Comunidade Aprender Criana

Tratamento do TDAH
Enviado por Dr. Marco A. Arruda 06-Mar-2008 Atualizado em 11-Ago-2008

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O consenso atual de que o tratamento do TDAH deve ser multimodal (3, 4, 28, 40, 41, 42).

O tratamento multimodal compreende o uso de medicamentos especficos (psicoestimulantes), educao dos pais e do portador sobre o diagnstico e tratamento do transtorno, alm de uma srie de orientaes adicionais para serem aplicadas em casa e na escola que veremos no captulo seguinte no Programa Pais & Mestres em TDAH.

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Educao sobre diagnstico e tratamento

A educao dos pais e do portador um dos mais importantes princpios do tratamento do TDAH.

Os pais devem receber informaes detalhadas sobre o transtorno, suas causas, mecanismos, sintomas, impacto, diagnstico e tratamento.

A criana e o adolescente portador de TDAH tambm devero receber tais informaes proporcionalmente ao seu grau de
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interesse e entendimento, conhecendo o problema podero ter participao ativa e determinante no processo de tratamento.

No h uma receita de bolo, uma frmula pr-estabelecida para informar o pequeno portador de TDAH. Cada caso um caso e os pais, juntamente com os profissionais envolvidos, devem decidir a estratgia a ser utilizada na orientao da criana ou do adolescente em questo.

Cuidados extras devem ser tomados para evitar que a criana ou o adolescente passe a usar estas informaes para justificar seu mau comportamento, uma tpica postura passiva: Ah! No tenho culpa, isto aconteceu por causa do TDAH!.

Uma postura ativa deve ser encorajada, a criana ou o jovem devem participar ativamente de todo o processo.

Muito provavelmente o profissional no ter tempo suficiente numa s consulta para tudo, obter informaes, examinar, confirmar o diagnstico e orientar o tratamento. Aconselha-se agendar outro horrio para a complementao.

Ao final da primeira sesso, com o diagnstico confirmado, o profissional dever fornecer referncias para que o portador e seus pais possam ser introduzidos no universo do TDAH. No final deste livro encontram-se referncias de outros livros, sites e vdeos.

Na segunda sesso o profissional poder resolver mais dvidas e junto com o portador e os pais tomarem decises sobre o tratamento.

Tratamento Medicamentoso

O tratamento medicamentoso fundamental no TDAH (3, 4, 28, 40, 41, 42).

Desde os primeiros relatos de Charles Bradley em 1937 sobre os efeitos benficos do sulfato de anfetamina em crianas com alteraes comportamentais, mais de 500 trabalhos cientficos foram publicados (a maioria nos ltimos 20 anos), sobre a eficincia dos psicoestimulantes no tratamento do TDAH.
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Cerca de 200 destes trabalhos compreendem pesquisas clnicas envolvendo mais de 5000 pacientes, sobre eficcia e segurana desta classe de medicamentos (41, 42).

Entre os medicamentos controlados utilizados em pediatria, os psicoestimulantes so os mais bem estudados.

Estes medicamentos apresentam o que chamamos de evidncia tipo 1, que significa eficincia comprovada atravs de pesquisas cientficas rigorosas, controladas por placebo (41, 42).

O que isso?

Neste tipo de estudo os pesquisadores selecionam os pacientes aps um pr-consentimento e sorteiam quem receber os comprimidos A ou B, que externamente so idnticos, mas um contm o princpio ativo e o outro no, chamado de placebo.

Nem os pacientes, nem os pesquisadores, sabem qual qual (por isso chama-se estudo duplo-cego), s depois de terminada a avaliao dos resultados que so revelados os contedos de A e B.

Existem vrias outras formas de se realizar estes estudos inclusive cruzando-se os grupos, um grupo inicia com os comprimidos A e depois de algum tempo passa para B e o que iniciou com B depois passa para A e assim por diante, o que d mais confiabilidade ainda ao estudo.

Para um determinado medicamento ter eficcia comprovada por evidncias cientficas do tipo 1, precisa de vrios estudos com este formato comprovando sua superioridade em relao ao placebo.

Entre os psicoestimulantes utilizados para o tratamento do TDAH, o metilfenidato o nico disponvel no mercado brasileiro.

Metilfenidato

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Entre os psicoestimulantes, o metilfenidato o medicamento de primeira escolha no tratamento do TDAH, o mais estudado e o mais prescrito no mundo.

Esta medicao vai atuar no sistema nervoso, especialmente no crtex pr-frontal, proporcionando uma maior oferta de dopamina cuja deficincia, como vimos, responsvel pelos sintomas do TDAH.

Numerosos estudos comprovam a eficincia do metilfenidato em mais de 70% das crianas e adolescentes estudados e sua ao sobre todos os sintomas do TDAH: desateno, impulsividade e hiperatividade (41, 42).

Estudos comparativos comprovam a maior eficincia do metilfenidato em relao aos antidepressivos e outros medicamentos utilizados no tratamento do TDAH na infncia e adolescncia (43).

As parcerias indesejveis do TDAH, especialmente os transtornos de conduta e de oposio desafiante, com freqncia tambm melhoram com o uso do metilfenidato (44).

O metilfenidato o psicoestimulante mais prescrito nos EUA, um pas com rigoroso controle de medicamentos e indenizaes mdicas milionrias, o que denota a segurana que o especialista tem na sua prescrio.

A venda do metilfenidato controlada atravs de receiturio apropriado (tipo A, receita amarela), para evitar o uso inapropriado desta medicao.

Apesar do rigoroso controle, a literatura mostra que baixo o risco do metilfenidato provocar dependncia fsica (34).

Em vinte anos de experincia clnica nunca evidenciei um s caso de dependncia a esta medicao.

Oportunamente, importante destacar que os estudos comprovam que o tratamento do TDAH com metilfenidato diminui significativamente o risco de uso, abuso e dependncia de drogas (34).

Os efeitos positivos do metilfenidato sobre a hiperatividade, a impulsividade e o dficit de ateno se manifestam j nos primeiros dias de uso da medicao.
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Os professores, eventualmente no sabendo que a criana est em uso da medicao, muitas vezes procuram os pais surpresos, para saber qual o motivo da melhora do comportamento e desempenho cognitivo da criana.

O tempo de uso muito varivel, existem casos que aps seis meses retira-se o metilfenidato e os sintomas no recorrem, outros que necessitam da medicao at a vida adulta.

Na minha experincia, a ausncia de parcerias indesejveis (co-morbidades), a instituio precoce do tratamento (entre os seis e os oito anos de idade) e uma excelente resposta inicial ao metilfenidato, seriam os indicativos de que a criana necessitar de um tempo mais curto de tratamento.

Aps um perodo de controle estvel dos sintomas por seis meses a um ano, a medicao pode ser retirada para reavaliao da criana ou adolescente.

No Brasil dispomos do metilfenidato em sete apresentaes diferentes: Ritalina 10 mg; Ritalina LA 20, 30 e 40 mg; Concerta 18, 36 e 54 mg.

O esquema de uso do metilfenidato depender da formulao utilizada e da durao da ao: curta (Ritalina 10 mg), intermediria (Ritalina LA) ou longa (Concerta).

As formulaes de ao longa e intermediria so utilizadas em dose nica matinal e a de ao curta em vrias doses ao dia.

A dose matinal preconizada para que os efeitos desejados ocorram, sobretudo durante o dia, perodo em que as demandas so maiores.

Dado o efeito psicoestimulante, o uso das formulaes de ao longa e intermediria tarde ou noite pode provocar insnia. o que acontece, por exemplo, nos finais de semana quando a criana ou o adolescente em tratamento acorda mais tarde e acaba tomando a medicao na hora do almoo.

A dose de metilfenidato preconizada de 0,7 a 1,3 mg por kilograma de peso por dia.

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A necessidade de aumento da dose com o tempo, para se conseguir o efeito desejado, no decorre de uma adaptao mesma, mas em decorrncia do ganho de peso. Ao contrrio do que vemos com os tranqilizantes, com o metilfenidato no ocorre este fenmeno de perda do efeito com o tempo.

Medicamentos disponveis no Brasil utilizados no tratamento do TDAH.

NOME QUMICO

NOME COMERCIAL

DOSAGEM

DURAO DO EFEITO

Metilfenidato - psicoestimulante - ao curta

Ritalina

5 a 20 mg 2 a 3 vezes/dia
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3 a 5 horas

Metilfenidato - psicoestimulante - ao intermediria

Ritalina LA

20 a 40 mg pela manh

8 horas

Metilfenidato - psicoestimulante - ao prolongada

Concerta

18 a 72 mg pela manh

12 horas
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Imipramina - antidepressivo

Tofranil

2,5 a 5 mg por kg/peso 1 a 2 vezes/dia

19 horas

Bupropiona - antidepressivo

Wellbutrin

50 a 100 mg 1 a 3 vezes/dia

12-24 horas

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Clonidina - antihipertensivo

Atensina

0,01 mg 1 a 2 vezes/dia

12-24 horas

Os efeitos indesejveis do metilfenidato so de grau leve e ocorrem principalmente quando a dose elevada, surgem no incio do tratamento para desaparecer aps dias ou semanas (3).

O principal efeito indesejvel do metilfenidato a diminuio do apetite e, conseqentemente, do peso.

Este efeito mais observado no incio do tratamento e tende a ocorrer durante o dia, horrio em que a medicao tem seu efeito, voltando o apetite ao normal no final da tarde e noite.

Algumas crianas e adolescentes com TDAH apresentam fome exagerada, insacivel e, conseqentemente, obesidade. Nestes casos, os efeitos de diminuio do apetite e do peso so desejveis e contribuem para o resultado positivo do tratamento, mas o mdico deve ser sempre informado.

Quando a diminuio do apetite e do peso no desejada, os pais devem intensificar a alimentao a partir do final da tarde para compensar a menor ingesto durante a manh e o almoo. Assim, devem oferecer um lanche s 17 horas, o jantar, uma ceia antes de deitar e um reforado caf da manh.
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Outros efeitos adversos so menos freqentemente observados (menos de 15% dos pacientes): dor de cabea, dor abdominal, vmitos, tonturas, irritabilidade, ansiedade e tiques (45).

No entanto, Barkley e colaboradores compararam a freqncia e severidade de 17 efeitos indesejveis atribudos ao metilfenidato, em relao ao placebo, num estudo duplo-cego. Estes pesquisadores concluram que apenas quatro destes efeitos estavam realmente associados ao metilfenidato: diminuio do apetite, insnia, dor abdominal e dor de cabea (46).

Em 1998 dois pesquisadores, Klein e Mannuzza, relataram que o metilfenidato poderia retardar o crescimento na infncia (47). Esta observao, no entanto, no foi observada em estudos posteriores.

Pesquisas recentes, realizadas com adolescentes que fizeram uso de metilfenidato e controles (que nunca usaram esta medicao), mostram que o metilfenidato no altera significativamente a velocidade de crescimento nem a estatura final (48, 49).

O uso do metilfenidato contra-indicado em crianas e adolescentes com problemas cardacos ou do fgado, hipertireoidismo (funcionamento exagerado da tireide), glaucoma e tiques de intensidade grave.

O metilfenidato pode ser utilizado por crianas e adolescentes epilpticos, desde que estejam com as crises controladas e em uso de medicamentos anticonvulsivantes.

O uso concomitante do metilfenidato com drogas como a cocana, a maconha e os solventes, provoca uma potencializao dos efeitos, havendo o risco de intoxicao pelo metilfenidato.

A intoxicao pelo metilfenidato pode provocar elevao da temperatura e da presso arterial, taquicardia, psicose, delrios e convulses.

Por isso, a prescrio de metilfenidato para adolescentes com TDAH que usam drogas, deve ser bastante criteriosa e contar com a viglia permanente dos pais e cuidadores.

O nico grupo de medicamentos que no deve ser associado ao metilfenidato so os chamados inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), de ao antidepressiva e atualmente no utilizados na infncia e adolescncia.

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Outros Medicamentos

A Imipramina tambm bastante utilizada no tratamento do TDAH na criana e no adolescente, embora sua eficcia seja inferior a do metilfenidato.

Normalmente preconiza-se uma dose ao dia no perodo noturno.

A imipramina poder ser a medicao de primeira escolha do mdico nos casos de TDAH em associao com enurese noturna (crianas maiores de quatro anos de idade que ainda urinam na cama) ou depresso.

A imipramina tambm pode reduzir o apetite, prender o instestino ou provocar sensao de boca seca.

Antes do incio do uso desta medicao aconselhvel realizar eletrocardiograma para afastar a possibilidade de alteraes do ritmo cardaco, situao em que a imipramina pode ser prejudicial.

A bupropiona um antidepressivo mais moderno e vem mostrando eficcia no tratamento do adulto com TDAH. Seu uso na infncia restrito.

A clonidina, um medicamento tradicionalmente utilizado para a hipertenso arterial por suas aes no sistema nervoso autnomo, pode auxiliar no tratamento do TDAH em crianas e adolescentes. Seu uso deve ser criterioso, dada a possibilidade de efeitos colaterais mais srios.

Observa-se um bom resultado com a clonidina em situaes onde o portador de TDAH apresenta agressividade pronunciada.

Terapias Complementares
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Entre as terapias complementares do TDAH destacam-se: a psicopedagogia, a fonoaudiologia e a terapia cognitivocomportamental.

O papel da Psicopedagogia

A avaliao e o acompanhamento psicopedaggico esto indicados quando a criana ou o adolescente com TDAH apresenta dificuldades na aprendizagem.

A avaliao ser importante para a deteco de disfunes executivas, defasagem no contedo ou erros na metodologia de estudo.

O profissional dever elaborar novas estratgias para o aprender, dirigidas criana ou adolescente em questo, de forma a corrigir suas deficincias e explorar suas potencialidades.

Dever utilizar mtodos para resgatar conceitos pouco assimilados no passado.

Durante as sesses deve utilizar tcnicas que favoream o desenvolvimento da ateno e a organizao do estudante.

Como muitos destes estudantes com TDAH acabam com o tempo perdendo a motivao pelos estudos, o acompanhamento psicopedaggico deve priorizar esta questo encontrando meios de invert-la.

No entanto, para que este trabalho contemple todas as expectativas, os pais e professores devem estar em sintonia com este profissional.

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O papel da Fonoaudiologia

A avaliao fonoaudiolgica est indicada nas crianas e adolescentes com TDAH que apresentam distrbios da linguagem, com ou sem queixa de dificuldades no aprendizado.

Trata-se de uma avaliao bastante especializada e pormenorizada que compreende os seguintes setores: linguagem oral, escrita e leitura.

Na presena de anormalidades importantes a fonoterapia deve ser instituda.

O papel da Terapia Cognitivo-Comportamental

Entre as vrias modalidades de psicoterapia, a nica que apresenta evidncias cientficas favorveis no TDAH a terapia cognitivo-comportamental (TCC).

O processo teraputico na TCC objetivo, didtico e orientado resoluo de problemas e reestruturao cognitiva.

Atravs dele o terapeuta ensina o paciente a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos e crenas e, conseqentemente, seus comportamentos inadequados.

Por ter objetivos bem definidos a TCC apresenta incio, meio e fim, alm de uma durao breve, cerca de 14 a 24 sesses, o que favorece a adeso ao tratamento.
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A TCC dispe de tcnicas bastante teis e interessantes, muitas das quais veremos no prximo captulo, Programa Pais & Mestres em TDAH.

Texto extrado do livro Levados da Breca

de autoria do mesmo autor do artigo

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