstituio das conexes neuronais. Por exemplo, o estado depressivo configura-se (numa perspectiva organicista) em um hipofuncionamento dos neuroreceptores serotoninrgicos, noradrenalinergicos e dopaminrgicos. Se uma falha no sistema lmbico depende de tais neurotransmissores para se reconectar e reorganizar-se, em um estado depressivo, a regenerao encontrar-se-ia prejudicada, pois esbarraria no rebaixamento funcional de tais neurotransmissores e, por conseguinte um menor nmero de impulsos nervosos (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; THIERS, 2005). Aps ento, todas as variveis serem consideradas, a reabilitao neuropsicolgica concomitante com a neuroplasticidade segue trs ordens que respeitam a Lei de Hebb (1949): a restituio, a substituio e a compensao. A restituio ocorre somente quando a leso parcial, e compreende em treinamentos que auxiliem na estimulao das zonas afetadas a fim de restabelecer a condutibilidade do impulso nervoso. A substituio proporciona uma adaptao comportamental, onde comportamentos afetados so executados atravs de outros meios, onde o aprendizado estimula a busca por conexes sinpticas em reas neurocorticais prximas, criando representaes em outras regies do encfalo. J a compensao implica na utilizao de outros mecanismos que, de certa forma, herdem as funes da regio afetada, ou seja, uma reorganizao funcional. Segundo Luria (1973, apud HAASE e LACERDA,

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2004) qualquer processo ou atividade mental constituinte de um sistema com maior amplitude e complexidade. De tal forma, a compensao ocorreria ao retorno, ao princpio desse sistema com maior grau de complexidade e funcionalidade para reorganizar e criar novos contatos sinpticos atravs de exerccios reabilitadores, onde estariam envolvidos os aspectos cognitivos, emocionais e socioculturais (HEBB, 1974; HAASE e LACERDA, 2004). O comportamento ento influi de modo direto na constituio, topografia e funcionalidade do sistema nervoso, sendo esta interao bilateral, tendo os aspectos nervosos papel de atuao recproca no repertrio comportamental do sujeito (FERRARI e cols., 2001; FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; HEBB, 1974; PONTES e HBNER, 2008; THIERS, 2005). Skinner (1970) exalta que a constituio do comportamento se d atravs da relao estmulo-resposta, podendo ser estas de diferentes graus enfticos, sendo assim responsveis pela contingncia que alteram as respostas vigentes e que criam novas respostas a diferentes estmulos. Torna-se possvel ento a formulao de linhas de base de comportamentos causados pelas diferentes dinmicas neurais sendo estas patolgicas, traumticas ou no (FERRARI e cols., 2001). Obviamente, que para a presena de um comportamento, so consideradas variveis diversas, desde sociais at as fisiolgicas. No entanto, a possibilidade criada pela anlise comportamental, compreendendo as linhas de base comportamentais pareadas a investigao de aspectos neurobiolgicos subjacentes ao comportamento, possibilitando assim a identificao da extenso dos danos neurocognitivos e comportamentais, como tambm o direcionamento da reabilitao (FERRARI e cols., 2001; PONTES e HBNER, 2008). As conjecturas dos aspectos neurolgicos salientando a

neuroplasticidade so exacerbadamente interconectadas as variveis comportamentais do que se pensava h tempos. Toda contingncia reforadora modifica, mesmo em diferentes nveis de impacto, o repertrio

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comportamental do sujeito (SKINNER, 1970, 1974). O sistema nervoso ento busca adequar-se a esta nova resposta desenvolvida pelo indivduo a determinado estmulo, cujo qual captado pelas vias neuronais perceptosensoriais e levado a diversas reas do crtex cerebral para processamento (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; NICOLLELIS et 2001), sendo neste mbito o desenvolvimento do processo neuroplasticidade. Das variadas reas atuantes em um mesmo ato funcional, algumas destas so hipersensibilizadas em relao a outras que compe o processo, de acordo com as caractersticas do estmulo recebido, das experincias armazenadas nos sistemas lmbicos, autnomos e no crtex pr-frontal, para a emisso da respostas (FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004). A questo da reabilitao neuropsicolgica a partir destes conceitos, corresponde a recuperar a execuo da resposta neurocomportamental perdida, sendo atravs da recuperao cognitivo-comportamental e da influncia desta na reestruturao das conexes sinpticas perdidas, podendo ocorrer por substituio, restituio ou compensao, das vias lesadas (BARBIZET, 1985; PONTES e HBNER, 2008). Portanto, de grande importncia a avaliao neuropsicolgica ferramenta principal do neuropsiclogo - na qual so observados os aspectos cognitivos e comportamentais afetados, como tambm os processos mentais que no foram afetados e os sistemas cooperativos que trabalham em prol da reorganizao neural, a fim de estimul-los e refor-los ou ainda encontrar novas conexes sinpticas e novas maneiras de estimul-las, adaptando-se assim, ao novo estado clnico do paciente (FUENTES, 2008; PONTES e HBNER, 2008; NICOLELIS, 2001). al, de

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Captulo 4 Consideraes Finais

Por

dcadas

processo

de

plasticidade

neural

foi

delegado

exclusivamente para os primeiros anos de vida, sendo ento possvel somente em indivduos jovens (NETO, 2004), o que viria a destituir-se em tempos seguintes mais precisamente nas dcadas de 80 e 90 por pesquisadores como Kaas (1991), Sanes (1988) (apud NETO, 2004), tambm Luria (1984) ( apud PONTES e HBNER, 2008) com a utilizao de tcnicas cognitvo-comportamentais na reabilitao de indivduos portadores de leses neurais ps-segunda guerra, propunha indcios do processo neuroplstico em sujeitos adultos. Hebb (1949) em seus trabalhos a cerca do funcionamento das conexes sinpticas, tambm pregava a reorganizao cortical atravs de processos de aprendizagem. Tendo em vista os efeitos causados por leses e/ou por modificaes neurais no comportamento do indivduo, a Psicologia aproximou-se da disciplina de Neurologia, constituindo assim, a Neuropsicologia buscando compreender as relaes das alteraes no crtex cerebral com aspectos cognitivos e comportamentais (BARBIZET, 1985; FUENTES e cols., 2008; HAASE e LACERDA, 2004; LURIA, 1984; PONTES e HBNER, 2008). Atravs dos estudos comportamentais pregados pelo behaviorismo de Skinner (1970, 1974) e pelas postulaes sobre cognio e comportamento de pesquisadores como Aaron Beck nos anos 60 (apud ABREU e cols., 2004), a Neuropsicologia encontrou modos de correlacionar aspectos readaptativos comportamentais plasticidade neural identificando confluncia de ambas as disciplinas para a manuteno, extino e constituio de novos comportamentos dentro do repertrio do indivduo de acordo com o arranjo

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dos stios neurais como tambm os efeitos funcionais e morfolgicos dos comportamentos no crtex e subcrtex cerebral (FUENTES e cols., 2008). Sendo assim, a reabilitao neuropsicolgica mostra-se como elemento de grande importncia para o processo de neuroplasticidade. atravs do estmulo que as trocas sinpticas desencadeadas pelas aquisies e readaptaes cognitivo-comportamentais, que o sistema nervoso procura substituir, restituir ou compensar vias neurais danificadas por leses. Aps a incidncia de uma leso no crtex cerebral, o indivduo encontra dficits relevantes em processos cognitivos como o raciocnio, a memria, a propriocepo, sensorial e perceptual, como tambm em processos emocionais. Neste contexto as vias neuronais buscam reconstituir as tais funes recompor perdidas. Atravs e do processo de reabilitao contingncias neuropsicolgica o indivduo pode ento reativar as funes cognitivas perdidas, comportamentos adquirir novas adaptativas que iro, por sua vez, estimular as vias neuronais para que estas possibilitem, mesmo que por outros caminhos, a realizao das funes deterioradas. Dependendo do grau da leso, o sistema nervoso no poder recuperar exatamente as funes neurais e cognitivo-comportamentais anteriormente dispostas ao indivduo. No entanto, atravs da reabilitao neuropsicolgica o indivduo poder adequar novas funes, adaptando-as a substituir os processos perdidos. No processo de reabilitao, como as aes do sistema nervoso ocorrem sempre atravs de varias regies atuando em conjunto, este ir procurar rea que atuavam pareadas e/ou homologas a rea danificada para atravs delas devolver as funes, ou estimular funes adaptadas na direo da qual foi lesada. A importncia da reabilitao neuropsicolgica na neuroplasticidade encontra-se ento otimizada quando pensamos que as tcnicas utilizadas em tratamento correspondem a demanda do indivduo na supresso das suas reais necessidades. A reabilitao neuropsicolgica busca ento auxiliar o paciente a reencontrar suas atividades cotidianas, proporcionar a adaptao

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s mudanas causadas pelas alteraes neurais e encaminhar o indivduo a aquisio de novas perspectivas funcionais, comportamentais e cognitivas em prol do bem estar psicolgico, orgnico e social.

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Referncias

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