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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ALEXANDRE AMBROSIO GOSLING BRBARA PISSOLATI LAUCAS

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA DA TENDINITE CALCIFICANTE


DO MSCULO SUPRA ESPINHAL: UMA REVISO DA LITERATURA

BELO HORIZONTE 2009

2 ALEXANDRE AMBROSIO GOSLING BRBARA PISSOLATI LAUCAS

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA DA TENDINITE CALCIFICANTE


DO MSCULO SUPRA ESPINHAL: UMA REVISO DA LITERATURA

Trabalho da

de

Concluso de

de

Curso Fsica,

apresentado ao Colegiado de Fisioterapia Escola Educao Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia. Orientador: Prof. Dr. Joo Marcos D. Dias

BELO HORIZONTE ESCOLA DE EDUCAO FSICA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL 2009

Sumrio
1 INTRODUO ................................................................................................. 4 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2 3 4 5 6 Reviso Anatmica ............................................................................... 4 Patologia ............................................................................................... 7 Incidncia .............................................................................................. 7 Fisiopatologia ........................................................................................ 8 Classificao ......................................................................................... 8 Quadro clnico ..................................................................................... 10 Achados radiogrficos e laboratoriais ................................................. 11 Complicaes...................................................................................... 12 Tratamento.......................................................................................... 13

OBJETIVOS .................................................................................................. 16 MATERIAIS E MTODOS ................................................................................ 17 DISCUSSO ................................................................................................. 18 CONCLUSO ................................................................................................ 25 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 26

1
1.1

Introduo
Reviso Anatmica
A funo primria do complexo do ombro posicionar a mo no espao,

permitindo ao indivduo interagir com seu meio e realizar as funes motoras finas. A incapacidade para posicionar a mo resulta em profunda diminuio de funo de toda a extremidade superior23. O ombro dotado de uma associao nica entre mobilidade e estabilidade. O grau de mobilidade resultante de uma superfcie articular saudvel, unidades musculotendneas intactas e restries flexveis capsuloligamentares. O grau de estabilidade depende das estruturas capsuloligamentares intactas, das funes musculares apropriadas e da integridade das estruturas articulares sseas23. O complexo do ombro funciona como unidade integrada envolvendo uma complexa relao entre suas vrias estruturas. Seus componentes consistem de: Trs ossos (o mero, a clavcula e a escpula); Trs articulaes (a glenoumeral [GU]); a esternoclavicular [EC], a acromioclavicular [AC]); Uma pseudo-articulao (a articulao entre a escpula e o trax); Uma rea fisiolgica (o espao supra-umeral ou subacromial).

Para que a funo do ombro seja ideal, o movimento tambm tem que estar disponvel na juno cervicotorcica e nas conexes entres as trs primeiras costelas, o esterno e a coluna. A articulao glenoumeral (GU) uma articulao diartrodial sinovial verdadeira que conecta a extremidade superior ao tronco, como parte da cadeia cintica superior. formada pela parte umeral superior e pela cavidade glenide da escpula. A GU descrita como uma articulao de encaixe tipo bola e soquete a cabea do mero forma a metade de uma bola ou esfera, enquanto a cavidade glenoidal forma o soquete. A cavidade glenoidal plana e cobre somente de um tero a um quarto da rea da cabea do mero. Esse arranjo permite grande mobilidade, mas pouca estabilidade articular.

5 Entretanto, a cavidade glenoidal torna-se cerca de 50% mais profunda e mais cncava por um anel de fibrocartilagem chamado de lbio glenoidal, o qual forma parte da superfcie articular e est inserido na margem da cavidade glenide e na cpsula articular. O lbio aumenta a estabilidade da articulao por acrescentar 75% vertical e 56% transversalmente rea de contato da cabea umeral. Enquanto o lbio prov alguma estabilidade para a articulao glenoumeral, um suporte adicional fornecido por diversos outros mecanismos. Esses mecanismos so tanto dinmicos quanto estticos. O mecanismo dinmico inclui os msculos do manguito rotador (supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular) e vrios acopladores de fora muscular. Os estticos incluem os reforos da cpsula articular, coeso e geometria articular e suporte ligamentar. Enfatizando o msculo supra espinhal, que ser abordado ao longo do trabalho, sabe-se que esse faz parte do manguito rotador e tem como linha de ao, um componente de translao superior, e no o componente inferior encontrado nos outros msculos do manguito. Dada a sua linha de trao, o supra espinhal muito efetivo como estabilizador da articulao GU, agindo como uma fora compressiva. Ao contrrio dos outros msculos do manguito, o componente rotacional do supra espinhal gera sua significativa ao abdutora, sendo capaz, por si s, de produzir uma total amplitude de abduo. A gravidade atua como sinergista estabilizador do supra espinhal, por superar a pequena trao de translao superior do msculo. Esse msculo atua como um piloto, j que provoca uma comutao de superfcies no interior da articulao, comumente atravs do deslizamento, e direciona as superfcies articulares at os pontos apropriados de contato25. Diversos ligamentos funcionam durante o movimento do brao para, de forma recproca, contrair-se e afrouxar-se, limitando, assim, a translao e rotao da articulao GU e distribuindo a carga. Na rotao intermediria, essas estruturas so relativamente frouxas e a estabilidade mantida principalmente pela ao dos msculos do manguito rotador, que comprimem a cabea umeral no contorno da articulao glenide.

6 Na poro anterior das fibras externas da cpsula articular, trs reforos locais esto presentes: os ligamentos GU superior, mdio e inferior (ligamentos Z). Essas estruturas esto fundidas cpsula articular. As articulaes acromioclavicular e esternoclavicular so sinoviais de faces planas, que servem para permitir movimentos, ainda que limitados, entre a clavcula e o eixo axial (esternoclavicular) e entre a clavcula e o acrmio (acromioclavicular). Ambas podem ser fontes de sintomas inflamatrios, degenerativos, traumticos, etc27. Segundo Brown et al (2001), dessas articulaes a esternoclavicular considerada uma articulao fisiolgica de movimento livre e sem qualquer restrio ligamentar, exceto nos pontos de apoio na articulao acromioclavicular. A articulao subacromial no uma articulao verdadeira, embora comporte-se como tal. formada pelo arco coracoacromial, a bolsa subdeltidea e os tendes do manguito rotador. Seu mecanismo de estabilizao depende da ao dos sistemas estabilizadores da articulao glenoumeral e tambm dos msculos escapulotorcicos. uma das principais fontes de processos dolorosos do ombro28. Para Hall (2000), a liberdade de movimento dessa articulao proporcional ao aumento da estabilidade que ocorre por meio da cpsula articular, dos ligamentos glenoumerais e coracoumeral, das trs pores do msculo deltide e, principalmente, pelos msculos do manguito rotador. Ainda, segundo o autor, a articulao glenoumeral composta por dois sistemas musculares, sendo um interno, formado pelos msculos do manguito rotador e outro externo, composto pelos msculos deltide e redondo maior. A articulao escapulotorcica tambm no uma articulao verdadeira. Os movimentos da escpula requerem deslizamento da mesma sobre o trax. Normalmente existe flexibilidade considervel de tecido mole, o que permite que a escpula participe de todos os movimentos do membro superior. Das articulaes, a escapulotorcica considerada uma articulao fisiolgica de movimento livre e sem qualquer restrio ligamentar, exceto nos pontos de apoio na articulao acromioclavicular28. Temos como movimentos da escpula, a elevao, depresso, protrao e retrao, vistos com movimentos claviculares na articulao

7 esternoclavicular, movimentos de rotao para cima e para baixo, vistos com movimentos do mero e tambm colocao alar do bordo medial e inclinao do ngulo inferior, vistos com movimentos na articulao acrmio clavicular simultaneamente com movimentos do mero. Entre as costelas e a escpula existem bolsas sinoviais que podem ser alvo de processos inflamatrios27.

1.2 Patologia
A calcificao distrfica do msculo supra espinhal uma das disfunes mais comuns do manguito rotador (cerca de 3% da populao mundial)2. Esse depsito calcrio denomina-se tendinite calcria e caracteriza-se por degenerao do tendo, podendo ser sintomtica ou no1.

O supra espinhal responsvel por cerca de 50% do torque que ocorre na abduo do ombro e na flexo, com o deltide sendo responsvel pelos restantes 50%2,3. medida que o peso do brao traciona o membro para baixo, a fora do supra espinhal o puxa levemente para cima da horizontal, auxiliando a conduo da cabea umeral e produzindo abduo do membro superior. Estudos mais recentes de Eletromiografia (EMG) evidenciaram que esse msculo contrai em toda fase da abduo do brao, com mxima atividade ocorrendo em 100, ponto em que contribui para a estabilidade da cabea do mero em direo a glenide4,5. O supra espinhal freqentemente mais acometido por causa da localizao precria abaixo do acrmio anterior, por possuir extenses dentro do tendo infra-espinhoso e suprimento sanguneo inadequado nesta rea, mais vulnervel s alteraes de presso6,7. A tendinite calcificante do supra espinhal ainda uma disfuno que envolve controvrsias quanto causa e patognese. Isquemia como resultado da hipovascularizao na chamada zona crtica do manguito rotador, degenerao dos tendes e distrbios metablicos foram todos sugeridos como possveis causas8.

1.3 Incidncia
O ombro a articulao que mais sofre deposio de clcio no corpo humano9. Ambos os ombros esto envolvidos em 20 a 30% dos pacientes com tendinite calcria8 . A tendinite calcria mais encontrada no sexo feminino, na sexta dcada de vida e no lado dominante1,10,16. Segundo Bosworth, (1994)

8 avaliando-se radiografias da cintura escapular, a calcificao do manguito rotador aparece em 2,7% da populao, mas somente 35% dessas pessoas tornam-se sintomticas ao longo da vida9. A calcificao no tendo do supra espinhal a que mais evolui para dor, provavelmente pelo impacto no acrmio e no ligamento coracoacromial17.

1.4 Fisiopatologia
A fisiopatologia ainda desconhecida, embora existam hipteses na tentativa de determinar o fator desencadeante. De acordo com Uhthoff e colaboradores11, a transformao de partes do tendo em fibrocartilagem leva aos depsitos de clcio. O fator que dispara a metaplasia no foi elucidado, embora a hipxia do tecido seja considerada o possvel fator primrio. O tendo do msculo supra espinhal
13

considerado

zona

crtica

de

hipovascularizao do manguito rotador . Na maioria dos casos, os depsitos esto localizados de 1 a 2 cm da insero do tendo supra espinhal no tubrculo maior14. O curso da tendinopatia calcria varivel e em alguns pacientes, os depsitos so absorvidos de forma espontnea e apresentam dor limitada. Degenerao dos tendes, distrbios metablicos e trauma direto tambm so citados como processos que podem desencadear a tendinopatia calcria15.

1.5 Classificao
Uhthoff (1996) sugeriu a diviso da tendinite calcria em quatro estgios: a fase pr-calcificao, a fase formativa, a de reabsoro e fase pscalcificao. A primeira no est, em geral, associada com sintomas. Na fase formativa, os depsitos de clcio cristalizam-se com inflamao mnima. A dor leve e autolimitada. Na fase de reabsoro, o material calcificado muda de consistncia slida para pastosa ou lquida. A dor no ombro sentida com mais freqncia, a qual pode ser grave e desenvolver-se de forma abrupta. Novos canais vasculares passam a formar uma via de reabsoro, restaurando assim a perfuso e tenso normal de oxignio nos tecidos. Durante os episdios agudos de dor no ombro, fica limitada a amplitude de movimento ativo e passivo. A fase final caracterizada por abrandamento dos sintomas Uhthoff

9 (1996) considera tambm que o curso da doena cclico, com reabsoro espontnea e posterior reconstituio do tendo. Segundo De Palma e Kruper (1961) a classificao dos depsitos se d de acordo com o tempo e a agudizao dos sintomas e quanto ao tamanho, forma e densidade dos depsitos calcrios. De acordo com o tempo da doena, agudos so aqueles casos nos quais h dor grave dentro de 1 a 4 semanas do incio dos sintomas. Subagudos so aqueles cujos sintomas so mais brandos que nos casos agudos e persistem de 1 a 6 semanas. J os crnicos so aqueles cujos sintomas tem estado presentes por mais de 6 meses. De acordo com as caractersticas do depsito calcrio, De Palma & Kruper (1961) classificam em: Tipo I - o depsito amorfo, com periferia fracamente definida, moldando-se ao longo do eixo do manguito. O comprimento varia de 5 a 6 milmetros. No tipo II, os depsitos tm aspecto mais homogneo, apresentando-se uniformes como massas inteiras ou difusos devido a presena de grnulos de clcio de diferentes densidades. Esse tipo geralmente associado aos casos subagudos ou crnicos. Outros estudos6,10 dividiram os depsitos de clcio de acordo com o tamanho, julgando que aqueles maiores que 15 mm provavelmente se tornariam sintomticos. Entretanto, Veado et al. (1998) mostraram uma relao inversa, isto , pequenos depsitos poderiam provocar sintomas muito intensos. De Palma & Kruper (1961) propem uma classificao clnicoradiogrfica, dividindo as tendinites calcrias em leses amorfas, geralmente associadas com sintomas agudos, e em leses definidas homogneas, geralmente subagudas ou crnicas. Essas leses apresentam um triplo polimorfismo20 clnico, radiogrfico e evolutivo: a) Polimorfismo clnico, porque acometem principalmente o sexo feminino, entre 30 e 50 anos. Podem ser totalmente assintomticas, apresentando episdios agudos de dor ou evoluindo sobre um fundo doloroso crnico; b) b) Polimorfismo radiogrfico, com dois aspectos extremos e com grande variao de imagens intermedirias: por um lado, com o aspecto de verdadeiro abscesso de aspecto

10 radiogrfico homogneo e, por outro lado, verdadeira infiltrao calcria do tendo, de extenso varivel e aspecto no homogneo, radiograficamente; c) Polimorfismo evolutivo, porque algumas formas so imutveis, enquanto outras desaparecem em algumas semanas por ocasio de crises hiperlgicas tpicas.

1.6 Quadro clnico


O quadro clinico caracterizado por dor intensa, de natureza pulstil e no aliviada pelo repouso. A rpida deposio de clcio em um espao confinado dentro da substncia do tendo do supra espinhal a causa do aumento da presso local e medida que se expande, irrita a superfcie inferior da bursa subacromial e produz uma bursite secundria, com agravamento da dor. Entretanto, se o deposito de clcio desloca-se para dentro da bursa subacromial, a qual tem um bom suprimento sanguneo, esse gradualmente absorvido e os sintomas desaparecem31. Segundo Palma & Johnson (2003), o aspecto clnico dessa patologia caracteriza-se pelo grau de inflamao das estruturas e no pelo tamanho da leso. A dor manifesta-se na regio ntero-lateral do brao, sendo mais evidente na insero do msculo deltide, podendo irradiar-se at a regio escapular (origem dos msculos supra e infra-espinhal) e cotovelo, sem ultrapassar seus limites estando presente em todas as fases das leses de maneira espontnea aumentando com os movimentos, podendo at causar uma reduo do controle motor central. Para Hamill & Knutzen (1999), durante os episdios agudos de dor no ombro, o exame fsico costuma ser difcil devido dor, que limita a amplitude de movimento ativo e passivo11. A movimentao do ombro mais dolorosa dentro de um determinado arco de movimento normal do membro superior durante sua elevao em rotao interna entre 70 e 120 com alvio aps os 120. Isso se deve ao fato de a rea comprometida do tendo do supra espinhal estar em contato ntimo com a superfcie inferior do acrmio durante o movimento. A atividade eletromiogrfica das fibras mdias do msculo deltide e de todos os msculos do manguito rotador tambm diminuda no arco de movimento da abduo compreendido entre 30 e 120. O quadro clnico no

11 suficiente para estadiar a evoluo da patologia, sendo necessrio tambm a anamnese, preconizando a ocorrncia do distrbio, concomitantemente ao exame fsico da articulao do ombro. Alm disso, deve ser levado em considerao a presena de dor, deformidades, hipotrofia articular, deficincia de movimentos e de fora muscular. Mesmo quando o clcio depositado lentamente nas reas degeneradas do tendo do msculo supra espinhal, a leso pode torna-se suficientemente grande e provocar sintomas. Esses depsitos de longa durao tendem a se tornar semi-slidos e do uma sensao arenosa em virtude de sua dessecao. O quadro clnico menos dramtico do que o descrito para o episdio agudo, o paciente relata uma dor crnica que, embora no seja intensa, gera incmodo durante o dia e at mesmo durante o sono noite. A dor tambm agravada quando o paciente ou examinador, move o ombro aduzido e rodado externamente em uma posio de abduo e rotao interna j que a tuberosidade maior do mero se choca contra a superfcie inferior do acrmio29.

1.7 Achados radiogrficos e laboratoriais


O primeiro exame a ser pedido pelo mdico a radiografia simples, preferencialmente em 4 posies diferentes - frontal com rotaes lateral e medial, em perfil ou axilar17. Atravs das radiografias possvel avaliar a presena de alteraes degenerativas steo-articulares, deformaes sseas e sinais indiretos de leso do manguito rotador (os tendes do manguito rotador no aparecem nas radiografias, mas o mdico pode observar algumas alteraes sseas que indiquem a presena de leso do tendo. Sendo assim estes achados so chamados de sinais indiretos de leso). A Radiografia bilateral do local do membro afetado (para fins de comparao) no suficiente para excluir todas as possibilidades de causas de dores nos membros superiores, sendo necessria tambm a realizao de radiografias da coluna cervical em trs incidncias (frente, perfil e oblqua), j que doenas em coluna cervical podem causar sintomatologia nos membros superiores32. O exame radiogrfico revelar tambm depsitos de clcio na regio do manguito rotador junto insero do mero18. A avaliao radiogrfica importante para a classificao e localizao da calcificao.

12 Segundo Gonzales e colaboradores (2008) deve-se solicitar juntamente s radiografias, os seguintes exames laboratoriais bsicos: Hemograma completo (visando encontrar um processo infeccioso ou uma anemia de doena crnica), necessrio para o estabelecimento de diagnsticos diferenciais; Velocidade de hemossedimentao, (iniciar uma investigao de causas de um processo inflamatrio agudo); Fator reumatide (investigao de colagenoses); cido rico: devido inespecificidade deste exame, j que, alm de propiciar uma investigao inicial de uma possvel hiptese diagnstica de gota (uma das causas de tendinite), pode encontrar-se alterado em outras doenas do diagnstico diferencial de dores em membros superiores32. Aps as radiografias, podem ser solicitados alguns exames para avaliar o manguito rotador:
-

Ultra-som, um exame barato e no invasivo; Ressonncia Nuclear Magntica: fornece o maior nmero de informaes em relao ao manguito rotador e regio subacromial e mais confivel do que o ultra-som. Todavia, um exame mais caro, demorado e algumas pessoas tem intolerncia a esse tipo de procedimento19.

1.8 Complicaes
O quadro de dor pode levar o paciente a adquirir uma posio de proteo lgica, e consequentemente o desenvolvimento de capsulite adesiva20. A bursite subacromial secundria pode conduzir ao agravamento da dor, j que a rpida deposio de clcio no interior da massa do supra espinhal gera aumento de presso local, irritando a superfcie da bursa subacromial. Siznio et al. (1998), descreveu outra abordagem sobre a evoluo antomopatolgica da tendinite respeitando-se a seguinte seqncia: 1. Estiramento tendinoso com conseqentes rupturas estruturais microscpicas; 2. Inflamao tendinosa caracterizada por edema, infiltrado celular e invaso celular;

13 3. Fibrose tendinosa e bursal que secundria inflamao crnica, com espessamentos das estruturas; 4. Ruptura tendinosa parcial ou total; 5. Artropatia do manguito rotador, perda da cartilagem da articulao glenoumeral.

1.9 Tratamento
A tendinite calcria, uma das mais comuns afeces do manguito rotador, apresenta, geralmente, resposta satisfatria ao tratamento conservador. Inmeros estudos defendem tal tratamento por perodos superiores h um ano, antes de iniciar a infiltrao local de corticides e tratamento cirrgico1,18. Existem dois importantes pontos que convergem para o tratamento conservador. O primeiro deles de que a reabsoro espontnea geralmente ocorre, embora haja dvida sobre quando isso acontece17. O segundo ponto de convergncia de que a maioria dos pacientes (78,9 a 90%) responde muito bem ao tratamento conservador1,5,8,10. Uhthoff & Sarkar (1999) teorizam que a tendinite calcria uma condio autolimitante, caracterizada por um ciclo formativo-reabsortivo, mediado por clulas e, portanto, de ocorrncia em tecidos vivos, e no de natureza distrfica. Esses autores postulam uma fase pr-calcificante, na qual uma reduo na tenso local de oxignio transforma parte do tendo em fibrocartilagem, onde condrcitos funcionam como mediadores da deposio de clcio em mltiplos focos. Em seguida fase formativa, o clcio pode existir por perodo indefinido de tempo no local de depsito. Eventualmente, clulas fagocitrias se acumulam em torno de alguns focos, proliferando formao de verdadeiros canais vasculares locais. A fase reabsortiva inicia-se quando esses novos canais vasculares passam a formar uma via de reabsoro, restaurando assim a perfuso e tenso normal de oxignio nos tecidos. Depois que a calcificao reabsorvida, o tendo capaz de retornar funo normal, presumivelmente atravs da sntese de nova matriz. durante essa fase que os sintomas dolorosos se intensificam. Ambas as fases podem ocorrer simultaneamente. Baseando-se nessa teoria, longo perodo de tratamento conservador deve ser observado, antes que se defina pelo tratamento cirrgico16.

14 O tratamento conservador implica em repouso na fase aguda, Fisioterapia e uso regular de medicamentos como analgsicos e antiinflamatrios. O repouso indicado por reduzir o trauma repetitivo que possa estar causando o problema. O ambiente e os hbitos que provocam os sintomas devem ser modificados atravs de orientaes dadas pela equipe de sade ao paciente. A Fisioterapia abrange a Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS), aplicaes de ultra-som teraputico com diferentes modulaes, crioterapia e cinesioterapia34. A Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS) utilizada para controle da dor, desde que essa j tenha sido previamente diagnosticada34. Interveno com ultra-som usando um alcance de ampla intensidade usado como opo para as desordens musculoesquelticas dolorosas24. A maneira pela qual o ultra-som estimula a reabsoro de depsitos de clcio no foi ainda estabelecida14. Acredita-se que isso possa estimular o acmulo das clulas mononucleares sanguneas perifricas pela ativao das clulas endoteliais,
24

ou

agir

indiretamente,

aumentando

os

nveis

de

clcio

intracelular . Em intensidades mais altas, engatilha ou acelera o rompimento dos microcristais, como a apatita. A aparncia desses pequenos cristais de clcio pode, ento, estimular macrfagos para remover as calcificaes por meio da fagocitose. Por fim, os aumentos na temperatura do tecido exposto ao ultra-som aumentam o fluxo sanguneo, isto , induzem a hiperemia e o metabolismo, facilitando, desse modo, a desintegrao dos depsitos de clcio14. A Crioterapia consiste em aplicaes de compressas de gelo na regio afetada com efeitos de analgesia33. A Cinesioterapia envolve protocolos de exerccios como alongamentos, fortalecimentos musculares, mobilizaes articulares e pode ser realizada de acordo com a fase da doena (aguda ou crnica). Tais atividades podem ser executadas em contraes do tipo isomtrica, isotnica concntrica e excntrica e em angulaes que devem progredir durante o tratamento (0 em plano longitudinal, 45 em plano oblquo escapular, 45 em plano frontal e em uma fase sem dor 90 sagital e frontal)33. Os movimentos de rotao externa e elevao do ombro so prioridades mximas, e devem estar no mesmo nvel de prioridade do alvio da dor. Os

15 exerccios pendulares so preconizados para diminuio da dor e para manter a integridade articular, prevenindo que a posio de proteo antlgica cause capsulite adesiva na articulao acometida pela tendinite calcria33. O tratamento com antiinflamatrios e infiltrao de corticides (hidrocortisona, adrenocorticoesterides, lidocana) pode ser necessrio para aliviar a dor e restaurar a funo do ombro em alguns pacientes, mas no em todos10. Entretanto, em certos casos, h a indicao de tratamento cirrgico. Gschwend et al. (1981) propem os seguintes critrios de indicao cirrgica: 1) Progresso dos sintomas; 2) Dor constante, interferindo com as atividades de vida diria; 3) Ausncia de melhora dos sintomas atravs do tratamento conservador. O mtodo cirrgico visa exciso da calcificao, podendo-se combinar procedimentos como bursectomia, resseco parcial do ligamento coracoacromial e acromioplastia, com resultados favorveis16. O tratamento artroscpico aplicado na inteno de evitar complicaes descritas aps cirurgia aberta, como a rigidez articular, infeco ou problemas com a insero do msculo deltide, permitir completa visualizao articular e possibilita a reabilitao precoce21,22. O tratamento cirrgico apresenta-se como mtodo eficaz para o tratamento da tendinite calcria do ombro resistente ao tratamento conservador18.

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Objetivos
O presente trabalho visou abordar, atravs de uma reviso bibliogrfica

da literatura, aspectos da anatomia, fisiopatologia e os conceitos mais aceitos quanto etiologia e as formas de tratamento utilizadas pela Fisioterapia na tendinite calcificante do msculo supra espinhal.

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Materiais e Mtodos
Para o presente estudo, foram realizadas buscas nas bases de dados

informatizadas MEDLINE, SciELO, PubMed e Portal CAPES

a partir das

seguintes palavras chaves: Tendinite calcrea ombro; Tendinite msculo supraespinhal; tratamento fisioterpico tendinite; fisioterapia ombro doloroso; supraspnatus muscles function; rotator cuff; supraspnatus degeneration. Foram excludos artigos anteriores ao ano de 2000, salvo quando artigos anteriores eram citados em artigos mais recentes com significativa relevncia para o desenvolvimento deste estudo.

18

Discusso
A funo primria do complexo do ombro posicionar a mo no espao,

permitindo ao indivduo interagir com seu meio e realizar as funes motoras finas. A incapacidade para posicionar a mo resulta em profunda diminuio de funo de toda a extremidade superior24. Dessa forma, de suma importncia a realizao de estudos acerca das patologias que podem acometer tal articulao. A calcificao distrfica do msculo supra espinhal uma das disfunes mais comuns do manguito rotador e atinge cerca de 3% da populao mundial, segundo Babyar et al. (1999). Para Bosworth (1994) avaliando-se radiografias da cintura escapular, a calcificao do manguito rotador aparece em 2,7% da populao, mas somente 35% dessas pessoas tornam-se sintomticas ao longo da vida. A tendinite calcria mais encontrada no sexo feminino, na sexta dcada de vida e no lado dominante1,10,16. O ombro, de acordo com Veado (1999), a articulao do corpo humano que mais sofre deposio de clcio. O supra espinhal responsvel por cerca de 50% do torque que ocorre na abduo do ombro e na flexo, com o deltide sendo responsvel pelos restantes 50%2,3. Alguns estudos do ano de 1999 evidenciaram que atravs da Eletromiografia (EMG) esse msculo se contrai em toda fase da abduo do brao, com mxima atividade ocorrendo em torno de 100, ponto em que contribui para a estabilidade da cabea do mero em direo a glenide4,5. Segundo Leffert et al. (1998), o msculo supra espinhal freqentemente mais acometido devido localizao precria abaixo do acrmio anterior, por possuir extenses dentro do tendo infra espinhal e suprimento sanguneo inadequado nesta rea, sendo, pois, mais vulnervel s alteraes de presso6,7. interessante destacar as caractersticas peculiares dos tendes, os quais recebem a sua nutrio vascular por embebio, enquanto os msculos a recebem por suprimento arterial direto. Esta informao tem importncia direta, uma vez que quanto mais vascularizada uma regio, mais rpida a sua regenerao. Uma rea do corpo que recebe vascularizao por embebio ter sua regenerao, aps uma leso, de

19 maneira mais demorada que outras regies do corpo, apresentando uma cura mais lenta. Segundo Gonzales et al.(2008), este o caso das tendinites. Para Checchia et al. (2006), a calcificao no tendo do supra espinhal a que mais evloui para dor, provavelmente pelo impacto no acrmio e no ligamento coracoacromial1. A fisiopatologia da tendinite calcificante do supra espinhal ainda desconhecida, embora existam hipteses na tentativa de determinar o fator desencadeante. De acordo com Uhthoff et al.(1996), a transformao de partes do tendo em fibrocartilagem leva aos depsitos de clcio. O fator que dispara a metaplasia no foi elucidado, embora a hipxia do tecido seja considerado o possvel fator primrio. Segundo Rathburn et al.(1997), o tendo do msculo supra espinhal considerado uma zona crtica de hipovascularizao do manguito rotador. Na maioria dos casos os depsitos esto localizados de 1 a 2 cm da insero do tendo supra espinhal no tubrculo maior. Segundo Chard et al.(1994), o curso da tendinopatia calcria varivel e em alguns pacientes, os depsitos so absorvidos de forma espontnea com dor limitada. Entretanto, degenerao dos tendes, distrbios metablicos e trauma direto tambm so citados como processos que podem desencadear a tendinopatia calcria. Segundo a classificao proposta por Uhthoff (1996), a diviso da tendinite calcria se d em quatro estgios: a fase pr-calcificao, a fase formativa, a de reabsoro e fase ps-calcificao. A primeira no est, em geral, associada com sintomas. Na fase formativa, os depsitos de clcio cristalizam-se com inflamao mnima. A dor leve e auto-limitada. Na fase de reabsoro, o material calcificado muda de consistncia slida para pastosa ou lquida. A dor no ombro sentida com mais freqncia, a qual pode ser grave e desenvolver-se de forma abrupta. Novos canais vasculares passam a formar uma via de reabsoro, restaurando assim a perfuso e tenso normal de oxignio nos tecidos. Durante os episdios agudos de dor no ombro fica limitada a amplitude de movimento ativo e passivo. A fase final caracterizada por abrandamento dos sintomas. Uhthoff (1996) considera tambm que o curso da doena cclico, com reabsoro espontnea e posterior reconstituio do tendo.

20 J para De Palma & Kruper (1961) a classificao dos depsitos se d de acordo com o tempo e a agudizao dos sintomas e quanto ao tamanho, forma e densidade dos depsitos calcrios. De acordo com o tempo da doena, agudos so aqueles casos nos quais h dor grave dentro de 1 a 4 semanas de incio dos sintomas. Subagudos so aqueles cujos sintomas so mais brandos que nos casos agudos e persistem de 1 a 6 semanas. J os crnicos so aqueles cujos sintomas tem estado presentes por mais de 6 meses. De acordo com as caractersticas do depsito calcrio, De Palma & Kruper (1961) classificam em: Tipo I - o depsito amorfo, com periferia fracamente definida, moldando-se ao longo do eixo do manguito. O comprimento varia de 5 a 6 milmetros. No tipo II, os depsitos tm aspecto mais homogneo, apresentando-se uniformes como massas inteiras ou difusos devido a presena de grnulos de clcio de diferentes densidades. Esse tipo geralmente associado aos casos subagudos ou crnicos. Outros estudos6,10 dividiram os depsitos de clcio de acordo com o tamanho, julgando que aqueles maiores que 15 mm provavelmente se tornariam sintomticos. Entretanto, Veado e colaboradores mostraram uma relao inversa, isto , pequenos depsitos poderiam provocar sintomas muito intensos. De Palma & Kruper (1961) propem tambm uma classificao clnicoradiogrfica, dividindo as tendinites calcrias em leses amorfas, geralmente associadas com sintomas agudos, e em leses definidas homogneas, geralmente subagudas ou crnicas. J o quadro clnico foi caracterizado por Siznio et al.(1998) como dor intensa, de natureza pulstil e no aliviada pelo repouso. A rpida deposio de clcio em um espao confinado dentro da substncia do tendo do supra espinhal a causa do aumento da presso local e responsvel pelo agravamento da dor. Segundo Palma & Johnson (2003), o aspecto clnico dessa patologia caracteriza-se pelo grau de inflamao das estruturas e no pelo tamanho da leso. A dor manifesta-se na regio ntero-lateral do brao, sendo mais evidente na insero do msculo deltide, podendo irradiar-se at a regio escapular (origem dos msculos supra e infra espinhal) e cotovelo, sem ultrapassar seus limites estando presente em todas as fases das leses de

21 maneira espontnea aumentando com os movimentos, podendo at causar uma reduo do controle motor central. Ressaltam ainda que a dor tambm agravada quando o paciente ou examinador, move o ombro aduzido e rodado externamente em uma posio de abduo e rotao interna j que a tuberosidade maior do mero se choca contra a superfcie inferior do acrmio. Para Hamill e Knutzen (1999), durante os episdios agudos de dor no ombro, o exame fsico costuma ser difcil devido dor, que limita a amplitude de movimento ativo e passivo. A movimentao do ombro mais dolorosa dentro de um determinado arco de movimento normal do membro superior durante sua elevao em rotao interna entre 70 e 120 com alvio aps os 120. Isso se deve ao fato de a rea comprometida do tendo do msculo supra espinhal estar em contato ntimo com a superfcie inferior do acrmio durante o movimento. A atividade eletromiogrfica das fibras mdias do msculo deltide e de todos os msculos do manguito rotador tambm diminuda no arco de movimento da abduo compreendido entre 30 e 120. No entanto, segundo Gonzles et al.(2008), o quadro clnico no suficiente para estadiar a evoluo da patologia, sendo necessrio tambm a anamnese, preconizando a ocorrncia do distrbio, concomitantemente ao exame fsico da articulao do ombro. Alm disso, deve ser levado em considerao a presena de dor, deformidades, hipotrofia articular, deficincia de movimentos e de fora muscular. Na investigao de pacientes encaminhados com sintomatologia dolorosa de membros superiores, deve-se fazer uma histria clnica e ocupacional completa e um exame fsico com especial ateno aos membros superiores. Os exames complementares devem ser solicitados de acordo com sua hiptese diagnstica e com a necessidade de se estabelecer possveis diagnsticos diferenciais de outras doenas. Dentre esse exames complementares esto a radiografia simples, preferencialmente em 4 posies diferentes - frontal com rotaes lateral e medial, em perfil ou axilar18, radiografias da coluna cervical em trs incidncias (frente, perfil e oblqua), j que doenas em coluna cervical podem causar sintomatologia nos membros superiores32, hemograma completo (visando encontrar um processo infeccioso ou uma anemia de doena crnica), velocidade de hemossedimentao, (iniciar uma investigao de causas de um processo inflamatrio agudo), fator reumatide (investigao de colagenoses) e

22 de cido rico j que devido inespecificidade deste exame, alm de propiciar uma investigao inicial de uma possvel hiptese diagnstica de gota (uma das causas de tendinite), pode encontrar-se alterado em outras doenas do diagnstico diferencial de dores em membros superiores32. Segundo Veado et al.(1998), se ainda assim no for possvel confirmar a Tendinite calcria, podese solicitar o exame de ultra-som diagnstico e a Ressonncia Nuclear Magntica. O quadro de dor pode levar o paciente a adquirir uma postura de proteo lgica e, consequentemente, levar a uma capsulite adesiva, segundo Brody et al.(2001). J Siznio et al.(1998), descreveu outra abordagem sobre a evoluo antomopatolgica da tendinite que implicaria em inflamao, fibrose, ruptura e por fim, artropatia do manguito rotador e perda da cartilagem da articulao glenoumeral. Essas so, segundo os autores supracitados, as possveis complicaes advindas de no se tratar a tendinite calcria na articulao do ombro, mais especificamente neste trabalho, do msculo supra espinhal. Por fim, discutimos as formas de tratamento da tendinite calcria, abordando o tratamento conservador, visto por alguns autores1,18,33,34 como a primeira e muitas vezes a via mais eficaz para a resoluo da doena e o tratamento cirrgico que surge como alternativa no caso em que no haja resposta satisfatria interveno conservadora. Existem dois importantes pontos que convergem para o tratamento conservador. O primeiro deles de que a reabsoro espontnea geralmente ocorre, embora haja dvida sobre quando isso acontece18. O segundo que a maioria dos pacientes (78,9 a 90%) responde muito bem ao tratamento conservador1,5,8,10. Uhthoff & Sarkar (1999) teorizam que a tendinite calcria uma condio auto-limitante, caracterizada por um ciclo formativo-reabsortivo, mediado por clulas e, portanto, de ocorrncia em tecidos vivos, e no de natureza distrfica. Esses autores postulam uma fase pr-calcificante, na qual uma reduo na tenso local de oxignio transforma parte do tendo em fibrocartilagem, onde condrcitos funcionam como mediadores da deposio de clcio em mltiplos focos. Em seguida fase formativa, o clcio pode existir por perodo indefinido de tempo no local de depsito. Eventualmente, clulas

23 fagocitrias se acumulam em torno de alguns focos, proliferando formao de verdadeiros canais vasculares locais. A fase reabsortiva inicia-se quando esses novos canais vasculares passam a formar uma via de reabsoro, restaurando assim a perfuso e tenso normal de oxignio nos tecidos. Depois que a calcificao reabsorvida, o tendo capaz de retornar funo normal, presumivelmente atravs da sntese de nova matriz. durante essa fase que os sintomas dolorosos se intensificam. Ambas as fases podem ocorrer simultaneamente. Baseando-se na teoria de Uhtoff e Sarkar (1999), um longo perodo de tratamento conservador deve ser observado, antes que se defina pelo tratamento cirrgico. O tratamento conservador implica em repouso na fase aguda, Fisioterapia e uso regular de medicamentos como analgsicos e antiinflamatrios. Segundo Gonzles et al.(2008), o repouso e o afastamento das atividades laborais so indicados por reduzirem o trauma repetitivo que possa estar causando o problema. O ambiente e os hbitos que provocam os sintomas devem ser modificados atravs de orientaes dadas pela equipe de sade ao paciente. Para Veado et al.(1998), a Fisioterapia abrange Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS), aplicaes de ultra-som teraputico com diferentes modulaes, Crioterapia e Cinesioterapia. A Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS) utilizada para controle da dor, desde que essa j tenha sido previamente diagnosticada34. Para Ter Haar et al.(1987), a interveno com ultra-som teraputico usando um alcance de ampla freqncia utilizado como opo para as desordens musculoesquelticas dolorosas. No entanto, de acordo com Ebenbichler et al.(1999), a maneira pela qual o ultrassom estimula a reabsoro de depsitos de clcio no foi ainda estabelecida. Segundo ter Haar et al.(1987), o ultra-som teraputico pode estimular o acmulo das clulas mononucleares sanguneas perifricas pela ativao das clulas endoteliais, ou agir indiretamente, aumentando os nveis de clcio intracelular. Em intensidades mais altas, acelera o rompimento dos microcristais, como a apatita. A aparncia desses pequenos cristais de clcio pode, ento, estimular macrfagos para remover as calcificaes por meio da fagocitose. Por fim, Ebenbichler et al.(1999) sugerem que os aumentos na temperatura do tecido exposto ao ultra-som aumentam o

24 fluxo sanguneo, isto , induzem a hiperemia e o metabolismo, facilitando, desse modo, a desintegrao dos depsitos de clcio. Segundo Menossi et al.(2005), a crioterapia consiste em aplicaes de compressas de gelo na regio afetada com efeitos de analgesia.Ainda para Menossi et al.(2005), a Cinesioterapia envolve protocolos de exerccios como alongamentos, fortalecimentos musculares, mobilizaes articulares e pode ser realizada de acordo com a fase da doena (aguda ou crnica). Tais atividades podem ser executadas em contraes do tipo isomtrica, isotnica concntrica e excntrica e em angulaes que devem progredir durante o tratamento (0 em plano longitudinal , 45 em plano oblquo escapular, 45 em plano frontal e em uma fase sem dor 90 sagital e frontal). Segundo Ebenbichler et al.(1999),os movimentos de rotao externa e elevao do ombro so prioridades mximas, e devem estar no mesmo nvel de prioridade do alvio da dor. Os exerccios pendulares so preconizados por Menossi et al.(2005) para diminuio da dor e para manter a integridade articular, prevenindo que a posio de proteo antlgica cause capsulite adesiva na articulao acometida pela tendinite calcria. Porm, em alguns casos o tratamento cirrgico se faz necessrio. Gschwend et al (1981) propem alguns critrios para indicao cirrgica, que so, progresso dos sintomas; dor constante, interferindo com as atividades de vida diria e ausncia de melhora dos sintomas atravs do tratamento conservador. Os mtodos cirurgicos visam exciso da calcificao, podendo-se combinar procedimentos como bursectomia, resseco parcial do ligamento coracoacromial e acromioplastia, com resultados favorveis. Entretanto, para Checchia et al.(2007), a resseco artroscpica da calcificao refratria ao tratamento conservador tem vantagens em relao cirurgia aberta, por ser um procedimento que requer breve tempo de internao e que permite reabilitao imediata, reduzindo o risco de rigidez articular psoperatria. Ainda para os mesmos autores o tratamento cirrgico para a tendinite calcria crnica do manguito rotador um mtodo eficaz para os casos resistentes ao tratamento conservador.

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Concluso
A tendinite calcificante do msculo supra espinhal uma das mais

comuns disfunes do complexo do ombro, justificando a necessidade de um estudo acerca do tema. O presente trabalho mostrou que o tratamento conservador realizado pelo fisioterapeuta apresenta-se eficiente na maior parte dos casos. Porm, quando no possvel a reverso do quadro apenas com o tratamento conservador, a cirurgia uma alternativa importante e eficaz para os casos crnicos resistentes ao tratamento conservador.

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