CAPITULO I Valoracin y Recoleccin de datos Datos de Filiacin: Nombre: M.P.

N Servicio: consultorio de Crecimiento y Desarrollo Nhistoria clnica: 45673 Fecha de nacimiento: 16-10-2011 Evaluacin realizado: control nio sano Datos orientadores: Edad: 7meses Sexo: femenino Raza : Mestiza Tipo de parto: Normal Peso al nacer: 2.665 kg Medida al nacer: 46cm Permetro ceflico al nacer: 33cm Apgar: al 1fue de 8 puntos y a los 5fue de 9 puntos Persona de referencia: su madre Lugar de vivienda: Jr. Sucuami 456

Identificacin de la situacin problemtica: Paciente lactante de iniciales M.P.S ingresa al centro de salud GUSTAVO LANATTA trado por la madre el da 16-05-12 a horas 11:am, para realizar su control de crecimiento y desarrollo y cumplir con el calendario de vacunas. Lactante naci el da 16-10-2011, en la maternidad de Lima por parto eutcico a termino (38semanas), la madre refiere que no hubo ninguna complicacin durante su periodo de gestacin, ni durante el parto, el test de Apgar al minuto del recin nacido fue de 8 puntos y a los 5 minutos de 9 puntos, naci pesando 2,665kg, con una talla al nacer de 46 cm, permetro ceflico 33cm, y permetro torcico 32cm. Actualmente el nio se encuentra en el consultorio de crecimiento y desarrollo, tiene 7 meses y se le observa llorosa y un poco fastidiada, su peso actual es de 6400 y su talla es 63 cm, su permetro ceflico es de 40cm, su permetro torcico 44cm y permetro braquial 14cm. Al examen fsico se le observa regular estado de higiene, cuero cabelludo con buena implantacin, cabello seco, presencia de cerumen en el conducto auditivo y saburra en la cavidad oral, a la exploracin fsica se observa laceraciones a nivel genital, ya que la nia utiliza paal, el cual no es cambiado oportunamente. expidiendo un poco de mal olor, se aprecia la fontanela anterior que no esta cerrada, y la fontanela posterior cerrada, ojos simtricos control cefalico y se sienta sin apoyo. Cuello corto y simtrico. La columna vertebral sin ninguna alteracin, abdomen blando y deprecible, a la auscultacin pulmonar se oyen roncantes en poca densidad en ambos campos pulmonares, presenta fosas nasales congestionadas con secrecin nasal; no presenta hernia inguinal, pliegues de miembros inferiores simtricos, a la maniobra de ortolani negativo. Se aprecian genitales normales sin ninguna alteracin. La madre refiere que la nia esta inapetente, solo le da sopitas o papillas dos veces al dia, lacta pocas veces, por la cual la sustituido por leche evaporada, que le administra por el bibern, adems refiere que la nia estuvo con diarreas con una frecuencia de tres veces al dia, desde que comenz con este tipo de leche, asimismo riesgo en el rea de coordinacin y lenguaje, pues no realiza completamente las actividades evaluadas en el EEDP de acuerdo a su edad.

Al control de frecuencias vitales se evidencia lo siguiente:

F.C=104x F.R=30x T=36c Ha recibi las siguientes vacunas: VACUNA 1era Dosis 2da Dosis 3era Dosis

BCG

16-10-2011

--------------------------

------------------------

ANTIPOLIO

18-12-2011

17-O2-12

16-04-12

PENTAVALENTE

18-12-20011

17-O2-12

16-04-12

NEUMOCOCO

18-12-20011

17-O2-12

RECOLECCION DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES: Patrn de percepcin/mantenimiento de la salud La madre refiere que la lactante se ha mantenido estable en lo que refiere a su salud hasta los 5 meses de edad, pues cuando ha comenzado con la alimentacin complementaria y la administracin de leche evaporada en nio, que le ocasiona algunas veces diarrea, a veces para congestionado, asimismo indica que el nio no es alrgico a ningn alimento o frmaco y que nunca ha sido hospitalizado.

Patrn nutricional/metablico En cuanto en la nutricin la madre refiere que tiene mucha dificultad para que la nia coma, por la inapetencia prefiere el consumo de sopas, papillas y leche evaporada como complemento a sus alimentos, lacta poco.

Patrn de eliminacin La madre manifiesta que ha presentado episodios de deposisiones semi liquidas sin tener deshidratacin con una frecuencia de tres veces al dia, mientras su miccin es espontanea.

Patrn reposo y sueo La lactante duerme en su cuna aproximadamente 7 horas durante la noche, pues se acuesta a las 10 p.m ya que espera que llegue su papa del trabajo, durante el dia duerme dos siestas, una a media maana y otra en la tarde.

Patrn de actividad y ejercicios Lactante de 7 meses con F.C. de 104x, F.R. de 31 respiraciones por minuto. Se le observa activa , con un buen tono muscular, presenta secreciones en fosas nasales, lo que le impide ventilar adecuadamente. En cuanto ha su estado de higiene esta descuidada, cabello seco, presencia de cerumen en el conducto auditivo y saburra en la cavidad oral, a la exploracin fsica se observa laceraciones a nivel genital

Patrn perceptivo/ cognitivo La lactante se encuentra despierta a la evaluacin del desarrollo; el cual aprueba todos los tems correspondientes hasta los 5 meses, teniendo dficit en el rea de coordinacin y lenguaje en los tems correspondientes a su edad. Muestra inters por los objetos que encuentran a su alrededor, fija la mirada y con atencin sigue la argolla, en la audicin , percibe los sonidos de la campanilla y tiene buen reflejo de prensin al sentir algn objeto cerca a su mano.

Patrn autoconcepto/ autopercepcin La madre describe a su hija como una nia tranquila, pero es muy floja porque no colabora con las acciones que su madre le dice, ni repite palabras.

Patrn rol y relaciones La madre refiere que vive con el padre de la nia, que el trabaja es por eso que el nia duerme tarde ya que espera a su papa, ambos le dan mucho cario, llegando a engrerla porque es su primera hija.

Patrn de la sexualidad y reproduccin La lactante es de sexo femenino y tiene los genitales en buen estado de conservacin